ENDOMETRIOOSI JA RASKAUS POTILASOHJAUKSEN NÄKÖKULMASTA. Malika Nigmatova

Transkriptio

1 ENDOMETRIOOSI JA RASKAUS POTILASOHJAUKSEN NÄKÖKULMASTA Malika Nigmatova

2 ENDOMETRIOOSI JA RASKAUS POTILASOHJAUKSEN NÄKÖKULMASTA Malika Nigmatova Opinnäytetyö, kevät 2014 Diakonia-ammattikorkeakoulu Hoitotyön koulutusohjelma Terveydenhoitaja (AMK)

3 TIIVISTELMÄ Nigmatova Malika. Endometrioosi ja raskaus potilasohjauksen näkökulmasta. DIAK Helsinki, kevät 2014, 57 sivua, 1 liite. Diakonia-ammattikorkeakoulu, Hoitotyön koulutusohjelma, Hoitotyön suuntautumisvaihtoehto, terveydenhoitaja (AMK). Opinnäytetyöni tarkoituksena oli selvittää kirjallisuuden avulla endometrioosin vaikutuksia raskaaksi tulon mahdollisuuteen sekä potilaan perhe-elämään. Tavoitteena oli saada selville endometrioosin vaikutusta raskauteen, raskauteen vaikutusta endometrioosiin, joka oli tarkasteltu myös endometrioosipotilaan ohjauksen näkökulmasta. Lisäksi halusin selvittää miten hyvä ohjaus ja läheisten tuki vaikuttavat endometrioosipotilaan raskaaksi tulon mahdollisuuteen. Työssä esitin teoria endometrioosista, sen oireista, hoidoista, normaalista raskaudesta, endometrioosipotilaan ohjauksesta, hyvästä ohjauksesta ja kumppanin tuesta. Tukitusmenetelmänä oli kvalitatiivinen subjektiivis-teoreettinen menetelmä. Kyseisen menetelmän tavoitteena oli tuottaa merkityksellistä ja ymmärrettävä tietoa, laadullista menetelmä käyttäen. Tutkimuskirjallisuutta oli analysoitu systemaattisen tekstianalyysin avulla. Tutkimustulokset osoittivat, että raskaaksi tulon mahdollisuutta endometrioosin yhteydessä oli edistetty leikkaushoitojen ja lapsettomuushoitojen avulla. Endometrioosin poisto leikkauksen avulla paransi ennusteita tulla raskaaksi siten, että 25% naisista tulivat raskaaksi leikkaushoitojen jälkeen ilman muita hoitoja. Raskauden ja imetyksen aikana endometrioosi pysyi oireettomana. Oireet palasi usein kuukautiskierron mukana. Voimaantuminen ja potilaskeskeinen vuorovaikutus lisäsi potilaan sitoutumista omahoitoon ja varmisti hoidon jatkuvuutta. Kumppanin tuki oli tärkeä raskaaksi pyrkivälle endometrioosipotilaalle. Potilasohjausteorioiden pohjalta oli kehitetty Endometrioosipotilaan ohjaus lehtiö. Asiasanat: endometrioosi, normaali raskaus, endometrioosi ja raskaus, potilasohjaus, hyvä ohjaus, kumppanin tuki

4

5 ABSTRACT Nigmatova Malika. Endometriosis and pregnancy from perspective of patient guidance, 57 p, 1 appendix. Language: Finnish. Helsinki, Spring Diaconia University of Applied Sciences. Degree Programme in Health Care. Degree: Public Health Nurse. Purpose of the thesis was to investigate through literature how endometriosis affects the chance of getting pregnant. The aim was to determine the effect of endometriosis on pregnancy and pregnancy on endometriosis from perspective of endometriosis patient guidance. Another purpose was to find out how good guidance methods and partner support affects the patient chances of getting pregnant with endometriosis. The study method was qualitative and was approached by subjective-theoretical method. The reviewed scientific studies of endometriosis, endometriosis and pregnancy, and patient guidance were examined and analyzed using systematic text analysis. The study results showed that the chance of getting pregnant with endometriosis was promoted by surgery treatments and infertility therapies. Endometriosis removal surgery provided better forecasts to get pregnant, after surgery treatments 25% of women became pregnant without other treatments. Also results showed that endometriosis during pregnancy and lactation period stayed without symptoms. Symptoms usually came back with menstruation cycle. Patient guidance theories were provided good tips for endometriosis patient guidance. The results showed that empowerment and patient-centered interactions ensured the patients self-care compliance and contributed to the continuity of care. Support provided by partners was important for pregnancy endeavored endometriosis patients. The studies conclusions were compiled to product, which is the list of endometriosis patient guidance tips. Keywords: endometriosis, normal pregnancy, endometriosis and pregnancy, patient guidance, good guidance, partners support

6 SISÄLLYS 1 JOHDANTO TAVOITTEET, TARKOITUS JA KOHDERYHMÄ ENDOMETRIOOSI SAIRAUTENA Endometrioosin oireet Etiologia ja patogeneesi Tutkimukset ja diagnosointi Endometrioosin ennaltaehkäisy ENDOMETRIOOSIN HOITO Lääkehoito Tulehduskipulääkkeet ja yhdistelmäehkäisy PG-syntesin estäjät ja progestiinit GnRH-agonistit Aromataasi-inhibittorit Leikkaushoito Tulevaisuuden näkymät endometrioosipotilaan hoidossa ENDOMETRIOOSI JA RASKAUS Normaali raskaus ja sen vaiheet Endometrioosipotilaan raskaaksi tulon mahdollisuus Endometrioosin hoito infertilitettipotilaalla Keskenmenoriski endometrioosipotilaalla Oksidatiivisen stressin vaikutus endometrioosiin ja lapsettomuuteen ENDOMETRIOOSIPOTILAAN OHJAUS Vuorovaikutuksellinen ohjaus Oppiminen ohjauskeskustelun kautta Voimaantuminen ja voimavarojen lisääminen Terveydenhoitajan rooli endometrioosipotilaan hoidossa Ohjauksen eettisyys Endometrioosipotilaan ohjauksen yhteenveto... 45

7 7 KUMPPANIN ROOLI ENDOMETRIOOSI POTILAAN TUKENA OPINNÄYTETYÖN TOTEUTUS JA MENETELMÄT POHDINTA LÄHTEET LIITEET... 61

8 1 JOHDANTO Endometrioosi on estrogeeni tuotannosta riippuvainen kohdun limakalvon sirottumatauti. Endometrioosissa kohdun liimakalvon kaltaista kudosta on kohdun ulkopuolella. Tavallisimmat esiintymispaikat ovat vatsakalvon pinta, emättimen ja peräsuolen väli, munasarjat ja niiden pinnat. (Tiitinen 2013a; Härkki 2013). Endometrioosi on tauti, jonka syntymekanismia ei vieläkään tarkalleen tiedetään, mutta on teorioita joiden avulla pyritään ymmärtämään syntymekanismia. Esittelen kyseiset teoriat opinnäytetyössäni. Suomessa ei ole tehty riittävästi tutkimuksia aiheesta: endometrioosi ja raskaus. Tutkimuksia löytyy muilla eri kielillä kuin suomi. Duodecim lääkäri tietokannasta löytyy päivitetty lääkäri Härkin kirjoittama lisäys endometrioosi ja raskaudesta sekä uusimpien ulkomailla tehtyjen tutkimuksien tulokset, hyödynnän niitä opinnäytetyöni kirjoittamisessa. Endometrioosi ja raskaus on mielenkiintoinen aihe, jonka endometrioosiyhdistys on myöntänyt hyödylliseksi ja ajankohtaiseksi. Potilasohjaus on tärkeä ja olennainen osa jokaisen hoitoalalla työskentelevän hoitajan työkuvaa. Ohjausta tapahtuu eri tilanteissa ja eri ympäristöissä, jolloin asiakasta pyritään tukemaan voimavarojen löytämisessä, uuden oppimisessa ja sitoutumisessa oman terveyteen liittyviin asioihin. Hyvän ohjauksen tavoitteena on asiakkaan selviytyminen kotona ohjauksen kautta saatujen keinojen avulla. Hyvää ohjaus edistää ja mahdollistaa asiakasta saavuttamaan hoidon aikana asetettuja tavoitteita ja asiakkaan selviytymismahdollisuudet kasvavat. (Kyngäs, Kääriäinen, Poskiparta, Johansson, Hirvonen & Renfors 2007, 5-6.) Olen päätynyt tekemään opinnäytetyöni aiheesta endometrioosi ja raskaus potilasohjauksen näkökulmasta. Opinnäytetyöni sisältää tietoa endometrioosista sairautena, sen patofysiologiasta, endometrioosin oireista ja hoidosta, endometrioosin vaikutuksesta endometrioosipotilaan raskauteen. Jatkan opinnäytetyöni kirjoittamalla hyvästä potilaan ohjauksesta ja hoidosta.

9 9 Täydennän opinnäytetyötäni uusimpien tutkimuksien avulla. Teen opinnäytetyöni endometrioosiyhdistykselle, endometrioosista kärsiviä naisia ja heitä hoitava hoitohenkilökunta varten sekä kaikille asiasta kiinnostuneille. Opinnäytetyössäni käytetty kirjallisuus ja tutkimukset ovat suomenkieliset, englanninkieliset ja venäjänkieliset. Käsittelen lisäksi Oxfordissa tehtyjä uusimpia tutkimuksia oxidatiivisen stressin vaikutuksesta endometrioosin sekä keskenmenoriskin esiintyvyydestä endometrioosia sairastavilla naisilla.

10 10 2 TAVOITTEET, TARKOITUS JA KOHDERYHMÄ Opinnäytetyöni tavoitteena on saada tieteellisestä kirjallisuudesta ja tutkimuksista tietoa endometrioosista ja raskaudesta, selvittää endometrioosin vaikutusta raskauteen sekä raskauden vaikutusta endometrioosiin. Sovittaa tunnetut ohjausmenetelmät endometrioosi potilaan hoitoon ja ohjaukseen. Yhtenä tavoitteena on myös tuottaa hyötyä mm. laatia endometrioosipotilaan ohjaus lehtiön. Lehtiö voi toimia muistilistana tai apuvälineenä terveydenhuollon henkilökunnalle sekä kaikille ohjaustyötä tekeville. Opinnäytetyöni koostuu endometrioosia, ohjausta sekä endometrioosipotilaan ohjausta käsittelevästä teoriatiedosta. Tarkoituksena on saada selville hyvän potilasohjauksen malleja, jotka olisivat hyödyksi endometrioosia sairastaville raskautta suunnitteleville potilaille ja heitä hoitavalle henkilökunnalle. Endometrioosiyhdistys ry on valtakunnallinen endometrioosia sairastavien naisten potilasyhdistys, joka on perustettu vuonna Sen tavoitteena on endometrioosia sairastavien terveyden edistäminen, hyvinvoinnin parantaminen tarjoamalla monipuolista vertaistukea ja tietoa endometrioosista. Endometrioosiyhdistys tekee yhteistyötä eri yhdistysten, tahojen, endometrioosin erikoistuneiden lääkäreiden sekä terveysalan asiantuntijoiden kanssa sekä on jatkuvasti mukana endometrioosin liittyvissä tutkimuksissa ja kehittämisessä. Julkaisee jäsenille neljä kertaa vuodessa Endorfiini-jäsenlehden, jossa on ajankohtaista tietoa endometrioosista, sen hoitomuodoista, uudempaa tietoa asiantuntijoilta sekä endometrioosia sairastavien kokemuksia. (Endometrioosiyhdistys ry i.a.) Tutkimuskysymykset: 1. Mikä endometrioosi on? 2. Miten endometrioosi vaikuttaa raskauteen ja raskaus endometrioosiin? 3. Mitkä ohjausmenetelmät sopivat endometrioosipotilaan ohjaukseen?

11 11 3 ENDOMETRIOOSI SAIRAUTENA Endometrioosia on krooninen sairaus, joka esiintyy 5-10%:lla fertiili-ikäisistä naisista ja 50%:lla lapsettomuuspotilaista. Sairaus riippuu estrogeeni hormonin erityksestä. Endometrioosi on kohdun liimakalvon sirottumatauti, joka on riippuvainen estrogeeni hormonin tuotannosta. Pesäkkeitä yleensä muodostuu kohdun liimakalvon kaltaisesta solukosta kohdun ulkopuolelle, jotka aiheuttavat kroonisen tulehdusreaktion. Yleisimmät esiintymispaikat sijaitsevat vatsaontelossa ja genitaalialueella: vatsakalvon pinta, emättimen ja peräsuolen seudulla, munasarjoissa ja niiden pinnalla. Endometrioosi voi harvinaisissa tapauksissa muodostaa pesäkkeitä myös vatsaontelon ulkopuolelle mm. palleaendometrioosi, keuhkoendometrioosi, nivuskanavan endometrioosi sekä iskiäishermon endometrioosi. (Duodecim 2012; Härkki, Heikkinen & Setälä 2011; Härkki 2013; Setälä, Härkki, Perheentupa, Heikkinen & Kauko 2009, ; Tiitinen 2013a.) Endometrioosin syntyyn vaikuttavia tekijöitä ei tarkalleen tunneta (Tiitinen 2013a). Endometrioosi on estrogeeniriippuvainen, eikä yleensä jatkuu menopaussin jälkeen. Endometrioosissa pesäkkeitä voi muodostua koko iän aikana, ainakin niin kauan kun elimistössä on estrogeenia. Myös postmenopapusilla potilailla tavataan joskus endometrioosia, varsinkin jos potilaalla on käytössä hormonikorvaushoitoa, vatsaontelossa olevat endometrioosipesäkkeet alkavat oireilla uudestaan. (Khanjani, Al-Sabbagh, Fusi, Luca & Brosens 2012, ; Setälä ym. 2009, 4142; Härkki 2013.) Endometrioosipesäkkeet voivat tuottaa estrogeenia ja prostaglandiineja munasarjojen tuottamaan estrogeenin lisäksi. Estrogeeni ja prostaglandiini hormonit pitävät endometrioosi-tautia yllä. Yleensä endometrioosipotilailla on häiriöitä elimistön normaalissa vastustuskykyjärjestelmässä. Sukurasite on huomioitava, sillä riski on 7-kertainen jos suvussa on ollut aiemmin endometrioosia. (Härkki 2013.)

12 12 Vatsaontelon sitoutuneet endometriumin solut kiinnittymisen jälkeen muuttavat rauhassoluja kystaonteloiksi. Endometrioosipesäkkeet ovat kiinteitä muutoksia jotka ovat muodostuneet endometriumin rauhassoluista ja sidekudoksen tukiverkkosoluista. Pesäkkeet reagoivat hormonitoimintaan mm. estrogeeni- ja progesteroni eritykseen ja toimivat kohdunlimakalvon tavoin syklisesti. Endometrioosi on yleensä fertiili-ikäisen naisen sairaus, joka paranee menopaussin alkuun myötä. (Santala & Kauppila 2008, 96.) Genitaaliendometrioosi on tulehdussairaus, joka on kolmas naisten gynekologisten tulehdussairauksien luokittelussa, genitaali tulehduksien ja fibromyoman jälkeen. Laparaskopian yhteydessä löydetään endometrioosipesäkkeitä 12-50%:lla naisista. Nykyään nuorten fertiili-ikäisten naisten keskuudessa todetaan yhä enemmän endometrioosia, joka häiritsee potilaiden normaalielämän kulkua ja lasten saannin mahdollisuutta. Suurena ongelmana pidetään endometrioosista aiheuttavan reproduktio toiminnon häiriötä. Hedelmättömyys endometrioosin yhteydessä esiintyy noin 20-80%:lla naisista. Nykyaikaiset yhdistelmähoitomuodot mahdollistavat reproduktio toiminnon onnistumista vain 30-53%:ssa tapauksista. (Borovkova 2005; Härkki ym ) Genitaaliendometrioosia vatsakalvon alueella on kolme tyyppiä: pinnallisia pesäkkeitä, syviä pesäkkeitä ja munasarjojen kystia. Pesäkkeiden esiintyvyys on vaihteleva ja eri pesäkkeiden tyypit voivat esiintyä erikseen kuten myös samanaikaisesti. Suurin osa endometrioosipotilaista on leikkaushoidon tarpeessa. Pinnalliset pesäkkeet sijaitsevat yleisimmin vatsakalvon pinnalla pikkulantion alueella ja ovat millimetrin läpimittaisia. Pesäkkeiden määrä vaihtelee potilaan taudin vakavuuden mukaan. Syvät pesäkkeet löydetään yleisimmin kohtu-ristiluusateissa, emättimen takapohjukassa, suolen seinämässä ja virtsarakon seinämässä. Syvät pesäkkeet ovat kiinteitä muutoksia, joiden läpimitta voi vaihdella muutamasta millimetristä muutaman senttimetriin. Kysta voi venyttää munasarjan jopa 15cm:n mittaiseksi, silloin kun munasarjan normaali koko on noin 3x4cm. Endometrioosin liittyy usein ongelmallinen kiinnikemuodostus. (Adamson 2012, 82; Duodecim 2012;

13 13 Härkki 2013; Setälä, Härkki, Perheentupa, Heikkinen & Kauko 2009, ) 3.1 Endometrioosin oireet Endometrioosissa pesäkkeiden sijainti vaikuttaa oireiden vaihtelevuuteen ja esiintyvyyteen. Kipu, vuotohäiriöt ja hedelmättömyys ovat pääoireita endometrioosipotilailla. Lisäoireita ovat yhdyntä ja tärinäkipu, virtsaamis- tai ulostamiskipu, veriuloste, väsymys ja alavatsatuumori. Kipuoireet esiintyvät usein syklisesti. Kivut alkavat yleensä muutamaa päivää ennen kuukautisvuodon alkua. (Adamson 2012, 82-83; Härkki 2013; Santala & Kauppila 2008, 100.) Vatsakalvossa sijaitsevat pinnalliset pesäkkeet aiheuttavat yleensä vuotohäiriöitä ja kipua (Härkki 2013). Endometrioosipotilaista noin 60%:lla esiintyy vuotohäiriöitä mm. tiputtelua ennen kuukautisten alkua, runsaat kuukautiset sekä niiden tihentyneisyys. (Santala & Kauppila 2008, 101.) Endometrioosin yleisin oire on ennen kuukautisia alkava kovaa alavatsakipu, johon tavallisista särkylääkkeistä ei ole suurta apua. Endometrioosin alkuvaiheessa kivut esiintyvät ainoastaan kuukautisten aikana. Kivut saattavat muuttua jatkuviksi endometrioosin leviämisen ja taudin etenemisen yhteydessä. Munasarjojen endometrioosikystat pysyvät suurimmalta osin oireettomina ja löytyvät usein sattumalta vatsakipujen tutkimuksien yhteydessä. Endometrioomien esiintyvyys on 17-44%:lla kaikista endometrioosipotilaista. Syvien pesäkkeiden esiintyvyys endometriooman yhteydessä on todettu noin 50%:lla potilaista. (Härkki ym ) Muiden pesäkkeiden esiintyvyys samanaikaisesti endometriooman kanssa on 99%. (Rombauts 2012, 477.) Endometrioosissa pesäkkeet aiheuttavat kroonisen tulehdusrektion vatsaontelossa. Potilaalla esiintyy kipua, lapsettomuutta sekä kiinnikemuodostuksen vaikeutta. Kovat kuutautiskivut viittaavat endometrioosin. Potilas jolta puuttuu kuukautiskivut ei todennäköisesti

14 14 sairastaa endometrioosia. Endometrioomapotilaat ovat poikkeus. Kipua ei juurikaan esiinny kystan sijainnin vuoksi, mutta sen puhkeaminen voi aiheuttaa äkillisen vatsakivun. (Setälä ym. 2009, 4143). Endometrioosista johtuva kipu voi esiintyä primaarisena tai sekundaarisena dysmenorreana. Primaarisessa dysmenorreassa kivut alkavat jo teini-iässä. Endometrioosista aiheuttaa dysmenorrean ja se puhkea kuukautisvuodon alkaessa tai hiemaan ennen sitä ja voi kestää useita päiviä. Sekundaarisessa dysmenorreassa kuukautiset muuttuvat kivuliaaksi noin 20 iän seudulla, ennen sitä kuukautiset yleensä pysyvät kivuttomina. Peräsuoli -kohtusyvänteen endometrioosi voi aiheuttaa yhdyntäkipua syvällä lantiossa. Peräsuolen endometrioosi voi aiheuttaa ulostamiskipua, tärinäkipua ennen kuukautisia ja niiden aikana. Muita suoliendometrioosin oireita ovat mm. limainen vuoto suolesta ja veriuloste. (Adamson G. David 2012, 82-82; Duodecim 2012; Santala & Kauppila 2008, ). Virtsaamiskipua ja verivirtsaisuutta voivat aiheuttaa virtsarakossa sijaitsevat endometrioosipesäkkeet (Duodecim 2012). Häiriöitä hedelmällisyydessä on 30-50% endometrioosipotilaista, tavallisesti häiriöt esiintyvät heikentyneenä hedelmällisyytenä mutta joskus endometriooman tai vaikean munatorvivaurion vuoksi ilmenee täytenä infertiliteettina eli lapsettomuutena. (Santala & Kauppila 2008, 101.) Harvinaiseen endometrioosin oireisiin kuulu palleaendometrioosin yhteydessä esiintyvä hartiapistostunne, nivuskanavan endometrioosin yhteydessä kipua nivustaipeissa, keuhkoendometrioosin yhteydessä spontaanilla ilmarintana ja iskiashermon endometrioosin yhteydessä iskiaskipuna. Oireet viittaavat endometrioosin jos niiden esiintyvyys toistuu syklisesti kuukautisten yhteydessä. (Härkki ym ) 3.2 Etiologia ja patogeneesi Tutkitun kirjallisuuden mukaan Carl Rokitansky 1860 vuonna kuvasi ensimmäisenä kohdun liimakalvon pinnalla sijaitsevia muutoksia. Hän kuvasi kolme tyyppi stomasoluja ja rauhaisia, jotka olivat silloin eri nimellä kun

15 15 endometrioosi. John Albertson Sampsonia pidetään kuitenkin endometrioosin löytäjänä ja ensimmäisen taudin patogeneesiteorian esittäjänä. Erään leikkauksen aikana Sampson leikkasi naisen, jolla oli toimenpiteen aikana menstruaatio ja löysi pesäkkeitä jotka olivat vuotaneet samantapaisesti kun kuukaitaiset. Sampson oli tutkinut aihetta moni vuosia ja vuonna 1927 esitti teoriansa joka kertoo endometrioosin syntymekanismeista. Kyseisen implantaatioteorian mukaan sairaus syntyy kuukautisten aikana endometriumin soluista, jotka retrogradisesti ajautuvat sinne munatorvien kautta, pääsevät vatsaontelon sidekalvoon ja munasarjojen pinnalle ja sen jälkeen proliferoituvat rauhas- ja väliainesoluihin aiheuttaen endometrioosia (Augoulea, Mastorakos, Lambrinoudaki, Christodoulakos & Creatsas 2008, 75; Brosens & Benagiano 2012, 6; Santala & Kauppila 2008, 97). Retrogradista kuukautisvuotoa eli taaksepäin virtautuva kuukautisvuotoa esiintyy noin 75% naisista aiheuttamatta endometrioosia. In vitro -tutkimuksen mukaan vaurioituneet liimakalvot ovat alttiimmat kuin terve liimakalvo endometrioosisolujen implantoitumiselle. Endometrioosisolujen implantoitumista helpottaa suora yhteys sidekalvoalaiseen kudokseen, kuukautisveri aiheuttaa tulehduksellisia reaktioita vaurioittamalla ja tuhoamalla peritoteumin pintakerroksen soluja. (Santala & Kauppila 2008, 97; Huuhtinen ym. 2011, 1828.) Toinen käytetyimmistä teorioista on iatrogeninen vauriohypoteesi, jonka mukaan endometrioosisolut kohtuleikkauksien tai episiotomioiden yhteydessä ajautuvat ja tarttuvat leikkauskohteeseen jossa muuttuvat haavaendometrioosiksi (Santala & Kauppila 2008, 98). 3.3 Tutkimukset ja diagnosointi Endometrioosin tunnistaminen varhaisessa vaiheessa on ollut tähän saakka vaikeaa. Tutkimuksien mukaan endometrioosia diagnosoidaan 6-9 vuoden viiveellä taudin alkamisesta (Härkki ym. 2011). Diagnoosit todetaan yleensä laparaskopiassa tai laparatomiassa. Kyseisillä tutkimuksilla ei kuitenkaan ole 100% tarkkuutta, koska endometrioosin aiheuttamat muutokset voivat olla

16 16 vaikeasti havaittavissa. Lisätutkimuksena taudin diagnosoinnissa käytetään koepalan ottoa. (Santala & Kauppila 2008, 102.) Anamneesi ja gynekologinen tutkimus suoritetaan ensisijaisesti lievän oireilun yhteydessä (Härkki ym. 2011; Härkki 2013). Anamneestisten tietojen avulla saadaan perustietoa endometrioosi diagnoosin sopivista oireista. Oireiden ja kliinisten tutkimuksien mukaan ei voidaan aina diagnosoida täydellisesti endometrioosia vaan tarvitaan lisää tutkimuksia. Kliinisiä tutkimuksia yleensä täydennataan ultraäänitutkimuksella ja seerumin CA-125 pitoisuuden määrityksellä. (Santala &Kauppila 2008, 102.) CA-125 seerumin määritystä pidetään hyödyttömänä lievän endometrioosin diagnosoinnissa (Härkki 2006). Taudin määrityksessä käytetään ensisijaisesti gynekologista palpaatiotutkimusta, joka pyritään tekemään juuri ennen kuukautisten alkua. Palpaatiotutkimuksen avulla tunnustellaan pesäkkeiden sijaintia, kokoa sekä selvitetään kivun esiintyvyyttä. Jatkotutkimuksena on yleensä laparaskopia. (Eskola & Hytönen 1997, 487.) Syvien pesäkkeiden diagnosoinnissa käytetään usein ultraäänitutkimusta ja lantion magneettikuvausta, niiden avulla saadaan selville endometrioomien sijainti ja määrä sekä virstarakossa että suolessa. Ultraäänitutkimuksessa pinnallisia pesäkkeitä ei tavallisesti näy, joten kyseinen menetelmä on tehoton niiden diagnosoinnissa. Potilaita, joilla esiintyy kipuja ulostamisessa ja virtsatessa tutkitaan kystoskopia ja stigmoidoskopia tutkimuksien avulla (Härkki ym. 2011; Härkki 2013). Pinnallisten pesäkkeiden diagnosoinnissa käytetään yleensä laparaskopiametodia, koska myös gynekologisessa tutkimuksessa pesäkkeet tuntuvat huonosti tai ei ollenkaan (Härkki ym. 2011). 3.4 Endometrioosin ennaltaehkäisy Endometrioosi on hormoneista riippuva tauti. Estrogeeni, sytokiini ja prostaglandiini säätelevät endometrioosikudoksen ja pesäkkeiden kasvua ja kehitystä elimistössä. Vaihdevuosien alkamisen myötä endometrioosi yleensä

17 17 rauhoittuu, estrogeenin tuotannon loppumisen takia. (Härkki ym ) Endometrioosin syntyä ei voi estää, mutta ennaltaehkäisy on mahdollista ehkäisypillereiden ja hormonikierukan avulla. Hormonaalista ehkäisyä käyttämällä oireita ja endometrioosikudoksen kasvua voidaan hillitä. Hormonikierukasta on myös ollut hyötyä oireiden pahenemisen estossa. Raskaus ja pitkä imetysaika vaikuttavat vähentävästi endometrioosin syntyyn. Raskauden aikana ja synnytyksen jälkeen oireet ovat lievempiä tai joskus häviävät kokonaan. (Tiitinen 2011a; Härkki 2013.)

18 18 4 ENDOMETRIOOSIN HOITO Endometrioosin kipua hoidetaan lääkkeillä tai leikkauksella tai molemmilla (Eskola & Hytönen 1997, 487). Oireetonta endometrioosia ei yleensä hoidetaan. Endometrioosia sairastavilla naisilla lapsettomuutta ja kipuja ei voida hoitaa samanaikaisesti. Kivun hoidossa käytetään usein estrogeenieritystä vähentävää lääkitystä, jonka pyrkimyksenä on pienentää ja surkastuttaa endometrioosipesäkkeitä. Hormonaaliset hoidot vähentävät kipua mutta myös estävät raskaaksi tuloa. Sopivan hoidon valinta tapahtuu potilaan prioriteettien ja toivomuksien mukaan. Kuitenkin lääkityksen loputtua oireet uusiutuvat noin puolella potilaista. Lääkitys usein aloitetaan kipuoireiden perustella jo ennen laparaskopian avulla tehtyä diagnoosia. Leikkaus antaa hyviä tuloksia kivunhoidossa kuten myös voi parantaa mahdollisuuksia tulla raskaaksi. Leikkauksella on pyrkimys saada aikaiseksi endometrioosikudoksen poisto sekä mahdollisuuden mukaan naisen normaalin anatomian palauttamisen. (Härkki ym. 2011; Härkki 2013.) 4.1 Lääkehoito Endometrioosia hoidetaan ensisijaisesti lääkityksen avulla. Lääkehoidon pyrkimys on estää estrogeenin stimuloivan vaikutuksen endometrioosipesäkkeisiin pienentämällä niitä. Lääkitystä aloitetaan usein pelkkien oireiden perusteella ilman varmistettua diagnoosia. Seurataan lääkkeiden vaikutusta, jos sitä on tehoa kivunhoidossa, niin lääkitystä jatketaan ilman laparaskopiaa. Kipujen jatkuessa potilas lähetetään laparaskopiaan diagnoosin varmistamiseksi. Lääkehoidolla voidaan vähentää huomattavasti pinnallisten pesäkkeiden oireilun. Lääkehoito ei aina tehoa munasarjakystiin ja syviin pesäkkeisiin, niiden hoito vaatii usein leikkausta. Lääkehoitoa pyritään valitsemaan potilaan prioriteettien ja oireiden mukaan mahdollisimman vähemmillä haittavaikutuksilla. Parhaan tulokseen saadaan yhdistelemällä eri lääkitysvaihtoehdot. Hormonaalinen lääkitys ei sovi

19 19 raskautta suunnittelevalle potilaalle koska se estää raskaaksi tulon mahdollisuutta. (Hippeläinen 2001, ; Härkki ym 2011.) Tulehduskipulääkkeet ja yhdistelmäehkäisy Tulehduskipulääkkeitä ja prostaglandiiniin toiminnan vaikutusta estäviä kipulääkkeitä (esim. Ibuprofeeni tai ketoprofeiini) käytetään lievien kipuoireidenoireiden helpottamiseksi. Yhdistelmäehkäisypillerit, ehkäisyrengas ja ehkäisylaastari estävät munasarjojen toimintaa. Yhdistelmäehkäisypillerit vaikuttavat rajoittavasti endometrioosin ja pitävät yleensä oireet poissa. Keltarauhashormonihoidolla tai androgeenin tavalla vaikuttavalla aineella voidaan lopettaa kuukautiskiertoa 3-6 kuukaudeksi, siinä aikana endometrioosipesäkkeet surkastuvat. Estääkseen munasarjojen toiminta säätelevien hormonien eritystä aivolisäkkeessä käytetään GnRHagonistejä. Pitkien hormonihoitojen seurauksena voi esiintyä sivuoireina: turvotusta, tiputteluvuotoa, vaihdevuosioireita ja mielialamuutoksia. Lääkehoito on suunniteltava niin, että tahattomaan lapsettomuuden tapauksessa hoitojen jälkeen hormonitoiminta palautuu helposti takaisin. (Eskola & Hytönen 1997, ; Härkki 2013.) Ensisijaisena lääkityksenä endometrioosin kivun hoidossa pidetään yhdistelmäehkäisyvalmisteet, jotka ei sovi raskautta suunnittelevalle koska ne kivun poiston lisäksi ehkäisevät raskauden tulon. Monivaiheisiin yhdistelmäehkäisyvalmisteisiin kuuluu yhdistelmäehkäisypillerit, - laastari, - rengas. Hoito tapahtuu aluksi syklisesti mutta paremman tuloksen saavuttamiseksi hoito on oltava pitkäkestoinen ja mahdollisuuden mukaan ilman taukoa. Periaatteena on kuukautisten harventaminen lääkityksen avulla. Kipuoireet pysyvät hallussa jos kuukautiset harvenee. Potilaalla voi esiintyä sivuoireita kuten päänsärkyä, välivuotoa, paineen tunnetta ja rintojen arkuutta, tällöin suositellaan tauottamaan lääkehoito noin viikon ajaksi, jonka jälkeen hoitoa jatketaan normaalisti. Yhdistelmäehkäisyn avulla gonadotropiinin eritys vähenee ja munasarjojen hormonaalinen toimintaa hidastuu. Hoidon avulla saadaan endometrioosipesäkkeet surkastumaan, niiden määrä pienenee huomattavasti, myös kipuhermojen määrää pienenee. (Johnson 2012, ; Härkki ym )

20 PG-syntesin estäjät ja progestiinit Prostaglandiini-hormonia syntyy kohdun liimakalvolla kuten myös endometrioosikudoksessa. Prostaglandiinit herkistävät kipusynapseja, jonka takia kipu tuntuu voimakkaalta. PG-syntesin estäjät vähentävät prostaglandiinien tuotantoa ja auttaa kivun lievityksessä 70-80%:lla endometrioosi potilaista. PG-syntesin estäjät käytetään yleensä muiden lääkkeiden rinnalla, jotta saataisiin kivut lievitettyä. Satunnaisessa tutkimuksessa ilmeni, että PG-syntesin estäjistä ei ole sen suurempaa apua endometrioosi potilaan kivun hoidossa kun lumelääkkeellä. Kuitenkin niitä käytetään muiden lääkkeiden rinnalla saadakseen paremman tuloksen kivun hoidossa. (Härkki ym ) Progestiinit pidetään turvallisena ja helppona lääkityksenä. Progestiinit hidastavat hypotalamuksen kautta aivolisäkkeen ja munasarjojen välisen toiminnan, jolloin ne toimivat myös raskauden ehkäisijöinä. Lääkettä tulee ottaa päivittäin tauotta. Progestiinihoidossa kohdun liimakalvo ja endometrioosikudos surkastuvat, endometrioosipesäkkeiden kiinnittyminen ja uudistuminen heikkenee sekä vatsaontelon tulehdustila vähenee tai poistuu melkein kokonaan. Seurauksena voi olla kuukautisten puuttuminen. (Hippeläinen 2001, ; Härkki ym ) GnRH-agonistit GnRH-agonistit aloitetaan käyttämään silloin kun yhdistelmäehkäisystä ja progestiinihoidosta ei ollut toivottuja vaikutuksia. Yleensä hoito suoritetaan pistoksina ihon alle kerran kuukaudessa. GnRH-agonistien avulla voidaan saada aikaiseksi lääkkeellisen menopaussin ja kuukautisten puuttumisen. Haittavaikutuksena on vaihdevuosien oireiden alku ja luiden haurastuminen.

21 21 Yleensä rinnalle aloitetaan estrogeeni-progestiinisubstituutio tai yhdistelmäehkäisypillerit, luunkadon ehkäisynä. Hormonihoidot ovat hyvin tehokkaita kivun hoidossa. Kyseistä yhdistelmähoitoa voidaan suositella jopa pitkäaikaisen käyttöön. Hoito valitaan potilaskohtaisesti huomioiden potilaan yksilölliset piirteet välttääkseen haittavaikutuksia. (Hiipeläinen 2001, ; Härkki ym. 2011; Härkki 2013.) Aromataasi-inhibittorit Aromataasi-inhibittori passivoi, munasarjojen ulkopuolella tapahtuvan, estrogeeni eritykseen. Käytännössä se heikentävää perifeeristä estrogeenisynteesiä estämällä aromataasientsyymien toimintaa endometrioosipesäkkeissä. Sitä usein käytetään nuorilla potilailla yhdistettynä muihin hormonihoitoihin, mutta myös yksinään menopaussin tai radikaalikirurgian jälkeen. Fertiili-ikäisellä naisella aromataasin estäjät lisäävät munasarjojen hormonitoimintaa eivätkä estää estrogeenin eritystä. Fertiiliikäisille potilaille aloitetaan aromataasi estäjien rinnalle yhdistelmäehkäisypillerit tai GnRH-agonistit vähentämään vilkasta munasarjojen toimintaa. Harvinaisissa takauksissa esimerkiksi: menopaussin jälkeen esiintyvä endometrioosia voidaan hoitaa yksinään aromataasin estäjien avulla ilman muita yhdistelmähoitoja. Lääkkeellä on kuitenkin sivuvaikutuksia mm. päänsärky, pahoinvointi ja ripuli. Leikkauksen jälkeen rinnalle aloitettu hormonihoito ylläpitää tuloksen parhaimmalla tavalla ja estää pesäkkeiden uusiutumista, joten lääkityksen käyttöä voidaan suositella jopa vuosia leikkauksen jälkeen. (Bulun ym. 2012, ; Härkki ym. 2011; Härkki 2013.) 4.2 Leikkaushoito Endometrioosia hoidetaan myös kirurgisesti, jolloin leikkaus suoritetaan useimmiten laparaskoppisesti. Nuorella naisella hedelmöitymisenkyvyn säilyttämiseksi suoritetaan mahdollisimman säästävä leikkaus.

22 22 Uusiutumisriskiä säästävän leikkauksen jälkeen pidetään kuitenkin suurena. Leikkauksen laatuun vaikuttaa se, että tehdäänkö leikkaus kipuoireiden takia vai lapsettomuuden hoitona. Munasarjojen ja kohdun poistamisella oireet häviävät kokonaan. (Eskola & Hytönen 1997, ) Leikkaushoito, laparaskopia menetelmä käyttäen, on tehokas keino endometrioosikipujen hoidossa (Härkki ym. 2011; Härkki 2013). Lievän ja kohtalaisen endometrioosin yhteydessä tehty laparaskopia lievittää kipuoireita jopa 6 kuukauden ajaksi (Härkki 2006). Leikkaushoito on ajankohtainen kun kipuoireita ei ole saatu haltuun kipulääkityksen ja hormonihoitojen avulla sekä silloin kun halutaan varmistaa diagnoosia laparoskopian avulla. Endometrioosipesäkkeet varsinkin pinnalliset pyritään poistamaan diagnostisen laparaskopian yhteydessä. Pesäkkeiden poltto ja poisto tutkimuksien mukaan ovat yhtä hyviä endometrioosipesäkkeiden hoidossa. Leikkauksen aikana poistetaan endometrioosipesäkkeet mahdollisimman hyvin, pyritään palauttamaan normaali naisen anatomia sekä säilyttämään tai palauttamaan reproduktiotoiminnon. (Hippeläinen 2001, ; Härkki ym ) Italialaisen tutkimuksen mukaan endometrioosi uusiutui 50 % tutkittavista leikkauspotilaista. Nuori ikä ja puutteellinen endometrioosipesäkkeiden poisto olivat uusiutumisen riskitekijöitä. (Härkki ym ) Tutkimuksessa noin 20%:lla potilaista leikkauksesta ei ollut suurta apua ja endometrioosi oli uusiutunut 20-30% potilaista viiden vuoden ajassa (Härkki 2013). Toisessa italialaisessa vuoden verran kestävässä tutkimuksessa, jossa tutkittavana oli 101 endometrioosipotilasta, 12(22%) potilasta leikkaushoidon jälkeen ja 13(28%) potilasta ilman hoitoa tulivat raskaaksi. On todettu, kuitenkin että pesäkkeiden poisto lisää raskaaksi tulon mahdollisuutta. (Evers 2012, 451). Endometrioosista johtuvan lapsettomuuden usein hoidetaan laparaskopian avulla mutta myös samoilla keinoilla kuten muistakin syistä johtuva