KOIVUPIHAN HOIVAKODIN KUNTOUTUMISKODIN PILOTTIHANKE LOPPURAPORTTI Seija Karukannas, asumispalvelujen päällikkö Tarja Karjalainen, fysioterapeutti Riitta Myllynen, sairaanhoitaja 05.12.2013 1
SISÄLLYSLUETTELO 1. HANKKEEN SYNTY 3 2. HANKKEEN TAVOITTEET 3 3. HANKKEEN TOTEUTTAMINEN 3 4. TULOSTEN ARVIOINTI 3 4.1. Mittaustulokset 3 4.2. Muuta tilastotietoa 4 4.3. Asiakastyytyväisyys 4 4.4. Kuntoutumiskotitoiminnan kriittinen arviointi toimintamallin avulla 5 5. POHDINTA 9 6. JATKOSUUNNITELMA 10 Liite 1. Toimintamalli 2
1. HANKKEEN SYNTY Ikääntyvien määrän kasvaessa, tarvitaan yhä monipuolisempia palveluntuottamismalleja, joilla voidaan ikääntyvien toimintakykyä ylläpitää ja edistää sekä jatkaa omassa kodissa asumista. Kuntoutumiskoti tyyppinen toiminta, jossa tehdään geriatrista arviointia sekä ikääntyvän toimintakykyä ylläpitävää ja edistävää toimintaa, on puuttunut Joensuun kaupungin palveluvalikoimasta. Vuoden 2013 alussa käynnistettiin vuoden mittainen kuntoutumiskodin pilottihanke Koivupihan hoivakodissa. Vuoden alussa kuntoutumiskotipaikkoja oli 2 ja loppuvuodesta 3 paikkaa. Kuntoutumiskotijakson pituudeksi sovittiin 2 viikkoa. 2. HANKKEEN TAVOITTEET Hankkeen tavoitteena oli suunnitella kuntoutumiskotitoiminta, joka ylläpitäisi ja parantaisi iäkkään henkilön toimintakykyä. Kuntoutumiskotitoiminnan perusta oli tavoitteellisuus ja asiakkaan palaaminen takaisin omaan kotiin. Jakson aikana järjestettiin erilaisia, asiakkaan tarpeita vastaavia ja räätälöityjä palveluita (päivätoiminnan kuntoutusjakso, kotihoito, fysioterapia, apuvälineet jne.), joiden turvin iäkäs pystyy asumaan omassa kodissaan turvallisesti mahdollisimman pitkään. Kuntoutumiskotiin asiakkaat tulivat pääasiassa kotoa tai sairaalasta. 3. HANKKEEN TOTEUTTAMINEN Pilottihankkeen edetessä tuli tarve suunnitella ja luoda kuntoutumistoiminnasta kirjallinen toimintamalli (liite 1) yksityiskohtaisine ohjeineen ja liitteineen. Kuntoutumiskotitoiminnan eteneminen on esitetty vuokaaviona, jossa eri toimijat ja toiminnot on eritelty. Vuokaaviota täydentää kirjallinen toimintaohje siitä, mitkä ovat kenenkin tehtävät ja missä järjestyksessä kukin toiminto toteutetaan. Kuntoutumiskotitoiminnan arviointikokoukset toteutettiin toukokuussa ja syyskuussa 2013. Kokouksiin osallistuivat Koivupihan hoivakodin esimies, asumispalvelujen päällikkö, geriatri, SAStyöryhmä ja hoitohenkilökunnan edustajia. 4. TULOSTEN ARVIOINTI Tuloksissa on ensin esitetty mittaustulokset, sitten muuta tilastotietoa, tämän jälkeen asiakaspalautteen tulokset ja viimeisenä toimintaa on arvioitu toimintamallin avulla. 4.1. Mittaustulokset Kuntoutumiskotiasiakkaalle tehtiin Bergin tasapainotesti, 5 kertaa tuolista ylösnousutesti sekä 10 metrin kävelytesti. Mittaustuloksissa on huomioitu vain ne henkilöt, joille tehtiin sekä alku- että loppumittaus. Osa asiakkaista mitattiin vain kerran joko alussa tai lopussa. Syitä tähän olivat mm. se, ettei asiakas suostunut testiin, murtuma esti uusintatestauksen tai asiakkaan fyysinen kunto oli niin heikko, ettei testin suorittaminen ollut tarkoituksenmukaista. Bergin tasapainotesti (Max 56 pistettä) Sekä alku- että loppumittauksiin osallistui 38 henkilöä. Yhden henkilön testitulos oli lopussa alkutilannetta huonompi ja neljällä henkilöllä tulos oli alussa ja lopussa sama. Alkutestissä vaihteluväli 16 51/56, lopputestissä 20 53/56. Keskimääräinen pistemuutos 2,9 % ja prosentuaalinen muutos 7,7 %. 3
5 kertaa tuolista ylösnousutesti (s) Sekä alku- että loppumittauksiin osallistui 33 henkilöä. Muutoksen keskiarvo 7,3 s, prosentuaalinen muutos 23 %. 10 metrin kävelytesti (s) Sekä alku- että loppumittauksiin osallistui 33 henkilöä. Muutoksen keskiarvo 2,9 s, prosentuaalinen muutos 17 %. Kahdessa viikossa iäkkään tasapainossa ja alaraajojen lihasvoimassa ei tapahdu suuria muutoksia. Tulokset ovat suuntaa antavia ja osittain selittyvät oppimisella. Kuitenkin iäkkään omia voimavaroja kannustava ja liikkumiseen rohkaiseva asenne vähentää kaatumisen pelkoa, lisää asiakkaan itseluottamusta ja motivoi liikkumiseen sekä antaa sysäyksen kuntoilun aloittamiseen. 4.2. Muuta tilastotietoa - Marraskuun loppuun mennessä kuntoutumisjakson on aloittanut 47 henkilöä, heistä jakson on lopettanut 45 ja 2 henkilöä on parhaillaan jaksolla - Naisia on ollut 37 ja miehiä 10, alle 75-vuotiaita on ollut 3 - Omaan kotiin on palannut 40 henkilöä - Tehostettuun palveluasumiseen on siirtynyt 3 henkilöä - Ryhmäkotiin on siirtynyt 1 henkilö - Vuokra-asuntoon on siirtynyt 1 henkilö - 2 naista on keskeyttänyt jakson - 1 henkilö on ollut pidemmän kuin kahden viikon jakson - Kuntouttavan päivätoiminnan on aloittanut tai aloittaa vuoden 2014 alusta, 13 henkilöä - Terveyskeskuksen fysioterapiaan jatkohoitoon on siirtynyt 2 henkilöä - Yksityinen fysioterapeutti käy kotona tai veteraanikuntoutus järjestetty kotona, 3 henkilöä. - Tarvittavia lyhytaikaisjaksoja on järjestetty 11 henkilölle - Moniammatillisia hoito- ja palvelusuunnitelmakokouksia on pidetty 44, yksi on juuri aloittanut jakson, eikä palaveria ole vielä pidetty ja keskeyttäneille ei ennätetty palavereita järjestää 4.3. Asiakastyytyväisyys Asiakkaiden ja heidän läheisiensä subjektiivisten tuntemusten keräämiseksi kuntoutumisjaksosta laadittiin asiakastyytyväisyyslomake maaliskuussa. Tämän jälkeen lomake on annettu jokaiselle kuntoutumiskotijaksolaiselle ja hänen läheiselleen yhdessä täytettäväksi. Lomakkeita on jaettu 28 ja niitä on palautunut 27, palautusprosentti on 96 %. Asiakkaat vastasivat nimettöminä. Asteikko 1-5 1 Olen täysin eri mieltä 5 Olen täysin samaa mieltä Kysymykset ja niihin annettujen vastausten painotetut keskiarvot olivat: Kuntoutumiskotijakson ajankohta oli tämän hetkiseen fyysiseen kuntoon nähden sopiva, 4,6 Kuntoutumiskotijakson pituus oli sopiva, 3,9 Henkilökunta oli ammattitaitoista, 4,7 Vuorovaikutus ja yhteistyö henkilökunnan kanssa oli sujuvaa, 4 Asiakkaan toiveet ja tarpeet tulivat huomioitua riittävästi, 4,3 Asiakas sai riittävästi yksilöllistä ohjausta oman elämäntilanteensa tukemiseksi, 4,2 4
Kuntoutumiskotijakso tuki asiakkaan toimintakykyä ja kohensi sitä, 4,2 Hoitokokous oli hyödyllinen ja suunnitellut jatkotoimenpiteet riittävät, 4,3 Kokonaisuudessaan kuntoutumisjakso oli onnistunut, 4,5 Avokysymyksissä kehuttiin lääkärin ja henkilökunnan ammattitaitoa, fyysisen kunnon kohentumista, hyvää ruokaa ja jatkopaikan järjestymistä. Negatiivisissa palautteissa korostui jatkohoidon epäselvyys, liian lyhyt kuntoutumisjakso ja se, ettei jatkopaikkaa jakson jälkeen löytynyt, vaikkei läheinen uskalla olla yksin kotona. Annettujen palautteiden mukaan voidaan päätellä, että asiakkaat olivat pääsääntöisesti tyytyväisiä kuntoutumiskotijaksoonsa. 4.4. Kuntoutumiskotitoiminnan kriittinen arviointi toimintamallin avulla Edellä esitetyt tulokset antavat käsityksen siitä, miten toiminta onnistui. Kun pyritään parantamaan toiminnan tehokkuutta ja laatua, on arvioitava toimintoja toimintamallin avulla. Tässä toiminnot on käyty kohta kohdalta läpi ja yritetty löytää jatkuvan tuottavuuden ja laadun parantamisen keinoja. Arviointikohdat noudattavat samaa numerointia kuin toimintamallissa. Asumisyksikön sairaanhoitaja ja fysioterapeutti ovat käyneet eri arviointikohdat läpi yhdessä keskustellen. Päätös kutsusta Koivupihan hoivakotiin Kuntoutumiskotiasiakkaiden kriteerien laatimisen jälkeen asiakasvalinta on ollut onnistunutta. Lääkärin arvio kuntoutumiskotijaksosta on helpottanut potentiaalisten asiakkaiden löytämistä. Lähes kaikki osallistujat ovat hyötyneet jaksosta, sillä jakson ansiosta asiakkaat ovat saaneet yksilölliset, kohdennetut palvelut kotiin. Tämä koskee mm. kotipalveluiden määrän lisäämistä, ravitsemusasioiden kuntoon laittamista, Kela-etuisuuksien tarkistamista ja jatkokuntoutuksen järjestämistä. Miten jatkossakin löydetään juuri ne asiakkaat, jotka hyötyvät kuntoutumiskotitoiminnasta ja joilla itsellä on riittävä motivaatio oman toimintakykynsä eri osa-alueiden kohentamiseen. Kutsun lähettäminen Tämä toiminta sujuu ongelmitta, sillä kutsun asiakkaalle lähettää se henkilö, joka tuntee asiakkaan parhaiten. Kutsun vastaanotto Hankkeen aikana kutsu on muokattu antamaan asiakkaalle ja hänen omaiselleen sekä kotihoidolle enemmän tietoa kuntoutumiskotijaksosta ja siitä, mihin jaksolla pyritään ja mitkä ovat jatkotoimenpiteet. Tämä on vähentänyt epäselvyyksiä mm. jatkotoimenpiteistä. Asiakas Koivupihaan Asiakas on tullut oikeana päivänä Koivupihaan. Hänet on tuonut omainen, joka tuntee asiakkaan sairaudet ja arjen kotona. Lisäksi hänellä on ollut aikaa tulohaastatteluun hoitohenkilökunnan kanssa. Asiakas on tullut kuntoutumiskotijaksolle ilman saattajaa tai hänet on tuonut henkilö, joka ei tunne asiakasta. Kotihoidosta asiakkaan on saattanut joko työllistetty tai opiskelija, jotka eivät ole tunteneet asiakasta, mutta ovat toimineet saattajana, kun heillä on ollut enemmän aikaa kuin varsinaisella kotihoidon henkilöstöllä. 5
Asiakas ei ole tullut sovittuna päivänä vaan hän on tullut seuraavana päivänä tai jättänyt kokonaan tulematta. Asiakkaan vastaanotto Asiakkaalle nimetty omahoitaja on ottanut päävastuun asiakkaasta ja hänen hoidostaan. Omahoitajajärjestelmä on parantanut kirjaamisen laatua ja paneutumista asiakkaaseen. Hoitajan ja fysioterapeutin yhdessä tekemä haastattelu on tuonut kerralla enemmän tietoa, helpottanut yhdessä kirjaamista ja vähentänyt päällekkäisyyksiä. Omainen/läheinen ei ole saattamassa asiakasta ja mm. muisti- ja läheiskyselyt omaiselle jäävät antamatta. Alkuhaastattelu on oleellinen jakson onnistumiselle ja se antaa tärkeää tietoa asiakkaan tilanteesta. Asiakkaan omaa näkemystä täydentämään tarvitaan saattajan näkemys. Kirjaus Mediatriin Hoitaja on heti haastattelun jälkeen kirjannut kotihoitokertomukseen tärkeimmät kohdat. Mediatriin luotu kartoitus ja sen antamat valmiit otsakkeet ovat yhtenäistäneet kirjaamista ja valmiiden otsakkeiden alle on ollut helppo lisätä ja täydentää tarvittavia tietoja. Asumispalvelun hoito- japalvelusuunnitelman avaus ASHOPASU on avattu ja alustavat kirjaukset on tehty viimeistään seuraavana päivänä. ASHOPASU jää avaamatta ja tiedot täyttämättä esimerkiksi siksi, että asiakas tulee niin myöhään iltapäivällä ja hoitajan työvuoro päättyy. Kehittämiskohteet Sovitaan etukäteen tarkka kellonaika, jolloin asiakas saapuu kuntoutumiskotijaksolle. Kuntoutumiskotiasiakkaan omahoitajan on varattava riittävästi aikaa kirjaamiselle joko tulopäivänä tai viimeistään seuraavana päivänä. Toimintakykytestaus Fysioterapeutti on tehnyt toimintakykytestin tulopäivänä. Vain poikkeustilanteessa testi on tehty seuraavana päivänä. Toimintakykytestaustilanne on ollut rauhallinen, kun testi tehty asiakkaan huoneessa. Liikuntasuunnitelman teko ja kirjaus Mediatriin Alustavat kirjaukset on tehty tulopäivänä ja suunnitelma on tehty valmiiksi seuraavana päivänä aamutoimien arvioimisen jälkeen. Ravitsemustilan arvio Asiakkaan paino on mitattu heti seuraavana päivänä. Lääkärin pyytäessä ravitsemustilan arvion, se on tehty. Kehittämiskohteet Mikäli asiakkaalla on virhe- ja aliravitsemus, osastolla mahdollisuus ravitsemusterapeutin konsultaatioon. 6
Tutkimus ja kirjaus Mediatriin Toiminta on ollut asiantuntevaa ja antanut arvokasta tietoa asiakkaan tilanteesta ja toimintakyvystä sekä tarkan ohjeistuksen hoitohenkilökunnalle. Tämä toiminto on oleellinen osa kuntoutumistoimintaa ja sen toivotaan jatkuvan. Hoito- ja palvelusuunnitelmapalaverin kokoon kutsuminen HPS palaverin päivästä ja kellonajasta on tehty vakio. Tämä tieto on kaikkien Koivupihassa olevien toimijoiden tiedossa ja tulohaastattelutilanteessa se voidaan jo kertoa omaiselle. Palaveriin osallistuva moniammatillisen tiimin ammattitaito on ollut kattava ja mahdollistanut asiakkaan riittävät jatkosuunnitelmat. Jatko ja arviointi ASHOPASU:n mukaan Kirjaamisen laatu ASHOPASU:un on ollut hyvä. Asiakasta on mitattu ja havainnoitu kokonaisvaltaisesti ja kirjaukset Mediariin ovat olleet tarkkoja. Asiakasta on aktivoitu kaikin tavoin lääkärin ja fysioterapeutin ohjein, arjen toimintakykyä ja ulkoilua unohtamatta. Toimintakykymittaus Toiminta on toteutunut suunnitelman mukaan ja lääkärin pyytämät lisäselvitykset on tehty. Kuntoutus ja arviointi On toteutunut liikuntasuunnitelman mukaisesti joko ryhmässä tai yksilöllisesti yksilölliset tarpeet huomioiden. Apuvälinetarpeen arviointi Toiminta on ollut kokonaisvaltaista ja myös apuvälineiden huolto- ja korjaustoimet joko osastolla tai kotiin on järjestetty. Hoito- ja palvelusuunnitelma palaveri Palaverin sijoittuminen kuntoutumiskotijakson puoleen väliin on ajankohtana erinomainen. Asiakas on ollut viikon osastolla, häneen on tutustuttu, häntä on havainnoitu, kuntoutus on aloitettu ja hänen tilanteestaan tiedetään enemmän. Palavereissa on ollut riittävästi asiantuntijoita ja lääkäri on osallistunut lähes kaikkiin kokouksiin. Palaverin painoarvo on korostunut, kun lääkärin mukanaolo on tuonut geriatrian asiantuntijuuden. Palaveri on aina ollut ajallaan ja kokoustila on ollut varattuna. Kehittämiskohteet Millä tavoin saamme seurantatietoa kotihoidon työntekijöiltä siitä, miten asiakkaan arki on kuntoutumiskotijakson jälkeen kotona sujunut tai miten toimintakyky tai motivaatio on muuttunut. Kela-etuuksien arviointi Toiminta on toteutunut suunnitelman mukaan. Kuntouttavan päivätoiminnan hakemus Toiminta on toteutunut suunnitelman mukaan. HPS kokouksessa on päätetty hakemuksen tekemisestä, mikäli asiakkaan todetaan hyötyvän ryhmätoiminnasta ja mikäli hän itse on siihen halukas. 7
Kirjaus Mediatriin Toiminta on toteutunut suunnitelman mukaan ja palaverin alussa on sovittu, kuka tekee yhteenvedon kotihoitokertomukseen. Kirjallinen palaute Lähes kaikki asiakkaat ovat täyttäneet ja palauttaneet asiakastyytyväisyyslomakkeen. Kirjallinen palautelomake on jäänyt antamatta ja se on toimitettu jälkikäteen esimerkiksi sähköpostilla. Aktivointi ja arviointi ASHOPASU:n mukaan Asiakasta on aktivoitu ja motivoitu kaikin tavoin hänen omat voimavaransa huomioiden. Henkilökunnan vaihtuvuus ja siitä johtuvat tietokatkokset ovat vaikeuttaneet työhön sitoutumista ja kokonaisvaltaista kuntoutustyötä. Kehittämiskohteet Sellaisen tiimin kokoaminen, jonka henkilökunta on sitoutunut ja motivoitunut ja valmis kehittämään kuntoutumiskotitoimintaa. Kuntoutus ja arviointi On toteutettu suunnitelman mukaisesti. Suunnitelmaan on täydennetty tarpeen mukaan ja kuntoutusta lisätty nousujohteisesti. Käytössä olevat tilat, harjoituslaitteet ja välineet ovat olleet riittävät. Kotikäynti tarvittaessa On toteutettu tarpeen mukaan, kun selvitetty apuvälinekartoitustarpeita tai kerrattu kotivoimisteluohjelmaa. Yhteistyötä on tehty tiiviisti terveyskeskuksen fysioterapeuttien kanssa ja yhdessä on sovittu, kumpi osapuoli kotikäynnin tekee. Toimintakykytestaus On toteutunut suunnitelman mukaisesti ennen jakson päättymistä. Jatkokuntoutuksen suunnittelu Kantakaupungin alueen asiakas on päässyt kuntouttavaan päivätoimintaan nopeasti, joko pian kuntoutumiskotijakson jälkeen tai lähikuukausien aikana. Terveyskeskusten fysioterapeutit ovat ottaneet asiakkaita ryhmätoimintaan tai he ovat järjestäneet yksilöfysioterapiaa. Jokaisen asiakkaan kanssa on opeteltu kotivoimisteluohjelma ja annettu siitä kirjallinen ohje. Kaupungin keskustan ulkopuolelta (Eno, Vaarat) tulevat kuntoutumiskotiasiakkaat ovat jääneet jakson jälkeen tyhjän päälle. Heille ei ole ollut tarjolla kuntouttavaa päivätoimintaa, ryhmätoimintaa ja harvoin myös yksilöfysioterapia on ollut mahdollista omassa terveyskeskuksessa. Kehittämiskohteet Mikäli asiakkaita otetaan keskustan ulkopuolelta kuntoutumiskotijaksolle, on myös suunnitelma jatkokuntoutuksesta joko ryhmä- tai yksilökuntoutuksena tehtävä ja toteutettava. Lausunnot, reseptit, jatkotutkimukset, toimenpiteet Toiminta on ollut asiantuntevaa ja sujunut ongelmitta. 8
Kotihoitopalveluiden tarkistus On toteutunut hyvin, sillä HPS palaverissa tarvittavista kotihoitopalveluiden sisällöstä ja määrästä on sovittu yhdessä. Asiakkaan kotiuttaminen On toteutunut hyvin. Asiakkaalla on ollut saattaja tai hän on lähtenyt yksin taksilla kotihoidon henkilön ollessa vastassa kotona. Asiakkaalle on tulostettu mukaan osastolla toteutettu ASHOPASU. HOPASU jatkuu Asiakkaan hoidosta kotona huolehtivat kaupungin kotihoito tai yksityiset palveluntuottajat. 5. POHDINTA Kuntoutumiskotijakson pituus, 2 viikkoa, on riittävä, ettei tottumista tule. Kahden viikon kurssi on napakka tietopaketti ja aika riittää kokonaisvaltaiseen arviointiin. Odotusajan pituus jaksolle on kaksijakoinen. Toisaalta pitkä odotusaika on helpottanut omaisten jaksamista, kun jakson ajankohta on riittävän ajoissa tiedossa. Toisaalta taas lyhyempi odotusaika on mahdollistanut vastaanottojen tai kotihoidon kautta tulevien asiakkaiden nopean pääsyn jaksolle. Hoito- ja palvelusuunnitelma palavereita on tiivistetty ja lääkäri on mukana vain palaverin alussa. Kuntoutumiskotiasiakkaat ovat haastavia ja monisairaita. Kokonaisvaltaisessa geriatrisessa arvioinnissa vaikutetaan samalla kertaa moniin ikääntyvän eri elämän osa-alueisiin. Edelleen toiminnan haasteena on löytää potentiaaliset asiakkaat, jotka hyötyvät kuntoutumiskotijaksosta eniten ja joille toiminta on tehokkainta. Omaisten mukaan ottaminen hoitoon ja heidän sitouttamisessaan toimintaan on vielä haasteita. Ajatus, että olemme kaikki yhteisellä asialla vanhuksen parhaaksi, ei vielä täysin toteudu. Kuntoutumistoiminta tarvitsee sitoutunutta, motivoitunutta ja työstään innostunutta henkilökuntaa. Toiminta edellyttää henkilökunnalta aktiivisuutta, mm. tarkkaa havainnointia ja mittauksia sekä paneutumista asiakkaan tilanteeseen. Lisäksi toiminta edellyttää toimimista moniammatillisessa tiimissä ja halua kehittää edelleen kuntoutumiskotitoimintaa. Kuntoutumiskotiasiakas vaatii normaalia enemmän hoitajan työaikaa. Erilaiset mittaukset, seurannat, tutkimusten organisointi ja kirjaaminen vievät oman aikansa. Esimerkiksi asiakkaan lääkemuutokset velvoittavat hoitajaa vaikutusten ja muutosten seuraamiseen. Lisäksi omaisten kanssa keskustelu niin kasvotusten kuin puhelimessakin vaatii oman aikansa. Omahoitajuus varmistaa tutustumisen asiakkaaseen ja hänen asioihinsa sekä antaa paremman mahdollisuuden tukea asiakkaan omia voimavaroja. Koko tiimiltä kuntoutumiskotiasiakas ja hänen tilanteensa selvittäminen vaatii tarkkaa suunnitelmallisuutta. Miten asiakkaan vastaanotto järjestetään, miten hänen yksilölliset tarpeensa huomioidaan, miten tarvittavat tutkimukset ja jatkotoimenpiteet järjestetään, milloin apteekkiasiat, jalkahoito, apuvälineasiat yms. toteutetaan ja mitä muita asioita on huomioitava kahden viikon jakson aikana. Kaikkien osapuolien työ on helpottunut, kun yhdessä on mietitty asiakkaalle parhaita ratkaisuja kotiin. Lääkärin työskentely osastolla kahtena päivänä viikossa on ollut tarpeellista ja hoitopalaverit on näin pystytty toteuttamaan. Omahoitajan osallistuminen hoito- ja palvelusuunnitelma palaveriin on ollut 9
hyvä lisäys, koska hänellä on enemmän tietoa juuri arjen sujumisesta osastolla. SAS-työryhmän toimiminen samassa talossa on tehostanut yhteistyötä ja nopeuttanut asiakkaan asioiden järjestelyä. Niin lääkärin kuin SAS-työryhmänkin näkökulmasta on mielenkiintoista jatkossa selvittää, miten kuntoutumiskotitoiminta näkyy vai näkyykö mitenkään. Näkyykö se asiakasmäärässä ja jos näkyy niin miten ja millaisten ikääntyneiden parissa? Onko toiminnalla edistetty kotona selviytymistä ja jos niin miten? Onko toiminnalla pystytty katkaisemaan sairaala/osastokierteet tai ovatko lääkärikäynnit vähentyneet? Kuntoutumiskotitoiminnasta on tehty selkeä toimintamalli ohjaamaan niin hoitajien kuin fysioterapeutinkin työtä. Mediatriin luotu kartoitus-osio on mainio parannus ohjelmassa ja helpottaa alkuhaastattelua ja sen kirjaamista. Kotihoidon henkilöstöllä on tärkeä rooli asiakkaan arjessa niin ennen kuntoutumiskotijaksoa kuin sen jälkeenkin. Kotihoidon työntekijöiden sitouttaminen toimintaan on tärkeää, sillä he tuntevat asiakkaan. Näkisivätkö he toiminnan tärkeäksi, jos he saisivat lisätietoa kuntoutumiskotitoiminnasta, sen tavoitteista ja siitä, miten olennaista on asiakkaan palveluiden räätälöinti jakson aikana? Jakso on kokonaisvaltainen arvio iäkkään toimimisesta päivisin ja öisin. Vaikka asiakkaalla toteutuisi säännöllinen kotihoito, välttämättä ei tiedetä, miten asiakkaan yöt sujuvat. HPS palaverista tehdään yhteenveto kotihoitokertomukseen, miten se tieto siirtyy muille kotihoitotiimin jäsenille, ei ole tietoa. Asiakkaan kotiutumisen jälkeen hänestä ja hänen selviytymisestään kotona ei ole tietoa ja tähän tarvitsisimme jonkinlaisen seurantakäytännön. Lisäksi tarvitsisimme kotihoidolta tietoa siitä, miten kuntoutumistoimintamme on onnistunut ja onko se näkynyt asiakkaiden arjessa, toimintakyvyssä ja/tai motivaatiossa. Yhteistyö kotihoidon kanssa on ensiarvoisen tärkeää ja yhteistyössä eri toimijoiden välillä on aina parantamisen varaa. Kuntoutumiskotitoiminnan jatkuessa vuonna 2014, aloitetaan yhteistyön kehittäminen kotihoidon kanssa. Kuntoutumiskotipaikkojen siirto samaan tiimiin on selkeyttänyt henkilökunnan työtä, tuonut yhteisiä pelisääntöjä ja tehostanut tiedonkulkua. Kuntoutumiskotipaikat ovat yksikössä muiden lyhytaikaisasiakaspaikkojen joukossa. Näin korostuu yhteisöllisyys, mahdollisuus seuraan ja ryhmäytymiseen sekä keskusteluun toisten iäkkäiden kanssa. Kuntoutumiskotiasiakkaat osallistuvat toisten kanssa liikuntaryhmiin, osaston eri viriketoimintoihin ja heillä on mahdollisuus tutustua uusiin ihmisiin. Lounas syödään alakerran ravintolassa, jonne siirrytään portaita käyttäen. Tilat ovat sopivat kuntoutumiskotitoiminnalle. Koivupihassa on monipuolinen kuntosali, joskin sen rajallinen käyttö on vaatinut luovuutta ja joustavuutta. Pienempi kuntoilutila toisessa kerroksessa on mahdollistanut yksilöllisen fysioterapian toteuttamisen, kun alakerran kuntosali on ollut varattuna muulle toiminnalle. Kolmannessa kerroksessa on lahjoitusvaroin hankittu kuntopyörä sekä liikuntapisteet, joissa alaraajojen vahvistavia harjoituksia voi tehdä itsenäisesti tai hoitajan kanssa. Palvelukeskus tarjoaa hyvät puitteet ja sen koko talon tarjoama viriketoiminta on vilkasta tapahtumineen ja konsertteineen. Lisäksi palvelukeskuksen sijainti on erinomainen ja erilaiset palvelut ovat lähellä. Laajan arvioinnin tuloksena voidaan todeta, että kuntoutumiskodin pilottihanke on osoittanut, että tällaiselle toiminnalle on tarvetta ja sitä tullaan jatkamaan ja laajentamaan myös muihin yksiköihin. 10
6. JATKOSUUNNITELMA Kuntoutumispaikkoja Koivupihan hoivakodissa on ollut 2. Marraskuussa on tullut 3. paikka ja tammikuun alussa 2014 paikkoja on 4. Toimintamalli on kirjattu ja ohjeistettu, joten toimintamalli on sovellettavissa ja siirrettävissä samantyyppisiin yksiköihin ainakin kevennettynä versiona. Pilotin aikana fysioterapeutti on ollut määräaikaisena työntekijänä, mutta vuoden 2014 alusta alkaen hän tekee vakituisessa työsuhteessa töitä Koivupihan hoivakodissa. Arvioinnin perusteella kuntoutumiskotitoimintaa tullaan kehittämään ja arviomaan sen vaikuttavuutta. 11