Katsaus Maritta Hippeläinen lla tarkoitetaan kohdun limakalvon kaltaisen kudoksen esiintymistä kohdun ulkopuolella. on edelleen salaisuuksien tauti: sen syntymekanismi on epäselvä ja kliininen kuva vaihteleva, eikä parantavaa hoitoa ole vielä löydetty. a on syytä epäillä potilaan valittaessa pahenevia kuukautis- ja yhdyntäkipuja tai lapsettomuusongelmaa. Taudin mahdollisuus on muistettava myös epämääräisten vatsakipujen ja suolistovaivojen selvityksessä. Munasarjamuutokset löytyvät kaikututkimuksella, ja diagnoosi varmistuu laparoskopialla. Hoitovalintoihin vaikuttavat potilaan raskaustoiveet, oireet ja muutosten laajuus. Kasvavat endometrioomat ja hankalaoireinen tauti pyritään hoitamaan laparoskooppisesti, ja ellei raskautta kuulu, siirrytään herkästi koeputkihedelmöityshoitoon. Lääkkeet (ehkäisypillerit, keltarauhashormonihoito, GnRHanalogit) tehoavat parhaiten kipuihin. Oireiden vaikeutuessa joudutaan harkitsemaan radikaalileikkausta. Toisaalta endometrioosi ei kaikilla naisilla etene ja sammuu yleensä vaihdevuosien myötä estrogeenipitoisuuksien pienentyessä. Duodecim 2001;117:703 11 sta julkaistiin kuvauksia jo 1800-luvulla, mutta vasta v. 1927 Sampson käytti ensimmäisenä termiä endometrioosi ja esitti taudin mahdollisen syntymekanismin eli kohdun limakalvokudoksen siirtymisen kuukautisvuodon mukana munanjohtimia myöten vatsaonteloon. n patogeneesiä ei edelleenkään tunneta täysin. on fertiili-ikäisen naisen tauti. Sen yleisyys ei ole tiedossa; esiintyvyys oireettomilla naisilla on vaihdellut välillä 0,5 22 % tutkittujen ryhmien ja käytettyjen diagnoosimenetelmien mukaan (Eskenazi ja Warner 1997, Kennedy 1998). Kuukautis- ja vatsakipujen vuoksi tutkittujen naisten ryhmältä endometrioosia löytyy noin joka toiselta, lapsettomuuspotilaiden joukossa taas noin 20 30 %:lta (Burns ja Schenken 1999). on kuitenkin mitä ilmeisimmin alidiagnosoitu. Endoskooppisen tekniikan kehitys viimeisten parinkymmenen vuoden aikana ja laparoskopian käyttö diagnostiikassa ja hoitovasteiden seurannassa ovat antaneet lisätietoa endometrioosin käyttäytymisestä. Yksiselitteisiä hoito-ohjeita ei kuitenkaan voida antaa vieläkään, joskin viime vuosina ilmaantuneet prospektiiviset kontrolloidut tutkimukset ovat selkiyttäneet erityisesti lääkehoidon merkitystä. Tässä katsauksessa esitetään endometrioosin syntyteoriat pääpiirteittäin, taudin kliiniset ilmenemismuodot ja nykyiset hoitolinjat. Solutason tutkimukset taudin patogeneesin selvittämiseksi eivät mahdu artikkelin puitteisiin. monen eri tekijän summa Yleisimmän ja vanhimman teorian mukaan (Sampson 1927) endometrioosipesäkkeet, jotka muodostuvat stroomasta ja rauhasrakenteista, ovat peräisin kohdun limakalvosta. Implantaatioteoriaa tukevat monet eläinkokeet ja se, että endometrioosi voi muodostua myös limakalvo- 703
murusten mekaanisen siirron seurauksena esimerkiksi keisarileikkaushaavaan (Witz 1999). Koska lähes kaikilla naisilla tapahtuu kuukautisvuodon virtausta munanjohtimien kautta vatsaonteloon, tarvitaan taudin syntyyn muitakin mekanismeja. in onkin todettu liittyvän useita immunologisen järjestelmän häiriöitä, mm. vähentynyt soluvälitteinen immuniteetti ja lisääntynyt makrofagiaktiivisuus peritoneumnesteessä ja ektooppisessa endometriumissa (Burns ja Schenken 1999). Tulokset eivät kuitenkaan ole yksiselitteisiä löydökset voivat olla myös seurausta taudista. n oletetaan leviävän myös verija imusuonten välityksellä (metastaasiteoria), koska tautia on löydetty myös vatsaontelon ulkopuolelta eri elimistä, tosin harvoin (Honore 1999). On myös esitetty, että endometrioosi syntyisi peritoneumsolujen metaplasian seurauksena. Embryonaalisesti ne ovat samaa alkuperää kuin munasarjan pintaepiteeli. Induktioteoria yhdistää aiemmat selitysmallit: sen mukaan kohdusta vatsaonteloon joutuneet endometriumsolut erittävät aineita, jotka indusoivat peritoneumin erilaistumisen kohdun limakalvon kaltaiseksi kudokseksi. Limakalvo voi tunkeutua myös suoraan kohdun lihaskerrokseen, josta saattaa olla seurauksena adenomyoosi, kohtuun rajoittuva endometrioosi (Witz 1999). Sitä ei käsitellä tässä artikkelissa. Estrogeeni vaikuttaa endometrioosin syntyyn. n kehittyminen riippuu myös hormoneista. kudoksesta on löydettävissä sekä estrogeeni- että progesteronireseptoreita. Reseptoripitoisuudet ovat kuitenkin pienemmät kuin varsinaisessa kohdun limakalvossa eikä niissä esiinny samanlaista kuukautiskiertoon liittyvää vaihtelua (Nisolle ja Donnez 1997). n kehitys liittyy munasarjan toimintaan ja estrogeenin eritykseen: tautia ei todeta ennen puberteettia, ja se sammuu vähitellen menopaussin jälkeen. Estrogeenisynteesiin viittaavaa aromataasientsyymiaktiivisuutta on havaittu myös itse endometrioosikudoksessa, eli pesäkkeet mahdollisesti myös ylläpitävät itse itseään (Witz 1999). Estrogeeni stimuloi myös makrofageja tuottamaan erilaisia kasvutekijöitä ja sytokiineja, joilla on ilmeisesti merkitystä uudissuonituksen muodostumisessa, pesäkkeiden kasvussa sekä tulehdusprosessissa ja taudille niin tyypillisessä kiinnikemuodostuksessa. Vatsaontelo Peritoneum Limakalvoa kohdusta vatsaonteloon Tarttuminen vatsakalvolle Verisuonien kehitys Pesäkkeiden kasvu Tulehdusreaktio Vuoto Fibroosi Kiinnikemuodostus Estrogeeni Perinnöllinen taipumus Poikkeava immunologinen vaste Paikalliset tekijät Kuva 1. Teoria endometrioosin syntymekanismista peritoneumissa. 704 M. Hippeläinen
A B C D Kuva 2. n kliininen kuva on vaihteleva: a) minimaalisia pinnallisia muutoksia peritoneumissa, b) pigmentoitunut pesäke lantion seinässä, suolikiinnike, c) kiinnikkeitä lantiossa, d) endometriooma. Taustalla perinnöllinen taipumus. Epidemiologisten tutkimusten mukaan endometrioosin riskiä näyttävät lisäävän synnyttämättömyys, sellaiset kohdun kehityshäiriöt, jotka vaikeuttavat kuukautisvuodon poistumista, sekä pitkäkestoiset, tiheään toistuvat vuodot (Kennedy 1998). Lasten hankkimisen lykkäytyminen myöhempään ikään saattaa altistaa taudille. Raskauksien ja imetyksen kuukautisiin aiheuttama tauko todennäköisesti taas suojaa taudilta. potilaiden ensimmäisen asteen sukulaisilla on todettu 6 9-kertainen tautiriski terveisiin verrokkeihin nähden (Kennedy 1998). Parhaillaan on menossa useita laajoja väestötutkimuksia endometrioosin geneettisen taustan selvittämiseksi. Ympäristötekijöiden mm. dioksiinisaasteen vaikutusta sairastuvuuteen on myös tutkittu (Koninckx ym. 1994). Mikään esitetty hypoteesi ei yksinään kykene selittämään kaikkia taudin muotoja. Ilmeisesti endometrioosi muodostuukin usealla eri mekanismilla (kuva 1)(Nisolle ja Donnez 1997). Kliininen kuva vaihtelee Peritoneumissa esiintyvä endometrioosi luokitellaan ulkonäön perusteella: löydöksenä voi olla liekkimäisiä pinnallisia muutoksia ja punaisia rauhasmaisia kohoumia, pigmentoituneita tummia pesäkkeitä, syviä taskumaisia defektejä ja kiinnikkeitä sekä arpeumia (kuva 2). Kyseiset muutokset edustavat ilmeisesti taudin eri vaiheita. Morfologisiin eroihin on todettu liittyvän erilainen biologinen aktiivisuus (Nisolle ja Donnez 1997). Myös pesäkkeiden syvyys näyttää korreloivan taudin aktiivisuuteen: pinnalliset, alle 1 mm:n pesäkkeet ja syvät yli 5 mm:n syvyiset ovat aktiivisempia kuin 1 5 mm:n leesiot (Hoeger ja Guzick 1999). Munasarjoissa endometrioosi esiintyy pinnallisina pesäkkeinä tai kystina, yksittäisinä endometrioomina, tai tauti infiltroituu kudoksen sisään moniosaisena. Näillä muodoilla saattaa olla erilainen patogeneesi. Tyypillisen kystan seinämää peittävät yksinkertainen lieriöepiteeli ja stroomakudos, ja usein sitä ympäröi sidekudoskapseli. Sisältö muodostuu hemolysoituneesta 705
Kuva 3. Munasarjaendometrioomat löytyvät parhaiten kaikututkimuksessa. verestä ja kuolleista soluista (Niselle ja Donnez 1997, Yano ym. 1999). Diagnostiikan perustana laparoskopia Lapsettomuus, pahenevat kuukautis- ja yhdyntäkivut, alavatsakivut ja tärinäarkuus jo ennen kuukautisia, ulostuskivut, ripuli ja jopa virtsavaivat viittaavat vahvasti endometrioosiin. Toisaalta endometrioosi voi löytyä täysin sattumalta oireettomilta naisilta (Burns ja Schenken 1999). Gynekologisessa sisätutkimuksessa kohdun takakannattimien nystermäisyys ja aristus erityisesti kuukautisten aikana viittaavat vahvasti endometrioosiin. Munasarjamuutokset todetaan parhaiten kaikututkimuksella. Endometrioomalle on tyypillistä säännöllinen paksu seinämä ja homogeeninen niukkakaikuinen sisältö (kuva 3). Kaikututkimuksen herkkyys ja tarkkuus endometrioomien diagnostiikassa vaihtelee eri tutkimusten mukaan välillä 80 95 % (Alcazar ym. 1997). Erotusdiagnostisena ongelmana tulevat kyseeseen hemorragiset kystat ja erilaiset munasarjan kasvaimet, jolloin dopplertutkimuksesta saattaa olla hyötyä. Kasvainmerkkiaineena käytetyn CA-125:n pitoisuudet näyttävät myös korreloivan endometrioosin vaikeusasteeseen, mutta testin herkkyys ei ole riittävä (Mol ym. 1998). Munasarjamuutokset viittaavat yleensä vaikeaan taudinkuvaan; vain noin 1 %:lla potilaista endometrioosia esiintyy pelkästään munasarjoissa (Redwine 1999). n diagnoosi varmistuu laparoskopialla. Vasta viime vuosina on ymmärretty, että klassiset pigmentoituneet muutokset ovat vain pieni osa taudinkuvaa (kuva 2). Epäselvissä tilanteissa diagnoosi on syytä varmistaa koepaloilla. Toisaalta normaalin näköisestäkin peritoneumista on löydetty endometrioosiin sopivia histologisia muutoksia jopa 6 13 %:ssa tapauksista (Hoeger ja Guzick 1999). Muutosten morfologia, syvyys ja paikka näyttävät paremmin korreloivan kipuoireisiin kuin taudin laajuus: minimaaliset tuoreet pinnalliset leesiot voivat olla erittäin kipeitä, samoin syvälle infiltroivat leesiot esimerkiksi peräsuoli-emätinväliseinässä (Hoeger ja Guzick 1999). Endometrioomat taas saattavat olla kookkainakin yllättävän oireettomia. Niiden puhkeaminen aiheuttaa puolestaan jopa peritoniittisen taudinkuvan. n kliinisen vaikeusasteen määrittämisessä on pyritty käyttämään kansainvälistä pisteitysjärjestelmää. Pisteet määräytyvät erikseen kummankin munasarjan ja munanjohtimen endometrioosimuutoksista sekä kiinnikkeistä. Luokitusta uusittiin 1985 niin, että se huomioi paremmin muutosten syvyyden ja kiinnikkeiden asteet (The American Society for Reproductive Medicine 1997). Yhteispisteiden perusteella endometrioosi luokitellaan minimaaliseksi, lieväksi, kohtalaiseksi tai vaikeaksi (kuva 4). Luokitusta on kritisoitu, mutta sen avulla voidaan seurata taudin kulkua ja arvioida hoitovasteita (Hoeger ja Guzick 1999). Pikkulantion ulkopuolella endometrioosia esiintyy useimmiten (5 15 %) suolen pinnalla, tavallisimmin perä- ja sigmasuolessa, sekä virtsateissä (2 4 %). Suolisto-oireet voivat olla todella moninaiset ja johtaa pahimmassa tapauksessa suolitukokseen. Oireiselle potilaalle on tehtävä suolistotutkimukset tuumoreiden ja muiden tautien pois sulkemiseksi. a on löydetty harvinaisena kaikkialta muualtakin elimistöstä paitsi sydämestä ja pernasta (Honore 1999). 706 M. Hippeläinen
Hoitolinjoihin vaikuttavat potilaan oireet, löydökset ja elämäntilanne in ei ole toistaiseksi parantavaa lääkitystä. Lääkehoidolla yritetään estää estrogeenin stimuloiva vaikutus endometrioosikudokseen. Kirurgisella hoidolla taas pyritään mahdollisuuksien mukaan poistamaan endometrioosimuutokset ja palauttamaan normaalit anatomiset olosuhteet. Tautiin liittyvät kipumekanismit voivat olla moninaiset. Prostaglandiinien eritystä estävistä lääkkeistä on usein hyötyä. Hoitoratkaisuihin vaikuttaa oleellisesti potilaan toive raskaudesta (Winkel 1999), kuvat 5 ja 6. Lääkehoito. n hoitoon käytetään nykyään ehkäisypillereitä, jatkuvaa keltarauhashormonihoitoa, danatsolia ja gonadotropiinin vapauttajahormonin analogeja. Lääkkeillä voidaan helpottaa lähinnä endometrioosiin liittyviä kipuja. Lääkehoito ei paranna hedelmällisyyttä, päinvastoin se viivästyttää raskaaksi tulemista (Farquhar 2000, Harrison ja Barry- Kinsella 2000). Kirjallisuuden valossa ei ole myöskään kiistatonta näyttöä siitä, että edeltävä lääkehoito helpottaisi kirurgisia toimenpiteitä tai tehoaisi endometrioomiin. Leikkauksen jälkeen sen sijaan lääkkeillä voidaan pidentää oireetonta aikaa. Kaikki käytössä olevat valmisteet ovat osoittautuneet lumelääkettä tehokkaammiksi endometrioosiin liittyvän kivun lievityksessä. Oireet kuitenkin palautuvat yleensä vähitellen hoidon loputtua (Vercellini ym. 1999, Farquhar 2000). Mikäli oireet ovat lievät ja kyseessä on lähinnä epäily endometrioosista, voidaan aloittaa lääkitys prostaglandiinien estäjillä tai yhdistelmäehkäisypillereillä, joiden vaikutus endometrioosin kulkuun saattaa myös olla jarruttava (Farquhar 2000). Seuranta ja oireiden kehittyminen ratkaisevat laparoskopian tarpeen. Estrogeenin ja progestiinin yhtäaikainen anto aiheuttaa ns. desiduaalireaktion kohdun limakalvoon: se ohenee ja vuodot niukkenevat. Ehkäisypillereitä voidaan käyttää myös jatkuvasti 3 6 kuukauden jaksoissa, jolloin vuodot tulevat vain 2 4 kertaa vuodessa. Välivuodot hankaloittavat tätä käytäntöä. Kuva 4. n luokitus American Fertility Societyn vuonna 1985 uusitun luokituksen mukaan. Luokitus perustuu löydöstenpisteytykseen. A Paikka Koko < 1cm 1 3 cm > 3 cm Vatsakalvo Pinnallinen 1 2 4 Syvä 2 4 6 Munasarja Oikea Pinnallinen 1 2 4 Syvä 4 16 20 Vasen Pinnallinen 1 2 4 Syvä 4 16 20 B Fossa Douglasi Peitossa Pisteytys Osittain 4 Kokonaan 40 C Kiinnikkeitä Paikka Kiinnikkeiden peittämänä < 1/3 1/3 2/3 > 2/3 Munasarja Oikea Ohuet 1 2 4 Paksut 4 8 16 Vasen Ohuet 1 2 4 Paksut 4 8 16 Munanjohdin Oikea Ohuet 1 2 4 Paksut 4* 8* 16* Vasen Ohuet 1 2 4 Paksut 4* 8* 16* * 16, jos fimbria kokonaan kiinnikkeiden peittämä Kohdista A, B ja C saatavat pisteet lasketaan yhteen. Pistesumman luokistus: n vaikeusaste Pisteitä I Vähäinen 1 5 II Lievä 6 15 III Kohtalainen 16 40 IV Vaikea > 40 707
Epäily endometrioosista: kipuongelmia Lievät oireet Kaikukuvaus: terveet munasarjat Hankalat oireet Kaikukuvaus: epäily endometrioomasta Seuranta Lääkehoito prostaglandiinin estäjät ehkäisypillerit keltarauhashormoni Laparoskopia pesäkkeiden elektrokoagulaatio kiinnikkeiden irrottelu endometrioomien poisto (kystektomia) Seuranta Lääkehoito Laparoskopia/laparotomia säästävä/radikaali Kuva 5. potilaan (ei raskaustoivetta) tutkimuksen ja hoidon kulku pääpiirteittäin. Synteettisistä keltarauhashormoneista medroksiprogesteroniasetaattia (10 100 mg/vrk) ja lynestrenolia (5 10 mg/vrk) on käytetty eniten endometrioosin hoitona. Jatkuvasti käytettynä keltarauhashormoni aiheuttaa terapeuttisen amenorrean ja yleensä kipuoireet helpottuvat. Progesteronihoitoa puoltaa halpuus. Sen ongelmana ja esteenä ovat kuitenkin osalla potilaista haittavaikutukset: läpäisyvuodot, painon nousu, turvotus, akne, sukupuolinen haluttomuus ja jopa depressiivisyys. Suurilla annoksilla ovulaatio estyy ja potilaat voivat olla myös hypoestrogeenisia. Pitkäaikainen hoito saattaa myös vaikuttaa epäedullisesti lipidiprofiiliin. Antiprogestiinitkin voivat tulevaisuudessa tarjota vaihtoehdon hoitoon (Winkel 1999). Danatsoli on synteettisen steroidin 17-α-etinyylitestosteronin johdos, jonka vaikutuksesta ainakin keskisyklin FSH- ja LH-huiput estyvät ja steroidinmuodostus munasarjassa häiriintyy. Kohdun limakalvon kasvu estyy ja seurauksena on amenorrea. Danatsoli metaboloituu 60:ksi eri tuotteeksi, joilla on moninaisia androgeenisia ja antiestrogeenisia vaikutuksia. Hinta ja osalla naisista ilmenevät varsin hankalat haittavaikutukset ovat vähentäneet danatsolin käyttöä viime aikoina. (Morgante ym. 1999). GnRH-agonisteilla saadaan aikaan vaihdevuosia vastaava hypoestrogeeninen tilanne. Agonisteja on kätevintä antaa endometrioosin hoidossa ihon alle pitkävaikutteisina (1 3 kk) valmisteina. Analogien kipuoireita vähentävä teho on osoitettu useissa prospektiivisissa tutkimuksissa (Vercellini ym. 1999, Farquhar 2000). Ongelmina ovat hinta, hypoestrogenismin aiheuttamat oireet ja luukato, jonka vuoksi lääkitystä ei ole suositeltu jatkettavaksi puolta (tai yhtä) vuotta pitempään. Toisaalta hoitoon voidaan liittää estrogeenin ja progestiinin yhdistelmä tai tiboloni vähentämään hypoestrogenismin oireita ilman että hoitovaste oleellisesti huononee (Kiilholma ym. 1995). Laparoskooppinen kirurgia on todettu endometrioosin hoidossa yhtä hyväksi kuin laparo- 708 M. Hippeläinen
Lapsettomuusongelma kipuoire epäily endometrioomasta (kaikukuvaus) Laparoskopia Lievä endometrioosi avoimet munanjohtimet Vaikea endometrioosi kiinnikevatsa endometrioomat (kookkaat/kasvavat/uusiutuvat) Pesäkkeiden elektrokoagulaatio Kiinnikkeiden irrottelu Säästävä leikkaus Seuranta Ovulaation avustaminen Inseminaatiohoidot Koeputkihedelmöitys Kuva 6. potilaan lapsettomuuden hoitolinjat. tomia kipujen, uusiutumisriskin ja raskauslukujen suhteen (Grosignani ja Vercellini 1995, Busacca ym. 1998). Laparoskopiaa puoltavat hyvä näkyvyys vatsaontelon elimiin, lyhyt sairaalassaoloaika ja yleensä nopea toipuminen. Konservatiivisessa leikkauksessa toimenpide rajoittuu endometrioosimuutosten poistoon ja kiinnikkeiden irrotteluun, etenkin jos toivotaan vielä raskautta. Rutiinimaisesta hermojen katkaisusta (laparoscopic uterine nerve ablation, LUNA) ei ole osoitettu olevan hyötyä kipujen lievityksessä (Farquhar 2000). Toisaalta on esitetty, että ne naiset, joilla esiintyy kipua nimenomaan keskellä vartaloa, hyötyisivät hoidosta (Winkel 1999). Endometrioomien kirurginen hoito on ollut ja on edelleen kirjavaa. Kasvavien tai oireisten endometrioomien hoidoksi voidaan kuitenkin suositella kystan laparoskooppista poistoa pikemminkin kuin kystan tyhjennystä. Ensimmäisessä satunnaistetussa prospektiivisessa tutkimuksessa (Beretta ym. 1998) verrattiin endomet- rioomien laparoskooppisen tyhjennyksen ja koagulaation ja toisaalta täydellisen poiston (kystektomia) tuloksia 64 potilaan aineistossa. Kahden vuoden seurannassa kystektomiapotilaat pysyivät merkitsevästi kauemmin kivuttomina (19 vs. 9,5 kk) ja tulivat herkemmin raskaaksi (66,5 % vs. 23,5 %). Samansuuntaiset kystan poistoa suosivat tulokset saatiin myös Salehin ja Tulandin tutkimuksessa (1999). Uusiutumisriskiä lisäsivät kystan koko ja tyhjennys. Uusintaleikkauksia jouduttiin tekemään merkitsevästi useammin, jos kystan seinämä vain avattiin eikä kystan kapselia poistettu (57,8 % vs. 23,6 %, seuranta 42 kk). Liian radikaalit ja uusiutuvat toimenpiteet voivat tuhota munasarjakudosta ja heikentää tätä kautta hedelmällisyyttä ja liian varovaiset taas lisäävät uusiutumisriskiä. Pieniä (alle 3 4 cm) oireettomia endometrioomia voidaan hyvin seurata, elleivät ne kasva. Laparotomiaa puoltavat hankalat kiinnikkeet, suolisto- tai virtsatie-endometrioosi, syvät emätinmuutokset tai kookas endometriooma 709
(Crosignani ja Vercellini 1995). Uusiutuvissa ja huonosti lääkehoitoon reagoivissa taudeissa ratkaisuksi jää kohdun ja munasarjojen poisto. Taudin uusiutumisriski radikaalileikkauksen jälkeen on pieni, eikä hormonikorvaushoidon välittömälle aloitukselle ole nykykäsityksen mukaan estettä. Hoito kannattanee toteuttaa kuitenkin alkuvaiheessa estrogeenin ja progestiinin yhdistelmällä tai tibolonilla (Winkel 1999). Terveenkin munasarjan jäljelle jättäminen lisää uusiutumisriskiä noin kuusinkertaiseksi (Crosignani ja Vercellini 1995, Winkel 1999). ja lapsettomuus n yhteys lapsettomuuteen on selvä vaikeissa tapauksissa, joissa tauti aiheuttaa pahoja kiinnikkeitä ja mekaanisia esteitä hedelmöittymiselle. Lievissä taudinkuvissa, joissa anatomia on normaali ja munanjohtimien kulku vapaa, yhteys lapsettomuuteen on epäselvä. On jopa herätetty kysymys, aiheuttaako lievä endometrioosi ylipäätään lapsettomuutta. potilaan heikentyneen hedelmällisyyden syyksi ei ole pystytty osoittamaan mitään selkeää mekanismia. in ei liity esimerkiksi keskimääräistä enempää hormonaalisia tai ovulaatiohäiriöitä (Burns ja Schenken 1999). pesäkkeiden erittämien paikallisten tekijöiden, mm. prostaglandiinien, on epäilty haittaavan ovulaatiota, aiheuttavan kohdun supisteluja ja estävän alkioiden tarttumista kohtuun. Vatsaontelossa lisääntyneen makrofagiaktiivisuuden on myös epäilty tuhoavan siittiöitä ja alkioita. Näistä mekanismeista ei kuitenkaan ole näyttöä. Mahdollisia kohdun limakalvon toimintahäiriöitä on myös laajalti tutkittu, ja tulokset ovat olleet ristiriitaisia (Selam ja Arici 2000). Lievien endometrioosimuutosten hoidon mielekkyydestä on keskusteltu. Kanadassa tehty ensimmäinen satunnaistettu prospektiivinen monikeskustutkimus puoltaa lievien muutosten hoitoa lapsettomuuspotilailla (Marcoux ym. 1997). Tutkimuksessa oli mukana 341 naista, joilla ei todettu muuta syytä lapsettomuuteen kuin laparoskopiassa havaittu minimaalinen tai lievä endometrioosi. Tutkimusryhmän naisilta muutokset elektrokoaguloitiin tai resekoitiin ja kiinnikkeet irroteltiin, verrokeille ei tehty mitään. Seuranta-aika oli 36 viikkoa tai 20 raskausviikkoa. Tehdyt toimenpiteet lisäsivät yli 20-viikkoisen raskauden todennäköisyyttä 17,7 %:sta 30,7 %:iin. Mielenkiintoista on, että paras hyöty koitui potilaille, joilla oli klassiset pigmenttimuutokset. Tulosten mukaan yksi kahdeksasta naisesta hyötyisi tällaisessa tilanteessa laparoskopiasta. Italialaiset eivät kuitenkaan voineet vahvistaa tätä tulosta: vuoden kuluttua 24 % hoidetuista ja 29 % hoitamattomista verrokeista tuli raskaaksi (Parazzini 1999). potilaiden hedelmällisyys kuitenkin osoittautui huonoksi verrattuna terveisiin naisiin, joilla raskauden todennäköisyydeksi arvioidaan noin 20 % / kk. Nykytiedon mukaan laparoskopian tekeminen oireettomalle tai lieväoireiselle lapsettomuuspotilaalle ei ole tarpeellista. Mikäli munanjohtimet ovat avoimet ja siemenneste hyvää, voidaan odotella tai tukea ovulaatiota ja antaa inseminaatiohoitoja (Isaksson ja Tiitinen 1997). Jos potilaalla esiintyy hankalia endometrioosityyppisiä oireita ja selviä munasarjalöydöksiä, laparoskopia on paikallaan. Laparoskopiaan ryhdyttäessä on jo varauduttava endometrioosin hoitoon: leikkaajan on taiteiltava muutosten poiston ja kiinnikkeidenmuodostusriskin arvioinnin välillä. Jos tauti on hankala eli oireet ovat pahoja tai lantio on kiinnikkeinen ja endometrioomat uusiutuvat, kannattaa siirtyä suoraan koeputkihedelmöitykseen (IVF). IVF-hoidolla endometrioosipotilaat tulevat varsin hyvin raskaaksi (Tinkanen ja Kujansuu 2000). Lopuksi Vaikka endometrioosi huonontaa usein merkittävästi potilaan elämänlaatua ja on todellinen hoito-ongelma lääkärille, taudinkulku sinänsä on hyvänlaatuinen. Pahanlaatuistumisen riski on pieni, ja tauti sammuu yleensä vaihdevuosien myötä (Brinton ym. 1997). Vaikka laparoskopia tarjoaa houkuttelevan mahdollisuuden hoitaa tauti jo diagnoosivaiheessa, asia ei käytännössä ole yksiselitteinen. Ei ole vakuuttavaa näyttöä siitä, että kirurgisilla toimenpiteillä si- 710 M. Hippeläinen
nänsä voidaan vaikuttaa taudin ennusteeseen. Hedelmällisyysennuste saattaa jopa huonontua munasarjoihin kohdistuneiden leikkausten ja kiinnikemuodostuksen vuoksi. Lisäksi endometrioosileikkaus vaatii kirurgilta taitoa! Hankalimpien tapausten hoito kannattaisikin keskittää tietyille henkilöille tai tiettyihin yksiköihin Suomessa. potilaan hoito edellyttää yhteistyötä leikkaavien gynekologien, lapsettomuutta hoitavien lääkärien ja usein myös gastroenterologin ja urologin välillä. Kannattaa muistaa, että lääkkeillä voidaan usein hoitaa tehokkaasti kipuoireita ja voittaa aikaa. IVF-hoito tuottaa myös tuloksia, vaikka tilanne vaikuttaisi laparoskopiassa toivottomalta: munasoluja voidaan yleensä kerätä emättimen kautta kaikuohjauksessa, eivätkä endometrioomat välttämättä haittaa hoidon onnistumista. Taudin patogeneesin laaja tutkimus tuottanee tulevaisuudessa uusia hoitomuotoja ja mahdollisesti myös ennustaa taudin käyttäytymistä. Kirjallisuutta Alcazar JL, Laparte C, Jurado M, ym. The role of transvaginal utrasonography combined with color velocity imaging and pulsed Doppler in the diagnosis of endometrioma. Fertil Steril 1997;67:487 91. American Society for Reproductive Medicine. Revised American Society for Reproctive Medicine classification of endometriosis 1996. Fertil Steril 1997;67:817 21. Beretta P, Franchi M, Ghezzi F, ym. Randomized clinical trial of two laparoscopic treatment of endometriomas: cystectomy versus drainage and coagulation. Fertil Steril 1998;70:1176-80. Brinton LA, Gridley G, Persson I, ym. Cancer risk after a hospital discharge diagnosis of endometriosis. Am J Obstet Gynecol 1997:572 9. Burns WN, Schenken RS. Pathophysiology of endometriosis associated infertility. Clin Obstet Gynecol 1999;42:586 610. Busacca M, Fedele L, Bianchi S, ym. Surgical treatment of recurrent endometriosis: laparotomy versus laparoscopy. Hum Reprod 1998;13:2271 4. Crosignani PG, Vercellini P. Conservative surgery for severe endometriosis: should laparotomy be abondened definitely? Hum Reprod 1995;10:2412 18. Eskenazi B, Warner ML. Epidemiology of endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am 1997;24:235 58. Farquhar CM. Extracts from cinical evidence. Endometriosis. BMJ 2000;320:1449 52. Harrison RF, Barry-Kinsella C. Efficacy of medroxyprogesterone treatment in infertile women with endometriosis: a prospective, randomized, placebo-controlled study. Fertil Steril 2000;74:24 30. Hoeger KM, Guzick DS. An update on the classification of endometriosis. Clin Obstet Gynecol 1999;42:611 9. Honore GM. Extrapelvic endometriosis. Clin Obstet Gynecol 1999;42:699 709. Isaksson R, Tiitinen A. Superovulation combined with insemination or timed intercourse in the treatment of couples with unexplained infertility and minimal endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:550 4. Kennedy S. The genetics of endometriosis. J Reprod Med 1998;43:263 68. Kiilholma P, Tuimala R, Kivinen S, ym. Comparison of the gonadotrophinreleasing hormone agonist goserelin acetate alone versus goserelin combined with estrogen-progestogen add-back therapy in the treatment of endometriosis. Fertil Steril 1995;64:903 8. Koninckx PR, Braet P, Kennedy SH, ym. Dioxin pollution and endometriosis in Belgium Hum Reprod 1994;9:1001-2. Marcoux S, Maheux R, Berube S, ym. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. N Engl J Med 1997; 337:217 22. Mol BW, Bayram N, Lijmer JG, ym. The performance of CA-125 measurement in the detection of endometriosis: a meta-analysis. Fertil Steril 1998;70:1101 8. Morgante G, Ditto A, La Marca A, ym. Low-dose danazol after combined surgical and mediacl therapy reduces the insidence of pelvic pain in women with moderate and severe endometriosis. Hum Reprod 1999;14:2371 4. Nisolle M, Donnez J. Peritoneal endometrioisis, ovarian endometriosis, and adenomyotic nodules of the rectovaginal septum are three different entities. Fertil Steril 1997;68:912 9. Parazzini F. Ablation of lesions or no treatment in minimal-mild endometrioisis in infertile women: a randomized trial. Hum Reprod 1999;14:1332 4. Redwine DB. Ovarian endometriosis: a marker for more extensive pelvic and intestinal disease. Fertil Steril 1999;72:310 5. Saleh A, Tulandi T. Reoperation after laparoscopic treatment of ovarian endometriomas by excision and by fenestration. Fertil Steril 1999;72:322 4. Sampson J. Peritoneal endometriosis due to the menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity. Am J Obstet Gynecol 1927;14:422 69. Selam B, Arici A. Implantation defect in endometriosis: endometrium or peritoneal fluid. J Reprod Fertil 2000;55 Suppl:121 8. Tinkanen H, Kujansuu E. In vitro fertilization in patients with ovarian endometriomas. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:119 22. Vercellini P, Crosignani PG, Fadini R, ym. A gonadotropiphin-releasing hormone agonist compared with expectant management after conservative surgery for symtomatic endometriosis. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:672 7. Winkel CA. Combined medical and surgical treatment of women with endometriosis. Clin Obstet Gynecol 1999;42:645 63. Witz CA. Current concepts in the pathogenesis of endometriosis. Clin Obstet Gynecol 1999;42:566 85. Yano T, Jimbo H, Yoshikawa H, ym. Molecular analysis of clonality in ovarian endometrial cysts. Gynecol Obstet Invest 1999;47 Suppl 1:41 5. MARITTA HIPPELÄINEN, LT, erikoislääkäri maritta.hippelainen@ kuh.fi KYS:n synnytys- ja naistentautien klinikka 70211 Kuopio 711