TULE-parlamentti 28.11.2007 2007 Aktiivisuutta tule-sairauksien hoitoon ja kuntoutukseen Dosentti, fysiatri ORTON HUS
Vaikuttavuus - doing the right things right Tarkoitetaan tavoitteen mukaisten tulosten saavuttamista = hyvinvoinnin kohentamista, huononemisen hidastamista Sijoitetaan voimavaroja seuraa hyödyllisiä vaikutuksia Voimavarojen käyttö erikoisalojen ja potilasryhmien i välillä
Vaatimus vaikuttavuudesta Suurin osa terveydenhuollon hoitopalveluista ei perustu näyttöön hoitojen vaikuttavuudesta Terveydenhuolto verovaroin rahoitettua Hoitomahdollisuudet lisääntyneet Näyttöä vaaditaan hoitojen vaikuttavuudesta ja tehokkuudesta.
Ilman näyttöön perustuvaa lääketiedettä olemme avuttomia Harhaan johdettujen j ja yli-innokkaiden innokkaiden asiantuntijoiden edessä Teollisuuden sanoman vastaanottajina Emme pysty arvioimaan hoidon hyötyjä ja haittoja, varsinkaan kun ne erisuuntaisia Emme pysty auttamaan potilaita vaikeissa päätöksissä - ymmärrys ja vahvuus!
Vuosina 1990-2006 korvatut sairaus- päivärahapäivät 6000000 5000000 4000000 3000000 2000000 1000000 0 1990 1999 2001 2003 2005 M00-M99 Tules F00-F99 Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt I00-I99 Verenkiertoelinten sairaudet
Dia 5 tp4 ; 20.5.2006 tp5 ; 20.5.2006
tp3 Vuonna 2003-2006 maksetut sairauspäivärahapäivät (1000 E) 300000 250000 M00-M99 Tules 200000 150000 100000 50000 0 2003 2004 2005 2006 F00-F99 Mielenterveyden ja käyttäytymisen y y häiriöt I00-I99 Verenkiertoelinten t sairaudet
Dia 6 tp3 ; 20.5.2006
Sairauspäivärahapäivät tulesairauksissa diagnooseittain v. 2005 Inf. ja tulehd.nivelsair. Nivelrikko ja rustosairaudet Muut nivelsairaudet i Syst.sidekudossair. sidekudossair Deformoivat selkäsairaudet Nikamasairaudet Muut selkäsairaudet Pehmytkudossair. Luusairaudet
Alkaneet sairauspäivärahakaudet lonkka- ja polvinivelrikossa v. 1995, 2000 ja 2005 9000 8000 7000 6000 5000 Polvi 4000 Lonkka 3000 2000 1000 0 1995 2000 2005
Korvatut sairauspäivärahapäivät lonkka-, polvi- ja muussa nivelrikossa vuosina 1997, 2000 ja 2005 900000 800000 700000 600000 500000 400000 300000 Lonkkanivelrikko Polvinivelrikko Nivelrikko 200000 100000 0 1997 2000 2005
Sairauspäivärahakustannukset (1000 ) lonkka-, polvi- ja muussa nivelrikossa ik v. 1997, 2000 ja 2005 40000 35000 30000 25000 20000 15000 Lonkkanivelrikko Polvinivelrikko Nivelrikko 10000 5000 0 1997 2000 2005
Selkäsairauksien ja nivelrikon takia eläkkeellä olevat (työ- ja kansaneläke) 60000 50000 40000 30000 Nivelrikko Selkäsairaus 20000 10000 0 1997 1998 2000 2005
Yksityisellä sektorilla vuosina 1974 2006 alkaneet varsinaiset työkyvyttömyyseläkkeet ttö t työkyvyttömyyden ttö syyn mukaan Lukumäärä 40 000 35 000 30 000 25 000 20 000 Muut sairaudet 15 000 Verenkiertoelinten sairaudet 10 000 Mielenterveyden häiriöt 5 000 Tuki- ja liikuntaelinten sairaudet 0 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 00 02 04 06
Työeläkejärjestelmän työkyvyttömyyseläkemeno sairauspääryhmän mukaan vuonna 2006 Tuki- ja liikunta- elinten sairaudet Mielenterveyden häiriöt Verenkiertoelinten sairaudet Yksityinen i Julkinen sektori sektori Yhteensä Milj. % Milj. % Milj. % 501 31,1 185 28,4 686 30,3 511 31,7 264 40,6 775 34,3 186 11,5 50 77 7,7 236 10,4 Muut sairaudet 413 25,6 152 23,3 565 25,0 Kaikki 1 611 100,0 651 100,0 2 262 100,0 Lukuihin sisältyvät varsinaiset työkyvyttömyyseläkkeet ja yksilölliset varhaiseläkkeet.
Nivelrikko ikk
Nivelrikkoriskin vähentäminen Kaikissa elämänvaiheissa ja erityisesti lapsuus- ja kasvuiässä kohtuullinen säännöllinen liikunta Ylipainon välttäminen (painoindeksi yli 25 kg/m²) Noin viiden kilon laihtuminen vähentää 50 % oireisen polvinivelrikon ilmaantuvuutta naisilla Niveltapaturmien välttäminen ja nivelvammojen hyvä hoito Vähennetään työn niveliin aiheuttamaa raskasta kuormitusta Vältetään työtehtävissä toistuvaa kyykistelyä, nivelen ääriasentoja ja raskaiden taakkojen nostamista. Ehkäisy tulisi i kohdistaa erityisesti i e ti niihin henkilöihin, joilla on useita vaaratekijöitä
Potilasohjaus ja nivelrikko Itsehoidon ohjaus helpottaa kipua ja parantaa toimintakykyä (C) Terveysneuvonta yhdistettynä liike- ja liikuntaharjoitteluun vähentää kipua ja parantaa elämänlaatua (C) Potilasohjauksen apuna voidaan käyttää kirjallisia oppaita tai videoita.
Liike ja liikuntaharjoittelu Nivelrikkopotilaan ikk liike- ja liikuntaharjoittelu itt l jaetaan: liikkuvuusharjoitteluun (nivelten liikkuvuusharjoitukset, lihasvenytykset) lihasvoimaharjoitteluun yleiskuntoharjoitteluun l (aerobinen kestävyys) Ohjattu liike- ja liikuntaharjoittelu sekä kotiharjoittelu vähentävät kipua ja parantavat toimintakykyä ja elämänlaatua (A) Harjoittelusta on hyötyä y lievässä ja keskivaikeassa polven nivelrikossa Harjoittelun on oltava säännöllistä, pitkäkestoista ja jatkuvaa.
Liikunta Kuntokävely (sauvakävely) ja hiihto vähintään 3 kertaa viikossa 15-30 min kerrallaan Vesivoimistelu, vesijuoksu ja uinti Kuntopyöräily ja pyöräily Venyttely, ojennusharjoitukset ja muu liikkuvuutta parantava harjoittelu Lihasvoimaa lisäävä voimistelu.
Lääkehoito Nivelrikon lääkehoito on oireita helpottavaa ja sen tavoitteena on lievittää kipua ja parantaa toimintakykyä Nivelrikon lääkehoito on yksilöllistä, ja potilasta t ohjataan käyttämään ää lääkitystä tä tarpeen mukaan Nivelrikkoon ei ole parantavaa tai taudin etenemistä estävää lääkehoitoa.
8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 Figure H6. Primary indications for Total Hip Arthroplasties in 1980-2004 Other arthritides Congenital luxation of the hip Rheumatoid arthritis Secondary arthrosis Other illness Primary arthrosis Number of operations 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Years
8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 Figure K6. Primary indications for Total Knee Arthroplasties in 1980-2004 Other arthritides Rheumatoid arthritis Secondary arthrosis Other illness Primary arthrosis Number of operations 1980 2004 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Years
Tekonivelleikkauksen jälkeinen fysioterapia Leikkausta edeltävä ä fysioterapia i ja ohjaus vähentää postop. kipua ja edistää liikkumiskykyä (C) Intensiivinen postop. kuntoutus vähentää kipua ja parantaa toimintakykyä y sekä elämänlaatua (C) Varhainen leikkauksen jälkeinen tehostettu fysioterapia nopeuttaa kävely- ja toimintakyvyn saavuttamista (C) Passiivinen koneellinen liikehoito ei anna lisätehoa (C).
Selkävaivat ja - sairaudet
Akuutti alaselkä- ja iskiaskipu Vuodelepo - haitallista akuutissa selkäkivussa (näytön aste A) Akuutissa iskiaskivussa vuodelevolla ja päivittäisten aktiviteettien jatkamisella ei ole eroa kivun lievittymisen ja toiminnallisen tilan suhteen (B)
Toimintakyky akuutissa kivussa Akuutissa kivussa selkää voi käyttää kivun sallimissa rajoissa eikä kevyehkön työn jatkamiselle ole yleensä estettä Työhön tehtäviä lyhytaikaisia muutoksia saatetaan tarvita Jos sairauslomaan on tarvetta, lyhyt loma yleensä riittää Hoidon tavoitteeksi asetetaan sairausloman jälkeinen paluu takaisin työhön Myös hankala toimintaa rajoittava kipu yleensä paranee eikä heikennä toimintakykyä pitkäksi aikaa.
Pitkittyvä (subakuutti) alaselkäkipu Moniammatillisella kuntoutuksella voidaan: - vähentää päivittäisen ja kiusallisen kivun määrää - vähentää tutkimus- tki ja hoitokustannuksia t k i - lisätä hoitotyytyväisyyttä (B)
Työhönpaluun helpottaminen pitkittyneessä selkäkivussa Työfysioterapeuttisilla y menetelmillä voitaneen vaikuttaa sekä toimintakykyyn, että sairauslomien pituuteen (B) Lääkärin ja fysioterapeutin huolellisella tutkimuksella, tki k potilasinformaatiolla i ll ja harjoitusohjelman ohjauksella voidaan vähentää sairauslomapäiviä. (B)
Toimintakyky pitkittyvässä kivussa Työhönpaluun viivästymisen vuoksi on syytä välttää sairauslomien kirjoittamista ilman selvää aihetta Ensisijaisena tavoitteena toimintojen jatkaminen muunnettuna tai työkokeilun aloittaminen Lääkärissäkäynnit on syytä ohjelmoida ja toistaa 1 3 viikon välein Käyntikerroilla tulee toistaa kliininen tutkimus, kivun määritys kipujanalla ja -piirroksella sekä Oswestryn kyselylomakkeen täyttö.
Krooninen alaselkäkipu lkäki Moniammatillinen bio-psyko-sosiaalinen kuntoutus,,johon liittyy toiminnallinen harjoittelu, - parantaa toimintakykyä - lisää työhön osallistumista ja työtoimintaa - elämän laatua - vähentää ilmeisesti kipua (A)
Työhönpaluun ö pauu helpottaminen epo e kroonisessa alaselkäkivussa Fysioterapeutin tai moniammatillisen tiimin ohjaama ja valvoma työ- ja toimintakyvyn parantamiseen tähtäävä fyysinen, intensiivinen, aerobista suorituskykyä, yä, lihasvoimaa aa ja kestävyyttä sekä koordinaatiota parantava harjoittelu, joka sisältää kognitiivisbehavioraalisia menetelmiä, ilmeisesti vähentää kroonista alaselkäkipua sairastavien työntekijöiden sairauslomapäiviä (B). Hoito on tehokkaampaa kuin tavanomainen kroonisen selkäkipupotilaan hoito (B)
Toimintakyky kroonisessa kivussa Sairauslomaan tulee löytyä muukin lääketieteellinen syy kuin kipuoire i Lääkärissäkäyntien välejä voidaan harventaa, mutta kliininen tutkimus, kipujanan ja -piirroksen käyttö sekä Oswestryn kyselylomakkeen täyttö tulee toistaa Arvioinnissa potilaan toiminnallinen tila on keskeinen Lääkärin tulee tukea potilasta oireidenhallinnassa id sekä auttaa sopeutumaan sairauden pitkittyneeseen vaiheeseen Krooniseen selkäkipuun liittyy usein keltaiset liput! Krooniseen selkäkipuun liittyy usein Moniammatillisen tiimin jäsenten tuki ja aktivoivat interventiot ti t ovat tärkeitä työssä selviytymisen i kannalta.
Välilevytyräleikkauksen jälkeinen kuntoutus Välilevytyräleikkauksen jälkeen 4-6 viikon sisällä aloitettava intensiivinen harjoittelu; - parantaa leikattujen potilaiden toiminnallista tilaa - nopeuttaa työhön paluuta - ei lisää uusintaleikkauksia. (A)
Selkäsairauksien takia työkyvyttömyyseläkkeellä ttö llä 1990 2005 olleet (työ- ja/tai kansaneläke) 60000 50000 40000 30000 Kaikki Suomessa asuvat 20000 10000 0 1990 1995 2000 2005
Selkäsairauksien k i maksetut t työkyvyttömyyseläkkeet 1990-405,5 5 milj. 1995-445 milj. 2000-348,9 milj. 2005-329,4 milj.
Yhteenveto selkävaivoista Akuutissa, subakuutissa ja kroonisessa selkäkivussa seuraavat periaatteet ovat keskeisiä: - Useimmat selkäkipuiset voivat työskennellä suurimman osan ajasta kivusta huolimatta - Työssä oleminen tai sinne palaaminen johtaa usein nopeampaan paranemiseen ja vähempiin ongelmiin kuin sairausloman jatkaminen - Ajoissa tehty ergonominen arvio, ergonomiset korjaukset ja mahdolliset kevennykset tukevat työssä pysymistä - Työterveyshuolto tukena työhönpaluussa ja varmistaa, että työntekijä ja myös työnantaja ymmärtävät sairausloman pitkittämisen haitat.
Muista tule-ongelmista
Nivelreuma Kolmen reumalääkkeen (hydroksiklorokiinin, sulfasalatsiinin ja metotreksaatin sekä prednisolonin) yhdistelmällä 37 % nivelreumaan sairastuneista kahdessa vuodessa oireettomiksi Toimintaterapia - nivelten suojaamisen ohjaus on tehokasta (A) - terapia parantaa reumapotilaan toimintakykyä (C) - lastahoito vähentää nivelkipua (C) Nivelreumakuntoutuksen t k vaikuttavuus on katvealuetta - nivelreumassa aerobista suorituskykyä yy ja lihasvoimaa lisäävä harjoittelu parantaa suorituskykyä - vaikuttavuudesta työkykyyn ja nivelmuutoksiin ei tiedetä
Haasteita - niskahartia- ja yläraajakipu Niskakivun kuntoutuksesta tutkimustieto lisääntymässä ä ä aktiivinen i harjoittelu? Yläraajan rasitusvammoissa a ssa progressiivisesta harjoittelusta ristiriitaisia tutkimustuloksia Olkapään kiputilojen leikkaushoidosta ja kuntoutuksesta ei näyttöä Yläraajakuntoutus on katvealuetta.
Haasteita - fibromyalgia i Fibromyalgiapotilaat hyötyvät aerobisesta kuntoa kohottavasta harjoittelusta, joka näkyy painekipukynnyksen kohoamisessa, hyvinvoinnissa ja aerobisen suorituskyvyn y paranemisessa Fibromyalgiassa jonkin verran näyttöä käyttäytymisterapiasta ja stressinhallinnasta (C) Fibromyalgiakuntoutuksen vaikuttavuus on katvealue.
Hoitotakuun t laajennus v. 2007 Fysiatria Krooninen kipu Suuhygienia Allergiasairaudet Hoitotakuulla pyritään määrittämään hoidon kriteerit ja täsmentämään työnjako, jotta terveyspalvelut tuotettaisiin kustannus- tehokkaasti, vaikuttavia menetelmiä käyttäen ja tasalaatuisesti.
Mitä tarvitaan? Alueellisten hoito-ohjeiden ohjeiden ja polkujen laadintaa ja päivitystä Koulutusta ja tiedotusta Päällekkäisyyksien k i poistoa Katvealueiden täydentämistä Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon aanhoidon yhteisesti sovittuja käytäntöjä
Johtopäätöksiä Olemassa olevaa vaikuttavuustietoa tulee käyttää käytännön hoito- ja kuntoutustoiminnassa Kuntoutusjärjestelmien toimivuuden ja niiden välisen yhteistyön tutkimusta tulisi lisätä Suomessa tieteellistä tutkimusta tule- sairauksissa tulisi koordinoida ja rahoitusta tulisi lisätä