Kuntoutus tuki- ja liikuntaelinten sairauksissa. Timo Pohjolainen, LKT, dosentti

Transkriptio

1 Kuntoutus tuki- ja liikuntaelinten sairauksissa Timo Pohjolainen, LKT, dosentti

2 Sidonnaisuudet Fysiatrian erikoislääkäri, kivunhoidon ja kuntoutuksen erityispätevyydet Päätoimi: johtava ylilääkäri, ORTON, Helsinki Sivutoimi: lääkärijäsen, TELK Muut sidonnaisuudet: luentoja eri yritysten koulutuksissa (Pfizer, Orion, Abbott, Professio Finland, Duodecim, Lääkäripäivät).

3 Esitelmän sisältö Johdanto - Käypä hoito Kuntoutuksen vaikuttavuus tuki- ja liikunta-elinsairauksissa Arkivaikuttavuus Johtopäätökset

4 Kuntoutus Käypä hoito -suosituksissa Käypä hoito 20-vuotias Vuoden 2012 aloitettu kolmivuotinen Duodecimin ja Kelan yhteistyöhanke kuntoutuksen sekä työ- ja toimintakyvyn arvioinnin edistämiseksi -suosituksissa Kuntoutusta, työ- ja toimintakykyä arvioidaan suosituksissa 1) näyttöön perustuvan lääketieteen menetelmin 2) luotettavan tutkimusnäytön puuttuessa asiantuntijoiden konsensusmenettelyllä Kuvataan hyviä kuntoutus- ja arviointikäytäntöjä.

5 Käypä hoito -suositukset Suositukset perustuvat näytönastekatsauksessa esitettävään näyttöön Kuntoutuksen sisältöä kuvataan, esim.: Kuntoutuksen optimaalinen ajankohta Kesto, määrä ja jakson pituus Arviointitavat Esitetään näyttöä terveysongelman vaikutuksesta työ- ja toimintakykyyn, työ- ja toimintakyvyn ennusteesta ja ennusteellisista tekijöistä Hyödynnetään TOIMIA-tietokantaa ( ja järjestelmää.

6 Kuntoutus, työ- ja toimintakyky - tiedonhaut Spesifit kuntoutushaut tehdään lisähakuina Medlinesta ja Cochranesta sekä suomenkielisten julkaisujen osalta Kuntoutusportista Hakutermit valitaan työryhmän ja informaatikon yhteistyönä Pelkkä rehabilitation-hakusana ei riitä (ei tavoita kaikkia kuntoutukseen liittyviä tutkimuksia)

7 Tule-suositukset Alaselkäsairaudet Niska Käden ja kyynärvarren rasitussairaudet Nivelreuma Nivelrikko Osteoporoosi Lonkkamurtuma

8 Alaselkäsairaudet (2008): Kroonistumisriskiä ennustavat tekijät ("keltaiset liput") Usko, että kipu ja aktiivisuus ovat haitallisia Epäsuhtainen sairauskäyttäytyminen Masentunut mieliala, negatiivisuus ja sosiaalinen vetäytyminen Moniin eri hoitoihin hakeutuminen Fyysisesti raskas työ Ongelmat työssä ja huono työtyytyväisyys Ylihuolehtiva perhe tai tuen puute Valitukset, oikeudenkäynnit ja korvausten hakeminen

9 Subakuutin eli pitkittyvän selkävaivan (6 12 viikkoa) hoito ja kuntoutus Perusteellinen kliininen lääkärin ja fysioterapetin tutkimus, potilaan tilanteen selvittäminen ja yksityiskohtaiset ohjeet (mini-interventio) vähentävät sairauspoissaoloja ja haittaavien oireiden esiintymistä B Moniammatillinen kuntoutus subakuutissa selkäkivussa auttaa potilaita palaamaan nopeammin työhön, lyhentää sairauspoissaoloa ja lievittää koettua haittaa B Työterveyshuollossa toteutetulla liike- ja liikuntahoidolla, jossa asteittain lisätään harjoittelun määrää, voidaan vähentää selkäkivusta aiheutuvaa työstä poissaoloa B

10 Kroonisen eli pitkäaikaisen selkävaivan (yli 12 viikkoa) hoito ja kuntoutus Intensiivisillä ja pitkäkestoisilla lihasvoimaharjoituksilla sekä yleiskuntoa kohentavilla harjoituksilla voidaan vähentää kroonisen selkäpotilaan kipua ja lisätä toimintakykyä A Moniammatillinen biopsykososiaalinen kuntoutus, johon liittyy toiminnallinen harjoittelu, parantaa toimintakykyä, lisää kroonisessa selkäkivussa työhön osallistumista, elämän laatua ja vähentää kipua B.

11 Akuutti niskakipu (2009) Liike- tai liikuntahoidosta akuutissa niskakivussa ei ole tehty yhtään luotettavaa vertailevaa tutkimusta Akupunktuurista akuutin niskakivun hoidossa ei eroa vertailuhoitoon Manipulaatio- ja mobilisaatiohoidon vaikuttavuudesta akuutissa niskakivussa ei ole käytettävissä korkeatasoisia tutkimuksia Mobilisaatiohoidon suotuisasta vaikutuksesta pitkittyneissä kivuissa on lievää näyttöä C.

12 Krooninen niskakipu Aerobista harjoittelua suositellaan, vaikka sen vaikutusta ei ole tutkittu niskapotilailla. Niskalihaksiin ja hartia-olkalihaksiin kohdistuva kuormittava ja pitkäkestoinen lihasvoimaa tai -kestävyyttä tai molempia parantava harjoittelu helpottaa kroonista niskakipua ja parantaa niskakipupotilaan toimintakykyä B Moniammatillisia arviointeja ja toimenpiteitä suositellaan aloitettavaksi huomattavaa haittaa aiheuttavien kipujen jatkuttua 2 kuukautta

13 Krooninen niskakipu Mobilisaatiohoidosta saattaa olla hyötyä pitkittyvien ja kroonisten niskakipujen hoidossa C Manipulaation vaikuttavuus kroonisessa niskakivussa ei ilmeisesti eroa lihasrelaksanttien, tulehduskipulääkkeiden tai muun tavanomaisen hoidon vaikuttavuudesta B Moniammatillisesta kuntoutuksesta, hieronnasta, fysikaalisista hoidoista ja traktiosta ei näyttöä.

14 Krooninen piiskaniskuvamma Aktiivisesta elämäntavasta on osoitettu olevan hyötyä B Moniammatillinen kuntoutus voi vähentää kroonisten piiskaniskuvammapotilaiden kipua ja parantaa toimintakykyä 85.

15 Käden ja kyynärvarren rasitussairaudet (2013) Epikondyliitti: Asteittain lisättävästä voimaharjoittelusta saattaa olla hyötyä kipuoireiden lievenemisen ja kroonisen epikondyliitin paranemisen kannalta, mutta tutkimusnäyttö asiasta on ristiriitaista C Ultraäänihoidon vaikuttavuus on kyseenalainen C Akupunktio saattaa lievittää hetkellisesti epikondyliitin aiheuttamaa kipua C.

16 Käden ja kyynärvarren rasitussairaudet Lääkärin yhteydenpito potilaan esimieheen potilaan luvalla, työjärjestelyt ja työfysioterapeutin antama tuki ilmeisesti vähentävät potilaan kokemaa työn tuottavuuden heikentymistä yläraajan rasitussairauksissa B Tehostettu hoito-ohjelma, johon kuuluu potilaiden informointi, aktiivisuuden tukemista, suunnitelmallisia hoitokäytäntöjä ja työhön paluun tukemista, vähentää työkyvyttömyyspäiviä, pitkäaikaista työkyvyttömyyttä ja tuki- ja liikuntaelinsairauksien hoidon kustannuksia B.

17 Käden ja kyynärvarren rasitussairaudet Rannekanavaleikkauksen jälkeiseen työhön paluuseen vaikuttavat myös potilaan odotukset ja psykologiset tekijät, kuten ahdistuneisuus C Työhön paluuta tukevat interventiot (liikuntaharjoitteet, käyttäytymisterapia, työjärjestelyt) hieman nopeuttavat työhön paluuta ja vähentävät sairauspoissaoloja B

18 Käden ja kyynärvarren rasitussairaudet Kuntoutusselvittelyt tulee käynnistää varhain, jos potilaalla on ennustetta heikentäviä tekijöitä Työhönpaluusuunnitelmaa on syytä valmistella rinnakkain lääketieteellisten selvittelyjen kanssa, jos näyttää siltä, ettei työhönpaluu ole mahdollista ilman erityistoimia Jos rasitussairaus pitkittyy ja entisessä työssä selviytyminen on epävarmaa, työeläkelaitosten ja Kansaneläkelaitoksen järjestämä ammatillinen kuntoutus voi tukea työtehtävien tai ammatin vaihtoa Ammattitautina korvatut yläraajasairaudet voivat johtaa työtehtävien vaihtamiseen tai ammatilliseen kuntoutukseen.

19 Nivelreuma (2009) Nivelreumapotilaiden liikuntaharjoittelun tavoite on nivelten liikelaajuuksien sekä kestävyys- ja lihaskunnon ja määritettyjen toimintojen ja taitojen palauttaminen, säilyttäminen ja edistäminen Kahden systemoidun katsauksen mukaan dynaaminen ja lihasvoimaa kehittävä harjoittelu parantavaa kestävyyskuntoa ja lihasvoimaa ilman haittavaikutuksia (Van Den Ende ym. Dynamic exercise therapy for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD Stenström ym. Evidence for the benefit of aerobic and strengthening exercise in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2003;49:428-34

20 Nivelreuma Nivelreumaa sairastava voi tehdä dynaamisia harjoitteita ilman, että ne aktivoisivat sairautta. Sairastuneiden nivelten lukumäärä on vähentynyt harjoittelun aikana B Liikuntaharjoittelu (dynaaminen lihastyö) parantaa nivelreumassa pitkäaikaiskuntoa, lihasvoimaa ja nivelten liikkuvuutta, mutta sen pitkäaikainen vaikutus toimintakykyyn on toistaiseksi epävarma B Lämminvesiallashoidolla on edullinen vaikutus nivelreumaa sairastavan vointiin C

21 Nivelreuma Toimintakykyä parantaa, kun potilaalle neuvotaan niveliä suojaavat työskentelytavat, jotta hän ei aiheuttaisi tulehtuneisiin niveliin kohdistuvaa virheellistä kuormitusta B Toimintaterapeutti arvioi potilaan selviytymistä päivittäisistä toimista sekä apuvälineiden ja asunnonmuutostöiden tarvetta.

22 Nivelreuma Työelämään lähtevän nuoren tai jo työelämässä käyvän vanhemmankin potilaan tapauksessa tulisi aina muistaa ammatillisen kuntoutuksen tarpeen arviointi sairauden alkuvaiheessa Oikein suunnitellulla ja toteutetulla ammatillisella kuntoutuksella voidaan vaikuttaa edullisesti selviytymiseen työssä ja hyödyntää jäljellä oleva työkyky optimaalisesti B Työelämässä pysymisen tukemiseksi on tarvittaessa syytä järjestää moniammatillinen kuntoutuskokous, jossa kartoitetaan ammatillisia jatkotoimenpiteitä.

23 Polvi- ja lonkkanivelrikko (2012) Käypä hoito -työryhmä Polvi- ja lonkkanivelrikko 2012, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

24 Polvi- ja lonkkanivelrikko Itsehoidon ohjauksen tarkoituksena on parantaa potilaan ymmärrystä nivelrikkosairaudesta ja lisätä hänen omahoidon keinojaan. Näitä keinoja ovat sopivat, yksilölliset liikuntaharjoittelut kivun hallinta- ja hoitokeinot laihduttaminen, ruokavalioneuvonta nivelvammojen ehkäiseminen Yhdistetty laihdutus- ja liikuntaharjoitteluohjelma parantaa ylipainoisten ja lihavien polvinivelrikkopotilaiden objektiivista toimintakykyä ja vähentää subjektiivista toimintahaittaa B.

25 Polvi- ja lonkkanivelrikko Terapeuttinen harjoittelu Sekä lihasvoimaharjoittelu että aerobinen harjoittelu vähentävät kipua ja parantavat toimintakykyä polven nivelrikossa A Vedessä suoritettu ohjattu harjoittelu parantaa polvi- ja tai lonkkanivelrikkoa sairastavan potilaan toimintakykyä ja elämänlaatua ja vähentää kipua A.

26 Polvi- ja lonkkanivelrikko Polvitukina käytetään joko jäykkiä polviortooseja tai elastisesta materiaalista (esim. neopreeni) valmistettuja tukia. Jäykkiä polviortooseja käytetään ensisijaisesti instabiilissa polvessa ja mediaalisen nivelrikon hoidossa. Apuvälineillä pyritään vähentämään potilaan oireilua ja edistämään toimintakykyä Asunnon muutostöiden tavoitteena on helpottaa itsenäistä liikkumista. Muutostöiden tarvetta arvioivat fysio- ja toimintaterapeutit ja kuntoutusohjaajat.

27 Osteoporoosi (2006, päivitettävänä) Suositus hyvin lääkehoitokeskeinen Liikunta mainitaan mutta ei eritellä Kuntoutus mainitaan vain lonkka- ja nikamamurtuman jälkeen Selän ojentajalihasten harjoitukset mainitaan.

28 Arkivaikuttavuuden lääketiede HOITOKETJUT REKISTERIT REKISTERIT Vertaisarviointi Laatu KH-SUOSITUS MUU NÄYTTÖ KH-SUOSITUS MUUT TMP:T Tieteellinen näyttö Osaaminen Malmivaara A. Real-Effectiveness Medicine. Annals of Medicine 2012

29 Lonkkamurtumapotilaan hoitoketju Lonkkamurtuma Leikkaus Kirurginen vuodeosasto * Psyykkinen tai fyysinen toimintakyky rajoittunut. * Sekava * Ennen murtumaa itsenäinen ja hyväkuntoinen * Vaikeasti dementoitunut * Laitoshoidossa * Kotiutuminen viikon kuluessa Keskitetty geriatrinen kuntoutusyksikkö Terveyskeskus Laitoshoito Jatkokuntoutus avohoidossa

30 Alueellinen hoito-ohjelma Lyhyt: ei toista Käypä hoito suositusta Huomioitu keskussairaalan ja perusterveydenhuollon valmiudet Sovittu alueellinen porrastus Alkututkimukset ja jatkoseuranta: perusterveydenhuollossa tai työterveyshuollossa Kirjattu yhteystiedot ja konsultointitavat

31 Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri (Eksote): Aikuisen alaselkäperäinen oireilun hoitoketjut 2011 Hoitoketjun tavoite Kohderyhmä Työryhmä Diagnoosi tai oire tai terveysongelma Perusterveydenhuollossa tehtävät diagnostiset tutkimukset ja hoidot Aiheet erikoissairaanhoidon lähetteeseen Kiireellinen hoito: päivystyslähete ortopedialle Kiireetön hoito, lähete ortopedialle Kiireetön hoito, lähete fysiatrialle: Keskeiset lähetteessä vaadittavat tiedot Hoidonporrastusperiaatteet Hoito erikoissairaanhoidossa Keskeiset palautteessa vaadittavat tiedot Hoito perusterveydenhuollossa Muut hoidon järjestämiseen liittyvät asiat Hoitoketjun päivitys

32 Polven ja lonkan nivelrikko hoito-ohjelma: Pirkanmaan shp 2010 Tavoite Yhtenäistää lonkan ja polven nivelrikosta kärsivien potilaiden diagnostiikan ja konservatiivisen ja operatiivisen hoidon ydinalueet, hoitoon lähettämisen perusteet ja kuntoutusmenetelmät. Työikäisten ja työssä olevien potilaiden kohdalla hoitoonohjauksen tulee tapahtua riittävän varhain ennen pitkäkestoista sairauslomajaksoa, jotta potilaan työkyvyn palautuminen/ työhön paluu leikkauksen jälkeen onnistuu mahdollisimman hyvin. Myös eläkkeelle siirtyneiden ja vanhusten hoitoonohjauksen tulee tapahtua riittävän varhain, jotta liikunta- ja toimintakyky voidaan ylläpitää ja kotona selviytymistä tukea.

33 Pohdintaa hoito-ohjelmista Hoito-ohjelmalla voidaan edistää erikoisalojen välistä yhteistyötä - potilas saa hyvän hoidon läpi hoitoketjun Mahdollisuudet ehkäistä pitkittyneen sairauden kroonistumista tai vähentää sairaudesta aiheutuvaa haittaa parantuvat Kuntoutus saadaan paremmin osaksi hoitoketjun toimintaa.

34 Johtopäätökset - yleiset Kliinisiä tutkimuksia ja järjestelmällisiä katsauksia tarvitaan arvioimaan tieteellistä näyttöä hoidon vaikuttavuudesta Käypä hoito suositukset kokoavat parhaan kliinisen osaamisen ja ajantasaisen tieteellisen näytön kunkin sairauden tai tilan hoidon vaikuttavuuden edistämiseksi. Hyvän hoidon toteutumisen indikaattorit kannattaa perustaa Käypä hoito suosituksiin. Antti Malmivaara, Käypä hoito/duodecim, CHESS/THL

35 Johtopäätökset - yleiset Hoidon saatavuutta, indikaatioiden samankaltaisuutta sekä hoidon sisältöä, vaikuttavuutta ja kustannuksia on mahdollista arvioida rekisteritutkimuksilla Rekisteritutkimuksia voidaan käyttää vertaisarvioon sekä hoidon laadun ja (kustannus)vaikuttavuuden edistämiseen. Antti Malmivaara, Käypä hoito/duodecim, CHESS/THL

36 Johtopäätökset - kuntoutus 1. Kuntoutus on yläkäsite kuten diagnostiikka tai hoito 2. Kuntoutuksen (kustannus)vaikuttavuuden arvioimiseksi tarvitaan PICO:on (patient, intervention, control intervention, outcome) perustuvaa kysymyksenasettelua 3. Kuntoutuksen (kustannus)vaikuttavuus tutkimusolosuhteissa voidaan osoittaa satunnaistetulla vaikuttavuustutkimuksella Antti Malmivaara, Käypä hoito/duodecim, CHESS/THL

37 Johtopäätökset - kuntoutus 4. Intensiivinen ja monipuolinen kuntoutus on tieteellisissä tutkimuksissa osoittautunut vaikuttavaksi keinoksi useiden sairaustilojen kohdalla ja voi täydentää tai korvata konservatiivisia tai kirurgisia hoitoja 5. Hoitoketjujen (kustannus)vaikuttavuudessa oikea-aikaisen ja tehokkaan kuntoutuksen merkitys voi olla ratkaiseva. Antti Malmivaara, Käypä hoito/duodecim, CHESS/THL

38 Johtopäätökset - kuntoutus 6. Käytännön kustannusvaikuttavuuden arviointia varten tarvitaan rekisteritutkimuksia täydennettyinä muilla tietolähteillä 7. Rekisteritutkimukset voivat edesauttaa hoitoyksikköjen välisten erojen syiden selvittämistä sekä edistää hoidon ja kuntoutuksen kustannusvaikuttavuutta. Antti Malmivaara, Käypä hoito/duodecim, CHESS/THL

39 Kiitos!