1 LECTIO PRAECURSORIA 14.12.2012/JBerg Arvoisa kustos, arvoisa vastaväittäjä, arvoisat kuulijat! Englannin kielen sana aggression tarkoittaa aggressiivista käyttäytymistä. Se ilmenee tahallisina, häiritsevinä ja vahingoittavina tekoina. Käyttäytymisen kohteena voi olla yksilö tai ympäristö. Aggressiivisen käyttäytymisen vakavin muoto on väkivaltainen käyttäytyminen. Se ilmenee suorana tai epäsuorana fyysisen voiman käyttönä. Tarkoituksena on toistuvasti vahingoittaa itseä, toista ihmistä tai yhteisöä. Väkivaltaisella käyttäytymisellä on vakavia seurauksia uhrille. Seuraukset saattavat ilmetä psykologisina haittoina tai fyysisinä vammoina. Maailman terveysjärjestön tuoreen raportin mukaan nuorten väkivaltainen käyttäytyminen muodostaa tärkeän yhteiskunnallisen haasteen Euroopan Unionin alueella. Tilastojen mukaan nuorten keskuudessa esiintyvä väkivaltainen käyttäytyminen on kolmanneksi yleisin syy nuorten kuolemantapauksissa. Se on myös tärkein nuorten eriasteisia vammoja aiheuttava tekijä. Nuorten väkivaltaisella käyttäytymisellä on huomattavia vaikutuksia yhteiskunnallisesti. Kustannukset sosiaali ja terveydenhuollon sekä oikeuslaitoksen alueella ovat huomattavia. Yksilötasolla koettu kärsimys on niin ikään huomattavaa. Maailman terveysjärjestö on asettanut yhdeksi kärkitavoitteeksi väkivallan ehkäisyssä
2 nuorten väkivaltaiseen käyttäytymiseen puuttumisen. Tämä tulisi tapahtua koko yhteiskunnan tasolla. Koululaiskyselyiden mukaan väkivaltaa esiintyy kohtalaisen paljon lasten ja nuorten keskuudessa. Kahdeksan prosenttia peruskoulun yhdeksännen luokan oppilaista oli ainakin kerran syyllistynyt pahoinpitelyyn ja 13 % oli osallistunut tappeluun. Lasten ja nuorten väkivalta on kuitenkin yleensä lievää ja se kohdistuu ikätovereihin. Tutkimusten mukaan näyttää siltä, että nuorten rikollisuus olisi vähentymässä. Toisaalta on näyttöä siitä, että nuorten väkivallan teot ovat jopa yleistyneet. Myös kaikkein vakavimmassa väkivallassa eli henkirikoksissa alle 18-vuotiaiden tekemien rikosten kehityssuunta on ollut kasvava. Nuorten tilastoitu väkivalta on lähtenyt kasvuun 1990-luvun lopulla. Täytyy kuitenkin muistaa, että kasvussa on enemmän kyse tekojen lisääntymisestä kuin tekijöiden lisääntymisestä. Tekojen määrä tekijää kohden on lisääntynyt. Osittain kyse on ollut sosiaalisen kontrollin tehostumisesta. Väkivalta on tullut aiempaa kattavammin poliisin tietoon ja tilastoiduksi. Nuorten väkivaltakäyttäytyminen on myös polarisoitunut. Yhä suurempi enemmistö nuorista on pidättynyt väkivallasta ja muista rikoksista. Pienen joukon tekemien väkivallantekojen määrä on kasvanut ja tekojen luonne raaistunut.
3 Nuoruusiässä tapahtuu kehitystä ja kypsymistä monella eri alueella. Nuoruusiässä harjoitellaan itsenäistymään, etsitään omia rajoja suhteessa muihin ihmisiin ja yhteiskuntaan. Tämä saattaa tulla esiin eri käyttäytymisen piirteiden korostumisena. Joskus nuoren käyttäytyminen saattaa saada korostuneen uhkaavia ja aggressiivisia muotoja. Jos tätä - joskus jo varhaislapsuudesta alkanutta kehityskulkua - ei kyetä katkaisemaan riittävän ajoissa, voi seurauksena olla pysyvä tapa reagoida aggressiivisesti. Tutkimusten mukaan aggressiivinen käyttäytyminen siirtyy usein nuoruudesta aikuisuuteen. Nuorten ja nuorten aikuisten tekemistä väkivallan teoista olemme saaneet lukea lehdistöstä viime aikoina useasti. Media raportoi väkivallanteoista paitsi Suomessa myös muualla maailmassa. Taas koulussa ammuttiin" " Koululainen puukotti luokkatoveriaan" - tässä vain muutama esimerkki lehtiartikkeleiden otsikoista. Täytyy kuitenkin muistaa, että otsikot kuvaavat yksittäisten nuorten väkivaltakäyttäytymisen ääripäätä, vakavaa väkivaltakäyttäytymistä. Aggressiivinen käyttäytyminen, vakavuusasteesta riippumatta, on aina huolestuttava ilmiö yhteiskunnassa. Tähän tulee puuttua kaikkien ikäryhmien kohdalla. Kansallisessa väkivallan torjuntaohjelmassa yhtenä tavoitteena esitetään alaikäisten kokeman ja käyttämän väkivallan vähentämistä. Ohjelmassa esitetään myös väkivaltaisuutta ennustavien riskitekijöiden vähentämistä. Tämä on tärkeä tavoite kun laajempana päämääränä on vähentää väkivallan esiintymistä yhteiskunnassa pitkällä tähtäimellä. Yhteiskunnallisessa keskustelussa
4 nuorten väkivaltainen käyttäytyminen herättää ansaitusti huolta ja huomiota. Myös terveydenhuollon piirissä potilaiden aggressiivinen käyttäytyminen herättää huolta. Aggressiivisella käyttäytymisellä on monia seurauksia. Se vaikuttaa henkilöstön työturvallisuuteen- ja viihtyvyyteen. Tutkimusten mukaan aggressiivinen käyttäytyminen aiheuttaa monenlaisia reaktioita uhrille. Väkivallan kohteeksi joutuminen saattaa johtaa pitkiin sairauslomiin ja jopa ammattiuran vaihtamiseen. Aggressiivinen käyttäytyminen on yksi yleisimmistä syistä, jonka vuoksi lapsi tai nuori lähetetään psykiatrisen sairaanhoidon piiriin. Aggressiivinen käyttäytyminen liittyy moneen lapsuus- ja nuoruusiän häiriöön, kuten masennukseen ja käytöshäiriöön. Potilaiden aggressiivinen käyttäytyminen on keskeisin hoitotyön haaste nuorten oikeuspsykiatrian yksiköissä. Nuorten oikeuspsykiatrian yksiköt tarjoavat hoitoa 12-18 -vuotiaille nuorille. Näillä nuorilla on vakavia mielenterveyden häiriöitä ja he käyttäytyvät aggressiivisesti. Usein nuorilla on myös väkivaltarikollisuutta taustallaan. Heitä ei ole pystytty auttamaan tavallisissa nuorisopsykiatrian yksiköissä. Nuorten hoito vaatii myös henkilökunnalta erityistä ammattitaitoa ja sitoutumista, jotta aggressiotilanteet saadaan turvallisesti hoidettua. Mistä oikeuspsykiatrisessa hoidossa on kysymys nuorten kohdalla? Tavoitteena on tarjota nuorille keinoja hallita aggressiivista käyttäytymistä ja samalla tukea ikätasoista kehittymistä. Nuorten
5 oikeuspsykiatrinen hoito on suhteellisen nuorta Suomessa. Nuorille tarkoitettujen oikeuspsykiatrian yksiköiden toiminta on alkanut 2000- luvun alussa. Esimerkiksi Englannissa vastaavia yksiköitä on ollut 1980- luvulta lähtien. Nuorten oikeuspsykiatrian alueelta on vähän tutkittua tietoa. Tutkimusten mukaan hoitajien käsitykset potilaiden aggressiivisesta käyttäytymisestä vaihtelevat. Aggressiivinen käyttäytyminen saatetaan nähdä negatiivisena ilmiönä. Tällöin potilas käyttäytyy tuhoavasti eikä hänellä ole halua yhteistyöhön. Toisaalta aggressiiviseen käyttäytymiseen liitetään myös positiivinen puoli. Aggressiivisuus koetaan potilaan yrityksenä vuorovaikutukseen. Kirjallisuuden mukaan hoitajat myös kuvaavat eri tavalla aggressiivisen käyttäytymisen ilmenemistä. Eri käsityksiin vaikuttavat yksilön henkilökohtaiset kokemukset, asenteet, arvot ja kulttuurinen ympäristö. Näin ollen sama aggressiotilanne saattaa näyttäytyä erilaisena riippuen siitä kuka sitä on määrittämässä: tilanteeksi, jossa potilas ilmaisee tunteitaan tai väkivaltaiseksi tapahtumaksi. Erot käsityksissä saattavat johtaa epäyhtenäisiin käytäntöihin tilanteiden raportoinnissa ja hallinnassa. Jotta aggressiivisen käyttäytymisen hoito olisi tehokasta ja turvallista, tulisi hoitajilla olla yhteneväinen käsitys aggressiivisesta käyttäytymisestä. Suositusten mukaan aggressiivisen käyttäytymisen hallinnassa tulisi käyttää mahdollisimman vähän pakkoa. Aggressiivisia tilanteita tulisi ennaltaehkäistä. Tilanteisiin tulisi puuttua varhaisessa vaiheessa siten, että
6 potilaan omia kykyjä hallita tilannetta tuetaan. Suosituksissa kehotetaan ottamaan huomioon potilaan itsemääräämisoikeus ja yksilöllisyys. Myös muiden tilanteessa läsnä olevien turvallisuus tulee huomioida. Pakkotoimia käytetään kuitenkin edelleen aggressiivisen käyttäytymisen hallinnassa psykiatrian alueella. Pakkotoimilla tarkoitetaan fyysistä rajoittamista, huone-eristystä, leposide-eristystä tai vastentahtoista lääkitystä. Pakkotoimien käytöllä pyritään rauhoittamaan aggressiivista potilasta silloin kun muut keinot ovat olleet riittämättömiä. Tavoitteena on varmistaa aggressiivisen henkilön sekä muiden läsnäolijoiden turvallisuus tilanteessa. Pakkotoimet ovat kuitenkin kiisteltyjä, koska ne herättävät monia eettisiä pohdintoja. Tällaisia ovat esimerkiksi itsemääräämiseen ja yksilön kunnioittamiseen liittyvät kysymykset. Viimeisin tutkimus onkin kohdistunut selvittämään vaihtoehtoisia keinoja aggressiivisen käyttäytymisen hallitsemiseksi. Pakkotoimien tai yleensä aggressiohallintakeinojen tehokkuudesta ei ole riittävästi tutkittua tietoa. Jonkin verran tutkimusnäyttöä on kuitenkin siitä, että aggressiohallintaohjelmilla saataisiin vähennettyä aggressiotilanteita ja pakkotoimien määrää nuoria hoitavissa yksiköissä. Selvitysten mukaan oikeuspsykiatrisen hoidon palvelutarjonta on epäyhtenäisesti määritelty Euroopan unionin tasolla. Erityisesti tutkimustietoa puuttuu nuorten oikeuspsykiatrisesta hoidosta ja hoitojärjestelmästä. Se tiedetään, että näillä nuorilla on monenlaisia
7 tarpeita. Tarpeet liittyvät mielenterveyteen ja koulutukseen, sosiaalisen kanssakäymisen harjoitteluun sekä fyysisiin tarpeisiin. Näistä yhtenä haasteena hoitoyölle on juuri nuorten väkivaltakäyttäytyminen. Jotta näille nuorille voidaan tarjota yksilöllistä ja yhdenmukaista hoito, tulee selvittää yksiköiden palveluntarjontaa - ja rakennetta. Tässä tänään tarkastettavassa väitöskirjassani olen tutkinut hoitohenkilökunnan käsityksiä aggressiivisesta käyttäytymisestä ja sen hallinnasta nuorten oikeuspsykiatrisessa hoidossa. Lisäksi olen kuvannut nuorten oikeuspsykiatristen yksiköiden palvelutarjontaa ja rakennetta. Tutkimuksen viimeisessä vaiheessa selvitin aggressionhallintaohjelman käyttöönoton vaikutuksia aggressiotilanteisiin. Nuorisopsykiatrian alueelta on vähän aikaisempaa hoitotieteellistä tutkimusta. Tutkimukseni tuottaa uutta kansainvälistä tietoa nuorten oikeuspsykiatrian yksiköissä käytettävistä aggressionhallintamenetelmistä ja yksiköiden palvelurakenteesta. Tietoa voidaan käyttää kehitettäessä aggressionhallintaa nuorten oikeuspsykiatrian alueella.