Huimaaja yleislääkärin vastaanotolla Huimaa, heikottaa, tarvitsen tukea, huone pyörii, höntti olo, silmissä mustuu, näkö menee 25.3.2013 KNK huimausteemapäivänä Helena Karppinen, yleislääketieteen kliininen opettaja Ei sidonnaisuuksia
ajatuksia NISKAPERÄINEN (kliininen status) GERIATRINEN >65-v kotona asuvat: joka 3. kaatuu min. x1/v >80-v ja laitoksessa asuvat: joka 2. kaatuu min. x1/v NEUROLOGINEN SISÄTAUTINEN KORVAPERÄINEN IATROGEENINEN IDIOPAATTINEN MONITEKIJÄINEN? Mitä huimaus tarkoittaa? Anamneesin perusteella kohdennettu status hoito JA PREVENTIO
63-v mies TK-päivystyksessä Eilen ollut vasemmalle kiertävä huimaus ja pahoinvointi muutaman minuutin ajan. Tänään pihalla alkoi vahvempi huimauskohtaus, minkä vuoksi joutui istumaan maahan. Tiedossa ei ole mitään perussairauksia. Kohonneita sokereita joskus mitattu. Mitä kysyt, mitä tutkit, entäs sitten? Statuksessa vas suupieli vaikutti roikkuvan, eikä istumassa pystynyt olemaan. EKG, RR ok. TK-päivystäjä lähetti aluesairaalaan päivystyksenä aivotapahtuman poissulkuun
20-v nainen Huimausta on esiintynyt viikon aikana enemmän. Silmissä mustenee herkästi, ja huimaukseen liittyy lievä kuvotuksen tunne. Lisäanamneesi: e-pillerit käytössä, mens melko tavanomainen. Lab: U-HCG -, Hb 131. Status: yt hyvä. RR 112/58, p tas 66. Pup symm konv, silmien liikkeet norm, jatkuva nystagmus, tunto symm, irvistys ja uvulan liike samoin. Puristusvoimat, hartioiden kohotus, alaraajavoimat symm. Romberg vakaa.? Opetus: nystagmus oli synnynnäistä. Huimaus oli flunssan pahentamaa ortostatismia
HUIMAUSPOTILAS YLEISLÄÄKÄRIN VASTAANOTOLLA KOONNUT HELENA KARPPINEN / LAURA P 2012 Arvio: sama / eri syy? ON Miten tutkittiin? EI VANHA OIRE Onko joskus tutkittu? Minua huimaa Koska alkoi? UUSI OIRE Miten ilmenee? STATUS äänirautakokeet, otoskopia RR istuen, seisten, auskultoi sydän (flimmeri?) ja kaulasuonet (suhahdus; AVH?) neurologia: koko nopea perusstatus! Poikkeavat löydökset ohjaavat diagnostiikassa. Romberg (AVH: laskeutumistaipumus), 1-jalkaseisonta Unterbergin marssikoe (30 sek tai 40 askelta: kiertyykö yli 45 astetta?) Rahkon WRW (walk-rotate-walk): hyvänlaatuinen asentohuimaus tavallisimmin, jos toiseen suuntaan kääntyessä horjuu; Dix-Hallpike parempi niskan ja hartiaseudun palpaatio (lihakset, n. occipitalis major), kompressiotesti (kaularanka) yläkaularangan liikkuvuus Sopiiko tavallisiin syihin? EI EPÄMÄÄRÄINEN OLO, HUOJUU YLIVOIMAISESTI TAVALLISINTA Ylilääkitys!! Bradykardia, antikolinergit jne monitekijäinen huimaus (usein ikääntynyt tai diabeetikko: aivot+ silmät + tasapainoelin+ perif.asentotunto +ortostatismi) jännitysniska pikkuaivoatrofia (esim. ALKO) kaularanka hyperventilaatio Paniikkihäiriö Anemia MAAILMA PYÖRII : korvaperäinen (aina nystagmus) mihin suuntaan? osaatko näyttää kädellä? Kohtauksittainen Asentoriippuvainen HYVÄNLAATUINEN ASENTOHUIMAUS tavallinen Kohtaus max 1min kerrallaan nystagmus, kliininen dg (Rahko) th: Epleyn manööverit (ft?) asennon muutoksia treenataan kotona Meniere harvoin kohtaus 20 min 2vrk samalla tinnitus ja kuulonalenema audiogrammi tark. kertaalleen Jatkuvampi KAATAVA keskushermostoperäinen TIA (aivorunkoinfarkti / pikkuaivoinfarkti) Niskaperäinen: melko tavallinen Vestibulaarineuroniitti jopa yli viikon Pahoinvointi usein voimakasta spontaaninystagmus jos pitkittyy tark. Audiogr., joka norm. Akustikusneurinooma tosi harvoin audiogrammi on poikkeava Huimaus = tajunnanmenetys sydänperäiset syyt /vasovagaalinen kollapsi Tia / vertebrobasilaarinen verenkiertohäiriö Lähde: Näppituntemus ja Lääkärin käsikirja
93-v nainen Tulee omalääkärin vo:lle huimauksen takia. Verenpainetautiin diureettihoito. Päivittäin tulee ikävä epämääräinen huimauksen tunne. Lisäanamneesi: raamattu mahan päällä, jotta uskaltaa nukkua Joogaa. Huimaa lähinnä vain pitkässä hankalassa venytyksessä Yt hyvä, notkea ja reipas. Ei avointa psykoottisuutta eikä paranoiaa. Opetus: anamneesi! Statuksessa kannattaa tutkia erityisen tarkasti kaularanka ja esim. Spurlingin testi (niskan kompressiotesti: säteilyoire yläraajoihin puoltaa juurivauriota. Jos vain paikallinen niskaoire, kyseessä yleensä fasettiniveloire)
PALJON ON TEHTÄVISSÄ HUIMAILEVAN VANHUKSEN HYVÄKSI! Vaaratekijä Interventiot Heikentynyt näkökyky Silmälasien tarkistus, taittovian korjaus, kaihin hoito, valaistuksen parantaminen Heikentynyt kuulo Kuulolaite, muut apuvälineet Tasapainon heikentyminen Haittaavien lääkkeiden poistaminen, tasapainoharjoitukset, käveleminen Lihasvoiman heikentyminen Lihasvoimaharjoitukset, käveleminen Lääkkeet Monilääkityksen vähentäminen, jos mahdollista Aliravitsemus Masennuksen, muistisairauksien, malignien sairauksien tunnistus. Muiden aliravitsemukseen johtavien sairauksien tutkimus ja hoito Masennus Masennuksen tunnistaminen. Ei-lääkkeellinen hoito ja tarvittaessa lääkitys (ei trisyklisiä masennuslääkkeitä) Dementiasairaudet Tarpeettomien lääkkeiden poisto, antikolinergisesti vaikuttavien lääkkeiden ja bentsodiatsepiinien välttäminen, perustautien tasapainotus, kotiturvallisuuden parantaminen, kävelyharjoitukset Jalkavaivat Känsien ja vaivaisenluiden hoito, sopivat jalkineet Parkinsonin tauti Lääkityksen tarkistus, ortostatismin hoito, liikunta ja kävelyharjoitukset, kuntoutus Ortostaattinen hypotonia Lääkkeiden tarkistus, riittävä nesteytys, ruokailun jälkeinen lepo, vuoteen päädyn kohottaminen, hidas nousu pystyasentoon, tukisukat Mahdollinen lääkehoito fludrokortisoni (Florinef 0.1mg ½ 1 ad 1 2) Kaularangan degeneraatio Tavaroiden asianmukaiset säilytyspaikat, fysikaalinen hoito Tukielinvaivat Perussairauksien hoito, kävelyn apuvälineet (myös liukuestepiikit kenkiin ja keppiin), tasapaino- ja kävelyharjoitukset, kodin turvallisuuden parantaminen T-portti: Kaatuileva vanhus. Salonoja Maritta
Huimaavia lääkkeitä Liiallinen betasalpaus tai liikaa muita rr-lääkkeitä Nitraattivalmisteet ( Ormox jne.) Alfasalpaajat prostatavaivoihin (Omnic, Expros jne.) Antikolinergit (inkontinenssilääkkeet, antipsykootit, trisykliset antidepressantit, Librax, Atarax, kodeiini, tramadoli, Imodium) Bentsodiatsepiinit (kumuloituvat ikääntyneillä; diatsepaamia ei saa määrätä lainkaan) Mikään unilääke ei ole turvallinen vanhuksella Lyrica SSRI:t usein alkuvaiheessa Muista alkoholi!
Hilkka Huttunen 71-v nainen, jolla RR-lääkitys 2v ajan. Hyperkolesterolemia, johon eri statiineja ja punariisiä kokeillut. Trokanterbursiittia ja iskiasoireita, mihin ajoittain Panacod ja diklofenaakki. Muu lääkitys enalapriili 10mgx1, ASA 100mgx1 ja atorvastatiini 10mgx1, tarv. amitriptyliini 25mg uneen ja kipuun. 2pv aiemmin alkanut rasitukseen liittymätöntä huimausta, lievää pahoinvointia, ei rintakipuja. Alkoi ylösnoustessa ja kesti puoleenpäivään. Lähinnä epämääräistä huimaavaa ja huojuvaa oloa. Ei dysartriaa, nielemisvaikeutta, motorista heikkoutta. Sen jälkeen ok. Tänään herännyt klo 5 vastaavaan huimaukseen. Ei liity asennonvaihtoihin. Ei kiertohuimausta. Hartiat jumissa. Varannut jo hierojan huomiselle Mitä poissulkudiagnooseja huimaukselle? Mitä haluat tietää? Opetus: kyseessä suuren riskin potilas! Voi olla flimmeri, avh, ami Siksi riskitekijät hoidetaan mahd. hyvin ja herkästi lisäselvitykset. RR- ja kolesterolilääkitys tehostettiin. Tässä todettiin myöhemmin vanha AMI EKG:ssa, vaikka tutk.hetkellä ei mitään uutta/poikkeavaa ollutkaan. Liekö ollut sydänperäistä tuolloinkin??
Tasapaino, kuntoutus!! Ongelma lähes kaikilla geriatrisilla potilailla > 30v 1 jalalla seisonta (nurkassa), piirrä kahdeksikkoa
Huimailijan statusminimi äänirautakokeet, otoskopia RR istuen, seisten, auskultoi sydän (flimmeri?) ja kaulasuonet (suhahdus; AVH?) neurologia: koko nopea perusstatus! Poikkeavat löydökset ohjaavat diagnostiikassa. Romberg (AVH: laskeutumistaipumus), 1-jalkaseisonta Unterbergin marssikoe (30 sek tai 40 askelta: kiertyykö yli 45 astetta?) Rahkon WRW (walk-rotate-walk): hyvänlaatuinen asentohuimaus tavallisimmin, jos toiseen suuntaan kääntyessä horjuu; Dix-Hallpike parempi niskan ja hartiaseudun palpaatio (lihakset, n. occipitalis major), kompressiotesti (kaularanka) yläkaularangan liikkuvuus
Okkipitaali-insertioiden kipu+huimaus+kuvotus
Fasettinivelten heijastekipu Kaularangan myofaskiaalikivun yhteydessä voi esiintyä huimausta ja tinnitusta 26.3.2013 Katri Laimi 13
STERNOCLEIDOMASTOIDEUS ja TRAPEZIUS Travell, Simons. Myofascial Pain and Dysfunction: 14 The Trigger Katri Laimi Point Manual. Vol 1, 1999 SKALENUKSET 26.3.2013
Mitä opin? Anamneesi + status kulmakivinä! Ylilääkitys tavallista KIELLETTY : Tutkimuksessa ei nyt löytynyt mitään. KIELLETTY: En osaa auttaa. Tasapainoharjoitteet voi aina aloittaa. Primaaripreventio! Poikkeava status ja gut feeling ohjaa (BMJ 2012;345:e6144) lähete ESH tarvittaessa Hoito alkaa jo minun vastaanotollani