MITEN FYSIOTERAPEUTTI VOI TUKEA LAPSEN PAINONHALLINTAA? Kirjallisuuskatsaus

Kaisu Avikainen, Paula Pohjanvesi, Emmi Pyrhönen MITEN FYSIOTERAPEUTTI VOI TUKEA LAPSEN PAINONHALLINTAA? Kirjallisuuskatsaus Opinnäytetyö Fysioterapian koulutusohjelma Marraskuu 2008

KUVAILULEHTI Opinnäytetyön päivämäärä 21.11.2008 Tekijä(t) Kaisu Avikainen, Paula Pohjanvesi, Emmi Pyrhönen Nimeke Koulutusohjelma ja suuntautuminen Fysioterapian koulutusohjelma Miten fysioterapeutti voi tukea lapsen painonhallintaa? Kirjallisuuskatsaus. Tiivistelmä Opinnäytetyömme aiheena oli selvittää kirjallisuuskatsauksen keinoin fysioterapeutin mahdollisuuksia ohjata ylipainoisen lapsen tai nuoren painonhallintaa. Työmme toimeksiantajana toimi Etelä-Savon sairaanhoitopiirin fysiatrian osaston lasten fysioterapeutti. Lasten fysioterapeutti kaipaa työhönsä ylipainoisten lasten ja nuorten kanssa lisää tietoa elämäntapamuutoksen ohjauksesta ja liikunnan vaikutuksista lasten ja nuorten painonhallintaan. Opinnäytetyömme tutkimusmenetelmänä käytimme narratiivista eli kuvailevaa kirjallisuuskatsausta. Etsimme tietoa aiheesta monelta eri näkökannalta mahdollisimman alkuperäisistä lähteistä aina kun se oli mahdollista. Tiedonhakuun käytimme luotettavaksi todettuja fysioterapian ja terveystieteiden tietokantoja mm. Ebsco - Academic Search Elitea, Aleksia, Cinahlia, PEDroa ja Cochranea. Tietoa haimme aiheeseen tiiviisti liittyvillä sanayhdistelmillä. Lasten ylipainoa on tutkittu vielä verrattain vähän ja tutkimustulokset ovat usein ristiriitaisia. Liikunnan vaikutukset lasten painonhallintaan vaihtelevat paljon eri lähteistä riippuen. Liikunta on kuitenkin ruokavalion ohella ainoa tapa vaikuttaa energia-aineenvaihduntaan ja liikunnallinen elämäntapa omaksutaan usein jo lapsuudessa. Tutkimusten mukaan perheen merkitys on olennainen suunniteltaessa ja toteutettaessa lapsen elämäntapamuutosta. Toivomme työstämme olevan hyötyä kannustettaessa ylipainoisia lapsia ja nuoria aktiivisempaan elämäntapaan ja liikuntaharrastukseen. Asiasanat (avainsanat) Ylipaino, painonhallinta, lapset, fysioterapia Sivumäärä Kieli URN 40 + 2 s. Huomautus (huomautukset liitteistä) Suomi URN:NBN:fi:mamkopinn2008a2318 Ohjaavan opettajan nimi Päivi Franssila Opinnäytetyön toimeksiantaja Etelä-Savon sairaanhoitopiiri

DESCRIPTION Date of the bachelor's thesis 21 st of November 2008 Author(s) Kaisu Avikainen, Paula Pohjanvesi, Emmi Pyrhönen Degree programme and option Degree programme in physiotherapy Name of the bachelor's thesis In which ways could a physiotherapist support weight control of children? Literature review. Abstract The aim of our bachelor s thesis was to examine the opportunities of a physiotherapist to guide the weight control of an overweight child or adolescent by a narrative literature review. Our study was assigned by the children s physiotherapist of the hospital district of Etelä-Savo. The physiotherapist felt that she needed more information about guiding children and adolescents in changing their ways of living and about influence of exercise on weight control. We used a literature review as a research method. We searched for information about the subject from many different points of view and we tried to use as original sources of information as possible. When doing the information retrieval we used reliable databases of physiotherapy and medicine such as Ebsco - Academic Search Elite, Aleksi, Cinahl, PEDro and Cochrane. We searched for the information using combinations of words that are closely related to our subject. The obesity and overweight of children have been studied quite slightly and the results of the studies are often inconsistent. The effects of exercise on controlling weight of children vary a lot depending on a source of information. Besides the diet the exercise is after all the only way to influence the energy expenditure and the active way of living is often assimilated during the childhood. According to studies the significance of the family is essential when planning and executing the changes in a child s way of living. We hope that our study could be useful when motivating overweight children and adolescents into more active way of living and exercising. Subject headings, (keywords) Overweight, obesity, weight-control, children, physiotherapy Pages Language URN 40 + 2 p. Remarks, notes on appendices Finnish URN:NBN:fi:mamkopinn2008a2318 Tutor Päivi Franssila Bachelor s thesis assigned by Hospital District of Etelä-Savo

SISÄLTÖ 1 JOHDANTO... 1 2 YLIPAINO... 1 2.1 Lasten ylipaino ja sen mittarit... 1 2.2 Ylipainon riskitekijät... 4 2.3 Ylipainon haitat... 5 2.4 Ylipainon ehkäisy ja hoito... 5 2.5 Lapsi ja fyysinen aktiivisuus... 8 2.6 Liikuntasuositukset lapsille... 9 3 YLIPAINOISEN LAPSEN OHJAAMINEN ESSHP:SSÄ... 10 4 YLIPAINOISEN LAPSEN HOITO MUISSA SAIRAANHOITOPIIREISSÄ... 12 4.1 Joensuun keskussairaala... 12 4.2 Kuopion yliopistollinen sairaala... 13 4.3 Savonlinnan keskussairaala... 14 5 TUTKIMUSKYSYMYS... 14 6 TIEDONHANKINTA... 14 7 FYSIOTERAPEUTIN KEINOJA LAPSEN PAINONHALLINNAN TUKEMISEKSI... 16 7.1 Ylipainoisen lapsen fysioterapeuttinen ohjaus... 16 7.1.1 Asiakaslähtöinen ohjaus ja neuvonta fysioterapiassa... 16 7.1.2 Painonhallinnan ohjaus fysioterapiakäynnillä... 17 7.1.3 Liikunnan harrastamiseen yhteydessä olevat tekijät... 19 7.1.4 Liikunnan vaikutukset painonhallintaan... 20 7.2 Ryhtitarkastus... 22 7.3 Lapsen/nuoren näkemyksen huomioiminen painonhallinnassa... 23 7.3.1 Sadutus-menetelmä... 23 7.3.2 Kehoterapia, Body Awareness Therapy... 24 7.3.3 Painon kokeminen... 25 7.4 Rohkaisu ja kannustus liikkumiseen... 28 8 POHDINTA... 31 LÄHTEET... 36

LIITTEET

1 JOHDANTO 1 Opinnäytetyömme aiheena on tutkia kuvailevan kirjallisuuskatsauksen keinoin fysioterapeutin mahdollisuuksia tukea ylipainoisen lapsen ja nuoren painonhallintaa. Saimme työn toimeksiannon Mikkelin keskussairaalan lastenfysioterapeutilta, joka tapaa työssään ylipainoisia lapsia ja nuoria, jotka osallistuvat painonhallintaketjuun. Polikliinisesti ja moniammatillisesti toteutettavassa painonhallintaketjussa pyritään puuttumaan lapsen ylipainoon ja sen kehitykseen. Fysioterapeutti tapaa lapsen tai nuoren perheineen kerran hoitoketjun aikana, ja kokee, että hänellä ei ole riittävästi pohjatietoa aiheesta lapsen tehokkaan ohjauksen toteutukseen. Toimeksiantajan toiveena on saada tutkittua tietoa liikunnan ja fyysisen aktiivisuuden vaikutuksesta lapsen painonhallintaan sekä ohjeistusta ohjauksen toteutukseen. Valitsimme aiheen, koska olemme kiinnostuneita lasten ja nuorten fysioterapiasta sekä terveyskasvatuksesta. Opinnäytetyömme oli Etelä-Savon sairaanhoitopiirin idea, ja toivomme, että työstämme olisi tämän vuoksi hyötyä paitsi meille perehtyessämme aiheeseen, myös aiheen tilaajalle. Työn aihe on tärkeä ja ajankohtainen, sillä lasten ja nuorten ylipaino on kasvava ongelma Suomessa ja kaikissa teollisuusmaissa (Lasten lihavuus 2005). Lasten ylipainoa on tutkittu verrattain vähän ja tutkimustulokset ovat usein ristiriitaisia. Useat ylipainon syntyyn vaikuttavat tekijät ovat vielä epäselviä ja lapsen kasvun ja kehityksen vuoksi vastaavia aikuisilla tehtyjä tutkimuksia ei voida suoraan soveltaa lapsiin. Työmme kautta saamme tietoa siitä, mikä voisi olla fysioterapeutin rooli ylipainoisten lasten tai nuorten kuntoutusprosessissa ja millä tavoin fysioterapeutti voi edesauttaa elämäntapamuutosta. 2 YLIPAINO 2.1 Lasten ylipaino ja sen mittarit Ylipaino määritellään kroonisena sairautena, jolloin kehossa on liian paljon rasvaa verrattuna kehon rasvattomaan painoon. Yksinkertaisimmin sanottuna ylipaino johtuu

2 siitä, että ihminen nauttii liikaa energiaa kulutukseensa nähden. Myös joillakin sairauksilla, perimällä sekä hormonaalisilla ongelmilla voi olla yhteys ylipainoisuuteen. Kohonneen elintason tuomat muutokset, eivät niinkään perintötekijät, ovat syynä lihavuuden moninkertaistumiseen Suomessa tällä vuosisadalla. (Mustajoki & Lappalainen 2001, 13.)Ylipainoisuus on kasvava ongelma koko maailmassa. Lihavuuden ja ylipainoisuuden vaikutukset tunnetaan etenkin Euroopassa, Yhdysvalloissa, Lähi-idässä, Aasiassa sekä Etelä-Afrikassa. (Heller 2006, 9,13 & 21 25.) Vaikka geenitekijöiden vaikutuksesta ylipainoon onkin selvää näyttöä, ei elintapojen ja ympäristön vaikutusta tule vähätellä etenkään länsimaissa. Huolimatta siitä, johtuuko ylipaino geneettisistä tai ympäristöllisistä tekijöistä, on ylipainoisella aina vaikuttamassa useita tekijöitä energian kulutuksessa ja saannissa. (Gutin & Barbeau 2000, 215.) Noin 10 15 % suomalaisista lapsista on ylipainoisia ja heidän määränsä on kaksinkertaistunut 20 vuodessa. Yläkoulu- ja lukioikäisistä tytöistä ylipainosta kärsii 15 % ja pojista 20 %. Alle kouluikäisissä ja alakoululaisissa ylipainosta kärsiviä lapsia on 8 25 % eri ikäluokissa. (Terveysliikunnan tutkimusuutiset 2006.) Kun Suomea verrataan kansainvälisellä tasolla, on lasten ja nuorten ylipainoisuus eurooppalaista keskitasoa. Sairaalloisesti lihavia lapsia ja nuoria on Suomessa vähän. (Rissanen & Fogelholm 2006, 18 19.) Lapsilla painoindeksi on voimakkaasti yhteydessä ikään ja sukupuoleen (Saukkonen 2006, 299). Lihavuuden taustalla ovat aivan samat taustatekijät kuin aikuisillakin: fyysisen aktiivisuuden väheneminen, ruoan helppo saatavuus ja ruokavalikoimien laajentuminen. Nykyisten tutkimusten valossa näyttää siltä, että leptiinihormoni, joka säätelee ruokahalua, on läheisesti yhteydessä vatsan ihonalaiseen rasvakudokseen ja kokonaisrasvamassan määrän lisääntymiseen lapsilla (Gutin & Barbeau 2000, 215). Ylipainon määrittely ja luokittelu on sopimuksenvaraista. Suomessa lasten ja nuorten ylipainon diagnoosi perustuu pituuden ja painon mittaamiseen sekä pituuspaino suhteen määrittämiseen. Yksi syy lisääntyneeseen painonnousuun on varhentunut sukukypsyys. (Borg 2000, 39; Komulainen 2005, 33; Salo 2006, 1211; Lasten lihavuus 2005.) Monet ylipainoon liittyvät kysymykset ovat ratkaisematta aikuistenkin kohdalla ja yleisesti ottaen lasten ja nuorten ylipainosta tiedetään vähän. Kasvun ja kehittymisen vuoksi pitää aikuisten vastaavien tutkimusten tuloksia käsitellä vain hypoteeseina lasten osalta. (Gutin & Barbeau 2000, 213 214.)

3 WHO-koululaistutkimuksen mukaan painoindeksin keskiarvot ovat nousseet vuodesta 1984 vuoteen 2002 sekä tytöillä että pojilla. Lihavien nuorten osuus on kasvanut 5-9 %, jos käytetään samoja raja-arvoja vuonna 2002 kuin vuonna 1984. (Välimaa & Ojala 2004, 69.) Lihavuuden alkamisella näyttäisi olevan kaksi esiintymishuippua: 5 7 vuoden ikä sekä nuoruusikä. (Raivio ym. 2000, 67.) Suomessa lasten lihavuuden määrittelyyn käytetään ensisijaisesti pituuspainoa. Pituuspainolla tarkoitetaan painoa suhteessa samaa sukupuolta olevien samanpituisten lasten keskipainoon. Raja-arvot ylipainolle ja lihavuudelle on määritetty käyttäen suomalaisten lasten painoindeksijakaumia. Jos pituuspaino on alle kouluikäisellä +10 +20 % ja kouluikäisellä +20 +40 %, on kyseessä ylipaino. Jos pituuspaino on alle kouluikäisellä yli +20 % ja kouluikäisellä yli +40 %, on kyseessä lihavuus. Ylipainon diagnosoinnissa käytetään myös BMI (Body Mass Index) mittaria, lapsilla käytetään mukautettua taulukkoa. Suomessa varsinaista BMI:n laskukaavaa käytetään kuitenkin vasta pituuskasvunsa päättäneillä nuorilla. Pituuspainosuhde tai BMI eivät mittaa kehon rasvakudosta, mutta ne on todettu luotettaviksi ylipainon arvioimiseen. (Janson 2003, 28 38; Lasten lihavuus 2005; Saukkonen 2006, 299.) Sari Stigman (2006) Jyväskylän yliopistosta pohtii vyötärön ympäryksen mittaamisen merkitystä lapsilla ja nuorilla. Keskivartalolihavuudella on vahva yhteys mm. sydänja verisuonisairauksiin ja tyypin 2 diabetesriskiin, joten myös lapsilla ja nuorilla, joilla on kasvanut rasvan määrä vatsan seudulla, on suurentunut riski sairastua edellä mainittuihin sairauksiin. Vyötärönympärysmitta kuvaa keskivartalon ihonalaisen rasvakudoksen määrää sekä sisäelinten ympärille kertyneen rasvan määrää, kun taas painoindeksi kuvaa koko kehon rasvakudoksen ja rasvattoman kudoksen yhteismäärää. Vyötärönympärysmitta on siis tällä tavoin spesifimpi kuvaamaan keskivartalon koostumusta. Vuonna 2005 julkaistussa ranskalaistutkimuksessa selvitettiin 12-vuotiaan nuoren fyysisen aktiivisuuden yhteyttä lihavuuteen. Tutkimuksessa kuvattiin lihavuutta vyötärönympärysmitalla sekä painoindeksillä. Pienempi vyötärönympärysmitta oli selvästi yhteydessä runsaaseen liikunnan määrään molemmilla sukupuolilla, mutta painoindeksillä yhteys oli heikompi. Tutkijoiden mielestä olisi tärkeää sisällyttää vyötärönympäryksen mittaaminen lasten ja nuorten terveystutkimuksiin. Suomessa mittaamista voisi toteuttaa neuvoloissa, koulun terveydenhuollossa ja lasten ja nuorten terveystarkastuksissa. (Terveysliikunnan tutkimusuutiset 2006.)

2.2 Ylipainon riskitekijät 4 Useat tutkimukset osoittavat, että länsimaissa ylipainolla ja sosioekonomisella asemalla on käänteinen suhde, joka erityisesti näkyy naisilla, mutta myös miehillä ja lapsilla. Syitä tähän yhteyteen on tutkimuksissa löydetty ainakin kolme: sosioekonominen asema vaikuttaa lihavuuteen, lihavuus vaikuttaa sosioekonomiseen asemaan sekä on olemassa yhteisiä tekijöitä, jotka vaikuttavat molempiin. Ainakin yhdessä tutkimuksessa on todettu, että erot painoindeksissä sosiaaliluokkien välillä tulivat ilmi jo varhaislapsuudessa. (Salo & Mäkinen 2006, 294 295.) Jos perheessä on ylipainoiset vanhemmat on se merkittävä riskitekijä sille, että lapsistakin tulee ylipainoisia. Perheen alhainen liikunta-aktiivisuus vaikuttaa lapsiin, koska liikunnallisesti passiivisten vanhempien lapset liikkuvat myös vähemmän, toisaalta vanhempien liikunnallisuus kannustaa myös perheen lapsia liikkumaan. Mallit siis tulevat kotoa. Alhaiseen sosiaaliryhmään kuuluminen lisää osaltaan ylipainon riskiä. Vähäinen nukkuminen voi myös lisätä ylipainon vaaraa. TV, tietokoneet ja videopelit vievät lapsilta aikaa, joka tulisi käyttää liikuntaan. On myös havaittu, että TV:stä tulevat mainokset rasvaisista ja epäterveellisistä ruuista lisäävät ruoka-aineiden kulutusta. (Borg 2000, 40; Kärkkäinen 2007, 14; Lasten lihavuus 2005.) Television katselemiseen, paikoillaan istumiseen sekä muuhun passiiviseen toimintaan käytetty aika on yhteydessä vähäiseen fyysiseen aktiivisuuteen. Tämän vuoksi useat tutkimukset raportoivat television katselun olevan yhteydessä lasten ylipainoon. (Gutin & Barbeau 2000, 215.) WHO-koululaistutkimus tutki nuorten roskaruoan syömistä ajalla 1986-2002. Tutkimuksessa kysytään, kuinka usein nuoret syövät hampurilaisia ja hot dogeja. Hyvää tutkimustuloksissa oli se, että päivittäinen hampurilaisten tai hot dogien syönti pysyi harvinaisena koko tutkimuksen ajan. Tutkimuksen mukaan pojat söivät näitä tuotteita useammin kuin tytöt. Suurin muutos näkyi 11-vuotiailla pojilla ja tytöillä, kun puhuttiin vähintään kerran viikossa hampurilaisen tai hot dogin syömisestä. Vuonna 2002 ns. roskaruokaa syöviä oli huomattavasti enemmän tässä ikäryhmässä. (Ojala 2004, 95 96.) Tutkimus selvitti hampurilaisten ja hot dogien lisäksi myös pitsan, perunalastujen, limsan ja karkin nauttimista. Kun katsotaan yleensä kaikkien näiden ns. roskaruokien

5 nauttimista, voidaan sanoa, että viikoittainen, yhteenlaskettu käyttö on yleistynyt vuosien kuluessa. Pojat nauttivat enemmän roskaruokaa kuin tytöt. Jos näitä tuotteita tarkasteli erikseen, viikoittaisen käytön luvut olivat melko pienet, mutta kun valittiin vähintään kaksi tuotetta, käytti pojista näitä viikoittain 84 % ja tytöistä 68 % vuonna 2002. (Ojala 2004, 96 100.) 2.3 Ylipainon haitat Ylipainolla on paljon terveydellisiä haittoja. Esimerkiksi metabolinen oireyhtymä, eli aineenvaihduntaan liittyvä oireyhtymä tarkoittaa tilaa, jossa sitä sairastavalla henkilöllä on useita terveyttä uhkaavia häiriöitä yhtä aikaa (Mustajoki 2008). Metabolinen oireyhtymä lisääntyy lasten ja nuorten keskuudessa ylipainon myötä ja myös rasvamaksan riski lisääntyy. Ylipainoisilla lapsilla esiintyy useammin hengitystieongelmia kuin normaalipainoisilla lapsilla. Heillä voi olla myös uniapneaa. (Komulainen 2005, 34; Lasten lihavuus 2005) Ylipainoisten tyttöjen murrosikä alkaa usein hieman keskimääräistä aikaisemmin, kun taas ylipainoisille pojilla se usein viivästyy. (Raivio ym. 2000, 68.) Ylipainon haitat eivät kuitenkaan jää pelkkiin fyysisiin oireisiin. Ylipainoisilla lapsilla elämänlaatu on usein heikompi kuin normaalipainoisilla lapsilla. Lapsilla on heikompi itsetunto ja huono kehonkuva, heillä voi esiintyä masentuneisuutta ja yksinäisyyttä. Tämä johtuu usein sosiaalisesta lihavan leimasta. Yhteiskunnassa lihavuus koetaan vastenmieliseksi ja kokemus on voimistunut myös lasten ja nuorten maailmassa. Ylipainoisella lapsella voi olla suurempi riski tulla kiusatuksi kuin normaalipainoisella. (Komulainen 2005, 34; Lasten lihavuus 2005.) 2.4 Ylipainon ehkäisy ja hoito Ylipainoa tulisi ehkäistä terveyskeskeisyydellä. Koska ylipaino on lisääntynyt lasten ja nuorten keskuudessa runsaasti, ei riitä, että muutos tapahtuu pelkästään perheissä, vaan kunnilla pitäisi myös olla mahdollisuus puuttua asiaan. Tutkittua tietoa lihavuuden ehkäisyn vaikuttavuudesta tarvitaan myös enemmän. Olisi tärkeää yrittää puuttua lasten ja nuorten sekä heidän perheidensä ruokailu- ja liikuntatottumuksiin. Vanhemmat ovat keskeisessä roolissa, sillä he vastaavat lasten ja nuorten ruokailusta ja liikunnallisesta aktiivisuudesta olemalla mallina omalla toiminnallaan. Sihvola (2000, 42)

6 kertoo, että tutkimuksen Terveyskysely 1999 mukaan kodilla onkin huomattavasti suurempi merkitys terveystiedon antajana kuin koululla. On tärkeää, että vanhemmat päättävät perheen ruokahankinnat ja ohjaavat samalla ruokailua. Myös heidän tietämyksensä ravitsemuksesta auttaa. Muita tärkeitä vanhemman roolin omaavissa ihmisissä ovat ammattihenkilö, tutkija, valmentaja, kerho-ohjaaja, sukulainen tai jopa naapuri. (Komulainen 2005, 34; Sihvola 2000, 41 42; Lasten lihavuus 2005) Jotta ylipainoisen lapsen tai nuoren hoito onnistuisi, täytyy perheen olla täysin motivoituneena mukana prosessissa. Ensimmäisellä hoitokerralla on hyvä käydä läpi myös vanhempien omat kokemukset laihdutuksesta, koska heidän pessimistinen asenteensa painonhallintaan voi olla osasyy huonoon motivaatioon. (Raivio ym. 2000, 69.) Hoito on aina yksilöllistä, perhekeskeistä ja pitkäkestoista. Tavoitteessa otetaan huomioon lapsen tai nuoren ikä, ylipainon aste sekä riskit ja haitat. (Ihanainen ym. 2004, 8.) Vakavasti ylipainoinen lapsi tutkitaan lihavuuteen johtavien sairauksien mahdollisuuden vuoksi (Raivio ym. 2000, 68). Yhdysvalloissa Yalen yliopistossa vuosina 2002 2005 toteutetussa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa tutkittiin perhekeskeistä tapaa hoitaa lasten ja nuorten ylipainoa. Tutkimukseen ryhdyttiin, sillä lasten ylipaino on epideemisesti kasvava ongelma ja usein ylipainoiset lapset kärsivät jo varhaisessa aikuisiässä metabolisesta oireyhtymästä ja tyypin 2 diabeteksesta. Tutkimukseen valittiin 209 ylipainoista 8-16- vuotiasta eri etnisistä ryhmistä tulevaa lasta ja nuorta. Tutkimuksen intervention puolivälissä lapsista oli mukana 60 %, tutkimuksen loppuun saakka osallistuvia oli 53 %. Lapset jaettiin painonhallinta- ja kontrolliryhmiin. Kontrolliryhmä osallistui puolivuosittain toteutettavaan painonhallintaohjaukseen kun taas varsinainen painonhallintaryhmä osallistui intensiiviseen perhepainotteiseen nk. Bright Bodies- painonhallinnanohjaukseen, johon sisältyi liikunnan-, ravitsemuksen-, ja käyttäytymistapojen ohjausta. Ohjaustapahtumat toteutettiin joka toinen viikko ensimmäisen puolen vuoden ajan, joka toinen kuukausi siitä eteenpäin. 12 kuukautta kestäneellä ohjelmalla oli hyödyllisiä tuloksia ylipainoisten lasten ja nuorten kehon koostumukseen sekä insuliiniresistenssiin. (Savoye ym. 2007, 2697 2704.) Iso-Britanniassa 2006 tehdyssä 3,5 vuotta kestäneessä tutkimuksessa selvitettiin tekijöitä ylipainoisten lasten menestyksekkääseen painonhallintaan. Tutkimukseen osallistui 137 ylipainoista lasta. Ylipainoiset lapset kutsuttiin vanhempineen lastenklini-

7 kalle tapaamaan lastenlääkäriä, lasten ravitsemusterapeuttia sekä terveys- ja liikuntaspesialistia. Jokainen perhe viipyi lastenlääkärillä ensimmäisellä kerralla puolen tunnin ajan, ja seuraavilla kerroilla noin 15 minuutin ajan. Lääkärin kanssa keskusteltiin tekijöistä, jotka ovat saattaneet aiheuttaa lapsen ylipainon, mitä ongelmia ylipaino voi tuottaa ja minkälaisia toimia pitäisi tehdä ylipainon vähentämiseksi. Vastaanotolla selvitettiin myös vanhempien mahdollista ylipainoa, tyypin 2 diabetesta, ruokavaliota, fyysistä aktiivisuutta ja passiivista vapaa-ajanviettoa (tv:n katselu jne). (Sabin ym. 2007, 364 368.) Jokainen perhe vieraili 15 30 minuuttia lasten ravitsemusterapeutin luona, joka kannusti kevyempään ruokavalioon ja lautasmallin noudattamiseen. Käynnillä panostettiin perheen omaan aktiivisuuteen asettaa tavoitteet ruokavalion noudattamiseen ja luomiseen ravitsemusterapeutin ohjauksella. Perhe tapasi myös terveys- ja liikuntaspesialistin, joka kannusti nauttimaan liikunnasta sekä kutsui perheen ilmaiseen viikoittaiseen kaksituntiseen pelailutapahtumaan. Jokaisen ammattilaisten vastaanottokäynneillä painotettiin koko perheen elämäntapamuutosta ja lapsen kannustamista painonhallintaan/- pudotukseen. Tuloksena oli, että 70 % lapsista onnistui pienentämään painoindeksiään. Tuloksena saatiin iän olevan kaikista tärkein tekijä lasten painonhallinnassa ja siihen puuttumisessa. Tämän takia olisikin tärkeää, että ylipainon hoitoon keskityttäisiin jo nuorella iällä. Parhaat tulokset saatiin ala-asteikäisillä pojilla, joiden vanhemmat eivät olleet ylipainoisia. (Sabin ym. 2007, 364 368.) Etelä-Savon sairaanhoitopiirissä ylipainoisen lapsen tai nuoren hoito perustuu pitkälti käypähoitosuosituksiin. Käypähoitosuositusten mukaan hoidolliset periaatteet ovat samat kuin aikuisilla: käytetään käyttäytymisterapeuttisia ohjausmenetelmiä, joilla edistetään ruokavalion ja liikunnan pysyviä muutoksia lapsen tai nuoren elämässä. (Lasten lihavuus 2005.) Käypähoitosuositusten mukaan vain poikkeustapauksissa ylipainon hoitoon käytetään lääkehoitoa, sillä siitä on hyvin vähän tutkimustietoa. Lääkehoitoa harkitaan vain jos elämäntapoihin kohdistunut hoito ei ole onnistunut. Leikkaushoitoa käytetään erittäin harvoin ja sitä harkitaan vain jos kyseessä on kasvunsa päättänyt hyvin vaikeasti ylipainoinen nuori. Mistään ylipainoisen lapsen tai nuoren hoitomuodosta ei kuitenkaan ole riittävästi tutkittua tietoa vaan sitä kaivataan lisää. (Lasten lihavuus 2005.)

8 On tärkeää, että ylipainon ehkäisy, seulonta ja hoito tapahtuvat jo kunnallisella tasolla alueellisesti. Päävastuu on perusterveydenhuollolla, lasten tapauksessa usein kouluterveydenhuollolla. Perheiden auttaminen tulee tapahtua moniammatillisena yhteistyönä, jossa käytetään lääketieteen, ravitsemustieteen, käyttäytymistieteen ja myös fysioterapian asiantuntemusta. (Komulainen 2005, 34; Lasten lihavuus 2005.) 2.5 Lapsi ja fyysinen aktiivisuus Liikunta on ravinnon ja huolenpidon ohella lapsen hyvinvoinnin perusta. Se kehittää lapsen fysiologisia, psykologisia ja sosiaalisia ominaisuuksia. (Nuutinen 2006, 318.) Liikunta kehittää mm. lihasten yhteistyötä, kehon ja liikkeen hahmotusta, sosiaalisia taitoja, itsetuntemusta sekä edistää oppimista. Lisäksi lapsi saa liikunnasta onnistumisen kokemuksia ja tätä kautta liikunta edistää minäpystyvyyttä. (Gutin & Barbeau 2000, 217, 219.) Vaikka fyysinen aktiivisuus on pieni osa energia-aineenvaihduntaa, sillä on suuri painoarvo, kun yritetään vaikuttaa ylipainon kehittymiseen. Fyysisellä aktiivisuudella voidaan vaikuttaa kokonaisenergiankulutukseen, ja lepoaineenvaihduntaan kehon rasvattoman massan lisääntyessä. Koska fyysisen aktiivisuuden ja ruokavalion määrittely ja mittaaminen on epävarmaa, on tutkimuksissa lasten ylipainosta paljon poikkeamia. Johtopäätöksenä kymmenvuotisesta painon muutoksia seuraavasta tutkimuksesta on, että matala fyysinen aktiivisuus johtaa painon nousuun, ja painonnousu vähentää entisestään fyysistä aktiivisuutta muodostaen noidankehän. Sekä kohonnut paino että fyysisen aktiivisuuden väheneminen voi aloittaa kierteen. (Gutin & Barbeau 2000, 217, 219.) Liikunta vaikuttaa edullisesti energiatasapainoon myös lapsilla. Liikunta lisää lapsen energiakulutusta ja lihasmassan lisääntyminen vauhdittaa lepoaineenvaihduntaa sekä muokkaa kehonkoostumusta. Lihavallekin lapselle sopivia liikuntamuotoja ovat esim. uinti, pyöräily ja kävely. (Nuutinen 2006, 318.) Ylipainoisen lapsen fyysisen aktiivisuuden lisäämisen voi aloittaa arkipäivänliikunnalla; portaiden kävely hissin sijaan, kävely kauppaan auton sijasta, kävely tai pyöräily kouluun sekä yhteinen harrastus vanhempien kanssa. (Raivio ym. 2000, 70) Hyviä liikuntamuotoja olisivat myös mm. pallolajit, voimistelu, aerobic ja muut nopeita suunnanvaihtoja sekä hyppelyjä sisältävät lajit. (Kannus 2005, 129, 133.)

2.6 Liikuntasuositukset lapsille 9 Suomessa ei ole vielä laadittu kouluikäisille lapsille ja nuorille kansallisia terveysliikuntasuosituksia, mutta vuonna 2005 julkaistiin varhaiskasvatukselle suunnatut (0-6 v.) liikuntasuositukset. (Terveysliikunnan tutkimusuutiset 2006.) Liikuntasuositukset lapsille vaihtelevat. Vaihtelevuus on päivittäin toteutuvasta liikunnassa 60 minuutista kahteen tuntiin. Sosiaali- ja terveysminiteriön, opetusministeriön sekä Nuori Suomi ry:n mukaan 0 6-vuotias lapsi tarvitsee monipuolista ja reipasta liikuntaa joka päivä kaksi tuntia. Valtion ravitsemustoimikunta suosittelee kouluikäisille lapsille ja nuorille 60 minuuttia reipasta liikuntaa päivittäin. Molempien suosituksien mukaan liikunta voidaan jakaa päivän ajalla useampaan jaksoon. Molemmissa suosituksissa myös korostetaan, että liikunta voi tapahtua leikin kautta. Kuitenkin luustoa ja lihaksia kuormittavaa sekä liikkuvuutta lisäävää liikuntaa pitäisi harrastaa vähintään kaksi kertaa viikossa. Pääasia lapsen ja nuoren liikunnassa on siis monipuolisuus. Päivittäinen liikunta-annos voi muodostua esimerkiksi reippaasti kävellyistä koulumatkoista, välituntiliikunnasta, pallopeleistä kavereiden kanssa ja vaikkapa siivousapurina toimimisesta. (Terveysliikunnan tutkimusuutiset 2006.) Nuutisen (2006, 319) mukaan lasten liikuntaa edistävänä ja liikkumattomuutta vähentävinä toimina lapsen tulisi harrastaa kohtuullisen rasittavaa liikuntaa vähintään tunti päivässä. Tällaisen liikunnan voi toteuttaa kulkemalla koulumatkat kävellen tai polkupyörällä, leikkimällä ulkona, järjestetyissä liikuntaharrastuksissa tai liikkumalla yhdessä perheen kanssa. Vanhempien tulisi myös rajoittaa lapsen passiivista toimintaa päivän aikana, esim. television katselua, tietokoneella istumista sekä pelikonsoleilla pelaamista. Passiivista toimintaa saisi olla lapsella korkeintaan kaksi tuntia päivässä. Vanhemmat voivat palkita lapsiaan positiivisesta käyttäytymisestä antamalla myönteistä palautetta ja lisäämällä yhdessäoloa tai yhdessä tekemistä. On todettu, että lasten ja nuorten energiansaantiin ei ole viime vuosien aikana tullut suuria muutoksia. Sen sijaan fyysisen aktiivisuuden sekä intensiivisen liikunnan vähentymiseen on viitteitä. (Stigman 2006, 1.) Vuosina 2001 2003 tehty Lapsi Suomen tutkimus kuvaa 3-12 vuotiaiden lapsien liikuntatottumuksia ja määriä. Alle 8-vuotiaiden lapsien vanhemmat raportoivat lapsien liikunnasta kuvallisena päiväkirjana kuuden päivän ajan, ja 9 12-vuotiaat merkitsivät kahden vuorokauden ajan kymmenen

10 minuutin tarkkuudella aktiivisuustasonsa. Tutkimusjaksoja oli yhteensä neljä vuodenaikaerojen selvittämiseksi. Tutkimuksesta selvisi, että 3 8-vuotiaista lapsista 98 prosenttia liikkui arki- ja vapaapäivän aikana keskimäärin vähintään puoli tuntia ja 94 prosenttia tunnin tai kauemmin. Viikonloppuna liikunta-aktiivisuuden keskiarvo oli 7-8-vuotiailla 137 minuuttia. Liikunta-aktiivisuus 9 12-vuotiailla lapsilla vaihteli huomattavasti yksilöiden välillä. Vajaa 90 % lapsista liikkui päivässä vähintään puolen tunnin ajan ja 80 % tunnin verran. (Nupponen ym. 2005, 5 7.) Tutkimus kertoo myös lasten liikuntamuodoista. Erilaiset leikit ulkona, kävely ja juoksu liittyivät 7-8-vuotiaiden päivittäiseen liikuntaan. Iän lisääntyessä ohjatut, säännölliset harrastukset lisääntyvät. Jopa puolet 9 12-vuotiaista lapsista osallistuu kerran viikossa jonkin urheiluseuran harjoituksiin. 9 12-vuotiaista lapsista yli puolet pyöräili, luisteli, leikki ulkona, lenkkeili kävellen tai juosten tai hiihti vähintään kerran viikossa. Yleensä ottaen leikki on suosituin liikkumismuoto lapsilla, varsinkin nuoremmilla. Pojat liikkuvat tutkimuksen mukaan tyttöjä enemmän. (Nupponen ym. 2005, 6 8.) Lasten fyysinen aktiivisuus näyttää vähenevän murrosiässä erityisesti tytöillä (Gutin & Barbeau 2000, 214 215). Lapsille ja nuorille on tärkeää saada monipuolisia liikuntakokemuksia myös motorisen kehityksen kannalta. Jos kokemukset jäävät vähäisiksi, saattaa se osaltaan vaikuttaa perusvaiheen liikemallien automatisoitumiselle. Tämä voi vaikeuttaa liikeyhdistelmien tekemistä sekä kehittymistä liikuntataidossa. (Stigman 2006.) 3 YLIPAINOISEN LAPSEN OHJAAMINEN ESSHP:SSÄ Ylipainoinen lapsi ohjautuu Etelä-Savon sairaanhoitopiirin hoitoketjuun terveyskeskuksen kautta. Lapsi on 6-16-vuotias, jolla on vaikea ylipaino. Tällöin lapsen pituuspainosuhde on yli 60 %. Hoito pohjautuu käypähoitosuosituksiin. Potilaalla on yhteensä 10 poliklinikkakäyntiä (ks. liite 1). Lapsi tai nuori käy yhdessä vanhempiensa kanssa poliklinikalla noin kerran kuukaudessa, joten hoito kestää yleensä 10 kk 12 kk. Vanhemmat osallistuvat aktiivisesti lapsen hoitoon ja tapaamisiin ammattilaisten kanssa. (Hakala 2008.)

Lääkäri: 11 Ensimmäisenä lapsi/nuori ohjataan lastenendokrinologin luokse. Lääkäri tekee lapselle alkututkimuksen, tarkastaa kasvun ja tekee tarvittavat laboratoriokokeet. Lääkärin kanssa lapsi ja vanhemmat rakentavat suunnitelman hoitoketjun toteuttamisesta. Ensimmäisellä lääkärin tapaamiskerralla tarkkaillaan lapsen ja perheen motivaatiota haastattelemalla, jos sitä ei ole tarpeeksi, ei hoitoa aloiteta. Lääkäri tekee hoitoketjun lopussa loppuarvioinnin yhdessä sairaanhoitajan kanssa. Silloin arvioidaan myös se, jatketaanko hoitosuhdetta. (Hakala 2008.) Sairaanhoitaja: Kun sairaanhoitaja tapaa hoitoon tulleen lapsen ensimmäisen kerran, hän haastatellen tarkkailee asiakkaan motivaatiota. Lisäksi hän tarkastaa painon, arvioi vartalo- ja minäkuvia, sekä ruokavaliota. Seuraavalla kerralla hoitaja keskustelee yleisesti ruokailusta lapsen kanssa. Pohjana hänellä on ravitsemusterapeutin tekemä suunnitelma. Kolmannella kerralla sairaanhoitaja jatkaa fysioterapeutin aloittamaa liikuntateemaa, ja katsoo, miten se on lähtenyt käyntiin. Sairaanhoitaja tapaa lapsen muutamia kertoja ennen loppuarviointia, jonka hän tekee yhdessä lääkärin kanssa. (Hakala 2008.) Ravitsemusterapeutti: Ravitsemusterapeutti keskustelee lapsen kanssa hänen ruokailutavoistaan ja -tottumuksistaan. Terapeutti kertoo lapselle ja vanhemmille iän mukaisesta ateriarytmistä ja terveellisistä ruoka-aineista. Noin 4-6 kk kuluttua ravitsemusterapeutti tapaa lapsen uudelleen. Silloin keskustellaan siitä, mitkä elämäntapamuutoksista ovat toimineet. Näiden perusteella terapeutti voi antaa uusia ohjeita potilaalle. (Hakala 2008.) Fysioterapeutti: Kun fysioterapeutti tapaa lapsen tai nuoren, katsoo hän lapselta ryhdin. Sen jälkeen hän kartoittaa lapsen liikuntaharrastukset ja kiinnostuksen kohteet. Sekä arkiliikunta että harrastukset otetaan huomioon. Fysioterapeutti kartoittaa lapsella jo olemassa olevia harrastuksia ja kiinnostuksen kohteita: näin motivointi on helpompaa ja kynnys harrastuksiin on pienempi. (Hakala 2008.)

4 YLIPAINOISEN LAPSEN HOITO MUISSA SAIRAANHOITOPIIREISSÄ 12 4.1 Joensuun keskussairaala Joensuun keskussairaalassa ei ole varsinaista hoitoketjua ylipainoisille lapsille. Fysioterapeutit Päivi Aspelund ja Teija Räty Joensuun keskussairaalasta kertovat, että ylipainoiset lapset ohjautuvat sekä terveyskeskuksista ja kouluterveydenhuollosta normaalin lähetekäytännön kautta erikoissairaanhoitoon. Fysioterapeutille ohjautuu arviolta 5-10 lasta vuosittain ylipainon vuoksi. Fysioterapiaan lapset ja nuoret ohjautuvat lääkärin arvion kautta. Osa ylipainon vuoksi erikoissairaanhoitoon joutuneista lapsista ei siis käy ollenkaan fysioterapiassa, osa käy kerran, ja osa 2 3 kertaa. Jokaiselle lapselle, joka käy fysioterapiassa, annetaan kontrolliaika fysioterapiaan joko sairaalalle tai omalle terveysasemalle. Kaikki eivät kuitenkaan ilmaannu kontrollikäynneille. (Aspelund & Räty 2008.) Fysioterapiakäynnillä pyritään selvittämään mitä mahdollisuuksia lapsella tai nuorella on liikunnanharrastamiseen kotipaikkakunnalla. Lisäksi selvitetään, mikä on lapsen oma motivaatio liikkumiseen sekä painonhallintaan. Käynneillä sivutaan myös ruokavaliota, vaikka lapset käyvätkin ravitsemusterapeutilla tarkemmassa ohjauksessa. Joensuun keskussairaalassa lapsen motivointiin käytetään liikuntapäiväkirjoja. Osa lapsista hyötyy myös yksilöllisistä, henkilökohtaisista ohjelmista. Fysioterapeutti miettii yhdessä lapsen ja lapsen perheen kanssa, kuinka arkipäivien hyötyliikuntaa voitaisiin lisätä. Perheen tuen merkitystä korostetaan myös Joensuun keskussairaalassa. (Aspelund & Räty 2008.) Aspelund ja Räty kokevat, että ylipainoisten lasten ja nuorten kanssa työskentely on sekä haasteellista että tärkeää. He toivovat, että ylipainoisten hoitoa voitaisiin kehittää myös Joensuun keskussairaalassa. Lapset ja nuoret tulevat pitkistä matkoista käynneille sairaalaan, mikä herättää fysioterapeuteissa kysymyksen: olisiko lasten ja nuorten ohjaus hyödyllisempää toteuttaa lähempänä elinympäristöä, ja vain kontrollit käytäisiin keskussairaalassa? (Aspelund & Räty 2008.)

4.2 Kuopion yliopistollinen sairaala 13 Kuopion yliopistollisessa sairaalassa on ylipainoisille lapsille oma hoitoketju, johon kuuluu lastenendokrinologi, ravitsemusterapeutti, sairaanhoitaja ja fysioterapeutti. Fysioterapeutti Sirpa Mattsson-Lasasen sähköpostilla lähettämän Lapsen ja nuoren kulku paino-poliklinikalla ohjeistuksen mukaan hoidon kesto on noin kuusi kuukautta. Kun lapsi kutsutaan paino-poliklinikalle, kutsun mukaan laitetaan poliklinikan esite sekä elämäntapakartoituslomake, joka tulee täyttää ja ottaa mukaan ensimmäiselle käyntikerralle. (Mattsson-Lasanen 2008.) Ensimmäisellä käyntikerralla lapsi/nuori tapaa sairaanhoitajan sekä lääkärin. Sairaanhoitaja tekee tulohaastattelun, esittelee paino-poliklinikan, selvittää hoitomotivaation sekä tekee tarvittavat mittaukset (paino, pituus, vyötärönympärys, verenpaine). Lääkäri sulkee pois endokriiniset sairaudet, arvioi somaattista tilaa, diagnosoi, kertoo ylipainon terveysriskeistä sekä sopii hoito-ohjelmasta perheen kanssa. Jos perhe on motivoitunut hoitoon, käyntejä on 5+1 paino-poliklinikalla, jos motivaatiota ei ole, sovitaan yksi seurantakäynti vuoden päähän. (Mattsson-Lasanen 2008.) Toisella käyntikerralla lapsi/nuori tapaa ravitsemusterapeutin sekä fysioterapeutin. Kolmas sekä neljäs käyntikerta on sairaanhoitajan luona. Viidennellä käyntikerralla on lääkärin sekä sairaanhoitajan tapaaminen, jossa arvioidaan hoidon vaikuttavuutta, sovitaan jatkohoidosta sekä yhteydenotosta kouluterveydenhoitoon. Seurantakäynti toteutetaan vuoden kuluttua viimeisestä käynnistä. (Mattsson-Lasanen 2008.) Mattsson-Lasanen (2008) kertoo, että hänellä on yhden tunnin ohjauskäynti lapsen kanssa. Silloin hän kartoittaa lapsen fyysisen aktiivisuuden päivittäisellä - ja viikoittaisella tasolla sekä passiivisen ja aktiivisen ajankäytön osuuden. Tämän jälkeen mietitään yhdessä lapsen/nuoren sekä hänen perheensä kanssa, miten fyysistä aktiivisuutta voidaan lisätä. Lisäksi tehdään mahdollisimman konkreettinen ja realistinen liikuntasuunnitelma, joka olisi toteutumiskelpoinen perheessä. Tavoitteena on, että lapsi liikkuu päivittäin vähintään kaksi tuntia ja tv/tietokoneaikaa on korkeintaan kaksi tuntia päivässä. Myös säännöllistä unirytmiä sekä ruokailuja painotetaan.

4.3 Savonlinnan keskussairaala 14 Savonlinnan keskussairaalassa ylipainoisen lapsen hoitoketju on vielä kehittelyn alla. Savonlinnan keskussairaalassa ei ole varsinaista ylipainoisen lapsen hoitoketjua. Tällä hetkellä fysioterapeutin vastaanotolle tulee harvemmin lapsia tai nuoria puhtaasti ylipaino-diagnoosilla. Kun lapsi tai nuori tulee fysioterapeutille, tehdään hänelle kuntotestejä sekä ohjataan lasta liikkumaan. Lisäksi lapselle annetaan elämäntapaohjausta. (Kierikki-Malinen 2008.) 5 TUTKIMUSKYSYMYS Miten fysioterapeutti voi tukea lapsen painonhallintaa? Opinnäytetyössämme pyrimme olemassa olevan kirjallisuuden ja tutkimusten avulla selvittämään ajankohtaista tietoa lasten ylipainosta ja liikunnan vaikutuksesta painonhallintaan, sillä Mikkelin keskussairaalan lasten painonhallintaketjussa toimiva fysioterapeutti haluaisi tehostaa työtään ohjatessaan lasten painonhallintaa. 6 TIEDONHANKINTA Tiedonhankintamme käynnistyi Mikkelin keskussairaalassa tutustuessamme aiheeseen toimeksiantavan lastenfysioterapeutin opastuksella. Saimme häneltä tietoa ylipainoisen lapsen hoitoketjusta ja erityisesti fysioterapeutin ohjauskäynnistä lapsen kanssa. Kirjasimme hoitoketjun sekä fysioterapeutin toteuttamat asiat muistiin ja tämä suuntasi tiedonhankintaamme eteenpäin. Tiedonhaussa olemme käyttäneet sosiaali- ja terveysalan kirjastoa, josta olemme etsineet kirjoja sekä lehtiartikkeleita aiheeseemme. Olemme tilanneet materiaalia muiden kaupunkien kirjastoista sekä suljetuista tietokannoista. Käytimme tiedonhaussa useita tietokantoja, mm. EBSCOa, PEDroa, Aleksia, Lindaa, CINAHLia, Terveysporttia ja PubMedia. Lisäksi olemme etsineet tietoa ja tutkimuksia suomalaisten yliopistojen sivuilta, UKK-instituutin kotisivuilta sekä Nuoren Suomen Internet-sivuilta. Käypä-

15 hoitosuositus lasten lihavuuden hoitoon (Lasten lihavuus 2005) oli yksi tärkeimmistä lähteistämme, koska Mikkelin keskussairaalan painonhallinta-hoitoketjun toiminta pohjautuu siihen. Vierailimme Moision sairaalan psykiatrisella osastolla fysioterapeutti Anna-Kaisa Kuha-Putkosen luona. Häneltä saimme tietoa ja lähteitä kehonhahmotukseen, kehonkuvaan ja Body Awareness -terapiaan liittyvistä aiheista. Otimme sähköpostilla ja puhelimitse yhteyttä muihin sairaanhoitopiireihin selvittääksemme heidän käytäntöjään ylipainoisen lapsen painonhallinnassa. Tiedonhaussa käytimme runsaasti erilaisia hakusanoja ja hakusanayhdistelmiä. Yhdellä sanalla haettaessa aihetta ei saanut rajattua riittävästi ja artikkelit eivät ehkä liittyneet omaan aiheeseemme lainkaan. Tämän vuoksi rajasimme hakua käyttämällä yhdistelmiä, esimerkiksi lapsi + ylipaino. Esimerkiksi etsiessämme PEDrosta tietoa sanoilla children+obesity tutkimuksia löytyi 58, kun taas sanoilla adolescents+overweight tutkimuksia löytyi 10. PubMedistä etsiessämme sanoilla children+obesity, tutkimuksia löytyi 10, mutta etsiessämme sanoilla weight-control+physiotherapy, ei löytynyt yhtään sanayhdistelmää vastaavaa tutkimusta. Hakusanoja ovat mm. lapset, children nuoret, adolescents ylipaino, overweight lihavuus, obesity painonhallinta, weight-control laihdutus / painonpudotus, dieting / decrease in weight fysioterapia, physiotherapy liikunta, exercise liikunta-/terveysneuvonta liikuntasuositukset motivaatio, motivation motivointi, motivation vaikuttavuus, impressiveness perhe, family sosioekonominen asema, socioeconomic position

16 kehon hahmotus terapia, body awareness therapy (BAT) koettu keho, lived body 7 FYSIOTERAPEUTIN KEINOJA LAPSEN PAINONHALLINNAN TUKEMISEKSI 7.1 Ylipainoisen lapsen fysioterapeuttinen ohjaus Seuraavassa kappaleessa kerromme keinoja ylipainoisen lapsen ohjaamiseen sekä siihen vaikuttaviin tekijöihin. Ylipainoisen lapsen ohjaus tulisi olla asiakaslähtöistä, kannustavaa ja siinä tulisi paitsi jakaa tietoa ylipainosta, myös huomioida lapsen oma näkemys painonhallintaa toteutettaessa. 7.1.1 Asiakaslähtöinen ohjaus ja neuvonta fysioterapiassa Olennaista kaikessa fysioterapiassa on vuorovaikutussuhde asiakkaan ja terapeutin välillä. Terapeutin tehtävänä on toimia ohjaajana, joka auttaa asiakasta toimimaan tarkoituksenmukaisesti omassa ympäristössään ja omista lähtökohdistaan käsin. Fysioterapeutin tehtävänä on tavallisesti suunnitella ja ohjata sopivalla kuormitustasolla tehtäviä säännöllisiä harjoitteita. Terapian onnistumiseen ei kuitenkaan riitä vain menetelmien tehokas ja tarkoituksenmukainen käyttö, vaan aina vaaditaan myös potilaan ja terapeutin välinen yhteisymmärrys, joka luodaan terapiasuhteen aikana. Toimivan vuorovaikutuksen edellytys on asiakkaan kommunikointi terapeutin kanssa. Fysioterapeutti voi auttaa asiakasta puhumaan olemalla läsnä, osoittamalla empatiaa, varaamalla aikaa keskusteluun ja välttämällä ulkopuolisia häiriöitä ja asioiden hoitamista kesken terapiatilanteen. Avoimet kysymykset auttavat asiakasta osallistumaan aktiivisena osapuolena vuorovaikutukseen. Kysymys tulisi esittää mieluummin muodossa Millaisesta liikunnasta pidät? kuin kysymällä Pidätkö jalkapallosta?. Tällöin asiakkaalla on mahdollisuus tuoda enemmän esille omia näkemyksiään, tunteitaan ja ongelmiaan. (Talvitie ym. 1999, 30.) Fysioterapia on tavoitteellista toimintaa. Tällöin myös asiakkaan tulisi omien kykyjensä ja kehitysvaiheensa mukaan tietää, millaisia puutteita hänen toiminnassaan on,

17 jotta muutos olisi mahdollinen. Lasta ohjattaessa tulisi ohjata koko perhettä pohtimaan ylipainoon johtaneita tapoja ja tottumuksia, sekä niiden syitä syyllistämättä lasta tai perhettä. Lapsen ja perheen tulisi tiedostaa omat voimavaransa ja valmiutensa muutoksen saavuttamiseen. (Talvitie ym. 1999, 31 32.) On tavallista, että terapiatilanteessa terapeutti tekee johtopäätöksiä asiakkaasta perustuen vaikkapa asiakkaan pukeutumiseen, käytökseen tai muiden käsitykseen lapsesta tai perheestä. Tällöin asiakkaaseen suhtaudutaan sellaisena, kuin etukäteen hänen on päätetty olevan. Ihminen reagoi tällöin suhtautumiseen niin, että alkaa käyttäytyä odottamallamme tavalla. (Talvitie ym. 1999, 32 33.) Haastattelun tarkoituksena on saada selville tiettyjen asioiden merkityksiä asiakkaan elämästä. Tällä ei tarkoiteta yksittäisiä tietoja, kuten liikunnan harrastamisen määrää, vaan liikunnan merkitystä haastateltavan elämässä. Merkitys voi riippua asiakkaan aikaisemmista kokemuksista ja lähipiirin asenteista liikuntaa kohtaan. Keskustelun tarkoituksena on luoda tilanne, jossa asiakas ja terapeutti todella ymmärtävät toisiaan ja lapsi tai nuori kokee, että hänen tunteillaan ja mielipiteillään on väliä. Tavoitteiden yhdessä laatimiselle on edellytyksenä sujuva dialogi asiakkaan kanssa. (Talvitie ym. 1999, 32 33.) 7.1.2 Painonhallinnan ohjaus fysioterapiakäynnillä Painonhallinnan ohjauksessa ohjattavien henkilöiden tulisi omaksua mahdollisimman paljon tietoja ja taitoja, jotka ovat painonhallinnan kannalta keskeisiä. Painonhallinnan ohjauksen tulisi johtaa pysyviin elämäntapamuutoksiin. Ohjaus tulisi toteuttaa aktiivisessa ja pohdiskelevassa, positiivisessa ilmapiirissä, jolloin ohjaaja sekä ohjattavat voivat yhdessä miettiä, mitä muutoksia on jo tehty sekä mitä on mahdollisuus vielä tehdä. (Mustajoki & Lappalainen 2001, 21.) Pysyvien käyttäytymismallien muutos on painonhallinnan perusta. Tavoitteiden täytyy olla realistisia sekä painonhallinnan kannalta merkityksellisiä. Lapselle tulee korostaa hänen omaa rooliaan painonhallinnassa ja sen vaatimaan panostusta. Ensisijaisena tavoitteena pidetään elämäntapojen muutosta ja sitä kautta terveyttä. Toissijainen tavoite on yksilöllinen painotavoite ja liitännäissairauksien välttäminen. Välitavoitteet

ovat keskeisiä etenemisen kannalta. Myös onnistumisista palkitseminen kannustaa nuorta. (Ihanainen ym. 2004, 8.) 18 Lapsen tai nuoren mahdollisuuksia painonhallintaan ja liikunnan lisäämiseen tulisi arvioida realistisesti yhdessä perheen kanssa. Fysioterapeutilla tulisi olla selkeä kuva lapsen elämäntilanteesta sekä siihen kuuluvista asioista (koulu, harrastukset) ja henkilöistä kuten perheestä tai ystävistä. (Ihanainen ym. 2004, 9.) Kun kyse on lapsista ja nuorista, on painonhallintaohjauksessa otettava huomioon lapsen ikä sekä muutosvalmius. Esimerkiksi kouluikäisen lapsen ohjauksessa vanhempien panostus sekä ohjaus elämäntapamuutokseen on erittäin tärkeää. Vanhemmat edistävät lapsen itsenäistymisen tunnetta, antavat myönteistä palautetta elämäntapamuutoksesta sekä vahvistavat lapsen käyttäytymisen muutosta kotona. (Nuutinen 2006, 320.) Ohjaajan olisi hyvä tietää, minkälaista tietoa kunkin ikäinen lapsi pystyy käsittelemään. Alle kouluikäiset lapset elävät tässä päivässä ja oppivat konkreettisista kokemuksista. He eivät osaa ajatella loogisesti. Tämän ikäiset lapset eivät myöskään ymmärrä abstrakteja käsitteitä, kuten kaloreiden kuluttaminen. Abstraktit käsitteet lapsi ymmärtää vasta 12-vuotiaana ja tämän vuoksi alle 7-vuotiaiden lasten ohjaus kohdistetaankin usein lähinnä vanhempiin. Kahdeksanvuotiaana lapsi alkaa ajatella loogisesti, ja ymmärtää syy-seuraussuhteen. Näin ollen hän voi myös ymmärtää esimerkiksi sen, että liiallisen ruoan nauttiminen johtaa lihomiseen. 8-vuotiaan lapsen ohjaus on kuitenkin ensisijaisesti leikinomaista ja toiminnallista. (Nuutinen 2006, 320.) Liikunta on käyttäytymistä. Koska lihavuuden hoidossa on kyse nimenomaan käyttäytymisen muutoksesta, tulee lapselle tarjota muutosta tukeva ohjausmenetelmää, kuten käyttäytymisterapiaa ja ratkaisukeskeisyyttä. Pelkän tiedon tuominen lapselle ja hänen perheelleen ei riitä, sillä tieto ei ota huomioon lasta eikä hänen ympäristöään. Tärkeintä on, että lapsi ja vanhemmat ottavat vastuun käyttäytymisen muutoksesta. Ratkaisukeskeisessä menetelmässä selvitetään, minkälaista onnistunutta käyttäytymistä perheeltä löytyy jo entuudestaan. Tällä tavalla perhe yhdessä ohjaajan kanssa huomaa, mitkä kaikki asiat jo tukevat painonhallintaa tällä hetkellä. Ohjaaja kertoo perheelle, missä he ovat jo onnistuneet. Myönteinen palaute toimii perheellä muutosvoimana. (Nuutinen 2006, 320 322.)

19 Ohjaajan tulee keskustella perheen kanssa myös muista hyvinvoinnin osa-alueista kuin liikunta-aktiivisuudesta. Keskustella voi esimerkiksi harrastuksista, kaveripiiristä, ilon lähteistä sekä rentoutumiskeinoista. Nämä asiat tuovat liikunnan lisäksi elämään sisältöä, eikä lapsi ajattele pelkästään syömistä ja erilaisia ruokia. (Nuutinen 2006, 323.) 7.1.3 Liikunnan harrastamiseen yhteydessä olevat tekijät Jotta lasten ja nuorten fyysistä aktiivisuutta voidaan edistää, täytyy ymmärtää siihen liittyvät tekijät. Amerikkalaisen James Sallisin tutkimuksen perusteella on tehty näistä tekijöistä neljä pääryhmää. (Fogelholm ym. 2005, 164.) Demografiset, biologiset tekijät: sukupuoli ja ikä Psyykkiset tekijät: menestyshakuisuus, koettu liikunnallisuus sekä masentuneisuus Sosiaaliset tekijät: vanhempien tuki, muiden läheisten tuki sekä sisarusten liikunta Fyysinen ympäristö: mahdollisuus liikuntaan (Fogelholm ym. 2005, 164.) Lasten ja nuorten liikunnan harrastamista voidaan edistää parantamalla lähiympäristön liikuntamahdollisuuksia. Omaehtoisen liikunnan, vanhempien tuen sekä vanhempien liikunnan lisääminen ovat tärkeitä tekijöitä. Kodin ja koulun ympäristöt sekä ohjattu liikunta kotikunnassa ovat keskeisimmät liikuntaa edistävät paikat ja niitä olisi hyvä kehittää. (Fogelholm ym. 2005, 165.) Ritva Nupposen (2006) tekemässä tutkimuskatsauksessa hän tarkasteli 4-10-vuotiaiden lasten fyysisen aktiivisuuden edistämisinterventioita ja tutkimuksia, jotka selvittivät lasten ja heidän vanhempien näkemyksiä liikuntaa estävistä sekä helpottavista tekijöistä. Katsaus koostui tutkimuksista, jotka käsittelivät lasten liikkumista oppituntien ja opetustuokioiden ulkopuolella. Aikaisempi, vuonna 2000 2004, tehty katsaus osoitti, että lasten tieto ja heidän fyysinen aktiivisuus lisääntyi moniaineksisien interventioiden myötä. Interventioissa käsi-

20 teltiin ajankäyttöä, ravitsemusta sekä elämäntapojen kehittämistä. Katsaus osoitti myös sen, että omaehtoinen liikunta johtaa useimmin pysyvään painon alenimiseen kuin liikunta, joka on paikkaan ja aikaan sidottu, kuten esimerkiksi koululiikunta. (Nupponen 2006.) Katsauksessa tutkittiin mm. haastattelututkimuksia, joissa lapset kertoivat mielipiteensä liikuntaa estävistä ja helpottavista tekijöistä. Nämä jaettiin seuraaviin pääteemoihin: Esteet: 1. etusijalle asettaminen ja omat mieltymykset: jokin muu voi olla hauskempaa kuin liikunta, vanhemmat eivät kuljeta 2. vanhempien vähäinen tuki ja perhe-elämä: vanhemmat eivät ole kiinnostuneita liikunnasta, eivät itse harrasta, taloudellinen tilanne 3. liikkumista rajoittavat tekijät omaehtoisessa liikunnassa: hankala matka, kiusatuksi joutumisen pelko, ei ole sopivaa harrastekerhoa Helpottavat tekijät: 1. mieluisat piirteet liikunnassa: kavereiden kanssa liikkuminen omaksi iloksi, joukkuehenki, kilpailuvietti, omat saavutukset 2. oma perhe, vanhemmat: kannustus, yhdessä liikkuminen, käytännön tuki 3. vaivaton liikkumaan pääsy: perheen auto, hyvät bussiyhteydet, tilava piha (Nupponen 2006.) Kaikki lasten ja vanhempien tekemät ehdotukset korostivat tarvetta lähiympäristön muutoksiin. Harrastusmahdollisuuksien tulisi olla lasten ulottuvilla. (Nupponen 2006.) 7.1.4 Liikunnan vaikutukset painonhallintaan Liikunnan vaikuttavuutta lasten ja nuorten painonhallintaan on tutkittu paljon ja tutkimustulokset poikkeavat merkittävästi toisistaan. Joissakin tutkimuksissa liikunnan ei ole todettu vaikuttavan painonhallintaan tai ylipainoon, ja koska lasten fyysisen aktiivisuuden arviointi on haasteellista, ovat käytetyt menetelmät olleet liian epätarkkoja. (Ness ym. 2007, 5-6.)

21 Britanniassa tehdyssä poikkileikkaustutkimuksessa tutkittiin 12-vuotiaita lapsia ja sen tarkoituksena oli selvittää lihavuuden ja fyysisen aktiivisuuden yhteyttä suurella otoskoolla ja objektiivisilla, tarkoilla menetelmillä. Tutkimukseen osallistui 5500 lasta. (Ness ym. 2007, 4.) Tutkimuksessa selvitettiin lasten fyysistä aktiivisuutta ja kehonkoostumusta sekä tarkkailtiin näiden välistä yhteyttä. Lapsille annettiin helposti käytettävät kiihtyvyysmittarit, akselometrit, jotka mittasivat päivittäistä fyysistä aktiivisuutta ja sen tehoa 3 7 vuorokauden ajan. Kehonkoostumusta, rasvamassan ja rasvattoman massan osuutta mitattiin Lunar Prodigy DXA laitteella. Tutkijat havaitsivat vahvan yhteyden objektiivisesti mitatun fyysisen aktiivisuuden ja laitteella mitatun lihavuuden välillä. Matala fyysinen aktiivisuus oli vahvasti yhteydessä laitteella mitattuun ylipainoon, tämä yhteys oli selvemmin havaittavissa pojilla kuin tytöillä. Tutkimuksessa myös havaittiin, että lihavuus näyttäisi olevan enemmänkin yhteydessä fyysisen aktiivisuuden intensiteettiin kuin aktiivisuuden määrään. Tutkijoiden mukaan jo 15 minuutin lisäys päivittäiseen intensiiviseen liikuntaan, voisi ehkäistä lasten ylipainoa. Tutkimus oli luotettava suuren otoskokonsa ja objektiivisten mittausmenetelmiensä vuoksi. Heikkoutena saattaa olla tutkimusjoukon valikoituneisuus sekä se, että ylipainoiset lapset saattavat vältellä kovatehoista liikuntaa. (Ness ym. 2007, 18 21.) Australiassa tehdyllä kirjallisuuskatsauksella (2006) pyrittiin selvittämään pelkän liikunnan vaikutusta ylipainon hoitoon lapsilla ja nuorilla jo olemassa olevien tutkimusten perusteella. Tutkimus tehtiin, sillä liikunnan lisääminen on yleisesti suositeltua vaikkakin hoidon vaikuttavuus on epäselvää. Aiheeseen liittyviä tutkimuksia löydettiin yhteensä 645 kappaletta, joista 45 valittiin katsaukseen ja 14 näistä tarkasteltiin lähemmin. Tiedonhaussa keskityttiin satunnaistettuihin tutkimuksiin, joissa pyrittiin eristämään liikunnan vaikutus painonhallintaan. Neljästätoista tarkemmin tarkastellusta tutkimuksesta viisi keskittyi aerobisen harjoittelun, viisi aerobisen harjoittelun ja ruokavalion sekä neljä aerobisen harjoittelun, kuntosaliharjoittelun ja ruokavalion vaikutukseen ylipainoon. (Atlantis ym. 2006, 1027, 1029.) Katsauksen tulokseksi saatiin, että harjoittelu vähentää merkittävästi rasvaprosenttia lihavilla noin 12-vuotiailla tytöillä ja pojilla. Yhteistulokset painon ja keskivartalon lihavuuden muutoksissa ovat tilastollisesti merkittäviä. Suurin osa positiivisista tuloksista tuli tutkimuksista, joissa yhdistettiin kohtalaisen intensiivinen tai intensiivinen