Käypä hoito -suositus 1 (51) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Sisällysluettelo Tiivistelmä... 3 Keskeinen sisältö... 6 Tavoite... 6 Kohderyhmä... 6 Määritelmä ja aiheen rajaus... 6 Esiintyvyys ja riskitekijät... 7 Esiintyvyys neurologisten sairauksien yhteydessä... 8 Diagnostiikka... 9 Kyselylomakkeet... 9 Anamneesi... 10 Kliininen tutkimus... 10 Gynekologinen tutkimus... 10 Erityispiirteet haurailla (gerasteenisilla) tai monisairailla... 11 Laboratoriotutkimukset... 11 Täydentävät tutkimukset... 11 Kystoskopia... 11 Urodynaamiset mittaukset... 12 Kuvantamistutkimukset... 12 Ehkäisy... 12 Hoito... 13 Elintapamuutokset... 13 Lantionpohjan lihasharjoittelu ja fysioterapia... 13 Kirurginen hoito ponnistusvirtsankarkailussa... 14 Nauhaleikkaukset... 14 Nauhaleikkauksen yhdistäminen laskeumaleikkauksiin... 16 Mininauhat... 16 Muut leikkaukset... 16 Virtsaputken ympärille ruiskutettava injektiohoito... 16 Muut kajoavat hoidot... 17 Uusiutuneen ponnistusvirtsankarkailun leikkaushoito... 17 Lääkehoito ponnistusvirtsankarkailussa... 17
Käypä hoito -suositus 2 (51) 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 Lääkehoito pakkovirtsankarkailussa... 18 Estrogeeni... 18 Antikolinergiset eli antimuskariinilääkkeet ja beeta-3-agonisti (mirabegroni)... 18 Iäkkäiden, hauraiden (gerasteenisten), monisairaiden ja muistihäiriöisten lääkehoito 19 Uusiutuneen pakkovirtsankarkailun hoito... 20 Muut hoidot pakkovirtsankarkailussa... 20 Kirurginen hoito pakkovirtsankarkailussa... 21 Apuvälineet... 21 Iäkkäiden hoidon erityispiirteet... 22 Virtsankarkailun hoitojen taloudellinen arviointi... 22 Hoidon porrastus ja seuranta... 23 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä... 24 Taulukot... 26 Kirjallisuutta... 37
Käypä hoito -suositus 3 (51) 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 Tiivistelmä Määritelmä ja hoidon porrastus - Naisten virtsankarkailu jaotellaan ponnistus-, pakko- ja sekamuotoiseen karkailuun. - Virtsankarkailun perustutkimukset ja hoito voidaan toteuttaa perusterveydenhuollossa. Esiintyvyys ja riskitekijät - Naisten virtsankarkailu on yleinen elämänlaatua heikentävä sairaus. - Riskitekijöitä ovat: ylipaino, painoindeksin kasvu, raskaus ja synnytys, tupakointi, diabetes, useat neurogiset sairaudet ja erityisesti iäkkäillä tietyt lääkeaineet. - Vaikeaksi koetun karkailun riski on lihavilla (BMI > 30) yli kolminkertainen normaalipainoisiin verrattuna. - Iäkkäiden virtsankarkailun on todettu olevan yhteydessä heikentyneeseen toiminta- ja liikuntakykyyn ja moniin kroonisiin sairauksiin. Diagnostiikka - Anamneesin apuna käytetään kyselylomakkeita: erottelupistelomake, haittaastelomake, VAS-jana ja virtsaamispäiväkirja. - Yleisen kliinisen tutkimuksen (muun muassa yleistila, liikuntakyky, paino, pituus, painoindeksi, mahdolliset neurologiset poikkeavuudet) lisäksi tehdään gynekologinen tutkimus, jossa tehdään myös yskäisytesti ja epäselvissä tapauksissa vaippatesti. - Jäännösvirtsa mitataan tarvittaeessa (kertakatetrointi tai kaikukuvaus) - Laboratoriotutkimuksia käytetään vain vähän. Erotusdiagnostiikkassa käytetään virtsanäytteitä. - Täydentäviä tutkimuksia ovat kystoskopia, urodynaamiset mittaukset ja kuvantamistutkimukset. Ehkäisy - Virtsankarkailua voidaan ehkäistä painonhallinnalla, tupakoimattomuudella, lihaskunnon ylläpidolla ja ummetuksen hoidolla. - Fyysinen aktiivisuus saattaa ehkäistä virtsankarkailua yli 65 vuotiailla naisilla [nak07669] (C) - Lantionpohjan lihasharjoittelu raskauden aikana ehkäisee [nak05518] (A), ja synnytyksen jälkeen ilmeisesti myös hoitaa virtsankarkailua [nak05513] (B). Hoito - Laihduttaminen 5 10 % (elämäntapamuutoksilla tai leikkauksella) vähentää ylipainoisten naisten virtsankarkailua [nak07668] (A). - Koska tupakoivilla näyttää olevan tupakoimattomia enemmän virtsankarkailua, työryhmä suosittaa tupakoinnin lopettamista. - Virtsarakon kouluttaminen (ajoitettu virtsaaminen) sopii pakkovirtsankarkailun ensivaiheen hoitoon.
Käypä hoito -suositus 4 (51) 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 - Toimintarajoitteisten potilaiden virtsankarkailua voidaan helpottaa: kodin ja laitosten sisustusmuutoksilla sopivalla vaatetuksella siten, että WC:hen ja WC-istuimelle pääsy helpottuu, apuvälineillä (emättimeen laitettavat mekaaniset virtsaputkea tukevat tamponit, renkaat ja kuutiot, imukykyiset siteet, vuotosuojat, vuoteensuojat ja virtsakatetrit). Lantionpohjan lihasharjoittelu ja fysioterapia - Lantionpohjan ohjattu lihasharjoittelu ja fysioterapia vähentävät ponnistusvirtsankarkailua ja mahdollisesti myös muun tyyppistä karkailua [nak07222] (A). - Keskivaikeassa ja vaikeassa ponnistusvirtsankarkailussa nauhaleikkaushoito ilmeisesti on fysioterapiaa tehokkaampaa [E010] (B). - Lantionpohjan lihasten ohjattu harjoittelu yksin tai yhdistettynä lihaskuntoharjoitteluun saattaa vähentää virtsankarkailua iäkkäillä [nak07670] (C). Pakkovirtsankarkailun lääkehoito - Emättimeen annosteltava paikallinen estrogeenihoito lievittää pakkovirtsankarkailun oireita vaihdevuosi-iän ylittäneillä naisilla [nak05530] (B) - Antikolinergien ja beeta-3-agonistin (mirabegroni) teho on samankaltainen [nak05534] (B), mutta niiden haittavaikutuksissa on eroja. Hoitoa aloitettaessa teho saavutetaan 1 3 kuukauden kuluessa. Hoitoa jatkettessa teho tulee arvioida vuosittain. Mikäli lääke ei auta, voidaan kokeilla toisen lääkeryhmän lääkettä tai muuta vaihtoehtoa samasta lääkeryhmästä. - Iäkkäillä, haurailla, monisairailla ja muistihäiriöisillä antikolinergien haittavaikutukset saattavat olla erityisen hankalia Vakavimpia haittoja ovat kognitiiviset häiriöt ja sekavuus Oksibutyniini aiheuttaa todennäköisimmin keskushermostohaittoja, joten sitä ei tulisi käyttää iäkkäillä. - Mirabegroni saattaa lievittää yliaktiivisen rakon oireita 65 vuotta täyttäneillä ilman antikolinergeille tyypillisiä haittoja [E401] (D). Ponnistuskarkailun kirurginen hoito - Vaikean, puhtaan ponnistusvirtsankarkailuun hoitona nauhaleikkaus on tehokas [nak05543] (A), eikä ehdottomia vasta-aiheita ole. - Retropubiset ja transobturatoriset leikkaukset ovat yhtä tehokkaita [nak05543] (A). - Pakkovirtsankarkailun konservatiivinen hoito ja ponnistusvirtsankarkailun leikkaushoito voidaan tarvittaessa yhdistää.
Käypä hoito -suositus 5 (51) 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 Update on Current Care Guideline: Urinary incontinence (women) Risk factors for urinary incontinence in women are overweight and obesity, pregnancy and child birth, smoking, diabetes, many neurological diseases and, especially among the elderly, certain medication. Pelvic muscle training reduces all incontince, especially stress incontinence. For urge incontinence, anticholinergic drugs and mirabegron are equally effective, but have a different side-effect profile. For postmenopausal women, intravaginal estrogen treatment is recommended. For stress incontinence, retoropubic and trans-obturator operations are equally effective, and they have no absolute contraindications. Surgical treatment for stress incontinence and conservative treatment for urge incontinence may well be combined.
Käypä hoito -suositus 6 (51) 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 Keskeinen sisältö - Virtsankarkailun tyyppi (ponnistus-, pakko- ja sekamuotoinen) määritetään anamneesilla, kyselykaavakkeilla, yleisellä ja gynekologisella tutkimuksella yskäisytestineen. - Painonhallinta, tupakoimattomuus, lantionpohjan lihaskunnon ylläpito, ummetuksen hoito ja erityisesti 65 vuotta täyttäneillä fyysinen aktiivisuus ehkäisevät virtsankarkailua. - Lantionpohjan ohjattua fysioterapiaa käytetään lievän ja keskivaikean ponnistusvirtsankarkailun hoidossa. Lihasvoimaa tulisi ylläpitää pysyvällä harjoittelulla 2 3 kertaa viikossa. - Vaikeaan ponnistusvirtsankarkailuun on tehokas, vähän kajoava leikkaushoito, jota käytetään myös osalla sekamuotoisesta virtsankarkailusta kärsivistä potilaista. - Emättimeen annosteltava paikallinen estrogeenihoito lievittää pakkovirtsankarkailun oireita vaihdevuosi-iän saavuttaneilla naisilla. - Pakkovirtsankarkailua voidaan lievittää elämäntapamuutoksilla ja lääkkeillä - Pakkovirtsankarkailun lääkehoidon teho arvioidaan aluksi 1 3 kuukauden kuluessa, jatkossa vuosittain, ja aina, kun oireet uusivat. Tarvittaessa lääkitys tulee vaihtaa. - Iäkkäillä, haurailla ja monisairailla saattavat antikolinergien haitat olla erityisen hankalia, eikä oksibutyniiniä tulisi käyttää heillä lainkaan sen keskushermostohaittojen vuoksi. Tavoite - Tavoitteena on yhtenäistää naisten virtsankarkailun eli virtsainkontinenssin tutkimus- ja hoitokäytäntöjä avoterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa. Kohderyhmä - Suosituksen kohderyhminä ovat avoterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon lääkärit ja muu hoitohenkilökunta, vanhusten hoitolaitosten henkilöstö ja terveydenhuollon päätöksentekijät. Määritelmä ja aiheen rajaus - Virtsankarkailu tarkoittaa oireena mitä tahansa virtsan tahatonta karkailua. Oireiden, löydösten ja tutkimusten pohjalta käytetään kansainvälistä luokittelua [B200], joka on yhteneväinen ICD-10-luokituksen kanssa (taulukko 1). Ponnistusvirtsankarkailu (stress urinary incontinence, SUI; ICD-10 koodi N39.3) on näkyvää virtsan karkaamista fyysisen rasituksen, ponnistuksen, yskäisyn tai aivastuksen yhteydessä Pakkovirtsankarkailu (urgency urinary incontinence, UUI; ICD-10 koodi N39.4) on näkyvää virtsan karkaamista samanaikaisesti, kun tulee voimakas virtsaamistarve Sekatyyppinen virtsankarkailu (mixed urinary incontinence, MUI; ICD-10 koodi N39.4) on kahden edellisen karkailumuodon yhdistelmä eli sekä ponnistus- että pakkovirtsankarkailun esiintymistä.
Käypä hoito -suositus 7 (51) 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 Ylivuotovirtsankarkailu (overflow urinary incontinence; ICD-10 koodi R33) on virtsan karkaamista, joka liittyy virtsarakon akuuttiin tai krooniseen tyhjenemishäiriöön eli virtsaretentioon. - Suositus koskee vain naisten (ei lasten) virtsankarkailua, joka aiheuttaa sosiaalista, hygieenistä tai muuta haittaa. - Suosituksessa ei käsitellä virtsateiden anomalioista eikä fisteleistä johtuvaa virtsankarkailua. - Täydellinen kansainvälisten tiedejärjestöjen IUGA/ICS (International Urogynecological Association/International Continence Society) ylläpitämä termistö oireista ja löydöksistä kliiniseen ja tutkimuskäyttöön on lisätietoaineistossa [nix01798], [R2]. Esiintyvyys ja riskitekijät - Naisten virtsankarkailu on yleinen ja elämänlaatua heikentävä sairaus. Eri tutkimuksissa virtsankarkailun esiintyvyys vaihtelee suuresti johtuen eroista taudin määrittelyssä ja tutkimusmenetelmissä [R18], [B201], [B202] - Suuressa norjalaisessa väestöpohjaisessa tutkimuksessa neljänneksellä naisista esiintyi jonkinlaista virtsankarkailua ja 7%:lla virtsankarkailu oli merkittävää [B203]. - Virtsankarkailu voi olla myös ohimenevää. Vuosittaisen spontaanin paranemisen todennäköisyys vaihtelee välillä 6 38 % [R12], [R13], [R18], [R22]. - Karkailusta kärsivistä naisista vain osa hakee apua vaivaansa [R10], [R19], [R20], [R21], [B203]. - Iän myötä virtsankarkailu lisääntyy (kuva [imk00125]), [B203], [R41], [R13], [B204], (Taulukko 3) Virtsankarkailun esiintyvyys suurenee tasaisesti 50 54 vuoden ikään asti, minkä jälkeen se pienenee ja suurenee sitten taas 65. ikävuoden jälkeen [R10], [R13], [R18]. Iäkkäiden virtsankarkailun on todettu olevan yhteydessä heikentyneeseen toiminta- ja liikuntakykyyn ja moniin kroonisiin sairauksiin [R62], [R64]. Ks. lisätietoaineisto [nix01804]. - Ylipaino ja painoindeksin kasvu lisäävät naisen virtsankarkailun riskiä (kuva [imk00124]), [R40], [B201], [B204], [R54]. Vaikeaksi koetun virtsankarkailun riski on lihavilla (BMI > 30) yli kolminkertainen normaalipainoisiin verrattuna [R54]. - Raskaus ja synnytys lisäävät ponnistus- ja sekamuotoista virtsankarkailua hedelmällisessä iässä olevilla naisilla [R42], [R65], [R66], [R41]. - Keisarileikkauksen jälkeen esiintyy vähemmän ponnistus- ja sekamuotoista virtsankarkailua kuin alatiesynnytyksen jälkeen, mutta ero häviää iän myötä [E800] (A) Raskauden aikainen virtsankarkailu ennustaa huonosti synnytyksen jälkeistä virtsankarkailun riskiä, joten sitä ei voida käyttää synnytystavan valinnan perusteena [R68]. Synnytystapa tulee edelleenkin ratkaista synnytysopillisin perustein. - Yksilöllisen tarpeen mukaista nesteiden nauttimista ei näytä olevan tarpeen rajoittaa virtsankarkailun pelossa, mutta liiallinen nesteiden nauttiminen lisää virtsaamistarvetta ja voi altistaa virtsankarkailulle [B205], [B206]
Käypä hoito -suositus 8 (51) 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 Kofeiinin vaikutuksista virtsankarkailuun on saatu ristiriitaisia tuloksia [R40], [B207], [B208] - Runsas tupakointi saattaa lisätä etenkin sekamuotoisen virtsankarkailun riskiä [R40], [R10] vaikka näyttö on osittain ristiriitaista [R61]. Tupakointi näyttää lisäävän virtsapakko-oireita ja tihentynyttä virtsaamistarvetta [R61]. - Diabetesta sairastavilla naisilla on suurentunut pakko- ja sekamuotoisen virtsankarkailun riski ja karkailu on usein vaikeampaa kuin diabetesta sairastamattomilla [R52], [R69]. - Liikunta ja virtsankarkailu Pitkäaikainen kohtuullinen kuntoliikunto näyttää vähentävän virtsankarkailua [R73], Suomalaisilla vaihdevuosi-ikäisillä vähän liikkuvilla naisila virtsankarkailua on 43 %:lla ja paljon liikkuvilla 32 %:lla [B209]. Voimakasta ja toistuvaa ponnistelua vaativat liikuntalajit saattavat altistaa naisen virtsankarkailulle [B210], [R73], [nix00569]. - Kohdunpoisto voi vaikuttaa virtsankarkailua parantavasti, pitäen oireen ennallaan tai virtsankarkailu voi tulla uutena oireena esiin leikkauksen jälkeen. Etenkin laskeumapotilailla kohdunpoisto vähentää virtsankarkailua ja tiheävirtsaisuutta [B211]. Uutena oireena virtsankarkailua esiintyy 8,5-15,4%:lla kohdunpoiston jälkeen riippumatta leikkauksen aiheesta [B211], [B237]. - Selkäkipu ja virtsankarkailu saattavat olla yhteydessä toisiinsa [Y900]. - Virtsankarkailua mahdollisesti aiheuttavia tai pahentavia lääkeaineita, jotka erityisesti iäkkäillä on syytä huomioida, esitellään taulukossa 4. - Lisätietoa virtsankarkailun taustalla olevista tekijöistä on esitetty sähköisessä taustamateriaalissa [nix00568]. Esiintyvyys neurologisten sairauksien yhteydessä - Virtsankarkailua esiintyy useiden neurologisten sairauksien yhteydessä (taulukko 2). Arviot esiintyvyydestä vaihtelevat tutkimuksittain, mikä johtunee siitä, että eri aineistot poikkeavat toisistaan sairauden keston osalta. Esimerkiksi muistisairauksissa, MS-taudissa ja Parkinsonin taudissa oireet lisääntyvät sairauden edetessä. Sukupuolten osalta tarkkoja lukuja ei ole, mutta monessa sairaudessa oireita todetaan esiintyvän erityisesti naisilla. - Keskushermostosairauksien, kuten aivoinfarktin ja aivoverenvuodon [R25], muistisairauksien muistisairauksien [B500], [R27], MS-taudin [B212] ja Parkinsonin taudin [B212] virtsarakko-oireita ovat tihentynyt virtsaamistarve, virtsankarkailu ja tyhjenemishäiriö (retentio). - Aivoinfarkti Akuutissa vaiheessa esiintyvä virtsainkarkailu ennakoi aivoinfarktin huonoa toipumisennustetta [R25]. - Muistisairaudet Lievää tautia sairastavalla ei välttämättä esiinny virtsankarkailua, varsinkaan jos liikuntakyky on hyvä [R7].
Käypä hoito -suositus 9 (51) 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 Pidemmälle edenneessä taudissa virtsankarkailu on tiedostamatonta [R27]. Virtsankarkailua voi esiintyä tyypillisesti vaskulaarisessa subkortikaalisessa sairaudessa (ns. pienten suonten tauti) [B238]. - Virtsankarkailu on tyypillinen oire NPH-oireyhtymässä (normaalipaineinen hydrokefalus) ja frontotemporaalisessa degeneraatiossa - Parkinsonin tauti Sairauden varhaisessa vaiheessa ilmaantuva virtsankarkailu voi olla merkki monisysteemiatrofiasta, joka alkuvaiheessaan muistuttaa Parkinsonin tautia [R23]. Virtsankarkailuoireet lisääntyvät sairauden edetessä. - MS-tauti ja selkäytimen sairaudet (syringomyelia) ja vammat Virtsankarkailu nuorella aikuisella voi olla MS-taudin ensimmäinen oire [R28]. Virtsaamisen ongelmat ovat usein vaikeita ja monimuotoisia [B212]. Virtsarakko saattaa tyhjentyä hallitsemattomasti tai virtsasuihku katkeilla. Virtsatietulehdukset ovat yleisiä, koska virtsarakko ei tyhjene täydellisesti. Aiheuttavat vaaran munuaisvauriolle. - Selkäytimestä lähtevien hermokimppujen vaurion [R33], [R35], [R36] oireita ovat äkillisesti tai vähitellen alkava virtsaumpi ja ylivuotokarkailu. - Ks. myös Käypä hoito suositukset Selkäydinvamma [hoi36098], MS-tauti [hoi36070], Parkinsonin tauti [hoi50042]. Diagnostiikka - Diagnostiikan tavoitteena on määrittää virtsankarkailun tyyppi (taulukko 1), syy, haittaaste ja vaikutus elämänlaatuun. Virtsankarkailutyyppi vaikuttaa hoidon valintaan. Kyselylomakkeet - Virtsaamis- ja karkaamistapahtumia kuvaava Virtsaaamispäiväkirja [hoi50050a.pdf] 2 3 vrk:lta, jonka tulkinta on esitetty sähköisessä taustamateriaalissa [nix00579] - Virtsankarkailutyypin arviointi Erottelupistelomake (http://www.terveysportti.fi/xmedia/extra/ykt/inkontinenssi_erottelu.pdf) - Erottelupisteet alle 7 viittaavat ponnistusvirtsankarkailuun. Mitä matalampi pistemäärä on, sen todennäköisimmin kyseessä on puhdas ponnistusvirtsankarkailu [R91]. - Erottelupisteet 7 tai yli viittaavat sekamuotoiseen tai pakkovirtsankarkailuun. - Virtsankarkailun haitan arviointi Haitta-astelomake (ks. haitta-astelomake http://www.terveysportti.fi/xmedia/extra/ykt/inkontinenssi_haitta.pdf), ks. kiireettömän hoidon kriteerit http://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/70296/urn_isbn_978-952-00-3520-4.pdf?sequence=1 VAS-jana (visual analogue scale) [ks. Kuvat-tiedosto] tai numeroasteikko (NRS, numeric rating scale 0 10) auttavat haitan arvioinnissa
Käypä hoito -suositus 10 (51) 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 Anamneesi - Virtsankarkailun tyyppi ja vaikeusaste selvitetään. virtsankarkailun alkaminen ja kesto (rakon toimintahäiriöt lapsuusaikana, esim. yökastelu) Äkillinen virtsatietulehdus voi olla uutena alkaneen virtsankarkailun taustalla [R96], [R97]. synnytysten lukumäärä ja synnytyskomplikaatiot (ks. taulukko 3 Riskitekijät) synnytin- tai virtsaelinleikkaukset (mahdollinen sädehoito) kuukautiskierto (menopaussi) apuvälineiden (mm. kontinenssisuojat) käyttötarve (ks. kohta Apuvälineet) pitkäaikaissairaudet ja -oireet (ks. taulukko 3 Riskitekijät) lääkehoito (ks. taulukko 4 Lääkehoito) elintavat asuin- ja kotihoito-olot Kliininen tutkimus - yleistila, liikuntakyky - paino, pituus (painoindeksi) - mahdolliset neurologiset poikkeavuudet nopeasti alkaneen virtsankarkailun taustalla voi olla diagnosoimaton neurologinen sairaus - tarvittaessa jäännösvirtsan mittaus (kertakatetrointi tai kaikukuvaus) (ks. Terveysportin kuvasarjan kuva: Virtsaretentio (virtsarakon pitkittäinen kaikukuva) http://www.terveysportti.fi/dtk/ltk/avaa?p_artikkeli=ima01028&p_haku=j%c3%a4%c3% A4nn%C3%B6svirtsa ja kuva: Virtsaretentio (virtsarakon poikittainen kaikukuva) http://www.terveysportti.fi/dtk/ltk/avaa?p_artikkeli=ima01029&p_haku=j%c3%a4%c3% A4nn%C3%B6svirtsa ja Lääkärin tietokantojen video: jäännösvirtsan mittaus (merkittävä virtsaretentio) (http://www.terveysportti.fi/dtk/ltk/avaa?p_artikkeli=vid00036&p_haku=j%c3%a4%c3% A4nn%C3%B6svirtsa), [nix00563]. Jos potilaalla on diabetes, toistuvia virtsatietulehduksia tai ummetusta tai hän käyttää keskushermostoon vaikuttavia lääkkeitä [R97]. Gynekologinen tutkimus - yskäisytesti [nix00578], ks. video (kesto 00:38) https://vimeo.com/207605427 (salasana videoon: yskätesti2017) epäselvissä tapauksissa vaippatesti [nix00577] - limakalvojen kunto (atrofia) - laskeumat - kohdun ja munasarjojen palpaatio alavatsan kasvainten sulkemiseksi pois - lantionpohjan lihasten kunnon arviointi (heikko, kohtalainen, hyvä) ns. sormitestillä [nix01800]
Käypä hoito -suositus 11 (51) 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 Erityispiirteet haurailla (gerasteenisilla) tai monisairailla - Lähestymistavan tulee olla kokonaisvaltainen, sillä heillä virtsankarkailun syyt voivat olla moninaiset [R96], [R97], [nix01804]. Selvitetään mm. perussairauksien hoitotasapaino, kokonaislääkitys, kognitio, mieliala, suolen toiminta, toiminta- ja liikuntakyky apuvälineineen ja kaatumisen vaaratekijät. Virtsarakon tyhjenemisvaikeudet ja ylivuotovirtsankarkailu ovat yleisiä [R98]. Laboratoriotutkimukset - Virtsankarkailun diagnostiikassa tarvitaan vain vähän laboratoriotutkimuksia. - Erotusdiagnostiikkassa käytetään virtsan kemiallista seulontaa ja tarvittaessa mikroskopiaa, bakteriologisia värjäyksiä ja viljelyä, jotta voidaan sulkea pois infektiot ja rakkosyöpä. Ks. Käypä hoito -suositus Virtsatieinfektiot [hoi10050]. - Liuskatestin tulos voi olla punasolujen hemolysoitumisen vuoksi positiivinen, ja vasta sakan mikroskopointi osoittaa todellisen verivirtsaisuuden. Satunnaista mikroskooppista verivirtsaisuutta voi ilmetä voimakkaan fyysisen rasituksen, yhdynnän, lievän vamman tai kuukautisvuodon johdosta. Jos aikaisemmin terveellä tupakoimattomalla naisella todetaan seulonnassa mikroskooppinen verivirtsaisuus, virtsatutkimus uusitaan muutaman vuorokauden kuluttua. Jos uusintanäyte on normaali, lisätutkimuksia ei tarvita [R99], [R100]. - Toistuva mikroskooppinen verivirtsaisuus (yli 5 15 punasolua, huomioitava paikallisen laboratorion viitealue) edellyttää virtsan irtosolututkimusta ja lisätutkimuksena kystoskopiaa ja ylempien virtsateiden kuvantamistutkimusta [R101], [R102], [R103]. Täydentävät tutkimukset - Täydentäviä tutkimuksia ovat kystoskopia, urodynaamiset mittaukset ja kuvantamistutkimukset, joita tarvitaan (ks. Hoitokaavio [hoi50050c.pdf]), kun esiintyy epätyypillisiä oireita (esim. virtsarakon tyhjenemisvaikeuksia, ylivuotovirtsankarkailua, rakon ärsytysoireita) tai oireet ovat alkaneet äkillisesti virtsankarkailun tyypin määrittäminen on kliinisesti hankalaa todetaan oireileva kohdun tai emättimen laskeuma vaste hoitoon on huono (lääkehoidon tehottomuus, leikkaushoidon jälkeen uusiutunut virtsankarkailu) epäillään neurologista sairautta epäillään virtsarakon sairautta (esim. rakon kipuoireyhtymä, rakkokivi tai -syöpä), alavatsan kasvainta (esim. munasarjakasvain, kookas myooma) tai fisteliä. virtsankarkailu on uusiutunut leikkauksen jälkeen Kystoskopia
Käypä hoito -suositus 12 (51) 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 - Kystoskopian merkitys on ensisijaisesti erotusdiagnostinen [nix01807]. - Kystoskopian aiheet ovat makroskooppinen verivirtsaisuus tai toistuva mikroskooppinen verivirtsaisuus (yli 5 15 punasolua näkökentässä; huomioitava paikallisen laboratorion viitearvot) [R101], [R103] hoitoon reagoimaton vaikea tiheävirtsaisuus tai virtsaamispakko-oire rakon toiminnallinen kapasiteetti alle 100 150 ml kipu virtsatessa rakkokipu epäily fistelistä, rakkovauriosta tai divertikkelistä. Urodynaamiset mittaukset - Urodynaamisia mittauksia käytetään, kun halutaan määrittää tarkemmin virtsankarkailun tyyppi ja sen vaikeusaste tai suunnitellaan uusiutuneen virtsankarkailun leikkaushoitoa [nix00567] - Tutkimus koostuu neljästä osasta: virtsasuihkun virtausmittaus (flowmetria) siihen liitetty jäännösvirtsan mittaus rakon painemittaus (kystometria) virtsaputken painemittaus. - Tutkimusmenetelmät eivät ole standardoituja ja vaihtelevat sairaalan, tutkijan ja laitteiston mukaan Kuvantamistutkimukset - Kaikukuvauksella voidaan määrittää jäännösvirtsan määrä, rakon tilavuus ja virtsankarkailuleikkauksen verkkonauhan sijainti, poissulkea lantion alueen kasvaimia sekä opettaa lihasten hallintaa [R110], [R114], [R115], [B213], [B239] (ks. lisätietoaineisto (nix00563)). - Virtsaputken kuvantaminen voidaan tehdä välilihan alueelta (perineaalinen kaikukuvaus) tai emättimen tai peräsuolen kautta [R111], [R112], [R113]. - Magneettitutkimuksella saadaan tarkempaa diagnostiikkaa lantion sairauksista ja anatomisista muutoksista (mm. virtsaputken divertikkelit, fistelit) [R118], [R119]. - Uretrokystografialla (UCG) käytetään ensisijasisesti virtsarakon fistelidiagnostiikassa. Ehkäisy - Virtsankarkailua voidaan ehkäistä painonhallinnalla, tupakoimattomuudella, lihaskunnon ylläpidolla ja ummetuksen hoidolla. Ks. Käypä hoito -suositukset Lihavuus (aikuiset) [hoi24010] ja Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus [hoi40020]. - Fyysinen aktiivisuus saattaa ehkäistä virtsankarkailua yli 65 vuotiailla naisilla [nak07669] (C) - Lantionpohjan lihasharjoittelu raskauden aikana ehkäisee virtsankarkailua [nak05518] (A)
Käypä hoito -suositus 13 (51) 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 - Lantionpohjan lihasharjoittelu synnytyksen jälkeen ilmeisesti ehkäisee ja hoitaa virtsankarkailua [nak05513] (B). - Lantionpohjan lihasharjoittelun tulisi olla osa normaalia raskaudenaikaista ja synnytyksenjälkeistä neuvolatoimintaa. - Lantionpohjan lihasten tunnistamisen ja supistamisharjoitukset voi ohjata terveydenhuollon ammattilainen Ks. lisätietoaineisto [nix01800]. - Lantionpohjan lihasvoiman ylläpito [nak05513] (B) vaatii jatkuvaa harjoittelua 2 3 kertaa viikossa. Hoito - Toimintarajoitteisten potilaiden virtsankarkailua voidaan helpottaa kodin ja laitosten sisustuksen muutoksilla, apuvälineillä ja sopivalla vaatetuksella siten, että WC:hen ja WC-istuimelle pääsy helpottuu [R122], [R123] Elintapamuutokset - Ks. Hoitokaavio [hoi50050c.pdf]. - Laihduttaminen 5 10% (elämäntapamuutoksilla tai leikkauksella) vähentää ylipainoisten naisten virtsankarkailua nak07668 (A). - Koska tupakoivilla näyttää olevan tupakoimattomia enemmän virtsankarkailua [R40], [R61], työryhmä suosittaa tupakoinnin lopettamista, ks. Käypä hoito -suositus Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus [hoi40020], [nix00568]. - Liiallinen nesteiden nauttiminen sekä alkoholi lisäävät virtsaneritystä ja kahvi voi lisätä virtsarakon seinämän supisteluja Ei ole näyttöä siitä, että näiden poisjättäminen parantaisi virtsankarkailua [B214] - Virtsarakon kouluttaminen (ajoitettu virtsaaminen) sopii pakkovirtsankarkailun ensivaiheen hoitoon [B215]. Ks. myös sähköisen tausta-aineiston potilasohje [nix00566]. - Ummetus kannattaa hoitaa [B216]. Lantionpohjan lihasharjoittelu ja fysioterapia - Ks. Hoitokaavio [hoi50050c.pdf]. - Lantionpohjan ohjattu lihasharjoittelu ja fysioterapia vähentävät virtsankarkailua ponnistusvirtsankarkailussa ja saattavat vähentää myös muun tyyppistä karkailua [nak07222] (A). - Keskivaikeassa ja vaikeassa ponnistusvirtsankarkailussa nauhaleikkaushoito on fysioterapiaa tehokkaampaa [E010] (A). - Lantionpohjan lihasten tunnistamisen ja harjoittelun voi ohjata asiaan perehtynyt terveydenhuollon ammattilainen [nix01800]. Jos lihasten tunnistaminen ja harjoittaminen eivät onnistu, potilas tulisi ohjata fysioterapiaan biopalauteavusteiseen ohjaukseen [R126], [B127], [B128]. Ks. lisätietoaineisto [nix00665].
Käypä hoito -suositus 14 (51) 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 # Biopalaute saattaa lisätä lantionpohjan lihasten tunnistamiskykyä [B127] ja harjoittelun tehoa [R126], [R128], [B128]. Ks. myös naisten virtsankarkailun hoitopolku fysioterapiassa [nix01803]. - Lantionpohjan lihasvoiman lisäämiseksi harjoittelua tulisi jatkaa vähintään kolme kuukautta viitenä päivänä viikossa. Lantionpohjan lihasvoiman ylläpitämiseksi harjoittelua tulisi jatkaa pysyvästi 2 3 kertaa viikossa [R128]. - Lantionpohjan lihassupistuksia kestoltaan 6 8 sekuntia suositellaan tehtäväksi 8 12 toistoa. Sarja toistetaan kolme kertaa [B219]. Lihasvoimaa lisättäessä kasvatetaan harjoitusmäärää progressiivisesti. Lihaksen eri ominaisuuksia - voimaa, kestävyyttä ja nopeusvoimaa - tulee harjoittaa, koska vain harjoitettava ominaisuus kehittyy. Lihasharjoitteluohje löytyy sähköisestä taustamateriaalista [nix00565]. - Huonon fysioterapiatuloksen ennustetekijöinä saattavat olla vaikeaksi koettu virtsankarkailu, painoindeksi > 30 kg/m2 [Ks. kohta Elintapamuutokset], aikaisemman fysioterapian huono tulos ja heikko psyykkinen ja fyysinen terveydentila [nix01801] - Lantionpohjan lihasten ohjattu harjoittelu yksin tai yhdistettynä lihaskuntoharjoitteluun saattaa vähentää virtsankarkailua 60 ja 70 vuotta täyttäneillä itsenäisesti ja kotihoidon tuella asuvilla [nak07670] (C). - Sähköstimulaatiota voidaan antaa kotona tai polikliinisesti. Emättimen kautta annetusta häpyhermon sähköstimulaatiohoidosta on ilmeisesti hyötyä pakkovirtsankarkailun hoidossa, mutta se ei liene vaikuttavaa hoitoa ponnistusvirtsankarkailun hoidossa [nak05514] (B). Säärihermon sähköstimulaatiohoito ilmeisesti auttaa pakkovirtsankarkailuun [nak07667=e313] (B). Kotisähkölaitteita (TNS, TENS, EMS, NMES) voidaan käyttää ponnistus-, seka- ja pakkovirtsankarkailun hoidossa [nix01802] - Akupunktion tehosta ei virtsankarkailun hoidossa ole riittävää näyttöä, vaikkakin se saattaa lievittää yliaktiivisen rakon oireita 1 3 kuukauden seurannassa [nak05538] (C) Kirurginen hoito ponnistusvirtsankarkailussa - Ks. myös STM kiireettömän hoidon kriteerit [https://www.julkari.fi/handle/10024/116682]. Leikkausmäärät Suomessa on esitetty kuvassa [imk00750] Nauhaleikkaukset - Vaikean, puhtaan ponnistusvirtsankarkailuun hoitona nauhaleikkaus on tehokas, 62 97% potilaista paranee leikkaushoidolla [nak05543] (A) suomalaisten tutkimusten mukaan viiden vuoden seurannassa yli 90% on pidätyskykyisiä [K4] Retropubiset (TVT) ja transobturatoriset (TOT, TVT-O) leikkaukset ovat yhtä tehokkaita ponnistusvirtsankarkailun hoidossa [nak05543] (A). Iäkkäillä leikkausten teho ei eroa nuoremmista, mutta leikkaushoitoon liittyy suurempi komplikaatioriski [K2] ja riski uusille virtsapakko-oireille [K3]
Käypä hoito -suositus 15 (51) 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 - Ponnistusvirtsankarkailun leikkaushoitoon voidaan päätyä ilman täydentäviä tutkimuksia [K1], [K8], kun potilaalle ei ole aikaisemmin tehty virtsankarkailuleikkausta yskäisytestin tulos on positiivinen (ks. video (kesto 00:38) https://vimeo.com/207605427 (salasana videoon: yskätesti2017)) residuaalivirtsan määrä ei ylitä 150 ml ei ole leikkaushoitoa vaativaa laskeumaa ei ole todettu rakon toimintaan vaikuttavia perussairauksia eikä käytössä ole rakon toimintaan vaikuttavia lääkityksiä haitta-aste yli 50 % virtsaamislistan mukainen rakon toiminnallinen tilavuus on yli 300 ml eikä todeta rakon tyhjenemishäiriötä - Sekamuotoista virtsankarkailua, jossa ponnistusvirtsankarkailu on vallitsevana, voidaan myös hoitaa leikkauksella [K5] Tällöin: Myös yliaktiivisen rakon oireet lievittyvät nauhaleikkauksen jälkeen suurella osalla (50 84 %) potilaista [R4], [K6], [K13] Leikkaushoidon tulos on kuitenkin huonompi kuin ponnistuskarkailun leikkaushoidossa, kolmen vuoden kuluttua 74% potilaista on pidätyskykyisiä. [K17]. - Pakkovirtsankarkailun konservatiivinen hoito ja ponnistusvirtsankarkailun leikkaushoito voidaan tarvittaessa yhdistää. - Nauhaleikkauksissa asetetaan sulamaton polypropyleeniverkkonauha virtsaputken keskiosan alle (kuvat [imk00115] ja [imk00116]) [R155]. - Eri leikkausmenetelmien mahdolliset haitat ovat erilaisia [nak05543] (A) vakavat komplikaatiot ovat mahdollisia, mutta harvinaisia virtsapakko tai pakkovirtsankarkailu voi tulla uutena oireena esiin 8 %:lla leikkauksen jälkeen voi esiintyä ohimenevää tyhjenemishäiriötä tai virtsaretentiota, joka hoidetaan tarvittaessa toistokatetroinnilla tai joskus nauhan katkaisulla transobturatorisiin leikkauksiin liittyy useammin nivusalueen kiputiloja - Leikkausmenetelmän valinnassa on hyvä huomioida seuraavat seikat. retropubista tekniikkaa käytetään matalapaineisen uretran (maksimaalinen uretran sulkupaine < 20 cmh2o) kohdalla [K14]. transobturatorista tekniikkaa käytetään, jos kystometriassa ilmenee detrusorin yliaktiivisuutta ponnistuskarkauksen lisäksi [K15]. Leikkaukset suositellaan tehtäväksi paikallispuudutuksessa, jolloin nauha voidaan yskäisytestiä hyväksi käyttäen asettaa oikeaan kireyteen [R106], [R156], [R157], (ks. video (kesto 00:38) https://vimeo.com/207605427 (salasana videoon: yskätesti2017)). - Ehdottomia vasta-aiheita nauhaleikkauksille ei ole. - Suhteellisia vasta-aiheita ovat vaikeat asentorajoitukset anatomiset poikkeavuudet virtsaamisvaikeus huomattava rasvakudos leikkausalueella, jolloin toimenpiteen suorittaminen saattaa olla teknisesti hankalaa tai mahdotonta
Käypä hoito -suositus 16 (51) 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564 565 566 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 vanhuksen hauraus, jolloin mahdollisten komplikaatioiden sieto on heikentynyt [K2]. - Ongelmitta sujuneen leikkauksen jälkeen ei tarvita jälkitarkastusta. - Myöhemmin ilmenevät virtsaamis-, emätin- tai kipuoireet edellyttävät yhteydenottoa leikanneeseen yksikköön (tai lähetettä erikoissairaanhoitoon) [R176]. Nauha voi näkyä rakossa, virtsaputkessa tai emättimen limakalvon läpi [R171]. - Raskauksista ja synnytyksistä TVT-leikkauksen jälkeen on vain vähän tietoa lähinnä tapausselostusten perusteella [K7], [K18] Synnytystapa ratkaistaan muilla perustein, sillä alatiesynnytys ei vaikuta altistavan virtsankarkailun uusimiselle sektiota enempää Nauhaleikkauksen yhdistäminen laskeumaleikkauksiin - Emättimen laskeumaan voi liittyä ponnistuskarkailua, tihentynyttä virtsaamistarvetta ja pakko- tai ylivuotovirtsankarkailua, jotka saattavat helpottua laskeuman korjauksella, mutta 10 20 %:lle saattaa ilmaantua uusia karkailuoireita leikkauksen jälkeen [B112], [R178], [R179]. - Naiselle, jolla on sekä emättimen laskeuma että ponnistusvirtsankarkailu, voidaan tehdä laskeumaleikkaus ja nauhaleikkaus samalla kertaa, tai ensin laskeumaleikkaus ja tarvittaessa myöhemmin nauhaleikkaus [nak05535] (B). 1/3 saa pelkän laskeumaleikkauksen avulla riittävän avun virtsankarkailuun, joten laskeumaleikkauksen ja nauhaleikkauksen yhdistäminen altistaa osan potilaista turhalle nauhaleikkaukselle [R181], [B240]. Mikäli harkitaan laskeuma- ja nauhaleikkauksen yhdistämistä, tulee antaa riittävä potilasinformaatio yhdistämisen eduista ja riskeistä [nak05535] (B). Mininauhat - Mininauhaleikkauksia ei tule käyttää naisten ponnistusvirtsankarkailun hoidossa, koska vakiintuneilla nauhaleikkauksilla saavutetaan paremmat hoitotulokset [nak07666=e300] (B). Mininauhaleikkauksia tulee toistaiseksi pitää kokeellisina. Muut leikkaukset - Aiemmin laajasti käytetyssä Burchin avoleikkauksessa (kolposuspensio, uretropeksia), jossa tuettiin ja kohotettiin rakon kaulaa, paranemisosuus on ollut 10 20 vuoden seurannassa noin 70 % [R182], [B224]. Laparoskooppisen kolposuspension tulokset alle 5 vuoden seurannassa ovat samaa luokkaa kuin avoleikkauksissa, mutta yli 5 vuoden tulokset ovat toistaiseksi epäselviä [R184], [B224]. - Nauhaleikkaukset ovat nykyään täysin syrjäyttäneet kolposuspensiot parempien paranemistuloksiensa ansiosta [R171], [B225]. - Keinosulkijaleikkausta käytetään harvoin ja vain komplisoituneissa tapauksissa naisten ponnistusvirtsankarkailun hoidossa Suomessa [R186]. Virtsaputken ympärille ruiskutettava injektiohoito
Käypä hoito -suositus 17 (51) 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629 630 631 632 633 634 635 636 637 638 - Virtsaputken ympärille ruiskutettava polyakrylamidihydrogeeli soveltuu turvallisuutensa ja riittävän tehonsa ansiosta ponnistus- ja sekatyyppisen virtsankarkailun hoitoon potilailla, joilla leikkausriski on suuri tai aiempi inkontinenssileikkaus on pettänyt [E301=nak07665] (B). Yhden vuoden seurannassa polyakrylamidihydrogeeli hoidolla 47% paranee täysin ja 77% paranee huomattavasti [B226]. 12 24 kuukauden seurannassa 47 83 % potilaista sai huomattavaa apua injektiohoidosta [B226], [B227], [B228]. - Ks. kuva [imk00741]. Muut kajoavat hoidot - Erilaisia emättimen laser- ja lämpömenetelmiä tarjotaan uusina hoitoina ponnistusvirtsankarkailuun. Toistaiseksi ei ole luotettavaa tutkimusnäyttöä, että nämä hoidot olisivat lumehoitoa parempia, joten niitä tulee pitää toistaiseksi kokeellisina hoitoina [B501]. Uusiutuneen ponnistusvirtsankarkailun leikkaushoito - Virtsankarkailun uusiutumiselle tai leikkauksen epäonnistumiselle altistavat potilaalle jo aiemmin tehdyt muut inkontinenssileikkaukset, suuri karanneen virtsan määrä, virtsankarkailun sekamuotoisuus [K9], vaikea ylipaino [K19] ja urodynaamisesti todettu matalapaineuretra (ISD) [K10]. - Virtsaresiduaalin mittaus kuuluu leikkauksen jälkeen uusiutuneen virtsankarkailun perustutkimuksiin. - Kun harkitaan leikkaushoitoa uusiutuneen virtsankarkailun takia, suositellaan urodynaamisten mittausten tekemistä [K8], [R196], sekä nauhan sijainnin määrittämistä ultraäänellä [K16] - Nauhaleikkauksen jälkeen uusiutuneen virtsankarkailun eri hoitojen tuloksista ei ole vahvaan näyttöön perustuvaa tietoa [K11], joten kaikkia hoitokeinoja voidaan käyttää kliinisen harkinnan mukaan [K11]. uusintaleikkausten tulokset voivat olla huonommat kuin ensileikkausten retropubinen menetelmä voi olla transobturatorista menetelmää tehokkaampi [K12] - Aiempien leikkauksien jäljiltä liikkumaton, fiksoitu virtsaputki heikentää uusintaleikkauksen tuloksia [R197], [R198]. Tällöin kannattaa harkita uusintaleikkauksen yhteydessä virtsaputken vapautusta eli uretrolyysia [R199]. Lääkehoito ponnistusvirtsankarkailussa - Lääkkeiden merkitys ponnistuskarkailun hoidossa on vähäinen. - Fenyylipropanoliamiinin teho on heikko [B108]. Voi aiheuttaa verenpaineen nousua erityisesti yhdessä beetasalpaajien ja kofeiinin kanssa. - Duloksetiini ilmeisesti parantaa ponnistusvirtsankarkailusta kärsivien naisten elämänlaatua ainakin lyhytkestoisen hoidon aikana [nak05516] (B)
Käypä hoito -suositus 18 (51) 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 Duloksetiinia käytetään eri annostuksella masennuksen hoitoon, joten lääkkeen keskushermostovaikutukset saattavatkin selittää osan elämänlaadun paranemisesta myös virtsankarkailun tutkimuksissa. Haittavaikutustensa (pahoinvointi ja verenpaineen nousu) takia duloksetiini on vähäisessä käytössä. - Paikallista estrogeenihoitoa käytetään myös ponnistusvirtsankarkailussa, mutta sen vaikuttavuudesta ei ole objektiivista näyttöä [B109]. Lääkehoito pakkovirtsankarkailussa - Ks. Hoitokaavio [hoi50050c.pdf]. - Pakkovirtsankarkailun lääkehoidosta esitetään yhteenveto taulukossa 5. - Myös sekatyyppisen virtsankarkailun hoidossa voidaan lääkehoitoa käyttää, mikäli pakkokarkailu on vallitseva oire. Estrogeeni - Emättimeen annosteltava paikallinen estrogeenihoito lievittää pakkovirtsankarkailun oireita vaihdevuosi-iän ylittäneillä naisilla [nak05530] (B) Urogenitaaliatrofian korjaantuminen vähentää limakalvojen kuivuutta, yhdyntäkipua, virtsatietulehduksia, virtsarakon ärsytysoireita, tiheävirtsaisuutta, yövirtsaisuutta ja virtsankarkailua [R136], [R139], [B110]. - Systeeminen vaihdevuosien hormonihoito ei lievitä virtsankarkailuoireita, vaan saattaa jopa hieman pahentaa niitä [E100] (C). Työryhmän jäsenet eivät kliinisen kokemuksensa perusteella ole todenneet systeemisen vaihdevuosien hormonihoidon pahentavan virtsankarkailua (työryhmän kannanotto). - Rintasyövän sairastaneen naisen paikallishoitoon ei ole estettä syövän hoidon päätyttyä. Jos käytössä on aromataasi-inhibiittori, ensisijaisesti paikallishoitoa ei kuitenkaan suositella ja siitä kannattaa keskustella onkologin kanssa [B110], [B111]. Mikäli paikallishoitoa tarvitaan, ensisijainen on estrioli, joka imeytyy vähemmän kuin estradioli. Antikolinergiset eli antimuskariinilääkkeet ja beeta-3-agonisti (mirabegroni) - Suomessa on saatavilla antikolinergiset lääkkeet (aakkosjärjestyksessä) darifenasiini, fesoterodiini, oksibutyniini, solifenasiini, tolterodiini ja trospiumkloridi beeta-3-agonisti mirabegroni - Antikolinergien ja beeta-3-agonistin teho on samankaltainen [B113], [nak05534] (B) - Hoidon teho arvioidaan määräajoin molemmilla lääkeryhmillä Hoitoa aloitettaessa teho saavutetaan 1 3 kuukauden kuluessa. Hoitoa jatkettessa teho tulee arvioida vuosittain. Mikäli lääke ei auta, voidaan kokeilla toisen lääkeryhmän lääkettä tai muuta vaihtoehtoa samasta lääkeryhmästä.
Käypä hoito -suositus 19 (51) 681 682 683 684 685 686 687 688 689 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702 703 704 705 706 707 708 709 710 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 Lääkehoidon teho on yksilöllinen, mikä tulisi huomioida erityisesti iäkkäillä tulisi huomioida (vrt iäkkäiden lääkehoito). - Antikolinergien ja beeta-3-agonistin haittavaikutuksissa on eroja Antikolinergeilla tavallisimpia ovat: suun kuivuminen, ummetus, silmien kuivuminen ja silmän akkommodaatiohäiriöt [B100], [B101] # Erityisesti > 65-vuotiailla ilmaantuu haittavaikutuksia (kuten suun kuivuminen, sekavuus, dyspepsia, rakon tyhjenemisongelmat, virtsatietulehdus, päänsärky) ja hoidon keskeyttäminen on yleistä [B115]. Beeta-3-agonistilla: mahdollinen verenpaineen kohoaminen ja tiheälyöntisyys ovat yleensä kliinisesti merkityksettömiä. # Yli 80-vuotiaille ja heille, joilla on merkittävä kardiovaskulaarisairauden riski, suositellaan verenpaineen ja sykkeen seurantaa hoidon aikana [B104] Ks. kappale Iäkkäiden, hauraiden (gerasteenisten), monisairaiden ja muistihäiriöisten lääkehoito. - Vasta-aiheita ovat antikolinergeillä: virtsaumpi, hallitsematon ahdaskulmaglaukooma, myasthenia gravis ja vaikea paksusuolitulehdus beeta-3-agonistilla: loppuvaiheen munuaissairaus, vaikea maksan vajaatoiminta, vakava ja hallitsematon hypertensio tai pidentynyt QT-aika. Iäkkäiden, hauraiden (gerasteenisten), monisairaiden ja muistihäiriöisten lääkehoito - Paikallinen estrogeeni soveltuu hyvin virtsankarkailun hoitoon myös näillä potilailla. - Antikolinergien haittavaikutukset saattavat olla erityisen hankalia, joten niiden käytössä tulisi noudattaa erityistä varovaisuutta [R142]. Ks. lisätietoaineisto [nix01805]. [R143], [R144] - Vakavimpia haittoja ovat kognitiiviset häiriöt ja sekavuus antikolinergejä ei tule käyttää yhdessä muiden vahvasti antikolinergisesti vaikuttavien lääkkeiden kanssa pitkäaikainen (yli 3 vuoden kestoinen) vahvan antikolinergin käyttö voi olla yhteydessä pysyvään kognitiivisen suoriutumisen heikentymiseen [B220]. - Antikolinergien käyttöö tulee välttää Alzheimerin taudin hoitoon käytettävien asetyylikoliiniesteraasin estäjien kanssa, koska ne voivat heikentää toistensa tehoa [R145], [R146] [B221], [B222]. - Antikolinergit saattavat lievittää pakkovirtsankarkailun oireita 12 ja jopa 40 viikkoa kestävässä hoidossa 65 ja 75 vuotta täyttäneillä henkilöillä, joilla ei ole muita merkittäviä sairauksia tai kognitiivisia häiriöitä [nak07673] Yleisimmät haitat ovat suun kuivuminen ja ummetus ja niitä saattaa esiintyä enemmän yli 75-vuotiailla ja isommilla annoksilla. Vakavia haittatapahtumia ei ole todettu. Kognitiohaittoja ei ilmaantunut tai ne eivät lisääntyneet kolmen kuukauden fesoterodiinihoidon aikana 65 ja 75 vuotta täyttäneillä, joilla oli lähtötilanteessa korkeintaan lievä muistihäiriö, ja virtsaamispakko saattoi vähentyä [E400] (C).
Käypä hoito -suositus 20 (51) 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735 736 737 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762 763 Lisätietoa antikolinergien käytöstä virtsankarkailun hoidossa haurailla, usein monisairailla ja muistihäiriöisillä iäkkäillä on esitetty sähköisessä taustaaineistossa [nix01805]. - Oksibutyniini aiheuttaa todennäköisimmin keskushermostohaittoja, joten sitä ei tulisi käyttää iäkkäillä [R147]. - Mirabegroni saattaa lievittää yliaktiivisen rakon oireita 12 viikon seurannassa 65 ja 75 vuotta täyttäneillä ilman antikolinergeille tyypillisiä haittoja, mutta luotettava näyttö puuttuu [E401] (D). Tavallisimmat mirabegronin haitat olivat kohonnut verenpaine, virtsatieinfektiot ja huimaus. - Kuten iäkkäiden hauraiden (gerasteenisten), monisairaiden ja monilääkittyjen kohdalla yleensäkin, tulisi myös virtsankarkailun lääkehoidossa aloitusannoksen olla mielellään pienempi kuin nuoremmilla aikuispotilailla Uusiutuneen pakkovirtsankarkailun hoito - Pakkovirtsankarkailun oireet voivat uusiutua lääkehoidon lopettamisen jälkeen [B223]. 6 kk:n kuluttua yli puolella oireet olivat uusiutuneet - Hoitovaihtoehtoja ovat: Lääkityksen aloittaminen uudelleen aiemmin tehokkaaksi todetulla lääkkeellä tai lääkettä vaihtaen Vaihdevuosi-iän ohittaneilla naisilla limakalvojen hoito paikallisestrogeenilla Virtsarakon koulutus (potilasohje [nix00566]) Lähete erikoissairaanhoitoon muiden hoitovaihtoehtojen arvioon Muut hoidot pakkovirtsankarkailussa - Botuliinitoksiini A:n virallisesti hyväksytyt aiheet hoidolle ovat rakon idiopaattinen yliaktiivisuus ja kaularangan alapuolisen selkäydinvamman tai multippeliskleroosin aiheuttama neurogeeninen yliaktiivinen rakkolihas [B505], (http://www.laakeinfo.fi/medicine.aspx?m=490&i=allergan_botox ) - Botuliini A:n ruiskutus rakkolihakseen puolittaa vuorokausittaiset virtsankarkailukerrat joka toisella ja joka viides tulee täysin kuivaksi vaikeassa lääkehoitoon reagoimattomassa pakkovirtsankarkailussa. Uusimista edellyttävässä hoitomuodossa yhden hoitokerran vaikutus kestää noin 6 kk, jona aikana on varauduttava toistokatetrointiin ja virtsainfektion hoitoon [nak05529] (A). Ks. lisätietoaineisto [nix01806] ja kuva [imk00739] Hoidon vasta-aiheet ovat yliherkkyys botuliinitoksiini A:lle tai liuoksen apuaineille, virtsainfektio hoitoajankohtana, virtsaumpi, jota potilas ei katetroi säännöllisesti, tai kyvyttömyys/haluttomuus aloittaa hoidon jälkeinen katetrointi, jos siihen syntyy tarvetta [B505]. Yleisimmät hoidon sivuvaikutukset ovat virtsainfektio ja rakon tyhjenemishäiriö [B505]
Käypä hoito -suositus 21 (51) 764 765 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786 787 788 789 790 791 792 793 794 795 796 797 798 799 800 801 802 803 804 - Sakraalisen hermojuuren neuromodulaatio ilmeisesti vähentää 35 65 -vuotiailla tehokkaasti lääkehoitoon reagoimatonta pakkovirtsankarkailua 2 5 vuoden seurannassa, mutta laite joudutaan poistamaan tai asentamaan uudestaan noin kolmanneksella [nak07674] (B). Kirurginen hoito pakkovirtsankarkailussa - Jos pakkovirtsankarkailun hoidossa konservatiivisilla tai vähän kajoavilla menetelmillä (lääkehoidot, fysioterapia, botuliini A:n ruiskutus rakkolihakseen, tai sakraalinen neuromodulaatio) ei saavuteta tyydyttävää kontinenssia, voidaan rakko muovata suolipaikkaa käyttäen matalapaineiseksi (simpukkakystoplastia). Potilailla on usein neurogeeninen rakkohäiriö tai jostain muusta syystä kutistunut rakko. Toimenpiteen jälkeen rakko on tyhjennettävä toistokateroimalla [R189], [R190]. - Virtsa-avanneleikkaus on syytä tehdä etenkin, jos neurogeenisen pakkovirtsankarkailun lisäksi korkeapaineinen rakko uhkaa vaurioittaa munuaisia eikä simpukkakystoplastia ole jostain syystä mahdollinen [R191], [R192]. - Pakkovirtsankarkailun leikkaushoidosta vastaavat urologit. Apuvälineet - Ks. Hoitokaavio [hoi50050c.pdf]. - Virtsankarkailun hoidon apuvälineisiin kuuluvat emättimeen laitettavat mekaaniset virtsaputkea tukevat tamponit, renkaat ja kuutiot, sekä imukykyiset siteet, vuotosuojat, vuoteensuojat ja virtsakatetrit. Aiheeseen perehtyneen terveydenhuollon ammattilaisen apuvälineohjauksella oikein valittu apuväline parantaa potilaan elämänlaatua ja vähentää apuvälineistä syntyviä kustannuksia [R194], [R195]. Apuvälineen valinnassa huomioidaan virtsankarkailun vaikeusaste, liikunta- ja toimintakyky sekä ympäristövaikutukset. Erityisesti ponnistuskarkailun hoitoon on käytetty virtsaputken tueksi erilaisia emättimeen asetettavia tamponeja ja renkaita, mutta niiden vaikuttavuudesta tai keskinäisestä paremmuudesta ei ole selvää näyttöä [B229]. Mikäli apuvälineenä ovat siteet tai vuotosuojat, tulee huomioida niiden oikea koko ja riittävä vaihtoväli iho-ongelmien synnyn ehkäisemiseksi. - Mikäli potilaan liikkumis- ja toimintakyky on rajoittunut, vessassa käymistä voidaan helpottaa vaatetuksen, liikkumisapuvälineiden ja kodin muutostöiden avulla. Vaatteiden tulisi olla helposti avattavia ja riisuttavia. WC-istuinkorotuksella helpotetaan niveloireisen virtsaamista. Liikuntarajoitteiset voivat vaippojen sijasta käyttää siirrettävää WC-istuinta, naisille tarkoitettua virtsapulloa ("kuikka") tai alusastiaa. Kotona tehtäviä muutoksia pidätyskyvyn edistämiseksi ovat WC-tilojen riittävä valaistus, kiinteät tukikaiteet sekä liikkumista hidastavien mattojen ja kynnysten poisto. Oman kunnan fysio- tai toimintaterapeutti tekee liikkumis- ja kodin muutostöiden arvioinnin.
Käypä hoito -suositus 22 (51) 805 806 807 808 809 810 811 812 813 814 815 816 817 818 819 820 821 822 823 824 825 826 827 828 829 830 831 832 833 834 835 836 837 838 839 840 841 842 843 844 845 846 - Apuvälineitä varten on mahdollista saada hoitotarvikelähete erikoissairaanhoidosta tai perusterveydenhuollosta. (Terveydenhuoltolaki 30.12.2010/1326, Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 17.8.1992/785). Hoitotarvikejakelun käytännöt ja myönnettävien apuvälineiden määrät kuitenkin vaihtelevat kunnittain. Iäkkäiden hoidon erityispiirteet - Lantionpohjan lihasten ohjattu harjoittelu yksin tai yhdistettynä lihaskuntoharjoitteluun saattaa vähentää virtsankarkailua 60 ja 70 vuotta täyttäneillä itsenäisesti ja kotihoidon tuella asuvilla naisilla [nak07670] (C). - Virtsaamiskehotusohjelmasta ja aikataulutetusta WC:ssä käyttämisestä saattaa olla rakon hallinnassa hyötyä hoitokodeissa ja laitoksissa asuvilla [nak07671] (C). - Yksilö- ja ryhmäliikuntaharjoitteet, päivittäistoimintojen harjoittelu ja WC:ssä käyntitaitojen opettelu, saattavat edistää rakon hallintaa sellaisilla hoitokotien asukkailla, joiden toimintakyky on heikentynyt [nak07672] (D). - Työryhmä suosittaa liikunta- ja toimintakyvyn ylläpitoa osaksi kuntouttavaa hoitotyötä sekä kotona asuville että sairaala- ja laitoshoidossa oleville iäkkäille. - Ylivuotovirtsankarkailun hoidoksi soveltuu iäkkäilläkin parhaiten toistokatetrointi, ja kestokatetrointia tulisi välttää. - Virtsankarkailua mahdollisesti aiheuttavia tai pahentavia lääkeaineita, jotka on syytä huomioida erityisesti iäkkäillä, on esitelty taulukossa 4. Virtsankarkailun hoitojen taloudellinen arviointi - Virtsankarkailusta aiheutuu kustannuksia sekä potilaalle että yhteiskunnalle. - Taloudellinen arviointi tulisi tehdä yhteiskunnan näkökulmasta siten, että huomioidaan kaikki virtsankarkailuun liittyvät kustannukset ja resurssien käyttö, kuten: lääkärissä käynnit diagnostiset toimenpiteet hoitotoimenpiteet apuvälineet lääkkeet ja muu konservatiivinen (kajoamaton) hoito, kuten fysioterapia tuottavuuskustannukset (työstä poissaolosta aiheutuva tuotannon menetys) omaishoitajien työpanos. - Suomen Lääketilaston mukaan virtsatiespasmolyyttien kokonaiskustannukset vuonna 2015 olivat 13 750 000 euroa. Korvauksia saaneita oli 51 449 ja kustannukset potilasta kohden olivat 267 euroa. (https://www.fimea.fi/documents/160140/1188389/suomen_l%c3%a4%c3%a4ketil asto_2015.pdf/a813feac-1560-4cbf-80e1-44049449e0bf) - Pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevien virtsankarkailu vie paljon henkilöresursseja ja aiheuttaa siten merkittävän osan laitoshoidon kokonaiskustannuksista. - Erikoissairaanhoidossa nauhatoimenpiteen tekeminen päiväkirurgisesti vuodeosastohoidon sijaan vähentää kustannuksia [B230]. - Virtsankarkailun hoitomuotojen hintoja suhteutettuna laatupainotettuihin elinvuosiin (QALY, qualitu-adjusted life years) sekä muuta lisätietoa taloudellisista arvioista on esitetty lisätietoaineistossa [nix01799].