PLACENTA PERCRETA Mika Nuutila GKS Biomedicum, Helsinki 22.9.2005
Epänormaalin plasentaation muotoja Alkuraskauden epäonnistunut implantaatio, plasentaatio: pre-eklampsia, ovum abortivum... Ablatio placentae Placenta praevia Placenta accreta, increta, percreta Placenta circumvallata Placenta bilobalis Vasa praevia
Placenta accreta, increta, percreta Määritelmä: Istukan epänormaali kiinnittyminen/ tunkeutuminen kohdun seinämään (kliininen + histologinen) Insidenssi: riippuu määritelmästä (kliininen vs. histologinen); kirjallisuus 1:540-1:93000; HYKS, Nkl: 2-3/vuosi (4700) Riskitekijöitä: placenta praevia, kohtuarpi (sektio, myomektomia ), kaavinnat, multipariteetti, äidin ikä, tyttösikiö (?)...
Ongelmat keisarileikkauksen jälkeisessä raskaudessa (Saisto & Halmesmäki 2003) Seuraavan raskauden ongelma Esiintyvyys, jos ei Riskisuhde aiempia keisarileikkauksia Placenta praevia 0.26% Placenta accreta 0.01% Ablatio placentae 0.2-1.6% 1 sektio: 1.4-4.5 2 sektiota: 7.4 3 sektiota: 6.5 4 sektiota: 44.9 1 sektio: 162 2 sektiota: 80 3 sektiota: 100 4 sektiota 690 1.3-3.9
Placenta accreta... Määrittely 1. Huomattava vaikeus irrottaa istukkaa tai istukka irtoaa paloina 2. Ultraäänitutkimuksessa istukkaretentiota, joka vaatii kaavintaa 3. Voimakas verenvuoto istukkapedistä 4. Histologia (hysterectomia-preparaatti)
Placenta accreta, increta, percreta: syitä? Teorioita: paikallinen inflammaatio, trauma (leikkaus)... verihyytymän alkuraskauden vuoto organisoituminen paikallinen fibroosi placenta praevia, tilan puute progestiinin puute (?)
Placenta accreta, increta, percreta: histopatologiaa ja patogeneesiä decidua basaliksen ja Nitabuchin kerroksen puuttuminen chorionvillusten suora tunkeutuminen/kiinnittyminen myometriumiin (accreta) kohdun seinämään (increta) perforoi kohdun seinämän (percreta) takana?: paikallinen trauma, progressiivinen verisuonten endoteelivaurio (ikä), epänormaali alasegmentin deciduaalireaktio, geneettiset tekijät...
Placenta accreta, increta, percreta: diagnostiikka Anamneesi! Ultraääni: placenta praevia (normaalin) niukkakaikuisen retroplasentaarisen myometrium-linjan häviäminen kohdun serosan ja rakon välisen runsaskaikuisen alueen ohentuminen / häviäminen fokaalista eksofyyttistä massaa istukassa
(Väri-)Doppler: lisääntynyt istukan ja kohdun seinämän välinen verisuonitus ja virtaus, storm flow MRI (?) Selvät kriteerit puuttuvat vielä Sisimmän matalasignaalisen kerroksen puuttuminen diagnostista accretalle Istukan alaisen myometriumin oheneminen, epäsäännöllisyys tai häviäminen paikallisesti Istukka invasoi lihaskerrokseen tai rakkoon häivyttäen kudosrajoja Levine ym. Radiology, 1997: accretadiagnoosin sensitiviteetti 86% ja spesifisiteetti 92% ultraäänellä (+ Doppler); MRI:lla sensitiviteetti nousee ad 100% (?)
Longitudinal scan of lower uterus demonstrating absence of myometrium (arrow) and distortion of uterine serosa (arrowhead). Blood flow was detected in lacunar vascularspaces (open arrow) From: Jaffe: Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 558-9
storm flow tyhjä rakko
Placenta accreta, increta, percreta Hoito (1) massiivisen vuodon hoito kirurgia: hysterectomia, verisuoniligaatiot embolisaatio: sektion/hysterectomian yhteydessä embolisaatio + istukan jättäminen paikalleen
Synnyttäjän massiivin vuodon hoito Vuod on tu nn istam in en Kunnon IV-reitit Ve rinäy tt eet Atonia I st ukkaretentio Rep eämät, uterusruptuura Su pistavat lää kkeet, hieronta Käsin irrotus, kaavinta Al atie ja/tai laparoto mia + Verituotteiden anto + Kirurgia + + A. uterinan lig. Etiol ogian mä äritys A. iliaca int. ligaatio Vuodon tamponaatio, embolisaatio + Kohdun poisto (+ = ha rkitse No voseven )
Placenta accreta, increta, percreta Hoito (2) konservatiivinen hoito: istukan jättäminen paikalleen (tapausselostuksia) metotreksaatti (tapausselostuksia): annos?, esim. 50-100 mg kerta-annos perioperatiivisesti tai 1 mg/kg/vko...
Pyritään Mahdollisimman tarkkaan antenataaliseen diagnoosiin anamneesi (sektiot, muu kohtukirurgia, placenta praevia ) ultraääni, MRI Elektiiviseen keisarileikkaukseen hybridisali embolisaatiovalmius hysterectomia
Potilastapaus 33-v. terve GVII / PVI 1. synnytys sektiolla viisto-poikkitilan vuoksi tämän jälkeen 4 säännöllistä alatiesynnytystä v. 2003 sektio H 33+ (lapsiveden meno) viistopoikkitilan vuoksi; vaikea ulosautto; herttamainen kohtu, pieni vasen puoli 7. raskaus: alkuraskaudesta lähtien verenvuotoja: placenta praevia totalis
UÄ: lakuunoita, ei selvää storm flow ta MRI: ohut myometrium, ei selvää istukan läpikasvua Kystoskopia: pääosin normaali rakon limakalvo, rakon funduksessa oikeavoittoisesti alue, jossa hentoa sinertävää verisuonitusta limakalvon alla, ei läpikasvua Elektiivinen sektio H 35+1, hybridisali, Meilahti iliaca-suonten katetrointi ( 2 angioradiologia) 10 yksikön verivaraus istukan läpikasvu pitkittäinen viilto kohtuun poika, 2865 g, Apgar 9, ph 7.28, BE -1.1 iliaca interna-suonten sulku
napanuora ligeraataan ja työnnetään takaisin kohtuonteloon, kohtuhaava suljetaan hysterektomia vasemmalla istukka ja rakko nousevat ylös, rakko aukeaa rakon sulkemisen jälkeen rakon metyleenisinitäyttö: funduksen takaosassa laajalla alueella pelkkä rakon limakalvo näkyvissä; rakon lihas ommellaan päälle; rakko vesitiivis runsasta venaplexusvuotoa kokonaisvuoto 8000 ml korvattu kontrolliangiografia: ei vuotoa
Post op seuraavana yönä voimakas hengenahdistus: oikeanpuoleinen alalohkon valtimon embolia: Fragmin - Marevan vasempaan nivustaipeseen kookas hematooma: konservatiivinen hoito kotiin 11. post operatiivisena päivänä jälkitarkastuksessa kuukauden kuluttua vointi ok, Marevan jatkuu
Kiitos!