Piinallisen päänsäryn poikkeukselliset hoidot

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Piinallisen päänsäryn poikkeukselliset hoidot"

Niina Halonen
5 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Piinallisen päänsäryn poikkeukselliset hoidot Neurologi, LT Hanna Harno Suu ja leukakirurgi sekä plastiikkakirurgi, LT Tommy Wilkman Neurologipäivät

2 Sisältö Krooninen sarjoittainen päänsärky epidemiologiaa patofysiologiaa SPG stimulaattorihoidon indikaatiot Vasta aiheet neurologin/kirurgin kannalta Toimenpide suu ja leukakirurgialla HYKS:n potilaat Yhteenveto

3 Epidemiologiaa Prevalenssi noin 1% episodinen vs krooninen 6:1(15%) kroonisista 10% lääkeresistenttejä Russel el al, Alidiagnosoitu, dg saattaa viivästyä vuosia Lambru et al, 2017 Ilmaantuu yleensä v.:na Miehillä enemmän (4,3:1) 5% suvuttaista Lapsilla harvinainen (nuorin 3v.) Yli 70v:na oireet yleensä lievittyvät Fischera et al, 2008

4 Patofysiologiaa May et al., 1998

5 Sarjoittaisen päänsäryn patofysiologiaa Hypothalamus Trigeminal parasympathetic reflex Trigeminal ganglion Superior salivatory nucleus Sfenopalatine ganglion Jurgens, May, 2014

Sarjoittainen päänsärky eli Hortonin neuralgia Päänsärkykohtaukset Toispuoleisia (orbital, supraorbital, temporal) Voimakkaita/erittäin

ja/tai vetistys Toisen silmäluomen turvotus Toispuoleinen otsan tai kasvojen hikoilu Toispuoleinen mioosi ja/tai ptoosi Levottomuus tai

6 Sarjoittainen päänsärky eli Hortonin neuralgia Päänsärkykohtaukset Toispuoleisia (orbital, supraorbital, temporal) Voimakkaita/erittäin voimakkaita Kesto 15 min 3 tuntia Mukana ainakin yksi näistä Sidekalvon punoitus ja/tai silmän vetistys Toisen sieraimen tukkoisuus ja/tai vetistys Toisen silmäluomen turvotus Toispuoleinen otsan tai kasvojen hikoilu Toispuoleinen mioosi ja/tai ptoosi Levottomuus tai ahdistuneisuus (agitaatio) Frekvenssi:1 kohtaus joka toinen pv 8 kertaa päivässä Trigeminal autonomic headaches, TACs ICHD 3rd edition, 2013

Kliininen kuva Kohtaukset yleensä sarjassa Viikkoja tai kuukausia Esiintyminen usein tiettynä vuodenaikana ja vuorokaudenaikana ( usein öisin) intensiteetti voimakas 10 15 %

7 Kliininen kuva Kohtaukset yleensä sarjassa Viikkoja tai kuukausia Esiintyminen usein tiettynä vuodenaikana ja vuorokaudenaikana ( usein öisin) intensiteetti voimakas % kroonistuu särkyjakso ei taukoa 1 kk ajaksi 1 v. seurannassa elämää vahvasti rajoittava triptaanien liikakäyttö kortisonin pitkäaikaiskäyttö ja sen haitat ICHD 3rd edition, 2013; May, 2005

9 Schoenen et al, 2013 Martelleti P, Jensen R, Antal A, et al. Neuromodulation of chronic headaches: Position statement from the European Headache Federation. J Headache Pain. 2013;14:86 Suositus käyttää joko SPGS tai okspitaalihermojen stimulaatiohoitoa ensisijaisena hoitona ennen DBS hoitoa

10 Tulokset 2 v. seurannassa Barloese et al., 2016

11 Barloese et al, 2016

12 Jurgens et al, 2017

13 Jurgens et al, 2017

SPGS hoidon edellytykset Kroonisen sarjoittaisen päänsäryn kriteerit täyttyvät Säryllä merkittävä vaikutus elämänlatuun tai toimintakykyyn Vähintään neljä viidestä estolääkityksestä asianmukaisesti

14 SPGS hoidon edellytykset Kroonisen sarjoittaisen päänsäryn kriteerit täyttyvät Säryllä merkittävä vaikutus elämänlatuun tai toimintakykyyn Vähintään neljä viidestä estolääkityksestä asianmukaisesti kokeiltu ilman riittävää vastetta, jos ei vasta aiheita: 1. Verapamiili 2. Litium 3. Melatoniini 4. Topiramaatti 5. Gabapentiini Särkyjakson kesto vähintään kaksi vuotta ilman > 1 kuukauden mittaista taukoa Päänsärkypäiväkirja (vähintään 1 kuukauden ajalta ennen leikkausta) Kohtaukset esiintyvät > 90 % samalla puolella Muut syyt päänsäryn taustalla poissuljettu Normaali pään MRI Riittävä psyykkinen tasapaino Schoenen et al., 2013

15 Konsultaatio leukakirurgille Potilaat tulevat aina päänsärkyyn erikoistuneen neurologin lähetteellä, konsultaatiokirurgia. Potilasvalinta! Neurologi tekee alustavan leikkauspäätöksen yhdessä potilaan kanssa päätös päänsäryn hoitokokouksessa Leikkaamme potilaan ellei kontraindikaatiota ole

16 Vasta aiheet leikkaukseen Rakenteellinen poikkeavuus. Hoitamaton verenvuotovuotosairaus. Viimeaikainen (< 4kk) tai tuleva posteriorisen maksillan leikkaus. Infektio leikkausalueella. Kasvojen alueen maligniteetti ja / tai kasvojen alueen sädehoito. Sädehoito yli 60 Gy on pysyvä vasta aihe. Sydämen tahdistin ellei yhteensopivuutta ole varmistettu. Potilan huono komplianssi. Potilas ei pysty käyttämään stimulaattoria.

17 Leikkauksen suunnittelu Kliininen tutkimus. Suu aukeaa, hampaat kunnossa. CT suoralla putkella rekonstruktiota varten 0.25( 0.5) mm leikkein Kuvat lähetetään koodattuna ilman nimeä/sotua ATI:n serveriin. 3D suunnittelu tehdään valmistajan toimesta. Implantti ja tarvittava instrumentaatio tulevat valmistajan toimesta. Laiteinsinööri osallistuu toimenpiteeseen ja tarkistaa implantin toimivuutta leikkauksen loppuvaiheessa.

18 Leikkaus Ylesianestesia 1 3 tuntia, 2( 3)potilasta/päivä. Omat kohtausläkkeet mukaan leikkaukseen. Kefuroxime 1,5g, metronidatsoli 500mg sekä dexametasoni 8 mg. C kaari läpivalaisua varten, henkilökunnalla lyijyliivit. Osastoseuranta ja kotiin illalla tai seuraavana päivänä. Haava ja kliininen kontrolli 2 viikkoa. Jatkot neurologilla 4 6 viikkoa.

19 Komplikaatiot vs seuraamukset Perioperatiivinen verenvuoto. Perforaatio poskionteloon. Perforaatio orbitaan infraorbitaalifissuuran kautta. Postop. haavainfektio ja implantin kontaminaatio ( 2/13 infektiota, 1 impl. menetetty) Kiinnitysruuvien hammasjuurten vaurio. Posken tunnottomuus Suulaen par /dysestesia

20 Anatomia

22 Ohjaininstrumentit

23 Potilastapaus 35 v. yleensä terve mies sarjoittaista päänsärkyä vasemmalla 24 v. alkaen kovaa päänsärkyä vas. silmän takana ja ohimolla särynpuoleisen silmän vetistystä, punoitusta, sieraimen tukkoisuutta levottomuutta kesto 1 h krooninen tilanne v alkaen pään MRI v normaali kattava estolääkitys käyty läpi (topiramaatti, valproaatti, melatoniini, gabapentiini, prednison mg/pv) runsaat kohtauslääkkeet (Imigran inj päivittäin) SPGS oper

24 Proposed NS length: LONG/ Size 54mm 3 D rendering with surface measurement to target 3 D rendering with proposed NS trajectory

25 Pterygomaxillary fissure (PMF) PMF height (sagg.): 19.15mm (medium height) PMF width (sagg.): 6.35mm (large width) Pterygomaxillary fissure

26 Pterygopalatine fossa (PPf) Location of fossa : Superiorly located with respect to buttress. Fossa antomy : large width and medium height NS lead trajectory from buttress to target : Steep inferior to superior path 3 D rendering with target in fossa

27 Posterior maxillary BONE PMB has a large concave path (note the proposed location of NS in each axial) with big ridges before entering the PPF NS body to be anchored as flat as possible against the buttress

28 Targeting vidian canal

keep the body as anterior as possible when doing the placement and anchoring.

29 RC NS Communication distance RC NS Communication distance predicted ~ 35mm (higher range) Please confirm that the lead is placed posteriorly in the fossa (if possible) and attempt to keep the body as anterior as possible when doing the placement and anchoring. Communication testing should be performed as soon as possible after placement, even without any screws in place.

30 DRR A P Anatomy: FR superior & lateral to VC Lead trajectory Inferior to superior path 30

31 DRR Lateral 31

32 SPG stimulaattori kohtaushoitoon (on demand) kaukosäädin käynnistetään, viedään poskelle, aktivoi mikrostimulaattorin voi käyttää myös ennaltaehkäisevästi

33 2017-May Aug-15 Date Time Duratio n (mm:ss) Max. Amp. Max. Amp. Allowed Anode Cathod e Freq. Pulse Width Ramp Aug 15 08:22 14: / 2 Aug 08 05:16 11: / 1 Jul 25 15:32 15: / 4 Jul 23 12:30 21: / 4 Jul 08 10:02 17: / 3 Jun 18 09:38 12: / 3 May 24 16:51 25: / 2 May 14 11:38 06: / 1 May 09 11:26 02: / 1 Tilt

34 Omat potilaat HIT 6 arvot Stimulaattori käynnistetään 1 kk kuluttua leikkauksesta Yksi stimulaattorin poisto infektion vuoksi 8 kk kohdalla Ei muita haittatapahtumia HIT 6 preop HIT 6 3 kk HIT 6 6 kk HIT 6 9 kk HIT 6 1v Kliiniset piirteet (mean±sd) N=13 Ikä 44,2±11,1 Mies/nainen 7/6 Kohtauksia viikossa preop 20,6±9,7 Kohtauspv kuukaudessa preop 25,9±9,1 Vuosia kroonisesta tilanteesta leikkaukseen 5,4±4,5 HIT preop 67,3±4,7 Remissio 2/11 (18%) Akuutti tai frekvenssi vaste 7/11 (64%)

35 Remissiopotilaat Potilas 1 Leikkaus Stimuloinnin Remissio 1 Remissio 1 Remissio 2 aloitus alkaa päättyy alkaa 37 pv 59 pv 505 pv 754 pv Potilas 2 Leikkaus Stimuloinnin Remissio 1 aloitus alkaa 34 pv 75 pv

36 Estolääkemuutokset ja terapiavaste 1 v. aikana Potilasnro Baseline (annos/pv) 1 v. kohdalla (annos/pv) Terapeuttinen vaste 1 v. Estolääke vähentynyt 1 Verpamiili 480mg, Lito 600mg, Lamictal Ei Remissio 300mg 2 Valproaatti 1200mg, amitriptyliini 20mg Valproaatti 1200mg Ei. Rauhallisempi tilanne? 3 Prednison 20mg Ei Remissio 5 Gabapentin 3600mg, Lito 900mg, verapamiili Gabapentin 3600mg, verapamiili Akuutti ja frekvenssi 240mg 240mg 6 Melatoniini 9 mg, Solomet Bupivacain inj takaraivolle Melatoniini 9 mg Akuutti 7 Verpamiili 360mg, Solomet Bupivacain inj takaraivolle, Prednisolon 5mg 9 Verapamiili 320mg, valproaatti 900mg, topiramaatti 400mg Melatoniini 9mg, amitriptyliini 20mg (9 kk) Verapaiili 320mg, topiramaatti 400mg (8 kk) Akuutti ja frekvenssi Tulehdus, implantin poisto 9 kk Akuutti? 10 Melatoniini 10mg, Gabapentiini 1800mg Ei (7 kk) Akuutti ja frekvenssi Lisääntynyt / Ei muutosta 4 Verapamiili 200mg, melaltoniini 5mg Verapamiili 200mg, melaltoniini 5mg, amitriptyliini 30mg Frekvenssi Palasi töihin 2 v. sairauslomalta 8 Ei Ei Frekvenssi? Välillä hyviä kuukausia, välillä paljon päivystyksessä 11 Verpamil 400mg, Gabapentin 1800mg, Prednison 30mg Verpamil 400mg, Gabapentin 1800 mg, Prednison 25 mg (6 kk) Akuutti?

Yhteenveto vaikean kroonisen sarjoittaisen päänsäryn hoitoon varma diagnoosi riittävä psyykkinen tasapaino, kärsivällisyys ja realismi hoidon

37 Yhteenveto vaikean kroonisen sarjoittaisen päänsäryn hoitoon varma diagnoosi riittävä psyykkinen tasapaino, kärsivällisyys ja realismi hoidon mahdollisuuksista voi käyttää normaalisti kaikkia lääkkeitä päänsäryn estolääkkeet kohtauslääkkeet Seurannat: päänsärkypäiväkirja elämänlaatu, päänsäryn vaikuttavuus

38 Kiitos! Yhteistyökumppanit Leukakirurgia Tommy Wilkman, LT, leukakirurgi Karri Mesimäki, HLL, LL, leukakirurgi Neurologian klinikka: Liisa Tomppo, LT, neurologi Ville Artto, LT, neurologi ATI, Autonomic Technologies

Samankaltaiset tiedostot

MONIMUOTOINEN PÄÄNSÄRKY. Hanna Harno, LT, Neurologian erikoislääkäri, HYKS Neurologian klinikka ja Kipuklinikka 13.03.2014

MONIMUOTOINEN PÄÄNSÄRKY. Hanna Harno, LT, Neurologian erikoislääkäri, HYKS Neurologian klinikka ja Kipuklinikka 13.03.2014 MONIMUOTOINEN PÄÄNSÄRKY Hanna Harno, LT, Neurologian erikoislääkäri, HYKS Neurologian klinikka ja Kipuklinikka 13.03.2014 Sisältö Taustaa Kroonistumisen riskitekijöitä Merkittävimmät tekijät Särkylääkkeiden