Tutkimus ja opetus Mari Anttolainen, Ritva Peltomaa, Liisa-Maria Voipio-Pulkki ja JuhA Pekka Turunen Nivelreuman Käypä hoito -suosituksen toimeenpanokoulutus 2001 2002 Nivelreuman Käypä hoito -suosituksen ensimmäinen versio valmistui vuonna 1999. Suositusten käyttöönottoa tukevien menetelmien kehittämiseksi Duodecim toteutti tämän yhteydessä koulutushankkeen yhteistyössä Suomen Reumatologisen Yhdistyksen kanssa. Koulutus oli suunnattu pääosin perusterveydenhuollossa toimiville lääkäreille, ja se toteutettiin kahdeksalla paikkakunnalla. Koulutus koostui interaktiivisista luennoista, potilastapauksista ja itsenäisestä opiskelusta. Osanottajien tietoja, taitoja ja asenteita Käypä hoito -suosituksia kohtaan mitattiin ennen koulutustilaisuutta ja kuusi kuukautta koulutuksen jälkeen strukturoiduilla kyselylomakkeilla. Runsaasti yli puolet osallistujista ilmoitti muuttavansa koulutuksen perusteella hoitokäytäntöjä. Hoitosuosituksella tarkoitetaan asiantuntijoiden järjestelmällisesti laatimaa tieteellisesti perusteltua kannanottoa tiettyä tautia tai oirekuvaa sairastavan potilaan hoitoon. Hoitosuositus antaa ohjeita sairauden ehkäisystä, diagnostiikasta ja hoidosta. Vain perustelluissa tapauksissa siinä otetaan kantaa hoidon porrastukseen, työnjakoon tai muihin hoidon järjestämistä koskeviin asioihin (Roine ym. 2003, Käypä hoito -toimitus 2004). Englanninkielisessä kirjallisuudessa puhutaan yleisesti hoitosuositusten implementoinnista. Tämä käsite voidaan jakaa kolmeen osaan: leviämiseen (diffuusio), levittämiseen (disseminaatio) ja soveltamiseen (implementointi). Hoitosuositusten leviäminen on passiivinen tapahtuma: hoitosuositus vain julkaistaan. Levittäminen on aktiivisempaa toimintaa, jossa tiettyä kohderyhmää informoidaan hoitosuosituksesta. Soveltamisessa ei tyydytä tiedon välittämiseen vaan suosituksen käyttöönottoa tuetaan erilaisilla interventioilla (Lomas ym. 1989). Lääketieteellisen tiedon määrän nopea kasvu on lisännyt tarvetta koota ja jäsentää tietoja käytännön lääkärin tarpeisiin. Taustalla ovat vaikuttaneet myös lisääntyvä tieto hoitokäytäntöjen alueellisesta vaihtelusta sekä tarve ohjata päätöksentekoa ja hillitä terveydenhuollon kustannusten kasvua. Hoitosuositusten käytön katsotaan parantavan hoidon laatua ja vähentävän hoitokäytäntöjen vaihtelua (Nuutinen ym. 2004). Monet käytännön työtä tekevät lääkärit ja muut terveydenhuollon ammattilaiset arvostavat hoitosuositusten ja -ohjelmien päivitettyjä tietopaketteja, ja he ovat kokeneet ne luontevaksi osaksi arkista työtä. Lopulta hoitosuosi- Koulutuksen ABC-kirjoitussarja Duodecim 2006;122:1069 78 1069
tuksista hyötyvät eniten potilaat ja väestö, jotka saavat tuoreimpaan tutkimustietoon perustuvaa hoitoa koko maassa paikallisiin olosuhteisiin sovellettuna. Käypä hoito -suosituksiin ja niiden toimeenpanoon liittyviä tutkimuksia Suomen terveyskeskuksissa työskentelevät ammattilaiset suhtautuvat hoitosuosituksiin myönteisesti (Elovainio ym. 2000, Miilunpalo ym. 2002, Mäntyranta ym. 2003). Myös erikoissairaanhoidossa työskentelevien esimieslääkäreiden asenteet ovat tutkimusten mukaan myönteisiä (Roine ym. 2003). Suosituksia pidetään pääosin kätevinä ja hyödyllisinä, eikä niiden koeta rajoittavan lääkärin itsenäisyyttä (Mäntyranta ym. 2003). Myönteisen tai kielteisen asennoitumisen taustalla ovat käsitykset suositusten hyödyllisyydestä, luotettavuudesta, käytännöllisyydestä ja saatavuudesta (Elovainio ym. 2000). Lisäksi työyhteisön psykologisten tekijöiden (työn motivoivuus, muutoksen toteutustapa ja psyykkiset oireet) on havaittu vaikuttavan työntekijöiden asenteisiin uusia työvälineitä kohtaan (Elovainio ym. 2001). Terveydenhuollon eri ammattiryhmien välillä on eroja suositusten tuntemisessa ja käytössä. Osteoporoosin Käypä hoito -suositusta koskeneessa avoterveydenhuollon selvityksessä ilmeni, että lääkäreistä yli 60 % ja hoitajista 13 % oli lukenut suositukset huolellisesti tai tutustunut niihin pääpiirteissään (Miilunpalo ym. 2002). Perusterveydenhuollossa erityisesti lääkärit pitävät hoitosuosituksia hyödyllisinä ja tärkeinä, vaikka niitä käytetään melko vähän (Miilunpalo ym. 2001, Mäntyranta ym. 2003). Käypä hoito suositusten käyttöä erikoissairaanhoidossa ei ole systemaattisesti tutkittu, vaikka suuri osa suosituksista käsittelee myös sen kannalta tärkeitä asioita. Roineen ym. (2003) selvityksen mukaan noin puolta oman erikoisalan suosituksista oli käsitelty klinikassa yhteisesti, noin kolmasosasta oli laadittu toimintaohje erikoissairaanhoidon käyttöön ja noin neljännes suosituksista oli ollut pohjana alueelliselle hoitoketjulle. Kokemukset muissa maissa ovat samansuuntaisia: yleensä lääkärit noudattavat oman ilmoituksensa mukaan hoitosuosituksia 50 60 %:ssa potilastapauksia, mutta todellisuudessa luvut ovat pienempiä (Mäntyranta ym. 2003). Hollannissa arvioitiin 1990-luvun lopulla hoitosuosituksia noudatettavan keskimäärin 61 %:ssa yleislääkäreiden päätöksistä (Grol ym. 1998). Sen osoittaminen, miten hoitosuositukset vaikuttavat hoitokäytäntöihin ja potilaiden terveyteen, on metodologisesti haastava tehtävä, koska käytäntöjen muutos tai muuttumattomuus saattaa johtua monesta samaan aikaan vaikuttavasta syystä. Jo 1990-luvun alussa tehdyssä systemoidussa kirjallisuuskatsauksessa analysoitiin 59 satunnaistettua ja kontrolloitua tutkimusta. Näistä yli 90 %:ssa oli todettu hoitosuosituksen johtaneen hoitokäytäntöjen muutokseen, mutta muutoksen suuruus vaihteli huomattavasti (Grimshaw ja Russell 1993). Suomalaisessa DEHKO-ohjelmassa 59 % lääkäreistä ja 34 % ja hoitajista katsoi, että hoitosuositukset ja ohjelmat olivat aiheuttaneet muutoksia heidän toteuttamassaan asiakasneuvonnassa (Miilunpalo ym. 2002). Myös hoitajien työhön liittyvä systemoitu kirjallisuuskatsaus osoitti, että suosituksilla voidaan vaikuttaa hoitotyön prosesseihin ja lopputulokseen (Thomas ym. 1998). Hoitosuositukset näyttävät olevan yksi keino, jolla voidaan parantaa hoidon laatua terveydenhuollossa (Woolf ym. 1998). Arviointitutkimuksista löytyy tukea tälle ajatukselle, mutta toimintakäytäntöjen laadussa havaitun muutoksen suuruus on vaihdellut huomattavasti (Grimshaw ja Russell 1993). Näyttö siitä, että suositukset parantaisivat hoitotuloksia perusterveydenhuollossa, on toistaiseksi vähäistä (Worrall ym. 1997). Vain harvoissa terveyskeskuksissa tarjotaan tukea hoitosuositusten toimeenpanoon (Miilunpalo ym. 2001). Monet asiat vaikuttavat hoitosuositusten toimeenpanoon ja vaikuttavuuteen. Toimeenpanon esteitä ovat terveydenhuollon ammattihenkilöt (tiedot, taidot ja asenteet), potilaat tai asiakkaat (tiedot, taidot, asenteet ja resurssit), itse hoitosuositus (yhteensopivuus, uskottavuus) ja ympäristö (sosiaaliset ja organisatoriset tekijät) (Thorsen ja Mäkelä 1999). Hoitosuositusten toimeenpanoon liittyviä ongelmia on käsitelty monissa tutkimuksissa (Haines ja Feder 1992, Grol ym. 1070 M. Anttolainen ym.
1998, Thorsen ja Mäkelä 1999). Esimerkiksi vanhentuneet tai hoitosuositusten kanssa ristiriidassa olevat käytännöt, merkittävät vaatimukset oman toiminnan muuttamisesta, lisäresurssien tarve ja pelko potilaiden suhtautumisesta muutoksiin hidastavat toimeenpanoa. Joidenkin tutkimusten mukaan erityisesti ajan, resurssien ja tuen puute vaikuttivat siihen, ettei suosituksia ole otettu käyttöön (Flottorp ym. 2003). Hoitosuositusten toimeenpanoa olisi tuettava monipuolisin keinoin, koska pelkkä suositusten julkaiseminen ja totunnainen koulutus eivät vaikuta kovin paljon käytäntöihin (Wensing ja Grol 1994, Davis ja Taylor-Vaisey 1997, Thomson ym. 2001, Gilbody ym. 2003). Cochrane-katsauksessa selviteltiin myös erityyppisen kirjallisen materiaalin vaikutuksia: pelkän kirjallisen aineiston todettiin muuttavan toimintakäytäntöjä vain vähän tai ei lainkaan (Thomson ym. 2001). Sen sijaan pienryhmissä toteutetun, keskusteluun ja vuorovaikutukseen perustuvan koulutuksen ja interaktiivisten työpajojen on todettu muuttavan toimintakäytäntöjä sekä yksin että luentomuotoiseen koulutukseen yhdistettynä (Davis ja Taylor-Vaisey 1997, Thomson ym. 2001). Osallistumista edellyttävät, potilastapauksiin perustuvat koulutustilaisuudet syventävät ymmärtämistä ja oppimista. Keskustelun avulla yksittäinen terveydenhuollon ammattilainen pääsee myös lähemmäksi muiden ajatuksia ja toimintakäytäntöjä, eikä työtapaa tarvitse muuttaa yksin (Mäntyranta ym. 2003). Mielipidevaikuttajien asema muutoksen johtajina on merkittävä. Monimuotoinen, vähintään kahta eri keinoa hyödyntävä interventio on vaikuttavampi kuin yksiulotteinen koulutus (Davis ja Taylor-Vaisey 1997). Käypä hoito -suositukset Suomalainen Lääkäriseura Duodecim aloitti yhdessä erikoislääkäriyhdistysten kanssa vuonna 1994 Käypä hoito -hankkeen. Tieteelliseen näyttöön perustuvia valtakunnallisia hoitosuosituksia on sen puitteissa laadittu erityisesti aiheista, jotka ovat kansanterveydellisesti merkittäviä. Kuusikymmentä Käypä hoito -suositusta oli julkaistu 21.10.2005 mennessä. Valtakunnallisia suosituksia ovat laatineet myös sosiaali- ja terveysministeriö sekä terveysalan järjestöt. Painetut ja sähköiset Käypä hoito -suositukset ovat helposti saatavilla, mutta Suomessa on aiemmin toteutettu vain muutama järjestelmällinen toimeenpanokoulutus (www.filha.fi, www. diabetes.fi/dehko). Valtakunnallisten hoitosuositusten soveltaminen ja juurruttaminen käytäntöön on kuitenkin katsottu tärkeäksi osaksi Käypä hoito -hanketta ja keskeiseksi terveydenhuollon haasteeksi (Mäntyranta ym. 2003). Hoitosuositusten käyttöönottoa tukevien menetelmien kehittämiseksi Duodecim Pienryhmissä toteutetun, keskusteluun ja vuorovaikutukseen perustuvan koulutuksen ja interaktiivisten työpajojen on todettu muuttavan toimintakäytäntöjä sekä yksin että luentomuotoiseen koulutukseen yhdistettynä. toteutti nivelreuman Käypä hoito -suosituksen toimeenpanokoulutuksen pilottihankkeena vuosina 2000 2002 yhteistyössä Suomen Reumatologisen Yhdistyksen (SRY) ja paikallisten asiantuntijoiden kanssa. Aloitteen koulutusyhteistyöstä teki SRY:n hallitus. Nivelreuman Käypä hoito -suositus valmistui vuonna 1999. Sen tarkoituksena on tehostaa ja yhdenmukaistaa nivelreuman varhaisdiagnostiikkaa ja hoitoa. Suositus on tarkoitettu perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa työskenteleville lääkäreille ja muulle henkilökunnalle, jotka hoitavat tulehduksellisia reumasairauksia. Hoidon porrastuksen takia antireumaattinen lääkitys aloitetaan useimmiten erikoissairaanhoidossa, mutta lääkityksen turvallisuutta seurataan perusterveydenhuollossa, minkä vuoksi lääkäreiden tulee tuntea reumalääkkeiden erityispiirteet. Useissa ulkomaisissa tutkimuksissa on osoitettu, että vain hoidon varhaisella aloittamisella voidaan hidastaa nivelreuman aiheuttamaa kudosvauriota ja ylläpitää toimintakykyä. Toisaalta suosituksessa todetaan, että nivelreuman eri hoitomuotojen kustannusvaikuttavuudesta ei ole vielä riittävästi tutkimukseen perustuvaa tietoa (Nivelreuman diagnostiikka ja hoito: Käypä hoito -suositus 2003). Nivelreuman Käypä hoito -suosituksen toimeenpanokoulutus 2001 2002 1071
Toimeenpanokoulutuksen suunnittelu ja tavoitteet Suunnitteluvaiheessa perustettiin yhteinen ohjausryhmä, jossa käytiin läpi käyttöönottokoulutuksen vaikuttavuutta käsittelevää kirjallisuutta ja aikaisempia kotimaisia kokemuksia. Käytettävissä olevien resurssien pohjalta päädyttiin siihen, että toimeenpanokoulutus suunnitellaan osaksi koko päivän kestävää alueellista täydennyskoulutustilaisuutta. Alun perin suunnitelmana oli, että koulutuspäivää seuraavan puolen vuoden aikana olisi järjestetty kolme ongelmalähtöistä paikkakuntakohtaista pienryhmäkoulutusta. Tästä päätettiin luopua, koska kaikilta paikkakunnilta ei löytynyt vertaiskouluttajia eikä muita tarvittavia resursseja. Pienryhmäkoulutus päätettiin korvata Duodecimin Terveysportissa olevan koulutusaineiston avulla. Keskeisenä ajatuksena oli kannustaa oma-aloitteiseen opiskeluun työyhteisössä varsinaisen koulutustapahtuman jälkeen. Duodecim vastasi koulutuspäivän Käypä hoito -osuuden suunnittelusta, rahoituksesta ja arvioinnin järjestämisestä. Toimeenpanokoulutuksen tarkempaa suunnittelemista varten perustettiin paikallisia toimikuntia, joista järjestävän yksikön reumatologi kantoi päävastuun. Koulutuksen tavoitteina oli lisätä osallistujien tietoa nivelreuman varhaisesta diagnostiikasta, hoitolinjoista ja hoitoon liittyvistä ongelmista. Suomen Reumatologisen Yhdistyksen erityisenä tavoitteena oli saada perusterveydenhuolto mukaan reumasairauksien hoitoon. Duodecimin tavoitteena oli kehittää mallia ja saada kokemusta Käypä hoito -suositusten toimeenpanosta ottamalla koulutuksen suunnittelussa huomioon sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon tarpeet. Tavoitteena oli, että tulevaisuudessa hoitosuosituksia laativa työryhmä käsittelisi käyttöönottokoulutuksen tavoitteita ja keinoja jo suositusten laatimisen yhteydessä. Koulutuksen toteutus Koulutus oli tarkoitettu avoterveydenhuollossa työskenteleville reumavastuulääkäreille, reumahoitajille ja asiasta kiinnostuneille terveyskeskuslääkäreille. Koulutukseen osallistui yhteensä 264 henkilöä, joista melkein kaikki olivat lääkäreitä. Kuopion yliopistollisessa keskussairaalassa järjestettiin hoitajille rinnakkaisohjelma. Alueelliset tilaisuudet olivat maksuttomia osallistujille. Duodecim vastasi koulutustilaisuuden suunnittelusta ja siihen liittyvistä kustannuksista. Alueelliset koulutustilaisuudet järjestettiin joko lääketiedepäivien yhteydessä tai erillisenä tilaisuutena. Toimeenpanokoulutukset järjestettiin yhdeksällä paikkakunnalla (suluissa osallistujamäärä): Turussa (53), Kuopiossa (31), Oulussa (24), Lahdessa (26), Vantaalla (34), Jyväskylässä (24), Rovaniemellä (18) ja Mikkelissä (25). Tampereella (29) koulutus toteutettiin sairaanhoitopiirin omana koulutuksena. Kaikki tilaisuudet toteutettiin kuuden kuukauden aikana marraskuun 2001 ja toukokuun 2002 välillä. Koulutuksen sisältö Koulutuksen sisältöä kehitettiin ohjausryhmässä vuoden ajan ja muokattiin Turun pilottikoulutuksen jälkeen. Koulutuksessa käsiteltiin nivelreuman Käypä hoito -suositusta potilastapausten avulla siten, että avoterveydenhuollon hoitomahdollisuudet tulivat tutuiksi. Tämän tarkoituksena oli tukea alueellisten hoitoketjujen rakentamista ja vakiinnuttamista (kuva 1). Potilastapaukset käsiteltiin yleisöpalautejärjestelmän avulla. Arviointimenetelmät Koulutustarpeen arviointi on keskeinen osa koulutusta, jonka tavoitteena on parantaa hoitokäytäntöjä (Grant 2002). Koulutustilaisuuksiin osallistuneille lähetettiin etukäteen kysely, jonka avulla arvioitiin osallistujien asenteita, tietoja ja taitoja. Osallistujat palauttivat lomakkeet etukäteen tai toivat ne mukanaan tilaisuuteen taikka täyttivät ne tilaisuuden alussa. Kysymyksillä selvitettiin niitä nivelreuman hoidon nykykäytäntöön liittyviä asioita, joita hoitosuosituksella pyrittiin muuttamaan. Asenteita, tietoja ja taitoja mittaava kysely toistettiin kuuden kuukauden kuluttua koulutuksesta. Koulutustilaisuutta arvioitiin erillisellä lomakkeella heti koulutuk- 1072 M. Anttolainen ym.
Koulutustilaisuuden kesto 2 2,5 tuntia Nivelreuman Käypä hoito -suositus Potilastapaukset tuoreen nivelreuman diagnosointi kroonisen, aktiivisen nivelreuman hoito kroonisen stabiilin nivelreuman kuntoutus Koulutuksen arviointilomake Koulutuksen tutkimuslomake: tiedot, taidot, asenteet Omaehtoinen opiskelu Internetissä olevasta aineistosta www.duodecim.fi/koulutus, www.terveysportti.fi potilastapaukset opetus- ja luentomateriaali oheismateriaali nivelreumaa käsittelevä kirjallisuus keskustelupalsta kouluttajien keskustelufoorumi Asenteita, tietoja ja taitoja kartoittava kysely koulutukseen osallistuneille kuuden kuukauden kuluttua koulutuksesta Kuva 1. Koulutuksen sisältö. sen jälkeen. Turun pilottikoulutuksen vastaukset käytettiin koulutuskokonaisuuden kehittelyyn, eikä niitä sisällytetty varsinaiseen aineistoon. Mittarit Asenteita hoitosuosituksia kohtaan tutkittiin Stakesin ja RANDin (Rand 36-item Health Survey) kehittämällä mittarilla. Osa mittarista perustuu Mansfieldin (1995) tutkimuksiin. Elovainio ym. (2001) lyhensivät konfirmatorisen faktorianalyysin avulla alkuperäisen 39 kysymystä käsittävän mittarin 14 kysymykseen. Mittarissa oli Likertin tyyppinen seitsemänportainen asteikko. Luokkia yhdistettiin siten, että seitsenportainen Likertin asteikko muutettiin kolmiportaiseksi»samaa mieltä, eri mieltä ja siltä väliltä». Toimeenpanokoulutusta suunniteltaessa laadittiin vielä yksi väite (»Käytän hoitosuosituksia säännöllisesti työssäni») (taulukko 1). Asenneväitteiden välisiä yhteyksiä tarkasteltiin korrelaatioiden avulla. T-testillä vertailtiin asenteiden keskiarvoja ennen koulutusta ja sen jälkeen. Eroja asenteissa ennen koulutusta ja sen jälkeen testattiin myös yksisuuntaisella varianssianalyysillä. Asenneväitteiden reliabiliteettikertoimena käytettiin Cronbachin alfaa (ennen koulutusta 0,77 ja sen jälkeen 0,76). Aineisto käsiteltiin SPSS for Windows -tilasto-ohjelmalla. Tietoja ja taitoja mitattiin monivalintakysymyksillä. Kysymykset 1 ja 4 mittasivat diagnoosin tekemistä ja loput hoitamista. Vastaajat valitsivat vastausvaihtoehdoista yhden mielestään oikean (taulukko 2). Nivelreuman Käypä hoito -suosituksen toimeenpanokoulutus 2001 2002 1073
Taulukko 1. Kyselytutkimuksen asenneväittämät ja samaa mieltä olevien osuudet. Samaa mieltä (%) Väite Ennen koulutusta Koulutuksen jälkeen 1. Ammatillinen pätevyyteni on riittämätön, jotta voisin ottaa käyttööni viimei- 17 15 simmät hoitosuositukset 2. Useimmilla ryhmämme jäsenillä on kielteinen asenne hoitosuosituksiin 2 2 3. Organisaatiossamme ei arvosteta hoitosuosituksia 5 3 4. Hoitosuositusten toteuttaminen on liian kallista meille 7 3 5. Hoitosuositukset ovat hyödyllisiä opetusvälineinä 98 97 6. Hoitosuosituksista saa kätevästi neuvoja 98 96 7. Hoitosuositukset voivat helpottaa vuorovaikutusta potilaiden ja omaisten kanssa 83 91 8. Hoitosuositukset voivat parantaa terveydenhoidon laatua 98 98 9. Hoitosuositukset perustuvat tieteellisesti todistettuun aineistoon 99 99 10. Hoitosuositukset ovat asiantuntijoiden tekemiä 100 99 11. Hoitosuositukset rajoittavat hoitotyöntekijöiden itsenäisyyttä 14 10 12. Hoitosuositukset antavat liian yksinkertaisen kuvan käytännön lääketieteestä 27 27 13. Hoitosuosituksia on vaikea löytää tarvittaessa 29 32 14. En ole nähnyt hoitosuosituksia terveydenhoitoyksikössämme 16 18 15. Käytän hoitosuosituksia säännöllisesti työssäni 78 72 Tulokset Asenteet hoitosuosituksia kohtaan olivat yleensä myönteiset. Vastaukset asenneväittämiin olivat suunnilleen samanlaiset ennen koulutusta ja sen jälkeen (taulukko 1). Kuuden kuukauden asenteita koskevaan seurantaan osallistui 49 % lähtötilanteessa vastanneista. Väitteen 7»Hoitosuositukset voivat helpottaa vuorovaikutusta potilaiden ja omaisten kanssa» osalta ero ennen koulutusta ja sen jälkeen annettujen vastausten välillä oli merkitsevä. Vastaajista 83 % oli väitteestä samaa mieltä ennen koulutusta ja 91 % sen jälkeen (p < 0,02). Koulutus on saattanut lisätä osallistujien luottamusta omiin kykyihinsä tulkita suositusta oikein. Tiedot ja taidot. Kuuden kuukauden kuluttua lähetettyyn kyselyyn osallistui 42 % lähtötilanteessa vastanneista. Vastaajien tiedot ja taidot olivat koulutuksen jälkeen parantuneet tai pysyneet samoina (kuva 2, taulukko 2). Lääkityksen % 100 80 Koulutuksen jälkeen 60 40 Ennen koulutusta 20 0 1 2 3 4 5 6 7 (dg) (hoito) (hoito) (dg) (hoito) (hoito) (hoito) Kysymys Kuva 2. Vastaajien tiedot ennen koulutusta ja sen jälkeen: taulukon 2 kysymyksiin oikein vastanneiden osuudet. 1074 M. Anttolainen ym.
Taulukko 2. Kyselytutkimuksen tietokysymykset. Kysymys Vastausvaihtoehdot (oikea vastaus lihavoidulla kursiivilla) 1. Mikä seuraavista väittämistä ei kuulu nivelreuman luokittelukriteereihin? 2. Mitä lääkettä käytät ensisijaisesti RF-negatiivisessa, epäsymmetrisessä muutaman nivelen tulehduksessa? 3. erittäin aktiivisessa niveltulehduksessa käytettäessä hoidoksi ainoastaan yhtä lääkettä, ensisijainen valintasi on? 4. jos toteat potilaallasi terveyskeskusvastaanotolla akuutin niveltulehduksen, toimit seuraavasti; 5. Mikä seuraavista lääkityksiin liittyvistä väittämistä ei ole totta? 6. Mikä seuraavista lääkkeiden sivuvaikutuksiin liittyvistä väittämistä ei ole totta? 7. runsas kuukausi sitten reumatologi on aloittanut nivelreumapotilaan hoidoksi sulfasalatsiinin ja ohjannut potilaan nk. turvakokeisiin terveyskeskukseen. Potilas kävi laboratoriokokeissa viimeksi viikko sitten, jolloin hänellä todettiin seuraavat laboratoriotulokset: HB 127 g/l, B-leukos 4,5 x 10 9 /l, B-trombos 440 x 10 9 /l, S-ALAT 34 U/l, S-AFOS 226 U/l. Potilas soittaa nyt ja kertoo, että hänelle on eilisestä tullut lievää kurkkukipua ja lämpöä 37,6 ºC. Mitä teet? a. Reumakyhmyt b. Symmetrinen artriitti c. Polvinivelen tulehdus d. aamujäykkyys e. Vähintään kolmen nivelen artriitti a. Naprokseeni b. Sulfasalatsiini c. Hydroksiklorokiini a. Kortikosteroidi b. Metotreksaatti c. Sulfasalatsiini a. Lähetät hänet välittömästi sairaalatutkimuksiin b. Otat peruslaboratoriotutkimukset, seuraat tilannetta ja pyydät kontrollin parin viikon kuluttua c. aloitat tulehduskipulääkityksen ja seuraat hoitovastetta, ja lähetät eteenpäin, jos hoidolle ei vastetta d. aloitat peroraalisen kortisonilääkityksen ja seuraat hoitovastetta ja lähetät eteenpäin, jos hoidolle ei vastetta e. aloitat hydroksiklorokiinilääkityksen ja seuraat hoitovastetta, ja lähetät eteenpäin, jos hoidolle ei vastetta a. systeeminen, pieniannoksinen glukokortikoidi vähentää nopeasti reuman oireita sekä niveltulehduslöydöksiä b. Metotreksaatti, sulfasalatsiini, penisillamiini ja pistoskulta ovat tehoiltaan samanveroisia c. syklosporiinilla on osoitettu olevan merkittävä niveltulehdusta rauhoittava vaikutus d. Pienikin (<6,5 mg/kg/vrk) annos hydroksiklorokiinia on yleensä huonosti siedetty reumalääke e. Pistoskulta on usein hyvin siedetty reumalääke a. sulfasalatsiini- tai metotreksaattilääkityksen aikaan esiintyvät lievät maksa-arvojen nousut (ALAT<100) eivät välttämättä johda lääkityksen keskeytykseen b. Klorokiinilääkitykseen liittyy usein verenkuvamuutoksia ja lääkityksen keskeytyksiä c. syklosporiinilääkitykseen liittyvä kreatiniiniarvon nousu > 30 % lähtöarvosta tai verenpaineen nousu johtavat aina annoksen vähentämiseen d. Yhdistelmähoidossa sivuvaikutusriski ei aina ole suurempi kuin yksittäisiä lääkkeitä käytettäessä a. epäilet»flunssaa» ja kehotat ottamaan parasetamolia ja lepäämään b. epäilet angiinaa, otat nieluviljelyn ja pyydät soittamaan tuloksesta loppuviikosta c. Kontrolloit välittömästi verenkuvan ja tauotat sulfasalatsiinin Nivelreuman Käypä hoito -suosituksen toimeenpanokoulutus 2001 2002 1075
72 % arvioi nivelreuman hoitoa koskevan kysymyssarjan hyväksi 90 % arvioi potilastapaukset hyviksi 97 % piti palautejärjestelmän käyttöä koulutuksen aikana mielekkäänä 63 % ilmoitti muuttavansa koulutuksen perusteella hoitokäytäntöjään Kuva 3. Arviot koulutustilaisuudesta. Avoimet kysymykset Mitkä olivat kolme tärkeintä asiaa, jotka opin tänään? lääkitys (44 %) diagnoosi (39 %) hoito perusterveydenhuollossa (17 %) Nämä asiat jäivät vielä epäselviksi lääkitys (43 %) turvakokeisiin liittyneen kysymyksen 7 osalta tiedot lisääntyivät eniten, 38 %:sta 62 %:iin. Lääkehoitoon liittyvän kysymyksen 2 osalta tiedot olivat samat ennen koulutusta ja sen jälkeen. Koulutustilaisuuden arviointi. Koulututusta arvioi 70 % osallistujista. Koulutuksessa käsiteltyjen potilastapausten sisältö arvioitiin hyväksi. Osanottajat oppivat eniten lääkehoidosta. Vastaajista 17 % nosti esiin erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon työnjaon (kuva 3). Pohdinta Käypä hoito -suositusten käyttöönoton tukeminen on ollut Duodecimin koulutustoiminnan painoalue 2000-luvun alkuvuosina. Tässä kuvatun pilottihankkeen aikana löydettiin, kehitettiin ja kokeiltiin ensimmäistä kertaa käytännössä useita sellaisia koulutuspalveluja, jotka sittemmin ovat vakiintuneet seuran koulutustoiminnan työtavoiksi. Saimme arvokasta kokemusta paikallisten toimijoiden, Käypä hoito -suositustyöryhmien ja koulutustoimiston työn sovittamisesta yhteen. Opimme hyödyntämään paremmin palautetta useilla paikkakunnilla toistuvan koulutuksen laadun parantamiseksi. Koulutusaineiston monipuolinen hyödyntäminen esimerkiksi verkkokurssien avulla aloitettiin tämän pilottihankkeen myötä. Laadukkaan koulutuksen järjestämisen työläys ja voimavarojen tarpeen toteaminen pakottivat miettimään, miten tavoitteisiin voidaan päästä suhteellisen kevyellä organisaatiolla arkisen työn ohessa. SRY:n tavoitteena oli lisätä osallistujien tietoa nivelreuman varhaisesta diagnostiikasta, hoitolinjoista ja hoitoon liittyvistä ongelmista ja tätä kautta kehittää hoitoketjujen toimivuutta. Koulutuksen sisällön kannalta olisi ollut hyvä, jos suunnittelussa olisi ollut mukana vahvempi perusterveydenhuollon edustus. Alkuvaiheessa tarkoituksena oli järjestää koulutusta sekä avoterveydenhuollon lääkäreille että hoitajille, koska nivelreumapotilaiden hyvä hoito edellyttää aina moniammatillista yhteistyötä. Suunnitteluvaiheessa kävi kuitenkin selväksi, että näin laajan kohderyhmän koulutus tulisi olemaan liian vaativa tehtävä suhteessa tuolloisiin taloudellisiin ja koulutuksen suunnitteluun liittyviin resursseihin nähden (esim. Suomen Reumahoitajayhdistys ry. perustettiin vasta 2003). Näin ollen koulutuksen sisältö keskittyikin nivelreuman diagnostiikkaan ja lääkehoitoon. Kuitenkin nivelreumapotilaan hoito on moniammatillista tiimityötä, jossa kaikkien terveydenhuollon ammattilaisten koulutustarpeet on otettava huomioon. Tulevai- 1076 M. Anttolainen ym.
suudessa on tärkeää tutkia myös koulutuksen vaikuttavuutta ja kustannusvaikutuksia. Jo ennen koulutusta osallistujien tiedot ja taidot olivat varsin hyvät. Ongelmana on se, miten tavoittaa ne, joiden tiedoissa on parantamisen varaa. Lääkehoidon osuus koettiin tärkeimmäksi koulutuksen anniksi, mutta toisaalta moni osallistuja olisi kaivannut vieläkin enemmän tietoa nopeasti muuttuvasta lääkehoidosta. Se, että osallistujien tiedot tarkentuivat lääkehoidon turvallisuuden seurantaa koskevassa kysymyksessä, oli perusterveydenhuollon kannalta merkittävä asia. Enemmän paranemista olisi toivonut kohdassa, jossa kysyttiin toimenpiteitä äkillisesti niveloireisiin sairastuneen potilaan tapauksessa, koska nivelreumassa varhainen diagnoosiin pääsy ja hoidon nopea aloitus on keskeisintä ennusteen kannalta. Nivelreuman hoitokäytännöt ja lääkehoidot ovat muuttuneet erittäin nopeasti viimeisen vuosikymmenen aikana, ja kävi selväksi, että tarvitaan lisää koulutusta varhaisen diagnostiikan tärkeydestä, käytössä olevista lääkkeistä ja nivelreumapotilaan moniammatillisesta hoidosta. Tämän nivelreumaprojektin aikaan pohdittiin erityisen paljon sitä, miten voitaisiin tukea koulutukseen osallistujia muulla aineistontuotannolla. Projektin kokemuksia voitiinkin myöhemmin hyödyntää suunniteltaessa Duodecimin verkkokursseja, joita suunnataan nykyään Käypä hoito -työryhmien koulutustyökaluksi ja lääkärien käyttöön seuran verkkosivuilla. Samoin suosituksen keskeisen sisällön esiin nostaminen väittämien avulla on otettu käyttöön myöhemmin suosituksia valmistettaessa. Interaktiivisen palautejärjestelmän käyttö osoittautui onnistuneeksi erityisesti potilastapauksia käsiteltäessä. Koulutuksen vaikuttavuuden ja kustannusvaikuttavuuden arviointi on monimutkainen ja haasteellinen tehtävä (Brown ym. 2002). Koulutustilaisuuden yhteydessä ilmaistu sitoutuminen käytäntöjen muuttamiseen ennustaa melko hyvin todellista käytäntöjen muuttumista (Dolcourt 2000). Tässä tutkimuksessa kaksi kolmesta vastaajasta ilmoitti muuttavansa hoitokäytäntöä ainakin joiltakin osin, mitä voidaan pitää hyvänä tuloksena. Seurantatutkimuksessa tiedusteltiin myös osallistuneiden asenteita hoitosuosituksia kohtaan. Vastaajien asenteet olivat varsin myönteisiä jo ennen koulutusta (taulukko 1). Vastaajat kokivat, että hoitosuosituksista on hyötyä käytännön työssä ja he saavat niistä tarvitsemaansa tietoa. Lääkärin ja potilaan välisen vuorovaikutuksen kannalta hoitosuosituksista katsottiin olevan hyötyä molemmille osapuolille. On mahdollista, että koulutukseen valikoitui erityisen myönteisesti suhtautuvia lääkäreitä, sillä eri tutkimusten mukaan osa lääkäreistä suhtautuu hoitosuosituksiin erityisen kriittisesti (Cabana ym. 1999). Käypä hoito -suositukset ovat täydennyskoulutuksen perusaineistoa, mutta niiden käyttöönottoon ja koulutukseen on kiinnitettävä huomiota ja varattava resursseja. Tulevaisuudessa suosituksia integroitaneen myös lääketieteen perusopetukseen. Käypä hoito -suositusten julkaisemisen yhteydessä suositustyöryhmille tarjotaan tulevaisuudessa mahdollisuus harkita keskeisen sisällön tuottamista verkko-oppimateriaaleiksi. * * * Kiitämme Taina Mäntyrantaa asiantuntevasta avusta. y d i n a s i a t Käypä hoito -suositukset ovat täydennyskoulutuksen perusaineistoa, jonka käyttöönottoon ja koulutukseen on kiinnitettävä huomiota ja varattava resursseja. Toimeenpanokoulutus toi esiin, että koulutusta tarvitaan lisää varhaisen nivelreuman diagnostiikassa, käytössä olevassa lääkehoidossa ja potilaan moniammatillisessa hoitamisessa. Hoitosuositukset tukevat lääkärin ja potilaan välistä vuorovaikutusta. Projektin kokemuksia hyödynnetään Käypä hoito -suositusten käyttöönotossa. Nivelreuman Käypä hoito -suosituksen toimeenpanokoulutus 2001 2002 1077
Kirjallisuutta Brown CA, Belfield CR, Field SJ. Cost effectiveness of continuing professional development in health care: a critical review of the evidence. BMJ 2002;324:652 5. Cabana MD, Rand CS, Powe NR, ym. Why don t physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA 1999;20:1458 65. Davis DA, Taylor-Vaisey A. Translating guidelines into practice. A systematic review of theoretic concepts, practical experience and research evidence in the adoption of clinical practice guidelines. Can Med Assoc J 1997;157:408 16. Dolcourt J. Commitment to change: a strategy for promoting educational effectiveness. J Cont Educ Health Prof 2000;20:156 63. Elovainio M, Mäkelä M, Sinervo T, Kivimäki M, Eccles M, Kahan J. Effects of job characteristics, team climate and attitudes towards clinical guidelines. Scand J Public Health 2000;28:117 22. Elovainio M, Sinervo T, Pekkarinen L. Uusien työvälineiden omaksuminen. Asenteet, työn sisältö, yhteistyö ja prosessi muutosta edeltävinä tekijöinä perusterveydenhuollossa. Stakes 1/2001. Flottorp S, Håvelsrud K, Oxman AD. Process evaluation of a cluster randomized trial of tailored interventions to implement guidelines in primary care why is it so hard to change practice? Fam Pract 2003;20:333 9. Gilbody S, Whitty P, Grimshaw J, Thomas R. Educational and organizational interventions to improve the management of depression in primary care. JAMA 2003;289:3145 51. Grant J. Learning needs assessment: assessing the need. BMJ 2002; 324:156 9. Grimshaw JM, Russell IT. Effect of clinical guidelines on medical practice: a systematic review of rigorous evaluations. Lancet 1993;342:1317 22. Grol R, Dalhuijsen J, Thomas S, Veld C, Rutten G, Mokkink H. Attributes of clinical guidelines that influence use of guidelines in general practice: observational study. BMJ 1998;317:858 61. Haines A, Feder G. Guidance on guidelines: writing them is easier than making them work. BMJ 1992;305:785 6. Käypä hoito -toimitus. Käypä hoito -käsikirja. Vammala: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2004. Mansfield CD. Attitudes and behaviors towards clinical guidelines: the clinicians perspective. Qual Health Care 1995;4:250 5. Lomas J, Anderson GM, Dominick-Pierre K, Vayda E, Enkin MW, Hannah WJ. Do practice guidelines guide practice? The effect of a consensus statement on the practice of physicians. N Engl J Med 1989;321:1306 11. Miilunpalo S, Toropainen E, Moisio P. Implementation of guidelines in primary health care. Scand J Prim Health Care 2001;19:227 31. Miilunpalo S, Toropainen E, Mäkinen M. Miten valtakunnalliset suositukset tunnetaan terveyskeskuksissa? Duodecim 2002;118:613 9. Mäntyranta T, Kaila M, Varonen H, Mäkelä M, Roine RP, Lappalainen J. Hoitosuositusten toimeenpano. Vammala: Kustannus Oy Duodecim, 2003. Nuutinen L, Nuutinen M, Erhola M. Käypä hoito -suositukset alueellisten hoito-ohjelmien ja hoitoketjujen pohjana. Duodecim 2004;120: 2955 62. Roine RP, Kaila M, Nuutinen M, ym. Käypä hoito -suositusten toimeenpano erikoissairaanhoidossa. Duodecim 2003;119:399 406. Suomen Reumatologisen Yhdistyksen asettama työryhmä. Nivelreuman diagnostiikka ja hoito [online]. Käypä hoito -suositus (päivitetty 26.4.2003). Saatavissa: http://www.kaypahoito.fi. Thomas LH, McColl E, Cullum N, Rousseau N, Soutter J, Steen N. Effect of clinical guidelines in nursing, midwifery and the therapies: a systematic review of evaluations. Qual Health Care 1998;7:183 91. Thomson O Brien MA, Freemantle N, Oxman AD, Wolf F, Davis DA, Herrin J. Continuing education meetings and workshops: effects on professional practice and health care outcomes. The Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2001 Issue 1 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK. Thorsen T, Mäkelä M, toim. Changing professional practice. Theory and practice of clinical guidelines implementation. Copenhagen: Danish Institute for Health Services Research and Development, 1999. Wensing M, Grol R. Single and combined strategies for implementing changes in primary care: a literature review. Int J Qual Health Care 1994;6:115 32. Woolf SH, Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grimshaw J. Potential benefits, limitations and harms of clinical guidelines. BMJ 1999;318:527 30. Worrall G, Chaulk P, Freake D. The effects of clinical practice guidelines on patient outcomes in primary care: a systematic review. Can Med Assoc J 1997;156:1705 12. Mari Anttolainen, THM, koulutussuunnittelija Juha Pekka Turunen, LT, koulutuspäällikkö Duodecim PL 713, 00101 Helsinki Ritva Peltomaa, LT, erikoislääkäri Kirurginen sairaala PL 263, 00029 HUS Liisa-Maria Voipio-Pulkki, dosentti Suomen Kuntaliitto PL 200, 00101 Helsinki 1078