FYSIOTERAPIA TOIMINNAN TOTEUTUMINEN JA KUSTANNUKSET KESKI- SUOMESSA Lari Lautamäki

FYSIOTERAPIA TOIMINNAN TOTEUTUMINEN JA KUSTANNUKSET KESKI- SUOMESSA Lari Lautamäki

SUORAVASTAANOTON KUSTANNUKSET - SYSTEMAATTINEN KIRJALLISUUSKATSAUS Kaikkia terveyteen vaikuttavia toimia ei voida resurssien niukkuuden vuoksi toteuttaa. Jotta vaihtoehtoisten hoitomuotojen joukosta pystyttäisiin valitsemaan tehokkaimmat, on pyrittävä selvittämään ja mittaamaan niiden vaikuttavuutta ja kustannuksia

MENETELMÄT MENETELMÄ KUSTANNUSYKSIKKÖ VAIKUTTAVUUSYKSIKKÖ VASTATTAVA KYSYMYS Kustannusten minimointianalyysi (KMA) Raha Ei käytössä Mikä on tehokkain tapa saavuttaa asetettu tavoite? Kustannyshyötyanalyysi (KHA) Raha Raha Onko asetettu tavoite hyväksyttävä? Kustannus- Raha Luonnolliset yksiköt esim. Mikä on Tehokkain tapa vaikuttavuusanalyysi lisäelinvuodet käyttää voimavarat? (KVA) Kustannusuitiliteettianalyysi (KUA) Raha Laatupainotetut lisäelinvuodet Mikä on tehokkain tapa käyttää voimavarat?

SYSTEMAATTINEN KIRJALLISUUSKATSAUS Kirjallisuushaku tietokannoista: Pubmed, Cinahl ja Medline kesäkuussa 2016, hakutuloksia yhteensä 438 kpl Otsikon ja tiivistelmän perusteella pois suljettiin 415 artikkelia 23 artikkelia valittiin tarkempaan tarkasteluun 15 artikkelia pois suljettiin koko tekstin perusteella Koko tekstin perusteella tarkempaan tarkasteluun valittiin 8 artikkelia Tutkimuskysymyksiin vastanneita artikkeleita valikoitui 5 kpl

TULOKSET Tutkimus ja maa Tutkimuksen tavoite Kustannus Tutkimusjoukko ja ryhmäkoko Taloudellisen arvioinnin menetelmä Johtopäätös Suoravastaanoton näyttö (+/-) * + =näyttöä, - =ei näyttöä Holdsworth et. al.2006. Skotlanti Arvioida suoravastaanoton kustannuksia Scotlannin julkiselle terveydenhuollolle. Suoravastaanotto: 66.31 Rutiinihoito:88.99 Suoravastaanotto: (n=648) Rutiinihoito: (n=1795) Kustannusten minimointianalyysi Suoravastaanottopalvelun kustannukset olivat pienemmät, kuin rutiinihoidossa Kustannus: + * Daker-white et. al. 1999 Iso-Britannia Arvioida suoravastaanoton ja lääkärin vastaanoton vaikuttavuutta ja kustannusvaikuttavuutta sairaalan ortopediaosastolla. Suoravastaanotto: 88.75 Lääkärin vastaanotto: 498.38 Suoravastaanotto (n237=) Lääkärin vastaanotto (n=244) Kustannusvaikuttavuusanalyysi Suoravastaanotto on yhtä vaikuttavaa kuin lääkärin vastaanotto. Sairaalan kustannukset huomioon ottaen suoravastaanotto on edullisempaa kuin lääkärin vastaanotto. Kustannus: + Mitchell et. al. 1997. Yhdysvallat Vertailla suoravastaanoton ja rutiinihoidon hoidon kustannuksia ja resurssien käyttöä. Suoravastaanotto: $1,004 Rutiinihoito: $2,236 Suoravastaanotto (n=252) Rutiinihoito (n=353) Kustannusten minimointianalyysi Suoravastaanoton kustannukset olivat matalammat kuin rutiinihoidossa. Kustannus: + Pendergast et.al. 2011 Yhdysvallat Vertailla suoravastaanoton ja rutiinihoidon kustannuseroja ja potilasprofiileita. Suoravastaanotto: $503.12 Rutiinihoito: $605.49 Suoravastaanotto: (n=17497) Rutiinihoito: (n=45210) Kustannusten minimointianalyysi Suoravastaanoton kustannukset olivat kokonaisvaltaisesti matalammat kuin rutiinihoidossa. Kustannus : + Richardson et. al. 2004 Iso-Britannia Vertailla suoravastaanoton ja rutiinihoidon kliinistä vaikuttavuutta ja kustannuksia sairaalan ensiapuosastolla. Suoravastaanotto:147,81 Rutiinihoito: 131,23 Suoravastaanotto: (n=382) Rutiinihoito:(n=384) Kustannusten minimointialalyysi Kustannuksissa ei ollut tilastollisesti merkittäviä eroja. Suoravastaanotto johti pidempään toipumisaikaan kuin rutiinihoito. Kustannus: -/+

TUTKIMUKSET Holdsworth ym. (2006) tutkivat suoravastaanoton kustannuksia Skotlannin julkiseen terveydenhuoltoon. Kustannuksia verrattiin rutiinihoitoon. Kohorttitutkimus Suoravastaanottopalvelun kustannukset olivat pienemmät, kuin rutiinihoidolla. Tämä johtui mm. siitä, että suoravastaanotolta ohjattiin potilaita harvemmin röntgen-kuvauksiin, suositeltiin vähemmän kipulääkkeitä ja lähetettiin potilaita vähemmän erikoissairaanhoitoon.

TUTKIMUKSET Daker- white ym. (1999) vertasivat suoravastaanoton ja lääkäripalveluiden vaikuttavuutta ja kustannusvaikuttavuutta. Rct- tutkimus Tulosten mukaan fysioterapian suoravastaanotto on yhtä vaikuttavaa kuin lääkärin vastaanotto. Sairaalan kustannukset olivat suuremmat lääkäripalveluissa. Tämä johtui tilatuista tutkimuksista (erityisesti radiologiset) ja lähetteistä operatiiviseen hoitoon.

TUTKIMUKSET Mitchell ym. 1997 vertaivat suoravastaanoton ja rutiinihoidon hoidon kustannuksia ja resurssien käyttöä. Kohorttitutkimus 4 vuoden ajalta Suoravastaanoton kustannukset olivat matalammat kuin rutiinihoidossa. Suoravastaanotto oli myös resurssien käytöltään tehokkaampaa

TUTKIMUKSET Pendergast ym. (2011) vertailivat tutkimuksessaan fysioterapian suoravastaanottoa ja rutiinihoitoa Kohorttitutkimus 5 vuoden ajalta Suoravastaanoton kustannukset olivat kokonaisvaltaisesti pienemmät kuin rutiinihoidossa. Tämän oletettiin johtuvan päällekkäisistä terveydenhuollon palveluiden käytöstä hoitojaksojen aikana, joita rutiinihoidossa enemmän.

TUTKIMUKSET Rickhardson ym. (2004) vertailivat suoravastaanoton ja rutiinihoidon vaikuttavuutta ja kustannuksia sairaalan ensiapuosastolla. Rct-tutkimus Suoravastaanotolta lähetettiin potilaita useammin muille terveydenalantyöntekijöille ja tilattiin enemmän erilaista välineistöä. Keskimääräinen aika, jolloin potilaat palasivat normaaliin arkielämään, oli 12,5 päivää pidempi fysioterapiaryhmässä, kuin rutiinihoidossa. 89 % potilaista koki olevan tyytyväinen fysioterapiapalveluun ja 74 % rutiinihoitoon. Ryhmien kustannuksilla ei ollut tilastollisesti merkittävää eroa.

KIRJALLISUUSKATSAUS - JOHTOPÄÄTÖKSET Tutkimuksista kaksi oli satunnaistettuja - kontrolloituja tutkimuksia ja kolme oli satunnaistamattomia kohorttitutkimuksia. Neljän tutkimuksen mukaan suoravastaanoton kustannukset olivat matalammat kuin rutiinihoidossa Yhden tutkimuksen mukaan kustannuksissa ei ollut tilastollisesti merkittävää eroa. Yhdessä tutkimuksessa arvioitiin kustannusten lisäksi potilaiden elämänlaatua, muissa tutkimuksissa käytettiin kustannusten minimointi analyysia, joten laadukkaita rct- tutkimuksia tarvitaan.

SUORAVASTAANOTTOTUTKIMUS KESKI- SUOMESSA Tausta: Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä toteutettiin vuosien 2012 2013 aikana koulutusprojekti (15op), jossa koulutettiin 28 fysioterapeuttia suoravastaanottotyöhön. Koulutuksen tavoitteet: 1. Luoda suoravastaanoton toimintamalli koko sairaanhoitopiirin alueelle 2. Kouluttaa osaava fysioterapiahenkilöstö, joka pystyy hoitamaan TULE-potilaat näyttöön perustuen

SUORAVASTAANOTTOTUTKIMUS KESKI- SUOMESSA Koulutusprojektin jälkeen suoravastaanotto aloitettiin Keski-Suomessa 23:ssa perusterveydenhuollon toimipisteessä viiden kuntayhtymän alueella: 1. Jyväskylän yhteistoiminta-alueen terveyskeskus (JYTE), 2. Wiitaunioni 3. Perusturvaliikelaitos Saarikka 4. Äänekosken terveyskeskus 5. Seututerveyskeskus

SUORAVASTAANOTTOTUTKIMUS KESKI- SUOMESSA Tutkimusprojektin tarkoituksena oli selvittää vuonna 2014 käynnistetyn suoravastaanottotoiminnan vaikutuksia TULEpotilaiden potilasvirtoihin ja kustannuksiin perusterveydenhuollossa

MENETELMÄT Kuntayhtymien alueelta kerättiin lääkärien avovastaanottojen käyntitiedot ja fysioterapeutin suoravastaanottojen käyntitiedot vuodelta 2014 perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon potilastietojärjestelmistä (Effica, Pegasos ja Mediatri). Suoravastaanoton kustannuksia arvioitaessa laskettiin kuinka paljon lisäkustannuksia syntyy, jos suoravastaanoton potilaat olisivat käyneet ensin lääkärin vastaanotolla ja saaneet sieltä lähetteen fysioterapiaan. Lääkärissäkäynnin hintana käytettiin THL:n avosairaanhoidon lääkärin yksikkökustannusta (110 )

MENETELMÄT Tietojärjestelmistä kerättiin fysioterapeutin suoravastaanottojen käyntimäärät, tulosyy vastaanotolle ja jatkohoidon sisältö Lääkärien vastaanottojen käyntitiedoista kerättiin kaikkien potilaiden sekä TULEpotilaskäyntien määrä avosairaanhoidossa ja keskussairaalan päivystyksessä. AvoHILMO- rekisterin kautta kerättiin käyntisyiden kirjausaste lääkärin vastaanotoilta

TULOKSET : Fysioterapeutin suoravastaanoton toteutuma vuonna 2014 Jyte Saarik ka Wiitaunio ni Seutut k Äänekos ki Yht. Käyntisyy Niska 250 67 25 16 12 370 (15,3%) Selkä 818 168 88 67 70 1211 (50,2%) Yläraaja 124 90 60 31 31 336 (14,0%) Alaraaja 117 84 60 49 51 361 (15,0%) Muu tules oire/vaiva 17 3 9 17 3 49 (2,0%) Muut 35 29 12 0 9 85 (3,5%) Käyntisyiden kokonaismäärä 1361 441 254 180 176 2412 Ei käyntisyymerkintää 0 0 0 33 160 193 Kokonaiskäyntimäärä 1242 414 193 213 336 2398 Suoravastaanoton käyntimäärä suhteessa lääkäreiden TULE- potilaiden käyntimäärään 4,2 % 13,0 % 7,7 % 2,5 % 4,8 % 4,7 %

TULOKSET Fysioterapeutin suoravastaanotolla kävi tutkimusajanjaksona yhteensä 2 398 potilasta. Potilaiden lukumäärä oli 5 % perusterveydenhuollon lääkärien vastaanotolla käyvien TULE- potilaiden määrästä. Eri yksiköiden osuudet vaihtelivat välillä 2 13 %. Selkäpotilaiden osuus suurin (50%).

Tulokset : Lääkäreiden vastaanoton toteutuma vuonna 2014 Jyte Saarikka Wiitaunioni Seututk Äänekoski Yht. Avosairaanhoidon kokonaiskäyntimäärä 149957 28782 18344 77605 28185 302873 Käyntisyiden kirjausaste (ICD10) 79,0 % 29.6% 42,8 % 30,4 % 75,9 % 51,5 % Tuki- ja liikuntaelinten sekä sidekudosten sairauksien käyntimäärä 22552 (15,0%) 2026 (7,0%) 1652 (9,0%) 6364 (8,2%) 4770 (16,9%) 37364 (12,3%) Vammojen käyntimäärä 4 7105 (4,7%) 1157 (4,0%) 841 (4,6%) 2056 (2,6%) 2299 (8,2%) 13458 (4,4%) TULE- diagnoosien yhteenlaskettu 29657 (19,8%) 3183 (11,1%) 2493 (13,6%) 8420 (10,8) 7069 (25,1%) 50822 määrä 4 (16,8%)

TULOKSET Lääkärien vastaanotoilla kirjattiin yhteensä 302873 potilaskäyntiä. Lääkärissäkäyntiensyistä oli kirjattu keskimäärin 52 %. Kirjatuista käynneistä 50 575 (17 %) oli merkitty TULE-potilaskäynneiksi Keski-Suomen keskussairaalan päivystyksessä kirjattiin 82 324 potilaskäyntiä, joista 17 986 (22 %) oli TULE-potilaskäyntejä. (Huom, kirjausaste 100%)

TULOKSET: SUORAVASTAANOTON JATKOHOITO Jyte Saarik Wiitauni Seut Ääneko Yht. ka oni utk ski Jatkohoidon sisältö Ei jatkotoimenpiteitä 551 197 87 29 84 948 (35,8%) Jatkohoidon suunnitelma, jatkohoidon järjestäminen 452 2 33 14 13 514 (19,4%) Sopimus puhelinajasta 192 112 27 11 12 354 (13,4%) Sopimus uudesta vastaanottoajasta 436 82 34 33 28 613 (23,1%) Ohjaus lääkärille 35 16 21 18 20 110 (4,1%) Muu jatkohoito 28 3 7 61 12 111 (4,2%) Yhteensä jatkohoitokoodeja 1694 412 209 166 169 2650 Ei tilastoitua jatkohoitoa 0 2 0 47 167 216

TULOKSET Fysioterapeutin suoravastaanoton potilaista 36 % kävi vastaanotolla vain kerran ja 23 %:lle varattiin seuranta-aika fysioterapiaan. Suoravastaanoton potilaista 4 % ohjattiin jatkohoitoon lääkärille Mikäli toteutuneille fysioterapeutin suoravastaanottokäynneille olisi tultu vanhan toimintamallin mukaisesti lääkärin lähetteellä, olisivat ylimääräiset lääkärissä käynnit (2398) aiheuttaneet laskennallisesti 263780 lisäkustannuksen.

POHDINTA Tutkimuksemme mukaan fysioterapeutin suoravastaanotto on volyymiltaan pientä ja TULE potilaat kuormittavat edelleen lääkärien vastaanottoja. Näyttäisi kuitenkin siltä, että fysioterapeutit pystyvät hoitamaan suuren osan TULE-potilaista itsenäisesti ja näin tehostamaan tämän potilasryhmän hoitoketjua. Suoravastaanotto tuo nykyisellä käyntimäärällä laskennallisesti jopa 260000 säästön. Jos kolmannes alueen lääkäreiden TULE- potilasta pääsisi suoraan fysioterapeutille, olisi säästö jo miljoonaluokkaa. Toimintaa laajentamalla voidaan tehostaa TULEpotilaiden hoitoa sekä vähentää terveydenhuollon kustannuksia

SUORAVASTAANOTTO JYTEN ALUEELLA: HOIDONTARPEEN ARVIOINTI SUORAVASTAANOTOLLE POTILAAT OHJAUTUVAT FYSIATRIN SUUNNITTELEMAN HOIDONTARPEEN ARVIOINNIN PERUSTEELLA, JONKA TOTEUTTAA TERVEYASEMAN VASTAANOTON HOITAJA. POTILAS OHJATAAN LÄÄKÄRILLE, JOS TAUSTALLA ON esimerkiksi: 1. Cauda equina- oire 2. Tulehduksellinen oire 3. Korkeaenerginen vamma ja mahdollinen murtuma 4. Sydänperäinen oire 5. Akuutti päänsärky 6. Pareesi

SUORAVASTAANOTTO JYTE:SSÄ 2012 2013 2014 2015 2016 853 käyntiä 1214 käyntiä 1473 käyntiä 1700 käyntiä 1968 käyntiä

Suoravastaanottokäynnit terveysasemittain 2013 2014 2015 2016 Huhtasuo 345 319 - - Kyllö 400 590 989 820 Palokka 127 144 170 294 Vaajakoski 162 164 181 293 Keskusta 193 233 359 561 Säynätsalo 20 23 1 -

KÄYTTÖASTE 2016 Tarjottu 2470 aikaa Käyntejä 2174 Suoravo 1968 Kiireetön vo 206 Käyttämättä 224 aikaa Ei tullut 72 asiakasta Käyttöaste 2016 90,9% Käyttöaste 2015 90,7% Käyttöaste 2014 88,4% Käyttöaste 2013 82,7%

SUORAVASTAANOTON KÄYNTISYYT 2013 % 2014 % 2015 % 2016 % L01 Niskan oire/vaiva 242 20 303 21 329 19 350 18 L02 Yläselän oire/vaiva 94 8 117 8 126 7 140 7 L03 Alaselän oire/vaiva 540 44 753 51 1022 59 1077 54 L04 Rintakehän oire/vaiva 19 28 2 14 45 L05 Kyljen/kainalon oire/vaiva 5 5 5 7 L08 Olkapään oire/vaiva 65 5 73 5 87 5 128 6 L09 Käsivarren oire/vaiva 8 4 3 3 L10 Kyynärpään oire/vaiva 16 12 17 21 L11 Ranteen oire/vaiva 15 17 21 31 L12 Käden/sormen oire/vaiva 8 6 4 6 L13 Lonkan oire/vaiva 15 1 25 2 21 42 L14 Säären/reiden oire/vaiva 13 15 4 19 L15 Polven oire/vaiva 47 4 41 3 57 3 79 4 L16 Nilkan oire/vaiva 25 2 23 2 20 54 L17 Jalan/varpaan oire/vaiva 20 2 20 1 22 40 L18 Lihaskipu 4 2 3 L19 Lihasoire/-vaiva, määrittämätön 2 3 1 2

SUORAVASTAANOTTO 2017 Vuodelle 2017 suoravastaanottoon on saatu 2 htv lisäpanos Suoravastaanottokoulutuksen aloitti helmikuussa-17 kaksi fysioterapeuttia Valmistuminen joulukuu -17. Tällä hetkellä jokainen suoravastaanottoa tekevä fysioterapeutti avaa 20 suoravastaanottoaikaa viikolle.

SUORAVASTAANOTTO 2017 Sairausloman kirjoitusoikeus 4 + 2 pv Käsikauppalääkkeiden käytön ohjaus Pohjana vähintään suoravastaanottokoulutus (JAMK) 15 op + MDT koulutus 30 op Toivomuksena, että suoravastaanotolle akuuteimmat, kipeimmät, sairaslomaa tarvitsevat, ei lääkärissä käyneet. Kiireettömät fysioterapian normaalivastaanotolle

LÄÄKÄRILLE Vakuutustapaturmat Tapaturmat, joissa mahdollinen murtuma Akuutti päänsärky pääsyynä Yläraajaoireiset, jos kyseessä mahdollisesti sydänperäinen kipu Päihderiippuvaiset Tulehduksellinen reuma FYSIOTERAPIAN SUORAVASTAANOTOLLE Akuutit niskakivut Akuutit selkäkivut Kipu voi olla paikallista ja/tai säteillä ylä- /alaraajaan tai päänsärkynä Akuutit raajakivut? FYSIOTERAPIAN NORMAALIVAS- TAANOTOLLE Krooniset, jo pidempään vaivanneet kiputilat

LÄÄKÄRILLE Selkäkipu, johon liittyy virtsaumpi, ulosteenkarkailua / tuntopuutoksia lantionpohjan alueella tai alaraajassa merkittävä lihasheikkous / paheneva tuntopuutos Jos potilaalla on ollut hiljattain tulehdus: esim. bakteeri-infektio, gynekologiset / urologiset tulehdukset Alle 2 kk sitten leikatut (mahdolliset komplikaatiot) Syöpäanamneesi FYSIOTERAPIAN SUORAVAS- TAANOTOLLE Kipu voi aiheuttaa pakkoasentoja Akuuttiajalle lääkärikäynnin jälkeen: - Asentohuimaus - Kiertohuimaus FYSIOTERAPIAN NORMAALIVAS- TAANOTOLLE

FYSIOTERAPIAN VASTAANOTTO Kiireettömästi fysioterapiaa tarvitsevat voivat ottaa arkisin suoraan yhteyttä terveyskeskuksen fysioterapiaan tutkimus / arvio / ohjauskäyntiä varten (käyntimaksu 11,50 ), johon ajanvarauksen puhelinnumero arkipäivisin on: Palokka 014 336 6420, klo 8-9 Vaajakoski 014 336 6425, klo 8-9 Tikkakoski 014 336 6420, klo 8-9 Uurainen 014 336 6420, klo 8-9 Hankasalmi 014 267 1215, klo 8-9 Korpilahti 014 266 2701, klo 8.15-9 Keskitetty ajanvaraus (Kyllö, Väinönkatu 44, Huhtasuo, Säynätsalo) 014 266 2337 klo 8-10

KÄYTÄNNÖN KOKEMUKSIA SUORAVASTAANOTOLTA Mielekästä työtä, monipuolista. Vaativampaa kuin perinteinen vastaanotto Asiakkaiden asenteiden muutos perinteisen mallin murtumiseen voi kestää pitkään Suoravastaanottoprosessin luominen/ylläpitäminen edellyttää säännöllistä kehittämistä, seurantaa, koulutusta yms. Asiakkaita tulee kontrolloida ja varmistaa etteivät he palaa lääkärin vastaanotoille. Ns. tuplaresurssointi ei tuota säästöä.

LÄHTEET 1. Holdsworth LK, Webster VS, McFadyen AK: What are the costs to NHS Scotland of self-referral to physiotherapy? Results of a national trial. Physiotherapy 2007:93(1):3-11. 2. Daker-White G, Carr AJ, Harvey I et al.: A randomised controlled trial. Shifting boundaries of doctors and physiotherapists in orthopaedic outpatient departments. J Epidemiol and Community Health 1999:53:643-650. 3. Kangas H, Vuori J, Luoto S & Kylänen M. 2015. Fysioterapeuttien suoravastaanotot työnja-olla työhön tuottavuutta ja mielekkyyttä? Fysioterap 2015;62,4-9. 4. Mitchell JM, de Lissovoy G: A comparison of resource use and cost in direct access versus physician referral episodes of physical therapy. Physical Therapy 1997:77:10-18. 5. Pendergast J, Kliethermes SA, Freburger JK et al.: A Comparison of Health Care Use for Physician-Referred and Self-Referred Episodes of Outpatient Physical Therapy. Health Serv Res 2012:47(2):633-654. 6. Lautamäki L, Salo P, Mustalampi S, Häkkinen A & Ylinen J. Fysioterapeutin suoravastaanotto. Suomen Lääkärilehti 24/2016.