Meningokokki-infektio Vakavat bakteeri-infektiot Risto Renkonen Haartman instituutti Invasiivisia meningokokki-infektioita sepsis ja meningiitti Valtaosa nykyisin B-serotyypin aiheuttamia tätä serotyyppiä vastaan ei ole rokotetta meningokokki-infektio voi tulla täysin terveelle erityisen alttiita ovat varusmiehet ja heidän lähipiirinsä harvinaiset immuunivajavuustilat komplementtiosatekijöiden puute pernan poisto Neisseria meningitidis Bakteerimeningiitti Gram-negatiivinen kokki, vain ihmisessä, nenänielun normaaliflooraa Tarttuu pisaratartuntana henkilöstä toiseen Meningiitti, sepsis, pneumonia Polysakkaridikapselin perusteella seroryhmät: A, B, C, Y,W135 Epidemiat, sporadiset tapaukset Dg: viljely Hoito: penisilliini Lääkeprofylaksia sipro, rifa Kapselipolysakkaridirokote A, C, Y,W135 ei B ryhmälle Meningokokki 50 vuosittain B-ryhmää yli 80% kapselipolysakkaridirokote varusmiehille tetravalentti (A, C, W135, Y) B-polysakkaridi ei immunogeeninen, EI rokotetta sille bivalentti (A, C) rokote vuosina 1998-9 v. 2000: 1 varusmies kuoli Y-tyyppiin palattiin nopeasti tetravalenttiin rokotteeseen Meningiitin ehkäisy Haemophilus influenzae Ehkäisy meningokokki-infektioita voidaan ehkäistä sekä rokotuksin että kemoprofylaksilla tetravalentti meningokokkirokote varusmiehille ja pernanpoistopotilaille sekä yksittäisiin meningokokki A-, C-, Y- ja W135- serotyyppeihin sairastuneiden lähipiirille lisäksi lääkehoito nielukantajuuden lopettamiseksi nielukantajuus edeltää lähes aina kliinistä tautia fluorokinolonit siprofloksasiinia 500 mg kerta-annoksena Pieni aerobinen gram-negatiivinen sauva Saksalainen bakteriologi Pfeiffer löysi v. 1892 influenssapandemian aikana Pienestä koosta johtuen ensimmäinen eliö, jonka koko genomi sekvensoitiin 1740 geeniä (1995) Science-lehdessä Tauteja välikorvatulehdus (otiitti) poskiontelotulehdus (sinusiitti) Dg; bakteeriviljely 1
HIB HIB = Haemophilis influenzae ryhmä b Hib-rokotusohjelma on ollut menestys v. 1986 alkoi suomalaisten lasten rokotus Hibkonjugaattirokotteella alle 5-v. lasten syviä Hib-infektiota v. 1985 140 kpl ja v. 1989 31 tapausta Uudessa rokotusohjelmassa (2005-->) Hib-rokote yhdistelmärokotteessa DTaP-IPV-Hib 3 kk, 5 kk ja 12 kk iässä Bordetella pertussis Hinkuyskä Pieni gram-negatiivinen sauva, Useita virulenssitekijöitä tärkein pertussistoksiini, joka aiheuttaa lymfosytoosia Tartunta pisaratartunta, inkubaatioaika 1-3 viikkoa suuri tarttuvuus, osittain immuuneilla epätyypillinen taudinkuva Bordetella pertussis vaikea dg vasta-aineet (korkea tiitteri kahdessa eri Ig-luokassa) IgG, IgM, IgA, erit. IgA, tiitterinnousu pariseeruminäytteissä viljely nenänielusta (matala sens.) PCR th (profylaksia): makrolidi rokote Bordetella parapertussis yleisempi kuin aiemmin luultu Hinkuyskä Hinkuyskä 500-1600 ilmoitettua tapausta vuosittain v. 1950 eli ennen rokotusten aloittamista ad 400 potilasta kuoli vuosittain 1990-luvulla tiedossa 6 pikkulapsen hinkuyskäkuolema vuosina 98-99 kuoli 3 eri paikkakunnilta kotoisin olevaa rokottamatonta vauvaa (2.5 vko-2 kk) rokotusohjelma, kts seuraava slide Yleinen rokotusohjelma Ikä Rokote 3 kk DTaP-IPV-Hib 5 kk DTaP-IPV-Hib 12 kk DTaP-IPV-Hib 14-18 kk MPR 6-35 kk Influenssa (vuosittain) 4 v DTaP-IPV 6 v MPR 14-15 v dtap 2
Streptococcus agalactiae (GBS) GBS = group B streptokokki normaalifloorassa limakalvoilla nielussa, vaginassa, suolistossa Aiheuttaa haavainfektioita VTI (virtsatieinfektio) artriittia pneumoniaa meningiittiä, sepsistä Vastasyntyneen GBS-tauti Vastasyntyneen vakava infektio (sepsis, meningiitti) Suomessa vuosittain GBS-tauti 35 vastasyntyneellä muutama lapsi kuolee vuosittain Varhaisen GBS-taudin riskitekijöitä ovat synnyttäjän GBS-kantajuus ennenaikainen synnytys ja synnytyksen aikainen kuume varhainen lapsivedenmeno dg: viljely (veri, likvor, nenä, nielu, napa, anus, korva) ag- osoitus äidin vaginasta hoito: penisilliini GBS-tautia voidaan ehkäistä perustuu yllämainittujen riskitekijöiden tunnistamiseen Suomessa ei toistaiseksi seulota synnyttäjiä laajasti Corynebacterium diphtheriae Kurkkumätä Venäjällä laaja difteriaepidemia esim. Pietarissa yli 3300 tapausta vuodessa mortaliteetti 2.3 % Suomessa yksittäisiä tapauksia muutaman vuoden välein dg: difteriaviljely + kannan toksiininosoitus PCR:llä toksiinigeenin osoitus suoraan nielunäytteestä vasta-aineet (rokotussuoja) Hoito: antitoksiini makrolidi/pen, huom. kontaktit Ehkäisy: toksoidirokote: DTaP, (DT), dt (d) Difteriatapauksia Suomessa 3 kk vauva kuoli difteriaan v. 2001 ei ollut aloitettu PDT-rokotussarjaa potilaalla 7-vuotias sisar saanut normaalit rokotukset perheessä vieraita Venäjältä sisaresta tuli oireeton kantaja rokote ei estä tätä, estää ainoastaan toksiinin vaikutuksen Varsinaissuomalainen keski-ikäinen mies potilas oli alunperin täysin rokottamaton kurkkukipu toipui antibiooteilla tartunnanlähde jäi epäselväksi? Clostridium tetani Jäykkäkouristus Gram-positiivinen itiöllinen anaerobinen sauva Maaperästä Ihmisen suolen normaalifloorassa Itiöt--> bakteerit ---> toksiini ---> tetanus Mortaliteetti 10-30 % hengityshalvaus, myokardiitti Dg: kliin (viljely) Ehkäisy DTaP-IPV-Hib (3-5-12kk), DtaP-IPV (4v), dtap 14-15v haavanhoito ja sen yhteyssä tehoste tarvittaessa! penisilliini + metronidatsoli 3
Jäykkäkouristus Clostridium botulinum Botulismi 2011 Gram-positiivinen itiöllinen anaerobinen sauva Maaperästä Kontaminoi vihanneksia, meren antimia yms Tauti saadaan säilykkeistä Bakteeri ei aiheuta infektiota, vaan myrkky aiheuttaa oireet Oireet: Vakavia neurologisia oireita Hoito antitoksiini ja penisilliini Mycobacterium tuberculosis Tubi 2012 Aiheuttaa keuhkotuberkuloosin krooninen keuhkotulehdus On haponkestävä ja hyvin hidaskasvuinen sauva Obligatorisesti aerobi bakteeri 30 % kontakteista saa tartunnan 10 % tartunnan saaneista sairastuu muutamien vuosien kuluessa 4
Mycobacterium tuberculosis Dg: yskös, virtsa, keuhko, kudos ym. värjäys (happo; värjäys+ vaarallisin tartuttaja) viljely (>2vko) PCR Elispot testi, jossa T solujen vaste tubibakteerin antigeeneille Hoito: yli 6 kk kombinaatiota näistä Rifampisiini, Isoniatsidi, Pyratsinamidi, Etambutoli, Streptomysiini Multiresistenttejä (MDR) kantoja (= Rifa R, INH R) Suomessakin muutama Mortaliteetti MDR-tubiin ad 30 % (hoitoaika >24 kk) BCG-tuberkuloosirokote <1 vko lapsille 1.9.2006 lähtien vain riskiryhmien lapset rokotetaan Suomessa Tuberkuloosi Eniten tapauksia yli 65-vuotiailla Suomessa 300 tuberkuloositapausta vuodessa keuhkotuberkuloosia 210 tapausta positiivinen ysköksen tbc-värjäys 46 %:lla ulkomaalaisten osuus 18 % suomalaisten tapausten mediaani-ikä 70 v. Atyyppiset mykobakteeri infektiot immunosuppressiopotilailla yhtä yleisiä kuin M. tuberculosis Legionella pneumophila Gram-negatiivinen sauva Luonnon makeissa vesissä Solunsisäisiä, lisääntyvät fagosyyteissä Aerosoleissa pisaroiden sisällä ilmastointi porealtaat Legionellapneumonia riskiryhmiä immunosupprimoidut potilaat turistit Legionelloosi Hollannin kukkamessut 270/80 000 sairastui (10 % kuoli) Suomessa 10-15 varmistettua tapausta vuosittain Esim.Thaimaan Phuketissa sijaitsevasta hotellista alkunsa saaneeseen tautiryppääseen hotellien porealtaat ja kylpylät Dg virtsan ag-osoitus hengityseritteiden legionellaviljely ja/tai värjäys PCR, serologia Hoito makrolidi, fluorokinoloni Sairaaloiden opportunistibakteerit Sairaalapotilaiden infektioalttius Sairaalainfektiot Opportunistibakteerit vaikeiden infektioiden aiheuttajina multiresistentit MRSA metisiilliniresistentti Staph. aureus VRE, vankomysiiniresistentti enterokokki TRPA, tobraresistentti Pseudomonas aeruginosa ESBL, extended spectrum betalactamase Infektioalttiuden syitä Immuunihäriö fagosytoivien solujen määrä tai laatu neutropenia tavallisin syy vasta-aineiden muodostuksen häiriöt alentunut soluvälitteinen immuniteetti Anatomisten rajojen rikkoutuminen limakalvovauriot kudosrajojen vauriot tai kudosnekroosit obstruktiot keskushermoston toimintahäiriö aspiraatiopneumonia hoitoon liittyvät invasiiviset toimenpiteet 5
Aiheuttajia Fagosytoosin häiriöt maligni veritauti tai luuydintä suppressoiva lääkitys enterobakteerit, Pseud. aeruginosa, Staph. aureus ja Staph. epidermidis Humoraalinen, vasta-aineet puuttuvat krooninen lymfaattinen leukemia, pernan poisto Strept. pneumoniae, H. influenzae, meningokokki, muut virulentit bakteerit Soluvälitteinen, T-solujen puute HIV mykobakteerit, Listeria monocytogenes, salmonella, legionella Sairaalainfektiot Sairaalainfektio (= terveydenhuoltoon liittyvä infektio) Näitä enemmän vaativampaa hoitoa antavissa yksiköissä teho-osastolla >30 % potilaista saa sairaalainfektion Sairaalainfektioista valtaosa esiintyy endeemisinä vain pari prosenttia osana epidemiaa Potilaan perustautiin ja toimenpiteisiin liittyviä pyritään ehkäisemään hygieniaa parantamalla Kalliita sairaalainfektio pitkittää hoitojaksoa Tärkeimmät sairaalainfektioiden tyypit Syntyvät kolonisaatiolla potilaan omasta bakufloorasta VTI pneumonia leikkaushaavainfektiot sepsikset suolistoinfektiot ihoinfektiot sairaalainfektio = nosocomial infection Virtsatieinfektio (VTI) Yleisin Virtsakatetri, muut manipulaatiot virtsateissä aiheuttajat enterokokit gram-negativiset sauvat Pseudomonas aeruginosa, Serratia, Morganella, Providencia, Citrobacter potilaat kolonisoituvat sairaalahoidon aikana mikrobilääkehoitojen aiheuttama selektio hankalat kannat seuloutuvat esiin ja aiheuttavat infektioita Pneumonia 2. yleisin Eniten kuolleisuutta 20-50 % Suunalueen kolonisoituminen suolistobakteereilla aspiraatio hengitysteihin valtaosa gram-negativisia sauvoja pieni osa gram-positivisia bakteereita erityisesti Staph. aureus Leikkaushaavainfektiot 3. yleisin sairaalainfektio Hoitoajat lyhentyneet viime vuosina valtaosa todetaan sairaalasta kotiutuksen jälkeen Sairaalainfektio terveydenhuoltoon liittyvä infektio alkaa sairaalassa, mutta voi oireilee vasta kotona 6
Resistentit bakteerit Resistenssigeenit syntyvät bakteerin omien geenien uudelleenjärjestelyn tuloksena mutaatio kromosomissa geeni saadaan joltakin resistentiltä bakteerilta ekstrakromosomaalinen R-tekijä mikrobilääkkeiden aiheuttama selektiopaine näiden käyttö tärkein tekijä resistenssin leviämiselle Sairaalassa Mikrobilääkkeiden selektiopaine voidaan vaikuttaa antibioottien käytön politiikalla Vaikeasti hoidettavia infektioalttiita potilaita HUS/HYKS Suomen vaikein tässä suhteessa Kolonisaatiota ja infektioita suosivia toimenpiteitä HUS/HYKS Suomen vaikein tässä suhteessa Potilassiirrot muihin yksiköihin tai sairaaloihin avohoidonkin ongelma potilaiden runsas siirtely Helsingissä hyvin tavallista Riskit Potilaaseen liittyviä korkea ikä immunosuppressio sairauden tai hoidon aiheuttama suoritettu kirurgia toisen bakteerin aiheuttama leikkaushaavatulehdus krooniset painehaavaumat kooma virtsakatetri Resistentti mikrobikanta leviää helposti Leviää henkilöstä toiseen potilas-potilas potilas-hoitohenkilökunta-potilas suora kontakti kontaminoituneet välineet käsien kautta leviää eniten HUOM! Käsihygienia! Clostridium perfringens anaerobinen gram + sauva esiintyy suoliston normaalifloorassa tavallinen löydös kliinisissä märkänäytteissä Voi aiheuttaa vakavan kudosnekroosin nekrotisoiva faskiitti tai lihaskuolio Kaasukuolio; kaasun muodostuminen kudokseen kudoksesta vapautuu kaasuja painelemalla (krepitaatio) Laboratoriodiagnoosi Kaasukuolio ja nekrotisoiva faskiitti vaaraallisia nopea diagnoosia vaativia taudin etenemisen vuoksi Haava- tai kudosnäytteen gramvärjäys nopea tutkimus suurikokoisia, tylppäpäisiä, gram+ sauvoja itiöitä ei juuri näy Anaerbinen bakteeriviljely Kasvaa 1-2 vuorokaudessa happi tappaa klostridit nopeasti 7
Hoito - Kirurgiset toimenpiteet ovat välttämättömiä antibioottihoidon lisäksi - Ylipainehappihoito - Laajakirjoista beetalaktaamiantibioottia iv., - karbapeneemia tai II III p. kefalosporiinia. - klindamysiini on hyvä beetalaktaamin kanssa, - estää myös toksiinin muodostusta. Anaerobiset gramnegatiiviset sauvat Bacteroides fragilis ryhmä haavainfektiota appendisiitti ja peritoniitti peritonsillaari abskessi krooniset otiitti ja sinutiitti aspiraation jälkeen syntyvä keuhkoabskessi sepsis Anaerobinen bakteeriviljely Pen/Kefa ei tehoa (betalaktamaasi+), Amo+klavu Metronidatsoli, karbapenemit, moksifloksasiini Muut 1 Prevotellat, Porphyromonas anaerobisia gram sauvoja suun normaaliflooran pigmentillisiä lajeja patogeeneja suussa, hampaissa ja puremainfektioissa. pään ja kaulan alueen infektiot monet provotellat betalaktamaasi+ amo-klavu ja pipera-tatso, metronidatsoli Muut 2 Fusobacterium nucleatum on yleisin suusta, ylähengitysteistä, suolistosta ja genitaaleista. sekainfektiot Prevotella- ja Porphyromonaksien kanssa Fusobacterium necrophorum on erittäin virulentti nieluinfektion yhteydessä septisen tromboflebiitin eli Lemierren oireyhtymä nuorison kurkkupaiseista yleisin anaerobinen bakteeri Hoito Metronidatsoli, Osa tuottaa betalaktamaasia, amo+klavu Erikoisen vaikeita ovat Multiresistentit bakteerit ESBL enterobakteerit extended spectrum betalactamase MRSA metisiilliniresistentti Staph. aureus VRE vankomysiiniresistentti enterokokki TRPA ja muut moniresistentit MDR sauvat Tobraresistentti yms. resistentti Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter -lajit ESBL (extended spectrum betalactamase) Erittäin laajakirjoiset plasmidiperäiset beetalaktamaasit E.colilla 400 kantaa vuodessa HUSin piirin avohoidossa klebsielloilla 40 kantaa vuodessa HUSin piirin avohoidossa alentunut herkkyys kaikille kefalosporiineille myös III polven kefalosporiineille samoin resistenttejä kaikille penisilliineille ja atstreonaamille viime vuosina HUS:n E. coli ja klebsiella-esbl-kannoista valtaosa on ollut resistenttejä myös siprofloksasiinille ja tobramysiinille 8
MRSA (metisilliiniresistentti Staph. aureus) Miksi MRSA-tilannetta seurataan Kromosomin meca-geeni pen:ä sitovan proteiinin (PBP) muutos Resistenttejä myös muille beetalaktaameille Taudinaiheuttajana ei poikkea herkästä aureuksesta Pitkäaikaiskantajuus Seulontaviljelyt ennen vastausta eristys Pohjoismaiden ulkopuolella hoidossa, altistunut Jugoslavian sota 1990 -luvun alussa MRSA lisää Staph. aureus infektioiden kokonaismäärää Vankomysiini ei yhtä tehokas kuin kloksasilliini Staph. aureuksen hoidossa enemmän sivuvaikutuksia ja kallis vain i.v. vankomysiini lisää resistenssiä VISA, VRSA VRE:n seuloutumisenkefalosporiinit merkittävämpiä kuin vanko Staph. epidermidis alentunut herkkyys (I+R) kantojen osuus märkä- ja veriviljelynäytteistä Meilahden sairaalassa vuonna 2006 (n=880) oksasilliini 90% kefalotiini 90% erytromysiini 72% klindamysiini 67% fusidiini 64% levofloksasiini 69% tobramysiini 59% trim+sulfa 57% rifampisiini 23% VRE (vankomysiiniresistentti enterokokki) Suomessa ensimmäinen löytyi v. 1992 vana (myös teikoplaniini R), vanb (Ent. faecium, harvoin Ent. feacalis) peptidoglykaanissa sitoutumiskohdan muutos yleensä oireeton ulostekantajuus kliinisiä infektioita vain 10% noin 100 tapausta vuodessa netilmysiini 4% vankomysiini 0% VRE VRSA ja VISA Mahdollisesti eräät VRE-kannat voivat helpommin aiheuttaa epidemioita VRE:n virulenssi ei poikkea tavallisesta enterokokista yksittäisen potilaan kohdalla suurempi kuolleisuus ja pidentynyt ab-hoitoaika on mahdollista 1996 Japanissa VISA (vanko intermediate Staph. aureus) samoja kantoja myöhemmin sitten USA, Ranska, Hongkong 2002 VRSA (vanko resist. Staph. aureus) USA:ssa VRE-kannan vana-geeni löytyi VRSA-kannasta toisessa tapauksessa löytyi vanb-geeni tulleet kliinisissä infektioissa, joissa MRSA-infektiota hoidettu pitkillä vankomysiinikuurilla 9
NDM-1 ja muut karbapenemaasit Gram negat sauvoja (E.coli ja Klebsiella) Tuottaa karbapenemaasia Resistettejä kaikille betalaktaameille Myös kefalosporineille ja karbapenemeille Vain polymyksiini ja tigesykliini tehoavat Eka kanta löytynyt lokakuussa 2011 HUSLAB ssa Clostridium difficile itiöitä muodostava anaserobinen gram + sauva suolistobakteeri osa kannoista tuottaa ripulia aiheuttavia A ja B toksiineja ripuli liittyy edeltävään mikrobilääkehoitoon vähentää suoliston normaaliin bakteerikasvustoon ja johtaa C. difficilen lisääntymisen. toksiinia tuottamaton kanta ei aiheuta tautia aikuisista muutama prosentti on kantajia Clostridium difficile hoito HeSa huhtikuu 2008 lievässä riittää mikrobilääkehoidon lopettaminen. vaikeammin oireilevat ja kuumeilevat hoidetaan metronidatsolilla tai vankomysiinillä riittävä nesteytys tärkeää vakavissa, henkeä uhkaavissa infektioissa voidaan joutua jopa paksusuolen poistoon leikkauksella Clostridium difficile hoito Mikrobiologista diagnostiikkaa Mikrobiologisen diagnostiikan merkitys korostunut näissä vaikeissa infektioissa erityisen resistentit bakteerit hoidon oikea valinta mikrobilääkeherkkyyden mukaan veriviljely ja likvorviljely märkä-, virtsa- ja ulosteviljelyt viljelyiden lisäksi PCR-pohjaiset bakteeridg:t tulossa näille ei vielä ole molekyylibiologisia rutiinidg-metodeja 10