ESIPUHE Omaiset mielenterveystyön tukena, Uudenmaan yhdistys ry. on toteuttanut pääasiassa Rahaautomaattiyhdistyksen rahoittamaa kolmevuotista palveluohjausprojektia vuosina 2002-2004. Projekti on muodostunut luonnolliseksi jatkeeksi ensimmäiselle, vuonna 1999-2000 toimineelle projektille. Projekti on saanut laajaa kansallista huomiota ja sen kautta on selvästi voitu vaikuttaa maassamme käytävään palveluohjauskeskusteluun. Mielenterveysasiakkaiden tarve palveluohjaukseen on keskustelun kautta tullut ilmeiseksi. Projektiin liittyy myös laajaa julkaisutyötä, erityisesti käännöksiä pohjoismaalaisista ja kansainvälisistä merkittävistä artikkeleista ja kirjoituksista. Tämän julkaisun ensimmäisenä osa esittelee projektin sisältöä, sen keskeistä toimintaa ja tapahtumia. Tässä osassa pyritään myös selvittämään millä tavoin nyt toteutettu projekti liittyy edelliseen. Toiseksi pyritään vastaamaan kysymykseen mitä uutta palveluohjaus tuo asiakastyöhön. Koko projektia ajatellen tämä osio on tärkeä, koska siinä esitellään yhdistyksen palveluohjausprojektin keskeistä osaamisen aluetta, palveluohjauksen sisältöä ja ydinkysymyksiä. Se on samalla yhteenveto niistä esitelmistä ja luennoista joita projektin tiimoilta eri yhteyksissä on pidetty. Kolmanneksi esitellään yhdistyksen palveluohjaukseen liittyvää julkaisutyötä. Julkaisut liittyvät pääasiassa kolmeen aiheeseen, ensinnäkin palveluohjauksen käytännön toteutukseen ja erilaisiin malleihin liittyviä opas- ja ohjekirjatyyppisiä julkaisuja, toiseksi palveluohjauksen arviointiin, sen toimivuuteen ja tuloksellisuuteen liittyvät julkaisut sekä kolmanneksi palveluohjauksen laadun varmistamiseen sekä laatujärjestelmiin liittyvät julkaisut. Tärkeimmät ja uusimmat työt julkaistaan osana loppuraporttia Neljäs osa sisältää yhdistyksen ja Helsingin sosiaaliviraston yhteisen mielenterveystyön palveluohjauskokeilun arviointitutkimuksen, tekijänä valt. maist. Stina Högnabba. Arviointi käsittelee palveluohjaaja, lähihoitaja Merja Tuomisen työtä neljän vaikeavammaisen asiakkaan kanssa 1.12.2003 30.11.2004 väliseltä ajalta. Asiakasryhmään kuuluu yksi täysin hoito- ja lääkekielteinen, paranoidisesta skitsofreniasta kärsivä asiakas, johon palveluohjaaja on kuitenkin onnistunut rakentamaan luottamuksellisen ja kantavan suhteen. Tätä voi jo sinänsä pitää tärkeänä tuloksena. Högnabban tutkimus osoittaa kuitenkin myös muitten asiakkaiden kohdalla, että palveluohjaustyö on johtanut asiakkaiden parantuneeseen toiminnalliseen tasoon. Viidentenä julkaistaan yhdistyksen uusimmat ja merkittävämmät käännökset ja omat tuotokset. Ensimmäinen on tieteellinen artikkeli, joka on käännös Ruotsin mielenterveystyön palveluohjauskokeilun 36 kuukauden arvioinnista. Toiseksi julkaistaan käännös Ruotsin sosiaalihallituksen samasta kohderyhmästä tekemästä kuuden vuoden seurantatutkimuksesta. Toiminnan tulokset ovat molempien tutkimusten mukaan hyviä ja tarkoituksena on tuoda toinen näkökulma Suomen Psykiatriyhdistys ry:n ylläpitämään Skitsofrenian käypä hoito suositukseen, jossa palveluohjausta ei pidetä suositeltavana skitsofreniapotilaiden hoidon tukemisessa. Tässä julkaistavien kirjoitusten joukkoon kuuluvat myös palveluohjauksen laatukriteereitä käsittelevä osio. Laatukriteerien käsittely on tärkeää, koska Suomessa ei toistaiseksi ole pohdittu toimivan palveluohjauksen perusedellytyksiä. Ensimmäisenä esitellään projektissa syksyllä 2004 kehitettyä suomalaiseen palveluohjaustoimintaan luotua Palveluohjaustoiminnan laatukriteerit. Toisena esitellään Australian Queenslandin alueen palveluohjaustoiminnan käytännön asiakastyöhön luotua laatujärjestelmää. Tarkoituksena ei kuitenkaan ole määritellä toimivan
palveluohjauksen osatekijät vaan esitellä niitä keskeisiä kriteereitä, joihin palveluohjaustoimintaa suunniteltaessa tai toteutettaessa joudutaan ottamaan kantaa. Kaikki käännöstyöt perustuvat Hannu Viljamaan tekemään alustavaan käännöstyöhön. Julkaisujen kielihuollosta vastaa Harry Yltävä Karjaalta. Molemmat ovat projektia ajatellen edustaneet merkittävää lisäresurssia, josta tässä heille kiitos! Käännöstyöt eivät myöskään olisi olleet mahdollisia ilman Ruotsin Sosiaalihallituksen, Norjan Terveysministeriön, sekä Nordic Journal of Psychiatry ja Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology aikakauslehtien tukea ja myötämielisyyttä. Samoin kiitän VTM Stina Högnabbaa, valiokuntaneuvos Pentti Arajärviä sekä muita jotka vuosien 1999 2004 ovat projektiimme uskoneet ja sitä eteenpäin kannustaneet. Tärkein kiitos kuuluu tietysti RAY:lle. Ilman sen tukea ei menestyksellinen toimintamme olisi ollut mahdollista! Yhdistyksessä 1 joulukuuta 2004 Sauli Suominen projektivastaava VTL, psykoterapeutti SISÄLLYSLUETTELO Esipuhe Projekti pähkinänkuoressa Mitä uutta palveluohjaus tuo asiakastyöhön? Projektin keskeiset julkaisut Reipastuivatko reipaslaiset Pienen projektin pieni arviointi Projektin keskeiset julkaisut - Ruotsin palveluohjauskokeilun arviointi 36 kuukauden jälkeen - Ruotsin Sosiaalihallituksen arviointi kuuden vuoden jälkeen - Palveluohjauksen laatukriteerit Projektin omat - Australialaiset laatukriteerit käytännön asiakastyöhön Lopuksi
PALVELUOHJAUSPROJEKTIN KESKEINEN SISÄLTÖ Kuvaannollisesti voidaan todeta, että nyt päättyvä projekti rakennettiin sille perustalle, joka luotiin aikaisemman projektin (1999 2001) aikana. Ensimmäisen palveluohjausprojektin tuloksiksi voidaan kirjata (1) palveluohjauksen ja erityisesti mielenterveystyön palveluohjauksen määrittely ja siitä tiedottaminen, (2) pohjoismaalaisen mielenterveystyön palveluohjausyhteistyön aloittaminen, erityisesti Ruotsi ja Norja, (3) palveluohjaajien kouluttaminen yhteistyössä SSKH korkeakoulun kanssa sekä (4) toimiminen STM:n palveluohjaustyöryhmässä, jonka kautta pohjoismaalaisia kokemuksia voitiin levittää. Viimeisin SSKH-korkeakoulun kanssa toteutettu palveluohjaajien koulutusohjelma (POK I) aloitettiin ensimmäisen projektin aikana, mutta koulutus päättyi keväällä 2002. Projektivastaavan (Sauli Suominen) työpanos koulutuksen suunnittelemisessa ja toteutuksessa oli merkittävä. Yhteistyötä tehtiin myös tuki- ja neuvontaprojektin kanssa, jossa SH psyk. Elisa Huuhtanen ja Suominen toimivat opiskelijoiden työnohjaajina. Myös sairaanhoitaja, palveluohjaaja Ellen Tammisen voidaan sanoa toimineen jonkinlaisena siltana edellisen ja nykyisen projektin välillä. Hän aloitti työnsä yhdistyksessä vuoden 2000 alussa ja päätti sen syyskuun lopussa vuonna 2002. Toiminta tapahtui yhteistyössä Helsingin kaupungin terveysviraston kanssa. Tammisen työtä haittasi kuitenkin lyhytjänteisyys, koska pitkäaikaiseen palkkaukseen ei rahoituksen epävarmuuden takia voitu lähteä. Keväällä 2002 suunniteltiin palveluohjauksen koulutus- ja kokeilutoimintaa yhdessä kaupungin kanssa. Yhteistyö johti syksyllä 2002 alkaneeseen, yhdistyksen toteuttamaan kodinhoitohenkilökunnalle suunnattuun Palveluohjauksellinen asiakastyö nimiseen koulutukseen. Koulutus toimi osittain etäopetusperiaatteella, jossa 10 lähiopetuspäivää. Koulutukseen liittyi työnohjausryhmä, jonka työnohjaajina toimivat Sauli Suominen ja Elisa Huuhtanen. Kouluttajina toimivat myös yhdistyksen muut työntekijät, jotka luennoivat oman projektinsa aihepiiristä käsin. Koulutuksen aloitti 25 työntekijää, josta 12 sai päästötodistuksen. Suuri keskeyttäneiden osuus johtui oman työmäärän lisääntymisestä ja oman työhön vaikuttamisen mahdottomuudesta. Osallistujien omaa työtä sanelevat reunaehdot eivät siis tukeneet palveluohjauksellista työotetta. Kahtena eri ajankohtina kerättyjen palautteiden mukaan kaikki osallistujat olivat kuitenkin erittäin tyytyväisiä koulutukseen ja sen sisältöön. Koulutus päättyi keväällä 2003. Kaupungin ja yhdistyksen välinen yhteistyö jatkui työnohjauksen muodossa vuoden 2003 syksyn aikana. Työnohjauksen tarkoituksena oli tukea ja syventää kodinhoitajien asiakastyötä ja rohkaista palveluohjaukselliseen asiakastyöhön. Kodinhoitajien suuret asiakasmäärät, asiakkaiden vaihtuvuus ja kiireinen työtahti eivät kuitenkaan mahdollistaneet palveluohjaukselliseen asiakastyöhön syventymiseen työnohjauksessa. Sen tärkeimmäksi tehtäväksi muodostui siis normaalin asiakastyön tukeminen. Samalla kävi ilmeiseksi, että kaupungin säästötoimet yhä selvemmin johtaisivat siihen, että henkilökuntaa ei voitu tai ei haluttu irrottaa selvästi määriteltäväksi palveluohjaustyöksi tiettyjen asiakkaiden kanssa, joiden kanssa palveluohjaaja ja asiakas tekisivät palveluohjaussopimuksen. Näytti kuitenkin ilmeiseltä, että palveluohjausprojektin määrärahat tulisivat riittämään palveluohjaajan palkkaamiseen noin vuodeksi. Tähän työhön ilmoittautui halukkaaksi kodinhoitaja Merja Tuominen. Hän oli osallistunut yhdistyksen palveluohjauskoulutukseen ja ollut sen kantavia voimia. Tuominen oli osallistunut myös koulutuksen aikana ja sen jälkeen toteutettuun
työnohjaukseen ja käytti omassa työssään palveluohjauksen elementtejä. Näin ollen Tuominen kiinnitettiin yhdistykseen 1.12.03 31.12.04 väliseksi ajaksi tehtävänään toimia oman kodinhoitoalueensa vaikeista mielenterveysongelmista kärsivien asiakkaiden palveluohjaajana. Asiakkaaksi valittiin kaupungin ja yhdistyksen yhteisissä neuvotteluissa viisi palveluista syrjäytynyttä, yksinäistä asiakasta.. Tuomisen tehtävä ei ollut helppo. Asiakkaiden tilanne oli hyvin vaikea ja palveluohjaustyö tulisi kestämään vain 12 kuukautta. Tuomiselle ei voitaisi taata toimivan johtoryhmän tukea eikä kollegiaalista tukea olisi saatavilla, koska muiden työntekijöiden mahdollisuus tehdä palveluohjauksellista asiakastyötä olisi rajallinen. Toimintaan päätettiin ryhtyä, koska Tuomisella oli vankka kokemus mielenterveysasiakkaiden kanssa tapahtuvasta työstä ja usko palveluohjaukselliseen työhön, jonka elementtejä hän oli käyttänyt myös kodinhoitajan työssään. Samoin hänelle voitiin taata säännöllinen työnohjaus Elisa Huuhtasen toimesta. Samoin palveluohjauksen projektivastaava pystyisi tukemaan häntä palveluohjaukseen liittyvissä kysymyksissä. Valt. maist. Stina Högnabba Helsingin kaupungista oli varhaisessa vaiheessa kiinnostunut projektista ja ilmoittautui halukkaaksi tekemään projektia koskevan arviointitutkimuksen, joka myös liittyisi hänen koulutukseensa. Näillä edellytyksillä päätettiin siis toteuttaa asiakkaiden parissa tapahtuva 12 kuukauden palveluohjauskokeilu. Stina Högnabban tekemä arviointi on myös osana tätä julkaisua ja sisältää siis Merja Tuomisen palveluohjaajan ominaisuudessa tekemän työn arvioinnin. Merkittävä osa projektin toiminnasta koostuu kuitenkin yhdistyksen tuottamasta palveluohjauksen koulutus- ja tiedotustoiminnasta. Tiedostustoimintaan kuuluu keskeisesti julkaisutoiminta, jota esitellään seuraavassa osiossa. Muuhun tiedotus- ja koulutustoimintaan kuuluvat erilaisien yhteisöjen kanssa toteutetut tapahtumat. Kuntasektorin yhteistyötahoja ovat olleet Helsingin lisäksi Lohjan kaupunki, Outokummun kaupunki sekä Porvoon kaupunki. Yhteistyöstä oppilaitosten kanssa mainittakoon Jyväskylän, Pirkanmaan ja Espoon ammattikorkeakoulut sekä Kiteen oppimiskeskus. Lisäksi on yhteistyötä tehty Mielenterveysyhdistys Helmin, Kehitysvammaliiton, Tellervo-kodin, Jorvin sairaalan, Kriminaalihuoltoyhdistyksen ja Väestöliiton kanssa. Kuntakoulutus Oy:n kanssa on toteutettu yhteisesti suunniteltu koulutuspaketti. Varovasti laskien on yhdistyksen ja muiden järjestämiin palveluohjauksen tiedotustilaisuuksiin osallistunut n. 800 ihmistä. Tämän lisäksi on palveluohjaus ollut näkyvästi esillä julkisissa tiedotusvälineissä. Keskiviikkona 28. huhtikuuta 2004 julkaistiin palveluohjausprojektin vastaavan mielenterveystyötä koskeva palveluohjauskirjoitus ensimmäisenä Helsingin Sanomien mielipide sivulla. Mielenterveyden palveluohjausta on voitu tuoda esiin myös Ylen mielenterveyttä koskevassa ohjelmassa. Lisäksi on palveluohjausprojektin vastaavan artikkeli mielenterveystyön palveluohjauksesta julkaistu Helmilehdessä sekä Labyrintti-lehdessä. Ilahduttavassa määrin on palveluohjauksesta tiedottaminen koskenut myös muita ryhmiä kuin mielenterveysasiakkaita, mainittakoon pitkäaikaisesti sairaat vammaiset ja heidän perheensä, vankeinhoito, ikääntyvä väestö, päihteiden väärinkäyttäjät sekä kriminaalihuollon asiakkaat. Palveluohjauksen työkokouksia on pidetty useita. Tärkeimpinä mainittakoon yhdessä Kuntaliiton Hannele Häkkisen (vanhustyön palveluohjaus) kanssa pidetty kokous. Mäntyniemessä on valiokuntaneuvos Pentti Arajärvin kanssa sovittu palveluohjauskirjan esipuheen kirjoittamisesta. Ruotsissa toimiva palveluohjaaja on tutustunut yhdistyksen palveluohjaustoimintaan. Stakesin tutkimusprofessori Kristian Wahlbeckin kanssa on keskusteltu palveluohjauksen tuloksellisuuden
mittaamisesta. Mielenterveysyhdistys Helmi ry:n kanssa on keskusteltu yhden kerran palveluohjauksen tarpeellisuudesta. Helsingin kaupungin mielenterveysprojekti Mipron kokouksessa on esitelty palveluohjausprojektia. Mielenterveysyhdistyksien Helsingissä järjestettävässä kansainvälisessä kongressissa on puhuttu palveluohjauksesta yhden kerran. Opiskelijoita on palveluohjausta koskevissa opinnäytetöissä tavattu yli kymmenen kertaa. Palveluohjaukseen liittyvää työnohjausta on kuluneen kolmen vuoden aikana annettu kahdelle henkilölle yhteensä 24 kertaa. Palveluohjausprojektin vastaava on projektin aikana osallistunut myös yhdistyksen muuhun toimintaan. Mielenterveysasiakkaiden puolisoille järjestetty puolisoryhmiä on järjestetty kuusi. Toimintaan on osallistunut yhteensä vähintään 30 henkilöä ja tapaamiskertoja on yhden ryhmän osalta noin seitsemän. Projektivastaava on tavannut viisi asiakasta (mielenterveyskuntoutujien omaisia) yhteensä 15 kertaa. Pareja on tavattu kolme yhteensä 16 kertaa. Asiakastapaamiset on osittain toteutettu yhteistyössä tuki- ja neuvontaprojektin kanssa. Muita kuin palveluohjauksen koulutustilaisuuksia on pidetty kolme. Käyttäytymisen genetiikasta on pidetty yksi sisäinen koulutustilaisuus ja yksi yhdistyksen yhteistyöryhmille. Dialogisuudesta asiakastyön työotteena on pidetty kaksi sisäistä koulutustilaisuutta. Palveluohjausprojektin vastaava on myös osallistunut masennuksesta kärsivien vertaistukiryhmien vetäjien koulutusohjelmaan, joka toteutettiin syksyn 2002 ja kevään 2003 välisen ajan. Seuraavaksi käsitellään palveluohjausprojektiin kuuluva laajamittainen julkaisutyö PALVELUOHJAUSTA KÄSITTELEVÄT JULKAISUT Mielenterveystyön palveluohjauksesta on Suomessa toistaiseksi keskusteltu varsin vähän, kun se muissa pohjoismaissa aina ensisijaisesti liitetään mielenterveysasiakkaiden parissa tapahtuvaan toimintaan. Syitä tähän on useita. Ensinnäkin Suomessa tapahtuvat palveluohjaustyö liitetään pitkäaikaissairaan ja vammaisen lapsen ja hänen perheensä kanssa tapahtuvaan työhön. Toiseksi Suomessa toteutetaan kylläkin palveluohjaustoimintaa mitä erilaisimpien asiakasryhmien kanssa mutta toiminta on yleensä pienimuotoista ja tapahtuu erillään muista kokeiluista muodostamatta yleistä pohjaa. STM:n perustama palveluohjaustyöryhmä, jossa myös yhdistyksen palveluohjausprojektin vastaava on toiminut, on tuonut tähän jonkin verran muutosta. Lisäksi on Suomen psykiatriliiton ylläpitämä Skitsofrenian käypä hoito suositus toistaiseksi suhtautunut varsin kriittisesti mielenterveystyön palveluohjaukseen. Yhdistyksen ylläpitämälle palveluohjausprojektille on siis julkaisutyö muodostunut varsin keskeiseksi. Tavoitteita on ollut kaksi, ensimmäisenä julkaista suomalaista kirjallisuutta mielenterveystyön palveluohjauksesta ja toiseksi tehdä muissa pohjoismaissa, varsinkin Ruotsissa saavutetut hyvät tulokset tutuiksi myös Suomessa. Hannu Viljamaa on ilmoittanut halukkuutensa suorittaa yhdistykselle palveluohjauksen käännöstöitä. Viljamaa hallitsee kääntämistyön sekä skandinaavisista kielistä että englanninkielestä Suomeen. Harry Yltävä Karjaalta on ilmoittanut halukkuutensa käännöstyön kielityön tarkastamiseen. Molemmat ovat yhdistyksen kannalta olleet merkittäviä lisäresursseja. Pohjoismaalaisesti katsoen sekä Ruotsi että Norja ovat olleet mielenterveystyön palveluohjauksen edelläkävijöitä. Julkaisutyön aloittamista ajatellen katseet kääntyivät siis juuri näihin maihin. Palveluohjaajan osallistuminen palveluohjauksen pohjoismaalaisiin konferensseihin antoi mahdollisuuden henkilökohtaisten suhteiden luomiseen. Tärkeistä suhteista mainittakoon Michel de Vibe Norjasta ja Tommy Björkman Ruotsista. Juuri nämä suhteen johtivat yhdistyksen
ensimmäisen palveluohjausta käsittelevän kirjan julkaisemiseen. Se käsittää sekä Ruotsin sosiaalihallituksen että Norjan terveysministeriön julkaisut mielenterveystyön palveluohjauksesta. Valiokuntaneuvos Pentti Arajärvi lupautui ystävällisesti kirjoittamaan julkaisun esipuheen. Käännöstyö tehtiin ensimmäisen palveluohjausprojektin aikana ja kirja julkaistiin uuden projektin ensimmäisenä vuotena. Yhdistyksen kirjan ensimmäinen osa koostuu Ruotsin sosiaalihallituksen Personligt ombud. Teser och tips julkaisusta. Sen olemme kääntäneet suomeksi Henkilökohtainen palveluohjaus. Väittämiä ja vihjeitä. Kirjassa syvennytään niihin peruskysymyksiin, joiden eteen joudutaan kun palveluohjaustoimintaa ollaan suunnittelemassa tai sitä toteuttamassa. Kirjassa käsitellään mm. tarvetta tehdä palveluohjaustyö toiminta-alueella tunnetuksi ennen varsinaisen toiminnan aloittamista. Siinä tähdennetään myös toiminnan johtoryhmän asettamisen tärkeyttä. Julkaisussa tähdennetään myös, että asiakkaan ilmaisemat tavoitteet ovat toiminnan kulmakiviä. Juuri tästä syystä luottamuksellisen suhteen rakentamiseen palveluohjaajan ja asiakkaan väliin on varattava tarpeeksi aikaa. Kirja ei kuitenkaan anna vastauksia kaikkiin kysymyksiin mutta antaa lukijalle viitteitä siitä mitkä asiat ovat tärkeitä. Siinä korostetaan kuitenkin sitä, että sekä toiminta-alueen oma rakenne että palveluohjaajan oma persoona tulee vaikuttaa siihen miten toimintaa käytännössä toteutetaan. Kirjan toisen osan, Norjan terveysministeriön julkaisun Koordinering av psykososialt arbeid for personer med langvarige og alvorlige psykiska lidelser olemme kääntäneet Henkilökohtainen palveluohjaus kun asiakkaalla on vaikea psyykkinen häiriö. Tämä julkaisu täydentää julkaisun ensimmäistä osaa. Sen voidaan myös sanoa olevan terveydenhuollon puheenvuoro palveluohjaukseen ja sisältää monia käytännön työstä kumpuavia kysymyksiä, esim. mistä osatekijöistä kattavan palvelun voidaan katsoa koostuvan, miten asiakkaan palveluntarve voidaan selvittää sekä miksi erityisen vaikeista ongelmista kärsivä asiakas tarvitsee vastuuryhmän. Norjalaiseen julkaisuun liittyvät palveluohjaustyön apuna käytettävät lomakkeet on julkaistu yhdistyksen verkkosivuilla. Yhdistyksen ensimmäinen julkaisu on saanut osakseen kiitosta. Sitä ovat lukeneet myös muiden asiakasryhmien palveluohjauksen piirissä työskentelevät henkilöt ja kertoneet hyötyneensä siitä merkittävästi. Useat Suomessa työskentelevät ryhmät ovat ilmoittaneet aloittavansa juuri tämän kirjan mukaista palveluohjaustyötä omien asiakkaidensa kanssa, useimmat lienevät palvelutalojen työntekijöitä. Seuraava julkaisu päätettiin julkaista nettiversiona yhdistyksen kotisivuilla. Se on nimeltään Christian ja Helge. Kuvaus henkilökohtaisen palveluohjaajan työstä Kristianstadissa. Teos on käännös Ruotsin sosiaalihallituksen vuonna 2002 toimittamasta kirjasta Christian och Helge. Bilder från arbetet som personligt ombud i Kristianstad Teos oli mielestämme kääntämisen arvoinen, koska se niin selkeällä tavalla kuvaa palveluohjaustoiminnasta koituvat edut ja taloudelliset hyödyt. Sen katsottiin hyvin sopivan jo julkaistun palveluohjauskirjan jatkoksi. Kävi myös yhä ilmeisemmäksi, että palveluohjaus (personligt ombud) oli Ruotsissa muodostumassa olennaiseksi osaksi psykiatrista hoitojärjestelmää ja sitä tukevaa työtä. Kävi kuitenkin yhä ilmeisemmäksi, että suurin este mielenterveystyön palveluohjauksen käynnistämiselle Suomessa oli Suomen Psykiatriliiton ylläpitämä Skitsofrenian käypä hoito suosituksen varsin negatiivinen suhtautuminen palveluohjaukseen psykiatriaa tukevana hoitomuotona. Tästä syntyi idea kääntää Ruotsin kokemuksiin perustuva tieteellinen artikkeli. Olihan palveluohjauksen taloudellisuus ja toimivuus Ruotsissa osoitettu. Työ johti lopulta käännökseen Palveluohjauksen (case management) vaikutus pitkäaikaisista
mielenterveysongelmista kärsivien henkilöiden terveyspalveluiden käyttöön, joka myös julkaistiin yhdistyksen sivuilla nettiversiona. Artikkeli on käännös Nordic Journal of Psychiatry (2000:54:441-447) lehdessä ilmestyneestä artikkelista In what way does case management for long-term mentally ill individuals affect their use of health care services? Alkuperäinen artikkeli löytyy lehden kotisivulta: http://www.tandf.no/psychiatry. Käännöstyön mahdollistivat artikkelin kirjoittajilta ja lehden toimitukselta saatu lupa sekä avokätinen tuki. Jo edellä mainittua artikkelia käännettäessä kävi kuitenkin ilmeiseksi, että artikkelin todistusvoima on rajallinen, koska tutkimukseen ei liity verrokkiryhmää. Tämä oli myös Suomen Psykiatriyhdistyksen näkemys, artikkelin tuli täyttää Evidence Based Medicine - laatukriteereitä. Kevään aikana käännettiin artikkeli Voimavaramalliin perustuvan palveluohjauksen (case management) tuloksellisuus verrattuna perinteiseen hoitoon. Satunnaisotokseen perustuva verrokkiryhmäpohjainen tutkimus, joka on käännös Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology (2002:37:147-152) lehdestä ilmestyneestä artikkelista Outcome of case management based on the strengths model compared to standard care. A randomised controlled trial. Alkuperäinen artikkeli löytyy lehden kotisivulta http://www.steinkopff.springer.de. Lehden antama tuki ja kirjoittajilta saatu lupa mahdollistivat myös tässä tapauksessa käännöstyön. Tutkimuksessa käsitellään Ruotsin mielenterveystyön palveluohjausta, jossa toimintaa arvioidaan 36 kuukauden jälkeen. Tutkimuksen tuloksia voidaan siis pitää todistusvoimaisina, koska tutkimuksessa on käytetty vertailuryhmää. Tämä tutkimus on merkittävyytensä johdosta sisällytetty tähän loppuraporttiin. Projektin loppupuolella kävi ilmeiseksi, että olisi syytä vaikuttaa vielä yhteen asiaan: suomalaiseen palveluohjausmallin luomiseen ja sitä koskevien laatukriteereiden kehittämiseen, olihan asiaa mietitty jo edellisestä palveluohjausprojektista alkaen. Laatukriteerien kehittämistä puolusti myös syventyminen palveluohjauksen peruskysymyksiin, josta oli tiedotettu eri puolella Suomea ja erilaisten asiakasryhmien kanssa työskenteleville. Yhteistoiminta Australian Queenslandin alueellisen mielenterveystyön case management laatujärjestelmää kehittävän työryhmän kanssa vei toimintaa eteenpäin. Työryhmä antoi luvan omien laatukriteereidensä kääntämiseen ja niiden julkaisemiseen. Myös tämä laatujärjestelmä on sisällytetty tähän julkaisuun. Varsinaisen pisteen iin päälle muodostaa kuitenkin palveluohjausprojektin laatujärjestelmä, jota vähitellen ollaan kehittämässä järjestelmäksi, kokeiltavaksi suomalaisten palveluohjauskokeilujen laadun varmistamisessa. Järjestelmää kehitetään yhdessä Stakes tutkimusyksikön kanssa, jolle on STM:n toimesta annettu kansallisten kokeilujen ohjaus- ja kehittämisvastuu. Yhteistyö on johtanut tapaamiseen Stakesin arviointiyksikön vastaavien kanssa ja tulee johtamaan yhteistyöhön. Laatukriteerit sisältävät keskeisiä, palveluohjauksen alueellisten kokeilujen tueksi luotuja kriteereitä. Tästä syystä kriteerit sisällytetään myös tähän julkaisuun. MITÄ UUTTA PALVELUOHJAUS TUO ASIAKASTYÖHÖN? Miksi palveluohjausta tarvitaan, on koko tämän toiminnan keskeinen kysymys. Miksi eivät jo olemassa olevat palvelujärjestelmät kykene varmistamaan asiakkaan keskeistä huomioimista päätöksenteossa ja miksi asiakkaalle on niin ongelmallista rakentaa hyvin toimivaa kokonaisvaltaista palvelupakettia. Miksi asiakkaan omaiset niin usein kokevat olevansa kovin yksin vaikka asiakkaalla näyttää viranomaisten näkökulmasta olevan hyvin toimivat ja kattavat palvelut. S
Tutkijoista Tom Arnkil ja Esa Eriksson ovat omalta osaltaan pyrkineet vastaamaan tähän kysymykseen. Heidän mukaansa palvelujärjestelmämme ovat rakentuneet fordistis-taylorilaisen, ositetun työn järjestelmän varaan. Tällä järjestelmällä pystytään hyvin vastaamaan massapalveluiden tuottamiseen mutta se toimii huonosti kun on kysymys asiakkaista, jotka tarvitsevat monia palveluita samanaikaisesti ja/tai räätälöityjä palveluita. Juuri tämä asiakasryhmä on monimutkaistuvassa yhteiskunnassa jatkuvasti lisääntymässä. Monia palveluita samanaikaisesti tarvitsevan asiakkaan tilannetta voi katsoa myös organisaatioteorian kautta. Sen mukaan jokainen erillinen palvelujärjestelmä on itseviittaava, mikä tarkoittaa sitä, että se hallitsee kutakuinkin oman reviirinsä, sen päätöksenteon, palvelutuotannon, ongelmanmäärittelyn jne. Ongelmia tulee kun siirrytään yhdestä järjestelmästä toiseen tai kun liikutaan eri järjestelmien rajapinnoilla tai rajasysteemeissä. Toisen järjestelmän näkökulmasta asiakkaan ongelmat saattavatkin näyttää aivan erilaisilta ja järjestelmien välistä yhteistyötä eivät sido mitkään yhteiset säännöt tai rakenteet. Yhteistyöstä muodostuu tästä syystä vapaaehtoistyön kaltaista, sitä syntyy jos on henkilökohtaista halua, siihen ei voi pakottaa. Systeemien rajoilla, rajasysteemeissä, saattaa kuitenkin syntyä aivan uusia luovia näkökulmia ja ratkaisuja asiakkaan ongelmiin ja tilanteisiin, kuten mm. Jaakko Seikkula on osoittanut. Arnkil ja Eriksson ovat myös osoittaneet miten mahdotonta edes on ajatella, että asiakkaan tilanteelle voisi olla yhteinen ongelmanmäärittely, kaikilla on omaan kokemukseensa tai koulutukseensa perustuva näkökulma, kenelläkään ei voi olla lintuperspektiiviä. Eri perspektiivit ja näkökulmat vaihtelevat myös ajassa. Ensinnäkin siitä syystä, että vallassa olevat muotiteoriat vaihtelevat. Esimerkiksi neljäkymmentä vuotta sitten äidit taivuteltiin luovuttamaan kehitysvammaiset lapsensa laitokseen, tänään samoja jo aikuistuneita lapsia ollaan asiakaskeskeisyyden nimissä kotiuttamassa kotikuntiinsa. Toiseksi myös asiakas joutuu tekemisiin eri ongelmanmäärittelyjen kanssa siirtyessään yhdestä palvelumuodosta toiseen, kukaan ei ole häntä saattamassa tai toimi hänen punaisena lankanaan seikkailussa palvelujärjestelmästä toiseen. Yhteenvetona voidaan todeta, että palveluohjausta tarvitaan kahdesta syystä, jotka myös osittain liittyvät toinen toisiinsa. Ensinnäkin tarvitaan henkilöä, joka on nimellisesti vastuussa juuri tästä asiakkaasta, koska yksittäinen hoitosysteemi siihen edellä mainituista syistä harvoin kykenee. Toiseksi tarvitaan palveluiden koordinoimista, niiden toteutumisen ja toimivuuden valvomista sellaisen henkilön toimesta, jolla on valtuutus toimia niissä järjestelmissä, joilta asiakas saa palveluita. Palveluohjauksessa nämä henkilöt yhdistyvät yhdeksi ja samaksi: asiakaan palveluohjaajaksi. Puutteellisesti toimiva palvelutuotanto Alussa esitetyt näkökohdat perustelivat palveluohjauksen käyttöönottoa. Sipilä ja Ala-Nikkola (1996) ovat palveluohjausta käsittelevässä artikkelissaan laatineet listan niistä palvelujärjestelmien ongelmista joihin palveluohjauksella ehkä voitaisiin vaikuttaa. - Palvelut ja etuudet ovat joustamattomia eivätkä vastaa yksittäisten henkilöiden tarpeita. Räätälöinti ei toimi. - Palveluita ei kohdenneta eniten tarvitseville, kun taas vähemmän tarvitsevat voivat saada niitä suhteellisesti enemmän - Palvelutarpeiden muutoksia ei seurata, vaikka tarve loppuisi tai kasvaisi
- Palvelutuottajat eivät tiedä toistensa toiminnasta, eivät pysty valitsemaan edullisimpia palveluratkaisuja, eivätkä sovita palveluita järkevästi yhteen yksittäisen henkilön näkökulmasta. - Asiakkaan eri järjestelmistä saatavien palveluiden kokonaisuus jää usein hahmottumatta. - Rahoittaja ei käytä niukkoja resursseja harkitusti eikä ole edes selvillä vaihtoehtojen kustannuksista tai toimivuudesta. - Vastuita on vaikea määrittää, sillä kukaan nimenomainen henkilö ei ole vastuussa kenenkään asiakkaan palvelukokonaisuudesta. - Palvelut eivät tue riittävästi kotona asumista ja informaaleja hoivaajia. Tätä vuonna 1996 laadittua listaa voi tietenkin kommentoida ja täydentää. Tutkijoiden esittämä toinen kohta on tärkeä, koska se puoltaisi palveluohjauksen käyttöönottoa juuri palveluista syrjäytyneiden ja yksinäisten asiakkaiden kohdalla. Esimerkiksi psykiatrian näkökulmasta vaikuttaa siltä, että juuri kaikista vaikeavammaiset syrjäytyvät psykiatrian palveluista ja joutuvat normaalin kodinhoidon varaan. Samoin ulkomaiset tutkimukset viittaavat siihen, että koulujen erityisluokat palvelevat parhaiten kaikista lievimmistä ongelmista kärsiviä lapsia eikä nimenomaan niitä oppilaita, joille erityisluokka on tarkoitettu. Vaikeasti autettava asiakas saa ehkä palveluita vähiten tai ei kykene niistä hyötymään. Tutkijoiden esittämä neljäs kohta voitaisiin myös täydentää toteamuksella, ettei kukaan tosiaan vastaa palveluiden toteutumisesta, toimivuudesta tai yhteensovittamisesta. Listaa voisi myös täydentää toteamuksella että asiakas helposti saa erilaisia vähemmän tärkeitä, palveluita kun yhtä tärkeää palvelumuotoa. Tämä on käynyt ilmeiseksi esim. Norjan mielenterveystyön palveluohjauskokeilussa (esim. Suominen 2002). Samoin näyttäisi myös siltä, että kriisit käynnistävät palvelujärjestelmän aktiivisuuden, kun taas asiakkaan passiivisuus johtaa palvelujärjestelmien vetäytymiseen. Palvelujärjestelmiä johtavat siis asiakkaan kriisit, ei hänen pitkäaikainen palveluntarpeensa. Usein on kuitenkin niin, ettei kriiseihin tai niiden ennakkooireisiin osata reagoida, koska asiakkaalle ei ole laadittu kriisivaiheen suunnitelmaa. Samoin näyttäisi siltä, että palveluiden on vaikea reagoida asiakkaan tilanteessa tapahtuviin muutoksiin. Asiakkaan tilan nopea kohentuminen tulisi johtaa kehitystä tukevien palveluiden käynnistämiseen ja toisten loppumiseen. Palveluiden tulisi myös voida reagoida päinvastaiseen tilanteeseen. Usein ei näin kuitenkaan tapahdu. Näyttäisi myös siltä, että asiakas helposti muodostuu palveluiden kohteeksi, ei asiakkaaksi, joka itse vaikuttaa palvelun muotoutumiseen ja sen toteuttamiseen. Ellei asiakasta omasta puolestaan sitoudu palveluun ja sen toteuttamiseen, se ei ehkä pysty vahvistamaan hänen voimavarojaan. Asiakkaan epävirallisen tukiverkoston ja julkisten palveluiden pitäisi muodostaa toinen toisiaan tukeva kokonaisuus. Usein saattaa kuitenkin päinvastoin käydä niin, että viranomaisverkosto ja epävirallinen verkosto muodostuvat ristiriitaisiksi vastakohdikseen, kuten esimerkiksi lastensuojelutyössä. Yksilökohtainen työote saattaa samoin johtaa siihen, että asiakkaan oma sosiaalinen tukiverkosto jää näkymättömäksi eikä sitä pystytä hyödyntämään. Päästäkseen palveluiden piiriin tulee asiakkaan myös kuulua joihinkin ammattilaisten määrittelemiin ongelmien luokittelu- tai diagnoosijärjestelmiin. Tämä saattaa johtaa siihen, että asiakkaan voimavarat jäävät näkymättömiksi tai ettei hänen omaa määritystään huomioida. Esteitä dialogiselle asiakastyöotteelle saattaa myös muodostua järjestelmien päätös-, asia- ja hakemuskeskeisyydestä. Selvästi ongelmia tuottavia ovat myös erilaiset rajasysteemit tai rajapinnat, kuten Ala-Nikkola ja Valokivi (1997) asian ilmaisevat. Seuraava lista edellä mainittuja tutkijoita mukaillen
- Sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinta - Avo- ja laitoshoito - Perus- ja erityispalvelut - Julkinen ja yksityinen - Julkiset palvelut ja sosiaalinen tukiverkosto - Systeemimaailma ja elämismaailma Lopuksi joitakin auttamistyöhön liittyviä yleisiä vaikeuksia. Ensinnäkin voitaisiin kysyä onko ongelmia todella olemassa, siis objektiivisesti via muotoutuvatko ja muuttuvatko ne niitä tulkitsevien järjestelmien tai niiden ympärillä käytävän keskustelun mukaan. Jos näin on, tulisi huomion yhä selvemmin kiinnittyä ongelmia määrittäviin järjestelmiin. Näyttää myös siltä, että ongelmia selittävät biologiset mallit ovat esim. geenitutkimuksen kautta lisääntymässä. Työntekijän keskittymiskyvyn vaikeudet eivät enää johdukaan liiallisesta työpaineesta vaan tarkkaavuushäiriöstä. Samoin on geeniperimän kartoituksen ja siihen vaikuttamisen toivottu Yhdysvalloissa johtavan asunnottomuuden poistumiseen. Hyvin erilaisten ongelmien selitysmallien samanaikainen läsnäolo tulee vaatimaan ammattilaisilta aivan uutta ja joustavaa työotetta työssä asiakkaiden kanssa. Ihmisen auttamiseen liittyy myös muita ongelmia. Aikaisemmin ekspertillä oli oikeus määrittää asiakkaan ongelma edustamastaan asiantuntijan viitekehyksestä käsin. Yhä selvemmin on kuitenkin tullut ilmeiseksi, että asiakkaat eivät enää hyväksy tätä yläpuolisuuden asemaa. Samoin myös terapiamaailmassa kysytään yhä selvemmin voiko asiakasta tukea muutoksessa ilman että myös terapeutin määritykset voivat muuttua.. Yhä selvemmin kysytään myös onko esim. vastakkainasettelu lyhytterapia psykodynaaminen terapia enää merkityksellinen. Tulisiko ennemminkin miettiä, miten terapiatyöhön saadaan lisää joustoa asiakkaan toiveiden mukaan. Onko niin, että oikea terapia itse asiassa on sama kuin toimiva terapia? Tämä avaa myös oven kysymykselle vaatiiko ihmisen auttaminen välttämättä pitkän koulutuksen? Ja voidaanko esim. koko syy-seuraussuhde ajattelu vähitellen heittää romukoppaan, kun useimmat ongelmat näyttävät olevan monisyisiä, multikausaalisia tai sitten ne voidaan pitävästi selittää hyvin erilaisista viitekehyksistä peräisin olevien mallien kautta? Ovatpa vastaukset mitkä tahansa on tämä kuitenkin esimerkki siitä kuinka vaikeiden muutosten keskellä me elämme. On aivan selvää, että nykyinen palvelujärjestelmämme mahdollisuus vastata näihin uudentyyppisiin kysymyksiin on rajallinen. Aika on ehkä vähitellen kypsymässä uuteen moniammatilliseen tai monitoimisto asiantuntijuuteen. Ehkä palveluohjaaja tulee olemaan tämän uuden asiantuntijuuden keskipisteenä. Palveluohjauksen riittävät toimintaehdot Palveluohjauksen nimellä toteutetaan Suomessa mitä erilaisimpia toimintoja. Myös silloin kun palveluohjauksella tarkoitetaan asiakastyötä, on toiminta hyvin kirjavaa. Tämän lisäksi palveluohjaustyyppistä asiakastyötä toteutetaan mitä erilaisimpien otsakkeiden alla. Tämän osion tavoitteena on käsitellä joitakin palveluohjauksen kannalta tärkeitä peruskysymyksiä, joihin tulee ottaa kantaa, kun palveluohjaustoimintaa suunnitellaan tai sitä toteutetaan. Palveluohjauksen riittäviä toimintaehtoja käsitellään myöhemmin myös laatukriteerien yhteydessä. Valppu-Vanhainen määrittelee palveluohjauksen sillaksi asiakkaan tarpeiden ja palvelutuottajien mahdollisuuksien välillä. Asiakkaan tarpeet voitaisiin määritellä lähes rajattomiksi, ja palvelutuottajien resurssit hyvinkin rajallisiksi. Näiden molempien näkökulmien väliin tulisi siis
rakentaa toimiva kompromissi. Valppu-Vanhaisen määritelmä on myös siinä suhteessa hyvä, että se määrittää asiakkaan ja palvelutuottajien suhteen dialogisena, suhteena jossa käydään keskustelua jonka tulisi johtaa toimivan palvelupaketin syntymiseen. Toisaalta tämä määritys voitaisiin myös kutsua tekniseksi, koska asiakkaan ja palvelujen suhde muodostaa sen ytimen. Toisaalta palveluohjausta voisi myös lähestyä näkökulmasta, jossa asiakkaan tukeminen, motivoiminen ja hänen omien tavoitteidensa esiin nostaminen muodostaa palveluohjauksen tärkeimmäksi seikaksi. Silloin palveluohjausta voisi Tuomisen (2004) mukaan kutsua toiminnaksi, jossa asiakkaan todellinen tilanne kohdataan sellaisena kuin se on. Tämä määritelmä on syntynyt sitä kautta, että monet yksinäiset asiakkaat ovat kokonaan syrjäytyneet palveluista, koska heidän kykynsä ja mahdollisuutensa sitoutua on niin rajallinen. Yhteiskunta on ikään kuin sulkenut silmänsä heiltä. Heidän katsotaan siis tulevan toimeen omillaan. Toisesta näkökulmasta katsoen on kysymys selvästä heitteillejätöstä, jota puolustetaan asiakkaiden itsemääräämisoikeuteen viitaten. Monet näistä asiakkaasta voivat kuitenkin luoda suhteen palveluohjaajaan ja hyötyä tästä toiminnasta. Jos ensimmäinen palveluohjaus kiinnittää huomion toiminnan tekniseen luonteeseen, niin toinen korostaa sen asiakasta tukevaa luonnetta. Molemmat edustavat kuitenkin tärkeitä näkökulmia, ne ovat saman janan eri päissä olevia painotuksia. Yleensä palveluohjauksessa tarvitaan molempia. Palveluohjauksesta on esitetty myös muita määrityksiä. Ruotsin mielenterveystyön palveluohjaaja on määritellyt tehtävän seuraavasti: Toimia siellä, missä muut ovat epäonnistuneet, huolehtia siitä, että asiakkaan elämänlaatu ja itsenäisyys lisääntyy tai auttaa asiakasta oman elämänhallinnan palauttamisessa. Toinen palveluohjaaja kuvailee toimintaansa näin: Toimin tienviittana, olen asiakkaan asianajaja, välittäjän ominaisuudessa sovitan yhteen eri alojen toimenpiteitä ja voimavaroja. Joissakin kansainvälisissä tutkimuksissa palveluohjaus on määritelty myös kielikuvien kautta. Palveluohjaajaa on verrattu matkatoimiston virkailija, joka istuu tiskin takana neuvoja antamassa, matkaseuralaiseen, joka matkustaa asiakkaan kanssa ilman koulutusta tai erityisasiantuntemusta tai matkaoppaaseen, joka matkustaa asiakkaan kanssa, mutta jolla on kokemusta ja tietämystä. Seuraavaksi luettelen ja käsittelen niitä perusasioita, joita on syytä huomioida, kun palveluohjaustoimintaa suunnitellaan tai sitä toteutetaan. En kuitenkaan ota kantaa siihen, miten eri tekijät tulisi toiminnassa huomioida. Tärkeintä on, että eri tekijät huomioidaan kun palveluohjaustoimintaa suunnitellaan tai sitä toteutetaan. Suomalaisessa keskustelussa pidän puutteellisena sitä, ettei Suomessa käynnistynyt palveluohjauskokeilu tarpeeksi ole perustunut kansainvälisiin ja erityisesti Ruotsissa tehtyyn laajaan kokeilutoimintaan ja siinä saavutettuihin tuloksiin. Monet Ruotsissa jo käsitellyt asiat ovat suomalaisessa palveluohjaustoiminnassa tulleet ikään kuin uusina asioina esille: Kysymys ei tietenkään ole siitä, että meidän tulisi seurata jotain ulkomaista mallia. Kysymys on pikemminkin siitä, että muualla saatua kokemusta ei kannata sivuuttaa vaikka oma mallimme olisi aivan erilainen.
Taulukko 1. Palveluohjauksen perustekijät Systeemimaailmassa ja elämismaailmassa Palveluohjauksessa ylitetään rajoja Matala asiakasmäärä (n. 5-15 asiakasta/po) Pitkäaikainen työ Paneutuvuus Palveluohjaaja ei toimi yksin Palveluja on saatavilla Perhe- ja verkostotyö Toimeksiantaja on asiakas itse Asiakkaan tavoitteet ja tarpeet Oikea etäisyys palvelutuottajiin Henkilökohtainen sopivuus Joustavuus Kokonaisvaltaisuus Asianajo Sitoutuminen hoidolliseen malliin Asiakkaan oma maailma ja järjestelmien edustama maailma edustavat, toimintatavoiltaan ja logiikaltaan hyvin erilaisia maailmoja. Usein ne on siksi erotettu toisistaan käsitteillä elämismaailman ja systeemimaailma. Palveluohjaajan tehtävänä on toimia samanaikaisesti sekä asiakkaan elämismaailmassa ja viranomaisten ja palvelutuottajien systeemimaailmassa. Voitaisiin myös sanoa, että palveluohjaajan ammattitaito tulee professionaaliselta puolelta mutta hänen ymmärryksensä on asiakkaan elämismaailman puolella. Palveluohjaajan tehtävänä on siis myös toimia eräänlaisissa rajasysteemissä tai rajapinnoilla, jota voidaan pitää suurena haasteena mutta myös mahdollisuutena. Näin ollen on esim. kysymys siitä muodostavatko palvelut asiakkaan näkökulmastaan hahmotettavan, ymmärrettävän ja häntä tukevan kokonaisuuden tärkeämpi kuin se montako yksittäistä palvelumuotoa asiakkaalla on tai miltä ne palvelutuottajan näkökulmasta vaikuttavat. Palveluohjaajan tehtävänä on myös toimia asiakkaan peilinä tai punaisena lankana, kun hän liikkuu palvelusysteemien läpi, esim. kodista sairaalaan ja sieltä kuntouttavaan asumispalveluun. Usein juuri nämä erilaisten hoitosysteemien vaihtelu jo sellaisenaan olla asiakasta suuresti rasittava tekijä. Palveluohjaus on alun perin syntynyt juuri siirtymävaiheen tukemisen tarpeesta. Siirtymävaiheen palveluohjaus on usein myös luokiteltu omaksi palveluohjauksen muodokseen. Rajojen ylittäminen palveluohjauksessa tarkoittaa myös sen tiedostamista, että jokainen yksittäinen palvelujärjestelmä ajattelee omalla sisäisellä logiikallaan ja näkee korkeintaan oman toimintansa ja kokee sen hyödyllisenä. Kyky tehdä yhteistyötä muiden järjestelmien kanssa on siis rajallinen. Juuri tähän tarvitaan siis myös palveluohjaajaa. On tärkeää, että palveluohjaajalla on mahdollisuus rajapinnoilla toimimiseen ja että hän on järjestelmistä riippumaton. Jonkun asiakkaan kohdalla voi tärkein tavoite olla hänen oman sosiaalisen verkostonsa vahvistaminen, jonkun toisen asiakkaan kohdalla voi saattaminen toimivien palveluiden piiriin olla tärkein tavoite. Palveluohjaajan näkökulmasta asiakkaan tukemiseen osallistuu sekä asiakkaan oma sosiaalinen verkosto, viranomaiset, kolmas sektori ja yksityinen palvelutuotanto. Minkä sijan eri toimijat saavat riippuu kokonaan asiakkaan tilanteesta ja hänen asettamista tavoitteistaan. Palveluohjaus perustuu toimintaan, jossa palveluohjaajalla on vain määrätty määrä asiakkaita. Tästä syystä palveluohjauksen tulee perustua asiakasvastuuseen eikä esim. aluevastuuseen. Ruotsin mielenterveystyön palveluohjauksessa 5-15 asiakasta pidetään yhden palveluohjaajan asiakasmääränä. Tuloksellisuutta arvioitaessa juuri matala asiakasmäärä puhuu paremman tuloksen puolesta. Mitä vaikeimpia ongelmia asiakkailla on, sitä vähemmän asiakkaita palveluohjaajalla tulee olla. Jotkut todella vaikeiden ongelmien kanssa kamppailevat asiakkaat (esim. vaikea päihteiden väärinkäyttö tai väkivaltaisuus) vaatii parityöskentelyn tai työryhmän intensiivisen tuen. Palveluohjauksellinen asiakastyö aloitetaan ensin muutaman asiakkaan kanssa ja kun näiden asiakkaiden kanssa saavutetaan tietty vakiintunut toiminnallinen taso, voidaan asiakasmäärää lisätä.
Koska palveluohjaustyö perustuu asiakkaan ja palveluohjaajan luottamukselliseen yhteistoimintaan tulisi sen perustua yhdessä tehtyyn kirjalliseen sopimukseen. Palveluohjaus on siis myös hyvin intensiivistä asiakastyötä. Palveluohjauksen ei kuitenkaan tulisi perustua koko elämän kestävään suhteeseen. Erotyö tulee ruotsalaisten kokemuksiin perustuen aloittaa heti ensimmäisestä tapaamiskerrasta alkaen, so. asiakas on tehtävä tietoiseksi siitä, että palveluohjaussuhde tulee loppumaan. Se, että asiakas jossain tilanteessa voi paremmin, ei kuitenkaan saa johtaa asiakassuhteen loppumiseen. Palveluohjaussuhteen päättäminen on pitkän ja tarkan harkinnan tulos. Palveluohjaajalla on siis useimmiten samanaikaisesti sekä aktiivisessa työskentelyvaiheessa että passiivisessa vaiheessa olevia asiakassuhteita. Paneutuvuus tarkoittaa myös sitä että palveluohjaajan tulee olla selvillä työroolistaan ja sen rajoista. Pikaratkaisut asiakkaan ajankohtaisiin ongelmiin ei saa olla toiminnan ydin vaikka niistä suoriuduttaisiin yhdessä. Ne voivat kuitenkin olla hyvä väylä luottamuksellisen suhteen rakentamiseen. Palveluohjaus sen sijaan tulee perustua yhdessä määriteltyihin pitkäaikaisiin tavoitteisiin. Palveluohjaajan ei kuulu ummistaa silmiään asiakkaan ongelmilta, itse palveluohjaustyö perustuu kuitenkin asiakkaan voimavarojen löytymiseen ja niiden tukemiseen. Arnkil on todennut, että voimavarat löytyvät suhteessa eivätkä yksilössä. Palveluohjaajan ja asiakkaan suhteen tuleekin olla voimavarojen löytämiseen perustuva, koska ainoastaan voimavaroja voidaan tukea. Erilaiset rajaukset palveluohjaustyössä ovat kuitenkin tarpeen. Palveluohjaaja on keskustelukumppani, ei kuitenkaan ystävä eikä terapeutti. Palveluohjaussuhteen voidaan kuitenkin sanoa olevan enemmän kuin yksilöllinen, se on henkilökohtainen. Asiakkaan kanssa liittoutuminen ja hänen oikeuksiensa puolustaminen voi kuitenkin tarkoittaa myös ristiriitoja muiden palvelutuottajien kanssa. Palveluohjaajan on kuitenkin pidemmällä tähtäimellä kyettävä asiakkaansa oikeuksien puolustamiseen kuitenkin riitautumatta palvelutuottajien kanssa. Palveluohjaajan on voitava myös luottaa omaan kokemusperäiseen ns. hiljaiseen tietoonsa ongelmien ratkaisemisessa, silloin kun ohjeita ja neuvoja ei ole saatavissa muualta. Palveluohjaaja ei saa jäädä yksin omassa työssään. Tämä tarkoittaa ainakin kolmea asiaa. Ensinnäkin sitä, että toiminnalle valitaan tuki- tai johtoryhmä, mieluiten alueellisten palvelutuottajien johdosta. Näin palveluohjaus voidaan juurruttaa toimintaympäristöön ja mahdolliset esiin tulevat palvelutuottajiin liittyvät tai muut yhteistyöongelmat käsitellä ao. järjestelmissä. Johtoryhmän tehtävänä on myös tukea palveluohjaajan työtä ja priorisoida asiakasryhmät. Toiseksi palveluohjaajat tarvitsevat työnohjauksen, joka käsittelee sekä asiakastyötä että palveluohjaajan roolia. Palveluohjaajien ryhmätyönohjausta pidetään Ruotsissa hyvänä. Kolmanneksi palveluohjaaja tarvitsee kollegiaalisen tuen. Tästä syystä Ruotsissa ei suositella alle 3-4 henkilön palveluohjaajaryhmien perustamista. Palveluohjaajat tarvitsevat myös tukea yhteisten tapaamisten, internet-pohjaisten keskustelupiirien ja palveluohjausta koskevan koulutuksen muodossa. Toiminta-alueen palvelut tulisivat olla asiakasryhmää ajatellen riittäviä. Palveluohjaajaa ei saa ymmärtää palveluiden korvaajana ja hän saa vain tilapäisesti ottaa muiden palvelutuottajien tehtäviä hoidettavakseen, vain kunnes ao. palvelu saadaan toimimaan. Palveluohjaaja ei myöskään toimi asiakkaan terapeuttina, vaan huolehtii siitä, että asiakas pysyy mielekkäiksi koettujen palveluiden piirissä. Palveluohjaajan tulee kuitenkin olla tietoinen kaikesta paikallisesta palvelutarjonnasta josta asiakkaan voidaan ajatella hyötyvän. Asiakkaan kannalta on tärkeää, että palveluohjaajalla on hyvä suhde palvelutuottajiin ja että hänellä on esteetön pääsy ja valtuutus toimia näiden yhteistyöverkostoissa.
Palveluohjauksen yleisenä tavoitteena voidaan myös pitää asiakkaan oman sosiaalisen verkoston vahvistamisen tai ainakin epävirallisen ja virallisen verkoston työn yhdistämistä toimivaksi kokonaisuudeksi. Toimivat sosiaaliset suhteet omaisiin, ystäviin ja perheeseen tukevat asiakkaan hyvinvointia. Verkosto- ja perhetyön taidot ovat ruotsalaisessa palveluohjauksessa tästä syystä koettu yhä tärkeämmiksi. Sen sijaan asiakkaan ja palveluohjaajan yhdessä järjestämät verkostopalaverit eivät kuitenkaan ole luonteeltaan terapeuttisia, vaan niissä sovitaan lähinnä vastuut eri kuntoutus- ja hoitotoimenpiteiden ja muun toiminnan toteuttamisessa, eli kuka tekee, mitä tekee, ja milloin. Kokouksen alussa keskustellaan asiakkaan tämän hetkisestä tilanteesta ja tavoitteista, joiden kautta toiminta määräytyy. Palaverin lopussa sovitaan seuraavasta kokouksesta, jolloin toiminnan toteutumista ja sen tuloksia arvioidaan. Asiakaskeskeisyyden nimeen on sosiaali- ja terveydenhuollossa toimittu jo pitkään. Valitettavasti asiakaskeskeisyys usein on näyttänyt tyhjältä fraasilta, kun asiakkaan mielipidettä on tiedusteltu. Tästä syystä onkin ensiarvoisen tärkeää, että asiakkaan ongelmanmäärittelyt ja tavoitteiden asettaminen muodostavat palveluohjauksen ytimen. Palveluohjauksen tulee perustua siihen, että asiakas hyväksyy palveluohjaajan ja että asiakkaan tavoitteet aina muodostuvat toiminnan ytimeksi. Palveluohjaaja ei tästä syystä saa läheisesti kuulua minkään järjestelmän työntekijä- tai toimintarakenteeseen. Suhde asiakkaaseen on henkilökohtainen ja tulee perustua yhteiseen palveluohjaussopimukseen. Asiakkaalle on myös tiedostettava, että hänellä on oikeus palveluohjaajan vaihtamiseen. Palveluohjaajan on voitava hyväksyä asiakkaan vaikeudet mutta työn tulee aina perustua asiakkaan voimavarojen tukemiseen. Työ asiakkaan ilmaisemien tavoitteiden saavuttamiseksi tehdään yhdessä muiden palvelutuottajien kanssa. Palveluohjaajan työ asiakkaan kanssa alkaa kuitenkin luottamuksen luomisen vaiheella. Tämä vaihe voi kestää aina muutamasta kuukaudesta jopa yli puoleen vuoteen. Asiakkaalla saattaa olla huonoja kokemuksia aikaisimmista työntekijöistä ja tästä syystä luottamuksen saavuttaminen voi olla kovan työn takana. Monilla asiakkailla on myös kokemuksia hoito- ja kuntoutussuunnitelmista, jotka on tehty hänen tietämättään tai hänen päänsä yläpuolella. On siis tärkeää, että tavoitteet määrittyvät asiakkaan elämismaailmasta käsin, eivätkä noudata viranomaisten systeemimaailman logiikkaa, kuten niin usein valmiit lomakkeet tekevät. Tavoitesuunnitelma tulee olla asiakkaan näköinen paperi, monen mielestä tyhjä A4, joka täytetään yhdessä asiakkaan kanssa ja jota myöhemmin verkostokokouksessa täydennetään. Tavoitteiden asettaminen ei kuinkaan ole mikään yksinkertainen tehtävä. Asiakkaan asettamat tavoitteiden tuleekin olla hyvin subjektiivisia. Asiakkaan tarpeiden selvittämiseen voidaan kuitenkin käyttää erilaisia tarvekartoituksen lomakkeita. Niistä voi saada jonkinlaisen yleisen kuvan asiakkaan tarpeista. On kuitenkin tärkeää, että asiakas itse osallistuu tavoitteiden määrittämiseen, vaikka apuvälineenä käytettäisiinkin tarvekartoitusta. Yleisesti ottaen voitaisiin todeta, että asiakkaan tavoitesuunnitelman tulee johtaa toimintasuunnitelmaan, joka sisältää (1) nykytilan kartoituksen, (2) tavoitteiden määrittämisen, (3) käytännön vastauksen siihen miten ne saavutetaan sekä (4) seuranta-ajankohdasta päättäminen. Tavoitteiden tulee kuitenkin huomioida kolmenlaisia perustarpeita: Toimeentulon, liittymisen ja kasvun tarpeet. Palveluohjaustyötä voiva tehdä hyvin erilaisen ja tasoisen peruskoulutuksen omaavat työntekijät. Ihmissuhdealan peruskoulutus ja kokemus ao. asiakasryhmästä lienee tärkeä. Koska erilaiset asiakkaat tarvitsevat niin erilaisia hoito- ja tukimuotoja on tärkeää, että tämä huomioidaan palveluohjaajaa valittaessa. Palveluohjaaja voidaan myös valita asiakkaan problematiikan mukaan, pääasiassa sosiaalisista ongelmista kärsivät asiakkaat hyötyvät ehkä sosiaalityöntekijän työpanoksesta. Tärkeää on kuitenkin, että palveluohjaaja ei ole ainoastaan muodollisesti vaan myös
henkilökohtaisesti tehtäväänsä pätevä. Hänen tulee osata vaatia palvelutuottajilta silti kuitenkin riitaantumatta heidän kanssaan. Suhde asiakkaaseen on kuitenkin ensiarvoisen tärkeää. Kaikki ihmissuhteet eivät kuitenkaan lähde toimimaan molempien yrityksistä huolimatta. juuri tästä syystä asiakkaalla tulee olla mahdollisuus palveluohjaajan vaihtamiseen. On varmistettava, että palveluohjaaja joka tilanteessa pystyy ajattelemaan ainoastaan asiakkaan etua. Tästä syystä etäisyys palvelutuottajiin on mietittävä tarkoin. Palveluohjaajan suhde palvelutuottajaan ei saa olla niin läheinen, että hän esim. säästötavoitteista johtuen joutuu tinkimään asiakkaan palveluissa. Vaarana on myös, että hänet liitetään osaksi jonkun palvelujärjestelmän omaa työntekijä- tai toimintarakennetta. Palveluohjaajan suhde palvelutuottajiin ei kuitenkaan saa olla niin etäinen, ettei häneen luoteta ja ettei hänellä ole pääsy näiden yhteistyöverkostoihin. Palveluohjaajan velvollisuuksien tulee aina voitava rajoittua ainoastaan asiakkaaseen. Palveluohjaajalta vaaditaan myös paljon joustavuutta ja luovuutta, joka koskee hyvin erilaisia asioita. Usein on niin, ettei palvelualueella esim. ole sellaista palvelua, jota asiakas tarvitsee. Palveluohjaajan on tällöin tunnettava alueensa palvelutuotanto niin hyvin, että tietää miten sitä luovasti käyttäen asiakkaalle voidaan taata jokin korvaava palvelu. Palveluohjaajan on myös voitava pilkkoa asiakkaan suureellisetkin tavoitteet pienempiin osa- ja välitavoitteisiin. Esim. juristiksi haluaminen, vaatii ensin kyvyn matkustaa julkisilla kulkuvälineillä. Palveluohjaajan on myös kyettävä rakentamaan jokaisen asiakkaansa kanssa erilainen suhde, jossa kuitenkin voimavarat tulevat näkyviin. Palveluohjaajan työ vaatii sekä tekniikan että luovuuden hallintaa. Kokonaisvaltainen ajattelu kuuluu myös palveluohjaajan työkuvaan. Mitkään asiakkaan tarpeet eivät saa olla palveluohjaajalle vieraita. Palveluohjaajan tulee yhdessä asiakkaan kanssa huolehtia siitä, että asiakas pääsee tarvitsemansa palvelun piiriin. Norjalaisen mallin mukaan palveluohjaajalle kuuluvat nk. epäsuorat tehtävät kuten asiakkaan tukeminen ja motivoiminen, toimenpiteitten suunnittelu ja yhteensovittaminen sekä hoidon ja seuraaminen sekä sen jatkuvuuden varmistaminen. Nk. suorat tehtävät kuuluvat yleensä asianmukaisen pätevyyden omaavien ammattilaisten suoritettaviksi, esimerkiksi terapia, lääkitys, perhekeskeinen työ, asumisharjoittelu, kuntoutus sekä kodinhoito. Edunvalvontatyö kuuluu myös palveluohjaajan toimenkuvaan. Palveluohjaajan kuuluu toimia asiakkaansa edunvalvojana ja huolehtia siitä, että asiakas saa hänelle lain mukaan kuuluvat tai hänen muuten tarvitsemat palvelut. Edunvalvontatyö on kuitenkin syytä ymmärtää laajemmin kuin pelkästään asiakasta koskevana työnä. Palveluohjaajan tehtäviin kuuluu myös tiedottaa erilaisista palvelujärjestelmien toimimattomuuksista ja niiden päällekkäisyyksistä tai epäjohdonmukaisuuksista, jotka sitten johtavat tilanteen korjaamiseen joko ao. palvelutuottajassa tai niiden yhteistyöverkostoissa Palveluohjausta tarvitaan silloin, kun asiakkaan ongelma vaatii usean palvelutuottajan tuottaman palvelun yhteensovittamista. Myös palveluohjaajan rooli asiakkaansa tukijana ja rinnalla kulkijana saattaa kuitenkin muodostua vähintään yhtä tärkeäksi. Tästä roolista käsin palveluohjaaja voi tehdä asiakkaan ja hänen kokemuksensa näkyviksi sekä asiakkaalle itselleen että koko palvelujärjestelmälle. Kolmanneksi palveluohjaajaa tarvitaan toimimaan asiakkaan elämismaailman ja järjestelmien systeemimaailman välissä sovittamaan yhteen erilaisia toimenpiteitä ja tavoitteita Toimiminen asiakkaan elämismaailman ja järjestelmien systeemimaailman välissä on todella tärkeä tehtävä. Sekä mielenterveystyössä että lastensuojelutyössä on osoitettu että ongelmien ratkaisuun pyrkivät järjestelmät usein ongelmien ratkaisuyrityksissä juuttuvat samoihin ongelmanratkaisuyrityksiin kuin ongelmien parissa painiskelevat asiakkaat ja perheet. Ongelman
ratkaisuyritykset siis peilaavat ongelmaa, eivätkä pysty niitä ratkaisemaan. Kysymyksessä on riippuen tieteen alasta joko rinnakkaisprosessista tai isomorfisista rakenteista. On selvää, että näiden havaitseminen ja niihin puuttuminen vaatii palveluohjaajalta jo huomattavaa koulutusta ja oivalluskykyä. Palveluohjaajan tulee kuitenkin osata havaita koska asiakkaan toimintasuunnitelma edustaa asiakkaan tavoitteita ja koska sen ennemminkin voidaan katsoa heijastavan järjestelmien hurskaita toiveita. Samoin palveluohjaajan tulee voida puuttua asiaan, silloin kun asiakkaan tilanteessa tapahtunut muutos edellyttää muutosta palvelutarjonnassa. Syynä voivat olla asiakkaan tilanteessa tapahtunut nopea muutos parempaan tai huonompaan.