Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä Päivitetty 9.6.2017 PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja lisätietoaineistoineen on saatavissa osoitteessa www.käypähoito.fi Kirjallisuusviite: (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2017 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi VASTUUN RAJAUS Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sanoma on yleisin pitkäkestoinen rytmihäiriö. Se aiheuttaa yli kolmanneksen rytmihäiriöihin liittyvistä sairaalahoitojaksoista ja kuormittaa suuresti myös avoterveydenhuoltoa. Iän ohella merkittävimmät eteisvärinälle altistavat tekijät ovat kohonnut verenpaine, sydänsairaudet, diabetes ja ylipaino. Hoitamattomana eteisvärinä lisää kuolleisuutta, altistaa aivohalvaukselle ja muille tromboembolisille komplikaatiolle, huonontaa elämänlaatua ja voi aiheuttaa sydämen vajaatoiminnan (ns. takykardiamyopatia). n hoito valitaan yksilöllisesti niin, että huomioidaan rytmihäiriön aiheuttamat oireet sekä potilaan perussairaudet ja toiveet. Keskeisimmät hoitomuodot ovat perussairauden ja muiden rytmihäiriölle altistavien tekijöiden hoito kammiotaajuuden optimointi (sykkeenhallinta) sinusrytmin palauttaminen sähköisellä tai lääkkeellisellä rytminsiirrolla ja rytmihäiriön uusiutumisen estäminen (rytminhallinta) tromboembolisia komplikaatioita estävä antikoagulaatiohoito. Potilaan ennusteen kannalta tärkeintä on oikein toteutettu antikoagulaatiohoito. Invasiivinen hoito on aiheellinen, jos vaste lääkitykseen on puutteellinen tai lääkkeet aiheuttavat haittavaikutuksia. 2 Suosituksen tavoitteet Suosituksen tavoitteena on antaa tuoreeseen tutkimustietoon perustuva käytännönläheinen ohje eteisvärinän hoidosta, selventää yksilöllisen hoitolinjan valintaperusteita ja täsmentää perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välistä työnjakoa. Kohderyhmät Ensisijainen kohderyhmä ovat eteisvärinän hoitoon osallistuvat perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon lääkärit, mutta suositus soveltuu myös muiden terveydenhuoltoalan ammattilaisten käyttöön. Aiheen rajaus Suositus koskee aikuisten eteisvärinän hoitoa muttei sellaisenaan sovellu esimerkiksi sydäninfarktiin, kajoaviin toimenpiteisiin (mm. sydänleikkaus, sepelvaltimoiden pallolaajennus) tai muuhun erityistilanteeseen liittyvän eteisvärinän hoitoon. Eteislepatusta ja muita eteisvärinään läheisesti liittyviä supraventrikulaarisia rytmihäiriöitä käsitellään vain eteisvärinän hoitoon oleellisesti liittyviltä osin. Määritelmä ja luokitus on supraventrikulaarinen rytmihäiriö, jota luonnehtii eteisten nopea, Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
järjestymätön sähköinen ja mekaaninen toiminta. voidaan uusiutumistaipumuksensa ja kestonsa mukaan jakaa neljään päätyyppiin [1, 2]: Kohtauksittainen (paroxysmal) eteisvärinä: sinusrytmi palautuu itsestään 7 vuorokauden kuluessa, tai se palautetaan sähköisesti tai lääkkeellisesti 48 tunnin kuluessa. Jatkuva (persistent) eteisvärinä: sinusrytmi ei palaudu itsestään 7 vuorokauden kuluessa, tai se palautetaan sähköisesti tai lääkkeellisesti rytmihäiriön kestettyä yli 48 tuntia. Pitkään jatkunut (long-standing persistent) eteisvärinä: potilas ohjataan invasiiviseen hoitoon, vaikka rytmihäiriö on jatkunut yli vuoden. Pysyvä (permanent) eteisvärinä: rytmihäiriö hyväksytään, koska rytminsiirto ei onnistu tai sitä ei pidetä aiheellisena. Jako akuuttiin (alle 48 tuntia) ja pitkittyneeseen (vähintään 48 tuntia) eteisvärinään on tärkeä, kun suunnitellaan rytminsiirtoa. Itsenäinen eteisvärinä ( lone atrial fibrillation ) tarkoittaa muuten terveillä potilailla esiintyvää eteisvärinää [2, 3]. Epidemiologia Esiintyvyys on yleisin pitkäkestoinen rytmihäiriö. Sen esiintyvyys vaihtelee suuresti potilaiden iän ja perussairauksien mukaan [2]. Alle 60-vuotiailla eteisvärinä on harvinainen (0,4 %), mutta se yleistyy nopeasti iän myötä niin, että yli 75-vuotiaista sitä sairastaa yli 10 % [4 7] A. Potilaiden keski-ikä on 75 vuotta, ja noin 70 % potilaista on yli 65-vuotiaita [8]. ä esiintyy erityisesti sydämen vajaatoimintaa sairastavilla. Lievää vajaatoimintaa sairastavista noin 4 %:lla ja vaikeaa, lepo-oireista vajaatoimintaa (NYHA IV) potevista jopa puolella on eteisvärinä [9]. Itsenäistä eteisvärinää, johon ei liity sydäntai muita liitännäissairauksia, on pääasiassa alle 60-vuotiailla. Itsenäisen eteisvärinän osuus kohtauksittaisesta eteisvärinästä on alle 30 % ja pysyvästä eteisvärinästä 20 % [3, 10 12] B. Jos potilaalle ilmaantuu ikääntymisen myötä liitännäissairauksia, kyseessä ei enää ole itsenäinen eteisvärinä. Ilmaantuvuus ä ilmaantuu vuodessa 0,1 %:lle alle 40-vuotiaista mutta miltei 2 %:lle yli 80-vuotiaista [2]. Yli 40-vuotiaista joka neljäs (26 % miehistä ja 23 % naisista) kokee eteisvärinän elämänsä aikana [13]. n ilmaantuvuus lisääntyy väes tön ikääntymisen ja liitännäissairauksien yleistymisen myötä [14]. Miehillä on samanikäisiin naisiin nähden lähes kaksinkertainen riski sairastua eteisvärinään [2]. n ilmaantuvuuden ja sydämen vajaatoiminnan välillä on selvä yhteys [15 17]. Syntymekanismit syntyy, kun tiheään toistuvat lisälyönnit johtavat (ns. pesäkealkuinen eteisvärinä) usean järjestymättömän kiertoaktivaatiorintaman syntyyn eteiskudoksessa [18 21]. Lisälyönnit ovat useimmiten lähtöisin keuhkolaskimoiden tyvialueelta [22 24]. Monet rakenteelliset muutokset, kuten eteisen koon kasvu ja sidekudoksen kertyminen sekä toiminnalliset seikat (esim. autonomisen hermoston tonus), vaikuttavat eteisvärinän syntyyn ja jatkumiseen. Vagaalinen eteisvärinä alkaa tyypillisesti sykkeen hidastuessa yöllä ja levossa rasituksen tai ruokailun jälkeen. Sympatikotoninen eteisvärinä ilmaantuu yleensä sykkeen nopeutuessa fyysisen tai psyykkisen rasituksen vaikutuksesta. 3
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 ruokkii itse itseään siten, että se muovaa eteisten sähköistä [25, 26] ja mekaanista toimintaa [27, 28] sekä rakenteita [29, 30] niin, että rytmihäiriö pitkittyy ja sinusrytmin palauttaminen vaikeutuu (remodeling eli uudelleen muotoutuminen). Altistavat tekijät Merkittävin eteisvärinälle altistava yksittäinen tekijä on ikä. Yli 50-vuotiailla eteisvärinään sairastumisen vaara kasvaa jokaista kymmentä ikävuotta kohden yli kaksinkertaiseksi [15]. Yli 70 %:lla eteisvärinäpotilaista on todettavissa rakenteellinen sydänsairaus tai muu rytmihäiriölle altistava systeemisairaus. Tärkeimpiä sydän- ja verenkiertoperäisiä eteisvärinälle altistavia tekijöitä ovat [2] kohonnut verenpaine sydämen systolinen vajaatoiminta sydämen läppäviat sepelvaltimotauti. Lisäksi monet supraventrikulaariset takykardiat, kuten eteislepatus, eteis-kammiosolmukkeen kiertoaktivaatiotakykardia ja synnynnäiseen oikorataan liittyvä takykardia, voivat pitkittyessään laukaista eteisvärinän. Sydämen ulkopuolisista syistä eteisvärinälle altistavat etenkin diabetes, lihavuus ja uniapnea, mutta myös kilpirauhasen toimintahäiriöt ja krooniset keuhkosairaudet lisäävät eteisvärinään sairastumisen vaaraa [2, 31]. Pitkään jatkunut säännöllisesti toistuva poikkeuksellisen kuormittava kestävyysharjoittelu (> 1 500 tunnin kumulatiivinen harjoituskuorma) altistaa myöhemmin kehittyvälle eteisvärinälle [32 39]. Liikunnan suotuisat vaikutukset ovat kuitenkin sydän-verenkiertosairauksien kannalta niin suuria, ettei liikunnan lopettaminen eteisvärinän estämiseksi yleensä ole järkevää [40]. Fyysisesti heikkokuntoisilla ja ylipainoisilla liikunta estää eteisvärinän ilmaantumista [41]. Akuutteja, väliaikaisia eteisvärinää laukaisevia tekijöitä ovat muun muassa alkoholin liikakäyttö ( krapulaflimmeri ), akuutti sydäninfarkti, perikardiitti, myokardiitti ja keuhkoembolia. Aiheuttavan tekijän hoitaminen palauttaa näissä tiloissa usein sinusrytmin. Monien eteisvärinälle altistavien tekijöiden, kuten sepelvaltimo- ja verenpainetaudin, vaara periytyy. Myös itsenäinen eteisvärinätaipumus saattaa kulkea suvuittain, ja yksittäisiä eteisvärinälle altistavia ionikanavan mutaatioita on löydetty [42 44]. Seuraukset Kuolleisuus Rytmihäiriönä eteisvärinä on harvoin henkeä uhkaava. Laajoissa epidemiologisissa tutkimuksissa eteisvärinäpotilaiden kuolleisuus sinusrytmissä olleisiin nähden on todettu noin kaksinkertaiseksi [45 47]. potilaiden kuolleisuus liittyy niin läheisesti sydänsairauden vaikeusasteeseen ja lääkitykseen, että on epävarmaa, onko eteisvärinä itsenäinen vaaratekijä vai merkki vaikeasta kardiovaskulaarisesta sairaudesta tai siihen käytetystä lääkityksestä [7, 17, 48] C. Tromboemboliset komplikaatiot on merkittävin sydänperäiselle embolisaatiolle altistava tekijä. Keskimäärin 20 25 %:lla aivohalvauspotilaista on todettavissa eteisvärinä, ja eteisvärinä selittää myös osan kryptogeenisistä aivohalvauksista. Osa aivoembolioista voi ilmetä pelkästään dementiana tai kognitiivisten toimintojen heikkenemisenä [2, 49]. Embolian vaara on erityisen suuri kardioversiota seuraavien 1 2 viikon aikana. potilailla aivoinfarktin ilmaantuvuus sinusrytmissä oleviin nähden on vaaratekijöiden mukaan noin kaksinkertainen Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
TAULUKKO 1. Tromboembolisten komplikaatioiden vaaran arviointi CHA 2 VASc-pisteytyksen avulla. Riskitekijä Pisteet Congestive heart failure Sydämen systolinen vajaatoiminta 1 Hypertension Kohonnut verenpaine 1 Age 75 years Ikä 75 vuotta 2 Diabetes Diabetes 1 Stroke or TIA Aiempi aivohalvaus tai TIA 2 Vascular disease Valtimosairaus 1 1 Age 65 74 years Ikä 65 74 vuotta 1 Sex catecory female Naissukupuoli, kun ikä 75 vuotta 1 Punaisella merkittyihin vaaratekijöihin ei voida vaikuttaa, mutta muihin tekijöihin liittyvää vaaraa voidaan pienentää niiden hyvällä hoidolla. Enimmäispisteet ovat 9, koska iästä saa yhden tai kaksi pistettä. Pisteytykseen perustuva suositus antitromboottisen hoidon valinnasta esitetään kuvassa 1. 1 Aiempi sydäninfarkti, sepelvaltimotauti, aortankaaren plakki tai vaikea perifeerinen valtimosairaus. [50 59] A. Reumaattiseen läppävikaan liittyvässä eteisvärinässä iskeemisen aivohalvauksen vaara on jopa 17-kertainen [2]. Riskitekijöiden hyvän hoidon ja tehostuneen antikoagulaatiohoidon ansiosta aivohalvauksen ilmaantuvuus on pienentynyt 1990-luvulta lähtien (ks. lisätietoaineisto). Merkittävimmät aivoinfarktille altistavat tekijät eteisvärinässä ovat aiempi aivohalvaus tai TIA 75 vuoden ikä mitraaliläpän ahtauma tai mekaaninen tekoläppä. Muita kliinisesti merkittäviä vaaratekijöitä ovat muun muassa sydämen systolinen vajaatoiminta kohonnut verenpaine diabetes 65 74 vuoden ikä valtimosairaus (mm. sepelvaltimotauti, aortankaaren tai kaulavaltimon plakki tai perifeerinen valtimosairaus) tupakointi dyslipidemia munuaisten vajaatoiminta. Naissukupuolen vaikutus tukosvaaraan on vähäisempi kuin aiempien tutkimusten perusteella arvioitiin, eikä päätöstä antikoagulaatiohoidon aiheellisuudesta pidä tehdä ainoastaan sukupuolen perusteella [60 62] B. Pienen ja keskisuuren riskin potilailla naissukupuoli ei lisää tukosvaaraa, mutta yli 75-vuotiailla naisilla tukosriski näyttää olevan suurempi kuin miehillä [60 62] B. Käytännössä tromboembolisten komplikaatioiden vaaraa arvioidaan modifioidun CHA 2 VASc-pisteytyksen (TAULUK- KO 1) avulla [2, 63, 64]. Kohtauksittaisessa eteisvärinässä tukosvaara on ilmeisesti hieman pienempi kuin jatkuvassa tai pysyvässä eteisvärinässä [65, 66], mutta riskitekijät ja hoitosuositus ovat kaikissa tapauksissa samanlaiset. Sydämen minuuttitilavuus pienenee eteisvärinän vaikutuksesta noin 15 30 % [67, 68], koska eteissupistukset puuttuvat ja eteiset ja kammiot toimivat eri tahtiin kammiovaste on tilanteeseen nähden liian nopea ja epäsäännöllinen. Minuuttitilavuuden pienenemisen merkitys on vähäinen, jos vasemman kammion supistumisvireys on normaali, mutta sydämen vajaatoiminnassa eteisvärinä voi johtaa äkillisiin hemodynaamisiin ongelmiin [69]. 5
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Antikoagulaatiohoito eteisvärinässä Erittäin suuri riski 10 %/vuosi Aivohalvaus/TIA Valtimoembolia Mitraalistenoosi Tekoläppä Suuri riski 2 4 %/vuosi CHA 2 -VASc 2 Keskisuuri riski 1 2 %/vuosi CHA 2 -VASc = 1 Pieni riski < 1 %/vuosi CHA 2 -VASc = 0 CHA 2 -VAScriskipisteet Sydämen vajaatoiminta 1 p Hypertensio 1 p Ikä 75 v 2 p Diabetes 1 p Aivohalvaus/TIA 2 p Valtimosairaus 1 p Ikä 65 74 v 1 p Naissukupuoli, kun ikä 75 v 1 p Oraalinen antikoagulaatiohoito NNT < 15 NNT < 85 Ei lääkitystä tai oraalinen antikoagulaatiohoito NNT < 167 Ei lääkitystä Suomalainen Lääkäriseura Duodecim KUVA 1. Antitromboottisen hoidon valinta eteisvärinässä. Antikoaglaatiohoidon (AK) aiheellisuus arvioidaan suhteutettuna potilaan yksilölliseen aivohalvauksen vaaraan CHA 2 VASc-riskipisteytystä käyttämällä. Suuren riskin potilailla (CHA 2 VASc 2) AK-hoito (suora antikoaglantti tai varfariini) on aiheellinen lähes poikkeuksetta. Keskisuuren riskin potilailla (CHA 2 VASc = 1) AK-hoidon tarve arvioidaan yksilöllisesti. Siitä voidaan luopua, jos vuotovaara on suuri, potilas ei halua käyttää AK-hoitoa, vaaratekijä (esim. verenpaine) on hoidettu hyvin eikä potilaalla ole muita pienempiä vaaratekijöitä (mm. tupakointi, dyslipidemia, munuaisten vajaatoiminta). Pienen riskin potilaille (CHA 2 VASc = 0) antikoagulaatiohoitoa ei anneta, koska sen hyöty on heillä haittoja vähäisempi. ASA ja ADPreseptorin salpaajat eivät sovellu heikon tehonsa ja haittavaikutustensa takia eteisvärinään liittyvien tukosten estoon. NNT (number needed to treat) on niiden potilaiden lukumäärä, joista yksi välttää aivohalvauksen lumelääkettä saaneisiin verrattuna yhden vuoden hoidon aikana. Vuotovaaran aiheuttavien toimenpiteiden ja leikkausten ajaksi AK-hoito voidaan tarvittaessa tauottaa suurimman riskin potilaita lukuun ottamatta. 6 voi aiheuttaa sydämen vajaatoiminnan (ns. takykardiamyopatia), jos kammiovaste on jatkuvasti liian nopea [70]. Elämänlaatu n tyypistä (kohtauksittainen, jatkuva tai pysyvä) riippumatta potilaiden elämänlaatu on rytmihäiriön aikana huonompi kuin sinusrytmin aikana [71 73]. Rytmin- ja sykkeenhallintaan satunnaistettujen potilaiden välillä ei kontrolloiduissa tutkimuksissa havaittu elämänlaatueroja, mutta kummassakin hoitolinjassa elämänlaatu oli parempi sinusrytmissä olevilla [2]. potilaiden elämänlaatu on monilta osin huonompi kuin sepelvaltimoiden pallolaajennuksiin tulevilla ja sydäninfarktin sairastaneilla ja keskimäärin samaa tasoa kuin sydämen vajaatoimintaa potevilla [73]. Elämänlaatu näyttää huononevan naisilla enemmän kuin miehillä [74]. Diagnostiikka n diagnoosi pitää aina varmistaa EKG:llä (12-kytkentäinen EKG tai mikä tahansa muu lääkärin tarkastama EKG-tallenne). Oireet ja kliiniset löydökset n aiheuttamat oireet ja kliiniset löydökset vaihtelevat sydän- ja muiden liitännäissairauksien, rytmihäiriön keston ja kammiotaajuuden sekä potilaan kunnon ja vireystilan mukaan. saattaa olla täysin oireeton, Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
mikä vaikeuttaa diagnostiikkaa. Tavallisimpia eteisvärinän aiheuttamia oireita ovat sydämentykytystuntemus (palpitaatio) väsymys ja suorituskyvyn heikkeneminen huimaus rintakipu hengenahdistus polyuria. Oireiden vaikeusasteen arvioinnissa suositellaan käytettäväksi European Heart Rhythm Associationin kehittämää EHRAluokitusta (ks. TAULUKKO 2), [75]. Synkopee on harvinaista ja herättää epäilyn vakavasta liitännäissairaudesta, kuten sinustai eteis-kammiosolmukkeen toimintahäiriöstä, aorttaläpän ahtaumasta tai Wolff Parkinson Whiten (WPW) oireyhtymästä. Kliinisistä löydöksistä tyypillisin on epäsäännöllinen kammiotaajuus, joka voidaan helposti todeta sydäntä auskultoimalla tai valtimosykettä tunnustelemalla. Pulssivajeen takia ranteessa tuntuva syke on usein hitaampi kuin stetoskoopilla kuuntelemalla laskettu tai EKG:stä mitattu. EKG-löydökset Eteisten tiheän (450 600/min) ja organisoitumattoman sähköisen toiminnan vuoksi normaali P-aalto ei erotu ja EKG:n perusviiva on epätasainen. Kammiotaajuus on epäsäännöllinen sähköimpulssien edetessä eteisistä kammioihin vaihtelevalla nopeudella. QRS-heilahdus on yleensä kapea, mutta se saattaa olla leveä toiminnallisessa (aberraatio) ja pysyvässä haarakatkoksessa tai WPW-oireyhtymässä. Erittäin nopea (yli 200/min) leveäkompleksinen eteisvärinä on harvinainen ja viittaa WPW-oireyhtymään. TAULUKKO 2. n aiheuttamien oireiden EHRAluokitus [75] EHRAluokka Kriteerit 1 Ei oireita 2 Lieviä oireita, jotka eivät vaikuta päivittäiseen elämään 3 Vaikeita oireita, joiden takia päivittäinen elämä vaikeutuu 4 Sietämättömiä oireita, joiden takia päivittäistä elämää on pitänyt muuttaa Rytmihallintalaitteiden ja rytmivalvurin EKG-tallenteet Rytminhallintalaitteet (hitaan sykkeen tahdistin, vajaatoimintatahdistin, rytmihäiriötahdistin) ja ihon alle asennettava rytmivalvuri seuraavat sydämen rytmiä jatkuvasti ja paljastavat siten eteisvärinän herkemmin kuin 12-kytkentäinen EKG, Holter-nauhoitus tai oire-ekg. On kuitenkin vielä osin epäselvää, kuinka pitkä eteisvärinäepisodi on jatkuvassa seurannassa merkityksellinen antikoagulaatiohoidon tarpeen kannalta. Jos potilaalla on muitakin tukosvaaratekijöitä, ilmeisesti jo 5 6 minuutin mittaiset eteisvärinäepisodit lisäävät tukosvaaraa [76, 77]. Mitä useampia vaaratekijöitä potilaalla on, sitä lyhemmät eteisvärinäepisodit ovat merkityksellisiä. Päätöstä antikoagulaatiohoidon tarpeesta ei pidä tehdä ilman laitteen muistiin tallentunutta EKG-otosta, jossa nähdään eteisvärinä. Rytminhallintalaitteiden ja rytmivalvurin diagnostisia ominaisuuksia voidaan hyödyntää oireettoman eteisvärinän etsimisessä esimerkiksi kryptogeenisen aivoverenkiertohäiriön jälkeen [78]. Älypuhelinsovellukset ja muut omatoimiseen rytmiseurantaan tarkoitetut laitteet Käytössä on useita erilaisia laitteita ja älypuhelinsovelluksia, joiden avulla voidaan rekisteröidä EKG tai seurata sykettä ja pulssiaaltoa esimerkiksi ranteesta tai sormenpäästä ilman kajoavia toimenpiteitä [79]. Laitteiden käyttö on yksinkertaista, ja niiden avulla sydämen sykettä voidaan helposti seurata usean viikon ajan tai pi- 7
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 tempäänkin. Niitä voidaan käyttää myös yli 75-vuotiaiden tai muuten erityisen suuressa riskin potilaiden seulontaan. Aihetta tutkitaan vilkkaasti, ja siitä saadaan jatkuvasti lisätietoa. Osassa laitteista eteisvärinän tunnistus perustuu pelkästään sykevälin vaihtelun analysointiin, eivätkä ne tallenna varsinaista EKG:tä. Tunnistusalgoritmien kehittymisestä huolimatta pelkällä sykevälianalyysillä ei voida täysin varmasti diagnosoida eteisvärinää, vaan se vaatii aina EKG-otoksen. Erotusdiagnostiikka n tärkeimpiä erotusdiagnostisia vaihtoehtoja ovat muut eteisperäiset rytmihäiriöt, kuten eteislepatus (EKGtietokanta: www.terveysportti.fi/eutil/ avaa?tk=ekg&artikkeli=ekk00180) ja supraventrikulaarinen takykardia (EKG-tietokanta: www.terveysportti.fi/eutil/avaa?tk= ekg&artikkeli=ekk00156). Yhtäkkiä alkava ja loppuva tasainen nopealyöntisyys viittaa supraventrikulaariseen takykardiaan. Vähitellen alkava ja loppuva tasainen tykytys sopii paremmin sinustakykardiaan kuin eteisvärinään. Aberroitunut tai pysyvään haarakatkokseen ja kammioiden varhaisaktivaatioon liittyvä eteisvärinä voi muistuttaa kammiotakykardiaa (EKG-tietokanta: www.terveysportti.fi/eutil/avaa?tk=ekg&artikkeli= ekk00195). Tutkimukset Suositus eteisvärinäpotilaalle tehtävistä tutkimuksista esitetään TAULUKOSSA 3. Perustutkimukset pitää tehdä kaikille potilaille eteisvärinän etiologiaa selvitettäessä ja pitkäaikaishoitoa suunniteltaessa, mutta laajat laboratorio- ja kuvantamistutkimukset eivät akuuttia kohtausta hoidettaessa yleensä ole tarpeen. Anamneesi ja kliininen tutkimus Anamneesi: rytmihäiriön kesto ja kohtausten esiintymistaajuus (eteisvärinän tyyppi) rytmihäiriön alkamis- ja loppumistapa (yhtäkkiä vai vähitellen) oireet rytmihäiriön aikana (EHRA-luokitus) laukaisevat tekijät kohonnut verenpaine ja muut eteisvärinälle altistavat sairaudet ja tekijät tukoksille ja verenvuodolle altistavat tekijät karkea arvio kognitiivisesta toimintakyvystä (tarvittaessa muistitesti) lääkkeet ja muut hoidot lähisukulaisilla esiintyneet rytmihäiriöt ja sydänsairaudet Kliininen tutkimus: huolellinen kardiovaskulaarinen tutkimus: valtimosykkeen tunnustelu, sydämen ja keuhkojen auskultaatio, verenpaineen mittaus ja aiempien mittaustulosten tarkistus eteisvärinän vaikutus hemodynamiikkaan (verenpaine) ja sydänlihaksen hapensaantiin (ST-T-muutokset) viitteet eteisvärinälle ja tromboembolisille komplikaatioille altistavista tekijöistä ja muista sydänsairauksista EKG Rytmihäiriön aikana rekisteröidyssä EKG:ssä kiinnitetään huomiota P-aallon puuttumisen lisäksi kammiotaajuuteen ja sydänlihasiskemiaan viittaaviin löydöksiin. Normaalin sinusrytmin aikana rekisteröity EKG voi paljastaa monia eteisvärinän hoidon kannalta oleellisia seikkoja: P-aallon muoto ja kesto: pitkittynyt, kaksihuippuinen P-aalto on merkki eteisvärinälle altistavasta eteisensisäisen tai eteistenvälisen johtumisen tai molempien hidastumisesta tai eteisten kuormituksesta QRS-heilahduksen muoto ja kesto: vasemman kammion hypertrofia, infarktiarpi, haarakatkos, delta-aalto PQ-aika: lyhentynyt WPW-oireyhty- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
TAULUKKO 3. Suositus eteisvärinäpotilaalle tehtävistä tutkimuksista Perustutkimukset 1. Anamneesi ja kliininen tutkimus 2. EKG 3. Laboratoriotutkimukset 4. Sydämen kaikututkimus Lisätutkimukset 1. Muut kuvantamistutkimukset oireiden vaikeusaste (EHRA-luokitus) rytmihäiriön alku- ja loppumistapa, esiintymistaajuus ja kesto muut sairaudet sekä rytmihäiriölle ja tromboembolisille komplikaatioille altistavat tekijät lääkitys ja muut hoidot huolellinen kliininen kardiovaskulaarinen tutkimus karkea arvio kognitiivisesta toimintakyvystä (tarvittaessa muistitesti) rytmihäiriön diagnostiikka ja hoidon tehon seuranta eteisvärinälle altistavien sairauksien diagnostiikka (vasemman kammion hypertrofia, haarakatkos, infarktiarpi, delta-aalto) lääkevaikutuksen arviointi 2. EKG:n pitkäaikaisrekisteröinti tai tapahtuma-ekg 3. Kliininen rasituskoe ensimmäisen kohtauksen jälkeen, suunniteltaessa estolääkitystä tai eteisvärinän toistuessa yllättävästi: perusverenkuva, natrium, kalium, kreatiniini, tyreotropiini, veren glukoosi, lipidit, virtsan seulontakoe lisäksi voidaan tarvita hoidolle spesifisiä turvakokeita (esim. amiodaroni, dronedaroni) kaikille eteisvärinäpotilaille kertaalleen rakenteellisten sydänsairauksien sulkemiseksi pois aina suunniteltaessa varsinaisen rytmihäiriölääkityksen (ryhmän I tai III lääkkeet) aloittamista harkinnan mukaan tutkimuksesta voidaan kuitenkin luopua iäkkäillä potilailla, joilla ei ole viitteitä sydänsairauksista, jos hoitolinjaksi valitaan sykkeenhallinta epäiltäessä muita sydän- tai keuhkosairauksia rytmihäiriön diagnostiikka ja hoidon seuranta rytmihäiriön diagnostiikka ja hoidon seuranta 4. Ruokatorven kautta tehtävä sydämen kaikututkimus 5. Elektrofysiologinen tutkimus sepelvaltimotaudin sulkeminen pois, kun suunnitellaan flekainidin aloittamista suunniteltaessa varhaista (TEE-ohjattua) rytminsiirtoa rytmihäiriön diagnostiikka (leveäkompleksisen takykardian mekanismin selvittäminen, laukaisevan rytmihäiriön tunnistaminen) suunniteltaessa katetriablaatiohoitoa (keuhkolaskimoiden isolaatio tai eteiskammiosolmukkeen katkaisu) 9
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 mässä, pidentynyt eteis-kammiojohtumisen häiriöissä. QT-aika: pitkä QT -oireyhtymä ja muut repolarisaatiohäiriöt. EKG:tä voidaan käyttää myös lääkevaikutuksen seurantaan analysoimalla lääkityksen aiheuttamia muutoksia syketaajuudessa QRS-heilahduksen muodossa ja kestossa QT-ajan pituudessa. Laboratoriotutkimukset Kun ensimmäisen kohtauksen jälkeen suunnitellaan estohoitoa tai kun eteisvärinä toistuu yllättävästi hoidon aikana, tehdään seuraavat perustutkimukset: perusverenkuva plasman elektrolyytit plasman glukoosi seerumin lipidit kilpirauhasen toimintakokeet virtsan seulontakoe (proteinuria, glukosuria). Sydämen kaikututkimus Sydämen kaikututkimus on mahdollisten rakenteellisten sydänsairauksien toteamiseksi suositeltavaa tehdä kertaalleen kaikille potilaille, joilla todetaan eteisvärinä. Iäkkäillä potilailla, joilla ei ole todeta viitteitä sydänsairauksista, siitä voidaan kuitenkin luopua, jos hoitolinjaksi valitaan sykkeenhallinta ja eteisvärinän kammiotaajuus on taloudellinen. Erityisen tärkeä sydämen kaikututkimus on, kun suunnitellaan varsinaisen rytmihäiriölääkityksen (ryhmien I tai III lääkkeet) aloittamista tai muissa tutkimuksissa todetaan rakenteelliseen sydänsairauteen viittaavia oireita tai löydöksiä. Sydämen kaikututkimuksessa erityistä huomiota kiinnitetään seikkoihin, jotka vaikuttavat hoitolinjan, estohoidon (rytmihäiriölääkitys, kajoava hoito) ja antikoagulaatiohoidon valintaan [43, 80]: vasemman kammion koko ja toiminta vasemman eteisen koko muut sydämen rakenteelliset poikkeavuudet, kuten infarktiarpi, läppäviat ja seinämähypertrofia sydämen sisäiset hyytymät. Kokeneen tekijän ruokatorven kautta tekemä sydämen kaikututkimus (TEE) sulkee luotettavasti pois sydämensisäiset trombit [81, 82]. TEE-tutkimus on välttämätön, kun suunnitellaan välitöntä rytminsiirtoa antikoaguloimattomalla potilaalla, jolla eteisvärinän kesto on yli 48 tuntia tai epäselvä [2]. Sydämen ja keuhkojen röntgenkuvaus Sydämen ja keuhkojen röntgenkuva tutkitaan, jos epäillään, että eteisvärinän syynä on krooninen keuhkosairaus tai muu röntgenkuvasta havaittava sairaus tai tekijä. Muut tutkimukset EKG:n pitkäaikaisrekisteröintiä tai tapahtuma-ekg:tä voidaan käyttää diagnostiikan lisäksi myös hoitovasteen arvioinnissa. Kliininen rasituskoe on käyttökelpoinen rasituksen aikana ilmenevän eteisvärinän diagnostiikassa, pysyvän eteisvärinän sykkeenhallinnan arvioinnissa ja iskemian sulkemisessa pois, kun suunnitellaan ICryhmän rytmihäiriölääkkeen käytön aloittamista. Sepelvaltimoiden ja sydämen kuvantaminen (varjoainekuvaus, tietokonetomografia, magneettitutkimus, isotooppitutkimus) voi olla aiheellinen, jos eteisvärinään liittyy rintakipua, hengenahdistusta tai muita sydänoireita. Pulssin omatoiminen tunnustelu auttaa oireettoman eteisvärinän tunnistamisessa. Siitä samoin kuin edellä mainituista älypuhelin- ja muista sovelluksista voi olla hyötyä suuren riskin potilaiden seulonnassa ja hoidon seurannassa [83]. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
Hoitolinjan valinta: sykkeen- vai rytminhallinta TAULUKKO 4. n hoitolinjat 1. Perussairauksien hyvä hoito ja rytmihäiriöille altistavien ja laukaisevien tekijöiden eliminointi 2. Rytminhallinta A. Rytminsiirto eli sinusrytmin palauttaminen sähköinen rytminsiirto (kardioversio) lääkkeellinen rytminsiirto B. Sinusrytmin ylläpito estolääkitys katetriablaatiohoito kirurginen hoito 3. Sykkeenhallinta eli kammiotaajuuden optimointi lääkehoito eteis-kammiosolmukkeen ablaatio ja tahdistinhoito 4. Tromboembolisten komplikaatioiden esto antikoagulaatiohoito eteiskorvakkeen sulku n yksilöllistä hoitoa (TAULUK- KO 4) valittaessa huomioidaan potilaan oireet (EHRA-luokitus) muut (sydän)sairaudet tromboembolisten komplikaatioiden vaaratekijät rytmihäiriön kesto hoidon odotettavissa olevat hyödyt ja haitat potilaan toiveet. Kun ensimmäinen oireinen eteisvärinäkohtaus on ilmaantunut, kannattaa lähes poikkeuksetta yrittää sinusrytmin palauttamista. Sinusrytmi palautuu itsestään 1 2 vuorokauden kuluessa ilman toimenpiteitä 50 70 %:ssa eteisvärinäkohtauksista [84 86]. Oireettomilla ja lieväoireisilla iäkkäillä potilailla ennuste ja elämänlaatu ovat vähintään yhtä hyvät sykkeenhallinnan kuin lääkkeelliseen rytminhallinnan aikana [87 93] A. Näissä tapauksissa (EHRA 1 2) rytminsiirrosta voidaan luopua ja keskittyä kohonneen verenpaineen, sydämen vajaatoiminnan, diabeteksen ja muiden mahdollisten vaaratekijöiden hoitoon sekä antikoagulaatiohoitoon ja sykkeenhallintaan, varsinkin jos potilas on yli 65-vuotias [2, 88 91, 93, 94]. Muita sykkeenhallintaa puoltavia tekijöitä ovat oireiden hallittavuus kammiovastetta hidastavilla lääkkeillä eteisvärinän uusiutuminen nopeasti (alle 2 3 kuukauden kuluessa rytminsiirrosta) estohoidosta huolimatta kookas vasen eteinen: rytminsiirron onnistuminen ja sinusrytmin säilyminen ovat epätodennäköisiä, jos vasemman eteisen poikkimitta on yli 5 cm [80] eteisvärinän yhtäjaksoinen kestäminen yli 6 12 kuukautta vähäinen fyysinen aktiivisuus. Rytminhallinta on ensisijainen vaihtoehto potilaan perussairauksista riippumatta, jos kammiotaajuutta hidastavasta lääkityksestä huolimatta todetaan vaikeita oireita (EHRA 3 4) tai hemodynaamisia ongelmia vaste rytmihäiriön estohoitoon on hyvä vasen eteinen on normaalikokoinen rytmihäiriö on kestänyt alle 6 kuukautta potilas on fyysisesti aktiivinen. Seuraavissa kappaleissa rytmihäiriölääkkeet esitetään Vaughan-Williamsin jaon mukaisesti. Akuutin kohtauksen hoito Sähköinen rytminsiirto on rytmihäiriön kestosta ja antikoagulaatiohoidon toteutuksesta riippumatta tehtävä heti, jos eteisvärinä romahduttaa potilaan hemodynamiikan. Jos hemodynaamisesti vakaan eteisvärinän syynä on akuutti sydäninfarkti, sydämen vajaatoiminnan äkillinen paheneminen, sydänlihastulehdus, kilpirauhasen liikatoiminta, elektrolyyttihäiriö tai jokin muu hoidettavissa oleva tekijä, hoito kohdistetaan ensin perussyyhyn ja sinusrytmi palautetaan vasta sen jälkeen [2, 86]. Muissa tapauksissa hoitolinjaksi valitaan 11
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 sykkeen- tai rytminhallinta edellä esitettyjä ohjeita noudattaen (ks. kohta Hoitolinjan valinta). Antikoagulaatiohoidon tarve (KUVAT 1 ja 2) on arvioitava kaikissa tapauksissa. Suuren riskin potilailla (CHA 2 VASc 2) pysyvä antikoagulaatiohoito on aiheellinen, vaikka sinusrytmi palautuisi itsestään. Kammiovasteen hidastaminen akuutissa eteisvärinässä Hemodynaamisesti vakaan eteisvärinäkohtauksen alkuvaiheessa keskitytään lievittämään potilaan oireita hidastamalla kammiotaajuutta eteis-kammiojohtumista jarruttavilla lääkkeillä. Tavoitteena on alle 100/min:n taajuus [86]. Vaikutus ilmaantuu nopeasti, kun lääke annetaan laskimoon. Beetasalpaajat hidastavat tehokkaasti akuutin eteisvärinän kammiotaajuutta estämällä adrenergista järjestelmää [2, 95 97]. Ne ovat turvallisia sepelvaltimotaudissa ja oikein annosteltuina myös sydämen vajaatoiminnassa. Kalsiuminestäjät (verapamiili ja diltiatseemi) hidastavat akuutin eteisvärinän kammiovastetta vaikuttamalla suoraan eteiskammiosolmukkeeseen [2, 95, 96]. Ne ovat hyvin siedettyjä itsenäisessä eteisvärinässä Niitä on kuitenkin varottava sydämen vajaatoiminnassa, koska ne voivat aiheuttaa vaikean hypotension heikentämällä vasemman kammion pumppausvoimaa. Digoksiini hidastaa kammiovastetta akuutissa eteisvärinässä, mutta sen vaikutus alkaa hitaammin ja teho on huonompi kuin beetasalpaajien ja kalsiuminestäjien [2, 95]. Se on akuutissa sydämen vajaatoiminnassa (esim. keuhkopöhössä) hemodynamiikan kannalta turvallisempi kuin beetasalpaajat tai kalsiuminestäjät. Kalsiuminestäjät, digoksiini ja beetasalpaajat lisäävät kilpailevaa johtumista oikoradassa, minkä takia niitä ei suositella eteisvärinäkohtauksen hoitoon potilailla, joilla on todettu kammioiden varhaisaktivaatio (delta-aalto). Amiodaroni hidastaa kammiovastetta akuutissa eteisvärinässä estämällä sekä adrenergista järjestelmää että hitaiden kalsiumkanavien toimintaa [98, 99]. Amiodaroni ei ole ensisijainen lääke akuutin eteisvärinän kammiovasteen hidastamiseen, vaikka sydämenulkoiset haittavaikutukset ja proarytmia ovat lyhytaikaisessa käytössä harvinaisia. Vähäisen negatiivisen inotrooppisen vaikutuksensa ansiosta amiodaroni on usein hyvä vaihtoehto postoperatiivisten, kriittisesti sairaiden tai muuten hemodynaamisesti epävakaiden potilaiden eteisperäisten rytmihäiriöiden hoitoon [99, 100]. Amiodaroni hidastaa johtumista myös oikoradoissa, joten sitä voidaan harkitusti käyttää myös WPW-oireyhtymässä. Dronedaronia ei ole tutkittu akuutin eteisvärinän kammiovasteen hidastamisessa. Vakavien haittavaikutustensa takia se on vasta-aiheinen pysyvässä eteisvärinässä, vaikka se hidastaa kammiovastetta tehokkaasti [101, 102]. Sotaloli hidastaa kammiovastetta, mutta sitä ei pidä kääntyvien kärkien kammiotakykardian vaaran takia käyttää kammiovasteen hidastamiseen. Ibutilidilla ja vernakalantilla ei ole vaikutusta kammiotaajuuteen [103, 104]. Ryhmän I lääkkeillä ei WPW-oireyhtymää lukuun ottamatta ole käyttöä kammiovasteen säätelyssä [2]. Tavanomaisessa eteisvärinässä ne saattavat paradoksaalisesti nopeuttaa kammiovastetta hidastamalla eteistaajuutta. WPW-oireyhtymässä ne hidastavat kammiovastetta estämällä johtumista oikoradassa. Beetasalpaajien ja kalsiuminestäjien yhteiskäyttö ei ole suositeltavaa akuutin eteisvärinän kammiovasteen hidastamisessa. Sen sijaan digoksiinia voidaan käyttää sekä beetasalpaajan että kalsiuminestäjän kanssa. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
Akuutti eteisvärinä (< 48 t) Tukosvaaran arviointi CHA 2 VASC-pisteet 1 CHA 2 VASC-pisteet 2 Sähköinen tai lääkkeellinen kardioversio Suora antikoagulantti tai LMWH + varfariini Ei AK-hoitoa, jos ei riskitekijöitä* AK-hoito vähintään 1 kk:n ajan, jos riskitekijöitä* Sähköinen tai lääkkeellinen kardioversio Pysyvä AK-hoito Suomalainen Lääkäriseura Duodecim KUVA 2. Antikoagulaatiohoito (AK) akuutissa (< 48 tuntia kestäneessä) eteisvärinässä. Pienen ja keskisuuren riskin potilailla akuutin eteisvärinän rytminsiirto voidaan tehdä ilman edeltävää AK-hoitoa. Suuren riskin potilailla aloitetaan joko suora antikoagulantti ja pienimolekulaarinen hepariinihoito ja varfariini jo ennen rytminsiirtoa. Rytminsiirron jälkeen AK-hoitoa jatketaan riskitekijöiden mukaan vähintään 1 kuukauden ajan tai pysyvästi (ks. tarkemmin teksti) *Huomioi myös muut tukoksille altistavat tekijät, kuten tupakointi, dyslipidemia ja munuaisten vajaatoiminta. Rytminsiirto Rytminsiirto (sähköinen) on tehtävä heti, jos eteisvärinä romahduttaa potilaan hemodynamiikan. Muissa tapauksissa rytmisiirron tarve arvioidaan yksilöllisesti edellä esitettyjä ohjeita noudattaen (ks. kohta Hoitolinjan valinta). Akuutissa (< 48 tuntia kestäneessä) eteisvärinässä antikoagulaatiohoidon tarve riippuu muista riskitekijöistä. Sähköinen tai lääkkeellinen rytminsiirto voidaan tehdä ilman edeltävää antikoagulaatiohoitoa vain pienen ja keskisuuren riskin potilailla (CHA 2 VASc 1). Muissa tapauksissa (CHA 2 VASc 2) aloitetaan joko suora antikoagulantti tai pienimolekyylinen hepariini ja varfariini ennen kardioversiota. Varfariinia käytettäessä pienimolekyylistä hepariinia jatketaan painonmukaisella hoitoannoksella, kunnes INR on hoitotasolla (ks. KUVA 2). Jos eteisvärinän kesto on epäselvä, toimitaan kuten pitkittyneessä eteisvärinässä. Pitkittyneessä eteisvärinässä (vähintään 48 tuntia) rytminsiirron edellytyksenä on jokin seuraavista [105 109]: Antikoagulaatiohoito varfariinilla (INR > 2) on ollut hoitotasolla vähintään 3 viikon ajan ennen rytminsiirtoa. Suora antikoagulantti (apiksabaani, dabigatraani, edoksabaani, rivaroksabaani) 13
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 on ollut säännöllisessä käytössä vähintään 3 viikon ajan. * Suoria antikoagulantteja käytettäessä on varmistettava, että potilas on ottanut lääkkeen. Ruokatorven kautta tehdyssä sydämen kaikututkimuksessa ei havaita sydämensisäisiä trombeja. Sähköinen rytminsiirto Sähköistä rytminsiirtoa eli kardioversiota voidaan käyttää sekä akuutin eteisvärinäkohtauksen hoidossa että elektiivisesti. Akuutissa eteisvärinässä (< 48 tuntia) kardioversion teho on yli 90 %. n pitkittyessä rytminsiirron teho huononee, minkä takia elektiivisessä rytminsiirrossa pitää välttää turhia viiveitä. Sähköisessä rytminsiirrossa sinusrytmi palautetaan QRS-heilahdukseen synkronoidulla tasavirtaiskulla kevyen anestesian aikana. Ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli Sähköisen rytminsiirron suoritus. Lääkkeisiin verrattuna sähköisen rytminsiirron etuina ovat hyvä teho ja turvallisuus [110 112] A. Bifaasinen kardioversio on tehokkaampi kuin monofaasinen [113 115] A. Jos sinusrytmi ei palaudu maksimienergiallakaan, voidaan antaa ibutilidia (1 mg 10 minuutin infuusiona) ja toistaa kardioversioyritys sen jälkeen saman anestesian aikana [112] aloittaa rytmihäiriölääkitys suun kautta ja toistaa kardioversioyritys myöhemmin lääkkeen vaikutuksen vakiinnuttua (antikoagulaation on oltava hoitotasolla) [116, 117]. Sähköinen rytminsiirto on vasta-aiheinen, jos eteisvärinän syy on hoidettavissa (esim. elektrolyyttihäiriö, digitalismyrkytys tai vaikea kilpirauhasen liikatoiminta on korjattava ennen rytminsiirtoa) potilaalla on sinus- tai eteis-kammiosolmukkeen vaikea toimintahäiriö eikä hänellä ole tahdistinta rytmi vaihtelee spontaanisti sinusrytmin ja eteisvärinän välillä (rytmihäiriölääkkeitä voidaan käyttää). Lääkkeellinen rytminsiirto Lääkkeellinen rytminsiirto tehoaa hyvin akuutissa eteisvärinässä, mutta sitä ei pidä käyttää elektiivisessä rytminsiirrossa, koska lääkkeet menettävät nopeasti tehoaan eteisvärinän pitkittyessä [2]. Lääkkeellisessä rytminsiirrossa ei tarvita anestesiaa eikä edeltävää paastoa, minkä ansiosta se on helpommin toteutettavissa kuin sähköinen rytminsiirto. Haittapuolia ovat sähköistä rytminsiirtoa huonompi teho [110 112] A, proarytmian vaara ja muut lääkkeiden haittavaikutukset. Ohje lääkkeellisen rytminsiirron toteuttamisesta esitetään suosituksen verkkoversion taulukossa 7. n rytmisiirtoon nykyään käytettävissä olevat lääkkeet esitetään suosituksen verkkoversion taulukossa 8. IC-ryhmän rytmihäiriölääke flekainidi [118 128] A on lumelääkettä tehokkaampi eteisvärinän rytminsiirrossa. Suun kautta annettuna flekainidi soveltuu myös perusterveydenhuollossa käytettäväksi. Kammioperäiset proarytmiat ovat harvinaisia, mutta kammiovasteen paradoksaalisen nopeutumisen välttämiseksi potilaalle suositellaan annettavaksi beetasalpaajaa tai muuta eteis-kammiojohtumista hidastavaa lääkettä ennen flekainidin antoa [2]. Flekainidia voidaan harkitusti käyttää myös WPW-oireyhtymään liittyvässä eteisvärinäkohtauksessa, koska se hidastaa johtumista oikoradassa [129]. Flekainidia ei pidä käyttää eteisvärinän rytminsiirrossa [130], jos rytmihäiriö liittyy akuuttiin sydäninfarktiin tai sydämen vajaatoiminnan pahenemiseen potilaalla on todettu sydäninfarkti tai sydämen vajaatoiminta potilaalla on todettu sinussolmukkeen Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
toimintahäiriö, toisen tai kolmannen asteen eteis-kammiokatkos tai haarakatkos (tai QRS-heilahdus on muuten leventynyt) eikä sydäntä ole mahdollista tahdistaa potilaalla on eteislepatus (altistaa 1:1-eteis-kammiojohtumiselle). Tavallisimpia flekainidin aiheuttamia haittavaikutuksia ovat [131 133] lievät neurologiset oireet, kuten huimaus ja näköhäiriöt verenpaineen ohimenevä lasku kammiovasteen paradoksaalinen nopeutuminen sinusrytmin palautumista seuraava bradykardia. Suoneen annettu vernakalantti on lumelääkettä tehokkaampi akuutin (< 48 tuntia kestäneen) eteisvärinän rytminsiirrossa [134 136] A. Teho huononee yli 72 tuntia kestäneessä eteisvärinässä selvästi. Vernakalantti salpaa sydänlihassolujen ultranopeita kalium- ja natriumkanavia, joten sen vaikutus kohdistuu pääasiassa eteisiin eikä QT-aika pitene merkittävästi [137]. Etuna on nopea vaikutus: sinusrytmi palautuu keskimäärin 11 minuutin kuluttua infuusion aloittamisesta [135, 136]. Yleisimpiä haittavaikutuksia ovat ohimenevät makutuntemukset, puutumisoireet, pahoinvointi ja aivastelu [137]. Vakavat haittavaikutukset ovat harvinaisia, mutta hypotonia on mahdollinen. Vernakalantti on vasta-aiheinen vaikeassa sydämen vajaatoiminnassa ja aorttaläpän ahtaumassa. Amiodaroni on lumelääkettä tehokkaampi eteisvärinän rytminsiirrossa, mutta sen vaikutus on hitaampi kuin muiden eteisvärinän rytminsiirtoon käytettävien lääkkeiden [138 142] B. Amiodaronia voidaan valikoivasti käyttää myös postoperatiivisten, kriittisesti sairaiden tai muuten hemodynaamisesti epävakaiden potilaiden eteisperäisten rytmihäiriöiden hoitoon [99, 100]. Pitkäaikaiselle amiodaronihoidolle ominaiset sydämenulkoiset haittavaikutukset ovat akuuttihoidossa harvinaisia. Ibutilidi on lumelääkettä tehokkaampi akuutin eteisvärinän rytminsiirrossa [143 152] A. Ibutilidin etuna on nopea vaikutus ja hyvä teho eteislepatukseen [153]. Kääntyvien kärkien kammiotakykardian vaaran takia ibutilidin käyttö on syytä rajata rytmihäiriöiden hoitoon perehtyneiden erikoislääkäreiden vastuulle. Ibutilidi on vasta-aiheinen, jos potilaalla on todettu sairas sinus -oireyhtymä, toisen tai kolmannen asteen eteis-kammiokatkos, monimuotoinen kammiotakykardia tai pieni kaliumpitoisuus tai jos korjattu QT-aika (QTc) on yli 0,44 s tai kammiotaajuus alle 50/min [103, 153]. Beetasalpaajien tehosta akuutin eteisvärinän rytminsiirrossa ei ole näyttöä, mutta ne helpottavat oireita hidastamalla kammiovastetta. Kalsiuminestäjät [124, 154 157] B, digoksiini ja sotaloli [158, 159] B ovat tehottomia eteisvärinän rytminsiirrossa, mutta ne voivat helpottaa oireita hidastamalla kammiovastetta. Kalsiumestäjät ja digoksiini saattavat pitkittää eteisvärinäkohtausta ja altistaa sen uusiutumiselle [80, 96, 160]. Hoito, jossa potilas ottaa flekainidia itsenäisesti heti rytmihäiriön alettua ( pill in the pocket ), vaatii erikoislääkärin arviota [161]. Edellytyksenä on aiemmin sairaalassa samalla valmisteella turvallisesti suoritettu rytminsiirto. Antikoagulaatiohoito eteisvärinän rytminsiirron yhteydessä Myös alle 48 tuntia kestäneen eteisvärinän rytminsiirtoon voi liittyä huomattava tukosvaara. Tukosvaara riippuu muista vaaratekijöistä [165], ja se arvioidaan CHA 2 VASc-pisteytyksen avulla. Tromboembolisten komplikaatioiden vaara on erityisen suuri ensimmäisten rytminsiirtoa seuraavien päivien aikana. Mediaaniaika tukoksen ilmaantumiseen 15
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 on 2 vuorokautta rytminsiirrosta [165]. Suuren riskin potilaille (CHA 2 VASc 2) aloitetaan akuutin eteisvärinän rytminsiirron yhteydessä pysyvä antikoagulaatiohoito. Varhaisen rytminsiirron jälkeen ilmenevien tukosten välttämiseksi hoito aloitetaan antamalla joko suoraa antikoagulanttia tai pienimolekyylistä hepariinia ja varfariinia jo ennen rytminsiirtoa. Varfariinia käytettäessä pienimolekyylistä hepariinia jatketaan painonmukaisella hoitoannoksella, kunnes INR on hoitotasolla [166]. Pienimolekyylisten hepariinien hoitoannokset esitetään lisätietoaineistossa. Suoria antikoagulantteja käytettäessä pienimolekyylistä hepariinia ei tarvita [105 109, 167]. Pienen ja keskisuuren riskin potilailla (CHA 2 VASc 1) tromboembolisten komplikaatioiden vaara on akuutin eteisvärinän rytminsiirrossa vähäinen ja sinusrytmi voidaan palauttaa ilman edeltävää antikoagulaatiohoitoa [2, 166], KUVA 2. Pysyvän antikoagulaatiohoidon tarve arvioidaan kuten elektiivisessä rytminsiirrossa (ks. tarkemmin alla). Yli 48 tuntia jatkuneessa tai tuntemattoman ajan kestäneessä eteisvärinässä ilman antikoagulaatiohoitoa tehtyyn rytminsiirtoon liittyy 5 7 %:n emboliavaara [59, 168]. Rytminsiirtoa ei siten saa tehdä, jos varfariini (INR > 2,0) ei ole ollut hoitotasolla vähintään 3 viikon ajan tai suora antikoagulaatiohoito (apiksabaani, dabigatraani, edoksabaani, rivaroksabaani) ei ole ollut säännöllisessä käytössä vähintään 3 viikon ajan tai sydämensisäisiä trombeja ei ole suljettu pois ruokatorven kautta tehdyllä sydämen kaikututkimuksella (ks. tarkemmin jäljempää). Elektiivisen rytminsiirron jälkeen antikoagulaatiohoitoa jatketaan (ks. tarkemmin kohta Antikoagulaatiohoito) seuraavasti: Suuren riskin potilailla antikoagulaatiohoitoa jatketaan pysyvästi (CHA 2 - VASc 2), vaikka sinusrytmi näyttäisi pysyvän [166, 169]. Keskisuuren riskin potilailla (CHA 2 - VASc = 1) antikoagulaatiohoitoa jatketaan vähintään 1 kuukauden ajan tai pysyvästi. Pysyvä antikoagulaatiohoito on aiheellinen etenkin, jos potilailla on muita vaaratekijöitä, kuten tupakointi, dyslipidemia tai munuaisten vajaatoiminta. Pienen riskin potilailla (CHA 2 VASc = 0) antikoagulaatiohoito voidaan lopettaa kuukauden kuluttua rytminsiirrosta. Eteislepatuksen rytminsiirrossa noudatetaan samoja ohjeita kuin eteisvärinässä [86, 166, 170]. Ruokatorven kautta tehtävä sydämen kaikukuvaus eteisvärinän rytminsiirrossa Rytminsiirto voidaan tehdä ilman terapeuttisella tasolla olevaa antikoagulaatiohoitoa myös yli 48 tuntia kestäneessä eteisvärinässä, jos ruokatorven kautta tehdyssä sydämen kaikututkimuksessa (TEE) ei havaita sydämensisäistä trombia [82, 171 183] A, (KUVA 3). TEE-ohjattua kardioversiota ennen annetaan joko suoraa antikoagulanttia tai pienimolekyylistä hepariinia ja varfariinia. Varfariinia käytettäessä pienimolekyylistä hepariinia käytetään painonmukaisella hoitoannoksella, kunnes INR on hoitotasolla. Suorien antikoagulanttien vaikutus alkaa nopeasti eikä pienimolekyylistä hepariinia tarvita kuten varfariinia käytettäessä. Sydämensisäinen trombi on ehdoton vastaaihe kardioversiolle. Savuilmiö ja vasemman eteiskorvakkeen hidastunut virtaus ovat suhteellisia vasta-aiheita [43, 82]. TEE-ohjauksessa tehtävää rytminsiirtoa kannattaa harkita, jos sinusrytmin nopea palauttaminen on tarpeen vaikeiden oireiden takia (EHRA 3 4) ja eteisvärinä on kestänyt yli 48 tuntia. Vähäoireisille (EHRA 1) taloudellista eteisvärinää sairastaville TEE-tutkimus ja varhainen rytminsiirto eivät yleensä ole tarpeen. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
(kesto yli 48 tuntia tai tuntematon) Antikoagulaatiohoito (suora antikoagulantti tai LMWH ja varfariini) Sydämen kaikututkimus ruokatorven kautta Trombi Epäily trombista Ei trombia Suora antikoagulantti tai varfariini (INR > 2) vähintään 3 viikon ajan ennen kardioversiota Varhainen kardioversio Suomalainen Lääkäriseura Duodecim KUVA 3. Ruokatorven kautta suoritetun sydämen kaikututkimuksen perusteella tehtävä eteisvärinän rytminsiirto. n rytminsiirto voidaan tehdä ilman edeltävää antikoagulaatiohoitoa, jos ruokatorven kautta tehdyssä sydämen kaikututkimuksessa (TEE) ei havaita sydämen sisäistä trombia. Ennen varhaista rytminsiirtoa aloitetaan antikoagulaatiohoito joko suoralla antikoagulantilla tai pienimolekulaarisella hepariinilla (LMWH) ja varfariinilla. Jälkimmäisessä tapauksessa sinusrytmin palautuessa jatketaan, kunnes INR on hoitotasolla. Suoraa antikoagulanttia käytettäessä LMWH:ta ei tarvita. Antikoagulaatiohoitoa jatketaan muiden riskitekijöiden mukaan vähintään kuukauden ajan tai pysyvästi. TEE-tutkimus edellyttää tekijältä hyvää kokemusta, mikä rajoittaa sen käyttöä. Kun pitkäkestoisesta antikoagulaatiohoidosta aiheutuva viive jää pois, eteisten uudelleen muotoutuminen (remodeling) rytmihäiriötä suosivaksi estyy, minkä ansiosta rytminsiirron onnistumismahdollisuudet paranevat [82, 174, 177 179], mutta vaikutus sinusrytmin säilymiseen on epävarmaa [184, 185] hoidon kustannukset pienenevät [182, 183]. Estohoito (rytminhallinta) Jatkuva eteisvärinä uusiutuu rytminsiirron jälkeen ilman hoitoa jopa 80 90 %:lla potilaista vuoden kuluessa [186]. Kohtauksittaisessa eteisvärinässä uusiutumisen vaara on suurempi kuin jatkuvassa. Estohoitoa on harkittava, jos potilas sietää eteisvärinää huonosti. Estolääkitys on yleensä pitkäkestoinen, mutta joissain tapauksissa voidaan käyttää myös lyhytkestoista lääkitystä (esim. flekainidia 4 viikkoa rytminsiirron jälkeen). Lyhytkestoinen lääkitys vähentää varhaisia relapseja muttei ole yhtä tehokas kuin pitkäkestoinen lääkitys [187]. Estohoito suunnitellaan yksilöllisesti unohtamatta rytmihäiriölle altistavien perussairauksien hoitoa ja invasiivisen hoidon mahdollisuuksia (TAULUKKO 4). Estolääkitys Estolääkityksen valintaan vaikuttavat eten- 17
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 18 kin potilaan muut sydänsairaudet (KUVA 4) ja niiden lääkitys [188]. Beetasalpaajahoito voidaan yleensä aloittaa perusterveydenhuollossa TAULUKOSSA 3 mainittavien perustutkimusten jälkeen. Varsinaisten rytmihäiriölääkkeiden (amiodaroni, dronedaroni, flekainidi ja sotaloli) käytön aloitus kuuluu kardiologille tai sisätautien erikoislääkärille, mutta perusterveydenhuollon lääkärit voivat useimmiten vastata potilaiden seurannasta. Flekainidin, dronedaronin ja amiodaronin käyttö voidaan yleensä aloittaa polikliinisesti riittävien sydäntutkimusten (TAULUKKO 3) jälkeen. Sotalolin käyttö suositellaan aloitettavaksi telemetriaseurannassa sairaalassa. Rytmihäiriölääkkeiden annokset eteisvärinän estohoidossa ja annokseen vaikuttavat tekijät esitetään suosituksen verkkoversion taulukossa 9. Ennen annoksen muuttamista tai lääkityksen lopettamista tehottomana on varmistettava, että lääkkeen vaikutus on ehtinyt vakiintua [188]. Objektiivista näyttöä lääkityksen tehosta saadaan esimerkiksi EKG:n pitkäaikaisrekisteröinnillä tai kliinisellä rasituskokeella. Lääkeaineen pitoisuus korreloi huonosti kliiniseen vasteeseen, mutta pitoisuusmäärityksiä voidaan käyttää esimerkiksi myrkytystä tai lääkeaineinteraktioita epäiltäessä. Rytmihäiriölääkitys estää vain harvoin eteisvärinän kokonaan. Realistinen tavoite on subjektiivisten oireiden lievittyminen ja kohtausten harventuminen. Sydämen kohdistuvista haittavaikutuksista ongelmallisimpia ovat proarytmia ja negatiivisen inotrooppisen vaikutuksen aiheuttama vajaatoiminnan paheneminen. Tavallisimmat rytmihäiriölääkityksen aiheuttamat sydämenulkoiset haitat esitetään suosituksen verkkoversion taulukossa 11. Ryhmän II lääkkeet (beetasalpaajat) Beetasalpaajat estävät eteisvärinää tehokkaammin kuin lumelääke [192 194] B. Ne ovat erityisen tehokkaita kohonnutta verenpainetta [208] ja sydämen vajaatoimintaa potevilla [209]. Ne ovat turvallisia myös sydäninfarktin jälkeen [210]. Ne vahvistavat muiden rytmihäiriölääkkeiden vaikutusta ja vähentävät niiden aiheuttamaa proarytmiaa [97]. Ne saattavat muuttaa oireisen eteisvärinän oireettomaksi hidastamalla kammiovastetta [211, 212]. Varsinaisista rytmihäiriölääkkeistä poikkeavasti hoito voidaan aloittaa perusterveydenhuollossa. Ryhmän IC rytmihäiriölääkkeet Flekainidi estää eteisvärinän uusiutumista tehokkaammin kuin lumelääke [189 191] A tai ryhmän IA lääkkeet [126, 186, 213, 214]. Flekainidi on turvallinen itsenäisen eteisvärinän hoidossa mutta vasta-aiheinen sydäninfarktin sairastaneilla, sydämen vajaatoiminnassa ja muissa rakenteellisissa sydänsairauksissa. Sydäninfarktin sairastaneilla flekainidi suurentaa kuolleisuuden noin 2,5-kertaiseksi lumelääkkeeseen verrattuna [215]. Tervesydämisillä flekainidi ei vaikuta kuolleisuuteen ja sen vakavat haittavaikutukset ovat harvinaisia [216 219]. Verenpainetautia sairastavilla flekainidia voidaan käyttää, jos kammioseinämät eivät ole hypertrofiset (yli 14 mm) [220]. Flekainidia voidaan harkitusti käyttää myös WPW-oireyhtymään liittyvän eteisvärinän hoidossa [129]. Ennen ryhmän IC lääkityksen aloittamista sydämen rakenteet ja toiminta on tarkistettava kaikututkimuksella kliininen rasituskoe on tehtävä, ellei sepelvaltimotautia voida muutoin sulkea pois riittävän varmasti. Proarytmisten vaikutusten vähentämiseksi flekainidiin on suositeltavaa yhdistää beetasalpaaja tai jokin muu eteis-kammiojohtumista hidastava lääke [130]. Propafenoni [189] A on nykyään saatavana Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä