POLIKLIINISEN HOITOISUUSLUOKITUSMITTARIN KÄYTETTÄVYYS JA KEHITTÄMISTARPEET KYSELY MITTARIN KÄYTTÄJILLE

POLIKLIINISEN HOITOISUUSLUOKITUSMITTARIN KÄYTETTÄVYYS JA KEHITTÄMISTARPEET KYSELY MITTARIN KÄYTTÄJILLE Tiina Kiviluoto Pro gradu -tutkielma Hoitotiede Hoitotieteen johtaminen Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Hoitotieteen laitos Maaliskuu 2017

SISÄLTÖ TIIVISTELMÄ ABSTRACT 1 JOHDANTO... 1 2 HOITOISUUDEN ARVIOINTI POLIKLIINISESSÄ YMPÄRISTÖSSÄ... 3 2.1 Kirjallisuuden hakeminen... 3 2.2 Polikliininen toimintaympäristö ja hoitotyö... 4 2.2.1 Poliklinikoiden nouseva rooli terveydenhuollossa... 4 2.2.2 Hoitotyö poliklinikoilla... 6 2.2.3 Henkilöstömitoituksen kehitys poliklinikoilla... 9 2.3 Polikliinisten potilaiden hoitoisuuden mittaaminen... 9 2.3.1 Käsitteet... 9 2.3.2 Käytössä olevat hoitoisuusmittarit... 11 2.3.3 RAFAELA -hoitoisuusluokitusjärjestelmä... 11 2.3.4 Hoitoisuusmittariin ja sen käyttöön kohdistuvia vaatimuksia... 13 2.3.5 Hoitoisuustietojen hyödyntäminen... 18 2.4 Yhteenveto tutkimuksen lähtökohdista... 21 3 TUTKIMUSKYSYMYKSET... 23 4 AINEISTO JA MENETELMÄT... 24 4.1 Tutkimuksen kohderyhmä ja aineiston keruu... 24 4.2 Kyselylomake... 24 4.3 Aineisto ja analyysi... 27 5 TULOKSET... 29 5.1 Vastaajien taustatiedot... 29 5.2 POLIHOIq-mittarin kattavuus, soveltuvuus ja käytettävyys... 32 5.2.1 Sisällön kattavuus... 32 5.2.2 Mittarin osa-alueiden kattavuus ja soveltuvuus... 34 5.2.3 Mittarin vaativuustasojen kattavuus ja soveltuvuus... 37 5.2.4 Mittarin käytettävyys... 38 5.2.5 Mittarista saatavien tietojen hyödynnettävyys... 40

5.3 PAONCIL-mittauksen soveltuvuus ja käytettävyys... 45 5.4 Vastaajien näkemykset POLIHOIq-mittarin kehittämistarpeista... 47 6 POHDINTA JA JOHTOPÄÄTÖKSET... 50 6.1 Päätulosten tarkastelua... 50 6.1.1 POLIHOIq-mittarin kattavuus, soveltuvuus ja käytettävyys... 50 6.1.2 PAONCIL-mittauksen soveltuvuus ja käytettävyys... 54 6.1.3 POLIHOIq-mittarin kehittämistarpeet... 54 6.2 Tutkimuksen luotettavuus... 56 6.3 Eettiset näkökulmat... 57 6.4 Tutkimuksen johtopäätökset ja suositukset... 57 6.5 Jatkotutkimusaiheet... 59 LIITTEET LIITE 1. Hoitoisuusmittareihin liittyviä tutkimuksia LIITE 2. Saatekirje RAFAELA yhteyshenkilölle LIITE 3. Saatekirja kyselyyn osallistujille

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO Terveystieteiden tiedekunta Hoitotieteen laitos Hoitotiede Hoitotyön johtamien Kiviluoto Tiina-Maija Tutkielman ohjaajat: Maaliskuu 2017 Polikliinisen hoitoisuusluokitusmittarin käytettävyys ja kehittämistarpeet kysely mittarin käyttäjille Pro gradu -tutkielma, 63 sivua, 3 liitettä Yliopistonlehtori, TtT Pirjo Partanen ja Professori, TtT Hannele Turunen Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli arvioida polikliinisen hoitoisuusluokitusmittarin (RAFAELA POLIHOIq) sisältöä ja käytettävyyttä sekä mittarin kehittämistarpeita mittaria käyttävän henkilöstön näkökulmasta. Tutkimuksen tavoitteena oli tuottaa tietoa, jota voidaan hyödyntää POLIHOIq-mittarin sisällön edelleen kehittämisessä. Tutkimuksessa käytettiin FCG Konsultointi Oy:n kesällä 2016 sähköisellä käyttäjäkyselyllä koottua aineistoa. Kyselyn kohderyhmänä oli POLIHOIq-mittaria käyttävien organisaatioiden (N=20) yksiköiden (N=300) ylihoitajat, lähijohtajat ja muut mittaria käyttäneet hoitotyöntekijät. Kyselyyn saatiin 94 vastausta. Aineisto analysoitiin SPSS Statistics 23,0 tilasto-ohjelmalla, käyttäen frekvenssejä, prosentteja ja ristiintaulukointia. Avoimet kysymykset analysoitiin sisällön analyysillä. POLIHOIq-mittarin ohjeiston arvioi 50 % vastaajista olevan selkeä ja 50 % mielestä mittari kuvaa hyvin polikliinista hoitotyötä. Mittarin osa-alueet arvio 37 % vastaajista kattavan polikliinisen hoitotyön hyvin ja 69 % mielestä mittarin vaativuustasot ovat riittävät. Vastaajat toivoivat, että mittarin osa-alueissa saataisiin paremmin näkyväksi poliklinikoilla kasvava välillisen työn sekä ohjauksen määrä. Yksiköistä 62 %:ssa luokiteltiin kaikki potilaskäynnit ja 45 %:ssa luokiteltiin kaikki puhelut. Hoitoisuusraporteista hyödynnettiin eniten lukua, joka kuvasi päiviä suhteessa optimaaliseen. Hyödynnettävyyteen vaikutti negatiivisesti vastaajien arvioiden mukaan tunne siitä, ettei lukuja käytetty päätöksenteossa hyväksi sekä se, ettei mittaria pidetty kaikilta osin luotettavana. Yli puolet (55 %) vastaajista arvio, että PAONCIL -mittaus on helppo toteuttaa yksikössä ja neljäsosa vastaajista arvioi osaavansa tulkita PAONCIL-mittauksen tuloksia hyvin. Enemmistön (82 %) mielestä PAONCIL mittausta vaikeuttaa luokittelussa osa-alueella 1 huomioita ennakkotyö. POLIHOIq-mittarin suurimmaksi kehittämistoiveeksi nousi avoimissa vastauksissa sen sisällön vastaaminen enemmän polikliinista hoitotyötä ja välillisen työn huomioiminen mittarissa. Tutkimuksen perusteella näyttää siltä, että RAFAELA POLIHOIq - hoitoisuusluokitusmittaria olisi tarpeen edelleen kehittää. Polikliinisessa toimintaympäristössä tapahtuneet muutokset ovat olleet vaikuttamassa siihen, että mittarin sisältö ei vastaa kaikilta osin nykyistä polikliinista hoitotyötä. Haasteena mittarin kehittämiselle on polikliinisen hoitotyön monimuotoisuus, jolloin mittarin pitäisi olla joustava käytettäväksi hyvinkin erilaisissa hoitotyön ympäristöissä. Asiasanat: Hoitoisuus, hoitoisuusluokitusmittari, poliklinikka

UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND Faculty of Health Sciences Department of Nursing Science Nursing Science Nursing leadership and management Kiviluoto Tiina-Maija Supervisors: March 2017 The usability and development needs of an instrument for measuring nursing intensity in outpatient care a user questionnaire Master's thesis, 63 pages, 3 appendices Senior Lecturer Pirjo Partanen, PhD and Professor Hannele Turunen, PhD The purpose of this study was to evaluate the contents and usability of an instrument for measuring nursing intensity in outpatient care (RAFAELA POLIHOIq) and to assess related development needs from the perspective of staff. The study aimed to produce knowledge useful in further development of the POLIHOIq instrument. The study data were collected by the FCG Finnish Consulting Group Ltd in summer 2016. The target group of the questionnaire included chief nursing officers, immediate managers and other nursing staff in organisations (N=20) and units (N=300) where the POLIHOIq instrument has been adopted. In total, there were 94 respondents. The data were analysed with the SPSS Statistics 23.0 program using frequencies, percentages and cross-tabulation. Open-ended questions were analysed with content analysis. Out of the respondents, 50% found the instructions of the POLIHOIq instrument to be clear and 50% felt it did well in describing nursing in outpatient care. 37% considered that the instrument covered outpatient nursing well and 69% found the instrument's requirement level sufficient. The respondents hoped that the sections would make the increasing amount of indirect work and guidance at outpatient clinics more visible. Out of the units, 62% included all patient visits and 45% all telephone calls in the classifications. Out of nursing intensity reports, the number describing days in relation to the optimal situation was most frequently utilised. The respondents considered that usability was negatively affected by a sense that data would not be used in decisionmaking. Some aspects of the instrument were not perceived fully reliable. Over half (55%) of the respondents felt that it was easy to implement PAONCIL measurements at the unit, while one in four reported that they were good at interpreting the PAONCIL results. Most (82%) found that the preliminary work required by section 1 of the classification makes PAONCIL measurement difficult. In the open questions, making the contents of the POLIHOIq instrument better reflect outpatient nursing and taking indirect work into account emerged as the key areas for developing the instrument. Based on this study, it appears that there is need to further develop the RAFAELA POLIHOIq nursing intensity classification instrument. As the operating environment of outpatient care has changed, the instrument s contents no longer fully reflect today's nursing in outpatient care. The diversity of outpatient care is a challenge to developing the instrument; it should be flexible enough for very different nursing environments. Keywords: Nursing intensity, nursing intensity classification instrument, outpatient clinic

1 1 JOHDANTO Sosiaali- ja terveydenhuollon yksi keskeisimmistä tavoitteista on järjestää palvelut asiakaslähtöisiksi ja palvelurakenteen uudistamista sekä työhyvinvointia tukeviksi. Väestön ikääntymisen myötä sekä hoitoa tarvitsevien, että henkilöstön määrän tarve lisääntyy ja sosiaali- ja terveyspalveluiden menot kasvavat, ellei samaan aikaan huolehdita siitä, että annettujen palvelujen tuottavuus ja vaikuttavuus lisääntyvät. (STM 2012.) Hoitotyön henkilöstö on sairaalan määrällisesti suurin henkilöstöryhmä. Vuonna 2014 kuntien sosiaali- ja terveyspalveluissa työskenteli 46 446 sairaanhoitajaa ja 55 841 lähihoitajaa, kun vastaavasti lääkäreitä oli 14 331 (THL 2016). Hoitotyön henkilöstön johtamisen ja allokoinnin tueksi on tarpeen kehittää tietojärjestelmäratkaisuja, joiden avulla saadaan näyttöön perustuvaa ja ajantasaista tietoa tukemaan henkilöstövoimavarojen suunnittelua, mitoittamista ja seurantaa (STM 2012). Henkilöstön voimavarojen järkevällä ja optimaalisella allokoinnilla on vaikutusta henkilöstön työhyvinvointiin, potilaiden hoidon tuloksiin ja hoidon laatuun (Aiken ym. 2014, Junttila ym. 2016, Pusa 2007, Vortherms ym. 2015). Vaikutukset työhyvinvointiin näkyvät esimerkiksi työntekijöiden sairauslomien vähentymisenä (Rauhala 2008). Hoitoisuusluokitukset ja hoitoisuusluokitusjärjestelmät ovat keino määritellä henkilöresurssien tarvetta sairaaloissa. RAFAELA -hoitoisuusluokitusjärjestelmä on Suomessa erikoissairaanhoidossa laajasti käytetty hoitoisuusluokitusjärjestelmä, jonka käyttö on leviämässä tällä hetkellä myös perusterveydenhuollon yksiköihin. RAFAELA -hoitoisuusluokitusjärjestelmän tavoitteena on tuottaa tietoa, jonka avulla pystytään jakamaan henkilöresursseja oikeudenmukaisesti ja taloudellisesti järkevästi. Lisäksi tavoitteena on varmistua, että potilaat saavat lainmukaista, hyvää ja laadukasta hoitoa, resurssien määrän ollessa riittävä suhteessa hoidon tarpeisiin. (Fagerström ym. 2014.) RAFAELA -hoitoisuusluokitusmittarin poliklinikoilla käytettävä POLIHOIq-mittari on kehitetty vuosina 2002-2004 Oulun yliopistollisessa sairaalassa ajanvaraus ja päiväaikaan toimivissa yksiköissä (Ukkola 2004.) Mittari perustuu vuodeosastojen käyttöön aikoinaan kehitettyyn hoitoisuusluokitusmittariin (Oulu patient classification - mittariin, OPCq) ja on ollut käytössä poliklinikoilla lähes muuttumattomana yli 10

2 vuotta. Tällä hetkellä RAFAELA -järjestelmän polikliiniseen ympäristöön tarkoitettu hoitoisuusluokitusmittarin (POLIHOIq) käyttö on laajentunut, ja se on käytössä erityyppisissä ympäristöissä esimerkiksi ajanvarauspoliklinikat, päivystysyksiköt 24/7, dialyysi, synnytyssali ja päiväsairaala. Viime vuosina terveydenhuollon organisaatiot ovat olleet rakenteellisten muutosten kohteena. Poliklinikkatoiminta on vuosien saatossa kehittynyt ja käyntimäärät sekä Suomessa että ulkomailla ovat lisääntyneet. (AAACN 2012, Fagerholm 2014). On nähtävissä, että tulevaisuudessa polikliininen toiminta laajenee edelleen ja avohoidon kysyntä kasvaa (Fagerholm 2014). Poliklinikkatoiminnan sisällön muuttuminen ja sen ympäristön monimuotoistuminen ovat luoneet haasteita hoitoisuusmittarin sisällölle. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on arvioida RAFAELA POLIHOIq-mittarin sisältöä ja käytettävyyttä mittaria käyttävien työntekijöiden näkökulmasta sähköisellä kyselyllä. Tutkimus liittyy FCG Konsultointi Oy:n projektiin..

3 2 HOITOISUUDEN ARVIOINTI POLIKLIINISESSÄ YMPÄRISTÖSSÄ 2.1 Kirjallisuuden hakeminen Kirjallisuuskatsauksessa haettiin tietoa polikliinisessa toimintaympäristössä käytettävistä hoitoisuusmittareista, niiden kehittämisesti, käytettävyydestä ja niistä saatavan tiedon käytöstä. Mukaan otettiin myös artikkeleita, jotka koskivat hoitoisuusmittareiden käyttöä sairaaloiden osastoilla, koska poliklinikoita koskevia tutkimuksia tai kuvailevia artikkeleita oli vähän. Tutkimuksia haettiin Medic, CHINAL ja PubMed/MEDLINE tietokannoista sekä manuaalisella haulla artikkelien lähdeluetteloista. Haun ulkopuolelle rajattiin psykiatrian poliklinikoilla tehdyt tutkimukset. Tutkimuksia haettiin seuraavilla hakusanoilla ja niiden yhdistelmillä: hoitoisuus, hoitoisuusluokitus, hoitoisuusluokitusjärjestelmä, RAFAELA, PAONCIL, polikliininen hoitotyö, patient acuity, nursing intensity, nursing acuity, patient intensity, dependency, patient classification, patient classification system, acuity tool, intensity tool, nurse staffing, ambulatory, outpatient sanoilla ja niiden yhdistelmillä. Mukaan otettiin 1.1.2004 ja 31.12.2016 välisenä aikana julkaistut englannin- tai suomenkieliset artikkelit (peer review) ja tutkimukset, joista oli saatavilla koko teksti. Suurin osa tutkimuksista löytyi sekä Chinalista että Pubmedista. Tässä luvussa käytetään lisäksi myös muita lähteitä. Mukaan otetuista artikkeleista (f=22) kahdeksan oli empiiristä tutkimusta, kolme kirjallisuuskatsausta ja 11 kuvailevaa artikkelia tai työryhmäraporttia. Artikkeleista 12 koski poliklinikoita tai päivystysosastoja, seitsemän sairaalan osastoja ja kolme kumpaakin. Poliklinikoita koskevat artikkelit kuvasivat useimmiten onkologisia yksiköitä. Seitsemän artikkelia käsitteli mittarin kehittämistä ja loput mittarin hyödynnettävyyttä, käyttöä ja luotettavuutta. (Liite 1.) Kirjallisuushaku on kuvattu taulukossa 1. (Taulukko 1.)

4 Taulukko 1. Kirjallisuuden hakeminen Tietokanta Hakusanat Tulos Koko tekstin perusteella valitut Medic hoitoisuus OR 48 4 hoitoisuusluokitus OR hoitoisuusluokitusjärjestelmä OR RAFAELA OR PAONCIL OR polikliininen hoito OR henkilöstömitoitus Chinal RAFAELA OR PAONCIL OR 54 7 patient classification system Chinal patient acuity OR nursing 67 9 intensity OR nursing acuity OR patient intensity OR dependency OR patient classification OR patient classification system OR acuity tool OR intensity tool OR nurse staffing AND out patient OR ambulatory Pubmed/MEDLINE patient classification system 296 1 OR RAFAELA OR PAONCIL Pubmed/MEDLINE patient acuity OR nursing 174 1 intensityor nursing acuity OR patient intensity OR dependency OR patient classification OR patient classification system OR acuity tool OR intensity tool OR nurse staffing AND out patient OR ambulatory Manuaalinen haku 1 2.2 Polikliininen toimintaympäristö ja hoitotyö 2.2.1 Poliklinikoiden nouseva rooli terveydenhuollossa Poliklinikoiden merkitys terveydenhuollossa on kasvanut ja se näkyy erityisesti avohoidon potilasmäärien kasvuna. Terveyden ja Hyvinvoinnin laitoksen mukaan avohoidon käyntien määrä Suomessa on kasvanut 24 prosenttia vuodesta 2006 vuoteen 2013. Vuonna 2013 somaattisessa erikoissairaanhoidossa oli avohoitokäyntejä 6,71 miljoonaa ja avosairaanhoidossa kävi 1,71 miljoonaa potilasta. Kummassakin luvuissa oli runsaan kahden prosentin kasvu vuodesta 2012. Vastaavasti vuodesta 2003 erikoissairaanhoidon vuodeosaston hoitojaksojen määrä on laskenut 8 %, hoitopäivien määrä 23% ja osastolla hoidettujen potilaiden määrä

5 3,2%. (THL 2015.) Myös ulkomailla tilanne näyttäytyi samalaisena, esimerkiksi Yhdysvalloissa syöpätauteja sairastavista potilaista jo 80 % hoidettiin poliklinikoilla (Vortherms ym. 2015). Fagerholmin (2014) väitöstutkimuksessa hoitotyön johtajat olivat sitä mieltä, että polikliinisessa toimintaympäristössä oli tapahtunut viime vuosina paljon lainsäädännön, teknologian ja hoitomenetelmien kehittymisen sekä työntekijäpulan vuoksi tapahtuneita muutoksia. Poliklinikoiden potilasmääriin olivat vaikuttaneet yhteiskunnalliset muutokset, kuten hoidon porrastus sekä rajanveto siinä, mitä hoitoja tehdään julkisessa terveydenhuollossa ja mitkä kuuluvat yksityisen hoidon piiriin. (Fagerholm 2014). Vaikka hoitotyön johtajat kokivat, etteivät he olleet pystyneet vaikuttamaan näihin muutoksiin, he olivat kuitenkin sitä mieltä, että heidän tulisi pystyä jollain tasolla vastaamaan muutoksen tuomiin haasteisiin. Poliklinikoiden johtajat kokivat tärkeänä sen, etteivät he julkisten palvelujen tuottajana ja verovarojen käyttäjänä kasvata kustannuksia nykyisestä. Hoitotyön johtajat seurasivat hoitotakuun toteutumista ja pyrkivät arvioimaan, kuinka potilaiden vapaa liikkuvuus vaikuttaa tulevaisuudessa potilasmääriin. (Fagerholm 2014.) Teknologian ja hoitotyön kehittymisen myötä poliklinikoilla pystytään tekemään entistä vaativampia ja monimutkaisempia toimenpiteitä ja hoitamaan yhä vaikeammin sairaita potilaita (AAACN 2012). Myös Suomessa poliklinikoiden hoitotyön johtajat olivat sitä mieltä, että heille oli enenevässä määrin siirtynyt vuodeosastolta potilasryhmiä, joita ei ennen pystytty hoitamaan poliklinikoilla. Samoin poliklinikoille oli tullut potilaita, joita ei ennen pystytty hoitamaan lääketieteellisin keinoin. (Fagerholm 2014.) Samalla, kun potilasmäärät ovat kasvaneet ja hoidot monimutkaistuneet, ovat potilaat ja heidän omaisensa entistä tietoisempia oikeuksistaan. Hoitotyön johtajien mukaan potilaat ja heidän omaisensa tiesivät esimerkiksi hoitotakuun ja vapaan liikkuvuuden oikeuksistaan, jolloin he myös osasivat vaatia palveluiltaan enemmän. Tämä nähtiin hyvänä asiana, mutta se loi myös haastetta hoitajien osaamiselle. (Fagerholm 2014.) Poliklinikat voivat toiminnoiltaan erota suuresti toisistaan. Swan & Griffing (2005) löysivät kirjallisuuskatsauksessaan 25 erilaista poliklinikkatyyppiä, joilla henkilöresursseja oli mitattu erilaisin mittarein ja menetelmin. Potilaiden hoito poliklinikoilla voi olla terveyden edistämisestä vaativiin toimenpiteisiin. Hoidon tarpeet, diagnoosit ja potilaiden ikä vaihtelevat. (Cusack ym. 2004a). Hoitotapahtuma voi

6 kestää lyhyen ajan tai monta tuntia ja vaatia pitkää seurantaa. Samoin hoitosuhteiden pituus vaihtelee yhden käynnin mittaisesta jopa vuosia kestävään. (Swan & Griffing 2005.) Poliklinikat eroavat toisistaan myös siinä, kuinka potilaiden tulo yksiköön on järjestetty. Osalla poliklinikoista käytetään ajanvarausjärjestelmää (Fagerholm 2014, Tuna 2015), jolloin henkilöresurssien tarve on helpompi arvioida, koska potilaiden tulo yksikköön voidaan suunnitella ennakkoon. Potilaiden hoidon tarve saattaa kuitenkin muuttua äkillisesti, jolloin potilas tarvitsee hoitoa, jota ei ole ennakkoon suunniteltu. (Fagerholm 2014.) Toisaalta esimerkiksi ensiapu- ja päivystyspoliklinikoilla saattaa potilasvirta ja potilaiden hoidon tarve vaihdella ja sitä voi olla vaikea arvioida etukäteen. Tämä aiheuttaa ennalta arvaamattomuutta ja vaikeuttaa henkilöstön määrän arviointia ja asettaa haastetta hoitoisuusmittarille. (Williams ja Crouch 2006.) Fagerhomin (2014) mukaan poliklinikoille on ominaista, että samallakin poliklinikalla hoitohenkilökunnan määrä ja potilaiden hoitoisuus vaihtelevat päivittäin. Kaikista suomalaisista avohoidon käynneistä oli vuonna 2013 ajanvarauskäyntejä 87 prosenttia ja päivystyskäyntejä 13 prosenttia (THL 2015). Poliklinikat eroavat toisistaan myös siinä, onko niillä vuode- tai valvontapaikkoja. Vuode- ja valvontapaikkoja näyttäisi kuitenkin Suomessa poliklinikoilla olevan melko vähän. Fagerholmin (2014) tutkimuksessa suurin osa poliklinikoista toimi täysin vastaanottotyyppisesti ja vain alle kymmenesosalla poliklinikoista oli käytössä vuodepaikkoja. Poliklinikat saattavat olla keskenään hyvin erilaisia, kuitenkin hoitajien työssä on myös paljon samankaltaisuuksia (Dickson 2010). Seuraavassa luvussa tarkastellaan poliklinikoille tyypillisiä ominaisuuksia. 2.2.2 Hoitotyö poliklinikoilla Poliklinikalla toimivien hoitajien vaateet ammatillisesta osaamisesta sekä työn itsenäisyydestä ovat lisääntyneet. Vaikka potilaiden hoito poliklinikoilla tapahtuu yleensä moniammatillisessa tiimissä, hoitotyön henkilöstöllä on entistä tärkeämpi osuus polikliinisessa hoitotyössä ja hoidon onnistumisessa. (AAACN 2002.) Yleisesti näyttäisi siltä, että ainakin Suomessa poliklinikat ovat sairaanhoitajapainotteisia ja hoitajamäärät niissä ovat nousseet. Hoitajamäärien kasvuun ovat vaikuttaneet

7 esimerkiksi lääkäreiltä tapahtuneet tehtävänsiirrot. Nämä tehtävänsiirrot olivat tapahtuneet usein vähitellen ja suunnittelematta. (Fagerholm 2014). Myös osastosihteereiltä oli siirtynyt työtehtäviä hoitajille, vaikka hoitotyön johtajien näkemyksen mukaan tilanne olisi pitänyt olla päinvastainen, jolloin hoitajilta olisi pitänyt siirtää tehtäviä sihteereille ja avustaville työntekijöille (Fagerholm 2014). Hoitajien vastuun kasvaessa, vaatimukset hoitajien osaamiselle ovat nousseet. Hoitajilta vaaditaan poliklinikoilla hyvin monenlaisia taitoja, kuten kommunikointikykyä, itsenäistä päätöksentekokykyä, ajankäytön hallintaa ja organisointikykyä. Heiltä toivotaan jämäkkyyttä, mutta samalla myös herkkyyttä kuunnella potilasta ja osaamista ohjata potilaita. (Cusack ym. 2004b.) Potilaiden ohjauksen merkitys korostui poliklinikoilla. Potilaiden opetus ja ohjaus onkin yksi aikaa vievimmistä hoitotyön toiminnoista poliklinikoilla (Tuna 2015). Hoidon monimutkaistuttua uusien diagnoosien ja teknologian kehittymisen myötä, potilaat tarvitsevat paljon tukea ja ohjausta sekä hoidon aikana, että kotiutuessaan tai siirtyessään takaisin hoitopaikkoihin (Fagerholm 2014). Hoitajat kuitenkin kokivat, että heillä on vaikeuksia näyttää toteen tätä vaativien potilaiden ja heidän omaisten tuen ja ohjauksen osuutta hoitotyöstä (Fagerholm 2014). Poliklinikoille on tyypillistä, että henkilökunnan rakenteet ja lääkärien työtavat sekä työskentelymallit vaihtelevat. Hoitajavastaanotot ovat lisääntyneet ja hoitajien vastuut kasvaneet, mutta myös perinteistä lääkäri-hoitaja työparimallia käytettään paljon (Fagerholm 2014). Yhteistyöllä lääkärin kanssa näytti olevan merkitystä henkilöresurssien arvioimiseen poliklinikoilla. Osalla poliklinikoista koettiin, että moniammatillinen yhteistyö oli haaste, johtuen lääkäreiden puutteesta tai heidän aikataulullisista muutoksista. Lääkäreitä saatettiin herkästi siirtää esimerkiksi vuodeosastoille, jolloin potilaiden vastaanottoja jouduttiin perumaan. Tämä aiheutti sen, etteivät potilaat saaneet suunnitellussa ajassa tutkimuksia ja hoitoja ja esimerkiksi puhelinsoitot lisääntyivät asioita uudelleen suunnitellessa. (Fagerholm 2014.) Lääkäreiden aikataululliset muutokset saattoivat aiheuttaa myös sen, että hoitajat joutuvat odottamaan lääkäriä hoidon jatkumiseksi (Fagerström & Vainikainen 2014). Myös lääkäreiden vapaiden vastaanottoaikojen puutteen koettiin aiheuttavan välillistä lisätyötä (Fagerholm 2014). Poliklinikoilla tehdään paljon yhteystyötä myös muiden yksiköiden ja yhteistyötahojen kanssa hoidon onnistumiseksi. Sekä tämän että lääkärien kanssa tehtävän yhteistyön

8 toimimattomuus saattaa aiheuttaa työn tehottomuutta ja henkilöresurssien tehotonta käyttöä poliklinikoilla. Sopimaton henkilöresurssien jako poliklinikalla laski työhyvinvoinnin tunnetta ja loi kokemuksen epätasa-arvoisesta työjakamisesta hoitajien kesken. (Vortherms 2015.) Potilaiden myöhästymiset vaikuttavat poliklinikoiden toimintaan (Vortherms 2015). Potilaiden myöhästymiset johtuivat sekä muiden hoitotahojen toiminnasta, että potilaista itsestään (Cusack ym. 2004b). Potilaiden peruuttamattomat ajat aiheuttivat puhelinsoittojen ja välillisten töiden kasvua, koska tällaisessa tilanteissa hoitaja oli pääsääntöisesti yhteydessä potilaaseen ja sopi uuden ajan (Fagerholm 2014). Välittömän, potilaan ollessa muualla kuin poliklinikalla olevan, hoitotyön osuus on kasvanut. Välillisen työn avulla hoitajat huolehtivat asioista potilaiden hoidon onnistumiseksi. Välillinen työ on esimerkiksi potilaan voinnin seurantaa teknisten laitteiden avulla potilaan ollessa kotona, hoidon organisointia ja jatkohoidon suunnittelua (Moore & Hasting 2006) sekä moniammatillisiin tiimeihin osallistumista (Cusack ym. 2004a). Poliklinikoilla puhelimen, internetin ja muiden teknisten laitteiden käyttö hoidon tukena on lisääntynyt. Erilaisten sähköisten välineiden avulla seurataan potilaiden vointia ja hoidon tuloksia (AAACN 2012). Potilaat ja heidän omaisensa soittivat hoitajalle hoidosta tai hoitajat soittivat potilaille hoidosta ja hoidon suunnittelusta (Fagerström & Vainikainen 2014). Yhdelle poliklinikalle saattoi tulla 150-200 puhelua päivässä (Cusack 2004b). Potilaspuheluiden suuri määrä koettiinkin yhtenä hoitajia työllistävänä asiana ja myös puheluiden määrän osoittaminen hoitotyöstä koettiin vaikeaksi (Fagerholm 2014). Osalla poliklinikoista käytettiin paljon tulkkipalveluja. Tulkkipalvelujen käyttö vaati esivalmisteluja ja sen koettiin hidastavan kommunikointia. (Fagerholm 2014.) Hoitajien työnkuvaan kuuluu myös paljon muuta työtä kuin potilaisiin kohdistuva välillinen tai välitön työ (Oostveen 2015). Tällaista työtä saattaa olla esimerkiksi koulutuksissa käynti, hoitotyön kehittäminen ja potilasryhmien kouluttaminen (Dickson 2010). Hoitajat osallistuvat kokouksiin, pitävät koulutuksia muille henkilöstöille ja perehdyttävät opiskelijoita. Osa hoitajien työstä on oman yksikön toiminnan koordinointia hoidon sujumiseksi tai yhteistyön järjestämistä muiden osastojen kanssa. Hoitajat tilaavat ja järjestävät tavaroita ja pitivät huolta osaston viihtyvyydestä.

9 (Antinaho ym. 2015.) Hoitajat tekivät myös työtä mikä ei kuulunut kenellekään. Hoitajan aika saattoi mennä tehottomien prosessien selvittämiseen tai ongelmien ratkaisemiseen. Hoitajat saattoivat esimerkiksi ohjata potilaan oikeaan hoitopaikkaan tai etsiä potilaan lääkäriä, jotta potilas saisi tarvitsemansa hoidon. (Oostveen 2015.) 2.2.3 Henkilöstömitoituksen kehitys poliklinikoilla Hoitotyön johtajia haastateltaessa, heidän näkemyksen mukaan, polikliinisen hoitotyön henkilöstömitoituksen kehitykseen oli vaikuttanut historiallinen perinne vailla erityistä tietoperustaa. Henkilöstön määrä oli historiassa muodostunut ja muotoutunut aikojen saatossa tämän hetkiseen tilanteeseen. (Fagerholm 2014.) Sitä oli suunniteltu työntekijöiden intuitioon ja aikaisempaan kokemukseen perustuen (Cusack ym. 2004) ja arvioitu suhteessa potilasmääriin tai lääkärien lukumäärään (Dickson ym. 2010). Pelkästään potilaiden lukumääriin ja potilaskäynteihin perustuvat arviot eivät kuitenkaan riitä, kun halutaan tietää, paljonko hoitajia tarvitaan, koska työn vaativuus ja työhön käytettävä aika vaihtelevat potilaiden tarpeen mukaan (Dickson ym. 2010). Kun Fagerholm (2014) haastatteli poliklinikoiden hoitotyön johtajia ja heidän näkemyksiä henkilöresursseihin vaikuttavista tunnusluvuista poliklinikoilla, johtajien mielestä kuvaaviksi tunnusluvuiksi nousivat asiakas- tai potilaskäyntien lukumäärän lisäksi hoitoisuus suhteessa henkilöresursseihin, potilaslähetteiden määrä päivässä sekä moniongelmaisten ja vaativien potilaiden määrä päivässä. Hoitotyön johtajien mielestä henkilöstömitoituksen tulevaisuuden odotuksiin vaikuttivat eniten yhteiskunnassa tapahtuvat yleiset muutokset ja talouden kiristyminen. 2.3 Polikliinisten potilaiden hoitoisuuden mittaaminen 2.3.1 Käsitteet Potilaan hoitoisuudella (patient acuity, nursing intensity, dependency) tarkoitetaan potilaan arvioitua määrällistä ja laadullista riippuvuutta hoitohenkilöstöstä välillisen ja välittömän hoidon aikana. Hoitoisuutta määriteltäessä arvioidaan potilasryhmien tarvitseva hoitotyön määrä ja vaativuus henkilöstön mitoittamiseksi, laadun arvioimiseksi ja kustannusten selvittämiseksi. (Partanen 2002.) Potilaan hoitoisuudella voidaan tarkoittaa myös, kuinka sairas potilas on, potilaan riippuvuutta hoitohenkilökunnasta ja hoitotyön prosessia sekä aikaa, joka tarvitaan potilaan saamaan hoitoon (Fagerström & Vainikainen 2014). Potilaan hoitoisuutta pidetään

10 yhtenä keskeisimpänä hoitohenkilöstön tarpeeseen vaikuttavana tekijänä (Partanen 2002). Hoitoisuusluokituksella (patient classification) tarkoitetaan potilaiden jakamista hoidon tarpeen ja potilaan ominaisuuksien perusteella samankaltaisuutta kuvaaviin luokkiin (Partanen 2002). Se voidaan kuvata myös potilaan yksilöllisen hoidon tarpeen ja toteutuneen hoitotyön mittaamisena tiettynä ajanjaksona. Hoitoisuusluokituksen tavoitteena on määritellä, paljonko hoitohenkilökuntaa tarvitaan, jotta voidaan vastata potilaiden hoidon tarpeeseen. (Hoidokki 2016.) Hoitoisuusluokitusta käytetään viittaamaan eri hoitoisuusluokitusjärjestelmiin, joilla ryhmitellään potilaat heidän tarvitsemansa hoidon mukaan (Partanen 2002). Hoitoisuusluokitusjärjestelmä (patient classification system, patient acuity) on mittari, jossa on yhdistetty henkilöstön mitoitusmenetelmä suhteessa potilaiden tarvitsemaan hoitotyön tarpeeseen ja hoitajan käyttämään työaikaan (Partanen 2002). Järjestelmät sisältävät tietoa, joiden avulla ryhmitellään potilaiden hoidon tarvetta ja potilaiden saamia hoitotyön palveluja (Fagerholm 2014). Fagerholmin & Vainikaisen (2014) mukaan hoitoisuusluokitusjärjestelmä (patient classification system) termiä voidaan joissain yhteyksissä pitää myös yleisenä terminä esimerkiksi diagnoosiin tai hoitotoimenpiteisiin perustuvaan potilaiden ryhmittelyyn. Hoitoisuusluokitusjärjestelmiä ja erilaisia henkilöstön tarpeen arvioimiseen tehtyjä mittareita on maailmalla käytössä runsaasti (Swan & Griffing 2005). Tässä tutkimuksessa mittareita kutsutaan jatkossa hoitoisuusmittareiksi pois lukien RAFAELA -hoitoisuusluokitusjärjestelmä, jota kutsutaan hoitoisuusluokitusjärjestelmäksi. 2.3.2 Käytössä olevat hoitoisuusmittarit Poliklinikoille soveltuvia hoitoisuusmittareita on kehitetty hoitotyön näkökulmasta jo pitkään (Fagerholmin (2014). Kuitenkin niiden määrä vuodeosastoilla käytettäviin hoitoisuusluokitusmittareihin verrattuna on Cusackin (2004a) mukaan ollut vähäinen. Hoitoisuusmittarit pyrkivät arvioimaan vähimmillään potilaiden hoitoon käytetyn ajan. Hoitoon käytetty aika ei kuitenkaan pelkästään riitä. Henkilöresurssin arviointiin tarvitaan aikakäsitystä laajempaa hoidon tarpeen ja työntekijöiden työn kuormittavuuden arviointia. (Swan & Griffin 2005.)

11 Swan & Griffing (2005) löysivät kirjallisuuskatsauksessaan 28 erilaista poliklinikalla käytettyä mittaria hoitoisuuden tai henkilöstön määrän tarpeen arviointiin. Osa mittareista oli kehitetty suoraan poliklinikoille ja osa perustui vuodeosastolla käytettyihin mittareihin (Swan & Griffing 2005). Vuodeosastomittareista kehitettyjen mittareiden käytössä poliklinikoilla oli kuitenkin haasteita (Dickson ym. 2010). Ne eivät soveltuneet suoraan poliklinikoille, koska toimintaympäristö ja vaadittavat hoitotyön toimet saattoivat erota suuresti osastojen hoitotyön toimista (Swan & Griffing 2005). Esimerkiksi päivystyspoliklinikan hoitoisuuden vaihtelu on yleensä osaston potilasvaihtuvuutta huomattavasti suurempi (Willams & Crouch 2006). Kehitetyistä mittareista osa sopii käytettäväksi hyvinkin erityyppisille poliklinikoille (Dickson ym. 2010, Moore & Hastings 2006) ja osa taas soveltui yksittäisille poliklinikoille esimerkiksi syöpäsairauksien klinikoille (Tuna ym. 2015, Vortherms 2015). 2.3.3 RAFAELA -hoitoisuusluokitusjärjestelmä RAFAELA -hoitoisuusluokitusjärjestelmä on Suomessa vuonna 1990 kehitetty mittari, jonka avulla pystytään arvioimaan yksikön hoitoisuuden taso ja tarvittava henkilöresurssien määrä. Se antaa tukea henkilöresurssien allokointiin organisaatiossa. RAFAELA -hoitoisuusluokitusjärjestelmän avulla arvioidaan yksikön optimaalisen hoitoisuuden taso. Optimaalinen hoitoisuuden taso on tila, jossa yksikössä pystytään antamaan yksikön perusarjessa saavutettavissa olevaa hyvän hoitotyön laatutason mukaista hoitoa. Se on hoitotyön ammattilaisen arvio resurssien riittävyydestä suhteessa hoitamiinsa potilaisiin työvuoron aikana. Optimaalisen hoitoisuuden taso määritellään PAONCIL -mittauksella, jonka aikana yksikön jokainen hoitaja arvioi vähintään kolmen viikon aikana työvuoronsa päätteeksi hoitamiensa potilaiden hoitoisuuden ja hoidon toteutumisen suhteessa potilaiden tarpeeseen ja yksikön hyvän hoidon laatutasoon asteikolla +3 - -3. PAONCIL -mittauksen aikana arvioidaan myös yksikön muut kuin potilaasta lähtöisin olevat työn kuormittavuustekijät. PAONCIL -arvio uusitaan kahden vuoden välein ja aina toiminnan muuttuessa. (Fagerström ym. 2014.) Mittarin luotettavuutta arvioidaan säännöllisin väliajoin tehtävän rinnakkaisluokituksen avulla. Rinnakkaisluokituksessa sama potilas luokitellaan kahden hoitajan toimesta ja näin saatuja hoitoisuusluokkia verrataan toisiinsa. Hyväksyttävä rinnakkaisluokituksen yhteneväisyysprosentti on 70. (Frilund & Fagerström 2009.)

12 RAFAELA - hoitoisuusluokitusjärjestelmän luotettavuutta ja käytettävyyttä on tutkittu runsaasti (Fagerström ja Rauhala 2007, Junttila ym. 2016, Oostveen ym. 2016, Pusa 2007). Järjestelmän on todettu olevan käyttökelpoinen ja luotettava hoitoisuusluokitusjärjestelmä suomalaisessa erikoissairaanhoidossa vuodeosastolla (Junttila ym. 2016, Rauhala 2008) ja toimiva työväline henkilöstöjohtamisessa (Palonen ym. 2012). RAFAELA -järjestelmään kuuluvia hoitoisuusluokitusmittareita on kehitetty eri hoitotyön ympäristöjä varten. OPCq-mittari on suunnattu erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon vuodeosastotoimintaan, PPCq-mittari psykiatriseen hoitotyöhön, SÄDEHOIq-mittari sädehoitoon, PERIHOIq-mittari leikkaus- ja anestesia yksiköille tai päiväkirurgiseen toimintaa, KVH-mittari kehitysvammatyöhön ja tässä tutkimuksessa kuvattu POLIHOIq-mittari poliklinikkatoimintaan. (FCG 2017.) POLIHOIq-mittari on yksi RAFAELA - hoitoisuusluokitusjärjestelmän mittareista. Se kehitettiin vuosina 2001-2004 somaattisten vuodeosastojen OPCq-mittarista. Mittari kehitettiin Oulun yliopistollisessa sairaalassa ihotautien, lasten ja nuorten, lasten kuntoutuksen, syöpätautien, naisten tautien ja äitiyspoliklinikoilla sekä sisätautien poliklinikoilla. Poliklinikat toimivat ajanvaraus- ja päivystyspoliklinikkoina ja niissä hoidettiin hoito-, toimenpide- ja kuntoutuspotilaita lääkäri/hoitaja työparina, hoitajan vastaanotoin ja moniammatillisin tiimein. Hoitajat tapasivat toiminnan luonteesta riippuen 5-25 potilasta työvuoronsa aikana. Kehittäminen tehtiin vaiheittain ja vaiheista oleellisinta kehittämisessä oli OPC-hoitoisuusmittarin luokitusten osa-alueiden määrittäminen vastaamaan poliklinikkapotilaan hoitoisuutta. Osa-alueiden määrittelyissä pyrittiin huomioimaan ja korostamaan polikliinisen työn luonne ja hoitajien hoitotyön asiantuntijuus sekä moniammatillinen yhteystyö. Luokittelun sisällön haluttiin soveltuvan sekä lapsille ja aikuisille omaiset huomioiden. Luokitusten testaamista edelsi henkilökunnan koulutus ja luokituksen luotettavuutta tarkasteltiin projektin aikana rinnakkaisluokituksen, ajanhavainnoinnein ja asiantuntija-arviointien avulla. (Ukkola 2004.) POLIHOIq-mittaria käytettäessä jokainen hoitaja tekee hoitamistaan potilaista hoitoisuuden arvioinnin. POLIHOIq-mittari sisältää kuusi hoitotyön osa-aluetta: hoitotyön suunnittelu ja koordinointi, terveydentila, lääkehoito ja ravitsemus, hygienia ja eritystoiminta, liikkuminen, toiminnallisuus ja lepo sekä jatkohoito ja emotionaalinen

13 tuki. Jokaiselle kuudelle osa-alueelle on määritelty vaativuustasot A D ja pisteet 1-4. Hoitajien luokittelun mukaan potilaiden osa-alueiden yhteenlasketut hoitoisuuspisteet vaihtelevat 6:sta 24:ään. Saatujen hoitoisuuspisteiden mukaan potilaat voidaan jakaa hoitoisuusluokkiin: Luokka I vähimmäishoidon tarve 6-8 p., Luokka II keskimääräinen hoidon tarve 9 12 p., Luokka III keskimääräistä suurempi hoidon tarve 13 15 p., Luokka IV vaativan hoidon tarve 16 20 p. ja Luokka V maksimaalisen hoidon tarve 21 24 p. (Ukkola 2007.) 2.3.4 Hoitoisuusmittariin ja sen käyttöön kohdistuvia vaatimuksia Hoitajien tyytyväisyyttä hoitoisuusluokitusmittareihin on tutkittu vain vähän (Palonen ym. 2012). Hoitajien tyytyväisyyden tutkiminen mittareihin on kuitenkin tärkeää ja sillä on vaikutusta siihen, kuinka hyvin tai huonosti hoitoisuusmittareita käytettiin ja miten niistä saatavaa tietoa käytettiin hyväksi (Perrocca & Ek 2007). Onnistuneeseen käyttöön tarvitaan ainakin vahvaa ja positiivista johtajuutta sekä mittarista saatavan tiedon todellista hyödyntämistä (Palonen ym. 2012). Toimivan, luotettavan ja käyttäjien hyväksymän mittarin lähtökohtana on hyvä ymmärrys siitä, mistä polikliinisessa hoitotyössä on kysymys (Dickson ym. 2010). Mittarin tuleekin kattaa kaikki yksikön hoitotyöt (Dickson ym. 2010) ja mitata potilaan todellinen hoitoisuus (Cusack ym. 2004a). Mittarissa tulee ottaa huomioon esimerkiksi se, että poliklinikalla voi olla vaikea erotella hoitajan tekemä työ muiden tekemästä työstä, polikliiniset osastot eroavat toisistaan suuresti ja potilasvaihtuvuuden arviointi etukäteen voi olla vaikeaa (Swan & Griffing 2005). Negatiivisesti mittarin käyttöön vaikutti esimerkiksi se, että mittarista puuttui jokin hoitotyön osa-alue tai, jos käyttäjillä oli tunne siitä, että joitain osaa hoitotyöstä ei pystynyt luokittelemaan. Motivaatio mittarin käyttöön laski, jos luokittelu koettiin vaikeaksi, koska sen sisällöt eivät kuvanneet yksikössä tehtyä työtä (Perrocca & Ek 2007). Samalla käyttäjien arviot mittarin luotettavuudesta laskivat (Marttila 2011). Mittarin luotettavuus on yksi hoitoisuusmittarin tärkeimpiä ominaisuuksia (Swan & Griffing 2005). Mittarista saatavien tietojen luotettavuus on edellytys sille, että mittarista saatavia tietoja pystytään hyödyntämään. Jos mittari esimerkiksi yli- tai aliarvioi työmäärää, sen käyttö ei ole mielekästä. (Palonen ym. 2012.) Mittarin luotettavuus vaikuttaa myös siitä saatavien tietojen vertailuun yksiköiden ja organisaatioiden kesken. Jos mittaria ei koettu luotettavaksi, siitä saatavia tietojen

14 käyttö yksiköiden tai organisaatioiden vertailutietoina koettiin ongelmallisena (Marttila 2011). Mittarissa tulee olla mahdollista testata luotettavuutta mittarin implementoinnin ja mittarin käytön aikana säännöllisesti (Fasoli ym. 2011). Mittarin luotettavuus laski, jos luotettavuustestejä ei saatu osastoilla läpi (Perroca & Ek 2007). Mittarin luotettavuus parani, jos luokittelu tehtiin heti hoitotyön toiminnan jälkeen (Dickson ym. 2010). Luotettavuutta lisäsi myös jatkuva keskustelu ja arviointi mittarin käyttäjien kesken siitä, kuinka hoitoisuutta arvioidaan, koska luokittelun yhtenäisyys on yksi luotettavuutta parantava tekijä (Palonen ym. 2012). Luotettavuutta vähensi käyttäjien tunne siitä, että mittarit olivat liian subjektiivisia (Perocca & Ek 2007). Mittari tuleekin olla mahdollisimman objektiivinen (Fasoli 2011) ja sen käsitteet tulee olla mahdollisimman johdonmukaisia ja ymmärrettäviä (Swan & Griffing 2005). Toisaalta on hyvä muistaa, että tietty määrä subjektiivisuutta liittyy aina hoitoisuusluokitusmittareihin (Perroca & Ek 2007). Williams ja Crouch (2006) tutkivat kirjallisuuskatsauksessaan olemassa olevia hoitoisuusluokitusmittareita päivystys- ja ensiapupoliklinikoilla. He totesivat, että olemassa olevista sen hetkisistä hoitoisuusmittareista vain muutama on tarpeeksi luotettava ja otti huomioon kaikki vaadittavat asiat, mitä mittarissa pitää olla. Mittaria saatettiin kirjallisuudessa kuvata luotettavaksi, mutta näyttö siitä puuttui. Mittarin kehittäminen ja implementointi on aikaa vievää ja sen onnistuminen vaati sekä työntekijöiden että johdon sitoutumista ja tukea. Mittarin käyttöön sitoutumista ja motivointia paransi, jos kaikki mittarin kanssa tekemisissä olevat saivat äänensä kuuluviin ja mittaria kehitettiin palautteiden mukaan (Jones ym. 2004) heti mittarin implementoinnin alusta lähtien (Dickson ym. 2010). Myös Vortherms (2014) korosti avoimen kommunikoinnin tärkeyttä mittarin käyttöönoton onnistumisessa ja sen edelleen kehittämisessä. Hänen mukaansa onnistumisessa oli olennaista keskustelun ja viestinnän käyminen jokaisella organisaation tasolla. Onnistunutta kehittämistä tuki ratkaisukeskeinen toimintamalli, jossa ongelmien ilmetessä, ne pyrittiin ratkaisemaan. Palonen ym. (2012) totesi kirjallisuuskatsauksessaan, että hoitohenkilökunnan mielipiteillä on suuri vaikutus järjestelmien käyttöönoton onnistumiseen. Hoitajien negatiivisen suhtautumisen hoitoisuusluokitusmittareihin Palonen ym. (2012) päätteli johtuvan osittain siitä, että mittari oli valittu kuulematta hoitajien mielipiteitä. Järjestelmät oli pääsääntöisesti valittu sen perusteella, millaista tietoa ne tuottivat

15 johdolle. Myös muissa tutkimuksissa raportoitiin samankaltaisia ongelmia. Ruotsissa käytetyt hoitoisuusluokitusmittarit oli valittu sairaaloihin sillä perusteella, mitä ylempi johto ja päättäjät toivovat, eikä henkilökunnan mielipiteitä mittarin valinnassa pidetty tärkeinä. Ruotsissakaan kaikki hoitajat eivät suhtautuneet positiivisesti mittareiden käyttöön. (Perocca ja Ek (2007.) Hoitajat käyttivät mittaria motivoituneemmin, jos heillä oli alusta asti tieto siitä, miksi mittaria kannattaa käyttää ja miten niistä saatava tietoa voitiin hyödyntää potilaiden hoidon ja hoitajien henkilöresurssoinnin suunnittelussa (Dickson ym. 2010). Mittarin käytön sitoutuminen väheni, jos käyttäjillä oli kokemus siitä, ettei ylempi johto tukenut mittarin käyttöä tai, jos mittarista saatuja tietoja ei käytetty päätöksenteossa hyväksi (Perroca & Ek 2007). Tässä näytti olevan kehittämisen varaa myös Suomessa. Kun sairaalan osastojen ja poliklinikoiden hoitotyön johtajilta kysyttiin, saivatko he palautetta hoitoisuusluokitukseen liittyvistä raporteista, vain puolet kyselyyn vastanneista hoitotyön johtajista oli sitä mieltä, että sai säännöllisesti hoitoisuusluokitukseen liittyvistä raporteista palautetta esimiehiltään ja kolme neljästä hoitotyön johtajasta arveli itse raportoivansa hoitoisuustietoja sovitun käytännön mukaan. (Marttila 2011). Mittarin käyttäjät toivoivat hoitoisuusluokitusjärjestelmiltä helppokäyttöisyyttä (Cusack ym. 2004a, DeLisle 2008) ja nopeutta (Dickson ym. 2010). Hoitotyön johtajien kokemus kuitenkin oli, että mittarit olivat aikaa vieviä ja osittain hankalia käyttää (Perocca & Ek 2007). Samansuuntaisia arviointeja esitettiin Marttilan (2011) tutkimuksessa. Vastauksista tuli esille pohdintaa siitä, vastaako mittariin käytetty työpanos, siitä saatavaa hyötyä. Ylipäänsä huonosti toimivat tietojärjestelmät laskivat hoitajien motivaatiota käyttää mittaria (Jones ym. 2004). Mittareiden käyttöönottoa ja käyttöä paransi, jos ne kuluttivat mahdollisimman vähän hoitajien voimavaroja ja työaikaa. Tähän vaikutti hoitajien tunne siitä, että hoitoisuusluokitusjärjestelmien käyttö oli pois varsinaisesta hoitotyöstä. (Palonen ym. 2012.) Dicksonin ym. (2010) mukaan yksittäisenä ongelmana mittarin käytölle nousi luokittelun ongelmat. Hoitajat kokivat, että oikean luokan valinta oli vaikeaa, koska hoitajista tuntui siltä, että osan työstä olisi voinut luokitella moneen eri luokkaan. Luokittelua hankaloitti lisäksi työn jatkuvat keskeytykset, odottaminen ja työn monimuotoisuus. (Dickson ym. 2010.)

16 Järjestelmän käyttömukavuuteen vaikutti se, oliko järjestelmä yhteydessä jo olemassa oleviin tietojärjestelmiin (Perroca & Ek 2007). Käyttäjämukavuutta laski, jos hoitajat joutuivat käyttämään kahta eri tietojärjestelmää. Olisikin ideaalista, jos hoitoisuusluokitus pystyttäisiin tekemään käytetyn potilastietojärjestelmän kautta. Käyttäjän kannalta olisi hyvä, jos hoitoisuusmittari pystyisi poimimaan mahdollisimman paljon tietoa luokittelua varten suoraan jo olemassa olevista tietojärjestelmistä. Luokittelua ei kuitenkaan pystytä tekemään pelkästään tallennettujen tietojen varassa, koska hoitajat tekevät paljon sellaista työtä mitä ei dokumentoida. Jos tieto kerätään pelkästään dokumentoiduista töistä, siihen ei saada kerättyä kaikkea hoitajien tekemää toimintaa. (Dickson ym. 2010.) Käyttäjät toivoivat, että hoitoisuusmittari huomio sekä välittömän että välillisen työn. Mittarin kehittäminen saatettiinkin aloittaa hoitajien turhautumisesta ja tunteesta, että kaikkea heidän tekemään hoitotyötä ei saatu näkyväksi, eikä heillä ollut näyttöä sille, että he kokivat tarvitsevansa lisää työvoimaa (DeLisle 2008). Välillisen työn osuus oli joillain poliklinikoilla suuri. Mittarin tuleekin pystyä mittaamaan välittömän hoitotyön lisäksi myös esimerkiksi potilaskäyntien valmisteluun, kirjaamiseen, hoidon seurantaan (Dickson ym. 2010, Moore & Hastings 2006) ja hoidon koordinointiin sekä puheluihin (Cusack ym. 2004) käytetty työpanos. Hoitotyön välillisen ja välittömän työn lisäksi, mittarissa tulisi pystyä erotteemaan myös poliklinikoilla tehtävä ei potilasta koskeva työ non-patient work (William & Crouch 2006). Luokittelun onnistumiseen tarvitaan esimiehen tukea (Perroca & Ek 2007) sekä kannustajana että osana hyvää tiedonvälitystä (Chapot & Fox 2005). Esimiehen tulisikin huolehtia siitä, että potilaat tulevat luokitelluksi ja työntekijät käyvät koulutuksissa (Perroca & Ek 2007), koska mittarin käyttäjien mielipiteet mittarista paranivat ja sitä käytettiin paremmin ja mielekkäämmin, kun käyttäjiä koulutettiin säännöllisest (Dickson ym. 2010). Mittarin käyttöä vaikeutti, jos käyttäjillä oli tunne siitä, etteivät he osaa käyttää mittaria tai he eivät osallistuneet koulutuksiin. Koulutusta toivottiin sekä mittarin käyttöön, että sen sisällön ymmärtämiseen (Perroca & Ek 2007). Jotta koulutus onnistuu, siihen tulee ohjata resursseja (Marttila 2011). Hoitoisuusluokitusmittareilta toivottiin joustavuutta. Mittarin tulee taipua käytettäväksi hyvinkin erilaisissa polikliinisissä hoitotyön ympäristöissä (Cusack ym. 2004). Jos mittari ei vastannut poliklinikalla tehtävää työtä, sen käyttäminen oli vaikeaa, vaikka

17 hoitajat olisivat motivoituneita mittarin käyttöön (Dickson ym. 2010). Mittarin tulee pystyä vastaamaan toiminnoissa tapahtuviin muutoksiin mahdollisimman joustavasti (Swan & Griffin 2005). Jos toiminnan muutokset vaativat yksiköiltä toimenpiteitä mittarin suhteen, se koettiin aikaa vieväksi ja sen koettiin kuluttavan resursseja (Marttila 2011). Mittarilta toivottiin, että se mittaa myös hoitotyön laatua (Perocca & Ek 2007) ja ottaa huomioon henkilökunnan koulutuksen (Swan & Griffin 2005) sekä kokemuksen (Marttila 2011). Perocca ja Ek (2007) tutkivat hoitajien mielipiteitä ruotsalaisissa sairaaloissa osastoilla käytetyistä hoitoisuusluokitusmittareista. Hoitoisuusluokitusmittareihin oltiin pääsääntöisesti tyytyväisiä, mutta kehittämisenkin kohteita löytyi. Mittareilla ei pystytty mittamaan hoitajien osaamista, eikä järjestelmät tuoneet näkyviin vaadittavaa hoitajan koulutusta. Marttilan (2011) mukaan tällaisissa tilanteissa näyttää siltä, että osastolla on tarpeeksi resursseja, mutta esimerkiksi lastenhoitaja ei voi tehdä kaikkea sairaanhoitajan töitä, jolloin resursseja kuitenkin puuttuu. Marttilan (2011) tutkimuksessa RAFAELA -hoitoisuusluokitusjärjestelmän yhtenä kehitettävänä asiana nähtiin se, että järjestelmän avulla ei saada näkyviin kahden tai useamman hoitajan samanaikaista työpanosta potilaalle, eikä järjestelmä anna todellista kuvaa hoitajien määrästä tai laadusta, Järjestelmä ei pysty erottamaan kokeneen hoitajan ja uuden hoitajan työpanosta. Kokeneen hoitajan työpanos voi olla suurempi kuin uuden hoitajan, jolloin resurssit eivät anna todellista kuvaa hoitajien määrästä ja laadusta. (Marttila 2011). 2.3.5 Hoitoisuustietojen hyödyntäminen Hoitoisuusmittarit tarjoavat eritasoista tietoa hoitotyön johtajille johtamisen tueksi. Tätä tietoa voidaan hyödyntää potilashoidon suunnittelussa ja potilaiden hoitoisuuden sekä potilaasta riippumattomien tekijöiden huomioimisessa työn kuormittavuudessa. (Palonen ym. 2012.) Marttilan (2011) tutkimuksessa lähes kaikki hoitotyön johtajat olivat sitä mieltä, että RAFAELA :sta saatavia hoitoisuustietoja voidaan käyttää johtamisen tukena. Hoitotyön johtajat kokivat hyvänä sen, että heillä on työkalu, joka auttaa heitä työnsuunnittelussa ja hoitotyön kuvaamisessa. Niiden avulla pystytään kehittämään hoitotyön laatua ja kirjaamista sekä parantamaan hoitotyön näkyvyyttä moniammatillisessa johtamisessa. Hollantilaiset hoitajat ja hoitotyön johtajat kokivat, että heillä oli vaikeuksia ilmaista muille ammattiryhmille mitä kaikkea heidän työ

18 todellisuudessa sisältää. Hoitajat kokivat myös, etteivät saa ääntään kuuluviin ja päätäntävaltaa organisaatiotasolla. Tämän ongelman ratkaisemiseksi hoitajat halusivat saada näyttöön perustuvaa ja luotettavaa tietoa työstään ja sen kuormittavuudesta hoitoisuusmittareiden avulla. Hoitotyön johtajat olivat sitä mieltä, että hoitoisuusmittareiden avulla heillä olisi mahdollisuus tehdä hoitajien työ näkyväksi, saada enemmän kunnioitusta hoitotyölle ja päästä tasavertaisena jäsenenä mukaan organisaation päätöksen tekoon. (Oostveen 2015.) Hoitoisuustietoja voidaan käyttää pitkän aikavälin henkilöstöresurssien suunnitteluun (Marttila 2011). Niiden avulla voida pyrkiä ennustamaan henkilöstön tarvetta ja osoittamaan henkilöresurssi vajetta tai henkilöresurssien epätasaista jakautumista yksiköiden kesken (Palonen ym. 2012). Toisaalta hoitoisuusluokitusjärjestelmistä saatavaa tietoa voidaan käyttää myös osoittamaan tilannetta, joissa yksikön potilaiden hoitoisuus on pienempi kuin yksikön optimaalinen hoitoisuus/hoitaja (Oostveen 2015). Hoitoisuusmittareista saatavat tiedot sopivat työhyvinvoinnin kehittämiseen (Marttila 2011). Hoitajat kokivat, että mittarista saatavan tiedon avulla on mahdollista järjestää työ tehokkaammin. Samalla he toivoivat, että hoitoisuusluokitusmittarien avulla he pystyvät perustelemaan lisätyövoiman tarpeen. (DeLisle 2008.) Hoitoisuusmittareista saatavaa tietoa voidaan hyödyntää taloudensuunnittelussa (Dickson ym. 2010). Palosen ym. (2012) mukaan RAFAELA -järjestelmästä tuottavaa tietoa pystytään käyttämään arvioidessa henkilöstön palkkakustannuksia suhteessa vuodepaikkojen määrään ja potilasmääriin. Hoitoisuusmittareista saatavaa tietoa voidaan käyttää vertailutietoina yksiköiden ja organisaatioiden kesken. Tietoa on mahdollista käyttää esimerkiksi suunnittelemalla alueellisia henkilöstön rekrytointijärjestelmiä tai suunnittelemalla mihin alueisiin kehittäminen suunnataan. (Palonen ym. 2012.) Toisaalta Marttilan (2011) tutkimuksessa tuli ilmi, että hoitotyön johtajien mielestä hoitoisuustiedot sopivat melko huonosti talouslaskentaan, lyhyen aikavälin henkilöstöresurssien hallintaan ja yksiköiden välisen hoitajaresurssien hallintaan. Hoitoisuusmittareista saatavia tietoja oli käytetty henkilöresurssien tarpeen arviointiin (Dickson ym. 2010, Tuna 2015) ja henkilöstön määrän laskemiseen (Perroca & Ek 2007). Sen avulla oli seurattu henkilökunnan sijoittumista sairaalassa (Perroca & Ek 2007) ja allokoitu hoitajaresurssien uudelleen (Harper & McCully 2007). Tietoa oli