SAIRAANHOITAJIEN OSAAMINEN POSTOPERATIIVISESSA KIVUNHOITOTYÖSSÄ

SAIRAANHOITAJIEN OSAAMINEN POSTOPERATIIVISESSA KIVUNHOITOTYÖSSÄ Tuija Kuusisto - Sari Lehtinen Opintonäytetyö, Syksy 2008 Diakonia-ammattikorkeakoulu / Lahden ammattikorkeakoulu, sosiaalija terveysalan laitos Hoitotyön koulutusohjelma Hoitotyön suuntautumisvaihtoehto Sairaanhoitaja(AMK)

TIIVISTELMÄ Tuija Kuusisto & Sari Lehtinen. Sairaanhoitajien osaaminen postoperatiivisessa kivunhoitotyössä. Lahti, syksy 2008, 40 s., 3 liitettä Diakonia-ammattikorkeakoulu, Lahden yksikkö, Hoitotyön koulutusohjelma, sairaanhoitaja (AMK) Kivunhoitotyö on yksi hoitotyön auttamismenetelmä. Yksi keskeinen osa siitä on lääkehoito. Postoperatiivisen kivunhoidon tavoitteena on edistää potilaan toipumista leikkauksesta. Tutkimuksen toimeksianto saatiin Päijät-Hämeen keskussairaalalta. Tutkimus oli kvantitatiivinen eli määrällinen. Sen tarkoituksena oli selvittää sairaanhoitajien postoperatiivisen kivunhoidon osaaminen. Tutkimuksen tavoitteena oli saada tietoa sairaanhoitajien lääkehoidon osaamisesta ja ammatillisuudesta. Tutkimusongelmina olivat: Millainen on sairaanhoitajien tietämys postoperatiivisesta kivunhoidosta, mitä mieltä he ovat lääkehoidon osaamisestaan ja miten he haluaisivat kehittää sitä sekä vaikuttavatko taustamuuttujat sairaanhoitajien osaamiseen postoperatiivisessa kivunhoitotyössä. Tutkimusaineisto kerättiin kyselyllä, joka sisälsi 26 kysymystä. Tutkimukseen osallistuivat Päijät-Hämeen keskussairaalan heräämön ja postoperatiivisten osastojen sairaanhoitajat. Kyselyyn vastasi 59 sairaanhoitajaa. Vastausprosentti oli 49. Tutkimuksessa käytettiin tilastollista SPSS-ohjelmistoa. Tutkimustulokset esitettiin suorien jakaumien avulla. Tulokset osoittivat, että suurin osa sairaanhoitajista koki, että heillä on riittävät tiedot postoperatiivisesta kivunhoidosta. Suurin osa heistä koki myös, että lääkeosaamistestit tukevat heidän ammatillisuuttaan. Sairaanhoitajista lähes kaikki ilmoittivat, että kiireellä on heikentävä vaikutus kivunhoitotyöhön. Lääkehoidon tuloksista selvisi, että sairaanhoitajilla olisi vielä kehitettävää postoperatiivisessa kivunhoidossa. Lääkehoitoon liittyvissä kysymyksissä oli vastattu paljon, en tiedä. Tutkimuksesta saatua tietoa voidaan käyttää kivunhoidon kehittämiseen. Sairaanhoitajilla oli myönteinen asenne kivunhoidon ja ammatillisuuden kehittämiseen. Tutkimuksesta selvisi, että suurin osa menisi mielellään koulutuksiin. Tuloksien avulla voidaan selvittää millaista kivunhoidon koulutusta sairaanhoitajat tarvitsevat. Asiasanat: kipu, kivunhoito, sairaanhoitajien osaaminen, lääkehoito

ABSTRACT Tuija Kuusisto & Sari Lehtinen. Nurses knowledge of post-operative pain nursing. Lahti, Autumn 2008, 40 pages, 3 appendices. Diaconia University of Applied Sciences / Lahti University of Apllied Sciences. Faculty of Social and Health Care, Degree Programme in Nursing, Specialization in Nursing, Nurse. Pain relief is one of the helping methods of nursing. An essential part of it is pharmacotherapy. The objective of post-operative pain relief is to promote patients recovery from surgery. The thesis was commissioned by Päijät-Häme Central hospital. The research is quantitative. The target of the research was to clarify nurses' competence and knowledge of post-operative pain relief, as well as to get information about nurses' knowledge of pharmacotherapy and their professionalism. The questions of the research were: what kind of knowledge nurses have concerning post-operative pain relief, how they feel about their own knowledge of pharmacotherapy and how they would like to develop it as well as if variables like age, sex etc. have an effect on nurses' knowledge of postoperative pain relief. The research was quantitative and the data for this research was collected by using a semi-structured questionnaire form. Answering the form was voluntary, 59 nurses filled the questionnaire and the responserate was 49. SPSS-programme was used in analysing the results. The results were presented by straight distribution. The resultsshowed that most of the nurses felt that they have sufficient information on post-operative pain relief. They also experienced that pharmaceutical competence tests promote their professionalism. Almost all nurses felt that urgency has a negative effect on pain relief. The results of pharmacotherapy show that nurses still have issues to develop in their post-operative pain relief: there were lots of 'I don t know' answers in the questionnaire forms. The information received in the research could be used for developing pain relief. Nurses have a positive attitude for development of pain relief and professionalism. The research also showed that most nurses would like to participate in-service training. The type of training can be clarified using the results of this study. Key words: pain, pain relief, professionalism of nurses, pharmacotherapy

SISÄLLYS 1 KIVUNHOIDON LÄHTÖKOHDAT 5 2 KIPU 6 2.1 Kivun fysiologia 7 2.2 Postoperatiivinen kipu 7 3 POSTOPERATIIVISEN KIVUN LÄÄKEHOITO 9 3.1 Opioidit 9 3.2 Tulehduskipulääkkeet 12 3.3 Parasetamoli 13 4 SAIRAANHOITAJIEN OSAAMINEN KIVUNHOITOTYÖSSÄ 14 4.1 Sairaanhoitajien osaamisen kehittäminen 15 4.2 Sairaanhoitajien lääkehoidon osaamisvaatimuksia 15 5 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TAVOITE 16 6 TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN 17 6.1 Tutkimukseen osallistujat ja tiedonkeruumenetelmät 17 6.2 Tutkimuksen analysointi 18 7 TUTKIMUKSEN TULOKSET 19 7.1 Sairaanhoitajien mielipide lääkehoidon osaamisestaan 20 7.2 Sairaanhoitajien postoperatiivisen kivunhoidon osaaminen 22 8 POHDINTA JA JOHTOPÄÄTÖKSET 24 8.1 Tutkimuksen luotettavuuden arviointi ja eettisyys 25 8.2 Jatkotutkimusaiheet 28 LÄHTEET 29 LIITE 1: Kyselyn saatekirje 32 LIITE 2: Kyselykaavake 33 LIITE 3: Suorat jakaumat prosentteina, suluissa vastanneiden määrä 36

1 KIVUNHOIDON LÄHTÖKOHDAT Kipu ei ole vain fyysinen oire, vaan pitkittyessään se vaikuttaa ihmisen muuhun terveyteen, toimintakykyyn ja sosiaaliseen kanssakäymiseen. Tämän takia on tärkeää pyrkiä ehkäisemään kipua jo ennen sen syntymistä. Seuraava askel on hoitaa jo olemassa olevaa kipua mahdollisimman tehokkaasti ja turvallisesti. (Sailo & Vartti, 2000, 9.) Kivunhoitotyö on yksi hoitotyön auttamismenetelmä, ja tärkeä osa siitä on lääkehoito. Ajatus tutkimukseen lähti kiinnostuksesta kivunhoitoon, jonka hallinta sairaanhoitajille on tärkeää työyksiköstä riippumatta. Suomessa sairaanhoitajien työnkuva on laajentunut ja samalla vastuu kasvanut. Usealla paikkakunnalla esimerkiksi Ylivieskassa ja sen lähikunnissa on meneillään hankkeita, joissa lääkärit kouluttavat sairaanhoitajia vaativimpiin tehtäviin kiireen ja työvoimapulan vuoksi. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2005.) Sairaanhoitajien työnkuvan laajentuessa ammatillinen osaaminen on ensiarvoisen tärkeää. Sairaanhoitajien tulee osata arvioida potilaan tilannetta, ohjata tutkimuksiin, tulkita kokeiden tuloksia ja päättää hoidosta lievissä tapauksissa. Sairaanhoitajien eettisten ohjeiden mukaisesti sairaanhoitajien tulee vastata hoitotyön laadusta ja sen parantamisesta (Sairaanhoitajaliitto 2008). Kivun arvioiminen ja turvallinen lääkehoito kuuluvat olennaisena osana sairaanhoitajien ammatilliseen osaamiseen. Turvallinen lääkehoito jaetaan kahteen osa-alueeseen. Ensimmäinen osa koostuu lääkevalmisteen farmakologisista ominaisuuksista, niiden tuntemisesta sekä laadukkaasti valmistetuista lääkkeistä. Toinen osa koostuu lääkitysturvallisuudesta, joka liittyy lääkkeiden käyttöön ja lääkehoitojen toteutumiseen. (Veräjänkorva, Huupponen, Huupponen, Kaukkila & Torniainen 2006.)

6 Tämä tutkimus käsittelee postoperatiivista eli leikkauksen jälkeistä kivunhoitoa. Tässä tutkimuksessa kipulääkkeistä käsitellään opioideja, parasetamolia sekä tulehduskipulääkkeitä. Leikkauksen jälkeen lievässä tai keskivaikeassa kivussa tavallisin valinta on tulehduskipulääke tai parasetamoli. Jos näiden teho ei riitä, niihin voidaan yhdistää opioidi. (Huotari 2003.) Tutkimus on kvantitatiivinen ja sen tarkoituksena on kartoittaa postoperatiivisen kivun lääkehoitoon liittyvää osaamista. Tutkimusongelmina olivat: Millainen on sairaanhoitajien tietämys postoperatiivisesta kivunhoidosta, mitä mieltä sairaanhoitajat ovat lääkehoidon osaamisestaan ja miten he haluaisivat kehittää sitä sekä vaikuttavatko taustamuuttujat sairaanhoitajien osaamiseen postoperatiivisessa kivunhoitotyössä. 2 KIPU Kipua on historian aikana pidetty aistina, tunnekokemuksena ja elämyksenä. Kipuaisti on ihmiselle ja eläimelle hengissä selviämisen ehto. Sen ansiosta opimme jo lapsena, ettei teräviin ja polttaviin esineisiin kannata koskea eikä mennä paikkoihin joista voi pudota. Biologisen vamman tai sairauden viestinä kipu on hyödyllinen. (Vainio 2003, 11.) Kipuaistimuksessa on melkein aina mukana elämyksellinen osuus. Kipu on jotakin omakohtaista ja vaikeasti kuvailtavaa. Se on epämiellyttävää ja se syrjäyttää muut ajatukset tajunnasta. Äkillinen kipu on yleensä reaktio voimakkaisiin ärsykkeisiin, jotka tuhoavat tai uhkaavat tuhota kudoksia. Kipu on siis varoitusmerkki. (Nienstedt, Hänninen, Arstila & Björqvist 2004, 483.) Kipua ei voida kyseenalaistaa. Kun ihminen ilmaisee kipua, kyseessä on kipuongelma. Toisen ihmisen käsitys potilaan kokemasta kivusta syntyy siltä pohjalta, miten kipua kokeva ilmaisee kokemustaan. Auttajan tehtävä on selvittää, mitä kipukäyttäytymisen takana on, mitä seurauksia kivulla on ja mitä asialle voidaan tehdä. (Estlander 2003, 9.)

7 2.1 Kivun fysiologia Kansainvälinen kivuntutkimusyhdistys IASP (International Association for Study of Pain) määrittelee kivun seuraavasti: kipu on epämiellyttävä sensorinen tai emotionaalinen kokemus, joka liittyy tapahtuneeseen tai mahdolliseen kudosvaurioon tai jota kuvataan kudosvauriokäsittein. (Salanterä, Hagelberg, Kauppila & Närhi 2006, 7.) Kudosvaurion aiheuttaman ärsykkeen ja sen aiheuttaman kiputuntemuksen välillä on joukko monimutkaisia sähköisiä ja kemiallisia tapahtumia. Tämä tapahtuu osassa jota sanotaan kipuradaksi. Kipurata alkaa kudoksissa olevista pienistä hermopäätteistä, kulkee hermorunkoja pitkin selkäydintä kohti ja jatkuu selkäytimen kipujuosteena ja lopulta päättyy aivokuorelle. (Vainio 2003, 13 14.) Pintakipu saa alkunsa pinnallisista limakalvoista tai iholta. Ihon vahingoittuessa tunnetaan usein terävä, leikkaava tai pistävä alkukipu, jonka paikka on hyvin tarkka. Alkukipua seuraa heti jomottava, tylppä tai polttava kipu. Tällaisiä ovat esimerkiksi palovammat. Syvä kipu saa alkunsa jänteistä, nivelpusseista, luukalvoista, luista ja lihaksista. Tälläistä kipua kuvataan jomottavaksi esimerkiksi päänsärky. Lihaskipu johtaa yleensä lihaksen supistumiseen. Sisälmyskipu voi olla hyvinkin voimakasta ja vaikeasti paikannettavaa. Siihen liittyy autonomisia heijasteita, kuten verenpaineen ja pulssin vaihtelua sekä hikoilua. (Nienstedt ym. 2004, 485.) 2.2 Postoperatiivinen kipu Leikkauksen jälkeinen kipu suojaa elimistöä varoittamalla kudosvaurioista ja estää samalla lisävaurioiden syntymisen. Se on yleensä lyhytkestoista ja voimakkuudeltaan vaihtelevaa. (Lehtomäki 2002, 17.) Anestesia-aineiden vaikutuksen loppuessa kipu on yleensä voimakkainta. Paranemisprosessin edistyessä kipu normaalisti heikkenee. (Kinnunen 2003, 26.) Sairaanhoitajan tulisi tunnistaa kivun fyysiset oireet, joita ovat potilaan vetäytyminen, ärtyisyys, kalpea tai kuuman punoittava iho, kuivat limakalvot, tuskaisuus, uneliaisuus, kylmähikoilu ja verenpaineen nousu (Sailo & Vartti 2000, 123). Heräämön sairaanhoitajan tulee huolehtia heräävän potilaan hengityksen ja verenkierron tukemisesta, neste-

8 hoidosta ja tajunnantason valvonnasta sekä anestesialääkärin määräysten mukaisesta kivunhoidosta, usein laskimoon annettuna. Lisäksi sairaanhoitajan tulee hoitaa potilaan pahoinvointia sekä tarkkailla fyysisiä tai psykososiaalisia leikkaustekniikasta tai anestesiasta johtuvia ongelmia. (Kokkonen 2005, 5.) Leikkauksen jälkeen kivun vaihtelu on suurta, mutta useimmilla potilailla on kipua. Vaikka leikkaukset olisivat identtiset ja saman leikkausryhmän tekemät, standardipotilasta ei ole olemassa. (Wall 2000, 93.) Jopa 80 %:lla potilaista ilmenee leikkauksen jälkeen kipuja kipulääkityksestä huolimatta. Kun kysyttiin 3000: lta sairaalasta kotiutuneelta kirurgisella tai sisätautivuodeosastolla olleelta potilaalta heidän sairaalassa kokemaansa kipua, 87 % kertoi kokeneensa vaikeaa tai kohtalaista kipua sairaalassa ollessaan sekä jatkuvaa kipua oli ollut kolmasosalla. (Salanterä ym. 2006, 485.) Nykyään potilaat voivat odottaa ja jopa vaatia kivunlievitystä. Ennen potilaita ei kohdeltu yksilöinä, mutta nykyään potilasta seurataan tarkemmin ja potilaan sanaa uskotaan paremmin. (Wall 2000, 93.) Potilaan siirtyessä osastolle heräämöstä vastuu potilaasta siirtyy osaston henkilökunnalle. Sairaanhoitaja vastaa riittävästä kivunhoidosta noudattaen lääkärin määräyksiä ja soveltaen potilaiden toivomuksia. (Sailo & Vartti 2000, 121.) Postoperatiivinen kivunhoito on tärkeää, sillä hoitamattomana kipu saattaa kroonistua (Kokki 2004, 30). Krooninen ja akuutti kipu eroavat toisistaan kivun kestolla. Krooninen kipu kestää yli 3 6 kk. Tällöin kipu kestää pidempään, kuin mitä kudoksen odotettu paranemisaika on. (Kalso & Vainio 2002, 87.) Krooninen kipu ei enää toimi elimistön varoitusmerkkinä vaan se on sairaus. Se on ajoittaista, mutta toistuvaa kipua. (Sailo & Vartti 2000, 34.) Jatkuva kipu saa aikaan muutoksia kipuradan toiminnassa. Krooninen kipu tarkoittaa, että muutoksia on jo alkanut tapahtua. Akuutissa kivussa kudosten tulehdusreaktio, lihaskrampit, hermon ärsytys ja kipuviestin kulkeminen palvelevat biologista tarkoitusta eli kudosten paranemista. Kroonisessa kivussa hermot pommittavat aivoja kipuviesteillä

9 mistään säätelystä piittaamatta. (Vainio 2003, 17 18.) Krooninen kipu on harvoin parannettavissa millään yksittäisellä keinolla ja siksi omalla lähestymistavalla voimme vaikuttaa kivun oikeanlaiseen hoitoon. Kivun hoito on aina koko ihmisen hoitoa ja hänen voimavarojensa aktivointia. (Eloranta 2002, 67.) 3 POSTOPERATIIVISEN KIVUN LÄÄKEHOITO Anestesiologisissa yksiköissä toimii kivunhoitoon erikoistuneita kivunlievitysryhmiä. Lääkäri suunnittelee potilaalleen leikkauksen aikaisen ja jälkeisen kivunhoidon. (Kalso & Vainio 2002, 240.) Postoperatiivisen kivunhoitoon on perinteisesti käytetty opioideja, mutta niiden määrän pienentäminen vähentää hengitysdepression ja suolilaman riskiä sekä helpottaa potilaan kuntoutumista. Jotkut potilaista kokevat opioidien sivuvaikutukset jopa kipua pahempina. Tulehduskipulääkkeen ja/tai parasetamolin käyttö on vähentänyt opioidien tarvetta jopa 30 50 %. (Pere 2004, 7.) Tutkimuksessaan Eloranta (2002, 72) on huomioinut, että kipupotilaat pelkäävät lääkkeiden sivuvaikutuksia ja suhtautuvat varautuneesti kipulääkkeiden käyttöön. Pelkoja on varsinkin opioideja kohtaan lähinnä niiden riippuvuuden ja toleranssin kehittymiseen sekä hengitystä lamaavaan vaikutukseen perustuen. Pelko on kuitenkin turhaa, sillä kivunhoidossa lääke ei tuota samanlaista mielihyvää, kuin sitä käytettäessä huumausaineena. Annoksen suurenemistarve johtuu lähinnä kipujen pahenemisesta, eikä lääkkeen tehon heikkenemisestä. (Veräjänkorva ym. 2006, 170 171.) 3.1 Opioidit Opioideja eli euforisoivia analgeetteja käytetään vaikeisiin kipuihin. Ne estävät kivun välittymistä ääreishermostossa, aivoissa sekä selkäytimessä. Sen lisäksi ne myös muuttavat kipuaistimusta. (Sailo & Vartti 2000, 208.) Akuuteissa kivuissa eli traumojen aiheuttamissa ja leikkausten jälkeisissä kivuissa, joissa kipu johtuu tulehduksesta ja kudosvauriosta, opioidit ovat tehokkaimpia (Kalso & Vainio 2002, 138).

10 Kaikilla opioideilla on haittavaikutuksia. Pelätyin niistä on hengityslama, joka aiheutuu opioidien äkillisestä yliannostuksesta. (Vainio 2004, 77.) Käytännössä tämä riski on vain suurissa suonensisäisissä annostuksissa. Potilaasta seurataan yleistä vireystilaa, hengitystaajuutta sekä happisaturaatiota. (Salanterä ym. 2006, 118.) Muita haittavaikutuksia ovat pahoinvointi, ummetus, oksentelu sekä väsymys. Myös lihasnykäyksiä, mielialanmuutoksia, kutinaa, sekavuutta sekä hikoilua saattaa ilmetä varsinkin suurempien annostusten yhteydessä. (Vainio 2004, 77.) Mikäli opioideja käytetään suurina annostuksina, liittyy siihen riski fyysiseen riippuvuuteen eli lääkkeeseen tottumiseen. Tällöin keskushermosto on niin tottunut lääkkeeseen, että sen äkillinen lopettaminen aiheuttaa vieroitusoireita. (Vainio 2003, 69.) Tämän vuoksi tarpeeton opioidilääkitys tulisikin lopettaa asteittain (Kalso & Vainio 2002, 139). Keskushermostoon vaikuttavien lääkeaineiden väärinkäytön ehkäisemiseksi on tärkeää arvioida huolellisesti hoidon tarve sekä kartoittaa potilaan lääkitys (Sosiaali- ja terveysministeriö opas 2005, 65). Kun opioidit liitetään kudosvauriokivun lääkehoitoon tulehduskipulääkkeen tai parasetamolin riittämättömyyden vuoksi, aloitetaan opioidilääkitys ns. WHO:n lääkeportaikon mukaisesti. Tällöin lääkitys aloitetaan heikoista opioideista, joita ovat kodeiini, tramadoli sekä dekstropropoksifeeni. Siitä siirrytään keskivahvaan opioidiin eli buprenorfiiniin. Ja viimeisenä vasta siirrytään vahvoihin opioideihin, joita ovat morfiini, oksikoni ja fentanyyli. (Salanterä ym. 2006, 116 117.) Panacod kuuluu heikkoihin opioideihin ja sitä käytetään erilaisiin kipuihin ja särkyihin. Sen vaikuttavina aineina ovat 500 mg parasetamolia ja 30 mg kodeiinia. Näistä parasetamoli lievittää kipua ja alentaa kuumetta. Kodeiini kuuluu kipulääkkeisiin. Yhdessä ne vahvistavat toistensa vaikutuksia. Lääkettä on saatavana tablettina, poretablettina sekä peräpuikkona. (Lääkeopas 2002, 573.) Poretabletit liuotetaan puoleen lasilliseen vettä ja tabletit otetaan runsaan nesteen kera suun kautta eli peroraalisesti (p.o.). Lääkkeen annostus aikuisilla on 1 2 tbl 1 4 kertaa vuorokaudessa.haittavaikutuksina on keskittymiskyvyn heikentyminen liikenteessä ja muissa tarkkuutta vaativissa tilanteissa. Joillekin voi tulla ummetusta ja pahoinvointia. Alkoholia ei pidä käyttää samanaikaisesti lääkkeen kanssa. (Terveysportti 2008.)

11 Ardinex on kipulääke, jota käytetään aikuisten lievien ja keskivaikeiden kiputilojen hoitoon. Sen vaikuttavina aineina ovat 200 mg ibuprofeenia ja 30 mg kodeiinia. Molemmat lievittävät kipua. Näistä kodeiini vaikututtaa keskushermoston kautta. Ibuprofeeni alentaa kuumetta ja vähentää kudosturvotusta. (Lääkeopas 2002, 148.) Lääkettä on saatavana tablettina, joka otetaan peroraalisesti. Lääkkeen annostus on 1 2 tbl 1 4 kertaa päivässä. Haittavaikutuksina ovat närästys (dyspepsia), vatsavaivat, mahaan ja suolistoon liittyvät verenvuodot, ihottumat, pahoinvointi, ummetus sekä väsymys. (Pharmaca Fennica 2003, 155.) Oxynorm kuuluu voimakkaan ja keskivaikean kivun hoitoon. Sen vaikuttavana aineena on oksikodonihydrokloridi. Vaikutus tapahtuu pääasiassa keskushermostossa ja suolistossa. Lääkkeen vaikutus alkaa tunnin kuluessa ja huippupitoisuus saavutetaan noin kahdessa tunnissa. Lääkettä on saatavana kapselina sekä oraaliliuoksena. Molemmat otetaan nesteen kera peroraalisesti. Annostus on yksilöllinen. Aloitusannos on 5mg joka kuudes tunti. Postoperatiivisissa kivuissa annosta nostetaan 25 50 %:lla, kunnes saadaan riittävä kivunlievitys. (Pharmaca Fennica 2003, 1753.) Yleisimpinä haittavaikutuksina ovat pahoinvointi, oksentelu ja ummetus. Lisäksi voi tulla huimausta, sekavuutta, uneliaisuutta, suun kuivumista, ihon kutinaa sekä harha-aistimuksia. (Lääkeopas 2002, 572.) Rinnakkaislääkkeenä Oxynormille on Oxanest, jonka lääkemuoto on injektioneste. Lääkeannostus aikuisille on 10 20mg 1 3 kertaa vuorokaudessa. Lääke annetaan ihon alle eli subkutaanikseen (s.c.) tai lihakseen eli intramuskulaarisesti (i.m.). Vanhuksille annostus on 5 7.5mg 1 3 kertaa vuorokaudessa hengitystä lamaavan vaikutuksen vuoksi. (Pharmaca Fennica 2003, 1746.) Fentanyl on nopeavaikutteinen ja tehokas kipulääke. Sen vaikuttavana aineena on fentanyylisitraatti. Se hillitsee tehokkaasti sympaattista hermostoa. Lääkemuoto on injektioneste. Se annetaan laskimoon eli intravenoosisti (i.v.). Vaikutus alkaa 1 2 minuutissa, huippunopeus saavutetaan 5 minuutissa ja vaikutuksen kesto on 30 60 minuuttia annoksesta riippuen. (Boyd 2008, 166.) Annostus on yksilöllinen ja vanhuksilla sekä huonokuntoisilla aloitusannoksen tulee olla pienempi. Haittavaikutuksina ovat hengityslama, hengityskatkoksia (apnea), lihasjäykkyys, sydämen sykkeen hidastuminen (bra-

12 dykardia), pahoinvointi, oksentelu sekä huimaus. (Pharmaca Fennica 2003, 852.) 3.2 Tulehduskipulääkkeet Ei-steroidisia anti-inflammatorisia analgeetteja eli tulehduskipulääkkeitä käytetään leikkauksen jälkeiseen ja vammoihin liittyviin kipuihin, lihasluustoperäisiin kipu- ja tulehdustiloihin, reuma- ja artroosikipuihin sekä syöpäkipuihin (Kalso & Vainio 2002, 127). Niiden teho perustuu syklo-oksygenaasientsyymien (COX-1, COX-2 Sekä COX-3), toiminnan estymiseen. Näistä COX-2 aktivoituu tulehduksen ja kudosvaurion yhteydessä ja herkistää samalla kipua aistivia hermopäätteitä. COX-1 puolestaan toimii verihiutaleissa hyytymisen yhteydessä. (Pere 2004, 7.) Tulehduskipulääkkeiden haittavaikutuksina ovat ruoansulatuskanavan limakalvo- vauriot ja mahahaavan riski. Muita oireita ovat närästys, pahoinvointi, rinnanaluspoltto ja ylävatsaoireet. Maksaan kohdistuvat haitat ovat harvinaisia. Ne näkyvät lähinnä maksaarvojen kohoamisena, mutta nämäkin korjaantuvat lääkityksen loputtua. Lisäksi on huomioitava munuaisiin kohdistuva haitta, jos potilaalla on munuaisten vajaatoiminta, sydämen vajaatoiminta tai maksakirroosi. (Kalso & Vainio 2002, 111 113.) Nykyään onkin kehitetty mahahaava- ja verenvuotoriskin ehkäisemiseksi uusi ryhmä tulehduskipulääkkeitä, joiden vaikutus perustuu yksinomaan COX-2 entsyymiin. Näitä lääkkeitä kutsutaan koksibeiksi. (Pere 2004, 7.) Dynastat kuuluu koksibeihin. Sitä käytetään leikkauksen jälkeiseen kivun lyhytaikaiseen hoitoon. Sen vaikuttava aine on parekoksibi. Suositus annos on 40 mg laskimoon tai lihakseen. Sen jälkeen annostus on 20 mg tai 40 mg 6 12 tunnin välein. Enimmäisvuorokausiannos on 80 mg. Yleisimpinä haittavaikutuksina ovat leikkauksen jälkeinen anemia, matala kaliumarvo (hypokalemia), korkea verenpaine (hypertensio), matala verenpaine (hypotensio) ja veren suurentunut kreatiiniarvo. (Terveysportti 2008.) Perinteisiin tulehduskipulääkkeisiin kuuluu Burana. Sitä käytetään erilaisiin kipuihin ja kuumeeseen. Sen vaikuttavana aineena on ibuprofeeni. Sen vaikutuksesta kipu lievittyy, punoitus, kuumotus ja kudosturvotus vähenevät sekä kuume alenee. (Lääkeopas 2002, 194.) Lääkettä on saatavana tablettina, depottablettina (pitkävaikutteinen tabletti)

13 sekä peräpuikkona. Lääkkeen annostus on yksilöllinen, keskimääräinen annos on 400 600 mg 3 4 kertaa vuorokaudessa. Tarvittaessa akuuttihoidossa 800mg 3 kertaa vuorokaudessa. Enimmäisvuorokausiannos on 3200mg. Yleisimpinä haittavaikutuksina ovat ruoansulatuskanavan ja keskushermoston oireet. (Pharmaca Fennica 2003, 323.) 3.3 Parasetamoli Parasetamolia on yleisesti käytetty kuume- ja kipulääkkeeksi. Se on hyvin siedetty mutta yliannostuksessa se voi aiheuttaa vaikean maksavaurion. (Järviluoma & Nurminen 1998, 126.) Parasetamoli vaikuttaa keskushermoston kautta estämällä COX-3- entsyymin toimintaa. Etuna muihin kipulääkkeisiin on, ettei se aiheuta ruoansulatuskanavan ärsytystä, eikä estä verihiutaleiden tarrautumista toisiinsa, eikä näin ollen aiheuta verenvuodon vaaraa. Varoen sitä on käytettävä maksasairaille tai muiden maksan toimintaa heikentävien tekijöiden kuten alkoholin kanssa. (Salanterä ym. 2006, 115.) Panadolin vaikuttavana aineena on parasetamoli ja sitä on käytetty jo vuosikymmenien ajan. Lääkettä on saatavana tablettina, depottablettina, poretablettina, mikstuurana ja peräpuikkona. (Lääkeopas 2002, 574.) Hoitoannos aikuisille on 500 1000 mg enintään kolmesti päivässä (Nurminen 2006, 245). Parasetamoli imeytyy nopeasti sekä oraalisesti, että rektaalisesti. Kipua lievittävä vaikutus alkaa n. ½ tunnissa ja vaikutus kestää 4 5 tuntia. Lääkkeen haittavaikutuksina ovat allergiset reaktiot ja ihottuma, jotka ovat kuitenkin erittäin harvinaisia. (Pharmaca Fennica 2003, 1761.) Suonensisäisesti annosteltuna saavutetaan keskushermostossa korkeampi parasetamolipitoisuus (Pere 2004, 8). Perfalgan on tarkoitettu kohtalaisen kivun lyhytaikaiseen hoitoon etenkin leikkauksen jälkeen. Lääkemuoto on infuusioneste joka annetaan 15 minuuttia kestävänä infuusiona laskimoon.. Lääkkeen annostus on 1g parasetamolia antokertaa kohti eli yksi 100 ml infuusiopullo, enintään neljä kertaa vuorokaudessa. Antokertojen välin on oltava vähintään 4 tuntia. (Pharmaca Fennica 2003, 1806.)

14 4 SAIRAANHOITAJIEN OSAAMINEN KIVUNHOITOTYÖSSÄ Kivun hoitotyö on kipua kokevan potilaan ja hänen omaistensa auttamista hoitotyön keinoin. Sairaanhoitajalta se edellyttää kykyä valita oikeat hoitotyönkeinot ja tunnistaa potilaan kipu sekä yhdistää nämä muihin hoitotyönkeinoihin ja arvioida hoidon onnistumista. (Salanterä ym. 2006, 9.) Potilaan ja sairaanhoitajan vuorovaikutukseen liittyy vahvasti kommunikaatio, joka on tiedon antamista ja vastaanottamista. Turvallisuuden tunteeseen vaikuttaa potilaan saama tieto. Sen on todettu jopa vähentävän potilaiden kipulääkkeiden tarvetta, ahdistusta ja stressiä. (Majasalmi 1999,19.) Sairaanhoitajan tulee noudattaa hoitotyössään ihmisoikeuksia, ihmisarvoa ja potilaiden oikeuksia koskevaa lainsäädäntöä sekä vastata potilaan oikeuksista. Potilaan tulee tietää hoidon merkityksestä ja eri hoitovaihtoehdoista sekä niiden vaikutuksista. Hoitajan tulee antaa tieto niin, että potilas ymmärtää sen (Kassara, Paloposki, Holmia, Murtonen, Lipponen, Ketola & Hietanen 2005, 26 27.) Sairaanhoitajan tulee kunnioittaa potilaan itsemääräämisoikeutta ja antaa potilaille mahdollisuuden osallistua hoitoaan koskevaan päätöksentekoon (Sairaanhoitajaliitto 2008). Kivun arviointi on edellytys hyvälle kivunhoidolle. Potilas on aina kipunsa paras asiantuntija, sillä kipu on subjektiivinen kokemus. Sairaanhoitajan rooli korostuu varsinkin vanhusten ja sedatoitujen potilaiden kohdalla. (Kokki 2004, 31.) Jos sairaanhoitaja ei tunnista potilaan kipua, se saattaa jäädä kokonaan hoitamatta. Hoitajien tieto, taito, asenteet ja kokemus vaikuttavat siihen millaista hoitoa potilas kipuunsa saa. (Lehtomäki 2004, 17 18.) Yksi syy epäonnistumiseen kivunhoidossa on terveydenhuollon ammattihenkilökunnan asennoituminen. Tietoa kivunhoidosta on paljon, mutta välinpitämätön suhtautuminen kivunhoitoon sekä yhteistyön puute ammattiryhmien välillä estävät kivunhoidon onnistumisen. Hoitajan tulee olla ajan tasalla tiedoissaan ja taidoissaan kivunhoidossa. (Salanterä ym. 2006, 10.) Varsinkin heräämössä korostuu sairaanhoitajien taitojen ja tilannevalppauden merkitys johtuen leikkauspotilaan avuttomuudesta. Heidän vastuullaan on potilaan turvallisuuden varmistaminen leikkauksen jälkeen, aina osastolle siirtymiseen asti. (Kokkonen 2005.)

15 4.1 Sairaanhoitajien osaamisen kehittäminen Ammatillinen kasvu on sekä yksittäisen työntekijän, että työyhteisön kehittymistä ja kasvua työssä. Kasvun haasteet koostuvat työtehtävistä ja niiden onnistuneista ratkaisuista. (Laakkonen 2004, 13.) Ammatillisen kasvun tavoitteena on parantaa osaamista ja suoritusta. Kyseeseen voi tulla taitojen ja tekniikoiden kehittäminen, uuden tiedon hankkiminen ja henkilökohtaisen arvostuksen kehittäminen ulkopuolisten silmissä. Ammatillinen pätevyys eli kompetenssi tarkoittaa kykyä suoriutua tehtävästä hyvin sekä muiden että itsensä arvioimana. Pätevällä ihmisellä on taitoja suoriutua hänelle annetuista tehtävistä ja hän osaa tunnistaa omat rajansa sekä sen, mitä osaa ja mitä ei. (Hildèn 2002, 33.) Mikäli turvallisen lääkehoidon suhteen on vähänkin epävarmuutta, on parempi kysyä neuvoa etukäteen ja raportoida virheestä, vahingosta ja poikkeamasta välittömästi esimiehelle. Tällöin lääkehoidossa tapahtunut virhe voidaan usein vielä korjata. (Sosiaali-ja terveysministeriön opas 2005.) Sairaanhoitajan työ on vaativaa ja haastavaa. Hyvään ammattitaitoon kuuluu stressinhallintakeinojen tiedostaminen sekä omien voimavarojen ja eheyden huomioiminen. Jatkuvalla koulutuksella tuetaan sairaanhoitajan työtyytyväisyyttä ja jaksamista. (Kiiltomäki & Muma 2007, 137.) Sairaanhoitajilta edellytetään tiettyä osaamista työyhteisössä. Sairaanhoitajan tulee arvostaa omaa työtään ja ammattiaan, sekä hänellä tulee olla monipuoliset auttamistaidot. Terveydenhuollossa on viimeaikoina tapahtunut monia muutoksia. Sen vuoksi sairaanhoitajilla tulee olla hyvät muutoksenhallintataidot. Tilanteet muuttuvat nopeasti ja ajoittain myös työvoimasta on pulaa. Tämän vuoksi heiltä edellytetään itsenäistä päätöksentekoa sekä kykyä suunnitelmalliseen hoitamiseen. (Hildèn 2002, 54 55.) 4.2 Sairaanhoitajien lääkehoidon osaamisvaatimuksia Turvallinen lääkehoito edellyttää sairaanhoitajilta tiettyjä lääkehoidon osaamisvaatimuksia. Sairaanhoitajien tulee hallinta lääkelaskenta sekä kliininen ja farmakologinen tieto hoitotyössä. Osaamisvaatimuksiin kuuluu toteuttaa lääkärin määräysten mukaista lääkehoitoa turvallisesti sekä seurata lääkehoidon vaikutuksia. Sairaanhoitajien tulee

16 tunnistaa lääkehoitoon liittyvät riskit. (Veräjänkorva ym. 2006, 32.) Potilaan lääketurvallisuuteen on viimeaikoina kiinnitetty enemmän huomiota. Hoitohenkilöstön lääkehoito-osaaminen on laajasti tunnistettu ongelma. (Veräjänkorva 2004, 9.) Tutkimuksessaan Lipponen (2004, 52) on todennut, että hoitohenkilökunnalla on vähintäänkin tyydyttävät tiedot potilaan hoitoon liittyvistä riskeistä, lääkehoidosta, hoitovaihtoehdoista ja toipumisesta. Tutkimuksessaan Veräjänkorva (2004, 12) on huomioinut, että sairaanhoitajien lääkehoidon osaamista tulee arvioida säännöllisesti. Sairaanhoitajilla on ongelmia lääkkeiden annostelussa, joten taitoja lääkehoidon potilasturvallisuutta uhkaavien tekijöiden tunnistamiseksi tulisi lisätä sekä lääkehoidon kirjaamista parantaa. Sairaanhoitajien ajanmukaiset lääkehoitotaidot edellyttävät myös säännöllistä täydennyskoulutusta. Turvallisen lääkehoidon lisääntyvä vaatimus on nostanut esiin hoitohenkilökunnan lääkehoidon osaamisen tason (Veräjänkorva, Paltta ja Erkko 2008, 8). Sosiaali- ja terveysministeriön asettama työryhmä on laatinut valtakunnallisen lääkehoito oppaan. Sen tarkoituksena on yhtenäistää lääkehoidon toteuttamisen periaatteet, selkeyttää lääkehoidon vastuunjakoa ja määrittää vähimmäisvaatimukset lääkehoitoa toteuttaville yksiköille. Terveydenhuollon ammattihenkilöstö on ammattihenkilölain mukaan velvollinen kehittämään ja ylläpitämään ammattitaitoaan. (Sosiaali- ja terveysministeriön opas 2005, 23.) Tutkimuksessaan Lassila (1998, 59) on todennut, että sairaanhoitajat kuvasivat teoreettista tiedon osuutta osaamisen peruslähtökohdaksi, jonka kehittämisessä sairaanhoitaja oli vastuussa. Sairaanhoitajilla on menossa lääkehoito-osaamisen kehittämishankkeita. Ne muodostuvat osaamisen alkutestistä, täydennyskoulutuksesta ja lopputestistä. (Veräjänkorva ym. 2008, 8.) 5 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TAVOITE Tämän tutkimuksen tarkoituksena on selvittää sairaanhoitajien postoperatiivista kivunhoidon osaamista. Tavoitteena on saada tietoa sairaanhoitajien lääkehoidon osaamisesta ja ammatillisen osaamisen kehittämisestä. Tutkimuksen avulla voidaan kehittää sai-

17 raanhoitajien kivunhoidon laatua entistä paremmaksi. Tutkimusongelmat: 1. Millainen on sairaanhoitajien tietämys postoperatiivisesta kivunhoidosta? 2. Mitä mieltä sairaanhoitajat ovat lääkehoidon osaamisestaan ja miten haluaisivat sitä kehittää? 3. Vaikuttavatko taustamuuttujat sairaanhoitajien osaamiseen postoperatiivisessa kivunhoitotyössä? 6 TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN Tutkimus toteutettiin Päijät-Hämeen keskussairaalan heräämössä ja postoperatiivisilla osastoilla. Tutkimuksen työelämä yhteistyökumppanina toimi Päijät-Hämeen keskussairaalan heräämön osastonhoitaja. 6.1 Tutkimukseen osallistujat ja tiedonkeruumenetelmät Tutkimukseen osallistuivat heräämön sekä postoperatiivisten osastojen sairaanhoitajat. Aineistonkeruumenetelmäksi valittiin puolistrukturoitu kysely, koska kyseessä oli määrällinen tutkimus ja osallistujamäärä oli suuri. Kyselytutkimuksen etuna pidetään sitä, että sen avulla voidaan kerätä laajempi tutkimusaineisto. Tutkimuksessa voidaan kysyä monia asioita ja henkilöitä voi olla suuri määrä. Kyselyn heikkoutena pidetään vastaajien epärehellisyyttä, väärinymmärryksiä, heikkoa perehtyneisyyttä sekä vastaamattomuutta kyselyyn. (Hirsjärvi, Remes & Sajavaara 2000, 182).

18 Tutkimuksen mittari laadittiin teoriatietoon pohjautuen. Mittari tarkistettiin sairaalan ylihoitajalla. Kyselylomake löytyy liitteestä 2. Kyselylomakkeen mukana ollut saatekirje löytyy liitteestä 1. Kyselylomake sisälsi 26 monivalintakysymystä. Kysymysten aihealueet olivat vastaajien taustatiedot, ammatillisuus ja postoperatiivinen lääkinnällinen kivunhoito. Tutkimus rajattiin työelämä yhteistyökumppanin toivomuksesta niin, että siihen osallistuivat Päijät-Hämeen keskussairaalan heräämön ja aikuisten postoperatiivisten osastojen sairaanhoitajat. Kyselyjä vietiin 128, joten määrä on riittävän suuri ja edustava. Kvantitatiivisessa tutkimuksessa määritellään perusjoukko, johon tulosten tulee päteä, ja tästä perusjoukosta otetaan otos (Hirsjärvi ym. 2000, 129). Tutkimukseen osallistui 59 sairaanhoitajaa eli vastausprosentti on 49. Vastaajamäärän niukkuus saattoi johtua siitä, että tutkimuksen aineiston keräys osui kesälomien alkuun. 6.2 Tutkimuksen analysointi Postoperatiivisten osastojen ja heräämön osastonhoitajiin otettiin etukäteen yhteyttä puhelimitse ja sovittiin kyselyä koskevasta aikataulusta. Aineisto kerättiin kesäkuussa 2008. Kyselyt jätettiin osastoille kahdeksi viikoksi, jona aikana sairaanhoitajat täyttivät kyselyn oman aikataulunsa mukaisesti. Tutkimuksessa käytettiin tilastollista SPSS-ohjelmistoa. (Statistical Paggage for Social Sciences). Taustamuuttujat olivat sukupuoli, ikä, peruskoulutus, terveydenhuoltoalan koulutus, työkokemus terveydenhuoltoalalla sekä lisäkoulutus postoperatiiviseen kivunhoitoon. Ikä-osuus jaettiin neljään ryhmään, joiden katsottiin edustavan hyvin tutkittavana olevaa joukkoa. Nämä ryhmät ovat 22 29-vuotiaat, 30 36-vuotiaat, 40 49- vuotiaat sekä 50 60-vuotiaat. Työkokemus terveydenhuoltoalalla jaettiin myös neljään ryhmään, 0 2- vuotta, 3 5- vuotta, 7 18- vuotta ja 20 36-vuotta. Taustamuuttujien yhteyttä muihin muuttujiin tarkasteltiin ristiintaulukoinnin avulla. Ristiintaulukoinnilla selvitetään kahden muuttujan yhteyttä toisiinsa. Korrelaatiokertoimella ilmaistaan muuttujien välistä riippuvuutta. Riskitaso merkitsee sitä, vastaako otos perusjoukkoa. Yleensä riskitaso on joko 1 % tai 5 %. Alle 5 % riskitasoa pidetään

19 tilastollisesti melkein merkitsevänä ja alle 1 % tilastollisesti merkitsevänä. (Vilkka 2007, 132 133.) Tässä tutkimuksessa ei löytynyt tilastollisesti merkitseviä tuloksia. Tuloksia tarkastellaan suorien jakaumien perusteella. 7 TUTKIMUKSEN TULOKSET Päijät-Hämeen keskussairaalasta kyselyyn osallistui 59 sairaanhoitajaa heräämöstä ja postoperatiivisilta osastoilta. Suorat jakaumat raportoidaan liitteessä 3. Taustatietoina kerättiin vastaajien sukupuoli, ikä, viimeisin peruskoulutus, terveydenhuoltoalan koulutus, työkokemus terveydenhuoltoalalla sekä lisäkoulutus postoperatiiviseen kivunhoitoon. Vastaajista kaikki olivat naisia. Nuorin vastaajista oli 22 vuotias ja vanhin vastaaja oli 60-vuotias. Sairaanhoitajat jaettiin neljään ryhmään iän perusteella. Vastaajista lukion käyneitä oli 85 %, kansakoulun/peruskoulun käyneitä 8 % ja keskikoulun käyneitä 7 %. Terveydenhuoltoalan koulutukseltaan vastaajat olivat sairaanhoitajia 88 %, erikoissairaanhoitajia 7 % sekä sairaanhoitaja/terveydenhoitajia 5 %. Lisäkoulutusta postoperatiiviseen kivunhoitoon oli saanut 53 % vastaajista. (TAULUKKO 1.)

20 TAULUKKO 1. Vastanneiden taustatiedot N % Sukupuoli Mies 0 0 Nainen 59 100 Ikä 22-29 v 21 36 29-36 v 13 22 37-49 v 12 20 50-60 v 13 22 Yhteensä 59 100 Viimeisin peruskoulutus Kansakoulu/peruskoulu 5 8 Keskikoulu 4 7 Lukio 50 85 Yhteensä 59 100 Terveydenhuoltoalan koulutus Sairaanhoitaja 31 52 Sairaanhoitaja AMK 21 36 Erikoissairaanhoitaja 4 7 Sairaanhoitaja/terveydenhoitaja 3 5 Yhteensä 59 100 Työkokemus terveydenhuoltoalalla 0-2 v 11 19 3-5 v 12 20 7-18 v 20 34 20-36 v 15 26 Tieto puuttuu 1 1 Yhteensä 59 100 Lisäkoulutus kivunhoitoon Kyllä 31 53 Ei 28 47 Yhteensä 59 100 7.1 Sairaanhoitajien mielipide lääkehoidon osaamisestaan Kysyttäessä sairaanhoitajien leikkauksen jälkeisen kivunhoidon tietojen riittävyydestä 73 % ilmoitti olevan jokseenkin samaa mieltä. Sairaanhoitajista 54 % oli mielestään saanut riittävästi koulutusta leikkauksen jälkeiseen kivunhoitoon ja 20 % ei ollut saanut riittävästi koulutusta. Vastaajista 29 % on jokseenkin samaa mieltä siitä, että he kehittä-