Palliatiivinen sedaatio viimeinen keino kärsimyksen hoidossa

Katsaus Juha Hänninen Palliatiivinen sedaatio viimeinen keino kärsimyksen hoidossa Kuolevan potilaan hoidossa syntyy tilanteita, joissa oireita ei saada hallintaan tavanomaisin keinoin. Sedatointi on keino hoitaa potilaan lähellä kuolemaansa kokemia sietämättömiä kärsimyksiä. Palliatiivisen sedaation tarkoituksena ei ole jouduttaa potilaan kuolemaa vaan oireiden vaikeusasteen mukaisesti rauhoittaa potilasta tai vaivuttaa hänet uneen esimerkiksi välittömän tukehtumiskuoleman uhatessa. Käsite palliatiivinen sedaatio on herättänyt laajaa eettistä keskustelua toimenpiteen aiheista ja oikeutuksesta. Tähänastiset tutkimukset ovat osoittaneet, että se on kuolevan potilaan oirehoidon äärimuotona tehokas ja turvallinen. Palliatiivisesta sedaatiosta ei vielä ole yhdenmukaisia ohjeita. Potilaalla tulee kuitenkin olla terminaalinen sairaus, hänen kärsimyksensä on muihin hoitoihin reagoimatonta, tarvittavat konsultaatiot on tehty, perhe on otettu hoitoon mukaan, ja päätös palliatiivisesta sedaatiosta on tehty yhteisymmärryksessä potilaan kanssa. Duodecim 2007;123:2207 13 S aattohoito on ennakkoon suunniteltua, mutta hoitoa edellyttävät tilanteet eivät aina seuraa toisiaan odotusten mukaisesti. Ennakoimattomia tapahtumia nimitetään usein hätätai katastrofitilanteeksi. Odottamattomuuden lisäksi saattohoidon hätätilanteille on ominaista vaikeiden oireiden merkittävä lisääntyminen tai henkeä uhkaava komplikaatio. Sedatointi on äärimmäinen keino lievittää potilaan kärsimystä sietämättömässä tilanteessa. Esimerkki tällaisesta tilanteesta on tukehtumiskuolema. Kaikki hätätilanteet eivät kuitenkaan vaadi potilaan nukuttamista. Niissä tilanteissa, joissa potilaan kärsimyksen hoitamiseksi ei muita keinoja ole, sedaation käyttämättä jättämistä on pidetty jopa epähumaanina (Quill ym. 2000b). Kuolevan potilaan oireiden intensiivinen lievitys on yleisesti hyväksyttyä, eikä sen suhteen ole myöskään juridisia ongelmia. Sama pätee elämää ylläpitävien toimien lopettamiseen potilaan lähestyessä kuolemaa. Lääketieteellisesti perustellussa hoidon lopettamisessa toteutuvat lääketieteen etiikan keskeiset periaatteet: hyvän tekeminen ja vahingon välttäminen. Erittäin vaikeissa tilanteissa, joissa tavanomainen oirehoito ei riitä, joudutaan harkitsemaan mahdollisuutta vähentää potilaan tietoisuutta omasta kärsimyksestään (sedaatio). Tämä voidaan tehdä hyvin eriasteisesti, ja usein puhutaan sedatoinnin ohella esimerkiksi rauhoittamisesta. Tietoisuuden heikkeneminen tai kokemuksen muuntaminen lääkkein voi olla hyvin eriasteista. Sedaatio saattaa olla kevyttä rauhoittamista tai äkillisessä hätätilanteessa nopeaa syvään uneen vaivuttamista. Missään tilanteessa lääkkeen antamisen tarkoitus ei ole tuottaa potilaan kuolemaa. Palliatiivisen sedaation käsitteestä Palliatiivisen sedaation määritelmä on esitetty taulukossa. Kuolevan ihmisen sedatoinnin lähtökohta on, että potilas kärsii sietämättömistä oireista, joita muilla oirehoidon keinoilla ei saada hallintaan. Edellytyksenä on lisäksi, että potilas ja omaiset ovat tietoisia sedaation luonteesta ja hyväksyvät sen. Potilaan subjektiivisen toiveen taustalla on usein vaikeiden oireiden lisäksi koettu yleinen heikkous, väsyminen alati 2207

Taulukko. Suomalaisen asiantuntijaryhmän suositus palliatiivisesta sedaatiosta (Palliatiivisen lääketieteen yhdistyksen hallituksen koolle kutsuma moniammatillinen työryhmä 2007). Palliatiivinen sedaatio tarkoittaa kuolevan potilaan rauhoittamista alentamalla tarkoituksellisesti hänen tajunnantasoaan. Sillä ei pyritä jouduttamaan kuolemaa. Palliatiivinen sedaatio on hoitovaihtoehto kuolevan potilaan sietämättömän ja hallitsemattoman fyysisen tai psyykkisen tuskan hoidossa. Oireita lievittävään hoitoon liittyvä sedatoituminen on erotettava palliatiivisesta sedaatiosta. Esimerkiksi kivun ja deliriumin oireita lievittävä lääkityksen aiheuttama tajunnan ja vireystason mahdollinen alentuminen on lääkityksen seuraus. Palliatiivisessa sedaatiossa se puolestaan on lääkityksen tavoite ja tarkoitus. Myös eutanasia on erotettava palliatiivisesta sedaatiosta. Eutanasian tavoite on kuoleman jouduttaminen tai tuottaminen. Päätös potilaan sedaatiosta tehdään yhdessä potilaan kanssa potilaslain hengen mukaisesti. Myös omaisia tulee kuulla. Jos akuutissa hätätilanteessa potilas ei ole kykenevä ilmaisemaan kantaansa, lääkärin tulee toimia»potilaan parhaaksi» -periaatteella. Ennen kuin sedaatiopäätös tehdään, asiantuntijoita tulee konsultoida muista hoitovaihtoehdoista. Hoitavan lääkärin tulee tuntea palliatiivisessa sedaatiossa käytettävät lääkkeet sekä sedaation indikaatiot. Potilas voidaan sietämättömän tuskan lievittämiseksi sedatoida väliaikaisesti tai viimeisiksi elinpäivikseen. Oireen vaikeus määrää sedaation syvyyden. Sedaatio voi olla jatkuva tai jaksoittainen (yöksi sedatoidaan, päivällä ei). Palliatiivisessa sedaatiossa spontaani hengitys säilyy. Sedaation aikana potilaan vointia seurataan kliinisesti ja sedaation päätöksenteko sekä kulku dokumentoidaan. Palliatiivinen sedaatio ei vaadi koneellista monitorointia. Sedaation aikana potilas voidaan määräajoin herättää, jos se katsotaan potilaan edun mukaiseksi. Herättäminen ei kuitenkaan ole itsetarkoitus eikä sitä tule tehdä rutiininomaisesti ilman erityistä syytä. Pitkittyneen sedaation aikana huolehditaan muiden oireiden hoidosta ja tarvittavista tukihoidoista ja/tai toimenpiteistä. läsnä olevaan kuolemaan ja oman elämän tarkoituksellisuuden häviäminen. Kuten eutanasiaan, myös sedaatioon liittyvä käsitteistö on vaihtelevaa: puhutaan palliatiivisesta sedaatiosta, terminaalisesta sedaatiosta ja joskus»lääkeunesta». Myös siitä, mitä sedaatio tarkoittaa, on hyvin erilaisia näkemyksiä. Aiemmin käytetty käsite terminaalinen sedaatio ei selkeästi kerro, onko tarkoitus lyhentää elämää vai hoitaa kärsimystä. Se on myös käsitteenä negatiivinen ja passiivinen ja on helposti liitettävissä elämän lopettamiseen. Kansainvälisesti käyttöön on otettu termi palliatiivinen sedaatio (palliative sedation) kuvastaa paremmin sitä, että toimenpide on osa suunniteltua hoitoa. Kyseessä on lääketieteellinen interventio, jolla on positiivinen tarkoitus lievittää kärsimystä. Sillä on myös selkeä kohderyhmä palliatiivisen hoidon potilaat. Voidaan myös pohtia, onko koko palliatiivisen sedaation käsite hyödyllinen. Usein käsite johtaa harhaan, ikään kuin kyseessä olisi muusta oirehoidosta irrallinen toimenpide. Vaikeudet määritellä käsite ovat myös johtaneet tarpeettomiin debatteihin. Eri tavat määritellä sedaatio ja tietoisuuden taso sekä erilainen potilaiden valinta ja käyttöaiheiden määritys ovat vaikeuttaneet keskustelua palliatiivisesta hoidosta jo 1990-luvulta saakka (Caraceni 2003). Ongelmia ovat synnyttäneet myös käsitteet»muihin hoitoihin reagoimaton kärsimys» ja»kaikki hoidot käytetty». Milloin konsultaatiot ovat riittäviä ja kuinka laaja lääkäripaneeli tarvitaan luomaan konsensus siitä, että palliatiivinen sedaatio on aiheellinen. Lääkärikunnan tulisi tuntea palliatiivisen lääketieteen mahdollisuudet lievittää kuolemaa lähenevän potilaan oireita. Suomeen tarvitaankin välttämättä systemaattista palliatiivisen lääketieteen koulutusta lääkäreille (Hänninen ja Pitkälä 2002, Holli ja Hänninen 2004). Kulttuuriset tekijät palliatiivisen sedaation määrittäjinä Kärsimyksen lievittämiseen käytettyjen toimien oikeutus vaihtelee kulttuureittain. Kuolemiseen liittyy individualismia korostavassa yhteiskunnassa toive hallita myös omaa kuolemaansa, ehkäistä kärsimystä ja hoitaa sitä. Ihmisen nykyinen toive olla autonominen yksilö ulotetaan toisinaan myös kuolemisen tapaan ja hetkeen. Vaatimus olla oman elämän (ja kuoleman) viimekätinen arvioija on selkeästi lisääntynyt. Kuolemaakaan ei välttämättä nähdä vihollisena, vaan uhkana on ennemminkin kärsimys. Myös toive hyvästä lääketieteellisestä oirehoidosta ja mahdollisimman hyvästä elämänlaadusta vielä 2208 J. Hänninen

elämän lopulla on kasvanut. Palliatiivinen sedaatio saatetaan nähdä maailmankatsomuksellisista syistä hyvin eri tavoin. Tekijät, jotka käytännössä johtavat palliatiivisen sedaation käyttöön, saattavat myös vaihdella eri kulttuureissa (Sykes ja Thorns 2003b). Katolilaisessa ja buddhalaisessa maailmassa katsotaan, että tajunta ja kommunikaatiokyky tulee pyrkiä säilyttämään kaikissa olosuhteissa. Myös kivun hoito voi tästä syystä olla vaikeaa, esimerkiksi kun potilas on buddhalainen. Kulttuuriset tekijät on syytä ottaa huomioon määriteltäessä potilaan kärsimystä. Vain potilas itse kykenee kertomaan, onko hänen kokemuksensa sietämätöntä kärsimystä. Sedaatiota ei tule nähdä hoitovaihtoehtona, jota aktiivisesti tarjotaan potilaalle aina, kun hän kokee oireen subjektiivisesti vaikeaksi. Viranomaisten hyväksyminen Palliatiivinen sedaatio viimeinen keino kärsimyksen hoidossa Lääkäreiden eettisissä ohjeissa todetaan ihmiselämän suojelemisen ja kärsimyksen lievittämisen olevan lääkärin tasavertaisia velvollisuuksia. Eutanasia saattaa aiheuttaa näiden velvollisuuksien ristiriitaisuutta. Sedaatiossa taas kyse on yhdestä hyvän oirehoidon muodosta. Sedaatio on herättänyt tiukkaakin eettistä keskustelua myös lääkäreiden ammattikunnan sisällä, ja sedaatiota käyttäviä kollegoita on saatettu syyttää hitaan eutanasian omaksumisesta (Sykes ja Thorns 2003a). Pääosin keskustelua on käyty Euroopassa 1990-luvulla. Norjassa perustettiin vuonna 2000 työryhmä pohtimaan palliatiivisen sedaation eettisiä kysymyksiä ns. Baerumsin tapauksen jälkeen (Forde ym. 2006). Työryhmä pääsi konsensukseen sedaation käytöstä. Suomeen keskustelu rantautui 2006. Suomen Lääkäriliiton kanta on, että kokenut lääkäri voi käyttää palliatiivista sedaatiota harkiten, kun potilaan tilanne ennen kuolemaa on käynyt sietämättömäksi (Lääkärin etiikka 2005). Yhdysvalloissa Oregonin osavaltiossa lääkärillä on mahdollisuus tiettyjen olosuhteiden vallitessa kirjoittaa potilaalleen kuolettava lääkitys (Death with Dignity Act). Sielläkin on käyty keskustelua palliatiivisesta sedaatiosta ja saavutettu varsin laaja konsensus muutoin hallitsemattomien oireiden hallitsemisesta muuttamalla potilaan tietoisuutta palliatiivisella sedaatiolla (Quill ja Meier 2006). Nykyinen käytäntö tutkimusten valossa Vuosina 1995 2002 548 potilaalla tehdyssä takautuvan tutkimuksen (Muller-Busch ym. 2003) aineistossa 80 potilasta sedatoitiin. Seitsemän vuoden kuluessa havaittiin kivun osuuden sedaation aiheena pienentyneen. Hengenahdistus, delirium ja yleistynyt ahdistuneisuus ennen kuolemaa olivat yleisimmät sedaation syyt. Keskimäärin sedaatio kesti 63 tuntia. Sedaatiota oli käytetty vasteen mukaan asteikolla kevyt syvä ja asteittainen nopea. Potilas voidaan sietämättömän tuskan lievittämiseksi sedatoida väliaikaisesti tai viimeisiksi elinpäivikseen. Oireen vaikeus määrää sedaation syvyyden. Sedaatio voi olla jatkuva tai jaksoittainen (sedaatio vain yöksi). Palliatiivista sedaatiota on tutkittu myös Taiwanissa (Chiu 2001). Tässä tutkimuksessa sedaatiolla ei havaittu olevan vaikutusta potilaiden elinaikaan. Etelä-Afrikassa tehdyssä etenevässä seurantatutkimuksessa (Cameron ym. 2004) yleisin palliatiivisen sedaation aihe oli agitoitunut delirium ja toiseksi yleisin leikkauskelvottoman pahanlaatuisen suolistotukokseen liittyvä hallitsematon oireilu. Italiassa tehtiin jatkuvaa syvää sedaatiota saaneiden potilaiden tilaa kuvaileva tutkimus 136 potilaalla (Bulli ym. 2007). Valtaosa sedaatiotutkimuksista on tehty pienillä aineistoilla, ja satunnaistettujen, kontrolloitujen tutkimusten tekeminen kuolevilla potilailla on eettisesti mahdotonta. Tutkimuksiin sisältyy myös metodologisia puutteita (Cowan ja Walsh 2001). Suosituksia sedaatiosta Kuolevan ihmisen sedatoinnin lähtökohta on, että potilas kärsii sietämättömistä oireista Sedaatiosta on laadittu ohjeita ja Euroopan palliatiivisen hoidon yhdistys (EAPC) laatii parhaillaan konsensuslausumaa palliatiivisesta 2209

sedaatiosta. Myös Suomen palliatiivisen lääketieteen yhdistys kutsui koolle joukon jäseniään kaksipäiväiseen seminaariin laatimaan suositusta suomalaisesta sedaatiokäytännöstä. Suositus on julkaistu Suomen Lääkärilehdessä 2007 (taulukko). Konsensuslausumassa kuolevien tehohoidossa olevien potilaiden kivun hoidosta ja sedaatiosta todetaan, että sedaation ohjeidenmukainen käyttö minimoi potilaiden kärsimystä ja on toisaalta keino välttää ajautumista eutanasiaan (Hawrylock ym. 2002). NCCN:n (National comprehensive cancer network) ohjeissa vuodelta 2006 todetaan, että onkologiassa palliatiivinen sedaatio nähdään aiheelliseksi tilanteessa, jossa potilaan oireet muutoin eivät ole hallittavissa. Yhdysvalloissa on saavutettu laaja konsensus palliatiivisen sedaation kliinisistä ja eettisistä perusteista (National ethics committee VHA 2007) ja toteuttamista varten on laadittu suositukset. Vaikka palliatiivisen sedaation laajuudesta edelleen käydään keskustelua, hoitomuotoa pidettiin soveliaana elämän loppuvaiheen muutoin hallitsemattomien oireiden lievittämisessä. Äskettäin julkaistu monikansallinen suositus palliatiivisen sedaation käytöstä perustuu laajaan paneeliin, joka on käynyt läpi aihepiiristä julkaistut tutkimukset ja keskustellut niiden pohjalta (de Graeff ja Dean 2007). Suositus on 29 palliatiivisen hoidon asiantuntijan konsensuslausuma. Sen mukaan palliatiivinen sedaatio on käyttökelpoinen vaihtoehto kuolevan potilaan sietämättömien kärsimysten lievittämisessä, kun kaikki muut keinot on käytetty. Suosituksessa otetaan kantaa keskeisten käsitteiden määrittelyyn. Siinäkin jäävät ongelmiksi kärsimyksen subjektiivisuus, eettinen mahdottomuus tehdä sedaatiota koskevia kontrolloituja tutkimuksia ja mahdollisuus sedaation väärinkäyttöön. Potilaan sedatointiin liittyy monia eettisiä ja käsitteellisiä ongelmia. Sedaatio herättää usein lähes yhtä voimakkaita mielipiteitä kuin eutanasia. Ilmeisin eettinen kysymys on, kuinka sedaatio voidaan erottaa eutanasiasta. Euroopan palliatiivisen hoidon yhdistyksen eettisten kysymysten työryhmä on ottanut kannan, ettei turhasta hoidosta pidättäytyminen, turhan hoidon lopettaminen tai terminaalinen sedaatio täytä eutanasian määritelmää. Työryhmä toteaa, että sedaatio on erotettava eutanasiasta. Palliatiivisen sedaation tarkoitus on kärsimyksen lievittäminen, eutanasian potilaan surmaaminen (Materstvedt ym. 2005). Niin ikään on pohdittu sitä, paraneeko ihmisen elämänlaatu sillä, että hänet vaivutetaan uneen. Sedaation käytännön suorittamiseen saattohoidossa on etsitty ohjeita (Cherny ja Portenoy 1994), mutta selkeisiin ja yksiselitteisiin toimintamalleihin ei ole päästy (Quill 2000). Useissa oppikirjoissa palliatiivinen sedaatio nähdään keinoksi kuoleman läheisyydessä erilaisten oireiden lievittämisessä: aivokasvainpotilailla (Booth ja Bruera 2004), deliriumissa (Caraceni ja Grassi 2003), ruoansulatuselinten sairauksissa (Ripamonti ja Bruera 2002), neurologisissa sairauksissa (Maddocks ym. 2006) ja hengitystiesairauksissa (Ahmedzai ja Muers 2005). Keskeinen palliatiivisen lääketieteen käy d i n a s i a t Palliatiivinen sedaatio on osa kuolevan potilaan oirehoitoa. Sen aiheena on muuhun hoitoon reagoimaton sietämätön kärsimys. Hoidon tarkoituksena ei ole tuottaa kuolemaa. Palliatiivisen sedaation käyttö edellyttää palliatiivisen hoidon tuntemusta, aiheiden oikeaa määritystä ja muiden erikoisalojen riittäviä konsultaatioita. Oikein käytettynä sedaatio on yhtä tehokas ja turvallinen hoitomuoto kuin opioidien käyttö kuolevan potilaan oirehoidossa. 2210 J. Hänninen

sikirja toteaa, että viimeaikaisen näytön perusteella palliatiivinen sedaatio ei lyhennä elinaikaa ja että se myös kunnioittaa elämän pyhyyttä ja mahdollistaa hyvän kuoleman (Doyle ym. 2005). Palliatiivinen sedaatio käytännössä Kansainvälisessä tutkimuksessa vertailtiin neljän maan käytäntöjä hallitsemattomasti oireilevien potilaiden sedatoinnissa. Keskimääräinen sedaatioaika oli 1,9 3,2 vuorokautta. Yleisimmin käytetty sedatoiva aine oli midatsolaami ja keskimääräinen annos vaihteli maittain välillä 21 61 mg/vrk. Usein käytettyjä aineita olivat myös haloperidoli ja loratsepaami. (Fainsinger ym. 2000). Myös propofolin käytöstä erikoistuneissa palliatiivisen hoidon yksiköissä on saatu myönteisiä kokemuksia (Lundström ym. 2005). Deksmedetomidiini on ollut käytössä jo pidempään tehohoitopotilaiden sedaatiossa. Tehohoidossa sedaation aiheina ovat usein potilaan tuskaisuus, ahdistuneisuus ja delirium (Parviainen 2003). Japanilaisessa 102 potilaan monikeskustutkimuksessa (Morita ym. 2005a) selvitettiin eettisiä näkökohtia, jotka liittyvät syvän sedaation käyttöön loppuvaiheen oireiden hallinnassa. Tärkeimmät oireet, joita sedaatiolla hoidettiin, olivat uupumus, hengenahdistus ja delirium. Vajaalla puolella potilaista oli vain yksi oire. Sedaatio toteutettiin lähes 80 %:lla potilaista midatsolaamilla. Muita käytettyjä lääkkeitä olivat fenobarbitaali, haloperidoli ja ketamiini. Niistä potilaista, jotka pystyivät selkeästi ilmaisemaan itseään, 95 % ilmoitti oireiden olevan sietämättömiä. Suurimmalle osalle potilaista oli kokeiltu tavanomaisia hoitoja oireisiin ennen sedaatioon päätymistä. Kahdessa kolmasosassa tapauksista oli käytetty jaksoittaista tai kevyttä sedaatiota ennen syvän sedaation aloittamista. Noin puolet niistä potilaista, joilla ilmeni sietämätöntä psykoeksistentiaalista kärsimystä, oli saanut psykologista hoitoa ja depressiolääkkeitä. Tutkimuksen toisessa osassa (Morita 2005b) selvitettiin palliatiivisen sedaation tehoa ja turvallisuutta seurannan aikana. Sitä varten arvioitiin agitaatio, bronkuseritteiden määrä, kipu, Palliatiivinen sedaatio viimeinen keino kärsimyksen hoidossa hengenahdistus sekä uupumus ja pahoinvointi. Turvallisuutta arvioitiin seuraamalla hengitystaajuutta ja komplikaatiota (hengityslama, sydämenpysähdys, aspiraatio tai keuhkokuume ja paradoksaalinen agitaatio). Sedaatio oli turvallinen 80 %:ssa tapauksista. Fataaleja komplikaatioita oli 4 % (hengityslama). Sedaatiota edeltävä huomattava agitoituneisuus (delirium) ennakoi komplikaatioita. Aiempi käsitys siitä, että kuolevan potilaan oireita tulee hoitaa voimaperäisesti, vaikka se saattaisi jouduttaa kuolemaa (ns. double effect), soveltuu moraalisena väittämänä myös sedaatioon (Boyle 2004). Päämääränä on kärsimyksen lievitys silläkin uhalla, että toimenpiteeseen sisältyy mahdollisuus lyhentää potilaan elämää. Kivun lievityksessä ja palliatiivisessa sedaatiossa kyse on mahdollisesta mutta tahattomasta haittavaikutuksesta. Käytäntö ja useat tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että sedaation käyttö on turvallista samaan tapaan kuin opioidien käyttö loppuvaiheen syöpäpotilaille (Sykes ja Thorns 2003a). Kärsimys ennen kuolemaa Kuolintoiveet heräävät, kun avuttomuus ja riippuvuus toisista uhkaavat Kuolintoiveet heräävät, kun avuttomuus ja riippuvuus toisista uhkaavat. Siinä vaiheessa, kun ihminen ei enää tunne voivansa hallita elämäänsä, elämä tuntuu menettävän merkityksensä. Halu kuolla syntyy olemassaoloa koskevien kysymysten pohjalta. Kun elämä ei enää vastaa kulttuurissa keskeisinä pidettyjä ihmisenä olemisen odotuksia, koko elämä menettää merkityksensä. Kun kuoleva kärsii erilaisista oireista ja pelkää kuolemaa, hän usein näkee jäljellä olevan elinaikansa tarpeettomana. Elettävä hetki ei tuota iloa eikä nautintoa, ja tulevaisuus on vielä pelottavampi. Lääkärin ensisijainen tehtävä on helpottaa psykologisesti (ja tarvittaessa lääkkein) potilaan ahdistusta ja pelkoa. Niin fyysisissä, psyykkisissä kuin eksistentiaalisissakin ongelmissa hoitosuhde ja asiallinen oirelääkitys ovat oikea tapa hoitaa potilasta. 2211

Vaikea sairaus ja sen herättämät psyykkiset reaktiot saattavat yhdessä tehdä lähenevän kuoleman vaikeaksi. Deliriumin tai psykoottisten oireiden tapauksessa kysymys palliatiivisesta sedaatiosta muuttuu vielä hankalammaksi. Eutanasian käytännön suoritusta koskeneessa tutkimuksessa Hollannissa todettiin ongelmia jopa teknisessä suorituksessa (Groenewoud ym. 2000). Osassa eutanasiatapauksista kuolema pitkittyi lääkärin osaamattomuuden vuoksi. Hollannissa eutanasioiden määrä onkin vähentynyt viimeisten viiden vuoden aikana (Sheldon 2007). Myös palliatiivisessa sedaatiossa henkilökunnan taitamattomuus ja kykenemättömyys tilanteen arvioinnista tai hoidon toteuttamisessa saattavat lisätä potilaan ja omaisten kärsimyksiä. Kuolevien potilaiden voimakkaiden psyykkisten oireiden lääkehoito ei poikkea muusta orgaanis-psykologisen sekamuotoisen psykoosin hoidosta. Kuoleman läheisyys, etiologiset tekijät ja potilaan fyysinen heikkeneminen tuovat kuitenkin mukanaan lisäongelmia. Vaarana on sedatoida hankalat tai hankalasti oireilevat potilaat. Pohjoismaisessa palliatiivisen hoidon kongressissa Trondheimissa havaittiin, että sedaatiolla saatettiin toisaalla tarkoittaa voimakkaiden kipulääkkeiden aiheuttamaa väsymystä ja toisaalla potilaan vaivuttamista uneen. Hyvin moni potilas saa sedatoivia lääkkeitä viimeisinä päivinään mutta on silti hereillä ja kykenevä kommunikoimaan. Loppuvaiheen oireiden hoitaminen, opioidirotaatio ja nesteyttäminen saattavat vähentää sedatoinnin tarvetta. Kärsimyksen monimuotoisuus johtaa kysymään, tulisiko myös eksistentiaalista kärsimystä lievittää palliatiivisella sedaatiolla? Kenen päätettävissä on, millainen kärsimys on riittävää ansaitakseen kuoleman? Hollannissa ja Yhdysvalloissa tehtyjen tutkimusten mukaan nimenomaan eksistentiaaliset kysymykset ovat olleet eutanasiapyyntöjen taustalla. Kreikkalaisen tutkimuksen mukaan (Mystakidou 2006) kipu, anoreksia-kakeksia-väsymysoireyhtymä ja heikentynyt suorituskyky ovat johtaneet toivottomuuden tunteeseen ja toiveeseen nopeutetusta kuolemasta. Lopuksi Kuoleminenkin on kustannuskysymys. Väestö ikääntyy, kuolema pitkittyy ja kustannukset kasvavat. Suomessakin on esitetty eutanasian laillistamista säästösyistä (esittäjänä tosin taloustieteilijä). Palliatiivinen sedaatio on keino lievittää kärsimystä, kun kuolema on jo lähellä. Kuitenkin myös palliatiivisen sedaation on herätettävä samat eettiset kysymykset kuin eutanasian: kenelle, kenen tarpeesta ja milloin? Kirjallisuutta Ahmedzai S, Muers M, toim. Supportive care in respiratory disease. Oxford University Press, 2005. Booth S, Bruera E, toim. Palliative care consultations in primary and metastatic brain tumours. Oxford University Press, 2004. Boyle J. Medical ethics and double effect: the case of terminal sedation. Theor Med Bioeth 2004;25:51 60. Bulli F, Miccinesi G, Biancalani E, ym. Continuous deep sedation in home palliative inits. The case of Florence area in 2000 and in 2003 4. Minerva Anestesiol 2007;73:291 8. Cameron D, Bridge D, Blitz-Lindeque J. Use of sedation to relieve refractory symptoms in dying patients. S Afr Med J 2004;94: 445 9. Caraceni A, Grassi L. Delirium. Acute confusional states in palliative medicine. Oxford University Press, 2003. Cherny N, Portenoy R. Sedation in the management of refractory symptoms: guidelines for evaluation and treatment. J Palliat Care 1994;10:31 8. Chiu TY, Hu WY, Lue BH, Cheng SY, Chen CY. Sedation for refractory symptoms of terminal cancer patients in Taiwan. J Pain Symptom Manage 2001;21:467 72. Cowan JD, Walsh D. Terminal sedation in palliative medicine: definition and review of the literature. Support Care Cancer 2001;9:403 7. Doyle D, Hanks G, Cherny NI, Calman K, toim. Oxford textbook of palliative medicine. Oxford University Press, 2005. Fainsinger R, Waller A, Bercovici M, ym. A multicentre international study of sedation for uncontrolled symptoms in terminally ill patients. Palliat Med 2000;14:257 65. Forde R, Kongsgaard U, Aasland O. Lindrende sedering til döende. Tidsskr Nor Laegeforen 2006;126:471 4. de Graeff A, Dean M. Palliative sedation therapy in the last weeks of life: a literature review and recommendations for standards. J Palliat Med 2007;10:67 85. Groenewoud J, van der Heide A, Onwuteaka-Philipsen BD, Willems DL, van der Maas PJ, van der Wal G. Clinical problems with the performance of euthanasia and physician-assisted suicide in The Netherlands. N Engl J Med 2000;342:551 6. Hawrylock LAS, Harvey W, Lemieux-Charles L, Singer PA. Consensus guidelines on analgesia and sedation in dying intensive care unit patients. BMC Med Ethics 2002;3:E3. Holli K, Hänninen J. Palliatiivinen lääketiede pyrkii ulos lapsenkengistään. Suom Lääkäril 2004;59:1297 8. Hänninen J, Pitkälä K. Palliatiivisen hoidon koulutus. Suom Lääkäril 2002; 57:2059 62. Lundström S, Zachrisson U, Furst CJ. When nothing helps: propofol as sedative and antiemetic in palliative cancer care. J Pain Symptom Manage 2005;30: 570 7. Lääkärin etiikka. Joensuu: Suomen lääkäriliitto 2005. 2212

Maddocks I, Brew B, Waddy H, Williams I. Palliative neurology. Cambridge University Press, 2006. Materstvedt L, Clark D, Ellershaw J, ym. Eutanasia ja lääkäriavusteinen itsemurha. EAPC:n eettisten kysymysten työryhmän näkemys. Suom Lääkäril 2005;60:4028 31. Morita T, Chinone Y, Ikenaga M, ym. Ethical validity of palliative sedation therapy: a multicenter, prospective observational study conducted on specialized palliative care units in Japan. J Pain Symptom Manage 2005(a);30:308 19. Morita T, Chinone Y, Ikenaga M, ym. Efficacy and safety of palliative sedation therapy : a multicenter, prospective, observational study conducted on specialized palliative care units in Japan. J Pain Symptom Manage 2005(b);30:320 8. Muller-Busch H, Anders I, Jehser T. Sedation in palliative care a critical analysis of 7 years experience. BMC Palliat Care 2003;2:2. Mystakidou K, Parpa E, Katsouda E, Galanos A, Vlahos L. The role of physical and psychological symptoms in desire for death: a study of terminally ill cancer patients. Psychooncology 2006;15:355 60. National comprehensive cancer network (NCCN). Clinical practice guidelines in oncology: palliative care. 2006. National ethics committee VHA. The ethics of palliative sedation as a therapy of last resort. Am J Hosp Palliat Care 2007;23:483 91. Palliatiivisen lääketieteen yhdistyksen hallituksen koolle kutsuma moniammatillinen työryhmä. Asiantuntijalausuma määrittelee palliatiivisen sedaation. Suom Lääkäril 2007;62:929. Parviainen I. Tehohoitopotilaan sedaatio. Suom Lääkäril 2003;58:1655 8. Quill TE, Byock I. Responding to Intractable terminal suffering: the role of terminal sedation and voluntary refusal of food and fluids. Ann Intern Med 2000(a);132:408 14. Quill TE, Lee BC, Nunn S. Palliative treatments of last resort: choosing the least harmful alternative. University of Pennsylvania Center for Bioethics Assisted Suicide Consensus Panel. Ann Intern Med 2000(b);132:488 93. Quill TE, Meier DE. The big chill inserting the DEA into end-of-life care. N Engl J Med 2006;354:1 3. Ripamonti C, Bruera E. Gastrointestinal symptoms in advanced cancer patients: Oxford University Press, 2002. Sheldon T. Incidence of euthanasia in the Netherlands falls as that of palliative sedation rises. BMJ 2007;334:1075. Sykes N, Thorns A. Sedative use in the last week of life and the implications for end-of-life decision making. Arch Intern Med 2003(a); 163:341 4. Sykes N, Thorns A. The use of opioids and sedatives at the end of life. Lancet Oncol 2003(b);4:312 8. JUHA HÄNNINEN, LL, ylilääkäri juha.hanninen@terho.fi Terhokoti Kuparitie 7 00440 Helsinki 2213