2 2012 HYVÄT KÄDET Lehti infektioiden ehkäisystä Kun käsineeseen tulee reikä, on tärkeää että käsineen käyttäjä tai hänen työtoverinsa huomaavat siitä kertovan värin nopeasti, jotta voidaan ryhtyä asianmukaisiin toimenpiteisiin ja ryhtyä niihin ennen kaikkea riittävän nopeasti.
2 Hyvät Kädet Lehti infektioiden ehkäisystä Mölnlycke Health Care Oy Pitäjänmäentie 14, 3 krs. 00380 Helsinki Puhelin: 0201-622 300 Faksi: 0201-622 310 Sähköposti: info.fi@molnlycke.com Kotisivu: www.molnlycke.com Vastaavat julkaisijat: Tanska: Suomi: Norja: Ruotsi: Hanne Martinsen Kaija Ojala Per Simonsen Fredrik Wallefors Toimittaja: Ann Folin Sähköposti: ann.folin@molnlycke.com Toimituskunta: Karin Mattsson Ann Folin Bobbo Hedlom Ira Pernu Hanne Martinsen Per-Olof Olsson Tone Hustad Tuotanto ja painatus: Zetterqvist Tryckeri, Västra Frölunda, Ruotsi Kotisivu: www.zetterqvisttryckeri.se Hyvä lukija! Tämä on Hyvät kädet -lehden tämän vuoden toinen numero, ja tällä kertaa keskitymme kokonaan leikkauskäsineisiin eri näkökulmista. Ensimmäisessä artikkelissa käsitellään syitä siihen, miksi käsineitä vaihdetaan leikkaustoimenpiteen aikana, ja sen lisäksi tarkastellaan entistä tärkeämpää kysymystä miten usein ne pitäisi vaihtaa? Toisessa artikkelissa kaksi leikkaussalihoitajaa kuvailee vuoden 2009 aikana tehdyn kyselytutkimuksen tuloksia. Kysely lähetettiin 38 eri klinikalle Ruotsissa ja osoitettiin leikkaussalihoitajille, jotka ovat työssään jatkuvasti tekemisissä naistentautien osaston potilaiden kanssa. Tutkimuksen päätarkoituksena oli selvittää, millaisia ohjeita eri klinikoilla on syöpäsolujen leviämisriskin minimoimiseksi avoimen gynekologisen kasvainleikkauksen aikana. Lisäksi haluttiin selvittää, millaisia työtapoja on käytössä, jotta voitaisiin luoda yhteiset kirjalliset ohjeet. Seuraavassa artikkelissa käsitellään käytännön ohjeiden noudattamisen laiminlyöntiä, mikä on edelleen suurin este näyttöön perustuvan lääketieteen menestyksekkäälle soveltamiselle. Useimmilla lääketieteen erikoisaloilla kuluu jopa kymmenen tai kaksikymmentä vuotta, ennen kuin uusimmat tutkimustulokset saavuttavat kliinisen työn peruskäytännöt. On todella kyseenalaista, onko tämä kohtuullista ja hyväksyttävää. Viimeisessä artikkelissa tuodaan esiin eri tekijöitä, joilla on merkitystä indikaattorikäsineiden (leikkauskäsineet, joihin on yhdistetty turvatoiminto) pitämisenä mahdollisimman hyvinä käsineitä vaihtamalla. On tärkeää ymmärtää, että päällys- ja sisäkäsineet on valmistettu niin, että niiden indikaattoriominaisuudet toimivat parhaiten yhdessä. Näitä ominaisuuksia ovat esimerkiksi väri-indikaation selvä havaittavuus, värillisen alueen koko ja nesteen nopea leviäminen sisä- ja päällyskäsineen välissä. Selvä, nopea ja laaja merkki reikiintymisestä on paras suoja sekä käyttäjälle että potilaalle. Antoisia lukuhetkiä! Sisällys: Sivu Leikkauskäsineet: muutoksen aika? 3 Kasvainkirurgia ja instrumenttien käsittelyyn ja käsineiden vaihtoon liittyvät käytännöt 5 Ohjeita kaksoiskäsineiden käyttöön: milloin näyttö alkaa vaikuttaa käytäntöön? 8 Miten käsineen rikkoutumisen osoittavat indikaattorikäsineet pidetään mahdollisimman hyvinä käsineitä vaihtamalla! 11 Karin Ann Bobbo Ira Hanne Per-Olof Tone
3 Leikkauskäsineet: muutoksen aika? Toimittaja Ian Mason (työterveystieteen Phd ja lääketieteen toimittaja) Sanotaan, että YouTubesta löytyy videoita melkein mistä vaan. Uteliaisuudesta tarkistin, onko tällä suositulla verkkosivustolla videota leikkauskäsineiden vaihtamisesta. Yllättävää kyllä siellä on useita videoita, joissa kirurgit ympäri maailman vaihtavat käsineet leikkauksen aikana. Jotkin niistä ovat hyvän käytännön mukaisia, mutta joissakin esitetään hieman kyseenalaisempia käsineidenvaihtotapoja. Katso, mitä virheitä itse löydät videoista. Minä näin, miten yhdessä videossa käsineetön toinen käsi mahdollisesti kontaminoi uudet käsineet ja toisessa käsineet kontaminoituivat joutuessaan kosketuksiin epästeriilin pinnan kanssa. Oli mielenkiintoista nähdä, miten erilaisia käsineiden vaihtotekniikat voivat olla. Käsineiden vaihtotavan lisäksi tärkeää on se, miten usein ne vaihdetaan. Syyt käsineiden vaihtoon tietyissä tilanteissa ovat selviä: neulanpiston, reiän, repeämän tai muun rikkoutumisen näkeminen tai tunteminen, veren havaitseminen käsineen sisällä tai varoitusvärin vaihtuminen kaksinkertaisissa indikaattorikäsineissä, kun kosketaan epästeriiliä esinettä tai muuta kontaminaation aiheuttajaa. Näiden hälytys -tilanteiden lisäksi käsineiden vaihtamiseen leikkauksen aikana on monia muita syitä. Esimerkiksi silloin, kun asennetaan implantti, kuten tekonivel, verisuoniproteesi, aivo- ja selkäydinnestesuntti, rinta- tai muu implantti, kirurgi voi vaihtaa käsineitä välttääkseen implantin kontaminoitumisen käsineen pinnalle potilaan ihon floorasta tai leikkaussalin muilta pinnoilta tarttuneista organismeista. Levittäminen? Käsineiden kontaminoitumisen kannalta mikro-organismit ovat ilmeisiä kontaminaation aiheuttajia, mutta mitä muuta kirurgin käsineisiin verhotut sormet voisivat levittää haavapohjaan? Onkologiassa syöpäkasvaimen mahdollisesta leviämisestä syöpäsolujen levittämisen kautta on kiistelty lääketieteellisessä kirjallisuudessa vuodesta 1889 lähtien, jolloin englantilainen kirurgi Stephen Paget esitti ensimmäisenä etäispesäkkeitä koskevan siemenet ja kasvualusta -teoriansa 1. Paget nimitti syöpäsoluja siemeniksi ja isäntäympäristöä kasvualustaksi, ja hänen mukaansa näiden kahden keskinäinen vaikutus määrää etäispesäkkeiden syntymisen. Hiljattain huolestuminen mahdollisesta kasvaimen levittämisestä on nopeuttanut pienempien biopsianeulojen tai alipaineella toimivien biopsialaitteiden käyttöä 2 joissakin syöpätyypeissä. Tutkimukset ovat osoittaneet, että leikkauskäsineissä on leikkauksen jälkeen pahanlaatuisista kasvaimista irronneita soluja, minkä vuoksi kirurgeja on suositeltu vaihtamaan käsineensä kasvaimen poistamisen jälkeen paikallisen uusiutumisriskin pienentämiseksi 3,4. Itse asiassa käsineiden vaihtaminen ennen leikkaushaavan sulkemista alkaa olla enemmän tai vähemmän säännönmukaista hoidettaessa joitakin pahanlaatuisia kasvaimia, joissa katsotaan olevan suurempi kasvaimen levittämisen riski, kuten kordoomassa 5 ja retinoblastomassa 6 sekä urologisten pahanlaatuisten kasvainten laparoskooppisissa toimenpiteissä 7 ja autologisissa luusiirteissä 8. Kasvainten levittämisen ja kirurgian roolia tämän ilmiön aikaansaamisessa on tutkittava lisää. Tämä on mielenkiintoinen aihealue
4 erityisesti siksi, että suuri yleisö uskoo laajasti syövän voivan levitä leikkauksen yhteydessä. Hiljattaisessa tutkimuksessa osoitettiin tämän uskomuksen olevan luultua yleisempi, ja joissakin tapauksessa se on johtanut siihen, että potilaat ovat kieltäytyneet syöpäleikkauksesta 9. Käsineiden vaihtaminen tiheämmin saattaisi ainakin osaltaan auttaa lieventämään ihmisten huolestuneisuutta. Miten usein? Käsineiden vaihtamiseen on monia muitakin syitä. Ehjät leikkauskäsineet suojaavat tehokkaasti sekä potilasta että leikkausryhmää ristiintartunnoilta ja kontaminoitumiselta leikkausten aikana. On selvää, että mitä pidempään toimenpide jatkuu leikkaussalissa, sitä suurempi on tämän ratkaisevan suojan rikkoutumisen riski reikiintymisen tai repeytymisen vuoksi. Ongelma ei liity pelkästään ilmiselviin reikiintymisiin, vaan tutkimukset osoittavat, että mikroreikien esiintyvyys leikkauskäsineissä on kiinni niiden käyttöajasta 10. Riski on hyvin konkreettinen: toisessa tutkimuksessa vahvistettiin, että havaitsematta jääviä reikiintymisiä tapahtuu usein mutta sen lisäksi bakteereja siirtyy näiden mikroreikien kautta todellisissa käytännön leikkausolosuhteissa 11. Kyseisessä tutkimuksessa havaittiin bakteerien siirtymisiä potilaan floorasta kirurgin käteen, mutta myös siirtyminen toiseen suuntaan olisi selvästikin mahdollista. Kummassakin tapauksessa käsineiden suojavaikutus on heikentynyt. Koska huomattava osa reikiintymisistä jää havaitsematta, huomaamattomat reiät saattavat tehdä leikkauskäsineistä leikkaussalin tartuntojen hallinnan heikoimman lenkin, ellei käsineitä vaihdeta riittävän usein. Tämä puolestaan herättää kysymyksen siitä, mikä on riittävän usein. Se riippuu selvästikin toimenpiteen tyypistä ja pituudesta sekä käytetyistä varusteista. Käsineiden vaihtovälistä on annettu erilaisia suosituksia (30 minuutista 180 minuuttiin), ja sen on epäilty aiheuttavat hämmennystä ja käsineiden vaihtamisen lykkäämistä tai jättämistä kokonaan väliin 12. Käsineiden vaihdon ajankohtaan liittyen yksi tutkituimmista leikkauksista on koko lonkan tekonivelleikkaus, joka on reikiintymisen kannalta suuren riskin toimenpide. Yhdessä tutkimuksessa havaittiin, että kaksoiskäsineiden ulomman käsineen vaihto 20 minuutin välein oli tehokas keino vähentää käsineiden reikiintymistä ja bakteerikontaminaatiota. Tutkimuksen tekijöiden mukaan 13 heidän havaintonsa saattoivat olla erittäin tärkeitä. Yksinkertainen säännölliseen käsineiden vaihtoon perustuva käytäntö on vähentänyt reikiintymisiä ja kontaminaatioita huomattavasti. Siksi sen avulla on mahdollista vähentää haavatulehduksia ja pienentää kirurgien riskiä saada tarttuvia tauteja. Eräässä tuoreemmassa koko lonkan tekonivelleikkauspotilaille tehdyssä tutkimuksessa vahvistettiin havainto, jonka mukaan ulomman käsineen vaihtojen tihentäminen pienensi kontaminaation ja reikiintymisen riskiä 14. Nämä tutkimukset koskivat kaksoiskäsineitä, käytäntöä, joka lähti varsinaisesti liikkeelle ortopedisistä leikkauksista mutta on sen jälkeen levinnyt useimmille kirurgian aloille ja yhä suuremmalle osalle leikkaussalihenkilöstöä. Tämä ei yllätä, koska ylimääräisen leikkauskäsineparin käytön on havaittu olevan helppo keino vähentää huomattavasti sisempien käsineiden reikiintymisiä. Reikiintymisen osoittavan indikaattorijärjestelmän kehittyneisyyden ansiosta leikkausten aikana havaitaan huomattavasti enemmän käsineiden reikiintymisiä 15. Tämä vahvistettiin taas kerran hiljattaisessa tutkimuksessa, joka osoitti, että hoitohenkilökunnan kädet olivat leikkauksen jälkeen todennäköisemmin kontaminoituneet verellä, jos he käyttivät yksiä käsineitä, kuin jos he käyttivät kaksia käsineitä. Mielenkiintoinen havainto oli se, että käsineiden vaihdon tiheys leikkauksen aikana oli merkittävästi suurempi kaksinkertaisia indikaattorikäsineitä käyttävällä henkilökunnalla kuin pelkkiä kaksoiskäsineitä käyttävillä. Käsineiden vaihtotiheys leikkauksen aikana oli huomattavasti suurempi niillä hoitohenkilökunnan jäsenillä, jotka käyttivät tummia käsineitä vaaleiden käsineiden alla, kuin niillä, jotka käyttivät kaksia samanvärisiä käsineitä, tutkijat totesivat. 16 Kaikkien näiden tutkimusten viesti vaikuttaa selvältä: hyvään käsinekäytäntöön kuuluvat kaksinkertaiset käsineet, reikien indikaattorijärjestelmä ja käsineiden vaihto sopivin väliajoin. Lähteet: 1 Ribatti D, Mangialardi G, Vacca A. Stephen Paget and the seed and soil theory of metastatic dissemination. Clin Exp Med. 2006 Dec;6(4):145-9. 2 Loughran CF, Keeling CR. Seeding of tumour cells following breast biopsy: a literature review. Br J Radiol. 2011 Oct;84(1006):869-74. 3 Curran AJ, Smyth D, Kane B, et al Exfoliated malignant cells in glove and instrument washings following head and neck surgery. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1996 Jun;21(3):281-3. 4 Walling SU. Prevention of neoplastic seeding during surgery: an investigation into OR. Protocols and practice in Canada. Can Oper Room Nurs J. 1997 Dec;15(4):20-7. 5 Arnautović KI, Al-Mefty O. Surgical seeding of chordomas. Neurosurg Focus. 2001 Mar 15;10(3):E7. http://www.arscerebri.com/ucsd/useful/nsurgfocus/focus_07/pdfs/2001/10-3/10-3-7.pdf 6 Carol L. Shields, MD, and Jerry A. Shields, MD Diagnosis and Management of Retinoblastoma Cancer Control, September/October 2004, Vol. 11, No. 5 pages 317-327 http://www.moffittnetwork.com/ccjroot/v11n5/pdf/317.pdf 7 Castillo OA, Vitagliano G. Port site metastasis and tumor seeding in oncologic laparoscopic urology. Urology. 2008 Mar;71(3):372-8. Review. http://www.captura.uchile.cl/ jspui/bitstream/2250/6813/1/castillo_octavio_a.pdf 8 Dias GG, Abudu A et al Tumour transfer to bone graft donor site: a case report and review of the literature of the mechanism of seeding. Sarcoma. 2000;4(1-2):57-9. http://www.google.co.uk/url?sa=t&rct=j&q=neoplasm%20seeding%2bgloves&source=web&cd=10&ved=0cgaqfjaj&url=http%3a%2f%2fdownloads.hindawi.com%2fjo urnals%2fsrcm%2f2000%2f961097.pdf&ei=iwx8t5blkph48qol85mvbw&usg=afqjcnhiomwle_emlqx4kmno700dpqtuzw 9 James A, Daley CM, Greiner KA. Cutting on cancer: attitudes about cancer spread and surgery among primary care patients in the U.S.A. Soc Sci Med. 2011 Dec;73(11):1669-73. Epub 2011 Oct 5. 10 Partecke LI, Goerdt AM, et al Incidence of microperforation for surgical gloves depends on duration of wear. Infect Control Hosp Epidemiol 2009, 30(5):409-414. 11 Hübner NOGoerdt AM Bacterial migration through punctured surgical gloves under real surgical conditions BMC Infectious Diseases 2010, 10:192 doi:10.1186/1471-2334-10-192 12 Harnoss JC, Kramer A, et al What is the appropriate time-interval for changing gloves during surgical procedures Zentralbl Chir. 2010 Feb;135(1):25-7. Epub 2010 Jan 27. 13 M. Al-Maiyah M, Bajwa A, et al Glove perforation and contamination in primary total hip arthroplasty J Bone Joint Surg Br April 2005 vol. 87-B no. 4 556-559 14 Beldame J, Lagrave B, et al Surgical glove bacterial contamination and perforation during total hip arthroplasty implantation: When gloves should be changed. Orthop Traumatol Surg Res. 2012 Jun;98(4):432-40. Epub 2012 May 10. 15 Tanner J, Parkinson H. Double gloving to reduce surgical cross-infection. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;(3):CD003087. 16 Korniewicz D, El-Masri M. Exploring the benefits of double gloving during surgery. AORN J. 2012 Mar;95(3):328-36.
Kasvainkirurgia ja instrumenttien käsittelyyn ja käsineiden vaihtoon liittyvät käytännöt Eva Tiwe, lääketieteen toimittaja 5 Jo 50 vuotta on tiedetty, että pahanlaatuiset kasvaimet voivat levitä käsineiden ja instrumenttien kautta 1. Vielä nytkään tätä eivät kuitenkaan tiedä edes kaikki lääketieteen opiskelijat. Kun luimme Uppdukat-lehdessä 2007 julkaistun Barbro Fribergin ja Sven Fribergin kirjoittaman artikkelin Voivatko pahanlaatuisten kasvainten solut levitä instrumenttien kautta 2, aloimme pohtia, millaisia omat käytäntömme ovatkaan, Helena Nyrén kertoo. Halusimme laatia omat yhtenäiset kirjalliset ohjeet, jotta voimme minimoida syöpäsolujen leviämisriskin leikkausten aikana. Helena Nyrén ja Margareta Fredrikson Örebron yliopistosairaalan naistentautien osaston leikkaussalihoitajat Helena Nyrén ja Margareta Fredrikson päättivät kumpikin selvittää, millainen tilanne oli heidän oman sairaalansa lisäksi muillakin maan naistentautien osastoilla. Halusimme tietää, oliko muualla käytössä ohjeita ja oliko osastoilla eri puolilla maata yhtenäinen näkemys. Leikkaussalihoitajille tehty kysely He laativat kyselylomakkeen yhdessä Uppsalan akateemisessa sairaalassa työskentelevän ylilääkäri Ingridur Skirnisdottirin kanssa. Lomake (kuva 1) lähetettiin leikkaussalihoitajille, jotka tekevät säännöllisesti töitä naistentautien osaston potilaiden kanssa. Kyselylomake lähetettiin vuoden 2009 aikana 38 klinikalle, joista 9 oli yliopistosairaaloissa, 19 lääninsairaaloissa ja 10 aluesairaaloissa. Vastausprosentti oli 66 % (25/38) 6 yliopistosairaalaa, 14 lääninsairaalaa ja 5 aluesairaalaa. On yllättävää, että niin harvat vastasivat kyselyyn, Helena Nyrén sanoo. Kuvittelisi, että kaikki haluaisivat tietää, miten muiden naistentautienosastojen työntekijät toimivat. Lomakkeessa kysyttiin instrumenttien ja materiaalien käytöstä ja käsittelystä pahanlaatuisten ja pahanlaatuisiksi epäiltyjen gynekologisten kasvainten leikkausten aikana. Kyselylomakkeessa oli kolme osaa: 1) yleiset ohjeet, 2) munasarjasyöpä 3) sekä kohdunkaulan syöpä ja kohtusyöpä. Vastaukset valittiin annetuista vaihtoehdoista. Kerätyt tiedot käsiteltiin ja niistä tehtiin tilastolliset analyysit STATISTICA-ohjelman versiolla 9.0. Yhteenveto oli selvä, ja se julkaistiin Uppdukat-lehdessä 2010 3. Saimme selville, että työskentelytavat ovat enimmäkseen hyvin samanlaiset. Eroja on siinä, miten käytetään pihtejä otettaessa kiinni kohdun kulmista ja suljetaanko reitti kohdusta emättimeen, jotta emättimeen ei pääse kasvainkudosta näistä jälkimmäinen ero oli tilastollisesti merkitsevä (p=0,02). Käsineitä ei aina vaihdeta Hälyttävää on kuitenkin se, että leikkaussalissa työskentelevät eivät vaihda käsineitä säännöllisesti sen jälkeen, kun ovat tutkineet preparaatteja meneillään olevan leikkauksen aikana. Kolmella kyselyyn vastanneella naistentautien osastolla käytettiin yksiä ja samoja käsineitä koko leikkauksen ajan. Yhdessä tapauksessa oli kyse yliopistosairaalasta ja kahdessa lääninsairaalasta. Aluesairaaloissa kaikki vaihtoivat käsineitä. Ennen vatsan seinämän sulkemista käsineitä ei vaihdeta kaikissa sairaaloissa. Missään ei käytetty preparaattien leikkaamiseen tai viipalointiin samoja instrumentteja kuin leikkauksen loppuun viemiseen. Ennen leikkausta askitiksen imuun käytettyä laitetta käytetään koko loppuleikkauksen ajan 21:ssä sairaalassa 25:stä. Yliopistosairaaloista 85 prosentissa ei koskaan oteta pihdeillä kiinni kohdun kulmista, koska sen katsotaan lisäävän kasvaimen leviämisen riskiä, mutta 57 prosentissa lääninsairaaloista ja kaikissa aluesairaaloissa asiaa ei ole otettu huomioon käytännöissä. Wertheim-leikkauksessa, jossa koko kohtu, munanjohtimet ja niiden vieruskudokset ja imusolmukkeet poistetaan, 67 prosentissa yliopistosairaaloissa ja 33 prosentissa lääninsairaaloista käytetään parametriopihtejä (parametrio on kohtua ympäröivä sidekudos) emättimen resektiolinjan yläpuolella ja Wertheim-pihtejä sen alapuolella sulkemaan reitti emättimeen ja estämään
6 kasvaimen leviäminen sinne. Kaikissa aluesairaaloissa käytetään vain pihtejä kasvaimen alapuolella. Harkittua ja potilaille turvallista Pyrimme harkittuun ja potilasturvallisuuden kannalta hyvään työtapaan, Helena Nyrén selittää. Örebron läänin maakäräjien (kuva 2) antamissa toimintaohjeissa mainitaan muun muassa, että käytetyt instrumentit poistetaan käytöstä, käsineet vaihdetaan ja pihtejä ei käytetä. Naistentautienosastolla käytetään aina kaksoiskäsineitä ja jo usean vuoden ajan on käytetty indikaattorikäsineitä, jotka on valmistettu synteettisestä materiaalista. Leikkaustekniikka ja instrumenttien käsittely käyvät käsi kädessä. Ratkaisevaa on tietenkin kirurgien ammattitaito. Kokeneemmat kirurgit kouluttavat erikoistumassa olevia kirurgeja ja perehdyttävät heidät käytössä oleviin toimintaohjeisiin, ja sairaanhoitajat saavat koulutuksensa sairaanhoitajaryhmässä. Helena Nyrén ja hänen kollegansa haluavat viedä asian pidemmälle ja lähettää käytetyt käsineet patologille tutkittavaksi, jotta tiedetään, onko niissä pahanlaatuisia soluja. Patologeilla on kuitenkin kädet täynnä töitä jo nyt, emmekä ole vielä lähettäneet kyselyä osastolle. Kuva 1. Kyselylomake, jolla selvitetään gynekologisten kasvainleikkausten yhteydessä sovellettavia toimintatapoja Ruotsissa 2009. Valitse vain yksi vaihtoehto ja merkitse se sulkuihin Sairaala ( ) (1 = yliopistosairaala, 2 = lääninsairaala, 3 = aluesairaala) Yleiset toimintaohjeet Leikkausliinojen käyttö ( ) (1 = ennen leikkausta kaksi leikkausliinaa, joista ensimmäinen kerros poistetaan, kun kasvain on poistettu vatsaontelosta, 2 = yksi leikkausliina, joka voi olla vahvistettu mutta jota ei vaihdeta). Preparaatit ( ) (1 = erillinen steriili pöytä, jolla kasvainta tutkitaan leikkauksen aikana, 2 = kasvainta tutkitaan leikkausliinapöydällä, jolla säilytetään leikkausinstrumentteja, joita käytetään loppuleikkauksen aikana). Instrumentit ( ) (1 =instrumentteja, joita käytetään preparaattien leikkaamiseen tai viipalointiin, käytetään loppuleikkauksen aikana, 2 = kaikki instrumentit poistetaan käytöstä). Käsineiden vaihtaminen 1 ( ) (1 = leikkaava kirurgi käyttää preparaattien tutkimisen aikana käyttämiään käsineitä myös sen jälkeen leikkauksessa, 2 = käsineet vaihdetaan aina kasvainpreparaatin tutkimisen jälkeen). Käsineiden vaihtaminen 2 ( ) (1 = käsineitä ei vaihdeta ennen kuin vatsaontelon seinämä on ommeltu kiinni, 2 = käsineet vaihdetaan). Munasarjasyöpä Imu ( ) (1 = Ennen leikkausta askiitin tai vatsaontelonesteen imuun käytettyä laitetta käytetään koko loppuleikkauksen ajan, 2 = vain Rissler-osa ( kärki ) vaihdetaan, 3 = koko imulaite pulloineen vaihdetaan ja uusi imulaite ja pullo otetaan käyttöön loppuleikkauksen ajaksi. Vaiheen arviointi ( ) (1 = instrumentteja ei vaihdeta peräkkäisten omenttiresektioiden, appendektomioiden tai lantion rauhasten poistojen yhteydessä oletetun varhaisvaiheessa olevan munasarjasyövän leikkauksen jälkeen, 2 = kaikkien instrumenttien vaihto vastaavassa tilanteessa). Astia ( ) (1= suuret nesteen täyttämät kasvaimet pannaan nesteen leviämisen estämiseksi omaan astiaan, ennen kuin ne avataan, 2 = astiaa ei käytetä ja nestettä valuu kasvaimesta pöydälle, 3 = nesteen poistamiseen käytetään imulaitetta, joka vaihdetaan sen jälkeen uuteen, 4 = sama tilanne kuin kohdassa 3, mutta imulaitetta ei vaihdeta uuteen). Kohdunkaulansyöpä ja kohtusyöpä Lukkopuristin ( ) (1 = pihtejä ei käytetä koskaan otettaessa kiinni kohdun kulmista, jotta vältettäisiin kasvaimen leviäminen2 = ei erityisiä toimintaohjeita) Wertheim-preparaatti ( ) (1= emättimen resektioreunan päällä käytetään parametriopihtejä ja Wertheim-pihtejä distaalisesti, 2 = käytetään vain parametriopihtejä kasvaimen alapuolella ja emätin jaetaan kasvaimesta distaalisesti veitsellä) Kohtusyöpä ( ) (1 = emätin suljetaan puristimella tai parametriopihdeillä distaalisesti kohdunkaulasta, jolloin kasvainta ei pääse emättimeen, 2 = emätin on avoin preparaattia poistettaessa). Emätinompeleet ( ) (1 = pinsetti ja neulankuljettaja vaihdetaan emättimen pohjan kiinniompelemisen jälkeen, 2 = näitä instrumentteja ei vaihdeta
Ingridur Skirnisdottir kommentti työstä Instrumenttien käsittely kasvainleikkauksissa Tässä kyselytutkimuksessa keskityttiin yksinomaan avoimiin gynekologisiin kasvainleikkauksiin ja lopputuloksena oli, että kasvaimen leviämisen estämisestä leikkauksen aikana annetut ohjeet ovat suurelta osin hyvin samanlaisia kaikkialla Ruotsissa. On tärkeää selvittää, milloin kasvain voi levitä vatsaonteloon avoimessa leikkauksessa tai tähystysleikkauksessa mukaan lukien robotin avulla tehdyt laparoskooppiset kasvainleikkaukset, joita monissa yliopistosairaaloissa nykyisin tehdään. Jos halutaan selvittää käsineiden tai instrumenttien kautta tapahtuvaa kontaminaatiota, on saatava patologit mukaan tutkimaan, onko koko leikkauksen aikana käytetyissä käsineissä tai instrumenteissa kasvainsoluja. Sillä tavoin voitaisiin verrata suoraan vatsaontelosta otettua vatsaontelonnestettä heti vatsapeitteen avaamisen hetkellä ja leikkauksen lopussa, kuten Lim S et al 4 esittävät keinoksi vähentää kasvaimen leviämisriskiä laparoskooppisen kirurgian aikana. Ingridur Skirnisdottir 7 ÖREBRON LÄÄNIN MAAKÄRÄJÄT Örebron yliopistosairaala Sektion: Kvinnokliniken Dok ursprung: 120515 Författare: Helena Nyrén Område: Osasto: Naistentautien Kirurgi, Barn- och osasto Giltigt Asiakirjan fr.o.m. päivämäärä: 120515 120515 Kirjoittaja: Helena Nyrén kvinnosjukvård Giltigt t o m: tills vidare Godkänt av: Karin Franzén Alue: Kirurgia, lasten ja Voimassa 15.5.2012 alkaen naisten sairaanhoito Voimassa: toistaiseksi Hyväksynyt: Karin Franzén Kuva 2. Leikkaussalihoitajan toimintatavat naistentautien kasvainleikkauksissa, Örebron läänin maakäräjät 15.5.2012. Arbetssätt för operationssjuksköterskan vid tumörkirurgi på KK-operation. Leikkaussalihoitajan toimintaohjeet naistentautien kasvainkirurgiassa. 1. Byt Vaihda handskar käsineet, efter kun att ha olet hanterat/ käsitellyt/tutkinut granskat preparat preparaatin under pågående operation. meneillään olevan leikkauksen aikana. 2. Lägg Poista undan käytöstä de instrumentit, som joita använts on käytetty preparatnära preparaattien och undvik lähellä, att använda ja vältä dessa käyttämästä under resten niitä saman av operationens leikkauksen gång. aikana uudestaan. 3. Använd Käytä astiaa/erillistä handfat/ separat paikkaa plats vid preparaattien preparathantering. käsittelyyn. 4. Byt Vaihda sugen imulaite, om cystinnehåll jos sillä on sugits imetty upp. kasvainkudosta. 5. Överväg Arvioi, om tarvitaanko uppsamlingspåse keräyspussia behövs, esimerkiksi om ev. ascitesvätska. askiittinesteelle. Örebro Helena Nyrén Nyrén Avd Osaston chef, KK-op ylihoitaja, naistentautien leikkausosasto www.orebroll.se Käyntiosoite www.orebroll.se 701 85 Örebro Besök Södra Grev Rosengatan, Örebro Post 701 85 Örebro Besök Södra Grev Rosengatan, Örebro Puhelin 019-602 10 00 Faksi 019-602 17 49 Telefon 019-602 10 00 Telefax 019-602 17 49 ÖREBRON LÄÄNIN MAAKÄRÄJÄT 1 (1) Lähteet: 1. Ackerman LV, Wheat MW, Louis MO (1955): The Implantation of Cancer An Avoidable Surgical Risk?, Surgery, 37:341-344. 2. Barbro Friberg, Sven Friberg: Kan celler från maligna tumörer spridas via instrument?, Uppdukat, nr 3, 2007 s 33-34. 3. Helena Nyrén, Margareta Fredrikson, Ingridur Skirnisdottir: Handhavande av instrument vid tumörkirurgi, Uppdukat, nr 3, 2010 s 28-31. 4. Lim S, Kim HS, Lee KB et al. Does the use of a uterine manipulator with an intrauterine balloon in total laparoscopic hysterectomy facilitate tumor cell spillage into the peritoneal cavity in patients with endometrial cancer? International Journal of Gynecological Cancer 2008; 18(5):1145 1149.
8 Ohjeita kaksoiskäsineiden käyttöön: milloin näyttö alkaa vaikuttaa käytäntöön? Toimittaja Ian Mason (työterveystieteen Phd ja lääketieteen toimittaja) Yksi lääketieteen suurista kummallisuuksista on se, että tutkimustietoa ei useinkaan sovelleta päivittäiseen kliiniseen työhön 1. Merkittävässä lääketieteen julkaisussa julkaistiin tutkimustuloksia yhdysvaltalaispotilaiden saaman hoidon laadusta, ja siinä todettiin, että vain kolme viidestä kroonikkopotilaasta hoidettiin suositusten mukaan 2. Todellisuudessa hoitosuositusten noudattamatta jättäminen on suuri este näyttöön perustuvan lääketieteen soveltamiselle käytäntöön. Useimmilla erikoisaloilla kuluu jopa kymmenen tai kaksikymmentä vuotta, ennen kuin tutkimustieto saavuttaa kliinisen työn peruskäytännön 3. Tämä tuntuu pätevän niin asianmukaiseen käsineiden käyttöön kuin muihinkin lääketieteen alueisiin. Sitä ajattelisi, että suositusten noudattamisen tarkoituksena on suojella terveydenhoitoalan työntekijöitä mahdollisesti kuolemaan johtavilta veriteitse tarttuvilta viruksilta ja bakteereilta useimmilla ihmisillä on loppujen lopuksi melko voimakas itsesuojeluvaisto. Tämä ei valitettavasti kuitenkaan pidä paikkaansa. Suosituksia noudatetaan huonosti jopa sellaisilla kliinisillä aloilla, joilla on suuri verikosketukselle altistumisen vaara. Esimerkiksi eräässä Yhdysvalloissa 45 hemodialyysiosaston henkilöstölle tehdyssä tutkimuksessa kävi ilmi, että suositeltua käsihygieniaa ja käsineiden käyttöä koskevia ohjeita noudatettiin huonosti. Vain 36 % henkilöstöstä noudatti aina käsihygieniasta ja käsineiden käytöstä annettuja suosituksia 4. Belgiassa sairaanhoitajille tehdyssä tutkimuksessa selvisi, että 18 % heistä ei käyttänyt käsineitä ottaessaan laskimoverinäytteitä 5. Isossa-Britanniassa tutkittiin kirurgeja ja leikkaussalihoitajia, jotka osallistuivat tartunnalle altistavien leikkausten tekemiseen, ja tutkimuksessa kävi ilmi, että vain yksi kymmenestä noudatti kaikkia varotoimenpiteitä ja vain 23 % käytti kaksoiskäsineitä 6. Toisessa isobritannialaistutkimuksessa, johon osallistui terveydenhuollon henkilöstöä 56 sairaala- tai vanhustensairaalaosastolta ja teho-osastolta 15 eri sairaalasta, todettiin, että käsineitä ei käytetty viidesosassa sellaisista potilaskontakteista, joihin liittyy suuri tartunnan riski 7. Kun alankomaiset tutkijat tarkkailivat salaa leikkaussalihenkilöstöä 28 leikkauksen aikana eräässä opetussairaalassa, he havaitsivat, että invasiivisten toimenpiteiden tekemiseen käytettiin muita kuin leikkauksiin tarkoitettuja käsineitä ja että leikkaussalihenkilöstö noudatti käsihygieniasta annettuja suosituksia erittäin huonosti 8. Ranskalaisessa tutkimuksessa kävi ilmi, että kontaminoituneiden käsineiden vaihtamatta jättäminen tai riisuminen oli merkittävä tekijä käsihygienian heikossa noudattamisessa ja aiheutti suuren mikrobien siirtymisvaaran. Käsihygieniasuositusten noudattamisen parantaminen edellyttää terveydenhoitohenkilöstön käyttäytymisen muuttumista niin, että käsineiden käyttö lisääntyy, 9 he totesivat. Tämän julkaisun lukijoille hyvänä uutisena tulee se, että yleisellä tasolla sairaanhoitajat ovat ottaneet viestin käsineiden käytön tärkeydestä paremmin vastaan kuin heidän lääkärikollegansa. Kahdeksassa italialaissairaalassa tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että sairaanhoitajat olivat paremmin perillä terveydenhoitotilanteissa tarttuvien infektioiden riskeistä ja hallintatoimenpiteistä ja käyttivät käsineitä todennäköisemmin kuin lääkärit 10. Isossa-Britanniassa tehdyssä tutkimuksessa arvioitiin yleisten varotoimenpiteiden tuntemusta, niihin suhtautumista ja niiden noudattamista ja havaittiin, että 86 % sairaanhoitajista ilmoitti hoitavansa jokaista potilasta sillä ajatuksella, että tällä on veriteitse tarttuva virus, kun lääkärien kohdalla vastaava määrä oli 41 % 11. Koulutuksesta on hyötyä Toinen hyvä uutinen on se, että käyttäytymistä voidaan muuttaa. Sekä käsihygienian että käsineiden käytön suositusten noudattamista voidaan tehostaa hyvin suunniteltujen selvitysten ja koulutuksen avulla 12. Se on kuitenkin haasteellinen tehtävä ja edellyttää niin hallinnon kuin varsinaisen hoitotyön tekijöiltä omistautumista asialle. Oxford Radcliffe Hospitals Trust säätiön Oxfordin sairaalan kirurgisen
osaston henkilöstö kävi läpi kansainvälisiä ohjeita ja tiivisti ne omaksi paikalliseksi puhtaan työn ohjelmakseen, jonka tarkoituksena on infektioiden torjuntaan tähtäävien toimien noudattamisen parantaminen Ison-Britannian suurien opetussairaaloiden leikkausryhmissä. Ensin selvitettiin rinta-, suolisto-, verisuoni-, urologia- ja teho-osastojen tilannetta ja tulokset esiteltiin leikkausryhmille. Sen jälkeen järjestettiin koulutus- ja tiedostamisohjelma, ja selvitys uusittiin kolmen kuukauden kuluttua. Käsineiden asianmukainen käyttö parani ensimmäisen selvityksen 2 %:sta seurantaselvityksen 50 %:iin. Infektioiden torjunnan kaikki käytännöt lisääntyivät 63 %:sta 89 %:iin 13. Tutkijat totesivat, että heidän puhtaan työn ohjelmansa oli erittäin tehokas selvitys- ja koulutustyöväline ja että sitä voidaan soveltaa kaikkiin sairaaloihin infektion torjuntakäytäntöjen valvomista ja kehittämistä varten. Yhdysvalloissa tehdyssä käsihygienian parantamiseen ja käsineiden käyttöön liittyvistä monimuotoisista interventioista tehdyssä tutkimuksessa 14 saatiin mielenkiintoisia tuloksia. Kolme vuotta kestäneessä tutkimuksessa seurattiin kolmea sairaalaa, jossa oli toteutettu tällainen interventio, ja yhtä kontrollisairaalaa. Interventiosairaaloissa lisättiin alkoholipohjaisten käsienpesunesteiden saatavuutta ja käynnistettiin vuorovaikutteinen opetusohjelma sekä julistekampanja. Kontrollisairaalassa lisättiin niin ikään alkoholipohjaisten käsienpesunesteiden saatavuutta, mutta ei tehty muita toimenpiteitä. Käsihygienian noudattaminen ja käsineiden käyttö lisääntyivät merkittävästi interventiosairaaloissa mutta ei kontrollisairaalassa. Yhdessä interventiosairaalassa sattui myös tapaus, jossa kliinisestä eristetystä viljelmästä löytyi mikrobeja tuhoaville aineille vastustuskykyisiä bakteereja. Millaiset ovat kaksoiskäsineiden käytöstä annetut suositukset? On aivan selvää, että ehjät leikkauskäsineet ovat leikkauksen aikana tehokas suoja ristiintartunnoilta ja kontamianaatioilta niin potilaalle kuin leikkausryhmällekin. Käsineiden hyvään käyttöön kuuluu kaksoiskäsineiden käyttö, reikiintymisestä kertovan indikaattorijärjestelmä käyttö sekä käsineiden vaihto riittävän usein 15. Yhdysvaltain ortopediseura (American Academy of Orthopaedic Surgeons), Yhdysvaltain tautien hallinta ja torjuntakeskukset (US Centers for Disease Control and Prevention), Yhdysvaltain kirurgiseura (the American College of Surgeons), rekisteröityjen perioperatiivisten sairaanhoitajien yhdistys (Association of perioperative Registered Nurses) ja systemaattisten katsausten kirjoittajat suosittelevat nykyisin kaksoiskäsineiden käyttöä kaikissa leikkauksissa. Yhä useammat riippumattomat tieteelliset julkaisut suosittelevat sitä myös. Kun julkaisussa Preventing the Transmission of Bloodborne Pathogens (Tarkistettu kesäkuussa 2008. Uudelleen arvioitu kesäkuussa 2012) 16, annettuja suosituksia tarkastellaan lähemmin, voidaan havaita, että Yhdysvaltalainen ortopediakatemia (American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)) suosittelee kaksoiskäsineiden käyttöä koko leikkaushenkilöstölle. AAOS toteaa, että käsineitä olisi käytettävä kaikissa toimenpiteissä, joissa voidaan joutua kosketuksiin potilaan veren tai muiden kehonnesteiden kanssa ja että neulanpistosta välittyvän veren määrä vähenee 50 %, kun neula on kulkenut käsineen läpi. AAOS toteaa lisäksi: Kaksoiskäsineitä voidaan käyttää kaikissa leikkaustoimenpiteissä. Ulompi käsinepari on vaihdettava vähintään kahden tunnin välein, jotta vältytään ihoaltistukselta käsineiden käytön aikana syntyvien reikien vuoksi. Yhdysvaltain sairauksien hallinnan ja torjunnan keskuksien vuonna julkaisemassa Workbook for Designing, Implementing and Evaluating a Sharps Injury Prevention Program 17 teoksessa annetaan useita suosituksia työkäytännöistä leikkaussalissa tapahtuvien terävän esineen aiheuttamien tapaturmien riskin vähentämiseksi. Yksi niistä on kaksoiskäsineiden käyttö. Kirjassa kannustetaan myös käyttämään sormien sijaan instrumentteja, kun tartutaan neuloihin, otetaan kudoksia ja siirretään neuloja ja leikkausveitsiä. Siinä suositellaan kertomaan sanallisesti, että aikoo ojentaa terävän esineen toiselle, välttämään terävien instrumenttien siirtämistä kädestä käteen ja käyttämään sen sijaan alustaa tai neutraalia aluetta sekä käyttämään vaihtoehtoisia leikkausmenetelmiä, kuten tylppää sähkökauterointia ja laserlaitteita mahdollisuuksien mukaan sekä korvaamaan avoimet leikkaukset tähystysleikkauksilla aina, kun se on mahdollista, ja käyttämään pyöreäkärkisiä leikkausteriä teräväkärkisten terien sijaan. Yhdysvaltain kirurgiseuran (American College of Surgeons (ACS) 18 teräviin esineisiin liittyvästä turvallisuudesta antamassa lausunnossa puhutaan työkäytännöistä leikkaussalissa. ACS suosittelee yleistä kaksoiskäsineiden käyttöä, jotta kehonnesteille altistumista voidaan vähentää käsineiden rikkoutuessa ja kirurgien ja leikkaussalihenkilöstön altistuessa terävien esineiden aiheuttamille tapaturmille. Kaksoiskäsineet vähentävät vaaraa altistua potilaan verelle jopa 87 prosentilla, kun ulompi käsine rikkoutuu, ACS:stä todetaan. ACS tuo esille myös, että vaikka kaksoiskäsineiden hyödystä onkin laajaa näyttöä, kirurgit eivät ole vieläkään ottaneet sitä käyttöönsä kaikkialla, ja että monissa tapauksissa totutteluun ja uudelleenkouluttautumiseen tarvitaan aikaa, ennen kuin kirurgit kokevat uudenlaisen tekniikan omakseen. Vuosittain ilmestyvässä rekisteröityjen perioperatiivisten sairaanhoitajien (Association of perioperative Registered Nurses) julkaisussa Perioperative Standards and Recommended Practices 19 suositellaan, että terveydenhoidon henkilöstön pitäisi käyttää kaksoiskäsineitä invasiivisissa toimenpiteissä. 9
10 Tanner et al on tehnyt paljon lainatun systemaattisen katsauksen 20 satunnaistetuista kontrolloiduista kliinisistä tutkimuksista, joissa on mitattu käsineiden reikiintymistä. Siinä todetaan, että toisen leikkauskäsineen käyttö vähentää merkittävästi sisemmän käsineen reikiintymistä ja että reikiintymisestä kertovan indikaattorijärjestelmän käyttö lisää merkittävästi reikiintymisen havaitsemista leikkauksen aikana. Uusia tutkimuksia Hiljattain tekemässään tutkimuksessa Guo at al keskittyi havainnoimaan perioperatiivisia sairaanhoitajia 21. Tutkijat halusivat arvioida kaksoiskäsineiden käytön tehokkuutta leikkaussalihoitajien suojaamisessa vertaamalla käsineiden reikiintymistiheyttä, kun käytössä on yhdet käsineet ja toisaalta kahdet käsineet. Käsineiden reikiintyminen todettiin sekä vesi- että ilmatesteillä. Reikiintymisiä havaittiin 9 %:ssa yksittäisistä käsineistä. Kun testattiin kaksoiskäsineitä, reikiintymisiä havaittiin 11 %:ssa ulommista käsineistä mutta ei yksissäkään ulomman käsineen alla käytetyissä sisäkäsineissä. Tutkimuksen tulosten perusteella kaksoiskäsineet todellakin suojaavat leikkaussalihoitajia veriteitse siirtyville patogeeneille altistumiselta. Niiden käytöstä pitäisi tulla sääntö, tutkijat pohtivat. Korniewicz et al julkaisivat hiljattain tulokset kahden vuoden tutkimuksesta 22, jossa selvitettiin indikaattorijärjestelmällä varustettujen kaksoiskäsineiden sisemmän käsineen kestävyyttä ja käsineiden repeytymisen ja reikiintymisen havaitsemista leikkauksen aikana. He huomasivat, että henkilöstö havaitsi käsissään verta leikkauksen jälkeen useammin käytettyään yksiä käsineitä kuin kaksia käsineitä. Lisäksi indikaattorijärjestelmällä varustettuja kaksoiskäsineitä käyttävät vaihtoivat käsineet leikkauksen aikana huomattavasti useammin kuin tavanomaisia kaksoiskäsineitä käyttävät. Tutkijoiden mukaan useimmat tutkimamme terveydenhuollon tahot toivat esille myönteisen suhtautumisen kaksoiskäsineiden käyttöön. Floridan Jacksonvillen Mayo Clinic sairaalassa työskentelevä leikkaussalihoitajien ylihoitaja Leilani Salimone kommentoi tuloksia perioperatiivisten sairaanhoitajien yhdistyksen (Association of Perioperative Registered Nurses (AORN)) lehdessä 23 ja kirjoittaa, että tulokset tukevat olemassa olevaa tutkimuskirjallisuutta, jonka mukaan kaksoiskäsineiden käyttö minimoi terävien esineiden aiheuttamien tapaturmien riskiä, käsineiden reikiintymismääriä ja verikontaminaatioita. Kaksoiskäsineiden käytön pitäisi olla osa leikkaussalin turvallisuuskäytäntöjä aivan kuten muutkin toimenpiteet, joilla halutaan suojautua terävien esineiden aiheuttamilta tapaturmilta ja verelle ja kehonnesteille altistumiselta, hän toteaa. Toimittuani 15 vuotta leikkaussalihoitajana, ylihoitajana ja jatko-opiskelijana, annan täyden tukeni AORNin päätökselle alkaa noudattaa näyttöön perustuvia suositeltuja käytäntöjä. Tutkimuskirjallisuus tukee kaksoiskäsineiden käyttöä ja sitä voidaan hyvin alkaa noudattaa näyttöön perustuvana suositeltavana käytäntönä. Odotan innolla muutosta, jonka se tuo tullessaan leikkaussalikäytäntöihin, Salimone sanoo. Varoituksen sana Lopuksi on vielä todettava, että on myös paljon käytännön kokemuksia siitä, että joissakin sairaaloissa henkilöstö käyttää eri valmistajien kaksoiskäsineitä yhtä aikaa eli käyttää sekapareja. Vaikka toistaiseksi ei olekaan näyttöä siitä, että tämä käytäntö aiheuttaa potilaille haittaa, onko se silti viisasta? Indikaattorijärjestelmällä varustetut kaksoiskäsineet eivät ole vain kaksi käsineparia. Ne on suunniteltu toimimaan yhdessä ja varoittamaan syntyneestä reiästä. Jos ulkokäsine vaihdetaan, on tärkeää käyttää saman valmistajan käsinettä käytetyn tilalla. Oleellista on se, miten kaksi käsinettä toimii yhdessä, varsinkin, kun kyse on puuteroimattomista käsineistä 24. Lisäksi ei voida taata, että eri valmistajien käsineet osoittavat reikiintymisen yhtä tehokkaasti kuin saman valmistajan käsinepari, ja samoin niiden kokoerot voivat heikentää kosketusherkkyyttä ja aiheuttaa potilaalle haitallisen tilanteen. Näyttöön perustuva lääketiede 25 - nykyisen parhaan näytön tiedostavaa, tarkkaa ja punnittua käyttöä yksittäisen potilaan hoitopäätöksiä tehtäessä. Lähteet: 1 Cabana MD, Rand CS, et al Why don t physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA. 1999 Oct 20;282(15):1458-65. 2 Schuster MA, McGlynn EA, Brook RH. How good is the quality of health care in the United States? Milbank Q. 1998;76(4):517-63, 509. 3 US Department of Health and Human Services Agency for Healthcare Research and Quality. Translating Research Into Practice (TRIP)-II Fact Sheet.. http://www.ahrq.gov/research/trip2fac.htm 4 Shimokura G, Weber DJ, et al Factors associated with personal protection equipment use and hand hygiene among hemodialysis staff. Am J Infect Control. 2006 Apr;34(3):100-7. 5 D De Wandel, D Vogelaers and S Blot. The WHO glove use pyramid: knowledge gaps among Belgian nurses. Presentation at International Conference on Prevention & Infection Control (ICPIC). BMC Proceedings 2011, 5(Suppl 6):P114. 6 Cutter J, Jordan S. Inter-professional differences in compliance with standard precautions in operating theatres: A multi-site, mixed methods study. Int J Nurs Stud. 2012 Mar 27. 7 Fuller C, Savage J, Besser S et al The dirty hand in the latex glove : a study of hand hygiene compliance when gloves are worn. Infect Control Hosp Epidemiol. 2011 Dec;32(12):1194-9. Epub 2011 Oct 17. 8 Krediet AC, Kalkman CJ, et al Hand-hygiene practices in the operating theatre: an observational study. Br J Anaesth. 2011 Oct;107(4):553-8. Epub 2011 Jun 10. 9 Girou E, Chai SH, et al Misuse of gloves: the foundation for poor compliance with hand hygiene and potential for microbial transmission? J Hosp Infect. 2004 Jun;57(2):162-9. 10 Parmeggiani C, Abbate R et al Healthcare workers and health care-associated infections: knowledge, attitudes, and behavior in emergency departments in Italy. BMC Infect Dis. 2010 Feb 23;10:35. 11 Stein AD, Makarawo TP, Ahmad MF. A survey of doctors and nurses knowledge, attitudes and compliance with infection control guidelines in Birmingham teaching hospitals. J Hosp Infect. 2003 May;54(1):68-73. 12 Eveillard M, Raymond F, et al Impact of a multi-faceted training intervention on the improvement of hand hygiene and gloving practices in four healthcare settings including nursing homes, acute-care geriatric wards and physical rehabilitation units. J Clin Nurs. 2011 Oct;20(19-20):2744-51. doi: 10.1111/j.1365-2702.2011.03704.x. Epub 2011 Mar 3. 13 Howard DP, Williams C, et al A simple effective clean practice protocol significantly improves hand decontamination and infection control measures in the acute surgical setting. Infection. 2009 Feb;37(1):34-8. Epub 2008 Dec 5. 14 Trick WE, Vernon MO, et al Multicenter intervention program to increase adherence to hand hygiene recommendations and glove use and to reduce the incidence of antimicrobial resistance. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007 Jan;28(1):42-9. Epub 2007 Jan 3. 15 Twomey CL. Double gloving: a risk reduction strategy. Jt Comm J Qual Saf. 2003 Jul;29(7):369-78 16 http://www.aaos.org/about/papers/advistmt/1018.asp 17 http://www.cdc.gov/sharpssafety/pdf/sharpsworkbook_2008.pdf 18 Statement on Sharps safety (2007) http://www.facs.org/fellows_info/statements/st-58.html 19 http://www.aorn.org/books_and_publications/perioperative_standards_and_recommended_practices/perioperative_standards_and_recommended_practices.aspx#axzz20s2ohrkh 20 Tanner J, Parkinson H. Double gloving to reduce surgical cross-infection. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;(3):CD003087 21 Guo YP, Wong PM, Li Y, Or PP. Is double-gloving really protective? A comparison between the glove perforation rate among perioperative nurses with single and double gloves during surgery. Am J Surg. 2012 Feb 16. 22 Korniewicz D, El-Masri M. Exploring the benefits of double gloving during surgery. AORN J. 2012 Mar;95(3):328-36. Association of Perioperative Registered Nurses (AORN) 23 Salimone LA., Mandating double gloving. AORN Journal Volume 95, Issue 3, Pages 328-336, March 2012. 24 Twomey CL. Double gloving: a risk reduction strategy. Jt Comm J Qual Saf. 2003 Jul;29(7):369-78. 25 Sackett DL, Rosenberg W et al Evidence based medicine: what it is and what it isn t. British Medical Journal 1996;312:71
Miten käsineen rikkoutumisen osoittavat indikaattorikäsineet pidetään mahdollisimman hyvinä käsineitä vaihtamalla! 11 Simon Pickard, Global Technical Support Manager Kirjallisuudessa on runsaasti näyttöä kaksoiskäsineiden käytön eduista, ja minun on vaikea ymmärtää, miten ihmiset voivat ohittaa niinkin vahvan näytön merkityksen 1-15. Tutkittuani vuosien ajan kaksoiskäsineitä ja indikaattorikäsineiden käyttöä olen sitä mieltä, että indikaattorijärjestelmällä varustettujen kaksoiskäsineiden käytön hyötyä on vaikea olla ottamatta huomioon. Indikaattorikäsineet tuovat tiedon suoraan käyttäjän käsiin ja varoittavat mahdollisesta Simon Pickard vaarasta, jota olisi vaikea muutoin havaita. On varmaankin helppo uskoa olevansa turvassa, mutta jos esimerkiksi kävelen kadulla samaan suuntaan kuin muu liikenne, en voi nähdä takaani lähestyvää kuormaautoa. Saatan luulla, että tilanne on turvallinen, ja havaita kuorma-auton vasta, kun on jo liian myöhäistä. Muut aistit kuin näköaisti saattavat varoittaa minua lähestyvästä kuormaautosta, ja voin vain toivoa, että kuljettaja tuuttaa lähestyessään. Juuri vastaavalla tavalla indikaattorikäsineet kertovat käyttäjälleen lähestyvästä vaarasta toisen aistin välityksellä. Jos käsine menee rikki, voit ryhtyä toimeen suojataksesi itseäsi ja saada aikaan muutoksen. Kirjallisuudessa on näyttöä siitä, että toimiva indikaattorijärjestelmä saa aikaa muutosta käyttäytymisessä. Korniewicz ja El-Masri 16 esittävät, että jos ihmiset käyttävät tehokkaita indikaattorikäsineitä, he alkavat vaihtaa käsineitään entistä useammin. Ne terveydenhuollon työntekijät, joka pitivät tummia käsineitä vaaleiden käsineiden alla, vaihtoivat leikkauksen aikana käsineitä huomattavasti useammin kuin ne, joilla oli kahdet samanväriset käsineet. 16. Siihen voi olla kaksi syytä. He ovat joko paljon tietoisempia ongelmasta tai tiedostavat entistä paremmin toimintaympäristönsä. Valitettavasti tutkimuksessa 16 ei kerrottu, mistä indikaattorikäsineistä oli kyse (eikä tutkimuksen puolueettomuuden säilyttämiseksi tietenkään voitukaan mainita), mutta tulokset todennäköisesti vaihtelisivat sen mukaan, millainen käsineyhdistelmä on ollut käytössä, koska hyvä indikaattorikäsinejärjestelmä ei perustu vain näihin kahteen ominaisuuteen. Selvästi nähtävissä Jotta käyttäjä näkisi rikkoutumisesta kertovan värin myös näkökenttänsä reuna-alueella, päällyskäsineen on oltava juuri oikeanlainen. Värin on oltava havaittavissa käsineen läpi rik- koutumiskohdasta mutta peitettävä sisäkäsineen väri ennen rikkoutumistaan. Nämä ominaisuudet eivät tarkoita vain sitä, että tarvitaan vaaleaa tai valkoista kiiltoa, jotta rikki mennyt kohta näkyisi hyvin. Käsineen opasiteetin on oltava ihanteellinen. Sitä ei saada aikaan vain lisäämällä väripigmenttiä tai valkoisuutta. On helppo valmistaa valkoinen käsine, mutta on myös hyvin helppoa valmistaa sellainen valkoinen käsine, jonka läpi ei näy ja joka on siten huono indikaattorikäsine. Jos käytetään erilaista sisäkäsineyhdistelmää tai jos käytetyn päällyskäsineen koko on muu kuin on suunniteltu, indikaattorikohdan näkyvyys voi olla huomattavasti huonompi. Värin vaihtaminen Mahdollisimman toimivan väri-indikaatiojärjestelmän kehittämiseksi on ymmärrettävä sekä värifysiikkaa että sitä, miten väritutkimuksen eri osa-alueet vaikuttavat tehokkaan indikaatiojärjestelmän kehittämiseen. On otettava huomioon se, miten silmä aistii väriä, mutta lisäksi on ymmärrettävä, miten ominaisuudet voivat vaihdella, kun käsinettä käytetään leikkauksessa. Jotta näin voidaan tehdä, tutkimuksessa on otettava huomioon ominaisuudet tilanteessa, jossa käsine on kosketuksissa sekä veden että veren kanssa. Nopea indikaatio Toinen oleellinen ominaisuus on värjäytyvän kohdan koko eli se neste, joka leviää päällys- ja sisäkäsineen välissä suureksi värjäytyneeksi ja nopeasti havaittavaksi alueeksi. Leikkaava kirurgi keskittyy potilaaseen, leikkauskohtaan ja instrumentteihin. Hän ei välttämättä itse huomaa käsineeseen tullutta reikää ensimmäisenä, vaan sen saattaa huomata avustaja tai leikkaussalihoitaja. Kirurgi voi tietysti myös itse huomata käsineeseen tulleen reiän. Mitä nopeammin rikkoutunut kohta huomataan ja mitä selvemmin se näkyy ja mitä kauempaa, eli mitä suurempi on käsine ja mitä parempi on kontrasti sitä nopeammin rikkoutunut käsine voidaan vaihtaa uuteen ja ehjään ja sekä käsineen käyttäjä ja potilas on suojattu mahdollisimman hyvin. Lähteet seuraavalla sivulla
Palautusosoite: Mölnlycke Health Care Oy Pitäjänmäentie 14, 3 krs 00380 Helsinki Mölnlycke Health Care Pitäjänmäentie 14, 3 krs FI-00380 Helsinki Puh: 0201 622 300 Fax: 0201 622 310 Lähteet: 1. Tanner J, Parkinson H. Double gloving to reduce surgical cross-infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD003087. DOI: 10.1002/14651858.CD003087.pub2. Review content assessed as up-to-date: 28 July 2009. 2. Hollaus P. Et.al. Glove perforation rate in open lung surgery. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 15;(1999):461-464. 3. Hübner NO. Et.al. Migration through punctured surgical gloves under real surgical conditions BMC Infectious Diseases 2010;10:192-197. 4. Esterban JI. Et.al. Transmission of hepatitis C virus by a cardiac surgeon. The new England Journal of Medicine 1996;334(9):555-560. 5. Harpaz R. Et.al. Transmission of hepatitis B virus to multiple patients from a surgeon without evidence of inadequate infection control. N Engl J Med 1996;334:549-54. 6. McNiel SA. Et.al. Outbreak of sternal surgical site infections due to Pseudomonas aeruginosa traced to a scrub nurse with onychomycosis. Clin Infect Dis Epub 2001;33(3):317-323. 7. Van Den Broek PJ, Epidemic of prosthetic valve endocarditis caused by Staphylococcus epidermidis. British Medical Journal 1985;291:949-950. 8. Wooster DL. Et.al. Intraoperative bacterial contamination of vascular grafts: a prospective study. Can J Surg 1985; 28(5):407-409. 9. Olsen K. Et.al. Increased risk of transmission of hepatitis C in open heart surgery compared with vascular and pulmonary surgery. Ann Thorac Surg. 2010;90(5):1425-1431. 10. Bennett NT. Howard RJ. Quantity of blood inoculated in a needlestick injury from suture needles. Journal of the American College of Surgeons 1994; 178(2):107-110. 11. Preventing the Transmission of Bloodborne Pathogens. Revised June 2008 American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) page 5. (Double gloving is recommended) 12. Workbook for Designing, Implementing and Evaluating a Sharps Injury Prevention Program. Centers for Disease Control and Prevention 2008, (p.19 Work-practice control in the operating room = double gloving) 13. Statement on Sharps safety. American College of Surgeons 2007. (The ACS recommends the universal adoption of the double glove technique in order to reduce body fluid exposure caused by glove tears and sharps injuries in surgeons and scrub personnel) 14. Perioperative Standards and Recommended Practices. AORN 2011 Recommenden practice for prevention of transmissible infections in the perioperative practice setting. (p. 293, Recommendation IV. Health care practitioners should double-glove during invasive procedures). 15. Perioperative Standards and Recommended Practices. AORN 2011 Sharp injuries prevention in the perioperative setting. (p. 640, Perioperative-specific risk reduction strategies = During the operative or other invasive procedure: wear two pairs of gloves (ie. Double gloving)). 16. Korniewicz D, El-Masri M. Exploring the benefits of double gloving during surgery. AORN J. 2012 Mar;95(3):328-36. Aikaisemmat Hyvät Kädet -lehdet on luettavissa kotisivuiltamme osoitteesta www.molnlycke.fi Haluatko tilata ilmaisen Hyvät Kädet -lehden itsellesi tai ystävällesi? Lähetä yhteystiedot osoitteeseen info.fi@molnlycke.com, niin lisäämme tietosi postituslistalle. Kiitos mielenkiinnostasi. MÖLNLYCKE HEALTH CARE, 2012 HYVÄT KädeT 2/12 1,5K PRODUCTION JOE BRIG ART AB PRINTED BY www.zetterqvisttryckeri.se, GÖTEBORG 2012