MONIMUOTOINEN PÄÄNSÄRKY Hanna Harno, LT, Neurologian erikoislääkäri, HYKS Neurologian klinikka ja Kipuklinikka 13.03.2014
Sisältö Taustaa Kroonistumisen riskitekijöitä Merkittävimmät tekijät Särkylääkkeiden ja triptaanien liikakäyttö Krooninen migreeni ja tensiogeeninen päänsärky Krooninen Toimenpiteet - hoito Särkylääkkeiden purku? Estolääkkeet, seuranta Monialainen näkökulma Esimerkki Yhteenveto
Epidemiologiaa Globaalisti väestöstä Aktiivinen päänsärkyongelma ylipäätään 47%:lla Migreeni10%:lla Tensiogeeninen päänsärky (TTH) 38%:lla Krooninen päänsärky 3%:lla Päänsärkyongelmat alidiagnosoituja, usein hoitamattomia Migreenin kustannukset nro 9 neurologisten sairauksien joukossa (nro 3 pelkät naiset huomioiden) (Lancet neurol, 2008)
Migreenin prevalenssista (Jensen, Lancet neurology 2008)
Lancet Neurology 2008
Kustannukset Taloudelliset vaikutukset Epäsuorat kustannukset (töistä poissaolo, heikentynyt työteho) US (v.1994) 13,3 bill. dollaria (22 milj. migreenipotilasta), suorat kustannukset 1 bill. Dollaria (Arch Intern Med 1999) Euroopassa (25 EU maata, lisäksi Islanti, Norja ja Sveitsi) 27 bill. Euroa (41 milj. migreenipotilasta), yli 90% epäsuoria kustannuksia 2005) Tensiogeenisen päänsäryn kustannukset vielä suuuremmat? (Eur J Neurol
Toimintakykyvaikutukset US 300 000 ihmistä sängyssä jokaisena 24 h päänsärkyjen takia (Arch Intern Med 1999) Päivittäisen elämän rajoituksia 78% sarjoittaista päänsärkyä sairastavista (13% oireettomana ollessaan) 25% tensiogeenista päänsärkyä sairastavista 96% päänsärkypotilaista muutti elämäntapojaan (nukkuminen, alkoholin käyttö) (Cepahalalgia, 2007)
Komorbiditeetti Migreeni 94%:lla tensiogeeninen päänsärky Voi olla useita muitakin päänsärkyjä (International Classification of Headache Disorders, ICHD II) AVH, astma, diabetes, lihavuus, fibromyalgia, alaselkäkipu, ahdistuneisuus, depressio (Curr Opin Neurol 2005) Ahdistus ja depressio altistavat myös migreenille Samanaikainen TTH huomioiden TTH oli pääriskitekijä ahdistukselle ja depressiolle (Cepahalagia 2005)
Päänsäryn riskiteijöitä Migreeni Sukurasitus Toisen asteen koulutuksen puuttuminen Työrasitus Paljon tensiogeenista päänsärkyä Tensiogeeninen päänsärky Terveydentila huono omasta mielestä Vaikeus rentoutua työn jälkeen Nukkuu vain muutaman tunnin yössä 2005) (Neurology
Kroonistumisen riskitekijöitä Migreeni Noin 20% kroonistuu Tiheästi migreeneitä lähtötilanteessa Alku alle 20v. (Neurology 2005) Naissukupuoli Lihavuus Diabetes Matala koulutustaso Avioero Liika särkylääkkeiden käyttö (Pain 2003)
Kroonistumisen riskitekijöitä Tensiogeeninen päänsärky Noin 25% kroonistuu Depressio Ahdistuneisuus Särkylääkkeiden liikakäyttö (Cephalalgia 2000)
Hoitoresistentti päänsärky Diagnoosi Sekundaaristen syiden poissulku Aivojen kuvantaminen Primaaripäänsäryn diagnoosi (ICHD II) Aika ennen kroonista päänsärkyä Kuvaus jaksottaisen päänsäryn ajalta Särkylääkkeiden ja triptaanien käyttö särkylääkkeet max10-15 pv/kk Triptaanit max 8-10 pv/kk päänsärkypäiväkirja
Toimenpiteet Särkylääkkeiden purku Päänsärkypäiväkirja, käyttörajat Osastovieroitus? Estolääkitys päänsäryn mukaan Krooninen migreeni Valproaatti, beetasalpaajat, amitriptyliini, flunaritsiini, topiramaatti, botulinum toxin type A 2012) Krooninen TTH (Nat Rev Neurol Amitriptyliini, topiramaatti, titsanidiini?, mirtatsapiini? (Lancet Neurol 2008)
Toimenpiteet Krooninen sarjoittainen päänsärky Verapamiili, valproaatti, topiramaatti, litium ym. Stimulaatiohoitovaihtoehdot Krooninen migreeni: occipitaalistimulaatio Krooninen sarjoittainen päänsärky: occipitaalistimulaatio, deep brain stimulation (DBS), sphenopalatine ganglion (SPG) stimulaatio (Cephalalgia 2013)
Sphenopalatine ganglion stimulaatio Horton indikaatiolla
SPG-stimulaatiosta Mahdollisia vaikutusmekanismeja Ei täysin selvää Mahdollisesti estää parasympaattista vaikutusta Estää superior salivatory tumakkeen (SNN) ja hypothalamuksen yhteyttä? Lupaava, turvallinen tehokas 28 sarjoittaista päänsärkypotilasta Lumekontrolloitu 67.1% vs. 7.4%(lume) merkittävä kivun lievittyminen (Cephalalgia 2012)
Paras tulos monialaisella lähestymisellä Riskitekijöiden kartoitus Päänsärkyhoitajan vastaanotto Kyselylomake Elämäntavat, kahvi, alkoholi, uni, liikunta, ravitsemus Särkylääkkeiden purkamisen toteutumisen seuranta ja tuki Päänsärkypäiväkirjan seuranta
Monialainen lähestyminen Psykologin arvio ja mahdolliset supportiiviset käynnit (depressio, ahdistuneisuus, katastrofointi) Psykiatrin arvio? Rentoutusopetusta (hoitaja?) Fysioterapeutin arvio Kartoitetaan tilanne lääkepurun jälkeen Omatoimiseen liikkumiseen ohjaaminen yksilöllisesti Huomio erityisesti kaula-yläselkäalueelle
Potilastapaus 29v. nainen Opiskelee datanomiksi Naimisissa, 3- ja 7v. lapset Pitkään unettomuutta Migreeni teini-ikäisestä Tilanne pahentunut syksyllä 2011 Päivittäistä päänsärkyä Särkylääkkeitä ja triptaaneja runsaasti Osastovieroitus alkuvuodesta 2013 ei kokenut hyötyneensä, särkylääkkeitä edelleen lähes päivittäin
Pään MRI 1/2013 normaali Osastolla psykiatri arvioinut Yleistynyt ahdistuneisuus, paniikkihäiriö, vaativa persoonallisuus Mietitty KELA-kustanteista terapiaa Kovempia migreeneitä 3-4 pv/kk, toimintakyvytön Muina päivinä tasaista särkyä koko päässä, pahoinvointia, ääniherkkyyttä Erilaisia estolääkkeitä aiemmin ollut (Triptyl 50mg, Propral, Bisoprolol, Noritren 50mg,
Kohtauslääkkeenä kokeiltu Maxalt, Almogran, Migard, Dolan, Diapam, Ketorin, Panadol, Burana, Imigran inj., Panacod, Miranax. Panacod päivittäin 6-8 tbl keväällä 2013, lisäksi lähes päivittäisenä Migard, Imigran inj, Panadol, Miranax, Ketorin Lopetti kaikki lääkkeet 7/13 ja hakeutui psykiatriseen päivystykseen unettomuuden vuoksi Aloitettiin Voxra-Azona, lopetti melko pian Aloitti Imigran inj, Panadol ja Ketorin, kuitenkin vähemmän kuin ennen
Särkypäiviä 28/kk Panacod 15-22 pv/kk Triptaania 1-2 pv/kk Vastaanotolla puolison kanssa. Itkuinen, epätoivoinen. Kertoo, ettei voi muuta kuin maata kotona. Toimenpiteet: Särkylääkerajoitukset, päänsärkypäiväkirja Estolääkkeeksi topiramaatti ad 25mg+50mg, unettomuuteen Levozin 5 mg 1-3 tbl iltaisin
Psykologin konsultaatio: Elämä rajautunut kivun ympärille Kuormittuneisuutta, itseen kohdistuvaa vaativuutta, alavireisyyttä ja ahdistuneisuutta, unettomuutta, toivottomuutta Varattu toinen aika pyskologille kertaluontoiseen rentoutusopetukseen Menossa terveysaseman psyk.sairaanhoitajan vastaanotolle
Fysioterapeutin konsultaatio Hartiat jännittyneet, ryhdin hallinta seisten ja istuen huono Olkapäät eteenpäin työntyneet Lantio eteenpäin työntynyt Takareisissä kireyttä Istuessa selkä pyöristynyt, koko lanneselän, yläselän ja vatsan tuki puuttuu Mietitty liikunnan lisäämistä arjessa, annettu kotiharjoitteita kirjallisena ja käyty läpi, mietitty työpaikkaliikuntaan osallistumista
Päänsärkyhoitajan vastaanotto Päänsärkyä lähes päivittäin, mutta vähentänyt särkylääkkeitä (8 pv NSAID, muutama triptaani/kk) Elämäntapakyselyssä nousi esiin liikunnan vähyys Vapaa-aikana katselee TV:tä ja lueskelee Lasten kanssa ulkoilee illalla omassa pihapiirissä Topimaxista ei koe hyötyvänsä, Levozin auttanut nukkumaan Kaikkiaan tilanne rauhoittunut, seurantakäynti vielä tulossa
Yhteenveto Päänsärkyongelmat ovat Yleisiä, alidiagnosoituja toimintakyvyttömyyttä ja suuria kustannuksia aiheuttavia Päänsäryn kroonistumisen riskien tiedostaminen Estolääkkeiden käyttö, särkylääkkeiden liikakäyttöön puuttuminen Päänsärkyjen diagnosoiti ja oikea kohtaushoito Huomion kiinnittäminen myös elämäntapoihin ja psyykkiseen vointiin