Projektipäällikkö Esa-Petri Nurmela
Projektin tarkoitus Tämä projekti toteutiin yhteistyössä Tampereen yliopiston hoitotieteenlaitoksen ja Etelä-Pohjanmaan shp:n kanssa Projekti pohjautuu tarpeeseen arvioida Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä hoitotyön rakenteisen kirjaamisen toteutumista suhteessa hoitotyön prosessiin. Arvioinnin perusteella pyritään tunnistamaan kehittämisalueet, jota voidaan hyödyntää organisaatiossa kirjaamisen koulutusta järjestettäessä.
Projektiorganisaatio Omistajat: Hallintoylihoitaja Christina Rouvala (EPSHP) Johtava ylilääkäri Hannu Puolijoki (EPSHP), tutkimuslupa Projektipäällikkö: TtM opiskelija Esa-Petri Nurmela Ohjausryhmä: Ylihoitaja Päivi Leikkola Ylihoitaja Teija Ollikainen Opetusylihoitaja Merja Sankelo Laatupäällikkö Maija Aho-Koivula Tietojärjestelmäpäällikkö M. Stenman Yliopisto-opettaja Anja Rantanen Projektipäällikkö Esa-Petri Nurmela Projektiryhmä: Sairaanhoitaja Minna Aslan Sairaanhoitaja Elina Hopeavuori Sairaanhoitaja Anne Mukari Apulaisosastonhoitaja Tuula Mäenpää Sairaanhoitaja Kirsi Koivula Apulaisosastonhoitaja Sirpa Muilu Osastonhoitaja Virpi Tuomi Osastonhoitaja Irene Raunio Osastonhoitaja Kristiina Aukeala Projektipäällikkö Esa-Petri Nurmela
Aineisto ja sen käsittely Projektiin osallistui viisi vuodeosastoa EPSHP:sta Jokaiselta osastolta (5) kerättiin päättyneitä hoitojaksoja 20 eli yhteensä 100 hoitotyönkertomusta ja yhteenvetoa 23.3 7.5.2015 väliseltä ajalta. Auditointi toteutettiin pääosin projektipäällikön toimesta. Audiointiin osallistui myös organisaation kirjaamisvastaava, jonka kanssa muodostettiin ohjeiden mukainen yhtenevä tulkintalinja. Tämän jälkeen projektipäällikkö kävi tekstit läpi ja suoritti auditoinnin. Epäselviin kirjauksiin palattiin vielä uudestaan.
Suomessa kehitetty hoitotyön kirjaamisen auditointi työkalu sai nykyisen muodon vuonna 31.3.2012 ja se sisältää 15 arviointikohtaa. Hoitotyön kirjaamisen laatua tarkastellaan minimilaatutason toteutumisena, Auditointi työkalu tavoitteellisen kirjaamisen toteutumisena ja yksilöllisen kirjaamisen toteutumisena. Tässä projektissa käytettiin Kailan & kuivalaisen (2012) kehittämää hoitotyön kirjaamisen auditointi lomaketta. Auditointi mittari on muodostettu kolmesta erilaisesta aineistosta ja saatuja kriteerejä on verrattu kansainvälisiin mittareihin. Mittarin kehittämisvaiheessa asiantuntijaryhmä on arvioinut useilla mittauksilla luotettavuutta ja vastaavuutta on testattu rinnakkaismittauksilla. (Kaila ym. 2014).
Hoitotyön prosessi Muut tekijät Hoidon Tarve Perhe Hoidon arviointi Potilas Hoidon Tavoite Jatkohoito Hoidon toteutus Hoitotyön Keinot/ toiminnot Ympäristö
Hoitosuunnitelma Suunnitelmaan kuvataan potilaan tutkimusta, hoitoa, kuntoutusta ja niiden järjestämistä käsittelevä suunnitelma. Suunnitelma hoitojaksoa varten tehdään hoitojakson alussa potilaan tulotilanteen arvioinnin jälkeen. Hoitotyön suunnitelma on osa hoitosuunnitelmaa. Hoitotyön suunnitelmaa tarkennetaan hoidon edetessä ja hoitojakson päättyessä kirjataan jatkohoitosuunnitelma. Hoitojakson aikana toteutettava suunnitelma kirjataan kyseisen erikoisalan näkymälle tai hoitokertomukseen (Hoi-näkymä) Suunnitelma otsikon alle hoitotyön otsikoilla ja toimintoluokituksilla (FINCC) jäsentäen. Hoitojaksojen välinen (avohoidon) potilaan ja terveydenhuollon eri toimijoiden yhteinen hoitosuunnitelma kirjataan erilliselle rakenteiselle Terveys- ja hoitosuunnitelma asiakirjalle tai jatkuvaan potilaskertomukseen.
Hoidon tarve Kirjataan potilaan terveydentilaan liittyvät, jo olemassa olevat tai tulevaisuudessa mahdollisesti odotettavat ongelmat, joita pyritään ratkaisemaan tai lievittämään potilaalle annettavan hoidon ja ohjauksen avulla, sekä voimavarat, jotka tukevat potilasta omahoidon hallinnassa. o Potilaan ja hoitajan näkemys saattavat poiketa toisistaan o Hoitotyön asiantuntijan tehtävänä on mahdollisuuksien ja vaihtoehtojen kertominen o Molemmat näkemykset tulisi huomioida ja kirjata suunnitelmaan > potilaan ääni kuuluviin o Tarve määritellään hoitotyön tietoperustasta käsin, huomioiden myös lääketieteellinen syy.
Hoidon tavoitteet o Kirjataan hoidon suunnittelussa potilaan kannalta oleelliset tavoitteet. Hoidon tavoitteiden toteutuminen tulee olla arvioitavissa ja määritellään tarvittaessa myös osatavoitteet. o Tavoitteet ovat konkreettisia (mitattavissa ja arvioitavissa), realistisia ja hoitotyön keinoin saavutettavissa olevia - haavan eritys loppuu vrk:n sisällä ja potilas oppii itse hoitamaan haavan - potilas ei eristäydy omaan huoneeseen, vaan tulee välillä yhteiseen oleskelutilaan - potilas saa nukuttua vähintään 7 tuntia yössä o Potilaskeskeisiä, jolloin tavoitteet ilmaistaan potilaan käyttäytymisenä - Mitä potilas tekee, osaa, taitaa tai mitä potilaassa tapahtuu? Voidaan kirjata myös potilaan sanoin. o Potilaan kanssa yhdessä sovittuja ja mietittyjä - Lähtökohtana potilaan itsensä ilmaisema tavoite, johon yhdessä pyritään > lisää sitoutumista hoitoon
Hoitotyön toiminnot o Kirjataan potilaan toteutunut hoito, jolla terveydenhuollon ammattihenkilö vastaa potilaan hoidon tarpeisiin ja asetettuihin tavoitteisiin. o Potilasohjaus kirjataan otsikon Hoitotyön toiminnot/hoitotoimet alle o Hoitotyön toiminnot kuvataan yksityiskohtaisesti, realistisesti ja konkreettisesti Esim. potilaan ohjaaminen: mitä ohjataan, millä menetelmillä ja missä ajassa o Tulee olla hoitotyön keinoin saavutettavissa olevia ja potilaan kanssa yhdessä sovittuja. o Suunnitelmaan kirjataan käytettävät auttamismenetelmät (suunnitellut toiminnot) sekä hoitotyön toimintoihin dokumentoidaan toteutunut hoitotyö. o Kirjaaminen ei ole hoitajan tekemisien luettelemista vaan lainmukaista dokumentointia siitä, millä hoitotyön toiminnoilla potilaan tarpeeseen on vastattu suhteessa suunnitelmaan
Arviointi Hoidon tulokset Kirjataan potilaan tilassa tapahtuneet muutokset. Tuloksia arvioidaan suhteessa hoidon tarpeeseen, tavoitteisiin ja/tai toteutuneeseen hoitoon. Juridinen pakko Sitoo prosessin eri vaiheet toisiinsa Arvioinnin pohjalta suunnitelmaa muutetaan tarvittaessa Päivittäiset muutokset kirjataan HOI-näkymälle Arvioinnissa kiinnitetään huomiota hoidon vaikutuksiin: - Suhteessa hoitotyön suunnitelmaan ja tavoitteisiin - Tarve/ongelma tavoite menetelmän osuvuuteen - Potilaan ääni kuuluviin potilaan oma arvio voinnistaan
. Hoitotyön yhteenveto / Loppuarvio Kirjataan yhteenveto; hoidon, kuntoutuksen tai terapian kulusta, lopputuloksesta, mahdollisista poikkeavuuksista ja potilaan tilasta hänen poistuessaan hoitoyksiköstä. Yksityiskohtaisia tietoja tai yksittäisiä rakenteisia tietoja ei loppuarviolle kirjata kuin perustelluissa poikkeustapauksista, yleensä yhteenveto asioista on riittävä. Kertaalleen kirjattua rakenteista tietoa, esimerkiksi tehtyä toimenpidettä ei kirjata uutena rakenteisena tietona, ellei sitä ole mahdollista linkittää alkuperäiseen merkintään. Kirjataan, miltä ajalta yhteenveto on tehty ja tekstiä tulee jäsentää muita otsikoita käyttäen. Loppuarvio kirjataan potilaan hoitovastuun siirtyessä toiseen organisaatioon tai pysyvästi erikoisalalta toiselle
Tulosyy Lääkehoito Hoitoisuus MUITA OTSIKOITA Kirjataan lyhyesti potilaan hoitoon hakeutumisen syy. Potilaan itse kertoma tulosyy kirjataan vapaana tekstinä. Lääkkeen määräykset, tarkistukset, antomerkinnät ja muut voimassa olevan lääkityksen muuttamiseen, tarkistamiseen tai lääkkeen antamiseen liittyvät kirjaukset tehdään rakenteisesti lääkitysosioon, eikä silloin kirjaajan tarvitse käyttää lääkehoitootsikkoa (ohjelmisto tuottaa sen automaattisesti taustalla). Otsikon alle kirjataan vapaana tekstinä lääkehoitoon liittyviä arviointeja, kommentteja ja perusteluita tehdyille ratkaisuille, joita ei voida kirjata rakenteisena tietona. Voimassa olevaa lääkitystä ei ole tarkoitus kirjata rakenteisen tiedon lisäksi otsikon alle potilaskertomustekstiin, vaan lääkitystiedot on tarkoitus jatkossa ylläpitää täysin lääkitysosiossalääkityksen tiedot kirjata vapaana tekstinä Lääkehoito-otsikon alle. Otsikon alle kirjataan hoitoisuusluokitusmittarilla mitattu arvio potilaan saamasta hoidon määrästä ja vaativuudesta. Hoitoisuus kirjataan rakenteisesti hoitoisuusluokitusta käyttäen. Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen opas - Osa I
ei hyväksyttävä taso 0,00-4,99 heikko taso 5,00-8,30 hyvä taso 8,31-11,60 kiitettävä taso 11,61-15,00 myös tarpeiden kirjaamisessa on kehittettävää myös tavoitteiden kirjaamisessa on kehitettävää myös toteutuksen kirjaamisessa on kehitettävää myös arvioinnin kirjaamisessa on kehitettävää myös yhteenvetojen kirjaamisessa on kehitettävää
Tarpeiden ja tavoitteiden kirjaamisessa on kehitettävää 1. Hoidon tarve 2. Hoidon tavoitteet 3. Hoitotyön menetelmät 4. Hoidon arviointi 5. Hoitotyön yhteenveto 6. Suunnitellut toiminnot 7. Suunniteltujen toimintojen vaikutus 8. Tarve => Tavoite 9. Tavoite => Toteutus 10. Tavoite => Arviointi 11. Potilaan yksilöllinen tarve 12. Tavoite suhteessa yksilölliseen tarpeeseen 13. Toteutus suhteessa yksilölliseen tavoitteeseen 14. Tulos suhteessa yksilölliseen tavoitteeseen 15. Yksilöllisyys ja loogisuus
Tarpeiden ja tavoitteiden kirjaamisessa on kehitettävää 1. Hoidon tarve 2. Hoidon tavoitteet 3. Hoitotyön menetelmät 4. Hoidon arviointi 5. Hoitotyön yhteenveto 6. Suunnitellut toiminnot 7. Suunniteltujen toimintojen vaikutus 8. Tarve => Tavoite 9. Tavoite => Toteutus 10. Tavoite => Arviointi 11. Potilaan yksilöllinen tarve 12. Tavoite suhteessa yksilölliseen tarpeeseen 13. Toteutus suhteessa yksilölliseen tavoitteeseen 14. Tulos suhteessa yksilölliseen tavoitteeseen 15. Yksilöllisyys ja loogisuus
Tavoitteiden kirjaamisessa on kehitettävää 1. Hoidon tarve 2. Hoidon tavoitteet 3. Hoitotyön menetelmät 4. Hoidon arviointi 5. Hoitotyön yhteenveto 6. Suunnitellut toiminnot 7. Suunniteltujen toimintojen vaikutus 8. Tarve => Tavoite 9. Tavoite => Toteutus 10. Tavoite => Arviointi 11. Potilaan yksilöllinen tarve 12. Tavoite suhteessa yksilölliseen tarpeeseen 13. Toteutus suhteessa yksilölliseen tavoitteeseen 14. Tulos suhteessa yksilölliseen tavoitteeseen 15. Yksilöllisyys ja loogisuus
Tarpeiden ja arvioinnin kirjaamisessa on kehitettävää 1. Hoidon tarve 2. Hoidon tavoitteet 3. Hoitotyön menetelmät 4. Hoidon arviointi 5. Hoitotyön yhteenveto 6. Suunnitellut toiminnot 7. Suunniteltujen toimintojen vaikutus 8. Tarve => Tavoite 9. Tavoite => Toteutus 10. Tavoite => Arviointi 11. Potilaan yksilöllinen tarve 12. Tavoite suhteessa yksilölliseen tarpeeseen 13. Toteutus suhteessa yksilölliseen tavoitteeseen 14. Tulos suhteessa yksilölliseen tavoitteeseen 15. Yksilöllisyys ja loogisuus
Tavoitteiden kirjaamisessa on kehitettävää 1. Hoidon tarve 2. Hoidon tavoitteet 3. Hoitotyön menetelmät 4. Hoidon arviointi 5. Hoitotyön yhteenveto 6. Suunnitellut toiminnot 7. Suunniteltujen toimintojen vaikutus 8. Tarve => Tavoite 9. Tavoite => Toteutus 10. Tavoite => Arviointi 11. Potilaan yksilöllinen tarve 12. Tavoite suhteessa yksilölliseen tarpeeseen 13. Toteutus suhteessa yksilölliseen tavoitteeseen 14. Tulos suhteessa yksilölliseen tavoitteeseen 15. Yksilöllisyys ja loogisuus
Auditoinnin perusteella EPSHP:n hoitotyön rakenteisen kirjaamisen taso jäi heikolle tasolle (5,97) Yksikköjen sisällä vaihteluväli vaihteli pienestä suureen. Joten kaikkien yksikköjen sisäinen sopimus kirjaamistavassa ei ollut yhtenäinen
Hoidon tarpeen ja hoitotyön tavoitteen kirjaaminen vaatii erityisesti terästämistä!
KIRJAAMISEN KEHITTÄMISKOHTEITA o EI OLE olemassa itsestään selvyyksiä, joita voi jättää kirjaamatta Ohjaaminen ja keskustelu koetaan usein itsestäänselvyyksiksi o Ongelmakeskeinen kirjaamisesta kohti potilaskeskeistä kirjaamista o Lääketiede- tai toimenpidekeskeisestä kirjaamisesta kohti hoitotyön lähestymistapaa o Hoitotyöntekijä keskeinen kirjaaminen kohti potilaan ääntä o Abstraktisesta kirjaamisesta konkreettisten asioiden kirjaamiseen o Potilaan huomioiminen kokonaisvaltaisesti ja sen kirjaaminen, ei vain omaa erikoisalaa o Hoidon arvioinnin tehostaminen, jolloin suunnitelmaa päivitetään ja tehdään jatkuvaa päivittäistä arviointia
KEHITTÄMISEHDOTUKSET Kirjaamisohjeet lisätään sähköiseen perehdytysohjelmaan Kirjaamiskoordinaattorin toiminnan aktivoiminen Kirjaamisen omavalvontasysteemin kehittäminen EPSHP:ssä (vertaisarviointi) Kannustetaan välittömään kirjaamiseen eli hoitaja kirjaa tiedot potilaan läsnä ollessa huoneissa Raporttilistat poistetaan käytöstä ja käytetään vain virallista potilastietojärjestelmää Suunnitellaan koko henkilökunnalle kirjaamiskoulutusta syksyllä 2015 Koulutuksien jälkeen toteutetaan seurantatutkimus kirjaamisen laadun tasosta
KIRJAAMISSUOSITUS Yhtenäistetään hoitotyön kirjaamisessa käytettävät otsikot o Tulosyy (tulotilanne) o Suunnitelma Hoidon tarve Hoidon tavoitteet Hoitotyön toiminnot / (Hoitotoimet) Hoidon tulokset o Hoitotyön yhteenveto / johtopäätökset / (loppuarvio) Hoidon tarve Hoidon tavoitteet Hoitotyön toiminnot / (Hoitotoimet) Hoidon tulokset Hoitoisuus Yksikköjen käyttämät fraasipohjat päivitetään Käytetään FinCC:n mukaisia luokituksia vähintään komponenttitasolla Määräysosiosta viedään tiedot suunnitelmaan Kiinnitetään huomiota myös potilas- ja perhekeskeiseen kirjaamiseen
Hoidon tarve Hoidon tavoite Hoitotyön toiminnot Hoidon tulokset ESIMERKKEJÄ Nielemisessä on vaikeuksia ruokaillessa, valvotaan ruokailua Nieleminen onnistuu vaikeuksitta ruokaillessa Ruokailun yhteydessä valvottu nielemistä Nieleminen onnistui vaikeuksitta ruokaillessa, kun ruoka ei ole kiinteää Hoidon tarve Hoidon tavoite Hoitotyön toiminnot Hoidon tulokset Nivusten alueet ärtyneet ja punottavat Nivusten alueiden kudoseheys on normaali Nivusten alueelle laitettu hoitona talkkia ja sidosharsoa. Kudoseheys on normaali
ESIMERKKEJÄ Hoidon tarve Potilas tarvitsee päivittäisissä toimissa pientä apua, kuten aamupesuissa ja pukemisessa Hoidon tavoite Potilas selviytyy peseytymisestä ja pukeutumisesta itsenäisesti Hoitotyön Potilas selviytyi aamupesuissa ja pukemisessa suullisen toiminnot ohjauksen turvin Hoidon tulokset Potilas selviytyy peseytymisestä ja pukeutumisesta omatoimisesti Hoidon tarve Potilas liikkuu pyörätuolilla ja rollaattorilla liikkuessa tarvitsee hoitajan tukea Hoidon tavoite Potilas pystyy turvallisesti liikkumaan ilman hoitajan tukea rollaattorilla 200 metriä Hoitotyön Potilas teki kevyesti tuettuna 100m kävelylenkin 4x toiminnot illan aikana Hoidon tulokset Potilas pystyy liikkumaan rollaattorin turvin n. 300 metrin matkoja sisätiloissa itsenäisesti
FinCC, Suomalaisen hoitotyön toimintoluokitus SHToL 3.0
SHTaL ja SHToL KOMPONENTIT versio 3.0 AINEENVAIHDUNTA Verensokeri, keltaisuus Eristysten toteutaminen AISTI- JA NEUROLOGISET TOIMINNOT Kuulo,näkö,tunto,tasapaino,haju,maku, kipu Tajunnantaso, Neurologiset oireet AKTIVITEETTI Lihasten ja luuston kunnonmuutos Uni ja valvetila ELÄMÄNKAARI Raskaus, kasvun ja kehityksen seuranta Ehkäisyneuvonta Kuoleva potilas ERITTÄMINEN Ruoansulatus, virtsatieden toiminta,avanne,dreeni Pahoinvointi,verenvuoto, hikoilu HENGITYS Keuhkojen toiminta, intubointi HOIDON JA JATKOHOIDON KOORDINOINTI Asiantuntijapalvelut Näytteet, Tutkimukset, Toimenpiteen jälkeinen tarkkailu Kotiutukseen/jatkohoitoon liittyvät asiat KUDOSEHEYS Iho, haavat, suu ja silmien hoito LÄÄKEHOITO Lääkehoidon toteuttaminen Solusalpaajat, rokotukset NESTETASAPAINO Nesteiden saannin turvaaminen, turvotus Verivalmisteet PSYYKKINEN TASAPAINO Mielialan, käyttäytymisen muutos Keskustelut, Terapiat Eristäminen PÄIVITTÄISET TOIMINNOT Avuntarve perustoiminnoissa, apuvälineiden järjestäminen RAVITSEMUS Ravinnon saannin turvaaminen, seuraaminen Pituus, Paino SELVIYTYMINEN Kyky selviytyä muutoksista, perhehoitotyö Kommunikaatio, Kanssakäyminen, Tulkkipalvelut TERVEYSKÄYTTÄYTYMINEN Terveyden ylläpitäminen, Tottumusten selvittäminen, Hoitosopimus TURVALLISUUS Hoitoympäristö, rauhoittaminen, virka-apupyyntö, rajoittaminen VERENKIERTO RR, pulssi, Happisaturaatio Kehon lämpötila, Ihon väri Elvytys/ Vastasynt. vilvoittelu