Verensiirron haittavaikutukset 2016 11.5.2017 Johanna Wiksten ja Susanna Sainio
2016 lukuja 207 000 265 000 50 000 verenluovutusta myytyä punasolu-, trombosyytti- ja octaplaslg -valmistetta potilasta saa apua verivalmisteilla 277 ilmoitusta 245 haittavaikutusreaktiota 17 vakavaa reaktiota 25 väärää verensiirtoa
Veriturvatoiminta Lakisääteistä Veripalvelulaki (197/2005) Sosiaali ja terveysministeriön asetus (258/2006) Verensiirtoketjun turvallisen toiminnan seuraamista ja varmistamista verenluovuttajasta > potilaan jälkiseurantaan Kerätään tiedot verensiirron aiheuttamista haittavaikutusreaktioista, vaaratilanteista ja verensiirtovirheistä raportit, valmisteiden laadun seuraaminen, kansainvälinen yhteistyö Kehitetään verensiirtotoimintaa, koulutetaan ja jaetaan tietoa Ei etsitä syyllisiä, vaan tunnistetaan vaaran paikat ja koulutuksen tarve! 3
Tutkiminen Haittavaikutusreaktio voidaan tutkia oman sairaalan laboratoriossa tai näytteet voidaan lähettää Veripalveluun tutkittavaksi (maksuttomat tutkimukset) Ennen verensiirtoa otettu näyte Verensiirron jälkeen otettu näyte Valmistejäänteet/letkunpätkät Haittavaikutusten tutkiminen on poissulkua ja riippuvat potilaan oireista Veriturvatoimisto päättää tarvittavat tutkimukset Serologiset tutkimukset punasolusiirroissa Viljelytutkimukset kuumereaktioissa IgA puutostutkimus voimakkaissa allergisissa reaktioissa TRALI tutkimukset 4
Veripalvelu.fi / Fimea.fi Uusi! 5
Case 1 75v nainen, pitkäaikainen raudanpuuteanemia, hypertensio, muistisairaus terveyskeskuksessa 1 ps 13:00-15.50, akuutti hengenahdistus, siirretään keskussairaalaan S0 2 92%, RR 218/100, thx: laajentunut sydän, korostunut verekkyys Furesis 40mg x3 iv, happilisä, diureesi 3500ml/12t aamulla Hb 92 g/l, RR 122/95, ei hengenahdistusta, takaisin terveyskeskuksen vuodeosastolle, jatkossa Furesis 40mg /ps ISBT TACO: 6 t sisällä verensiirrosta akuutti hengenahdistus takykardia verenpaineen nousu akuutti tai paheneva keuhkoödeema positiivinen nestetasapaino
TACO tappaa ISTARE (International Surveillance of Transfusion-Associated Reactions and Events) 2006-2013 Kuolemaan johtaneet tapaukset n=407 (0.27 per 100 000 toimitettua verivalmistetta kohden) TACO (24,9%), TRALI (18,2%) ja TAD (12,3%) allerginen reaktio (11,8%) ja akuutti hemolyysi (7,4%) Riskitekijät lähes yksinomaan ps siirrot, 50% 1. valmiste krooninen anemia (=normo tai hypervoleeminen) >80 v alhainen paino hypertensio, läppäviat, munuaissairaudet Ennaltaehkäisy: tilaa 1 valmiste kerrallaan osastolle siirto >3 t, ei päivystysaikaan tunnista riskitekijät > diureetti 20 min ennen
Haittavaikutusten trendi 2011-2016 300 250 256 260 258 257 223 245 200 Kaikki reaktiot Lukumäärä 150 100 Vakavat reaktiot Väärät verensiirrot 50 16 35 38 25 21 29 20 14 12 35 17 25 0 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Raportointivuosi
Haittavaikutusreaktiot Haitta 2013 2014 2015 2016 Kuumereaktio 119 137 112 120 Lievä allergia 74 55 57 53 Hengenahdistus (TAD) 16 12 7 13 Hemolyyttiset reaktiot 6 % TACO 3 % TAD 5 % RRlasku 1 % TRALI 1 % Bakteeri infektio 0 % Voimakas allergia 11 6 7 8 Anafylaksia 1 4 2 3 Verenkierron ylikuormitus (TACO) 5 9 7 8 Akuutti keuhkovaurio (TRALI) 2 2 2 Muut reaktiot 8 % Kuumereaktio 49 % Verenpaineen lasku 3 4 3 Akuutti hemolyysi 5 1 4 5 Viivästynyt hemolyysi 5 8 3 9 Virusinfektio 1 1 Allergiset reaktiot 26 % Bakteeri infektio 1 Käänteishyljintä (GvHD) 1 Muut reaktiot rintakipu (3), pahoinvointi (4), päänsärky (2), huimaus (1), muut yksittäiset reaktiot (10) 18 22 17 20 REAKTIOT YHTEENSÄ 258 257 223 245 Kuumereaktio Allergiset reaktiot Muut reaktiot Hemolyyttiset reaktiot TAD TACO RR lasku TRALI Bakteeri infektio 9
Vakavat reaktiot 2016 Haitta / valmiste Punasolu Trombosyytti OctaplasLG Valmiste ei arvioitavissa Yhteensä Voimakas allerginen reaktio 1 1 1 3 Anafylaksia 2 1 3 Verenkierron ylikuormitus (TACO) Akuutti keuhkovaurio (TRALI) 4 4 2 2 Akuutti hemolyysi (syy: väärä verensiirto) Muu reaktio: nekrotisoiva enterokoliitti (NEC) 3 3 1 1 Bakteeri infektio 1 1 Vuosivertailu 2014: 14 2015: 12 2016: 17 Yhteensä 10 5 1 1 17 10
Case 2 76v nainen, polycytemia vera, munuaisten vajaatoiminta 10/2016 aluesairaalassa Hb 75: 1. ps 50ml, verenpaineen lasku 187/77-111/54, ps, huimaus, pahoinvointi, kuume 38,8ºC parasetamolia, NaCl 1500ml VP:ssa IgA < 0,05 mg/l, anti-iga 864 AU/l elektiivisiin siirtoihin pestyt soluvalmisteet ja IgA puutos-plasma kiireellisiin verensiirtoihin tavalliset valmisteet, mutta varauduttava anafylaktisen reaktion hoitoon 12/2016 YO sairaalassa akuutti g-i-vuoto: 1. peruspunasoluvalmiste 50ml, anafylaksia, shokki, elvytys ISBT vaikea allerginen reaktio tai anafylaksia: tyypillisesti heti verensiirron alussa, mahdollisia myös myöhemmin siirron aikana tai välittömästi sen jälkeen. vaikeasti hoidettava verenpaineen lasku, joka vaatii vasoaktiivista lääkitystä, takykardia, tajunnantason lasku obstruktio, voimakas hengenahdistus (joka vaatii hengityksen tukea), mahdollisesti nielun turvotus yleistynyt urtikaria / angioödeema vatsakipu, pahoinvointi
Vaikea allerginen reaktio tai anafylaksia IgA- puutokseen liittyvät vasta-aineet (S-IgA-Ab) tai muita plasman proteiineja kohtaan (esim. haptoglobiini, IgG, albumiini, transferriini) plasmaa sisältävien verivalmisteiden siirtoon voi liittyä muita vaikeita allergisia reaktioita, joiden syitä ei tunneta, yleensä kysymyksessä on yksittäisen valmisteen aiheuttama reaktio (esim. luovuttajan penisilliinilääkitys, pähkinä). Tutkimukset sairaalassa potilaan IgA-pitoisuuden määritys ennen verensiirtoa otetusta näytteestä tai aikaisempi tieto IgAtutkimuksen tuloksesta mitattavissa oleva IgA-pitoisuus ennen verensiirtoa otetussa näytteessä sulkee pois anti-iga-vastaaineista johtuvan anafylaksian. vastaus tulee ilmoittaa veriturvatoimistoon, mikäli sairaalassa ei ole jäljellä ennen verensiirtoa otettua näytettä tai se on toimitettu jo Veripalveluun, voidaan tutkimus tehdä myös Veripalvelussa Varmentaminen Veripalvelussa Veripalvelussa tutkitaan herkkä IgA-määritys ja IgA-vasta-aineet vastaus hoito-osastolle ja sairaalan verikeskukseen, verensiirto-ohjeet, erikoisverikortti, 12
Väärät verensiirrot 2016 Syy / haitta ABO epäsopiva (verensiirto väärälle potilaalle) Akuutti hemolyysi 2 Anafylaksia Ei oireita Hätäverensiirto ABO sopiva (verensiirto väärälle potilaalle) 3 Muu veriryhmävirhe (punasoluvastaaineisiin liittyvä) 2 4 2 RhD virhe (massiivivuoto) 2 Muu virhe (sädetys, tutkimukset tekemättä, IgA puutos huomioimatta) 1 10 1 K virhe 1 Yhteensä 25 3 13
Case 3 90 v nainen, hematuria, Hb 80m A RhD neg 9/2016 keskussairaalassa Hb 75: 1. ps ongelmitta, 2. ps siirron aikana levottomuus, hengenahdistus, verenpaineen lasku 113/59 62/40, SO 2 siirto keskeytetty ja samalla todettu, että kyseessä toiselle potilaalle tarkoitettu valmiste, joka B RhD pos happilisä, kortisoni, diatsepaami i.v, potilas toipui ilman seuraamuksia ISBT välitön hemolyysi: 24 tunnin sisällä verensiirron päättymisestä. oireiden toteaminen nukutetulla potilaalla voi olla vaikeaa. kuume, vilunväristykset hengenahdistus rinta, vatsa tai alaselkäkipu, pahoinvointi, oksentelu verenpaineen lasku virtsanerityksen niukkeneminen, punainen/tumma virtsa
Välitön hemolyysi Tutkimukset sairaalassa B-PVKT, P-LD, P-Haptog, P-Krea, P-Bil, P-Bil-Kj, P-Hb, U-Hb, E-Coomb-0, hyytymishäiriötä epäiltäessä P-TT/INR, P-APTT, P-Fibr Varmentaminen sairaalan verikeskuksessa tai Veripalvelussa: ennen verensiirtoa otetusta näytteestä tunnistetaan allovasta-aine siirrettyjä punasoluja kohtaan sopivuuskoe siirrettyjen punasolujen kanssa on positiivinen verensiirron jälkeen otetussa näytteessä potilaan punasolujen suora antiglobuliinikoe muuttuu positiiviseksi, vaikeissa tapauksissa suora antiglobuliinikoe voi olla negatiivinen, jos kaikki epäsopivat punasolut ovat hajonneet nopeasti tavallisin syy on ABO-epäsopivan valmisteen siirto väärälle potilaalle potilaan ja valmisteen tunnistaminen ensiarvoisen tärkeää 15
Turvallisen verensiirron edellytykset Korkealaatuiset, infektioturvalliset verivalmisteet Asianmukaiset verensiirtoa edeltävät tutkimukset Huolellinen potilaan ja verivalmisteen tunnistus Huolellinen verensiirron toteuttaminen ja biologinen esikoe Verensiirtovasteen ja potilaan voinnin seuranta Mahdollisten haittavaikutusten tunnistaminen, selvittäminen ja rekisteröinti 16
Veriturvatoimisto veriturva@veripalvelu.fi p. 029 300 1100 (9 16), tilauskeskus (24h) p. 029 300 1001 Luomme mahdollisuuksia elämän pelastamiseen yhdessä Kiitos. 17