Katsaus tieteessä Helena Tinkanen dosentti TAYS, naistentautien ja synnytysten vastuualue ja Tampereen yliopisto, lääketieteellinen tiedekunta helena.tinkanen@pshp.fi Elena Pellas synnytys- ja naistentautien erikoislääkäri, lisääntymislääketieteen erityispätevyys, apulaisylilääkäri Vaasan keskussairaala Keliakia ja lisääntymisterveys Keliakia on vehnän, rukiin, ja ohran sisältämän gluteenin aiheuttama elinikäinen sairaus geneettisesti alttiilla henkilöllä. Keliakian esiintyvyys Suomessa on 2 %. Negatiivinen seulontatesti ei sulje pois keliakian puhkeamista myöhemmällä iällä. Taudinkuva voi olla hyvin monimuotoinen eikä pelkästään vatsaoireinen. Naisen hoitamattoman keliakian ja hedelmättömyyden, toistuvien keskenmenojen sekä vastasyntyneen pienipainoisuuden välistä yhteyttä koskevat tutkimustulokset ovat ristiriitaisia. Endometrioosia sairastavan naisen vatsakipujen taustalla on muuta väestöä useammin keliakia tai tulehduksellinen suolistosairaus. Vertaisarvioitu VV Keliakia on poikkeuksellinen autoimmuunisairaus, koska sen aiheuttaja tiedetään. Keliakiaa esiintyy Euroopan lisäksi erityisesti niissä maanosissa, joihin Euroopasta on muutettu paljon vuosisatojen aikana. Sen taudinkuvaa eivät aina leimaa vatsaoireet, vaan taudinkuva voi olla hyvin monimuotoinen. Keliakia on yhdistetty naisen lisääntymisterveyden ongelmiin, mutta tutkimustulokset ovat olleet ristiriitaisia. Mikä on keliakia? Keliakian aiheuttaa vehnän, ohran ja rukiin sisältämä proteiini, gluteeni, jonka hajoamistuote gliadiini käynnistää geneettisesti alttiilla henkilöillä tulehdusreaktion ohutsuolen yläosassa. Kun suolen läpäisevyys lisääntyy esimerkiksi infektion seurauksena, gliadiini kulkeutuu suolen pintaepiteelin läpi limakalvon tukikerrokseen asti, jossa kudostransglutaminaasit deaminoivat sen. Mikäli henkilöllä on HLA-tyyppi DQ2 tai DQ8, soluvälitteinen immuunivaste herää, sytokiinit vapautuvat, vaurioituneessa suolen epiteelissä käynnistyy tulehdusreaktio ja myös B-soluvälitteinen vasta-aineiden (kudostransglutaminaasi, endomysium- ja gliadiinivasta-aineet) tuotanto käynnistyy. Tulehduskaskadin seurauksena suolinukka madaltuu ja suoli rauhasiin ilmaantuu liikakasvua (1). Keliakiaan voivat sairastua vain ne henkilöt, joilla on edellä mainittuja HLA-molekyylejä koodaavien HLA-geenien alleelit. HLA-DQ2- alleeli on lähes 95 prosentilla keliakiaa sairastavista, ja lopuilla on HLA-DQ8-alleeli. Nämä alleelit esiintyvät väestössä melko yleisesti, joten ne eivät yksin riitä aiheuttamaan keliakiaa. Alleelien puuttuminen kuitenkin käytännössä sulkee pois keliakian. Perimän osuudeksi taudin synnyssä on arvioitu 40 50 %. Keliakiapotilaiden perheenjäsenten sairastumisriski on 10 15 %. Myös muita immuunivasteeseen liittyviä ei-hla-geenejä on löydetty, mutta niiden merkitys on vähäinen. Keliakiaa sairastavilla esiintyy myös tavallista useammin muita autoimmuunisairauksia (mm. tyypin 1 diabetes, autoimmuunityreoidiitti, sappikirroosi, auto immuunihepatiitti, pälvikalju, Sjögrenin syndrooma) (2). Keliakiaa sairastavista aikuisista 70 % on naisia. Turnerin sekä Downin oireyhtymää sairastavilla keliakia on yleisempi kuin muussa väestössä. Keliakian yleisyys Vuonna 1970 keliakian esiintyvyydeksi väestötasolla arvioitiin 0,03 %, mutta nykyisin se on Euroopassa ja Yhdysvalloissa lähes 1 % (0,5 1,3 %) (2). Sama muutos on havaittu myös Suomessa viimeisten 20 vuoden aikana; esiintyvyys on kohorttitutkimuksen perusteella lisääntynyt 1,05 prosentista (vuodet 1978 1980) 1,99 prosenttiin (vuodet 2000 2001) sukupuolesta tai iästä riippumatta (3). Tällä hetkellä keliakian esiintyvyys on seulontatutkimuksien perusteella lapsilla 1,5 %, aikuisilla 2,0 % ja vanhuksilla 2,7 % (4). Keliakia diagnosoidaan vain 0,5 0,6 prosentilla aikuisväestöstä; edelleen monet sairastavat sitä tietämättään (5). Parantuneet seulontamenetelmät ovat lisänneet diagnoosien määrää, mutta taustalla on myös keliakian todellinen yleistyminen geneettisten, sosioekonomisten ja ympäristövaikutusten seurauksena (4). Tutkimustulosten perusteella ei ole selkeää vastausta siihen, vaikuttaako viljatuotteiden aloittamisajankohta lapsuudessa tai tässä vaiheessa sairastettu suolistotulehdus keliakian puhkeamiseen. Useimmat tutkimukset kuiten- 1571
katsaus Kirjallisuutta 1 Green P, Cellier C. Celiac Disease. N Engl J Med 2007;357:1731 43. 2 Tack GJ, Verbeek WH, Schreurs MW, Mulder CJ. The spectrum of celiac disease: epidemiology, clinical aspects and treatment. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2010;7:204 13. 3 Lohi S, Mustalahti K, Kaukinen K ym. Increasing prevalence of celiac disease over time. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:1217 25. 4 Kaukinen K, Collin P, Mäki M. Keliakia diagnostinen ja hoidollinen haaste. Duodecim 2010;126:245 54. 5 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gastroenterologiayhdistys ry:n asettama työryhmä. Keliakia. Käypä hoito -suositus (päivitetty 1.11.2010). www.kaypahoito.fi 6 Ludvigsson JF, Fasano A. Timing of introduction of gluten and celiac disease risk. Ann Nutr Metab 2012;60 suppl 2:22 9. 7 Freeman HJ. Reproductive changes associated with celiac disease. World J Gastroentorol 2010;16:5810 4. 8 Riska A, Tiitinen A. Keliakia ja naisen lisääntymisterveys. Duodecim 2002;118:673 8. 9 Sher KS, Mayberry JF. Female fertility, obstetric and gynaecological history in coeliac disease: a case control study. Acta Paediatr Suppl. 1996 412;76 7. 10 Santonicola A, Iovino P, Cappello P, Capone P, Andreozzi P, Ciacci C. From menarche to menopause: the fertile life span of celiac women. Menopause 2011;18:1125 30. 11 Bradley RJ, Rosen MP. Subfertility and gastrointestinal disease: Unexplained is often undiagnosed. Obstet Gynecol Surv 2004;59:108 17. 12 Collin P, Vilska S, Heinonen PK, Hällström O, Pikkarainen P. Gut. Infertility and celiac disease 1996;39:382 4. 13 Meloni GF, Dessole S, Vargiu N, Tomasi PA, Musumeci S. The prevalence of coeliac disease in infertility. Hum Reprod 1999;14:2759 61. 14 Khoshbaten M, Rostami Nejad M, Farzady L ym. Fertility disorder associated with celiac disease in males and females: fact or fiction? J Obst Gynaecol Res 2011;37:1308 12. 15 Choi JM, Lebwohl B ym. Increased prevalence of celiac disease in patients with unexplained infertility in the United States. J Reprod Med 2011;56:199 203. 16 Kolho KL, Tiitinen A, Tulppala M, Unkila-Kallio L, Savilahti E. Screening for coeliac disease in women with a history of recurrent miscarriage or infertility. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:171 3. 17 Jackson JE, Rosen M, McLean T ym. Prevalence of celiac disease in cohort of women with unexplained infertility. Fertil Steril 2008;89:1002 4. 18 Kumar A, Meena M, Begum N ym. Latent celiac disease in reproductive performance of women. Fertil Steril 2011;95:922 7. kin viittaavat siihen, että rintaruokinnan jatkaminen samanaikaisesti viljatuotteiden aloittamisen kanssa vähentää keliakian riskiä (6). Korkean sosioekonominen tason merkitykseen viittaa tutkimus, joka koski keliakian esiintyvyyttä Suomessa ja Venäjän Karjalassa; lapsiväestössä esiintyvyys on Suomessa selkeästi suurempi, vaikka altistavassa perimässä tai viljatuotteiden käytössä ei todettu eroja (4). Keliakian oireet Keliakian oirekuva on hyvin vaihteleva. Vain puolella pääasiallisin oire on suolistoperäinen, tyypillisimmin ripuli, ilmavaivat ja/tai laihtuminen. Suolinukan katoamiseen liittyy ravintoaineiden puutteellinen imeytyminen, mistä voi seurata laktoosi-intoleranssi, raudan tai foolihapon puutteesta johtuva anemia, osteopenia tai osteoporoosi ja lapsilla kasvun hidastuminen sekä puberteetin viivästyminen. Väsymys, lihasvoiman aleneminen, nivelkivut ja neurologiset oireet (myelopatia, ataksia) voivat olla myös keliakian aiheuttamia oireita, samoin hampaiden kiillevauriot ja kohonneet maksaentsyymiarvot. Dermatitis herpetiformis, tyypillisesti kyynärpäissä, polvissa ja pakaroissa esiintyvä kutiava ihottuma on myös keliakian aiheuttama (nk. ihokeliakia), vaikka suolistooireet usein puuttuvatkin (1,2,4,5). Monet lisääntymisterveyden ongelmat, kuten alentunut hedelmällisyys sekä keskenmenojen ja raskausajan ongelmien lisääntyminen on liitetty hoitamattomaan keliakiaan (7,8). Diagnoosi ja hoito Diagnostiikassa nykyisin käytettävät seerumin vasta-ainetutkimukset, IgA-luokan endomysiumvasta-aineet ja kudostransglutaminaasivasta-aineet, ovat joko yksin tai yhdessä käytettyinä varsin luotettavia ja herkkiä. Markkinoilla on myös sormenpään verinäytteestä tehtävä transglutaminaasivasta-aineiden pikatesti. Aikaisemmin käytetyt gliadiini- ja retikuliinivastaainetestit ovat jääneet pois käytöstä. Mikäli keliakiaa epäillään kliinisten oireiden perusteella, mutta IgA-luokan vasta-ainetestit ovat negatiiviset, voidaan määrittää IgG-luokan vasta-aineet, koska IgA-puutteisilla henkilöillä keliakia on yleisempi kuin muussa väestössä. Vasta-ainepositiivisella potilaalla diagnoosi varmistetaan ohutsuolibiopsioilla, joita pyritään ottamaan useampia (6 8 kappaletta), koska nukkakato voi olla myös paikoittaista. Ihokeliakiassa näyte otetaan ihottuman reunalta, terveeltä ihoalueelta. Keliakia voi olla myös oireeton tai vähäoireinen, vaikka serologia ja ohutsuolibiopsia ovatkin positiiviset; tällöin käytetään termiä latentti keliakia. Kyseessä on alkava tauti, ja suolinukan vauriot ilmaantuvat vasta myöhemmin. Geneettisesti alttiilla henkilöllä negatiivinen vasta-ainetesti ei poissulje myöhemmin puhkeavaa keliakiaa (1,4). Hoitona on gluteenin (vehnä, ruis, ohra) välttäminen ruokavaliossa. On mahdollista käyttää gluteenittomia vehnätärkkelystä sisältäviä tuotteita, joissa gluteenia on alle 100 mg/kg. Osalle keliakiapotilaista myös kauran käyttö on mahdollista. Ruokavalion aloittamisen jälkeen oireet katoavat suurimmalta osalta muutaman kuukauden sisällä ja seerumin transglutaminaasija endomysiumvasta-ainetasot normalisoituvat. Etenkin aikuisilla suolimuutokset paranevat hitaammin, yleensä vuoden kuluessa, ja noin viidellä prosentilla aikuisista ruokavaliohoito ei auta. Tällöin puhutaan refraktaarikeliakiasta, joka voidaan luokitella kahteen tyyppiin. Tyypin 1 taudissa epiteelinsisäisten lymfosyyttien fenotyyppi on normaali ja tyypin 2 taudissa fenotyyppi on poikkeava. Tyypin 2 refraktaarikeliakiassa on suuri T-solulymfooman riski (1,5). Keliakia ja hedelmättömyys Diagnosoimaton keliakia voi viivästyttää puberteetin käynnistymistä ja kuukautisten alkamista jopa vuodella. Myös vaihdevuodet tulevat normaalia aikaisemmin. Mikäli keliakia on hoidettu, eroa terveisiin naisiin ei ole todettavissa (9,10). Useissa tutkimuksissa on todettu yhteys keliakian ja lisääntymisterveyden ongelmien sekä hedelmättömyyden välillä (7,11). Keliakian esiintyvyys lapsettomuudesta kärsivillä naisilla vaihtelee eri tutkimuksissa, ollen 2 3-kertainen verrokkiväestöön verrattuna (12,13,14,15). On kuitenkin myös tutkimuksia, joiden mukaan tauti ei ole lapsettomuuspotilailla keskimääräistä yleisempi (16,17) (taulukko 1). Kun on keskitytty selittämättömästä lapsettomuudesta kärsiviin naisiin, heillä on useimmissa tutkimuksissa todettu selkeästi verrokkiväestötasoa suurempi keliakian esiintyvyys (2 8 %) (12,15,16, 18), mutta löytyy myös tutkimuksia, jossa esiintyvyys ei ole kasvanut (17). Omassa julkaisemattomassa, retrospektiivisessä tutkimuksessamme selvitettiin keliakian 1572
tieteessä 19 Farthing MJ, Edwards CR, Rees LH, Dawson AM. Male gonadal function in coeliac disease: 1. Sexual dysfunction, infertility and semen quality. Gut 1982;23:280 2. 20 Zugna D, Richiardi L, Akre O, Stephansson O, Ludvigsson JF. Celiac disease is not a risk factor for infertility in men. Fertil Steril 2011;95;1709 13. 21 Gasbarrini A, Sanz Torre E, Trivellini C, De Carolis S, Caruso A, Gasbarrini G. Recurrent spontaneous abortion and intrauterine fetal growth retardation as symptoms of coeliac disease. Lancet 2000;356:399 400. 22 Salvatore S, Finazzi S, Radaelli G, Lotzniker M, Zuccotti GV. Prevalence of undiagnosed celiac disease in the parents of preterm and/or small for gestational age infants. Am J Gastroenterol 2007; 102:168 73. 23 Scheiner E, Peleg R, Levy A. Pregnancy outcome of patients with known celiac disease. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;129:41 5. 24 McCarthy FP, Khashan AS, Quigley E, Shanahan F, O Regan P, Chronin C, Kenny L. Undiagnosed Maternal Celiac Disease in Pregnancy and an Increased Risk of fetal Growth Restriction. J Clin Gastroenterol 2009;43:792 3. 25 Creco L, Veneziano A, DiDonato L, Zampella C, Pecoraro M, Paladini D, paparo F, Vollaro A, Martinelli P. Undiagnosed Coeliac disease does not appear to be associated with unfavourable outcome of pregnancy. Gut 2004;53;149 51. 26 Khashan AS, Henriksen TB, Mortensen PB, McNamee R, McCarthy FP, Pedersen MG, Kenny LC. The impact of maternal celiac disease on birthweight and preterm birth: a danish population-based cohort study. Hum Reprod 2010;25:528 34. 27 Zugna D, Richiardi L, Akre O, Stephansson O, Ludvigsson JF. A nationwide population-based study to determine whether coeliac disease is associated with infertility. Gut. 2010;59:1471 5. 28 Tata LJ, Card TR, Logan RF ym. Fertility and pregnancyrelated events in women with celiac disease: a population-based cohort study. Gastroenterology. 2005;128:849 55. 29 Khashan AS, Kenny LC, McNamee R, Mortensen PB, Pedersen MG, McCarthy FP, Henriksen TB. Undiagnosed coeliac disease in a father does not influence birthweight and preterm birth. Paediatr Perinat Epidemiol. 2010;24:363 9. 30 Stephansson O, Falconer H, Ludvigsson JF. Risk of endometriosis in 11,000 women with celiac disease. Hum Reprod 2011;26:2896 901. 31 Aguiar FM, Melo SB, Galvão LC, Rosa-e-Silva JC, dos Reis RM, Ferriani RA. Serological testing for celiac disease in women with endometriosis. A pilot study. Clin Exp Obstet Gynecol 2009;36:23 5. 32 Eisenberg VH, Zolti M, Soriano D. Is there an association between autoimmunity and endometriosis. Autoimmun Rev. 2012;11:806 14. Taulukko 1. Tutkimukset keliakian esiintyvyydestä naisilla, joilla on diagnoosina hedelmättömyys ja erityisesti selittämätön hedelmättömyys. Tutkimus Vasta-ainepositiiviset/ hedelmättömyyspotilaat (%) Vasta-ainepositiiviset/ selittämättömästi hedelmättömät (%) Keliakian esiintyvyys väestössä, % Käytetty menetelmä Choi 2011, USA 4/188 (2) 3/51 (5,9) 0,8 ttga, EMA Collin 1996, Suomi 4/150 (2,7) 4/98 (4,1) 2 Retikuliini- ja gliadiinivasta-aineet Jackson 2008, USA 1/121 (0,8) 1/121 (0,8) 1 ttg, EMA Kolho 1999, Suomi 1/129 (0,8) 1/47 (2,1) 2 EMA Kumar 2010, Intia 13/230 (5,6) 13/230 (5,6) 1,3 ttg Meloni 1999, Italia 3/99 (3) 2/25 (8) 1,06 Gliadiinivasta-aineet, EMA Pellas 2011, Suomi 7/689 (1) 1/201 (0,5) 2 ttga ttg: kudostransglutaminaasi-vasta-aine. EMA: endomysiumvasta-aine esiintyvyyttä 689:llä hedelmättömyydestä kärsivällä naisella, jotka tulivat ensikäynnille Tampereen yliopistollisen sairaalan naistentautien klinikan hormoni- ja lapsettomuuspoliklinikalle huhtikuun 2005 ja marraskuun 2009 välisenä aikana. Kaikista naisista tutkittiin kudostransglutaminaasi-iga-vasta-aineet (ttg AbA), ja ne olivat kohonneet 7 naisella 689:stä. Neljälle potilaalle tehtiin gastroskopia ja kolmen diagnoosi varmennettiin histologisessa tutkimuksessa. Potilas, jonka tähystyslöydös oli negatiivinen, oli alkanut noudattaa keliakiaruokavaliota jo ennen toimenpidettä. Aineistossamme keliakian esiintyvyys 1,02 % (7/689) ei ollut suurempi kuin muussa väestössä, mutta se vaihteli lapsettomuuden syyhyn liittyen. Endometrioosiperäisestä lapsettomuudesta kärsivillä naisilla esiintyvyys oli suurin, 5,9 %, munasolun irtoamishäiriöstä kärsivillä 2,5 % ja muissa etiologiaryhmissä väestötasoa pienempi, myös selittämättömästä lapsettomuudesta kärsivillä naisilla (0,5 %). Keliakian ja hedelmättömyyden välistä yhteyttä koskevat ristiriitaiset tutkimustulokset johtuvat osittain tutkimusryhmien pienuudesta; keliakian pieni esiintyvyys väestötasolla edellyttäisi huomattavasti suurempaa tutkimusaineistoa luotettavien tuloksien saavuttamiseksi. Vanhemmissa tutkimuksissa keliakiaa sairastavilla miehillä todettiin muutoksia sekä siemennesteen laadussa että hormonitasoissa, mutta kaikki arvot normalisoituivat, kun gluteeni poistettiin ruokavaliosta (19). Tuoreen ruotsalaisen väestötasoisen tutkimuksen perusteella keliakiaa sairastavien miesten hedelmällisyys ei ole alentunut (20). Keliakia ja raskaus Monissa tutkimuksissa hoitamaton keliakia on liitetty toistuviin keskenmenoihin. Italialaisessa tutkimuksessa keliakian esiintyvyys oli keskenmenopotilailla 8 % (n = 44) ja intialaisessa tutkimuksessa 5,7 % (n = 104) (18,21). Kuitenkaan suomalaisissa tutkimuksissa vastaavaa ei ole todettu. Kolhon tutkimuksessa (63 potilasta) keliakian esiintyvyys toistuvista keskenmenoista kärsivillä naisilla ei ollut väestötasoa suurempi (16). Collinin tutkimuksessa ei todettu keliakiaa yhdelläkään 50 naisesta, joilla oli toistuvia keskenmenoja (12). Uudemmassa, julkaisemattomassa materiaalissamme (vuosien 2005 2012 välisenä aikana Tampereen Yliopistollisessa sairaalassa toistuvien keskenmenojen vuoksi tutkitut 56 naista) tulos oli vastaava. Tutkittaessa keliakiaa raskausaikana (22,23, 24) on todettu, että äidin hoitamaton keliakia altistaa sikiön kasvun hidastumalle ja pienipainoisuudelle, mutta päinvastaisia tuloksiakin on esitetty (25). Irlantilaisessa tapaus-verrokkitutkimuksessa hoitamatonta keliakiaa sairastavien äitien vastasyntyneiden pienipainoisuuden riski oli lisääntynyt; lapset olivat 151 grammaa verrokkeja pienempiä (24). Tanskalaisessa väestötason tutkimuksessa tulokset olivat samansuun- 1573
katsaus 33 Kaukinen K. Tulisiko keliakiaa seuloa väestöstä. Duodecim 2005;212:1361 2. 34 Pope R, Sheiner E. Celiac disease during pregnancy: to screen or not to screen. Arch Gynecol Obstet 2009;279:1 3. sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Ei sidonnaisuuksia. taisia; hoitamatonta keliakiaa sairastavien äitien vastasyntyneet olivat 98 grammaa pienempiä kuin verrokeilla, pienipainoisuuden ja ennenaikaisuuden riski oli lisääntynyt, mutta hoidettuun keliakiaan näitä riskejä ei liittynyt (26). Keliakiaa sairastavien äitien istukoista tehdyt havainnot, kuten trofoblastisolujen lisääntynyt apoptoosi ja transglutaminaasiaktiivisuutta estävä autovasta-aineiden sitoutuminen synsytiotrofoblasteihin selittävät istukan toimintahäiriöitä, jotka altistavat keskenmenoille ja sikiön kasvun hidastumiselle. Keliakiapotilailla, joilla on ollut toistuvia keskenmenoja, on todettu verrokkeja useammin 4G-variantti plasminogeenin aktivaattorin estäjä 1 -geenissä, mikä myös voi altistaa istukan toimintahäiriöille (7). Ruotsalaisessa rekisteritutkimuksessa todettiin, että keliakiaa sairastavien naisten hedelmällisyys oli terveisiin naisiin verrattuna heikompi kahden diagnoosia edeltävän vuoden aikana, mutta seuraavien 0 5 vuoden aikana verrokkiryhmää vastaava (27). Näyttää siltä, että hoidettu keliakia ei siis vaikuta hedelmällisyyteen eikä raskauden kulkuun. Englantilaisessa tutkimuksessa tulos oli samankaltainen, hedelmällisyysluku (synnytyksiä/1 000 naisvuotta) oli samanlainen keliakiaa sairastavilla ja terveillä verrokeilla, mutta nuorilla keliakiapotilailla hedelmällisyysluku oli pienempi kuin verrokeilla ja vanhemmilla keliakiapotilailla suurempi kuin verrokeilla. Hedelmällisyysluvun kasvu iän myötä ei yllättävästi riippunut siitä, oliko keliakia hoidettu tai ei (28). Isän hoitamaton keliakia ei vaikuta alkaneen raskauden kulkuun (29). Keliakia ja endometrioosi Omassa tutkimuksessamme hedelmättömyydestä kärsivillä endometrioosipotilailla todettiin suurempi keliakian esiintyvyys kuin muilla lapsettomuudesta kärsivillä naisilla. Kahdessa tuoreessa julkaisussa on tehty vastaava havainto. Ruotsalaisessa rekisteritutkimuksessa, jossa oli 11 097 keliakiapotilasta ja 54 992 verrokkia, keliakiaryhmässä todettiin kasvanut endometrioosin kehittymisen riski (HR 1,39; 95 % LV 1,14 1,70). Riski oli suurentunut ensimmäisen vuoden aikana keliakiadiagnoosin asettamisesta ja pieneni ajan kuluessa, mutta oli vielä viiden vuoden kuluttua korkeampi kuin verrokkeilla (30). Aguiarin tutkimuksessa todettiin positiiviset transglutaminaasivasta-ainetasot 7,5 prosentilla (9/120) naisista, joilla oli laparoskooppisesti todettu endometrioosi. Ohutsuolibiopsioiden perusteella esiintyvyydeksi muodostui 2,5 %, kun se terveessä verrokkiryhmässä oli 0,7 % (31). Havainnot keskimääräistä suuremmasta keliakian esiintyvyydestä endometrioosipotilailla liittyvät hyvin aikaisempiin tutkimustuloksiin, joissa on todettu endometrioosipotilaiden lisääntynyt riski autoimmuunisairauksiin (SLE, Sjögrenin syndrooma, hypotyreoosi) ja tulehduksellisiin suolistosairauksiin (32). Endometrioosipotilaan vatsakipuja on aiheellista tutkia tarkemmin ja sulkea pois suolistoperäiset kipujen syyt, kuten keliakia, Crohnin tauti ja haavainen paksusuolentulehdus. Lopuksi Keliakian esiintyvyys on lisääntynyt ja diagnosoimaton sairaus voi aiheuttaa useita ongelmia terveydentilassa. Oireet eivät aina suolistoperäisiä ja muutkin oireet voivat johtaa keliakian löytymiseen. Hoitamattoman keliakian ja lapsettomuuden, erityisesti selittämättömän lapsettomuuden, sekä toistuvien keskenmenojen välinen yhteys on todettu useissa tutkimuksissa, mutta huomioiden keliakian pieni esiintyvyys, otoskokojen pienuus vähentää tutkimustulosten luotettavuutta ja kasvattaa luottamusvälejä. Monissa tutkimuksissa on todettu lisääntynyt vastasyntyneen pienipainoisuuden riski äideillä, joilla on diagnosoimaton keliakia. Crecon tutkimuksessa, jossa vastasyntyneiden koko ei poikennut verrokeista, hoitamatonta keliakiaa sairastavilla äideillä havaittiin useammin anemia (25). Endometrioosi on myös liitetty autoimmuunisairauksiin; useiden autovasta-aineiden esiintyvyys on lisääntynyt, samoin sairastumisriski punahukkaan (SLE), sklerodermaan, MS-tautiin, Chronin tautiin sekä haavaiseen paksusuolentulehdukseen. Havaittu keliakian kasvanut esiintyvyys endometrioosiperäisessä hedelmättömyydessä voi heijastaa autoimmuniteetin merkitystä molemmissa sairauksissa. Endometrioosipotilaan vatsakipuja tutkittaessa on muistettava keliakian ja tulehduksellisten suolistosairauksien mahdollisuus. Keliakian seulomisesta väestötasolla on keskusteltu (33,34), mutta on päädytty seulonnan kohdistamiseen riskiryhmiin. Riskiryhminä voidaan pitää potilaita, erityisesti naisia, joilla on muu autoimmuunisairaus, 1574
tieteessä Hoidettu keliakia ei näytä vaikuttavan hedelmällisyyteen eikä raskauden kulkuun. keliakian suhteen positiivinen sukuanamneesi, tai joilla todetaan anemia tai osteoporoosi. Lapsettomuuspotilaista, keskenmenopotilaista ja odottavista äideistä seulonta on tärkeintä kohdentaa naisiin, joilla on edellä mainittuja riskitekijöitä, ja raskaana olevista heihin, joilla on pienikokoinen sikiö tai anamneesissa ennenaikaisia synnytyksiä. Luotettavan ja edullisen (6 7 euroa) seulontatestin (kudostransglutaminaasivasta-aine) tutkimisen kynnys on näissä tapauksissa matala. Positiivinen verikoetulos on aina varmistettava ohutsuolibiopsioilla, koska kyseessä on elinikäinen sairaus. Kerran negatiivinen seulontatesti ei sulje pois keliakian puhkeamista myöhemmällä iällä. Jos sukuanamneesi on positiivinen, suositellaan seulontaverikokeen uusimista vähintään 10 vuoden välein ja tarvittaessa oireiden ilmaantuessa (5). Hoitona oleva ruokavalio on nykyisin helpompi toteuttaa kuin aikaisempina vuosina. Tietous keliakiasta on lisääntynyt ja gluteenittomien tuotteiden määrä on kasvanut vähittäiskaupoissa. Tärkeintä on löytää keliakiaa sairastavat henkilöt ja motivoida heitä sen hoitamisessa. n English summary www.laakarilehti.fi > in english Coeliac disease and reproductive health Kollega jakaa arjen kanssasi Lääkärilehden blogistit tarkastelevat maailmaa kollegan silmin. Klikkaa itsesi kotisivulle www.laakarilehti.fi ja liity LL Pauliina Paanasen, LL Maria Helisteen ja LK Pyry Jylhä-Vuorion seuraan. Keskustelu on sallittua! Lääkärintyö ei ole hohdokasta. Onneksi en niin koskaan kuvitellutkaan. LL Maria Heliste 1575
english summary Helena Tinkanen MD, PhD Dept. Obstetrics and Gynaecology, Tampere University Hospital E-mail helena.tinkanen@pshp.fi Elena Pellas Coeliac disease and reproductive health Coeliac disease is an inflammatory reaction caused by an autoimmune response to gliadin, a component of gluten, in genetically predisposed persons. A positive family history, female gender, autoimmune diseases, and Down s or Turner s syndrome are risk factors. The incidence of coeliac disease has increased in Finland and is currently two percent among adults. Determination of serum-iga-tissue-transglutaminase antibodies is a simple and reliable screening method, but the definitive diagnosis is based on duodenal biopsies. One negative screening test does not discount the possibility of coeliac disease occurring later in life. The treatment is a gluten-free diet. Nowadays the presentations of coeliac disease are believed to be not only of gastrointestinal origin, but are caused by defective assimilation of nutrients through the damaged intestinal mucosa and also expressed in other organs. Undiagnosed coeliac disease has been associated with female infertility, recurrent abortions, and pregnancies with prematurity and small-for-date newborns. The results of the studies concerning these subjects have been conflicting, which may be due partly to different research frames and partly to limited sample sizes. Screening for coeliac disease in women with infertility or poor reproductive history could be recommended especially for those with a positive family history, an autoimmune disease or with classic abdominal or other known atypical presentations of coeliac disease (e.g. anaemia, elevated liver enzymes, arthralgia, osteopenia). In two published and one non-published study an association between coeliac disease and endometriosis has been found, which may reflect the role played by autoimmunity in both these diseases. In women suffering from endometriosis, other reasons for abdominal pains, such as inflammatory bowel diseases and coeliac disease must also be ruled out. 1575a