Näin hoidan Matti O. Halinen ja Riitta Lassila Tekoläppiä on käytetty jo 4 vuoden ajan. Ne aiheuttavat merkittävän altistuksen tromboembolisille komplikaatioille. Mekaanisen läpän pinnalle muodostuu ohut ja jatkuvasti vaihtuva proteiinikerros, johon tarttuu verihiutaleita ja valkosoluja. Biologisista materiaaleista valmistettujen läppien pinnalle kasvaa fibroosikerros, joka vähitellen peittyy potilaan omalla endoteelilla. Bioläppien endotelisoituminen ei kuitenkaan ole täydellistä, ja antikoagulaatio voi olla tarpeellinen. Antikoagulanttihoito on yleensä tarpeellinen tekoläppäleikkauksen jälkeen. Usein tarvitaan myös verihiutaleiden tarttuvuutta vähentävää lääkettä. Tekoläppiin liittyvän tromboemboliavaaran suuruus riippuu tekoläpän paikasta ja rakenteellisista ominaisuuksista. Aorttaläpän paikalla oleviin tekoläppiin on kuvattu ilmaantuvan.5 trombosoitumaa sataa potilasvuotta kohden ja mitraalitekoläppiin 3. Myös embolisten komplikaatioiden määrä riippuu tekoläpän paikasta: aorttaläpissä ilmaantuvuus on 4 sataa läppää ja vuotta kohden ja mitraaliläpissä.5 7.5 (Butchart 1998) Aorttatekoläpän pintoihin kohdistuu suuri virtaushankaus, mikä aktivoi verihiutaleita lisäten tromboosin vaaraa. Mitraaliläpässä puolestaan virtaus on hidasta, mikä lisää laskimoille tyypillisen löyhän fibriinitrombin kehittymisen vaaraa. Eteisvärinään tai läpän suureen paineeroon liittyvä veren lammikoituminen vasempaan eteiseen suurentaa erityisesti mitraaliläpän trombosoitumisen vaaraa. Myös potilaalla itsellään voi olla tekoläpästä riippumatta tromboosille altistavia tekijöitä. Hankinnainen, esimerkiksi tulehduksen laukaisema, tai perinnöllinen lisääntynyt hyytymistaipumus edistää läpän trombosoitumista. Tekoläpän rakenne vaikuttaa merkittävästi trombosoitumisen vaaraan. Palloläppiin liittyi jopa 4.6 tromboembolista komplikaatiota sataa potilasvuotta kohden. Nykyisiä liuskaläppiä käytettäessä tromboemboliavaara on noin 2/ 1. Kaikki nykyiset kaksiliuskaiset tekoläpät eivät ole valitettavasti osoittautuneet tromboembolioiden suhteen onnistuneiksi. Antikoagulanttihoidon tehokkuus onkin sovitettava läpän sijainnin ja tyypin mukaan. Antikoagulaation tavoitetason määrittäminen suhteessa tromboembolioihin ja verenvuotoihin Kuvasta 1 ilmenee tromboembolisten komplikaatioiden väheneminen antikoagulaation tehostuessa potilailla, joille on asennettu eräs tavallisimmista tekoläpistä, kaksiliuskainen St Jude -tekoläppä. Kun antikoagulaatiota tehostetaan, lisääntyvät samalla verenvuotokomplikaatiot. Antikoagulaation tavoitetason määrittämiseksi lasketaan tromboemboliset komplikaatiot ja verenvuotokomplikaatiot yhteen. Tavoitealueeksi on valittu INR-arvojen (international normalized ratio) välialue, jolla komplikaatioiden yhteismäärä on pienin. Piperin ym. aineistossa ilmaantui St. Jude -aorttatekoläppää käytettäessä vähiten komplikaatioita, kun INR-arvo oli alueella 2.2 3.5. Vastaavat arvot mitraaliproteesille olivat 2.4 3.6. Näin alue 2.5 3.5 on käytännössä mielekäs. Ennen kuin antikoagulaation hoitotaso alettiin ilmoittaa INR-yksikköinä, oli tekoläppäpotilaiden antikoagulaation aste kovin vaihteleva käytettyjen reagenssien herkkyyserojen vuoksi. Duodecim 2; 116: 157 65 157
A Tapahtumat / 1 potilasvuotta 8 Tromboemboliat Vuotokomplikaatiot 6 B Tapahtumat / 1 potilasvuotta 12 Tromboemboliat 1 Vuotokomplikaatiot 8 4 6 2 4 2 1.75 2.75 2.5 3.5 3. 4.5 4. 4.6 INR-arvo 1.75 2.75 2.5 3.5 3. 4.5 4. 4.6 INR-arvo Kuva 1. Tromboembolisten komplikaatioiden ja verenvuotojen ilmaantuvuus sataa potilasvuotta kohden St Jude -tekoläpän saaneilla potilailla suhteutettuna antikoagulaation tasoon: A) aorttatekoläpät, B) mitraalitekoläpät (Piper ym. 1995). Tromboemboliat / 1 potilasvuotta 3.5 3.2 3. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.2 2.7 2. 1.5 1.7 1.6 1.9 1.8 1..5.7 1.8 2.5 2.4 2.6 2.8 4.1 2.8 4.1 2.5 8.2 2.5 4.9 4.4 6.1 4.9 8.2 4.9 8.2 4.9 8.2 8.2 12.5 INR-alue Kuva 2. Tromboembolioiden ilmaantuvuus useiden tutkimusten meta-analyysin mukaan suhteutettuna antikoagulaation tasoon (Coulshed ym. 1995). Eri potilaisaineistoissa ja tekoläppätyypeissä ei antikoagulanttihoidon tehostaminen yllättävästi vähennäkään tromboembolisia komplikaatioita (kuva 2). Sen sijaan vuotokomplikaatioita ilmaantuu sitä enemmän, mitä tehokkaampaa antikoagulaatio on (kuva 3). Kaikki tekoläppäpotilaiden aivoverenkiertohäiriöt eivät suinkaan aiheudu tekoläpän trombosoitumisesta ja siitä lähtevästä emboluksesta. Tämä selittänee sen, että tehokaskaan antikoagulanttihoito ei estä kaikkia tromboembolisia komplikaatioita. Ikä, eteisvärinä, sepelvaltimoahtaumat, aortan ateroskleroottiset muutokset, hypertensio, diabetes, vasemman kammion hypertrofia ja tupakointi lisäävät toisistaan riippumatta aivoverenkierron häiriön vaaraa. Etenkin aorttatekoläppäleikkauksen jälkeen tromboembolisen komplikaation vaara liittyy pääasias- 158 M. O. Halinen ja R. Lassila
sa em. riskitekijöihin ja vähemmän antikoagulaation tasoon. On siis tärkeätä vähentää mahdollisuuksien mukaan kaikkia tromboosille alistavia tekijöitä tasaisen ja tehokkaan antikoagulanttihoidon ohella. Antikoagulaation tavoitetaso tekoläppäpotilailla Suositeltava INR-arvo on siis 2.5 3.5, kun potilaalla on liuskaläppä. Antikoagulaatiovaikutus suojaa yleensä tällä arvolla tekoläpän tromboosilta ja potilaan embolioilta. Suositus perustuu tapausselostuksiin sekä satunnaistamattomiin ja satunnaistettuihin tutkimuksiin, joissa sekä verenvuoto- että tromboemboliset komplikaatiot on huomioitu. Taulukosta 1 ilmenevät yksilölliset sekä läppään ja sen paikkaan liittyvät suositukset, jotka kardiologin pitäisi antaa potilaalle tämän kotiutuessa läppäleikkauksen jälkeen. Pienintä tehokasta INR-tasoa ei ole voitu määrittää. Reumaattista mitraaliläppävikaa sairastavista tiedetään kuitenkin, että INR-arvon ylittäessä 3. ei uutta läppätromboosia enää kehity ja trombi liukenee fysiologisen fibrinolyysin vaikutuksesta. Tällä perusteella suositellaan antikoagulaatiossa vähintään INR-arvoa 3. hoidettaessa tekoläppäpotilasta, jolla on eteisvärinä, suuri vasen eteinen tai suuri gradientti mitraaliläpässä (Butchart 1998). Huomattavan Verenvuotokomplikaatiot / 1 potilasvuotta 3 25 2 15 1 5 2. 2.5 2.5 4.5 Turpie ym. 1988 1.9 3.6 7.4 1.8 Saour ym. 199 INR-arvon tavoitealue 2. 3. 3. 4.5 Altman ym. 1991 Kuva 3. Verenvuotokomplikaatioiden ilmaantuvuus kolmessa tutkimuksessa suhteutettuna antikoagulaation tasoon (Coulshed ym. 1995). tromboosivaarallisen tekoläpän (esim. Starr Edwards, Björk Shiley-standardiläppä) saaneille suositellaan INR-arvoa 3.-4.5 riippumatta tekoläpän sijainnista (Gohlke-Bärwolf ym. 1995, Butchart 1998). Tehostettu antikoagulanttihoito, jossa tavoitteena on INR-arvo 4. 4.5, ei kuitenkaan estä nopean virtauksen alueelta lähteviä, verihiutaleiden aktivaation seurauksena kehittyviä trombooseja ja embolioita. Taulukko 1. Suositeltu antikoagulaatiohoidon taso tekoläpän tyypin ja sijainnin mukaan. (Stein ym. 1998). Tekoläpän tyyppi Suositeltu INR-arvo Nykyiset liuskatyyppiset tekoläpät, joihin 2. 3. liittyy pieni tromboosivaara Aorttaläppä, potilaalla sinusrytmi ja vasen kammio normaali 2.5 3.5 Aorttaläppä, potilaalla eteisvärinä. Mitraaliläppäpotilailla aina Bioproteesit 2. 3. Aortta- ja mitraaliläppäpotilailla antikoagulanttihoito voidaan lopettaa 3 kk:n kuluttua läppäleikkauksesta ja aloittaa asetyylisalisyylihappolääkitys annoksin 1 25 mg/vrk, jos ei ole antikoagulanttihoitoa vaativia tromboosin vaaratekijöitä 1 Trikuspidaaliläppäpotilailla 2 1 Eteisvärinä, vasemman kammion pumppauskyky huonontunut ai läpässä huomattava gradientti tai suuri eteinen tai leikkauksessa todettu trombi eteisessä. 2 Trikuspidaaliläpän proteesilla on suuri taipumus trombosoitua, minkä vuoksi pysyvä antikoagulanttihoito on aiheellinen. Kirjallisuudessa ei ole suosituksia antikoagulaation tasosta; tuore suositus ehdottaa kaikille läppäpotilaille INR-arvoa 2. 3.5. 159
Antikoagulanttihoidon aloittaminen läppäleikkauksen jälkeen Tromboosi alkaa jo leikkauksen yhteydessä, kun veren hyytymistaipumus lisääntyy. Trombogeeninen kudostekijä ja tekoläpän materiaali aktivoivat hyytymisjärjestelmän, alkaa muodostua trombiinia, ja verihiutaleet aktivoituvat. Trombiini aktivoi tehokkaasti verihiutaleita valtimoissa, ja tämän verihiutalevaikutuksen estämiseen tarvitaan viisi kertaa tehokkaampi antitrombiinivaikutus kuin trombiinin fibrinogeenivaikutuksen estämiseen. Sekä veren hyytyvyyden estäminen että verihiutaleiden aggregaation esto ovat todennäköisesti tarpeen läppätromboosin ehkäisemiseksi leikkauksen jälkeen. Ommeltuun läppärenkaaseen kehittyvän trombosyyttitrombin eston kannalta on suositeltavaa aloittaa antitromboottinen hoito jo ennen leikkausta ja jatkaa sitä leikkauksen jälkeen. Leikkauksen jälkeen nenä-mahaletkun kautta annettua 16 mg:n annosta asetyylisalisyylihappoa (ASA) ja subkutaanista hepariinihoitoa kuusi tuntia leikkauksen jälkeen aloitettuna on suositeltu läpän tromboosin estämiseksi (Chesebro ja Fuster 1998). Tästä menettelystä ei kuitenkaan ole tutkimustuloksia, eikä se ole yleisessä käytössä Suomessa. Varfariini häiritsee K-vitamiinista riippuvaisten hyytymistekijöiden (protrombiini, tekijät VII, IX, X) ja antikoagulanttien proteiini C:n ja S:n muodostumista maksassa. Sen vaikuttaessa muodostuvat hyytymistekijät eivät sitoudu solukalvoihin eivätkä sido kalsiumia ja hyytymisreaktio heikkenee olennaisesti. Varfariinihoito aloitetaan 24-48 tunnin kuluttua läppäleikkauksen jälkeen. Arvioidulla ylläpitoannoksella (yleensä 5 mg/vrk) saadaan antikoagulaatiovaikutus aikaan yhtä nopeasti kuin suurilla aloitusannoksilla. Perusteena on se, että nopeasti puoliintuva FVII vaikuttaa suuresti mitattavaan protrombiiniaikaan, kun taas hitaasti puoliintuvien FII:n ja FX:n vaikutus on vähäisempi. Sekä FII että FX ovat suonensisäisessä hyytymistapahtumassa olennaisia. Tästä syystä hepariinihoitoa on annettava vähintään 4 5 vuorokauden ajan yhdessä varfariinilääkityksen kanssa jatkuvan antikoagulaatiovaikutuksen aikaansaamiseksi. Hepariinin anto lopetetaan vasta, kun INR-arvo on ollut kahden vuorokauden ajan tavoitealueella. Hepariinihoito ei ole rutiinikäytössä useimmissa Suomen sairaaloissa. Antikoagulaatiovasteen seuranta Vasteen seurannassa käytetään kansainvälistä vakioitua suhdelukua INR, jolla eri testeillä määritetyt protrombiiniajat muunnetaan vertailukelpoisiksi. Tällöin antikoagulanttivaikutusta voidaan seurata vertailukelpoisesti reagensseista riippumatta potilaan muuttaessa paikkakuntaa tai maasta toiseen. Kaikki antikoagulanttihoidon kansainväliset suositukset on annettu INRyksikköinä. ISI potilaan protrombiiniaika INR = ( reagenssin vertailuaika ) ISI (international sensitivity index) kuvaa käytetyn reagenssin herkkyyttä, joka suhteutetaan WHO:n standardireagenssiin. Tämän reagenssin herkkyys (ISI) on yksi. Epäherkillä reagensseilla ISI on suurempi kuin yksi. Laboratorioiden tulisi käyttää herkkyydeltään lähellä yhtä olevia reagensseja menetelmän tasalaatuisuuden saavuttamiseksi. Yksilöllisen oraalisen antikoagulanttihoidon toteutus helpottuu, kun laboratoriot ilmoittavat hyytymisaktiivisuuden INRarvoina ja kun lääkärit ovat opetelleet käyttämään niitä. INR:n perusteita ja käyttöä on kuvattu aiemmin yksityiskohtaisesti tässä lehdessä (Syrjälä 1998). Aikaisemmin käytettiin antikoagulaatiotason ilmoittamiseen suureita P-TT-TT ja P-TT-SPA. Lyhenne P-TT tarkoittaa kotimaisessa termistössä tromboplastiiniaikaa, jonka nimitys on kansainvälisessä termistössä protrombiiniaika, TT ja SPA ovat käytettyjä kaupallisia reagensseja. P-TT-TT:n terapeuttinen alue on 5 15 % ja P-TT-SPA:n 1 25 %. Nämä viitealueet ovat suhteellisia, eikä kirjallisuudessa ole annettu yksilöllisiä suosituksia SPA- ja TT-arvoiksi tekoläppäpotilaiden hoitoon. Varfariinia annetaan viikonpäivien mukaan siten, että potilaalle määrätään hoidonseurantavihkoon viikonpäiväkohtainen annos. Tavallisin 16 M. O. Halinen ja R. Lassila
keskimääräinen tarve on 3 5 mg vrk. INR-arvon saamiseksi halutulle tasolle vähennetään tai lisätään varfariinin annosta 1.5 2.5 mg 1 3:na päivänä viikossa. Subkutaaninen hepariinihoito on aiheellinen vain poikkeustilanteissa, erittäin suuren tromboosivaaran potilailla (sydämen vaikea vajaatoiminta, mitraalivuoto, eteisvärinä ja suuri vasen eteinen). Jos INR-arvo ylittää 4.5, on varfariinilääkityksessä suositeltavaa pitää kaksi vuorokautta taukoa, jatkaa pienennetyllä annoksella ja määrittää viikon kuluessa INRarvo uudelleen. Hoidon aloitusvaiheessa määritetään INR kaksi tai kolme kertaa viikossa. Stabiilin antikoagulaatiohoidon aikana riittää yleensä määritys kerran kuukaudessa tai kahdessa. Ruokavaliosta saatavan K-vitamiinin merkitys antikoagulanttihoidon aikana Ihminen saa suurimman osan K-vitamiinista ravinnon fyllokinoneina. Päivittäinen K-vitamiinin tarve on 1 µg/kg. K-vitamiini imeytyy hyvin, ja se kulkeutuu maksaan kylomikroneissa. Jo.5 mg ravinnon K-vitamiinia estää tehokkaasti oraalisten antikoagulanttien vaikutusta. Ravinnon rasvojen huomattava vähentäminen tai niiden imeytymisen häiriö heikentävät K-vitamiinin imeytymistä ja tehostavat siten antikoagulanttivaikutusta. K-vitamiinia on runsaasti (2 8 µg/1 g), vihreissä vihanneksissa, salaatinlehdissä, omenankuorissa, kaalissa, parsakaalissa, ruusukaalissa, pinaatissa ja basilikassa sekä joissakin pavuissa. Vaikka teenlehdissä ja kahvipavuissa on runsaasti K-vitamiinia, ei niistä valmistetuissa juomissa ole merkittävää määrää K-vitamiinia. Appelsiineissa on hyvin vähän K-vitamiinia, alle.5 µg/1 g. Mansikoiden ja muiden marjojen ja hedelmien K-vitamiinipitoisuus on myös vähäinen, alle 8 µg/1 g. Avokadossa on hedelmistä eniten K-vitamiinia, 25 µg/1 g. Ruokavalio muuttuu eri vuodenaikoina saatavien vihannesten ja hedelmien mukaan. Järkevämpää kuin kieltää potilaalta runsaasti K-vitamiinia sisältävien ravintoaineiden käyttö on ohjata hänet käyttämään vuodenajoittain vaihtuvaa mutta suunnilleen samantyyppisiä ruoka-aineita päivittäin sisältävää ravintoa. Varfariinin annosta lisätään tai vähennetään INR-arvon mukaan. Yhteisvaikutukset Antikoagulanttihoitoon liittyy runsaasti mahdollisuuksia lääkeaineiden yhteisvaikutuksiin, jotka perustuvat eri mekanismeihin. lnteraktiot ovat useimmiten farmakokineettisiä. Varfariinin imeytymisen voi estää resiinien vaikutus, varfariini saattaa syrjäytyä albumiinisidoksestaan proteiineihin voimakkaasti sitoutuvien lääkkeiden vaikutuksesta (sulfiinipyratsoni), ja varfariinin metabolia voi kiihtyä entsyymi-induktion vaikutuksesta, jolloin hoidon teho vähenee, tai hidastua entsyymi-inhibition vaikutuksesta, jolloin vaikutus tehostuu. Vuotovaara voi suurentua mahan limakalvossa paikallisten yhteisvaikutusten vuoksi (ASA ja muut tulehduskipulääkkeet). Omepratsoli ja simvastatiini tehostavat varfariinin vaikutusta. Verihiutaleita estävän lääkityksen käyttö Verihiutaleita estävä lääkitys ilman antikoagulanttihoitoa ei ehkäise riittävästi tromboembolioita tekoläppäpotilailla. Verihiutaleita estävän lääkityksen liittäminen antikoagulanttihoitoon on patofysiologisesti perusteltua läpän pinnalla tapahtuvan verihiutaleiden aktivaation vuoksi. Lisäaihe ASAn käytölle on sepelvaltimosairaus tai muu aterotromboottinen tauti, jotka ovat tavallisia tekoläppäpotilaiden ikäryhmissä (Gohlke-Bärwolf ym. 1995). ASAn ja antikoagulanttihoidon samanaikainen käyttö lisää kuitenkin maha-suolikanavan verenvuotovaaraa. Riski on suhteessa ASAn annokseen. Yli 6-vuotiailla verenvuotoriski ilman antikoagulanttihoitoa on.7 1.6 % vuodessa ja tekoläppäpotilailla tavallisimmin 1 3 % vuodessa. Kontrolloiduissa tutkimuksissa ASAn ja dipyridamolin on todettu vähentävän tromboembolisia komplikaatioita (kuva 4) (Turpie ym. 1993, Butchart 1998). Edellä mainittujen tulosten perusteella voidaan verihiutaleiden toimintaa estävää lääkitystä suositella, jos potilaalla on suuri tromboemboliavaara esimerkiksi mitraalitekoläpän, sy- 161
Komplikaatiot / 1 1 potilasvuotta Tromboemboliat, lääke Tromboemboliat, verrokit Verenvuodot, lääke 8 Verenvuodot, verrokit 6 4 2 Dipyridamoli ASA 5 mg/vrk ASA 1 mg/vrk Kuva 4. Tromboembolisten komplikaatioiden ja verenvuotojen ilmaantuvuus antikoagulanttia ja verihiutaleita estävää lääkitystä saaneilla (lääkeryhmä) ja verrokkitekoläppäpotilailla, joita hoidettiin antikoagulantilla ilman verihiutaleita estävää lääkitystä (Coulshed ym. 1995). Verrokkipotilaiden verenvuotojen erilaisen määrän vuoksi ei ASA-annoksia ja vuotovaaraa voida tässä kuvassa suhteuttaa toisiinsa. dämen vajaatoiminnan, eteisvärinän, aikaisemman tromboembolian, trombogeeniseksi tiedetyn tekoläpän tai kahden tekoläpän vuoksi. Pieneenkin ASA-annokseen (1 mg/vrk) liittyy lievästi lisääntynyt verenvuodon vaara, joten ASA ei ole kaikkien tekoläppäpotilaiden rutiinilääke. Tekoläppäpotilaiden antikoagulanttihoito yleiskirurgian yhteydessä Yleiskirurgia lisää laskimotulppien mutta ei valtimopuolen hyytymien ja embolisaatioiden vaaraa. INR on syytä määrittää viikkoa ennen suunniteltua toimenpidettä. Antikoagulanttihoitoa voidaan jatkaa INR-arvolla 2 3, jos toimenpiteeseen liittyvä verenvuotovaara on hyvin vähäinen. Antikoagulanttihoito voidaan keskeyttää leikkauksen ajaksi, jos kirurgiseen toimenpiteeseen liittyvä verenvuodon vaara on huomattava. INR-arvon ollessa alle 1.5 on antikoagulaation taso turvallinen suhteessa vuotoriskiin. Ilman antikoagulanttihoitoa tekoläppään liittyvä tromboemboliavaara arvioidaan 22 tapaukseksi sataa potilasvuotta kohti mitraalitekoläpissä ja 12 tapaukseksi aorttatekoläpissä mutta jopa 9 %:ksi, jos potilaalla on kaksi tekoläppää (Stein ym. 1998). Viikon antikoagulanttitaukoon liittyvä vaara on siten.2.4 %, jos potilaalla on yksi tekoläppä. Todellisuudessa vaara voi olla suurempi antikoagulanttihoidon lopettamiseen liittyvän trombogeenisen tilan vuoksi. Taulukossa 2 esitetään menettely antikoagulanttihoidon suhteen leikkausten ja endoskooppisten biopsioiden yhteydessä. Päivystys- ja hätäleikkauksen yhteydessä voidaan antikoagulanttivaikutus kumota tarpeen mukaan jääplasmalla tai hyytymistekijöillä (protrombiinikompleksi). Antikoagulanttihoidon kotiseuranta Antikoagulanttihoidon kotiseuranta on nykyisin mahdollista aivan kuten verenglukoosipitoisuuden mittaaminen (Virjo, tässä numerossa). Laitteet antavat kohtalaisen tarkan tuloksen hoitoalueella, ja tiheämmän seurannan ja tehokkaan potilasopetuksen myötä päästäneen parempaan antikoagulanttihoidon tasoon kuin 162 M. O. Halinen ja R. Lassila
käyttäen rutiinilaboratoriotestejä (Hirsh ym. 1998). Erityisesti kotisairaanhoidossa ja toimittaessa olosuhteissa, joissa luotettavaa laboratoriota ei ole käytettävissä, voi näistä laitteista olla hyötyä. Laitteita on huollettava säännöllisesti, ja niiden toimintaa on valvottava yhteistyössä laboratorion kanssa säännöllisesti. Antikoagulanttihoito raskauden ja imetyksen aikana Taulukko 2. Varfariinihoito suunniteltujen leikkausten ja endoskooppisten biopsioiden yhteydessä. Määritä INR viikkoa ennen suunniteltua leikkausta Lopeta varfariinihoito 1 5 vuorokautta ennen leikkausta. Jos potilaan tromboemboliavaara on erityisen suuri, anna subkutaanisesti pienimolekyylistä hepariinia hoitoannoksina. Hepariinin vaikutustehoa voidaan seurata mittaamalla FXa:n estovaikutusta, jolloin tehokas hoitotaso on.3.7 anti- FXa-aktiivisuusyksikköä/ml. Varfariinihoidon tauon pituus on suhteessa INR-arvoon. Lopeta varfariinilääkitys ennen leikkausta: 5 päivää aikaisemmin, jos INR > 4 3 4 päivää aikaisemmin, jos INR = 3 4 2 päivää aikaisemmin, jos INR = 2 3 Määritä suurta leikkausta edeltävänä iltana INR. Jos arvo on yli 1.8, anna laskimoon tai suun kautta.5 1. mg fytomenadionia (K 1 -vitamiinia). Harkitse leikkauspäivänä fraktioimattoman hepariini-infuusion tai profylaktisen pienimolekyylisen hepariiniannoksen tarpeellisuus Jatka mahdollisesti aloitettua ihonalaista hepariinihoitoa 5 7 vuorokauden ajan yhtä aikaa aloitetun varfariinilääkityksen kanssa. Aloita varfariinihoito ylläpitoannoksin pienen leikkauksen jälkeen leikkauspäivän iltana ja suuren leikkauksen jälkeen silloin, kun potilas alkaa saada ravintoa suun kautta. Raskausviikkojen 6 12 aikana varfariinihoitoon liittyy varfariini-embryopatian riski: vaarana ovat nenän hypoplasia sekä nenäluiden ja rustojen laikuittaiset kehityshäiriöt (chondrodysplasia punctata). Varfariinin on kuvattu aiheuttavan raskauden keskikolmanneksella sikiön keskushermoston poikkeavuuksia, dorsaalista tai ventraalista dysplasiaa, joka johtaa corpus callosumin kehityshäiriöön tai näköhermon atrofiaan. Epämuodostumia on esiintynyt paljon Yhdysvalloissa, kun käytettiin epäherkkien reagenssien vuoksi poikkeavan suuria varfariiniannoksia. Britanniassa ja Intiassa ei ole todettu varfariinin aiheuttamia epämuodostumia, mutta keskenmenoja sattuu siellä jopa 8 %:ssa raskauksista. Keskenmenon vaara on suhteessa äidin sydänsairauden aiheuttamaan haitta-asteeseen. Edellä mainitut erot epämuodostumien ilmaantuvuudessa voivat liittyä käytettyihin varfariiniannoksiin. Riski on pieni, jos annos on enintään 5 mg/vrk. Kun tavoitteena on INRarvo 2. 2.5, on odottavan äidin verenvuotovaara vähäinen. Käytetäänkö raskauden aikana varfariinia vai subkutaanista hepariinia, riippuu siitä, painotetaanko äidin tekoläpän trombosoitumisen vaaraa vai sikiön turvallista kehittymistä. Eurooppalaiset suositukset ovat varfariinin kannalla (Gohlke-Bärwolf ym. 1995). Yhdysvalloissa myönnetään eurooppalaiset perusteet hyviksi, mutta juridisista syistä siellä on otettu varovainen kanta varfariinin käyttöön (Ginsberg ja Hirsh 1998). Organogeneesin aikana on sikiön kannalta turvallisempaa käyttää hepariinia, joka ei pääse istukasta sikiön verenkiertoon. Fraktioimatonta hepariinia annetaan ihon alle hoitoannoksina, tavoitteena pidentää APTT-aikaa (aktivoitu partiaalinen tromboplastiiniaika) 1.5 2.5-kertaa yli viitealueen ylärajan. Subkutaaniseen fraktioimattomaan hepariinihoitoon on kuvattu liittyvän läppätrombooseja raskauden aikana, fraktioimattoman hepariinin farmakokinetiikka on epävarmaa ja hoito aiheuttaa osteoporoosia pitkäaikaiskäytössä. Koko raskauden kestävä hepariinihoito on ollut yleisimmin käytössä Suomessa. Siirtyminen varfariiniin aikavälillä 14. 16. raskausviikosta 36. viikkoon on osoittautunut turvalliseksi sekä äidille että lapselle. Tähän käytäntöön ollaan siirtymässä useissa sairaaloissa. Pienimolekyylisten hepariinien annoksesta, tehosta ja turvallisuudesta tekoläppäpotilaiden raskaudenaikaisessa hoidossa ei toistaiseksi ole tutkimustuloksia. Ratkaisu varfariinin käytöstä raskauden aikana tehdään yksilöllisesti potilaan ja lääkärin välisen neuvottelun jälkeen. Äidin turvallisuus ja varfariinin käyttömukavuus puoltavat varfariinin käyttöä ainakin raskauden loppuvaiheeseen saakka. Raskauden edettyä 36. raskausviikkoon on hyvä siirtyä hepariinihoitoon lapsen verenvuotovaaran vuoksi, ja synnytys käyn- 163
nistetään 38. 39. raskausviikolla. Varfariini ei erity äidinmaitoon, joten se ei estä imettämistä. Verenvuotokomplikaatioiden hoito antikoagulanttihoidon aikana Verenvuotokomplikaation sattuessa määritetään INR. Jos arvo on hoito-alueella, vuodolle etsitään spesifistä syytä. Maha-suolikanavan vuotojen yhteydessä tulee selvittää haavaisen sairauden ja kasvaimen mahdollisuus. Aivoinfarktin yhteydessä antikoagulanttihoito lopetetaan kolmeksi vuorokaudeksi ja aloitetaan sen jälkeen uudelleen, jos potilaalle ei ole kehittynyt vakavaa aivoverenvuotoa. Vuototapauksessa antikoagulanttihoito keskeytetään ja sitä jatketaan vasta vuodon lakattua ja mahdollisen syyn tultua hoidetuksi. Antikoagulanttivaikutus voidaan lopettaa nopeasti antamalla jääplasmaa tai plasmakonsentraatteja, joissa on runsaasti K-vitamiinista riippuvia hyytymistekijöitä II, VII, IX ja X. Jos vuoto ei ole hengenvaarallinen, lopetetaan antikoagulanttihoito ja varfariinivaikutus kumotaan K- vitamiinilla, jonka vaikutus alkaa kahdeksan tunnin kuluttua. K-vitamiinia annetaan.5 1 mg laskimoon, ihon alle tai suun kautta. Jos antikoagulanttihoitoa on tarkoitus jatkaa, annetaan K-vitamiinia vain pieni annos (.5 1 mg) suun kautta tai parenteraalisesti. Jos vuoto ei ole vaarallinen ja INR-arvo on vain lievästi hoitoalueen ulkopuolella, voidaan varfariinihoidossa pitää muutaman vuorokauden tauko seuraten potilasta huolella. Pienehköt paikalliset verenvuodot voidaan hoitaa fibriiniliimalla, jossa on virusinaktivoitua fibrinogeenia. Usein toistuvaan käyttöön soveltuu naudan trombiinin sijaan ihmisperäinen trombiini. Esimerkiksi hammastoimenpiteet sujuvat sekä potilaan että hammaslääkärin kannalta sen avulla mukavasti. Tämä hoito soveltuu myös tahdistimen asennuksen yhteydessä tahdistintaskun verenvuodon hoitoon. Bioläppien erityiskysymykset Bioläppiä valmistettaessa niiden kudosten endoteeli tuhoutuu. Se korvautuu vähitellen fibroottisella tupella ja osittain endotelisoituu. Ompelurenkaan endotelisoitumiseen kuluu kolme kuukautta, ja täksi ajaksi suositellaan antikoagulanttihoitoa edellä kuvattuihin hoitotasoihin pyrkien. Antikoagulanttihoito lopetetaan kolmen kuukauden kuluttua, jos potilaalla on sinusrytmi ja sydän on muutoinkin normaali. Antikoagulanttihoidon lopettamisen jälkeen suositellaan jatkuvaa ASA-lääkitystä annoksin 1-25 mg/vrk (Stein ym. 1998). Jatkuvaa antikoagulanttihoitoa suositellaan, jos potilaalla on eteisvärinä, pumppauskyvyltään heikentynyt vasen kammio, vasemman eteisen trombi tai jos hänellä on ollut embolinen komplikaatio. Lopuksi tulee suunnitella yksilöllisesti heti leikkauksen jälkeen siten, että otetaan huomioon tavoitteena oleva INR-arvo, mahdollinen trombosyyttien estolääkitys sekä potilaan tromboosille ja verenvuodoille altistavat tekijät. Potilaalle tulee mahdollisuuksien mukaan selvittää hoidon tavoitteet, ja lääkeannosten määrittämisen perusteet sekä ruokavalion periaatteet. Vuotokomplikaation ilmaantuessa on merkittävää, että vuoto voi johtua esimerkiksi ruoansulatuskanavan syövän aiheuttamasta haavautumasta, joka antikoagulaatiohoidon aikana saattaa vuotaa verta jo varhaisvaiheessa. Kirjallisuutta Altman R, Rouvier J, Gurfinkel E, ym. Comparison of two levels of anticoagulant therapy in patients with substitute heart valves. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;11:427 31. Butchart EG. Prosthetic heart valves. Kirjassa: M Verstraete, V Fuster, EJ Topol, toim. Cardiovascular thrombosis: thrombocardiology and thromboneurology. 2. painos. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998 s. 395 414. Chesebro JH, Fuster V. Valvular heart disease and prosthetic heart valves. Kirjassa: M Verstraete, V Fuster and EJTopol, toim. Cardiovascular thrombosis: thrombocardiology and thromboneurology. 2. painos. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998 s. 395 414. Coulshed S, Fitzpatrick MA, Lee CH. Drug treatment associated with heart valve replacement. Drugs 1995;49:897 911. 164 M. O. Halinen ja R. Lassila
Ginsberg JS, Hirsh J. Use of antithrombotic agents during pregnancy. Chest 1998;114:524S 3S. Gohlke-Bärwolf C, Acar J, Oakley C, ym. (Study Group of the Working Group on valvular heart disease of the European Society of Cardiology). Guidelines for prevention of thromboembolic events in valvular heart disease. Eur Heart J 1995;16:132 3. Hirsh J, Dalen JE, Anderson DR, Poller L, ym. Oral anticoagulants. Mechanism of action, clinical effectiveness, and optimal therapeutic range. Chest 1998;114:445S 69S. Piper C, Hagen D, Schulte HD, Hortskotte D. Optimization of oral anticoagulation for patients with mechanical heart valve prosthesis. J Heart Valve Dis 1995;4:127 37. MATTI O. HALINEN, dosentti, ylilääkäri matti.halinen@kuh.fi Päivystysalue, Kuopion yliopistollinen sairaala PL 1777, 7211 Kuopio Saour JN, Sieck JO, Mamo LA, ym. Trial of different intensities of anticoagulation in patients with prosthetic heart valves. N Engl J Med 199;322:428 32. Stein PD, Alpert JS, Dalen JE, Horstkotte D, Turpie A. Antithrombotic therapy in patients with mechanical and biological prosthetic heart valves. Chest 1998;114:62S 1S. Syrjälä M. Suositus INR:n käytöstä oraalisen antikoagulanttihoidon laboratorioseurannassa. Duodecim 1998;114:573 5. Turpie AGG, Gent M, Laupacis A, ym. A comparison of aspirin with placebo in patients treated with warfarin after heart-valve replacement. N Engl J Med 1993;329:524 9. RIITTA LASSILA, dosentti Wihurin tutkimuslaitos Kalliolinnantie 4 14 Helsinki 165