MIKROBILÄÄKEHOITO- OPAS 2017 1
SISÄLLYS LUKIJALLE... 3 1. SEPSIS... 4 1.1 Henkeä uhkaavan yleisinfektion eli sepsiksen tunnistus. 4 1.2 Resistentin mikrobin riskitekijät... 5 1.3 Epäillyn infektiofokuksen mukainen aloitusantibiootti. 5 1.4 Sepsis, infektiofokus ei tiedossa, aloitusantibiootti.. 5 1.5 Yleisempien antibioottien kirjo. 7 1.6 Mikrobilääkityksen kohdennus Kliinisen kuvan perusteella... 8 Mikrobiologisten löydösten perusteella 9 2. VIRTSATIEINFEKTIOT.. 14 3. KEUHKOKUUME Avosyntyinen. 15 Sairaalasyntyinen. 17 Empyeema. 17 4. MAHA-SUOLIKANAVAN INFEKTIOT 19 5. IHO- JA PEHMYTKUDOSINFEKTIOT 20 6. DIABEETIKON JALKAINFEKTIOT 21 7. SPONDYLODISKIITTI JA EPIDURAALIABSESSI.. 23 8. MÄRKÄINEN NIVELTULEHDUS. 26 9. TEKONIVELINFEKTIO.. 27 10. BAKTEERIMENINGIITTI. 28 11. ENKEFALIITTI.. 29 12. ENDOKARDIITTI. 30 13. CLOSTRIDIUM DIFFICILE. 34 14. NEUTROPEENINEN KUUME 35 15. HAMMASPERÄISET PAISEET.. 37 16. PNEUMOCYSTIS JIROVECII. 38 17. BORRELIOOSI 41 18. OHJEITA MIKROBIOLOGISTEN NÄYTTEIDEN OTOSTA.. 42 19. INFEKTIOSAIRAUKSIEN PROFYLAKSIOHJEITA.44 20. HOITOON LIITTYVIEN INFEKTIOIDEN TORJUNTAOHJEET (LINKIT). 44 2
LUKIJALLE Käytössäsi on HUS-sairaaloiden uusi Antibioottiopas 2016. Tämä opas on koottu yhteistyössä HUS:n infektiolääkäreiden, muiden kliinikkolääkäreiden ja mikrobiologian asiantuntijoiden kanssa. Se on tarkoitettu auttamaan infektioiden empiirisen antibioottihoidon valinnassa HUS:n sairaaloissa niin päivystyksessä, poliklinikoilla kuin osastoillakin. Siihen on koottu antibioottisuosituksia keskeisimpien infektiotyyppien hoidossa. Toivomme käyttäjiltä kommentteja. Oppaasta tehdään taskuun mahtuva versio ja tietokoneella tai mobiililaitteella selattavissa oleva versio. Oikein valittu ja annosteltu mikrobilääke voi pelastaa potilaan hengen ja suojata komplikaatioilta. Mikrobilääkkeisiin voi kuitenkin liittyä sivuvaikutuksia ja yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa. Runsas mikrobilääkkeiden käyttö ja tarpeeseen nähden turhan pitkäkestoiset hoidot ja laajakirjoiset valinnat lisäävät myös moniresistenttien bakteerien yleistymisen ja Clostridium difficile - infektion riskiä. Mikrobilääkkeiden asianmukainen käyttö on keskeinen osa tehokasta ja turvallista potilashoitoa. Toivomme että uusi Antibioottiopas koituu potilaidemme parhaaksi ja samalla helpottaa lääkäreiden työtä. Kiitämme kaikkia ohjeiden laatimiseen osallistuneita lääkäreitä. Hyksissä huhtikuussa 2016 Työryhmän puolesta, Timi Martelius Mari Kanerva Asko Järvinen Erikoislääkäri Osastonylilääkäri Ylilääkäri HYKS Infektiosairauksien klinikka Oppaan antibioottiannokset on tarkoitettu aikuisille, joilla on normaali munuaisten ja maksan toiminta. Munuaisten vajaatoiminnassa katso esimerkiksi: Terveysportti Pitoisuusmäärityksistä: jäännöspitoisuustavoitteet (0-pitoisuus): Vankomysiini: 10 15 ug/ml S-van 3277 Gentamysiini: 0 ug/ml (kerran päivässä annostelu) S-genta 1450 <2 ug/ml (3 x päivässä annostelu) Tobramysiini: 0 ug/ml (kerran päivässä annostelu) S-tob 2744 3
1. YLEISINFEKTIO/SEPSIS Tämä ohje ei koske immuunipuutteisen tai tropiikin matkailijan sepsistä. Ohje on tarkoitettu lähinnä päivystykseen ja vuodeosastoille, annokset normaalilla munuaisfunktiolla (älä redusoi antibioottiannoksia vielä ensimmäisenä hoitovuorokautena, vaikka akuutti munuaisten vajaatoiminta). 1.1 Sepsiksen tunnistus ja alkuhoito Tunnista sepsis ja septinen shokki: arvioi yleisinfektion/sen epäilyn verenkiertoa, hengitystä ja tajuntaa. Bakteerin aiheuttaman yleisinfektion tyyppioireita/löydöksiä: kuume/alilämpöisyys takykardia tihentynyt hengitys leukosytoosi/leukopenia, CRP koholla, mutta kummatkin voivat olla myös normaaleja nopeasti alkaneessa taudissa Sepsis = epäily yleisinfektiosta ja elintoimintahäiriö, erityisesti verenkierron häiriö (matala verenpaine, lämpöraja raajoissa, iho marmoroitunut, laikukas, laktaatti koholla) hengityksen vajaus (matala happisaturaatio, kohonnut hengitysfrekvenssi (>22/min), lisääntynyt hengitystyö) tajunnanhäiriö (esim. nopeasti alkanut sekavuus) akuutti munuaisten vajaatoiminta Septinen Shokki verenkierron vajaus (huono perifeerinen verenkierto, laktaatti >2), hypotensio, joka ei vastaa asialliseen nesteytykseen, vaan vaatii vasopressoritukea Mitä teet, jos epäilet sepsistä: Anna ensimmäinen (täysi) annos antibioottia heti veriviljelyiden oton jälkeen, jo ennen muiden kokeiden valmistumista Aloita nopea nestetäyttö (Ringer 500ml/30min) Konsultoi teho-osaston lääkäriä Etsi infektiofokuksia, tarvittaessa pyri ripeästi näiden hallintaan esim. kirurgian avulla Mittaa laktaatti (valtimo- tai laskimonäyte verikaasuanalysaattoriin) 4
1.2 Resistentin mikrobin riskitekijät Edeltävä sairaalahoito/hoitoon liittyvä infektio Laajakirjoinen mikrobilääkitys edeltävän 3 kuukauden aikana Tiedossa oleva moniresistentin mikrobin kantaja/perheenjäsen Edeltävä ulkomainen sairaalahoito 1.3 Epäillyn infektiofokuksen mukainen empiirinen hoito Jos todetaan selkeä infektiofokus, valitaan hoito aina fokuksen mukaisesti! 1.4 Aloitusantibiootti yleisinfektiossa kun infektiofokus ei ole tiedossa Tarkista, onko aiemmissa viljelyvastauksissa vähintään edeltävän vuoden ajalta resistenttejä taudinaiheuttajia (esim. ESBL, MRSA). Hyvä yleistila (ei elintoimintahäiriötä) Kotialkuinen yleisinfektio, ei resistentin mikrobin riskitekijöitä Kefuroksiimi 1,5g x3 i.v. Terveydenhoitoon liittyvä yleisinfektio tai muita resistentin mikrobin riskitekijöitä Kefuroksiimi 1,5g x3* Piperasilliini-tatsobaktaami 4g x3-4 i.v. Sepsis (elintoimintahäiriö) Kefuroksiimi 1,5g x4 i.v.** Piperasilliini-tatsobaktaami 4g x4 i.v.** tai Meropeneemi 1(-2)g x3 i.v.** *Varhainen (<7 vrk sairaalaan tulosta) sairaalasyntyinen infektio ilman edeltävää antibioottihoitoa **Tehohoitoisella potilaalla tehohoitoklinikan yhteisten toimintaohjeiden mukaiset jatkuvat/pitkät antibiootti-infuusiot. Älä kuitenkaan viivyttele ppkl:lla normaalin alkuannoksen kanssa. Tehoklinikan yhteiset toimintaohjeet 2015 HUS Apteekki/Ohjeita osastoille - Huomioi mahdolliset yksikkökohtaiset ohjeet (esim. hematologia, teho-osasto, dialyysi ym.). 5
MRSA-kantaja ESBL-kantaja MRSA/ESBL katetaan hoidossa, jos se on mahdollinen/todennäköinen aiheuttaja. S Aureus todennäköinen aiheuttaja: erityisesti iho- ja pehmytkudosinfektioissa Enterobakteeri todennäköinen aiheuttaja: pallean alapuoliset infektiot, GI-kanava, virtsatiet Hyvä yleistila Vankomysiini 1gx2 +Kefuroksiimi 1,5g x3 Ertapeneemi 1g x1 i.v. Sepsis (elintoimintahäiriö) Vankomysiini 1g x2 +Kefuroksiimi 1,5g x4 (tai Piperasilliini-tatsobaktaami 4g x4 sairaalasyntyisessä infektiossa) Meropeneemi 1g x3 i.v. 6
1.5 Yleisimpien antibioottien kirjo (empiirinen hoito, yleisimmät bakteerit) *em. antibiootille herkkien (S %) verikantojen osuus 2014 HUSLABissa Mikrobin osuus vvpositiivisista Penisilliini Kloksasilliini Vankomysiini II polven kefalosporiini III polven kefalosporiini Fluorokinoloni Piperasilliinitazobaktaami Ertapeneemi Mero/Imipeneemi Metronidatsoli E.coli 25 % 92 % 94 % 87 % (94 %) (99 %) (100 %) S.aureus 11 % Beetahemol. Strepto-kokit (A,B,C,G) 6 % Pneumokokki 5 % K.pneumoniae 4 % E.faecalis 3 % P.aeruginosa 2 % Anaerobit mm.b.fragilisryhmä 2 % 97 % (100 %) 97 % 100 % 100 % 100 % 83 % S (17 % I) Ampisilliini 100 % S Penisilliini R!! 98 % 99 % Levo/ Moksi (98 %) (100 %) 95 % 97 % 95 % (99 %) (99 %) (100 %) 100 % 94 % Imi 98 % Keftatsidiimi 96 % Sipro 93 % 97 % 86 % (96 %) (98 %) 100 % Ei tehoa Todennäköisesti tehoaa, tarkista herkkyys Ei optimaalinen tai turhan laajakirjoinen HUS alueen mikrobilääkeresistenssi 2016 Koagulaasinegatiivisia stafylokokkeja ei yleensä tarvitse huomioida empiirisessä aloitushoidossa, jos ei epäillä katetri-infektiota) Lisätietoa hoitoon liittyvistä bakteremioista 7
1.6 Mikrobilääkityksen kohdennus Tieto mikrobiologisista löydöksistä karttuu yleensä asteittain: Vastaus käytettävissä veriviljelyn otosta Gram värjäys (jos bakteereja näkyy) Bakteerin nimi (uudet tekniikat voivat jouduttaa vastausta) Voidaan ehkä jo kaventaa hoitoa! Bakteerin nimi ja herkkyys 1/2 1 vrk 1/2 2vrk 2 4 vrk Kohdennus kliinisen kuvan perusteella Aika Tarkistus 2 4 vrk Onko kyseessä infektio? Mikä on infektiofokus ja onko se hallinnassa? o kirurgia ym. Bakteerin herkkyydet o antibiootin kohdentaminen, yleensä kaventaminen o kombinaatiohoidosta monoterapiaan Kliininen vaste 7 10 vrk Voidaanko antibioottihoito lopettaa? (Arvioi ennen kohdennusta muiden näytteiden osalta, ovatko edustavia (onko kontaminaatio/otettu infektiofokuksesta/syvä/pinnallinen näyte). Esim. vanhuksen virtsalöydöstä ei tarvitse kattaa, jos hoidetaan keuhkokuumetta.) 8
Hoidon kohdentaminen veriviljelyn Gram-värjäyksen/alustavan bakteerin nimen mukaan (Muista edelleen infektiofokuksen mukainen hoito, tarvitseeko kattaa muita bakteereja?) Gram Bakteerit Hoito Gram neg sauva E coli Klebsiellat Pseudomonas Salmonellat Enterobacter cloacae Serratia marcenscens Citrobacter freundii Gram-värjäys ei erota näitä luotettavasti toisistaan. Hoito infektiofokuksen ja resistenssiriskitekijöiden mukaan esimerkkejä: Pyelonefriitti avohoidosta: Kefuroksiimi 1,5g x3 i.v. Sappiperitoniitti: Piperasilliini-tatsobaktaami 4g x4 i.v. ESBL-kantaja: Ertapeneemi 1g x1 i.v. tai Meropeneemi 1(- 2) g x3 i.v. Gram neg diplokokki Meningokokki Keftriaksoni 2g x2 i.v. tai G-penisilliini 4 milj ky x6 i.v. Gram pos sauva Listeria Ampisilliini 2g x6 i.v. Gram pos ketjukokki Gram pos ryhmäkokki Difteroidit ja propionibakteerit (usein kontaminaatioita) Streptokokit ja Pneumokokki Enterokokit Staphylococcus aureus Staphylococcus Epidermidis ja muut koagulaasinegatiiviset stafylokokit (usein kontaminaatio) G-Penisilliini 2 4 milj ky x6 i.v. tai Keftriaksoni 2g x1 2 i.v. Ampisilliini 2g x6 i.v. tai Vankomysiini 1g x2 i.v. Kloksasilliini 2g x 6 i.v. tai Kefuroksiimi 1,5g x4 i.v., MRSA-kantaja: Vankomysiini 1g x2 i.v. 9
Antibioottihoito lopullisen veriviljelyvastauksen perusteella Huomioi infektiofokus. Jos bakteerille on jo tehty herkkyysmääritykset, valitse antibiootti sen mukaan. 1. Gram-negatiiviset sauvat Bakteeri Hoito Huomioi E. coli Proteus mirabilis Klebsiellat ESBL Salmonellat Kefuroksiimi 1.5 g x 3 iv Ertapeneemi 1g x1 i.v. Meropeneemi 1g x3 i.v. Keftriaksoni 2 g x 1 iv Jos herkkä fluorokinoloneille, siprofloksasiini i.v. tai p.o. on hyvä vaihtoehto Pseudomonas aeruginosa Enterobacter cloacae Serratia marcenscens Citrobacter freundii Keftatsidiimi 2 g x 3 iv tai Piperasilliini-tatsobaktaami 4 g x 3 iv tai Meropeneemi 1 g x 3 iv. Vaikea sepsis tai neutropeeninen potilas: liitä edellisiin tobramysiini 4 7 mg/kg x 1 i.v. tai siprofloksasiini 400mg x2 3 i.v. kunnes herkkyys vastattu Ertapeneemi 1g x 1 i.v. tai Meropeneemi 1g x3 i.v. Jos ei edeltävää kefalosporiini- tai karbapeneemihoitoa, on mahdollista käyttää piperasilliini-tatsobaktaamia herkkyyden mukaan, jos potilas ei ole kriittisesti sairas Konsultoi infektiolääkäriä Kun herkkyys tiedossa, 1 lääke (beetalaktaami) yleensä riittää. (Tobramysiini: pitoisuusmittaukset! 0- pitoisuus tavoite: ei mitattavissa.) Älä hoida pelkällä kefalosporiinilla herkästi indusoituvan resistenssin takia Jatkohoito tarvittaessa herkkyyksien mukaan esim. siprofloksasiinilla tai sulfa-trimetopriimilla Bacteroides fragilis (anaerobi) Metronidatsoli 500mg x3 i.v. (Piperasilliini-tatsobaktaami, mero- ja ertapeneemi tehoavat myös) Usein viite sekainfektiosta. Fokus usein vatsa Gram-negatiivista aerobipuolta ainakin alkuun hyvä kattaa. 10
2. Gram-negatiivinen diplokokki Bakteeri Hoito Huomioi Neisseria meningitidis (meningokokki) keftriaksoni 2g x 2 i.v. tai G-penisilliini 4 milj ky x 6 i.v. Profylaksia lähikontakteille Ks. Meningiittiohje 3. Gram-positiivinen ketjukokki Bakteeri Hoito Huomioi Beetahemolyyttiset streptokokit (A-G) Alfahemolyyttiset streptokokit (mm. Viridans) Enterokokokit Streptococcus pneumoniae (pneumokokki) G-penisilliini 2 4 milj ky x 6 iv (tai keftriaksoni 2g x1 i.v.) G-penisilliini 2 4 milj ky x 6 iv (tai keftriaksoni 2g x1 i.v.) Ampisilliini 2 g x 6 iv Jos resistentti ampisilliinille tai penisilliiiniallergia: Vankomysiini 1 g x 2 i.v. G-penisilliini 4 milj yks x 6 iv tai Keftriaksoni 2g x1 2 i.v. (ulkomaat tai alentunut penisilliiniherkkyys) Toksinen shokki: lisää klindamysiini 600 mg x 3 4 iv/po Endokardiitti? ECHO Pitkittynyt kuumeendokardiitti? Vatsan alueen fokus: piperasilliinitatsobaktaami, jos herkkä VRE: konsultoi infektiolääkäriä Ei meningiittiä: Penisilliiniherkkyys S tai I: penisilliini ensisijainen Meningiitti: ks. meningiittikappale 11
4. Gram-positiivinen ryhmäkokki Bakteeri Hoito Huomioi Staphylococcus aureus (herkkä oksasilliinille) Kloksasilliini 2 g x 6 iv Penisilliiniallergia: Kefuroksiimi 1.5 g x 4 i.v. Syvissä fokuksissa infektiolääkärin harkinnan mukaan Rifampisiini 600-900 mg/vrk p.o. (huomioi interaktiot!) Infektiolääkärin konsultaatio aina Sydämen ultraäänitutkimus (erityisesti avohoitoperäisissä) Vartalon TT Absessien dreneeraus I.v. hoidon kesto yleensä 4 viikkoa Komplisoitumaton, ei syviä fokuksia: i.v. hoito vähintään 2 viikkoa Infektoituneet, epäilyttävät verisuonikatetrit/vierasesineet tulee poistaa Staphylococcus aureus (MRSA) Vankomysiini 1g x 2 i.v. Syvissä fokuksissa infektiolääkärin harkinnan mukaan Rifampisiini 600-900 mg/vrk p.o. (huomioi interaktiot!) Infektiolääkärin konsultaatio aina Ks. yllä. Vankomysiini: pitoisuusmittaukset! Staphylococcus epidermidis / muu koagulaasi negatiivinen stafylokokki Usein kontaminaatio, jolloin ei hoitoa. Vankomysiini 1 g x 2 iv Kanyylit/vierasesineet Tekonivel/keinoläppä: Ks. tekonivelinfektio/endokardiittiohjeet. (tai linetsolidi 600 mg x 2 tai daptomysiini 6mg/kg x 1 i.v. ) Herkkä oksasilliinille: kloksasilliini 2g x 6 i.v. Hoitoaika 7 10 vrk i.v. jos ei vierasesineinfektiota tai komplikaatioita Keskuslaskimokatetrin poisto/vaihto, jos huono vaste 5. Gram-positiivinen sauva Suuri osa löydöksistä on propionibakteereita tai difteroideja, jotka ovat usein kontaminaatioita. Konsultoi herkästi infektiolääkäriä! Bakteeri Hoito Huomioi Listeria monocytogenes Ampisilliini 2 g x 6 iv Penisilliiniyliherkkä: meropeneemi, sulfatrimetopriimi 12
6. Kandidasepsis 6A. Aloitushoito potilaalla, jolla veriviljelyn värjäyksessä hiiva: Yleistila hyvä, ei aiempaa sienilääkettä Flukonatsoli 400 mg x 1 i.v. (aloitusannos 800 mg i.v.) Vaikea sepsis, aiempi flukonatsoli kaspofungiini i.v. lataus 70 mg x 1 iv, ylläpito 50 mg x 1 i.v. (<80kg) 70 mg x 1 i.v. (>80kg) TAI anidulafungiini lataus 200mg i.v. ylläpito 100 mg x 1 i.v. TAI mikafungiini 100mg x 1 i.v. 6B. Ab-hoito lopullisen veriviljelyvastauksen perusteella Hoito Huomioi Herkkyysmäärityksen mukaan Konsultoi infektiolääkäriä Veriviljelyssä kasvava kandida edellyttää aina hoitoa. Infektiolääkärin konsultaatio Verisuonikatetrit/vierasesineet tulee vaihtaa Hyvä hoitovaste, ei syviä fokuksia: hoidon kesto 2 viikkoa ensimmäisestä negatiivisesta veriviljelystä SydänECHO Silmänpohjien tutkimus Sepsiksen Käypä hoito -suositus 13
2. VIRTSATIEINFEKTIOT Oireeton bakteriuria on yleistä eri potilasryhmissä. Vaihtelu on nuorten naisten parista prosentista laitosvanhusten yli 50 prosenttiin. Oireettomaan bakteruriaan liittyy varsin usein myös leuhkosyyttilöydös virtsanäytteessä (pyuria). Suhtaudu kriittisesti virtsan bakteeriviljelytulokseen, positiivinen viljely ei välttämättä selitä potilaan infektio-oireita. Oireetonta bakteruriaa ei hoideta, poikkeuksen muodostaa raskausaika. Virtsatieinfektion empiirisessä antibioottihoidossa tulee hoidon kattaa potilaalta aikaisemmin virtsateistä viljellyt bakteerit sekä aiemmin mahdollisesti todettu ESBL-bakteerikanta. Kystiitti Viljelyä ei tarvita Avohoitoperäinen kystiitti perusterveellä 18 65 vuotiaalla naisella Viljely aiheellinen Viitteitä sukupuolitaudista tai gynekologisesta tulehduksesta Pitkittyneet tai uusiutuvat oireet Äskettäinen sairaalahoito tai toimenpide Äskettäinen mikrobilääkekuuri tai ulkomaanmatka Miehen infektioepäily Kystiitin hoito Komplisoitumaton Mies (prostata-infektion mahdollisuus) Pivmesillinaami 200 400 mg x3 Nitrofurantoiini 75 mg x 2 Trimetopriimi 160 mg x 2 Siprofloksasiini 500 mg x 2 Trimetopriimi 160 mg x 2 Hoidon kesto 3 vrk 7 14 vrk ESBL-bakteerin aiheuttama kystiitti hoidetaan herkkyysmäärityksen mukaan. Osa ESBL-kannoista on herkkiä nitrofurantoiinille (96 %), sulfatrimetopriimille (40 %) ja siprofloksasiinille (40 %) (I herkkyys riittää kystiitissä). Käytettävissä on myös fosfomysiini (Monuril) 3 g kerta-annos määräaikaisella erikoisluvalla (tavallinen resepti). Pyelonefriitti Avohoitoperäinen, ei komplikaatioita Sairaalaperäinen Siprofloksasiini 500 mg x 2 p.o. Sairaalaan jääville vaihtoehtona: Kefuroksiimi 1,5 g x 3 i.v. (tarkista myöhemmin herkkyys) Keftriaksoni 2 g x 1 i.v. Piperasilliini-tatsobaktaami 4 g x 3 i.v. Siprofloksasiinilla hoidon kesto 7 vrk, muilla lääkkeillä 10 14 vrk Prostatabiopsian jälkeinen urosepsis: Ertapeneemi 1gx1 Miehen pyelonefriitin hoitoaika on kokonaisuudessaan 14 vrk. Suonensisäinen aloitushoito vaihdetaan siprofloksasiiniin 500 750mg x 2 p.o., jos aiheuttaja on sille herkkä. Prostatiitin hoitoaika on 2 4 viikkoa. Pyelonefriitin hoidon jälkeen ei tarvita kontrollinäytteitä, jos oireet eivät uusi. Virtsatieinfektioiden Käypä hoito -suositus 14
3. KEUHKOKUUME Kotona alkaneen keuhkokuumeen empiirinen hoito antibioottihoito vain todettuun keuhkokuumeeseen tai kliinisten oireiden ja löydösten perusteella sen epäilyyn keuhkoputkitulehdus ei hyödy antibioottihoidosta hoitovaste arvioitava viimeistään 3 päivän kuluttua potilaan tila voi heiketä nopeastikin kotona hoidettava potilasta on rohkaistava ottamaan yhteyttä tilan heiketessä ja uusi arvio voi olla aiheen vielä saman vuorokauden aikana antibioottihoidon kesto vähintään 5 7 vrk. jos potilas kuumeilee vielä 7 pv:n antibioottihoidon jälkeen, tarvitaan uusi kliininen arvio diagnoosin tarkistamiseksi/komplikaatioiden poissulkemiseksi yli 50-vuotiailla ja tupakoivilla potilailla suositellaan thoraxkuvan kontrolloimista noin 6 8 viikon kuluttua keuhkokuumeen hoidosta Hoito Huomautukset Kotona hoidettavat Amoksisilliini 750 mg 1 g x 3 p.o. Toissijaiset: moksifloksasiini 400 mg x 1 p.o. tai levofloksasiini 500 mg x (1-)2 tai 750 mg x 1 p.o. (Telitromysiini 400 mg 2 x 1. p.o. tai doksisykliini 100 mg x 2 p.o.) - Ei kata keuhkoklamydiaa tai mykoplasmaa (harkitaan makrolidin tai doksisykliinin liittämistä, jos potilaan tila ei parane kolmen päivän kuluessa tai paikkakunnalla epidemia) - Penisilliiniallergisille - Harkitaan jos saanut muuta mikrobihoitoa kolmen edellisen kuukauden aikana, tehnyt ulkomaanmatkan tai on vaikea perussairaus (-Toissijaisia penisilliiniallergisille - Vaihtoehtoiset lievässä keuhkokuumeessa, kun halutaan kattaa keuhkoklamydia ja mykoplasma - pneumokokin doksisykliiniresistenssi lisääntynyt - telitromysiini voi nostaa muioden lääkkeiden pitoisuuksia, maksatoksinen) 15
Vuodeosastolla hoidettavat Teho-osastolla hoidettavat Kefuroksiimi 1,5 g x 3 4 i.v. tai G-penisilliini 2,5-5 MU x 4 i.v. Harkinnan varaisesti kombinoidaan mykoplasman ja keuhkoklamydian kattamiseksi: roksitromysiini 150 mg x2 / 300 mg x1 po doksisykliini 100 mg x2 Kefuroksiimi 1,5 g x 3-4 i.v. tai keftriaksoni 2 g x 1 i.v. yhdessä moksifloksasiinin 400 x 1 i.v./p.o. tai levofloksasiinin 500 mg x 2 tai 750 mg x 1 i.v./p.o. kanssa tai makrolidin kanssa - Hyväkuntoiselle nuorelle, jolla lohkopneumonia eikä muita tauteja - G-penisilliini voidaan vaihtaa kefuroksiimin tilalle, jos pneumokokki varmistuu aiheuttajaksi/pneumoniadiagnoosi varmistuu - Siirry p.o. lääkitykseen heti, kun mahdollista Lähde: Käypä hoito -suositus Alahengitystieinfektiot 2.1.2015 Alahengitystieinfektiot Käypä hoito -suositus Kroonisesti keuhkosairas potilas Kuten yllä, mutta huomioitava aiempien yskösviljelyiden mikrobilöydökset ja edeltävät antimikrobihoidot. Ks. Käypä hoito -suositus Keuhkoahtaumataudin hoito Keuhkolääkärin tai infektiolääkärin konsultaatio tarvittaessa Keuhkoahtaumatauti Käypä hoito -suositus 16
Sairaalasyntyinen keuhkokuume Sairaalahoito < 7vrk eikä edeltävää kefalosporiinihoitoa kefuroksiimi 1.5g x 4 iv (jos fekaaliaspiraatio lisätään metronidatsoli 500mg x 3 iv tai 400mg x 3po) Sairaalahoito > 7vrk tai edeltävä kefalosporiinihoito levofloksasiini 750mg x1 iv tai po Vaikea keuhkokuume, joka tarkoittaa sitä, että potilaan happeutuminen huononee merkittävästi tai keuhkokuume johtaa vaikeaa sepsikseen EI edeltävää mikrobilääkehoitoa: keftriaksoni 2gx1 iv + levofloksasiini 750mg x1 iv/po (jos fekaaliaspiraatio lisätään metronidatsoli 500mg x 3 iv tai 400mg x 3po) TAI piperasilliini/tatsobaktaami 4gx4 iv Edeltävä mikrobilääkehoito, valitaan jokin seuraavista aiempi mikrobilääkitys huomioiden 1) keftatsidiimi 2gx3 iv + levofloksasiini 750mgx1 iv / siprofloksasiini 400mgx3 iv (jos fekaaliaspiraatio lisätään metronidatsoli 500mg x 3 iv tai 400mg x 3po) 2) piperasilliini/tatsobaktaami 4gx4 iv + levofloksasiini 750mgx1 iv / siprofloksasiini 400mgx3 iv 3) meropeneemi 1gx3 iv Hoidon kesto 7 8 vrk, jos ei komplikaatioita tai hankala taudinaiheuttaja (esim. Pseudomonas aeruginosa) Immuunipuutteiset Empyeema - pleuratilaan syntyvä märkäkeräymä - kehittyy yleisimmin keuhkokuumeen/keuhkoabskessin/keuhkomaligniteeetin komplikaationa - muita mahdollisia syitä: infektion leviäminen naapurielimistä (maksa, ruokatorvi, välikarsina) tai kauempana sijaitsevista elimistä verenkierron välityksellä trauma (ilmarinta, veririnta) - empyeemat ovat lisääntymässä - tärkein altistava tekijä alkoholismi ja muiden päihteiden käyttö - lähtöisin usein huonokuntoisista hampaista 17
aiheuttajat: keuhkokuumeen/keuhkoabskessin aiheuttajabakteeri (pneumokokki, s. aureus, gram neg sauvat) lisäksi usein mukana anaerobi (ad 75 % tapauksista) atyyppiset keuhkokuumeen aiheuttajat (mykoplasma, keuhkoklamydia, legionella) EIVÄT yleensä aiheuta empyeemaa - oireet/löydökset: kuume, pleuraalinen kipu, yskä, yskökset kuumeilun pitkittyminen tai tulehdusparametrien laskun pysähtyminen/uudelleen nousu esim. keuhkokuumetta hoidettaessa diagnostiikka: keuhkojen rtg-kuva diagnostinen keuhkopussin UÄ, pleuranesteen punktio, näytteiden otto ja tyhjennys keuhkojen TT-kuva (harkinnan mukaan) pleuranesteestä tutkitaan: Pf-Leuk+diffi,pH, Pf-Prot, Pf-Gluk, Pf-LD, sytologia bakteriologinen diagnostiikka: Pf-BaktVr + Vi, Pf-BaktNhO, Pf-TbVrVi ja Nho sytologia usein bakteriologiset löydökset negatiiviset (pt saanut jo ab-hoitoa jne.) hoito: konsultoi herkästi keuhkolääkäriä tai thorax-kirurgia pleuradreeni ja pleuratilan tyhjennys fibrinolyyttinen hoito herkästi tarvittaessa leikkaushoito (VATS) antimikrobihoito: (ks. myös viljelylöydös) ab-hoito (subakuutissa empyeemassa katettava myös anaerobit!): (kefuroksiimi 1,5g x3 4 tai keftriaksoni 2g x1) + metronidatsoli 400mg x3 piperasilliini-tatsobaktaami 4g x3 moksifloksasiini 400mg x1 tai levofloksasiini 750mg x1) + klindamysiini 300 600mg x 3 4 i.v./p.o HUS-piirissä kliinistä kokemusta myös suun kautta hoitoaika määräytyy yksilöllisesti vasteen (kliininen tila/kuvantaminen/laboratoriolöydökset) mukaan Jos empyeema komplisoi herkän pneumokokin aiheuttamaa pneumoniaa, voidaan hoitoa jatkaa G-penisilliinillä. Märkäkertymän dreneeraus ratkaiseva. 18
4. VATSAN ALUEEN KIRURGISET INFEKTIOT Avohoidosta saatu ylä-gi -peräinen infektio kefuroksiimi 1.5gx3 4 iv* POIKKEUS sappiperitoniitti ja septinen sokki: piperasilliini/tatsobaktaami 4gx4 iv Avohoidosta saatu ohutsuoli/paksusuoliperäinen infektio kefuroksiimi 1.5gx3 4 iv + metronidatsoli 500mgx3 iv/400mgx3po* POIKKEUS kolonperforaatioperitoniitti ja septinen sokki: meropeneemi 1gx3 iv *laajakirjoisempaa mikrobilääkitystä tulee harkita 1) jos potilas on ollut sairaalahoidossa ja saanut laajakirjoista mikrobilääkitystä 3 edeltävän kuukauden aikana 2) potilaalla on menossa avohoidosta saatu laajakirjoinen mikrobilääkitys 3) potilas on ESBL-kantaja Sairaalaperäinen perforaatio EI edeltävää laajakirjoista mikrobilääkitystä < 3 kk Edeltävä kefuroksiimi +/-metronidatsoli tai piperasilliini/tatsobaktaami kefuroksiimi 1.5gx3 4 iv +/- metronidatsoli 500mgx3 iv/400mgx3po* POIKKEUS kolonperforaatioperitoniitti ja septinen sokki meropeneemi 1gx3 iv ja sappiperitoniitti ja septinen sokki: piperasilliini/tatsobaktaami 4gx4 iv meropeneemi 1gx3 iv + flukonatsoli 400mgx1 iv Tilanteissa, joissa infektion kirurginen hallinta saavutetaan nopeasti, esim. ylä-gi perforaatioissa tai appendisiitissa, antibioottihoito voidaan lopettaa varsin pian (24 h) 19
5. IHO- JA PEHMYTKUDOSINFEKTIOT Hoito Huom. Ruusutulehdus (klassinen erysipelas tai eiseptinen selluliitti ilman haavaa tai abskesseja) G-penisilliini 2 4 milj KY x 4 6 iv Jatkohoito po V-penisilliini (V-pen) 1 1.5 milj KY x 3 4 po Hoitoaika po + iv vähintään 10 vrk; Penisilliiniallergia (ei anafylaksiaa): kefuroksiimi 1.5 g x 3 iv Jatkohoito kefaleksiini 500 mg x 3 4 po Jos anafylaksia penisilliinistä/kefalosporiiniallergia: klindamysiini 600 mg x 4 iv, jatkoon 300 mg x4 tai 450 600 mg x 3 po. Ruusun estohoito ks. Käypä hoito -suositus http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositu s?id=hoi13020 Kuumeiselle aloitus yleensä iv, veriviljelyt ennen antibiootin aloitusta Selluliitti, huonokuntoinen, septinen potilas tai märkivä iho/muu epäily stafylokokkiinfektiosta Kloksasilliini (Staflocil) 2 g x 4 6 iv, jatkohoito flukloksasilliini (Flucloxacillin) 500 750 mg x 3 4 po,.tai (erityisesti jos penisilliiniallergia ilman anafylaksiaa) Kefuroksiimi 1.5 g x 3 4 i.v. Jatkohoito kefaleksiini 500 mg x 3 4 po. Yhteensä hoitoaika po + iv ainakin 10 vrk Jos septinen potilas, edellisiin voidaan liittää iv klindamysiini Jos MRSA-kantaja, tämä huomioitava alkuhoidossa Jos anafylaksia penisilliinistä/kefalosporiiniallergia: klindamysiini 600mg x 4 iv, jatkoon 300mg x4 tai 450-600mg x3 po; jos septinen potilas, konsultoi infektiolääkäriä Veriviljelyt ennen antibiootin aloitusta, Bakteeriviljely märkivästä muutoksesta MRSA-kantajilla MRSA katettava alkuhoidossa (konsultoi herkästi infektiolääkäriä) Haavainfektiot, paise Kefuroksiimi 1,5 g x 3 4 iv Jos kuumeeton ja yt hyvä, Kefaleksiini 500 750 mg x 3 po Ota bakteeriviljlely ennen antibiootin aloitusta ja suuntaa jatkossa antibiootti vastauksen mukaan. Mikäli haavasta tuoreita viljelyvastauksia käytettävissä jo hoitoa aloitettaessa (tai kyseessä esim. tunnettu MRSA-kantaja): suuntaaminen näiden mukaan tarvittaessa infektiolääkäriä konsultoiden. Kuume: veriviljelyt ennen antibiootin aloitusta. Paiseen avaus oleellinen osa (ja toisinaan pelkästään riittävä) hoitoa. Mikäli infektio on levinnyt ympäröivään pehmytkudokseen, bakteeriviljely märästä aiheellinen. 20
Mikäli kyseessä leikkaushaavainfektio, ota aina haavan bakteeriviljely, ja konsultoi leikannutta yksikköä ennen antibiootin aloitusta. Kroonisen haavan antibioottihoito aiheellinen vain, jos selkeät kliinisen infektion merkit. Tuolloin haavan bakteeriviljely syvältä haavasta puhdistuksen jälkeen otettuna aiheellinen ennen antibiootin aloitusta. Nekrotisoiva pehmytkudosinf ektio Tyypillisesti kova kipu, usein tunneissa etenevä punoitus; toisinaan pronssinvärinen iho ja/tai krepitaatiota (anaerobit) Piperasilliini-tatsobaktaami (Tazocin) 4g x 4 tai Meropeneemi 1 2 g x 3 iv + Klindamysiini 600 mg x 4 iv A-streptokokkitauti: G-penisilliini 4 milj KY x 6 iv + klindamysiini 600 mg x 4 iv A-streptokokkitaudissa harkitaan lisäksi iv immunoglobuliinihoitoa (1. päivä 1g/kg, 2.päivä 0,5 g/kg, 3.päivä 0,5 g/kg; konsultoi infektiolääkäriä) Ota veriviljelyt ennen antibiootin aloitusta. Aina välitön kirurginen arvio + saneeraus, bakteeriviljelyiden ja - värjäysten otto toimenpiteessä 21
6. DIABEETIKON JALKAINFEKTIO Infektion vaikeusaste Lievä Keskivaikea Vaikea Kliiniset piirteet pinnallinen, ei yleisoireita, eikä osteomyeliittiä. Punoitus haavan reunan ympärillä alle 2 cm haava ulottuu syviin kudoksiin (jänne, luu) ja/tai haavan ympärillä punoitusta yli 2 cm. Kuumetta ja muita yleisoireita voi olla. leviää kudoksissa nopeasti, aiheuttaen usein kipua, rakkulointia, sepsisoireita Huomioitavat mikrobit beetahemolyyttinen streptokokki (A, B, C, G), S. aureus Ylläolevien lisäksi gramnegatiiviset enterobakteerit ja pseudomonas,jos krooninen haava tai edeltävä laajakirjoinen antibiootti. Anaerobit, jos kudoskuolio. Kuten yllä. Aloitusantibioottivaihtoehtoja kun bakteeriviljelytulokset eivät vielä käytettävissä. Lievä Infektion vaikeusaste Keskivaikea (jalkaa uhkaava) Vaikea (henkeä uhkaava) Antibioottivaihtoehtoja (Annokset silloin, kun munuaisfunktio normaali) Flukloksasilliini 1g x 3 6 p.o. Kefaleksiini 500 750 mg x 3 4 p.o. Klindamysiini 300 mg x 4 tai 600 mg x3 p.o. Amoksisilliini-klavulaanihappo 500/125 mg x 3 p.o. Jos MRSA-kantaja, katso kannan herkkyys, konsultoi infektiolääkäriä. Kefuroksiimi 1.5g x 3 4 iv +/- metronidatsoli 500mg x 3 i.v. tai 400 500mg x 3 p.o.* Ertapeneemi 1g x 1 i.v.* *Nämä vaihtoehdot eivät kata pseudomonasta Klindamysiini 300 600 mg x 3 4 i.v./p.o. + fluorokinoloni esim. siprofloksasiini 500 750 mg x 2 p.o. tai 400 mg x 2 i.v Piperasilliini-tatsobaktaami 4g x3 i.v. Jos MRSA-kantaja, katso kannan herkkyys, konsultoi infektiolääkäriä. Piperasilliini-tatsobaktaami 4g x3 i.v. Klindamysiini 600 mg x3-4 i.v./p.o. + fluokinoloni, esim. siprofloksasiini 400 mg x 2 i.v tai 500 750 mg x 2 p.o. Imipeneemi 1g x 3 i.v. Meropeneemi 1g x 3 i.v. tai 500mg x 4 iv. Jos MRSA-kantaja, katso kannan herkkyys, konsultoi infektiolääkäriä Hoidon kesto 1 2 viikkoa 2 4 viikkoa, jos vain pehmytosainfektio. Osteomyeliitti, kts alla 4 viikkoa, riippuu vasteesta ja leikkaustuloksesta Osteomyeliitti, kts alla* *Hoidon kesto osteomyeliitissä Jos infektoitunut kudos on poistettu kirurgisesti, 2 5 päivää Jos on jäljellä infektoitunutta pehmytkudosta, 2 4 viikkoa Jos on jäljellä infektoitunutta, mutta ei kuolioitunutta luuta, 4 6 viikkoa Jos on jäljellä kuolioitunutta luuta, yli 3kk 22
Muista erityisesti keskivaikean ja vaikean infektion hoidossa: kirurgisen hoidon (revisio, verisuonitoimenpiteet) tarve on arvioitava päivystyksellisesti. antitromboottisen hoidon, hyperglykemian, mahdollisen sepsiksen hoidon tarve raaja lepoon ja kohoasentoon iskemian sallimissa rajoissa. Haavaa ei saa kuormittaa. Käypä hoito -suositus: Diabeetikon jalkaongelmat 23
7. SPONDYLODISKIITTI JA EPIDURAALIABSKESSI Niukalti vertailevaa tutkimustietoa, joten ohje perustuu suurelta osin asiantuntijoiden suosituksiin ja kokemukseen. Keskeisinä tavoitteina on taudinaiheuttajan löytäminen ja neurologisten komplikaatioiden aktiivinen etsintä ja hoito. Para/tetrapareesissa tavoitteena on operatiivinen hoito 6 12 tunnin sisällä pareesin kehittymisestä. Hoito pääsääntöisesti infektioklinikassa tai infektiolääkärin ohjaamana. Diagnostiikka Veriviljelyt x 2 Pitkä kasvatus, jos epäillään bruselloosia TT-ohjattu näyte nikamasta, välilevystä tai absessista, Töölön sairaala. Veriviljelyt otetaan myös 1 tunti näytteenoton jälkeen (biopsia voi aiheuttaa bakteremian) Kuvantaminen Bakt Vi 1156 Bakt Vr 1159 BaktNhO 4381 TbVrVi 8569 TbNhO 4490 SienNhO 21087 PAD 4054 MRI paras Natiivikuva Biopsia-saalis on usein niukka, otettavien näytteiden tärkeysjärjestys on hyvä määritellä tapauskohtaisesti. Jos veriviljelyssä uskottava patogeeni (tai S. aureus veressä 3 kk edeltävästi), voidaan biopsiasta luopua. Alkuvaiheessa kuvantamistutkimukset voivat olla normaalit Erotusdiagnoosi, myöhäiskomplikaatiot Status Lihasvoimat, tunto, refleksit, virtsaretention arviointi, peräaukon sulkijalihaksen tonus Aluksi status päivittäin neurologisten komplikaatioiden etsimiseksi 24
Taudinaiheuttajat Staphylococcus aureus yli 50 % Gram-negatiiviset sauvat Streptokokit, enterokokit Koagulaasinegatiiviset 25 % spinaalikirurgian jälkeisistä spondylodiskiiteistä stafylokokit Tuberkuloosi Anamneesi, kuvantamislöydökset (infektio useammassa kuin yhdessä nikamavälissä, leviäminen anteriorista ligamenttia pitkin) Bruselloosi Oleskelu endeemisellä alueella Sienet 1 %, riskitekijöinä immunosupressio, CV-katetri, IV-huumeet Sekainfektiot 2,5 % Hoito Tavoitteena on mikrobilääkityksen aloitus vasta, kun taudinaiheuttaja on tiedossa! Empiirisen mikrobilääkehoidon aiheet Empiirisen mikrobilääkityksen vaihtoehtoja - potilas on septinen - potilaalla on neurologisia oireita tai epiduraaliabskessi - potilas on neutropeeninen - Kefuroksiimi 1,5g x 3 i.v. - Kloksasilliini 2g x 6 i.v. + levofloksasiini 750mg x 1 - Klindamysiini 600-900mg x 3 i.v. + levofloksasiini 750mg x 1 - Postoperatiivisessa infektiossa vankomysiini 1g x 2+ kefuroksiimi 1,5g x 3 Kirurgin konsultaation aiheet (Neurokirurgi tai ortopedi) neurologiset puutosoireet (päivystyksellinen konsultaatio) laajat pehmytkudosabskessit selän epävakaus tai vaikea virheasento huono hoitovaste vierasesineinfektio avobiopsian harkinta jos TT-ohjattu biopsiakin negatiivinen para/tetrapareesissa tavoitteena operaatio 6 12 tunnin sisällä pareesin kehittymisestä Lisätietoa 25
8. MÄRKÄINEN NIVELTULEHDUS Diagnostiikka Nivelnestenäyte: o Sy-solut, o bakteeriviljely ja värjäys, o kiteet (erotusdiagnostiikka) Veriviljely 2 CRP, PVK, krea, thorax-röntgen, virtsanäyte Lisäksi anamneesin ja statuksen perusteella arvioituna bakteeriviljelynäytteet mahdollisista infektion lähtökohdista: nielu, iholeesiot, uloste Infektioon vahvasti viittaavat tekijät o Valkosolujen suuri määrä punktionesteessä: > 40 000 10 6 /l o Suuri polymorfonukleaaristen leukosyyttien osuus: yli 75 %, usein yli 90 % o Tekonivelinfektiossa nivelnesteen valkosolujen raja-arvot ovat selvästi matalampia (yli 6 kk vanhassa tekonivelessä nivelnesteessä leuk yli 2000-3000 x 10 e 6/l ja polymorfonukleaariset yli 65 %) Hoito Hoito aloitetaan kliinisen epäilyn perusteella o Staphylococcus aureus ja streptokokit aiheuttavat aikuisella yli 80 % märkäisistä niveltulehduksista o Empiirinen aloitusantibiootti joko kefuroksiimi 1,5 g x 3 iv, kloksasilliini 2 g x 6 iv tai klindamysiini 600 mg x 4 iv Kun bakteeriviljelyjen tulokset on saatu, mikrobilääkehoito suunnataan aiheuttajabakteerin ja sen lääkeherkkyyksien mukaan. Tulehtunut nivelneste poistetaan tarvittaessa päivittäisillä punktioilla tai huuhdellaan artroskooppisesti Hoidosta kannattaa konsultoida infektiolääkäriä. Iv-antibiootin kesto 2 4 viikkoa. Kokonaishoitoaika antibiootilla yleensä 4 viikkoa, komplisoituneessa tilanteessa pidempään. 26
9. TEKONIVELINFEKTIO Postoperatiivisten tekonivelinfektioiden diagnostiikka kuuluu leikanneeseen sairaalaan o Leikanneessa sairaalassa arvioidaan kaikki leikkausalueen infektiot: myös pinnalliselta vaikuttavat haavatulehdukset tai muut haavanparanemisongelmat Bakteeriviljelynäytteiden ottaminen ennen antibiootin aloittamista on erittäin tärkeää, jotta diagnoosi varmistuu ja mahdollinen tuleva pitkä antibioottihoito voidaan suunnata oikein Ortopedin konsultaatio keskeistä: hoito usein kirurginen Diagnostiikka Jos haava erittää, niin otetaan haavasta bakteeriviljely Mikäli tekonivelinfektion epäily on vahva ja aina ennen antibiootin aloittamista, otetaan tulehtumattoman alueen kautta punktionäyte nivelestä: bakteeriviljely (tutkimusnro 1156) ja Sy-solut (2658). Punktio tehdään tarvittaessa UÄ-ohjauksessa. Poikkeustapauksessa antibiootti voidaan aloittaa ennen punktionäytettä (vakava infektio, punktion saatavuus) Mikäli antibiootti on jostain syystä jouduttu aloittamaan ennen nivelnestenäytteen ottamista, niin nivelnesteestä pyydetään myös PCR (4381) Ainakin kuumeisilta potilailta sekä infektion vuoksi sairaalaan otettavilta potilailta: veriviljelyt x2 Peruslaboratoriokokeet: CRP, PVK, ntp, ALAT Muiden infektiofokusten poissulku: usein esim. thorax-röntgen ja virtsanäyte suositeltavia Hoito Suunnitellaan tapauskohtaisesti ortopedin ja infektiolääkärin yhteistyönä Aloitusantibiootti ÄLÄ ALOITA ANTIBIOOTTIA KONSULTOIMATTA LEIKANNUTTA YKSIKKÖÄ Yleensä aloitusantibiootti kefuroksiimi 1,5 g x 3 iv 27
10. BAKTEERIMENINGIITTI Hoidon viiveetön aloitus, jos samea likvor/huonokuntoisella ennen pään TT:tä, kun veriviljelyt otettu Deksametasoni 0,15mg/kg x4 i.v., ensimmäinen annos 15 min ennen antibioottia Likvorin bakteerivärjäys Potilas Mikrobilääkitys negatiivinen < 50 v. eikä Listeriainfektion riskitekijöitä keftriaksoni 2g x2 iv ja vankomysiini 15mg/kg x 2 iv grampos kokki gramneg kokki grampos sauva Aivoleikkauksen jälkeinen meningiitti > 50 v. tai Listeriainfektion riskitekijöitä (immunosuppressio, alkoholismi) keftriaksoni 2g x2 iv ja vankomysiini 15mg/kg x 2 iv ja ampisilliini 2g x 6 iv penisilliiniallergiselle meropeneemi 2gx3 iv keftriaksoni 2g x2 iv ja vankomysiini 15mg/kg x 2 iv keftriaksoni 2g x2 iv ampisilliini 2g x 6 iv vankomysiini 15mg/kg x 2 iv ja keftatsidiimi 2g x 3 iv Meningokokki Pneumokokki Listeria Hoidon kesto 7 vrk 10 14 vrk 21 vrk HUSLAB Likvorin S.pneumoniae-löydösten herkkyydet 2010-7/2015 % Penisilliini R Penisilliini I* I=R=39 Keftriaksoni R 0 Keftriaksoni I 0 Imipeneemi R+I 0 Erytromysiini R+I 33 Klindamysiini R+I 18 Telitromysiini R+I 10 *Penisilliiniherkkyys I-kategorian tulkinta meningiittiä hoidettaessa R (MIC>0.06 mg/l) Levofloksasiini R+I 3 Moksifloksasiini R+I 0 n 33 28
11. ENKEFALIITTI Keskushermoston aivokudoksen infektio. Kyseessä voi myös olla meningoenkefaliitti, jolloin infektio on sekä aivoissa että aivokalvoissa. Tällöin myös likvorlöydös on selvempi. Yleisimpiä ja hoidollisesti merkittävimpiä akuutin enkefaliitin aiheuttajia ovat herpesvirukset HSV1 ja VZV. Nämä on aina katettava empiirisessä aloitushoidossa. Oireet - kuume - päänsärky - aistiharhat - persoonallisuuden muutokset - tajunnan tason lasku - kouristukset - motoriset tai sensoriset puutokset Tutkimukset - Pään TT/MRI - Likvor: solut,prot, gluk, BaktVr, BaktVi, HHVNh2 17731 - Seerumia ja likvoria talteen (Li-Vara 18197) - EEG - Mikäli vahva enkefaliittiepäily ja HHVNh negatiivinen, ota uusi likvornäyte 1 2 vrk.n kuluttua (Harkinta aivobiobsiasta, jos aivokudosmuutoksen syy on epäselvä, epäily aivoabskessista tai maligniteetista) Aloitushoito Asikloviiri 10 mg/kg x 3 IV, 14 21 vrk:n ajan heti, kun herää kliininen epäily enkefaliitista. +Doksisykliini 100 mg x 2 iv (esim. mykoplasma, klamydia, rickettsia, borrelia) +Keftriaksoni 2 g x 2 iv, 21 vrk:n ajan (esim. borrelia) Jos herpesenkefaliitti varmistuu, voidaan bakteerilääkkeet lopettaa. Lisätietoa 29
12. ENDOKARDIITTI Vegetaatio tai uusi läppävuoto ultraäänitutkimuksessa + kasvua veriviljelyssä 4 veriviljelyä ennen antibiootin aloitusta. Aina infektiolääkärin ja kardiologin konsultaatiot o Lähtötilanteessa o Spesifin aiheuttajan selvittyä tai veriviljelyjen jäädessä negatiivisiksi 3 4 vrk kuluttua. Tarvittaessa pitkä viljely o Hoidon kestosta päätettäessä o Ongelmatilanteissa Tarvittaessa sydänkirurgin konsultaatio Etsi systeemisen embolisaation merkkejä o erityisesti aivoverenkiertohäiriö Seurantaveriviljelyt antibiootin aloituksen jälkeen Kirurgisen hoidon aiheet endokardiitissa Sydämen vajaatoiminta Kontrolloimaton infektio o fisteli, paravalvulaariabsessi (AV-blokki) o persistoiva veriviljelypositiivisuus 7 10vrk o sienet ja moniresistentit bakteerit Embolisaatio ja sen esto o isot vegetaatiot erityisesti AV ja MV o muut riskitekijät Varhainen kirurgia vähentää kuolleisuutta ja aivohalvauksia (Vegetaatiosta BaktNh (4381) sekä viljely, leikkaussalilla ohje) Natiiviläppä, empiirinen hoito S Aureus: avohoitosyntyinen 20 % I.v. huumeiden käyttö 68 %, hoitoon liittyvä 42 47 % Streptokokit: 38 % avohoitolähtöisistä Enterokokki: 9 % avohoitolähtöisistä, hoitoon liittyvissä enemmän Stabiili potilas: Septinen/huonokuntoinen potilas ja/tai menossa lähipäivinä läppäleikkaukseen: Beetalaktaamiallergia (todellinen): Kefuroksiimi 1,5g x3 4 i.v. Kefuroksiimi 1,5g x3 4 i.v. + Vankomysiini 1g x 2 i.v. Vankomysiini 1g x2 i.v. Kefuroksiimi ei tehoa enterokokkiin Määritä 48 h hoidon jälkeen s-vankomysiinipitoisuus, tavoite 10 15 30
Keinoläppä, aikainen IE (<12kk leikkauksesta), empiirinen hoito Koagulaasinegatiiviset stafylokokit 37 % S Aureus 24 % (Gram neg 6 %) (Sienet 4 %) Vankomysiini +Kefuroksiini kunnes saadaan viljelyvastaus 1g x2 i.v. 1,5g x4 6 viikkoa Hoidon suunnittelu yhdessä infektiolääkärin kanssa Keinoläppä, myöhäinen IE (>12 kk leikkauksesta), empiirinen hoito S Viridans 18 % S Aureus 17 % Metisilliiniresistentit koagulaasinegatiiviset stafylokokit 5 % Sama hoito kuin natiiviläpän endokardiitissa. 31
Natiiviläppä, suunnattu hoito Viridans-streptokokit Penisilliini MIC 0,125 1. G-penisilliini 4MUx6 2. Keftriaksoni 2g x1 3. G penisilliini tai keftriaksoni+ Tobramysiini 5-7mg/kg x1 4 viikkoa 4 viikkoa 2 viikkoa Penisilliini MIC 0,25-2 G-penisilliini 4MUx6/Keftriaksoni 2gx1 i.v. +Tobramysiini 5-7mg/kg x1 4 viikkoa 2 viikkoa S Aureus (herkkä) Kloksasilliini 2g x6 4 6 viikkoa Syvät fokukset ja mm. rifampisiini: ks Stafylococcus Aureus sepsis MRSA tai vakava penisilliiniallergia tai koagulaasinegatiiviset stafylokokit (metisilliini R) Vankomysiini 1g x2 4 6 viikkoa Lievä penisilliiniallergia: kefuroksiimi käy Ks. Stafylococcus Aureus sepsis Enterokokki aminoglykosidiresistenssi tai haittavaikutukset: Jos Ampisilliini R tai penisilliiniallergia: Ampisilliini 2 g x 6 IV + gentamysiini 3mg/kg x 1 IV Ampisilliini 2g x6 IV +keftriaksoni 2g x2 IV Vankomysiini 1gx2 IV +gentamysiini 3mg/kg x 1 IV 4 6 viikkoa 2 viikkoa 6 viikkoa 6 viikkoa Mahdollinen rifampisiini vasta bakteremian loputtua munuaiset! Keinoläppä, suunnattu hoito S. Aureus (herkkä) MRSA ja koagulaasineg. stafylokokit Kloksasilliini 2 g x 6 IV +tobramysiini 5-7mg/kg x 1 IV +rifampisiini 600mg x 2 PO Vankomysiini 1 g x 2 IV +tobramysiini 5-7mg/kg x 1 IV +rifampisiini 450-600mg x 2 PO 6 viikkoa 2 viikkoa 6 viikkoa 6 8 viikkoa 2 viikkoa 6 8 viikkoa Toksisuus Interaktiot Muut aiheuttajat Kuten natiiviläppä, mutta hoidon kesto vähintään 6 viikkoa 32
33
Tahdistininfektiot Tahdistintaskun infektio Veriviljelypositiivinen infektio Johtoon liittyvä endokardiitti Aiheuttajat Hoito S Aureus 40 % S Epidermidis 40 % Metisilliiniherkät stafylokokit Metisilliiniresistentit stafylokokit Hoidon kesto Generaattorin ja johtojen poisto Generaattorin ja johtojen poisto Kloksasilliini 2 g x 6 IV tai Kefuroksiimi 1,5g x3 4 IV +Rifampisiini?? Vankomysiini 1 g x 2 IV + rifampisiini 600mg x 1 2 PO Tahdistintaskun infektio Endokardiitti 10 14 vrk 4 6 viikkoa aiheuttajasta riippuen 34
13. CLOSTRIDIUM DIFFICILE -INFEKTIO (CDI) Vaikeusaste Kriteeri Hoito Huom. Lievä-keskivaikea CDI Ripuli, eikä merkkejä vaikeasta tai komplisoidusta taudinkuvasta Metronidatsoli 400 mg x 3 p.o. 10 vrk:n ajan Mikäli ei vastetta metronidatsoliin, vaihda vankomysiiniin 3 7 vrk kuluttua. Muista interaktio varfariinin kanssa. Vaikea CDI Valkosolut >15, ja/tai kuume> 38, ja/tai vatsakipu ja/tai albumiini <30) Vankomysiini 125 mg x 4 p.o. 10 vrk:n ajan Jos potilas ei pysty nielemään kapseleita, voidaan vankomysiini antaa liuoksena 250 mg x4 po/nml/pegletkuun (250 mg vankomysiiniä liuotettuna 10ml steriiliä vettä). Mikäli vankomysiini ei sovi, on fidaksomisiini vaihtoehto Vaikea ja komplisoitunut CDI Yksi tai useampi seuraavista: Teho/tehovalvontahoito tai hypotensio CDI:n johdosta Valkosolut >35 tai <2 Laktaatti >2.2 Pääte-elin vaurio (ventilaattorihoito, munuaisten vajaat etc) Vankomysiini 500 mgx4 po ja metronidatsoli 500 mg x3 iv Jos potilas ei pysty nielemään kapseleita, voidaan vankomysiini antaa liuoksena po/nml/pegletkuun: 500 mg liuotettuna 10 ml steriiliä vettä + metronidatsoli 500 mg x 3 iv Annostelu ala GI-kanavaan: vankomysiini 500 mg liuotettuna 500 ml 0.9 % NaCl x4 +metronidatsoli 500 mg x 3 i.v. Tigesykliinin lisäystä lääkitykseen voidaan harkita. Toksinen megakolon -tilanteessa konsultoi kirurgia. Uusiutuva CDI Uusiutuva CDI 8 viikon kuluessa hoidon loppumisesta Toista joko metronidatsoli tai vankomysiinihoito taudin vaikeusasteesta riippuen 2. kertaa uusiutuvassa taudissa konsultoi infektiolääkäriä: harkinta pitkästä vankomysiini-kuurista alenenevin annoksin tai fidaksomisiini-hoidosta ja/tai ulosteen siirrosta 35
14. NEUTROPEENISEN KUUMEPOTILAAN EMPIIRINEN HOITO Referenssi: Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the Infectious Disease Society of America. Clin Infect Dis 2011;52:e56-93. Matala riski: Odotettavissa alle 7 vrk neutropenia, konsultoi herkästi onkologia/hematologia tulkinnasta Usein kiinteän elimen tuumorit Ei runsaasti edeltäviä sytostaattikuureja tai aiemmin pitkittyneitä neutropenioita Ei muuta aktiivista perussairautta Ei mitään oheisista korkean riskin piirteistä Ei asu yksin Korkea riski: Odotettavissa yli 7 vrk syvä neutropenia (<0,1 x 10 9 solua/l ) Usein akuutissa leukemiassa Elintoimintahäiriö: Hemodynamiikka neurologia hengitysvaikeus maksan tai munuaisten toimintahäiriö Pneumonia Mahakipu, oksentelu, ripuli Suun tai maha-suolikanavan mukosiitti Katetri-infektion epäily Empiirinen hoito Päivystyspoliklinikka: Toiminta akuuttihoito-oppaan mukaisesti Toiminta osastolla tämän jälkeen: Matala riski Matalan riskin potilaiden hoitoa p.o antibiooteilla ja hoidon jatkamista avohoidossa voidaan harkita vuodeosastolta käsin seuraavana päivänä. Amoksisilliini+klavulaanihappo 500 mg x3 + siprofloksasiini 500 mg x2 p.o yhdistelmästä eniten tutkimusnäyttöä Jos potilaan kliininen tilanne vakaa, kotiutus 2. 4. hoitovuorokautena. Vaihtoehtona Levofloksasiini 750 mg x 1 p.o. monoterapiana, jos potilaalla ei edeltävää fluorokinolonihoitoa. Sovi pikainen kontrolli erikoissairaanhoidossa ja kehota potilasta ottamaan yhteyttä osastolle/hakeutumaan päivystyspoliklinikalle voinnin huonontuessa. Jatkossa antibiootin suuntaus veriviljelyvastauksen mukaan. Tarvittaessa on myös mahdollista jatkaa aloitettua i.v. antibioottihoitoa kotisairaalassa. Korkea riski Rocephalin 2g i.v. Tomycin 5 7mg/kg x1 i.v. jatk osastolta käsin, jos ei edeltäviä laajakirjoisia antibioottihoit tai resistenttien mikrobien kolonisaatiota. herkästi infektiolääkärin konsultaatio 36
Hoidon kesto - Fokus/aiheuttaja jää epäselväksi: Kunnes kuumeeton 2 vrk ja neutrofiilit yli 0,5 ja nousussa. - Verifioidussa infektiossa Patogeenin ja infektiopaikan vaatima kesto, vaikka neutropenia ehtisi korjaantua jo tätä ennen. (esim. bakteremia tai pneumonia) 37
15. HAMMASPERÄISET PAISEET Paiseen avaus ja hampaan poisto ovat keskeinen osa infektion hoitoa. Infektion vakavuusasteen mukaan potilas lähetetään joko potilaan oman terveyskeskuksen suusairauksien päivystykseen tai vakavan infektion kyseessä ollen Töölön tapaturmaasemalle leukakirurgipäivystykseen (p. 050 427 1460) Myös puolustuskykyä vakavasti heikentävä sairaus tai lääkitys voi olla syy hoitaa hammasinfektio sairaalaolosuhteissa. Vakavan hammasperäisen infektion tunnusmerkkejä: laaja ja leviävä turvotus leukojen alueella, yleistilan lasku, kuume, septinen taudinkuva, nielemis-, puhe- tai hengitysvaikeudet suun avauksen selkeä rajoittuminen. Ellei potilas ole septinen, aloitetaan antibioottihoito vasta paiseen avauksen yhteydessä. Mikrobiologiset näytteet: bakteeriviljelynäyte paisemärästä veriviljely x2 ennen antibiootin aloitusta (yleistilan lasku, septinen tai kuumeileva) Hammasperäiset paiseet ovat yleensä suun normaaliin mikrobistoon kuuluvien aerobisten ja anaerobisten bakteerien aiheuttamia sekainfektioita. Leukojen alueen paise Ensisijainen antibiootti G-penisilliini 2 4 milj yks. x 4 6 i.v. + metronidatsoli 500 mg x 3 i.v. Penisilliiniallergia (ei anafylaksiaa) Penisilliiniallergia (anafylaksia) Kefuroksiimi 1,5 g x 3 i.v. + metronidatsoli 500 mg x 3 i.v. Klindamysiini 600 mg x 3 4 i.v. Kaulan alueelle levinnyt syvä infektio tai syvästi immuunivajeinen potilas Piperasilliini-tatsobaktaami 4 g x 3 i.v. 38
16. PNEUMOCYSTIS KEUHKOKUUME (PCP) Aiheuttajana Pneumocystis jirovecii Henkeä uhkaava opportunistinen sieni-infektio immunosuppressoiduilla potilailla Riskitekijät HIV CD4 alle 0,200 x 10 9 /l hematologiset ja muut maligniteetit elinsiirto glukokortikoidit tai muu immunosuppressiivinen tila tai lääkitys, esimerkiksi prednisoni yli 20 mg päivässä yli kuukauden Diagnoosi riskitekitekijät oireet: kuume, kuiva yskä, hengitysvajaus keuhkojen TT/HRTT (mattalasimuutokset) BAL, bronkuseritenäytteen tai yskösnäytteen -PncaNhO (4446) HIV-potilaalla taudinkuva on lievempi, hitaammin kehittyvä, kopiomäärä suurempi ja ennuste parempi Hoidon indikaatio arvioitava yksilöllisesti infektiolääkäriä konsultoiden jos PncaNhO heikosti tai erittäin heikosti positiivinen ja riskitekijät ja muut löydökset ovat vähäiset Hoito Hoidon kesto on 21 päivää. Lievä taudinkuva TMP-SMX (Cotrim forte) 160/800 mg 2x3 Vaikea taudinkuva, hypoksemia (PaO 2 < 93 % tai ab-po 2 < 9 kpa) TMP-SMX 15 20 mg/kg/vrk iv 6 8 h välein, jatkohoito per os Prednison 40 mg x2 5 päivää, 40 mg x1 5 päivää, 20 mg x1 11 päivää Cotrim 3 4 ampullaa 4 kertaa vuorokaudessa Ensimmäinen annos 15 30 minuuttia ennen mikrobilääkealoitusta Vaihtoehtoja Klindamysiini 300 450 mg po tai 600 mg iv x4 + primakiini 15 30 mg x1 Pentamidiini 4 mg/kg/vrk Atovakoni 750 mg x 2 po 39
Profylaksia Indikaatiot HIV ja CD4 alle 0,200, profylaksia jatkuu kunnes CD4 > 0,200 3 kk Elinsiirron jälkeen 6 12 kk, keuhkosiirron jälkeen elinikäinen profylaksia Hematologiset maligniteetit ad 3 6 kk hoitojen jälkeen Profylaksia harkittava jos prednisoni > 20 mg/vrk yli 4 viikkoa JA o muu immunosuppressiivinen tila o muu immunosuppressiivinen lääkitys o CD4 alle 0,200 Alemtuzumab, temozolomide tai fludarabine -lääkkeitä käyttävät potilaat Ensisijainen profylaksia TMP-SMX 80 mg (Cotrim) x1 TMP-SMX 160 mg (Cotrim forte) x1 kolme kertaa viikossa Tehossa ei eroa näiden välillä Vaihtoehtoja Pentamidiini 100 300 mg inhalaatio 4 viikon välein Atovakoni 750 mg x2 tai 1500 mg x1 Dapsoni 50 mg x2 tai 100 mg x1 Lisätietoa: immuunipuutteisen_keuhkoinfektiot 40
17. BORRELIOOSI Aihe Lääke ja annos hoidon kesto Huomattava Erythema migrans ja lymfosytooma Amoksisilliini 500-1000 mg x 3 500mg x4 Doksisykliini 100-150 mg x2 Allergisille: Kefuroksiimiaksetiili 500mg x2 2(-3) viikkoa 1000 mg annos, jos paino yli 100 kg, 4 kertaa päivässä annostelu raskaana olevalle Jos hoito viivästynyt useita viikkoja, 3 viikon hoito 2(-3) viikkoa 150mg annos, jos paino yli 100 kg Jos hoito viivästynyt useita viikkoja, 3 viikon hoito 2(-3) viikkoa Jos hoito viivästynyt useita viikkoja, 3 viikon hoito Atsitromysiini 500mg x1 yhteensä 3-5g Hoidon epäonnistumisia kuvattu Varhainen leviäminen Yleisoireet: artralgia, myalgia, päänsärky, lämpöily Doksisykliini 100mg x2 4 viikkoa (3-4 viikkoa) 4 viikon hoito, jos oireet ovat kestäneet pitkään Kasvohermon tai muun aivohermon halvaus Radikuliitti, meningiitti Sydänoireet Silmäoireet Doksisykliini 100mg x2 tai Keftriaksoni 2g x 1 iv Keftriaksoni 2g x1 iv tai Doksisykliini 100mg x2 Kuten yllä Kuten yllä 4 viikkoa (3-4 viikkoa) 3 viikkoa (2-3 viikkoa) 3 viikkoa 4 viikkoa Myöhäisoireet Enkefaliitti, myeliitti Keftriaksoni 2g x1 iv 3 viikkoa Perifeerinen neuropatia Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) Artriitti Keftriaksoni 2g x1 iv Doksisykliini 100mg x2 Doksisykliini 100mg x2 tai Amoksisilliini 500-1000 mg x3 tai Keftriaksoni 2g x1 iv Kuten ACA 3 viikkoa 4 viikkoa 4 viikkoa 3 viikkoa Lisätietoa 41