Lasten kaltoinkohtelu Satu Kivitie-Kallio, LKT, Dos., lastentautien ja lastenneurologian erikoislääkäri Sarimari Tupola LT, lastentautien erikoislääkäri HYKS Sosiaalipediatrian vastaanotto
Lapsen kaltoinkohtelu oppikirja Duodecim 2012
Taustaa Suomessa noin 1.200.000 alle 18 v lasta Vuosittain yli 50 000 lasta on lastensuojelun avohoidon piirissä noin 1% lapsista on sijoitettu kodin ulkopuolelle lapset jotka tarvitsevat lastensuojelua tulevat usein perheistä, joissa lasten kaltoinkohtelu on tapahtunut tai riski siihen on olemassa osa kaltoinkohdelluista lapsista ei tule koskaan viranomaisten tietoon (% luku?) lapsen kaltoinkohtelun tilastointi puutteellinen
Riskitekijöitä kaltoinkohtelussa perheen alkoholi- ja/tai huumeongelma vanhempien mielenterveysongelmat vanhempien deprivaatiotausta vanhempien lapsena kokema väkivalta vaikeat perheristiriidat perheväkivalta yksinhuoltajuus ja hyvin nuoret vanhemmat ilman tukevaa sosiaalista verkostoa kehitysvammaiset vanhemmat köyhyys ja syrjäytymisen/syrjäyttämisen riski vaikea lapsi
Kaltoinkohtelun muodot 1. Laiminlyönti 2. Emotionaalinen kaltoinkohtelu 3. Fyysinen pahoinpitely 4. Seksuaalinen hyväksikäyttö 5. Lapselle sepitetty tai aiheutettu sairaus (Syndroma Munchausen by proxy)
1. Lapsen laiminlyönti Laiminlyönnistä on kyse kun syistä riippumatta lapsen perustarpeista ei huolehdita
hiipivä prosessi määritelmä vaikea -heterogeeninen ilmiö -ilmiasueroja -erimielisyydet ammattihenkilöiden välillä tilapäinen krooninen tahallinen tahaton joskus ilmeinen usein näkymätön tavallisin, mutta vähiten tunnistettu ja tutkittu kaltoinkohtelun muoto - luotettavat esiintymisluvut puuttuvat lapsi ei osaa laiminlyönnistään puhua suoraan tilanteen jatkuessa vakava terveysriski lapselle
Types of Maltreatment Identified by Child Protective Services - 2002 Other 19% Physical Abuse 19% Psych Abuse 7% Sex Abuse 10% Medical Neglect 2% Neglect 57% 1,029,470 children
Child neglect is omission of care terveydenhoidon laiminlyönti kehityksen tukemisen laiminlyönti ympäristön vaarojen suojelun laiminlyönti ruoka, vaatteet, hygienia jne. emotionaalisen tuen laiminlyönti AIHEUTTAA olemassaolevan tai potentiaalisen harmin lapselle
Hobbs C J, Wynne J M: Neglect of neglect. Current Pediatrics 2002;12;144-50. brittitutkimuksen mukaan 6% aikuisista ilmoitti kokeneensa nälkää likaisia kouluvaatteita lääketieteellisen hoidon laiminlyöntiä valvonnan puutetta fyysisesti vaarallisia kotioloja
Fyysisen hoidon laiminlyönti voi johtaa imeväisiässä huonoon painonnousuun ja kokonaiskehityksen viivästymiseen (failure to thrive)
Jos vastaanotolla huomaa selvästi em. oireita tai löydöksiä lapsella, niistä tulee keskustella. Joskus ammatti-ihmisen rauhallinen puuttuminen voi kääntää huoltajan huomion asiaan ja auttaa lasta. Vaikeissa fyysisen hoidon laiminlyöntitapauksissa varsinkin pieni lapsi tulee herkästi ottaa sairaalaseurantaan ja tehdä yhteistyötä lastensuojelun kanssa
2. Emotionaalinen kaltoinkohtelu (Danya Glaser) 1. Vanhemmat eivät ole emotionaalisesti läsnä 2. Vanhempien käsitys lapsesta on negatiivinen tai väärä 3. Vuorovaikutus lapsen kanssa epäjohdonmukaista ja lapsen ikään nähden epäasianmukaista 4. Vanhemmat ovat kyvyttömiä tunnistamaan lapsen yksilöllisyyttä ja psykologisia rajoja 5. Vanhemmat ovat kyvyttömiä turvaamaan lapsen sosiaalisia tarpeita ja sopeutumista -Läsnä kaikissa kaltoinkohtelun muodoissa-
Varhainen vuorovaikutushäiriö kontaktihäiriöt eivät häviä itsestään hoidotta häiriö syvenee varhainen puuttuminen vaikuttaa myönteisesti lapsen fyysiseen, psyykkiseen ja sosiaaliseen terveyteen ja kehitykseen
3. Fyysinen pahoinpitely
Väkivallan kumuloituminen Väkivallan todistajaksi joutuneista lapsista 40% on joutunut myös väkivallan kohteeksi (Walby & Myhill 2001) Suomessa Ensi- ja turvakotien aineistossa (n=2450) 1/3 lapsista myös väkivallan kohteena
Fyysisen pahoinpitelyn esiintyvyys Alle 3-vuotiaiden murtumista 25% tuottamuksellisia Lasten palovammoista n. 10% voi olla tahallisia
Tapaturmien selvittelyn haasteet Selvitettävä onko kyse puhtaasta vahingosta laiminlyönnistä (eriasteista) lapseen kohdistuneesta väkivallasta
Tapaturmien selvittelyn haasteet Laiminlyönnistä/väkivallasta ei yleensä kerrota lasta hoitoon tuotaessa n. 95%:ssa pahoinpitelytapauksista tapahtumatiedot kerrotaan vahinkotapaturmana tai tietoja ei ole. Laiminlyöntiä/väkivaltaa on vaikea tunnistaa Laiminlyönnin/väkivallan kieltäminen on tavallista
Perheväkivallan uhrina menehtyneet lapset (Vanamo ym. 2001) 1970-1994 Suomessa 292 lasta menehtyi perheen sisäisen väkivallan uhrina Laajennetut itsemurhat ja vastasyntyneiden tapot, n=222 Muu syy, n=70 37% alle 1 v 79% alle 5 v 35/70:llä dokumentaatio aik. pahoinpitelystä
Vammaenergian merkitys (Helfer ym. 1977) Hoitopöydältä putoaminen dokumentoiduissa olosuhteissa 246 alle 1-vuotiasta lasta Vakavia vammoja 0% Murtuma 1-2%:lle Mustelmia 17%:lle
Pahoinpitelyn selvittäminen (Helfer ym 1997) Jos pahoinpitelyyn puututaan, se ei toistu yli 90%.ssa tapauksista Jos pahoinpitelytaustaa ei selvitellä, uusiutuvan pahoinpitelyn vammautumisriski 35% kuoleman riski 10%
Suositus lapsen pahoinpitelyn selvittämisestä STAKES (toim. SirpaTaskinen) v. 2003 pahoinpitelyn tunnistaminen viranomaisyhteistyön ohjeistus (terveydenhuolto, sosiaalitoimi, poliisi) poliisin tulisi tutkia kaikki ne pahoinpitelyepäilyt, joissa lapselle on tullut jokin vamma (esim. ihojälki)
Pahoinpitelyä tulee epäillä kun Alle 1-vuotiaalla on luunmurtuma Alle 5-vuotiaalla on kylkiluun, olkaluun, lapaluun tai nikaman murtuma Todetaan kallonmurtuma, joka on pirstaleinen, mol.puoleinen tai siihen liittyy kallonsisäinen vamma
Pahoinpitelyä tulee epäillä kun Herää epäily imeväisen ravistelusta subduraalivuodot, silmänpohjaverenvuodot Todetaan tarkkarajainen tai kuuman esineen aiheuttama palovamma Todetaan mustelmia, jotka sijaitsevat muualla kuin säärissä, reisissä, kyynärvarsissa ja otsassa
Pahoinpitelyä tulee epäillä kun Lapsen vammaan haetaan apua viiveellä tai ei lainkaan Vamman syntymekanismi on epämääräinen tai vaihtelee kysyjästä riippuen tai on selkeästi ristiriidassa vamman vaikeuden tai luonteen kanssa
Pahoinpitelyä tulee epäillä kun Huoltajan reaktio on ennalta-arvaamaton tai epäjohdonmukainen Lapsella on esim. neurologisia oireita ja outo anamneesi huom! myös kemiallisen pahoinpitelyn mahdollisuus
Ravistellun vauvan oireyhtymä Syntyy ravistelemalla vauvaa 4-5 kertaa edestakaisin kestää 2 sek. 40-50 kertaa edestakaisin kestää n 20 sek. Toistuva oskillaatio vammojen taustalla Shaken Impact Lisäksi pää paiskattu alustaa vasten ja tullut kallomurtuma
Ravisteluvammojen synty Vaatii aikuisen kokoiset voimat Ei synny leikeissä, ei selkärepussa Lapsi ei voi itse aiheuttaa
Ravistellun vauvan oireyhtymä - oireet Vaihtelevat lievistä kuolemaan Oksentelu Tajunnantason häiriöt Kohtaukset Hengityskatkokset Huono ruokahalu ja syöminen Ärtyneisyys
Ravisteluvammat Subduraalitilan verenvuodot muutkin aivovuodot mahdollisia Kaulanrangan alueen selkäydinvamma Silmänpohjaverenvuodot (68-84%) Raajojen murtumat (n. 35%) Kallomurtuma (14-19%) Suurella osalla ei NÄKYVIÄ VAMMOJA
Ravistellun vauvan oireyhtymä Lapsen tavallisin ikä 5-9kk (1päivä- 5vuotta) Esiintyvyys Skotlanti 1998-99: 24.6/100 000 alle 1- vuotiasta/v (Minns ym. 2002)
Erotusdiagnostiikkaa: retinaverenvuodot ja subduraalivuodot Suurienergiaiset onnettomuudet Vuotosairaudet Elvytys Synnytyksen jälkeiset retinavuodot ja subduraalivuodot (hävinneet 4-6 viikon ikään mennessä) Glutaarihappovirtsaisuus
Ravistellun vauvan oireyhtymä - ennuste 25% kuolleisuus, vauvojen kaltoinkohtelussa johtava kuolinsyy 25% toipuu nopeasti ja hyvin 20-50% oireettomia 1vuoden kuluttua pitkäaikaisennuste epäselvä alussa hyvin toipuneille voi tulla myöhemmin ongelmia
Ravistellun vauvan oireyhtymä - ennuste Myöhäiset pulmat: motorisen ja henkisen kehityksen ongelmat ja mahdollisesti pysyvät vammat näkövamma pysyvät epileptiset kohtaukset käytöshäiriöt
Ravistellun vauvan oireyhtymä Primaarinen ennaltaehkäisy: Väestöpohjainen info tehokasta Suomessa on jaettu neuvolassa vsta 2006 lähtien Käsiteltävä varoen esite kaikille uusille vanhemmille esite toimii myös puheeksioton välineenä kun pienten lasten vanhempia haastatellaan heidän suhtautumisestaan lapsen itkuun, aggressioista ja lapsen käsittelystä
Menettelytavat pahoinpitelyepäilyissä 1. Terveyskeskus ja avohoito lapsi tulee lähettää päivystyspotilaana lastensairaalaan, informoi päivystystä
Menettelytavat pahoinpitelyepäilyissä 2. Sairaalan päivystyspoliklinikka tehdään lapsen akuutin voinnin kannalta välttämättömät tutkimukset lapsi otetaan sairaalaan ilmoitus lastensuojelutyöntekijöille, joita tarvittaessa pyydetään tekemään ilmoitus poliisille
Menettelytavat pahoinpitelyepäilyissä 3. Sairaalan vuodeosasto kattavat tutkimukset, muiden syiden poissulku, sosiaalityöntekijän tapaaminen, moniammatillinen tiimityö lapsen turvallisuuden varmistaminen lastenpsykiatrisen jatkohoidon järjestäminen lastenlääkärin seurannan järjestäminen
Suositeltavia tutkimuksia ja konsultaatioita Verenkuva, PLV, vuoto-oireisilta mahdolliset vuototaipumuksen selvittelyn erikoistutkimukset ja hematologin konsultaatio Kallovammoissa herkästi pään TT tai magneettikuvaus sekä silmälääkärin ja neurologin konsultaatiot U-huum-0 tapauskohtaisesti
Suositeltavia tutkimuksia/konsultaatioita Röntgenkuvat alle 2-v. ns murtumaseula (kallo, rangan sivukuva, thorax, pitkät luut, kädet, jalkaterät alle 2-v harkitse luustokarttaa yli 2-vuotiailta kliinisen murtumaepäilyn mukaan kohdistetut tutkimukset Tarv. muiden erikoislääkäreiden konsultaatiot (mm. perinnöllisyyslääkäri, oikeuslääkäri, neurokirurgi, röntgenlääkäri)
Lääketieteellinen jatkoseuranta LNS Kokonaisvaltaiset pediatriset vastaanotot, jossa harkitaan seurannan tiheys ja kesto Suorat kysymykset ja keskustelut Lastenpsykiatrin vastaanottoa tarjotaan kaikille Sekundaaripreventio!
4. Lapsen seksuaalinen hyväksikäyttö
Seksuaalisesta hyväksikäytöstä puhutaan, kun lapsi tai nuori vedetään mukaan sellaisiin seksuaalisiin toimintoihin, joita hän ei itse täysin ymmärrä. kun lapsi joutuu todistamaan aikuisten seksuaalisia aktiviteetteja kun lapsen ruumiillista koskemattomuutta loukataan hänen sukupuolielintensä koskettelulla kun lapsi pakotetaan sopimattomaan suutelemiseen, aikuisen sukupuolielinten kosketteluun tai oraaliseen, vaginaaliseen tai anaaliin yhdyntään.
Lääkäri voi joutua tekemisiin lapseen kohdistuneen seksuaalisen hyväksikäytön kanssa useissa tilanteissa lapsi kertoo hyväksikäytöstä itse joku on nähnyt tapahtuman ja lapsi halutaan tutkimuksiin vastaanotolla herää epäily hyväksikäytöstä (esim. lapsen puheet, oireet tai löydökset) vanhemmat tai huoltajat haluavat tutkimusta lastensuojelu- tai muut viranomaiset pyytävät tutkimusta
5. Sdr Munchausen Lapselle sepitetty tai aiheutettu sairaus
liioitellaan tai keksitään lapselle oireita (esim. kipuja, oksentelua, epileptisiä kohtauksia, tajuttomuuskohtauksia, virtsaamisongelmia), joita on vaikea todeta tai kumota vastaanottotilanteessa. aiheutetaan lapselle oireita antamalla joko liian vähän tai liika-annoksia hänen omia lääkkeitään tai lääkkeitä tai muita aineita, joita lapselle ei kuulu antaa ollenkaan hankitaan lapselle esim. apuvälineitä, joita hän ei tarvitse väärennetään lapsen aikaisempia sairauskertomuksia
Varhainen puuttuminen on tärkeä (1) 1. äiti ei ole raskauden aikana käyttänyt neuvolapalveluja 2. lapsen neuvola- ja sairaalakäynnit laiminlyödään 3. vanhemmilla on päihdeongelma 4. hepatiitti C- tai HIV-positiivisuus vanhemmilla 5. äiti on synnytyksen jälkeen masentunut tai äidillä/isällä on muita mielenterveyshäiriöitä
Varhainen puuttuminen on tärkeä (2) 6. lapsella todetaan syntymän jälkeen FAS/FAE piirteitä 7. lapsella on syntymän jälkeen vieroitusoireita viitaten huumausainealtistukseen 8. lapsen keskosuus tai vammaisuus 9. lapsi on poikkeuksellisen levoton ja itkuinen 10. perheen aikaisemmat lapset on sijoitettu
Varhainen puuttuminen on tärkeä (3) 11. vanhemmat ovat lapsena kokeneet vakavaa laiminlyöntiä ja/tai väkivaltaa 12. hyvin nuoret vanhemmat ja yksinhuoltajat ilman hyvää, toimivaa sosiaalista verkostoa 13. vanhemmat ovat kehitysvammaisia 14. suuri lapsiluku perheessä 15. perheväkivalta 16. köyhyys, syrjäytyminen tai sen riski
Lastensuojeluilmoitus uusi lastensuojelulaki 1.1.2008 ilmoitusvelvollisuudesta useita pykäliä, jotka tavalla tai toisella koskevat myös terveydenhuoltoa
LSL 25 Ilmoitusvelvollisuus 1 mom. Sosiaali- ja terveydenhuollon, opetustoimen, poliisitoimen ja seurakunnan tai muun uskonnollisen yhdyskunnan palveluksessa tai luottamustoimessa olevat henkilöt sekä muun sosiaalipalvelujen tai terveydenhuollon palvelujen tuottajan, opetuksen tai koulutuksen järjestäjän tai turvapaikan hakijoiden vastaanottotoimintaa tai hätäkeskustoimintaa taikka koululaisten aamu- ja iltapäivätoimintaa harjoittavan yksikön palveluksessa olevat henkilöt ja terveydenhuollon ammattihenkilöt ovat velvollisia viipymättä ilmoittamaan salassapitosäädösten estämättä kunnan sosiaalihuollosta vastaavalle toimielimelle, jos he tehtävässään ovat saaneet tietää lapsesta, jonka hoidon ja huolenpidon tarve, kehitystä vaarantavat olosuhteet tai oma käyttäytyminen edellyttää lastensuojelun tarpeen selvittämistä. Lastensuojelulaki 417/2007
LSL 25 6 mom. Lastensuojelulle velvollisuus tehdä tutkintapyyntö poliisille "...lastensuojeluviranomaisten on salassapitoa koskevien säännösten estämättä ilmoitettava poliisille, jos on perusteltua syytä epäillä, että lapseen on kasvuympäristössään kohdistettu rikoslain (39/1889) 20 tai 21 luvussa rangaistavaksi säädetty teko, josta säädetty enimmäisrangaistus on vähintään kaksi vuotta vankeutta."
Ennakollinen lastensuojeluilmoitus (LSL25 ) Riittävien tukitoimien turvaaminen odottavalle äidille ja lapsen tulevalle perheelle Tärkein ajatus ennakollisen lastensuojeluilmoituksen taustalla on, että se synnyttää toimintavelvoitteen sosiaalitoimeen jo ennen lapsen syntymää. Tilanteissa, joissa on ilmeistä, että perhe tulee tarvitsemaan lastensuojelun tukitoimia heti synnytyksen jälkeen, tulee sosiaalitoimen ja lastensuojelun saada riittävän ajoissa tieto tulevasta lapsesta. Tällöin tarvittavat palvelut on mahdollista suunnitella etukäteen yhdessä tulevien vanhempien kanssa. Kuntien tulee huolehtia että tukea, hoitoa ja kuntoutusta on tarjolla näissä erityistilanteissa. Ilmoitusvelvollisia ovat samat tahot, jotka ovat 25 :n mukaan velvollisia varsinaisen lastensuojeluilmoituksen tekemiseen. Ennakollinen lastensuojeluilmoitus on tehtävä tilanteissa, joissa on perusteltua syytä epäillä, että syntyvä lapsi tulee tarvitsemaan lastensuojelun tukitoimia välittömästi syntymänsä jälkeen. Ennakollinen lastensuojeluilmoitus tulee siis tehdä tilanteissa, joissa ilmoittajalla on varmaa tietoa esimerkiksi tulevan äidin tai isän päihdeongelmasta, vakavasti mielenterveyden häiriöstä tai vapausrangaistuksesta. Pelkkä päihteidenkäytön epäily ei riitä ennakollisen ilmoituksen tekemiseen.
ilmoitusvelvollisuus lapseen kohdistuvissa seksuaalirikoksissa 1/2012 alkaen poliisille Edellä 1 momentissa tarkoitetuilla henkilöillä on velvollisuus tehdä salassapitosäännösten estämättä ilmoitus poliisille, kun heillä on tehtävässään tietoon tulleiden seikkojen perusteella syytä epäillä lapseen kohdistunutta rikoslain (39/1889) 20 luvussa rangaistavaksi säädettyä tekoa. (20.5.2011/542)
rikoslain (39/1889) 20 luku Raiskaus Pakottaminen sukupuoliyhteyteen Pakottaminen seksuaaliseen tekoon Seksuaalinen hyväksikäyttö Lapsen seksuaalinen hyväksikäyttö Törkeä lapsen seksuaalinen hyväksikäyttö Seksikaupan kohteena olevan henkilön hyväksikäyttö Seksuaalipalvelujen ostaminen nuorelta Lapsen houkutteleminen seksuaalisiin tarkoituksiin Sukupuolisiveellisyyttä loukkaavan lasta koskevan esityksen seuraaminen Paritus
15 Terveydenhuollon erityiset velvollisuudet Terveyskeskuksen ja sairaanhoitopiirin on annettava lapsi- ja perhekohtaisessa lastensuojelussa asiantuntija-apua ja tarvittaessa järjestettävä lapsen tutkimus sekä hoito- ja terapiapalveluja lapselle. Lapsen tarvitsemat seksuaalisen hyväksikäytön tai pahoinpitelyn epäilyn selvittämiseen liittyvät palvelut on järjestettävä kiireellisinä. Lastensuojelulaki 417/2007
10 Lapsen huomioon ottaminen aikuisille suunnatuissa palveluissa Kun aikuiselle annetaan sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja, erityisesti päihdehuolto- ja mielenterveyspalveluja, ja kun aikuisen kyvyn täysipainoisesti huolehtia lapsen hoidosta ja kasvatuksesta arvioidaan heikentyneen,..., on selvitettävä ja turvattava myös hänen hoidossaan ja kasvatuksessaan olevan lapsen hoidon ja tuen tarve. Terveydenhuollon ja sosiaalihuollon viranomaisten on tarvittaessa järjestettävä välttämättömät palvelut raskaana olevien naisten ja syntyvien lasten erityiseksi suojelemiseksi. Lastensuojelulaki 417/2007
Lastensuojeluilmoituksen syitä (HE 252/2006) Lapsen tarpeiden laiminlyönti, lapsen heitteillejättö, lapsen pahoinpitely tai seksuaalinen hyväksikäyttö tai niiden epäily tai uhka. Lapsen hoidossa tai huolenpidossa havaitaan muutoin puutteita tai osaamattomuutta, joka vaarantaa lapsen hyvinvointia. Lapsesta huolehtivan aikuisen päihde- tai mielenterveysongelmat, jaksamattomuus tai oman hoidon laiminlyöminen. Arjen tukiverkon puuttuminen silloin, kun se saattaa vaarantaa lapsen hyvinvointia.
Lastensuojeluilmoituksen syitä (HE 252/2006) Lapsen oma päihteiden käyttö, lapsen oma mielenterveyden ongelma, rikoksilla oireilu tai lapsen itsetuhoisuus. Muu lapsen kehitystä vaarantava olosuhde voi olla esimerkiksi lapsen kehitykseen todennäköisesti vaikuttavat vanhemman ja lapsen väliset vakavat vuorovaikutusongelmat. Jatkuva koulunkäynnin laiminlyöminen. Tilanne, jossa lapsi joutuu kantamaan ikätasoonsa nähden suhteetonta vastuuta perheen arjesta esimerkiksi vanhemman sairauden vuoksi.
Muita ilmoituksen syitä Vanhempi jättää toistuvasti tuomatta lapsen hoitoon ilman pätevää syytä, vaikka se olisi tarpeen Vanhempi kieltäytyy lapselle välttämättömästä hoidosta Jos nuoren kasvu ja kehitys ovat vaarassa, mutta nuori kieltää kertomasta tietoja vanhemmille
Lastensuojeluilmoituksen tekeminen puhelimitse tai kirjallisesti lapsen ja perheen tilanteen kuvaus, huolen aiheet virkamies ei voi tehdä ilmoitusta nimettömästi, kansalainen voi TÄRKEÄÄ AVOIMUUS PERHEELLE ASIASTA, hyvä kertoa vanhemmille (ja usein lapsellekin) tehtävästä ilmoituksesta ja sen perusteluista