Forssan seudun terveydenhuollon ky. MIELENTERVEYS- JA PÄIHDEOSAAMISEN KEHITTÄMISHANKE FORSSAN SEUDUN TERVEYDENHUOLLON KUNTAYHTYMÄSSÄ 2008-2009 LOPPURAPORTTI ESLH-2007-08230/SO-62 Kaksoisdiagnoosipotilaan hoito on aina integroitua. Kysymys on vain siitä integroiko hoidon palvelujärjestelmä vai potilas. Muser KT, Noordsy DL, Drake RE, Fox L. Integrated trement for dual disorders: a guide to effective practice.
Forssan seudun terveydenhuollon kuntayhtymä: Hankkeen loppuraportin tiivistelmä Markku Turunen, Tarja Nurmi-Niemelä, Raija Vähätalo, Minna Hallikainen Mielenterveys- ja päihdeosaamisen kehittämishanke FSTKY:ssä 2008-2009 26 sivua ja 3 liitettä Lokakuu 2009 TIIVISTELMÄ Mielenterveys- ja päihdeosaamisen kehittämishanke toteutettiin Forssan seudun terveydenhuollon kuntayhtymän toimesta. Hanke kohdistuu yhteen seudullisen ja kuntayhtymän strategiseen painopistealueeseen ja on jatkoa muihin seudullisiin hankkeisiin. Näitä ovat erityisesti Jatkoajalla Päihdepalvelujen kehittämishanke Forssan seudulla 2007-2008 sekä Seudullinen ennaltaehkäisevän mielenterveystyön hanke. Forssan seudulla on tarve päihde- ja mielenterveystyön palveluille sekä niiden kehittämiselle. Tämän osoittavat tilastot, palveluiden käyttöaste ja hyvinvoinnin/pahoinvoinnin mittarit, jotka selkeästi osoittavat olemassa olevaan problematiikkaan. Mielenterveys- ja päihdeosaamisen kehittämishankkeen tarkoituksena oli kehittää nykyisiä palvelurakenteita sekä niiden sisäisiä toimintatapoja. Lähtökohtana oli tuoda esille jo hyväksi katsotut toimintatavat ja kehittää ns. rajapintoja joissa ilmenee epäkohtia. Tavoitteena oli yhteistyön vahvistaminen yksiköiden välillä, joka on edellytyksenä laadukkaan hoidon tarjoamiseen mielenterveys- ja päihdeongelmaisten ongelmissa. Yhteisöllinen työskentely vahvisti olemassa olevaa osaamista sekä edesauttoi hoitomallien rakentamisessa. Kehittämisen tukena toimivat koulutukset sekä prosessikonsultaatiot. Konsultaatiopäivien aikana prosessoitiin toimintamalleja, jotka selkeyttivät mielenterveys- ja päihdeongelmaisen asiakkaan hoitoa. Kaksoisdiagnoosiasiakkaan hoitomallia työstettiin. Tärkeänä voimavarana pidettiin avoimuutta työyhteisöjen välillä, jolloin tulevaisuudessa voidaan keskittyä kaksoisdiagnoosiasiakkaan hoitomallin tarkentamiseen sekä käytäntöön viemiseen. Kehittämishankkeen tuotosten käytäntöön viemiseksi perustettiin työfoorumi, jonka tarkoituksena on toimia tukiryhmänä mielenterveys- ja päihdeasiakkaan hoitomalleja viedessä käytäntöön. Työfoorumin tavoitteena on toimia koordinaattoritahona, jonka tehtävänä on ylläpitää ja suunnitella mielenterveysja päihdeosaamista esim. koulutuksin, opintokäynnein, päivitetyllä tiedolla ja sen jakamisella eri yksiköille. Tuotokset: 1. päihtyneen asiakkaan hoitomalli 2. mielenterveys- ja päihdeongelmaisen asiakkaan paras mahdollinen hoitotaho 3. päihdekatkaisuhoidon hoitopolku 4. alkoholikatkaisuhoidon hoitomalli päihdepsykiatrian osastolla Asiasanat: mielenterveys- ja päihdeongelmaisen hoitomallit, kaksoisdiagnoosi
1 JOHDANTO...4 2 KEHITTÄMISHANKKEEN LÄHTÖKOHDAT...5 2.1 Mielenterveys ja päihdehaitat Forssan seudulla...5 2.3 Hankeorganisaatio...6 3 KEHITTÄMISHANKKEEN TARKOITUS JA TAVOITTEET...7 4. MIELENTERVEYS- JA PÄIHDEONGELMAISEN ASIAKKAAN HOITO...8 4.2 Kaksoisdiagnoosipotilaan hoitomalli...9 5. KEHITTÄMISHANKKEEN TOTEUTUS JA VAIHEET...10 5.1 Kehittämishankkeen toteutus...10 5.2 Kehittämishankkeen menot...11 5.3 Kehittämishankkeen vaiheet...13 5.4 Kehittämishankkeen koulutukset...13 5.5 Prosessikonsultaatiot...14 5.6 Kokemusasiantuntijat ja sidosryhmät prosessissa tukemassa...16 6 KEHITTÄMISHANKKEEN TULOKSET...17 6.1 Päihtyneen asiakkaan hoitomalli...17 6.2 Mielenterveys- ja päihdeongelmaisen asiakkaan soveltuvin hoitotaho...19 6.3 Päihdekatkaisuhoidon hoitopolku...20 6.4 Alkoholikatkaisuhoito päihdepsykiatrian osastolla...21 7. KEHITTÄMISHANKKEEN ARVIOINTI...21 8. POHDINTA...22 9. KEHITTÄMISHANKKEEN TIEDOTTAMINEN...22 LÄHTEET...23 LIITTEET 1 Alkoholikatkaisuhoito psykiatrian osastolla/ Delirium tremens -potilaan hoito/tutkimus 2 Kaksoisdiagnoosipotilaan integroidunhoidon suunnitelma 3 Kehittämishankkeen arviointi
1 Johdanto Suomessa myönnetään joka kolmas uusista työkyvyttömyyseläkkeistä psyykkisin perustein ja sairauspäivärahasta joka neljäs psyykkisin perustein. Suomalaisten alkoholin kulutus on kasvanut merkittävästi 1990-luvulta alkaen. Päihdehaitat ja mielenterveysongelmat ovat lisääntyneet päihteiden kulutuksen kasvun ohella. (Hölttä 2006,12). Vakavasta mielenterveysongelmista kärsivistä ihmisistä yli 50 % käyttää huumeita ja/tai alkoholia vaarallisissa määrin. Höltän (2006) mukaan jopa 75 %:lla mielenterveyspalveluiden käyttäjistä on päihteiden käyttöön liittyviä ongelmia. Päihteidenkäyttöön altistavia mielenterveyshäiriöitä ovat mieliala-, ahdistuneisuus-, persoonallisuushäiriöt ja psykoottiset häiriöt. Kaksoisdiagnoosipotilailla 84 %:lla päihderiippuvuutta edelsi ahdistuneisuus ja/tai persoonallisuushäiriö. Suomalaisilla tyypillisin diagnosoitu mielenterveyshäiriö on masennus, jota 10-20 % väestöstä sairastaa kerran elämässään. Persoonallisuushäiriöitä arvellaan esiintyvän väestöstä 5-15 prosenttia ja kaksisuuntaista mielialahäiriötä 1-2 prosenttia väestöstä. Skitsofreniaa sairastavia on noin 0,5-1,5 %. (Hölttä 2006.) Päihteiden väärinkäyttöön liittyy usein hoitoon sitoutumattomuus, relapsit, itsemurhat, vangitsemiset, hepatiitit, hiv, asunnottomuus ja aggressiot. Sen vuoksi on erittäin tärkeää määritellä tehokkaimmat psykososiaaliset toimet, joilla vähennetään päihteiden käyttöä edellä mainitussa asiakasryhmässä (Cleary, Hunt, Matheson, Siegfried & Walter 2009). On arvioitu, että jopa 50 % kaikista päihdeongelmista olisi vältettävissä tehokkaiden, toimivien ja potilaat tavoittavien mielenterveyspalveluiden myötä. Myös lasten mielenterveysvaikeuksien varhainen toteaminen ja hoito ennaltaehkäisisivät myöhempien päihdeongelmien syntymistä (Kessler 2004). Forssan seudulla tilanne on huolestuttava. Alkoholin kulutus, päihteiden käyttö ja päihde-ehtoiset asioinnit esimerkiksi terveydenhuollossa ja sosiaalitoimessa ovat lisääntyneet merkittävästi. Forssan seudulla on päihdepalveluita kehitetty päämäärätietoisesti ja laaja-alaisesti hankkein vuodesta 2002. Myös rakenteelliset muutokset on tehty. A-klinikka on vuodesta 1994 ollut osa terveydenhuollon organisaatiota. Vuoden 2005 alusta kaikki kunnalliset mielenterveyspalvelut koottiin yhden vastuualueen sisälle. Mielenterveystyön vastuualueen tulosyksiköt ovat lasten- ja nuorisopsykiatria, A-klinikka, aikuispsykiatria (avo-, laitos- ja kuntouttava) ja mielenterveystyön peruspalvelut sisältäen perheneuvolan, oppilashuollon, terveyskeskuspsykologit ja puheterapeutit. Forssan seudun terveydenhuollon kuntayhtymässä on vuoden 2007 alusta toteutettu alkoholiongelmaisten katkaisuhoito psykiatrisen akuuttiosaston yhteydessä toimivassa päihdepsykiatrisessa yksikössä. Tätä ennen päihdepsykiatrian yksikössä hoidettiin jo huumekatkaisuhoitoja. Muutosten myötä haasteet mielenterveys- ja päihdeongelmaisten asiakkaiden hoidossa ovat kasvaneet. Seudullista palvelurakennetta on tarkasteltava onko se kattava että toimiva palveluiden osalta ja ovatko palvelut laadukkaita ja asiakkaiden saavutettavissa. Mielenterveys- ja päihdeosaamisen kehittämishankkeen tarkoituksena on: 1) kehittää päihdepalveluiden seudullista palvelurakennetta 2) vahvistaa yhteistyörakenteita päihde- ja mielenterveyspalveluiden välillä luomalla moniammatillinen toimintamalli 3) mallintaa päihdepsykiatrinen hoitopolku 4) vahvistaa mielenterveys- ja päihdetyöntekijöiden päihdepsykiatrista osaamista 4
2 KEHITTÄMISHANKKEEN LÄHTÖKOHDAT 2.1 Mielenterveys ja päihdehaitat Forssan seudulla Forssan seudulla on vertailuseutuja matalampi korkeakoulututkintojen määrä, sekä koulutuksen ulkopuolelle jäävien 17-24 -vuotiaiden määrä on selkeästi Etelä-Suomen muita alueita korkeampi kaikissa muissa kunnissa paitsi Jokioisilla (Kuntatilasto 2006). Forssan seudulla on myös maakunnan korkein työttömyysaste 14,3%. (Työvoimahallinto 2009 22.9.09). Pitkäaikaistyöttömillä on todettu runsaasti erilaisia sosiaalisia sekä toimeentuloon, terveyteen ja mielenterveyteen liittyviä ongelmia ja muuta väestöä korkeampi syrjäytymisriski sekä suurempi kuolleisuus (Tilastokeskus 2004; Husman 2007). Pitkäaikaistyöttömyyteen liittyy usein moninaisia elämänhallinnan ongelmia, mikä näkyy myös riskikäyttäytymisenä ja heijastuu lähiympäristöön ja lähisuhteisiin. Forssan seudulla on mm. perhe- ja lähisuhdeväkivallan vuoksi hälytyksiä ja lasten huostaanottoja huomattavasti enemmän kuin ympäristöseuduilla. Yksinhuoltajaperheiden osuus kaikista lapsiperheistä on lähiseutukuntiin verrattuna korkeampi. (Kuntatilasto 2006.) Alkoholinmyynti oli Forssassa huomattavasti runsaampaa (16,2l/100% alkoholia/18-vuotta täyttäneet/a) muihin seutukunnan kuntiin verrattuna (Humppila 5,7l, Jokioinen 3,4l, Tammela 3,7l ja Ypäjä 4,3l). Sotkanet 2008 tilastot.) Forssan seudulla sairaalahoidossa myrkytysten tai tapaturmien vuoksi hoidossa olleita on 15-25 /1000 asukasta kohden. Alkoholiehtoisten sairauksien ja haittojen esiintymisen voidaan katsoa olevan maan keskiarvoa korkeampaa useallakin tunnusluvulla kuvattuna. Esimerkiksi Efektian tuottaman PYLL-indeksin, Potential years of lost life, (Vohlonen 2004) mukaan Forssan seudun kunnissa alkoholisairauksiin menetetyt elinvuodet ovat maan keskiarvoa noin 30 % korkeammat Forssassa, Ypäjällä ja Humppilassa. Forssassa menetetyt elinvuodet koskevat sekä miehiä että naisia, mutta Humppilassa naisten ja Ypäjällä miesten menetetyt elinvuodet ovat erityisen korkeita. Sen sijaan kahdessa muussa seudun kunnassa, Tammelassa ja Jokioisilla, tilanne on noin 30 % alhaisempi maan keskiarvoon verrattuna. Kunnittain erot ovat suuria. Päihde-ehtoisia ensiapupoliklinikkakäyntejä on seurattu Forssan sairaalassa kesäkuukausina (kesäelokuu) vuodesta 1999 lähtien. Asiointiin liittyi päihteiden ongelmakäyttö, päihtyneenä asiointi tai tapaturma, joka oli yhteydessä päihteiden käyttöön. Päihde-ehtoisten asiointien määrä on vaihdellut välillä 211-312, mikä tarkoittaa 3-4 päihde-ehtoista asiointia joka päivä sairaalan ensiapupoliklinikalla. Kesällä 2004 alkoholin hinnan laskun jälkeen havaittiin alkometripuhallutuksin selvästi syvempi humalatila aikaisempiin vuosiin verrattuna, vaikka kontaktimäärä ei kasvanut. Poliklinikalla päihtyneenä asioineiden asiakkaiden vuonna 2006 alkometrillä mitattu humalatila vaihteli 0.01 promillesta 5 promilleen (alle 1.5 promillea 55 henkilöä, 1.5-3 promillea 128 henkilöä ja 3 promillea tai sen yli 48 henkilöä). Vuoden 2009 alusta syyskuuhun loppuun oli Forssassa päihdekatkaisuhoitopäiviä kertynyt 578 hoitopäivää. A-klinikalla käyntejä vuoden 2009 alusta syyskuun loppuun mennessä oli reilut 21000 asiakaskäyntiä. Sotka-tietokannan mukaan Forssan seutukunnan mielenterveyspalveluiden käyttö on aikuisilla selvästi suurempaa kuin Kanta-Hämeessä tai koko maassa keskimäärin. Tämä koskee sekä avo- että osastohoitoa (STAKES, indikaattoripankki SOTKAnet 2005-2006). Forssan seudulla kunnallisissa sairaaloissa psykiatrista hoitoa saaneiden osuus työikäisistä (15-64 vuotiaat) ylittää forssalaisten osalta lähes kaksinkertaisesti maan keskimääräisen käytön (Kelan terveyspuntari 2007). Toisaalta Forssan seudulla esimerkiksi psykoosin prevalenssi on sama koko maahan verrattuna. Nuorten psykosomaattinen oireilu, masentuneisuus ja välinpitämättömyys ovat lisääntyneet yleisesti (Larsson & Zaluha 2003), niin myös Forssan seudulla. Kouluterveyskyselyn (2006) mukaan keskivaikeaa tai vaikeaa masennusta on Kanta-Hämeen koululaisilla 13%:lla. Tammelassa ja Ypäjällä osuus on tätä korkeampi vuonna 2006, Forssassa, Humppilassa ja Jokioisilla jäädään alle Kanta-Hämeen 5
keskiarvon. Vertailu kuntien vuoden 2004 tilanteeseen osoittaa, että masennus oli lisääntynyt kaikissa muissa kunnissa paitsi Humppilassa. Kyselyn kohderyhmänä ovat 8. ja 9.luokkalaiset peruskoululaiset (Kouluterveyskysely 2006) 2.2 Hankeorganisaatio Hankkeen hallinnoija oli Forssan seudun terveydenhuollon kuntayhtymä. Hankeorganisaatioon kuuluivat ohjaus- ja projektiryhmä sekä päihderukkanen. Ohjausryhmä kokoontui kaksi, projektityöryhmä seitsemän ja päihderukkanen 13 kertaa Hankkeen hallinnoija Forssan seudun terveydenhuollon kuntayhtymä Ohjausryhmä Markku Puro, yhtymäjohtaja Tapio Talikainen, talousjohtaja ad.31.5.2009 vs. Sirpa Lähteenmäki talouspäällikkö Kari Österberg, esh johtava lääkäri Jarmo Ruohonen, pth johtava lääkäri Markku Turunen, mielenterveystyön vastuualueen johtaja, psykiatrian ylilääkäri Eeva Mikkola, johtava ylihoitaja vs. Anna Palin ylihoitaja Jukka Mattsson, sairaanhoidollisten palveluiden vastuualue Anja Myllylä, hallintosihteeri Riitta Suhonen, laatu- ja kehittämispäällikkö ad.30.12.2007 Raija Vähätalo, va. laatu- ja kehittämispäällikkö 1.1.2008 alkaen Projektiryhmä Markku Turunen, mtt vastuualueen johtaja, psykiatrian ylilääkäri Tarja Nurmi-Niemelä, A-klinikan johtaja Jaakko Elonheimo, psykiatrian erikoislääkäri Rolf Kauppinen, osastonhoitaja Raija Vähätalo, va. laatu- ja kehittämispäällikkö Sirpa Lähteenmäki, talouspäällikkö/hankkeen kirjanpito Tuula Hyvönen, oh, sihteeri 1.1.2008-1.3.2009 Minna Hallikainen, sh sihteeri 1.3.2009-31.10.2009 Päihderukkanen työryhmä Markku Turunen, mtt vastuualueen johtaja, psykiatrian ylilääkäri Tarja Nurmi-Niemelä A-klinikan johtaja Raija Vähätalo, va.laatu- ja kehittämispäällikkö Minna Hallikainen, sh sihteeri Vastuuhenkilö: Markku Puro, yhtymäjohtaja Forssan seudun terveydenhuollon kuntayhtymä Yhtymähallinto PL 42, 30101 Forssa, 03-4191 4000, markku.puro@fstky.fi Yhteyshenkilö: Minna Hallikainen, sh, aikuispsykiatrian osasto 11 Forssan seudun terveydenhuollon kuntayhtymä PL 42, 30101 Forssa, 03-4191 3500 minna.hallikainen@fstky.fi 6
3 KEHITTÄMISHANKKEEN TARKOITUS JA TAVOITTEET Hankkeen tarkoituksena oli mielenterveys- ja päihdeongelmien toimivan hoitomallin rakentaminen FSTKY:n mielenterveystyön vastuualueelle. Hanke perustui olemassa olevaan tietoon Forssan seudun asukkaiden ongelmista, tutkimuksissa todettuihin yhteyksiin mielenterveys- ja päihdeongelmien yhteisesiintymisestä ja välttämättömyydestä tarkastella tämän asiakasryhmän palveluita kokonaisuutena. Hankkeen päämääränä oli kehittää hyvää päihdehoitoa ja näin vaikuttaa alkoholin aiheuttamia haittoja vähentävästi Forssan seudulla sekä turvata seudun asukkaiden tasa-arvoinen pääsy oikeaaikaisten ja tarpeenmukaisten mielenterveys- ja päihdepalvelujen piiriin. Hanke oli kohdistettu mielenterveystyön ja päihdetyön rajapintaan, asiakasprosesseihin, yhteistyörakenteisiin, avo- ja laitoshoidon siirtymäkohtaan sekä päihdepsykiatrisen osaamisen vahvistamiseen. Hanke tarjosi mahdollisuuden yhdessä oppimisen ja dialogin avulla syntyvään päihdeasiakkaan oikea-aikaiseen hoitoon ja kohtaamiseen. Hankkeen avulla kehitettiin seudullisesti päihdepalvelujen palvelurakennetta kohdistaen se mielenterveys- ja päihdepalveluiden yhteiselle alueelle. Hankkeessa kehitettiin moniammatillinen toimintamalli, mallinnettiin päihdepsykiatrinen hoitopolku sekä vahvistettiin mielenterveys- ja päihdetyötä tekevän henkilöstön päihdepsykiatrista osaamista. Päihdekatkaisuhoidon sisällöllinen ja toiminnallinen kehittäminen toteutettiin yhdessä mielenterveysosaajien kanssa. Hankkeen tavoitteet 1. Moniammatillisen toimintamallin luominen ja kuvaaminen FSTKY:n mielenterveystyön vastuualueella ohjatun prosessikonsultaation menetelmin Päihdepsykiatrian ja A-klinikan yhteistyön kehittäminen, siirtymävaiheen toimintojen arviointi ja kehittäminen Päihdehoitotyön prosessikuvaus ja hoitopolun mallintaminen 2. Päihdepsykiatrisen osaamisen lisääminen Yhteisöllinen oppimisprosessi (räätälöity koulutus), jossa yhdistetään opittu tieto mielenterveys ja päihderiippuvuuden hoidoista sekä sovelletaan suoraan omiin prosesseihin 3. Mielenterveystyön ja päihdetyön henkilöstön koulutus päihteiden käyttäjän kohtaamiseen ja päihdehoitotyöhön somaattisissa ja mielenterveysyksiköissä Räätälöity koulutus mm. motivointitaidoista kuntayhtymän henkilöstölle 4. Päihtyneen henkilön akuuttihoidon järjestäminen Forssan seudulla Päihdekatkaisuhoidon toimintamallin ja prosessin kuvaus Päihdekatkaisuhoidon sisällöllinen kehittäminen päihdepsykiatrian osastolla 7
4. MIELENTERVEYS- JA PÄIHDEONGELMAISEN ASIAKKAAN KOHTAAMINEN Tämän päivän mielenterveyden keskeisimpiä haasteita ovat masennus, lisääntyneet alkoholiongelmat, varsinaiset mielisairaudet eli psykoosit sekä lasten mielenterveyden edistäminen (Lönnqvist 2006). Lönnqvistin (2006) mukaan alkoholin aiheuttamiin terveyshaittoihin tulee varautua pyrkimällä alkoholin kulutuksen vähentämiseen koko väestössä. Psykiatrisista potilaista päihteiden ongelmakäyttäjiä on 40 80 %. Osalla mielenterveyspotilaista päihderiippuvuus kehittyy heidän lääkitessä psyykkisiä oireitaan päihteillä. (Hölttä 2006, 1; Mäkelä 2003, 185; Sutinen 2005, 4). Kaksoisdiagnoosi on käsitteenä melko uusi ja maailmanlaajuisestikin ajankohtainen sekä paljon esillä oleva ongelma mielenterveys- ja päihdepotilaiden keskuudessa. Mielenterveysongelmien ja päihdeongelmien yhteisesiintyvyyttä on esiintynyt jo pidemmän aikaa. Viime vuosina ilmiölle on saatu käsite: kaksoisdiagnoosi. (Hölttä 2006, 2; Mäkelä 2003, 185.) Päihderiippuvuuden yleisyys psykiatrisilla potilailla on eräs keskeisimpiä mielenterveystyön pulmia tänä päivänä, kuvaa Amerikan psykiatrian yhdistys nykypäivän mielenterveystyön haasteita (Mäkelä 2003, 185). Lääketieteen dosentti, Rauno Mäkelän (2003, 185) mukaan, lause symboloi hyvin myös Suomen tämän hetken mielenterveys- ja päihdetyön tilaa. Erityisesti huumausainediagnosoinnin ja vähintään yhden psykiatrisen diagnoosin yhteisesiintyvyys sairaalahoidoissa on jyrkästi noussut 1990-luvun alusta lähtien, tasaantuen 2000-luvulle (Pirkola & Wahlbeck 2004, 1673). Suomesta puuttuu kaksoisdiagnoosiasiakkaiden hoitokulttuuri, mielenterveyspalveluissa ei ole tarpeeksi päihdeosaamista eikä päihdepuolella hallita riittävästi psykiatrian osaamista, toteaa päihdepsykiatriaan erikoistunut psykiatri Solja Niemelä.(Dialogi 2007, 24) Kaksoisdiagnoosi eli dual diagnosis on sateenvarjokäsite, joka tarkoittaa tilaa, jossa sekä päihderiippuvuus että psyykkinen sairaus esiintyy samalla henkilöllä (Barnes ym. 2002, 16; Flinck 2000, 9 10; Mäkelä 2003, 184). Toisin sanoen kaksoisdiagnoosi viittaa monihäiriöisyyteen eli komorbiditeettiin: potilaalla on samanaikaisesti sekä päihdehäiriö että jokin muu mielenterveyden häiriö. ICD-10- luokituksessa päihdehäiriöitä ovat haitallinen käyttö (F1x.1) ja riippuvuusoireyhtymä (F1x.2). Koska monihäiriöisyys on yleistä muutenkin, termin kaksoisdiagnoosi tilalle on ehdotettu myös täsmällisempiä ilmauksia. Esimerkkinä tästä on lyhenne MICAA (mentally ill chemical abusers and addicted) (Janssen 1994), mutta se tai muut ehdotukset eivät ole toistaiseksi vakiintuneet tutkijoiden tai kliinikoiden kielenkäytössä. Kaksoisdiagnoosipotilaalla on päihdehäiriön lisäksi vakava primaarinen psykiatrinen häiriö. Kolmoisdiagnoosipotilaalla todetaan kaksoisdiagnoosi sekä vakava somaattinen sairaus (esim. HIV, insuliinihoitoinen diabetes) Komorbiditeetillä tarkoitetaan oheissairastavuutta, jossa päihdehäiriön ja psykiatrisen häiriöllä on samanaikainen esiintyvyys. Yhdysvaltalaisessa ECAtutkimuksessa (Epidemiologic Catchment Area) kaksoisdiagnoosit ovat väestössä hyvin yleisiä. Toinen keskeinen havainto on, että mielenterveyden häiriöistä kärsivillä esiintyi todennäköisemmin päihdehäiriö kuin niillä, jotka eivät kärsineet mistään mielenterveyden häiriöstä, ja päinvastoin. Sittemmin useat tutkimukset ovat vahvistaneet nämä havainnot (Grant ja Harford 1995, Kessler ym. 1997, Merikangas ym. 1998). Koska kaksoisdiagnoosipotilaiden osuus suomalaisessa palvelujärjestelmässä on kasvamassa, on entistä tarpeellisempaa arvioida tämän haasteellisen potilasryhmän hoitoon liittyviä kysymyksiä (Pirkola ja Wahlbeck 2004). Monien mielestä mielenterveyden häiriö on kaksoisdiagnoosissa siinä määrin vakava, että siihen yksinäänkin ilman päihteitä liittyisi toimintakyvyn huomattava ja pysyvä heikkeneminen tai sen uhka (Drake ym. 2001). Kun ajatellaan integroidun hoidon käytännön kehittämistä siten, että palvelujärjestelmää uudistetaan varsin perusteellisesti, tällainen kaksoisdiagnoosin käsite lienee suositeltava. Toisaalta ainakin osa tässä artikkelissa esitetystä on sovellettavissa myös lievempiin kaksoisdiagnooseihin. 8
4.1 Kaksoisdiagnoosipotilaan hoitomalli Integroidussa hoidossa sama taho hoitaa kaksoisdiagnoosipotilaan molemmantyyppisiä häiriöitä samanaikaisesti. Kaksoisdiagnoosipotilaiden hoidon järjestämiseen on se, että kaksoisdiagnoosipotilaiden ennuste on huonompi kuin niiden, joilla on vain yksi häiriö (Kessler 2004). Monet ovat myös olleet sitä mieltä, että tavanomaiset hoitomallit eivät vastaa parhaalla mahdollisella tavalla tämän potilasryhmän tarpeisiin (Drake ym. 2001). Muiden psykiatristen työryhmien tapaan moniammatillisuutta on pidetty integroidussa hoidossa keskeisenä (Mueser ym. 2003).Tällaisen työryhmän hoitovalikoima on laajempi kuin tavallisessa psykiatrisessa työryhmässä (Pechter ja Miller 1997). Tärkeimpiä näistä ovat motivoiva haastattelu, yhteisövahvistusohjelma, retkahduksen ehkäisy, kahdentoista askeleen hoidot, perheinterventiot ja sosiaalisten taitojen harjoittelu (Käypä hoito -suositukset Alkoholiongelmaisen hoito 2005 ja Huumeongelmaisen hoito 2006). Hoitavan työryhmän jäseniltä edellytetään monipuolista perehtyneisyyttä eri päihdehoitoihin. Sekä mielenterveys- että päihdehäiriöiden hoito on pitkäjänteistä ja siinä on erilaisia vaiheita. Keskeisimmät vaiheet ovat motivointi ja aktiivisen hoidon vaihe (Mueser ym. 2003). 9
5. KEHITTÄMISHANKKEEN TOTEUTUS JA VAIHEET 5.1 Kehittämishankkeen toteutus Forssan seudulla tehdyissä strategisissa suunnitelmissa päihdehuollon palveluiden saatavuus ja toimivuus on nähty ensiarvoisen tärkeäksi hyvinvoinnin kannalta. Peruskunnat ovat sitoutuneet sopimusneuvotteluissa terveydenhuollon kuntayhtymän kautta kehittämistyöhön. Hankesuunnitelma käsiteltiin ja hyväksyttiin kuntayhtymän hallituksessa 27.9.2007. Hankesuunnitelma lähetettiin Etelä- Suomen lääninhallitukselle. Kehittämishankkeen toteutus SUUNNITTELU Ohjausryhmän, projektiryhmän ja päihderukkasen kokoukset ->hankesuunnitelma: -hankkeen toteutus ARVIOINTI TYÖKESKUS prosessikonsultaatiot koulutukset Hankkeen etenemisen seuranta ja arviointi: ohjausryhmä/projektityöryhmä päihderukkanen Eri toimialajoen yhteisölliset pohdinnat/työskentelyt välitehtävien ohjaamina 10
Mielenterveys- ja päihdeosaamisen kehittämishanke toteutettiin ajalla 1.1.2008-31.10.2009. Hanke oli alun perin suunniteltu kaksivuotiseksi. Hankkeen hallinnoinnista vastasi Forssan seudun terveydenhuollon kuntayhtymä. Vastuuhenkilönä toimi yhtymäjohtaja Markku Puro. Hankkeen toteutus suunniteltiin projektityöryhmän ja erillisen työryhmän (päihderukkanen) toimesta. Hanke työskentely toteutui prosessikonsultaatioiden myötä, joita tuki räätälöidyt koulutukset. Hankkeen väliarvioinnit toteutettiin projektityöryhmässä sekä päihderukkasen erillisissä kokouksissa. Kehittämishankkeen väliraportointi oli suunniteltuna hankeaikataulun myötä. Lääninhallitukselle raportoitiin neljä kertaa maksatuksen yhteydessä. Hankkeen projektiryhmä raportoi ohjausryhmälle säännöllisesti hankkeen etenemisestä. Ohjausryhmän tehtävänä oli hyväksyä hankkeen työsuunnitelmat, kehittämissuunnitelman painopisteet, toteutukset sekä tuotokset. Projektityöryhmä arvioi hankkeen etenemistä ja hyväksyi päihderukkasen suunnitelmia hankkeen aikana. Rakentavan palautteen antaminen hankkeen edetessä tuki työryhmiä tavoitteiden saavuttamisessa. Projektityöryhmän tehtäviin kuului myös hankkeen työtapojen suunnittelu. Projektityöryhmä vastasi hankkeen kirjanpidollisesta osuudesta tarkastaen kokouksissaan säännöllisesti toteutuneet kustannukset. Työryhmä valitsi hankkeelle projektisihteerin, jonka työn kuvaan kuului hankkeen kokonaisuuden hallinnointi. Erillinen työryhmä, päihderukkanen, toimi aktiivisesti hankkeen aikana. Työryhmä työsti prosessikonsultaatioiden aikana esille tulleita epäkohtia ja pyrki vastaamaan suunnittelussa esille tulleisiin asioihin hankkeen eteenpäin viemiseksi. Koulutusten sisältöä suunniteltiin koulutusanalyysien perusteella. Päihderukkanen arvioi osaltaan hankkeen etenemistä. Prosessikonsultaatioiden sisältöä suunniteltiin yhdessä konsultti Kari Murron kanssa. Esiin tulleet ideat otettiin käytäntöön. Esimerkiksi asiakkaiden mukaan tuleminen prosessikonsultaatioon suunniteltiin prosessikonsultaatiossa. 5.2 Kehittämishankkeen menot Yhtymähallituksen kokouksessa 27.9.2007 (109 ) päätettiin, että Forssan seudun kuntayhtymä hakee valtionosuutta päihdepalveluiden kehittämisen lisärahasta vuosille 2007-2009 (Valtioneuvoston asetus 719/2007). Hankkeen kustannusarvio oli 79 200 euroa. Valtionavustusta haettiin 63 360 euroa (80 %). Kuntayhtymän omavastuuosuudeksi jäi 15 850 euroa (20 %), jonka FSTKY sitoutui rahoittamaan. Henkilöstökuluihin oli arvioitu yhteensä 55 800 euroa, sisältäen projektisihteerin ja A-klinikan sairaanhoitajan työpanosta. Hankkeeseen käytettiin projektisihteerin työpanosta 2 pv/vko (40 % työajasta). Heinäkuun alusta 2009 projektisihteerin työpanos lisättiin 60% työajasta, koska hankkeen lopetusajankohta siirtyy lokakuun loppuun 2009. Myös koulutuksen mahdollistamiseksi tarvittiin sijaistyövoimaa. Palvelujen ostot kattaisivat prosessikonsultaation kulut, koulutuskustannukset, majoitus- ja matkakorvauksineen, sekä painatuskulut, tiedotuksen ym. kulut. Rahaa jäi käyttämättä erityisesti henkilöstömenoista. Tähän on syynä hankkeen lopetusajankohdan kaventuminen kahdella kuukaudella. Myöskään sijaistyövoimaa ei käytetty prosessikonsultaatioiden sekä koulutuksien aikana täysimittaisesti. 11
Forssan seudun terveydenhuollon kuntayhtymä 1.1.2008-31.10.2009 ESLH-2007--08230/So-62, STH978A Kaikki käyttö KULUT Kustannusarvio yht. v. 2008-2009 MENOT Henkilöstömenot,joista 55 800 38 762,47 Projektiin palkattavaa henkilöstö 36 000 34 217,71 Työpanoksen siirto kunnalta 19 800 4 544,76 Palvelujen ostot yhteensä 20 400 17 372,90 Toimisto-, pankki- ja asiantuntijapalvelut 8 000 6 020,23 Painatukset ja ilmoitukset 1 000 Majoitus- ja ravitsemuspalvelut 1 400 1 061,27 Matkustus- ja kuljetuspalvelut 2 000 283,76 Koulutus- ja kulttuuripalvelut 6 000 10 007,64 Muut palvelujen ostot 2 000 Aineet, tarvikkeet ja tavarat 3 000 53,76 Vuokrat 0 Muut menot 0 Investointimenot 0 Koneet ja kalusto (atk) Menot yhteensä 79 200 56 189,13 RAHOITUSSUUNNITELMA Kunnan rahoitus 20 % 15 840 11 237,83 Haettava valtionavustus 80 % 63 360 44 951,30 Muu rahoitus yhteensä Rahoitus yhteensä 79 200 56 189,13 12
5.3 Kehittämishankkeen vaiheet Mielenterveys- ja päihdeosaamisen hanke 2008-2009 2008 2009 Kuukausi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Ohjausryhmän kokoukset 30.1. 7.5. 17.12. 20.1. 11.3. 7.5. Projektiryhmän kokoukset 25.1. 7.3. 8.4; 7.5. 18.11. 20.1. 7.5. 14.9. Päihderukkanen 9.2. 21.4 7.5. 25.6. 25.8. 15.9. 16.2. 17./30.3. 22.4. 5.8. 2./28.10. Hankemaksatus 30.6. 31.12. 31.5. 30.9. 30.10. Väliraportti x x 31.5. x x Prosessi konsultaatio 20.5. 9.9. 16.12. 17.3. 5.5. 8.9. Välitehtävät x x x x x x Loppuraportti Koulutukset 19.11. 15.12. 20.1. 16.2. 30.3. 25.9. Mielenterveys- ja päihdepsykistrian osaamisen vahvistaminen Yhteistyön kehittäminen Päihdehoitotyön prosessikuvaus Päihtyneen henkilön akuuttihoidon tarkentaminen Päihdekatkaisuhoidon toimintamalli ja - prosessin kuvaus Päihdekatkaisuhoidon sisällöllinen kehittäminen Yhteistyön kehittäminen ja toimintamallien prosessointi jatkuu tulevaisuudessa työfoorumin tukemana.yksiköiden sisällä tapahtuva kehitys on jatkuvaa. Prosessointia Selkeytyminen 5.4 Kehittämishankkeen koulutukset Hankkeen yhtenä tavoitteena oli lisätä henkilökunnan osaamista mielenterveys- ja päihdeongelmien hoidossa. Prosessikonsultaatioiden yhteyteen oli suunniteltu räätälöidyt koulutukset, joiden sisällön suunnitteli päihderukkanen projektiryhmän ohjaamana. Päihderukkanen selvitti, minkälainen koulutuksen tarve nousi henkilökunnalta yksiköittäin. Analysoinnin perusteella koulutukset suunniteltiin käsittelemään laajalti mielenterveys- ja päihdeongelman näkökulmaa. Päihteisiin liittyvät sisätautiongelmat sekä neurologiset ongelmat olivat lääkäri/psykologin luentoja, joissa tarkastelun kohteena oli päihdeasiakkaan akuuttihoidon keskeiset pääkohdat. Kaksoisdiagnoosipotilasta koskevan koulutukseen toteutus jaettiin kahdelle iltapäivälle prosessikonsultaatiopäivien läheisyyteen. Koulutus rakentui kaksoisdiagnoosin käsitteestä ja kaksoisdiagnoosiasiakkaiden palveluiden järjestämisestä Tampereen alueella, jossa analysoitiin Isadora-tutkimusta. Asiantuntijana toimi terveystieteiden maisteri Minna Sorsa Tampereen yliopistolta. Koulutukeen sisältyi ryhmätyöskentelyä, jossa tarkastelimme mitä ongelmia esiintyy palvelujärjestelmässä, auttamisen näkökulmasta sekä asiakkaan näkökulmasta. Toisena koulutuspäivänä etsimme vastauksia ja ratkaisuja havaitsemiimme ongelmiin. Esille nousi yhden oven periaatteen tärkeys mielenterveys- ja päihdeasiakkaan hoidossa. Potilaan hoidon eettisistä näkökohdista, mielenterveys- ja päihdenäkökulmasta oli laajamittainen luento arvoista ja hoidon etiikasta. 13
KEHITTÄMISHANKKEEN KOULUTUKSET 1. Päihteisiin liittyviä sisätautiongelmia: erikoissairaanhoidon johtava lääkäri Hannu Sulonen (1h) [37 osallistujaa] 2. Hepatiitit ja HIV: Infektiotautien KHKS infektioylilääkäri Janne Mikkola (2h) [24 osallistujaa] 3. Alkoholin aiheuttamat neurologiset ongelmat: neurologian ylilääkäri Harri Selin Neuropsykologia. psykologi Riitta-Maija Moilanen (2h) [62 osallistujaa] 4. Kaksoisdiagnoosi; aina ongelmia verkostossa ja yhteistyössä: hoitotieteen maisteri Minna Sorsa: Tampereen yliopisto [43 osallistujaa] Kaksoisdiagnoosi asiakas haasteena kuntien palveluksessa (5h) [23 osallistujaa 23] 5.Potilaan hoidon eettiset näkökohdat mielenterveys- ja päihdenäkökulma: sairaalapastori Anne Mäkelä (2,5h) [47 osallistujaa] Valtakunnallinen mielenterveys- ja päihdeseminaari 25.8.2009 Helsinki: projektisihteerin ja A-klinikan sairaanhoitajan oma koulutus 5.5 Prosessikonsultaatiot Mielenterveys- ja päihdeosaamisen kehittämishankkeen työskentely keskittyi suurimmalta osin prosessikonsultaatioihin. Prosessikonsultaatioiden konsulttina toimi YTT, psykologi Kari Murto Jyväskylän Koulutuskeskus Oy:sta. Prosessikonsultaatiossa käsiteltiin, kuvattiin ja kehiteltiin hankkeen toimintaprosesseja. Konsultaatiotyöskentelyyn osallistujat tulivat A-klinikalta, psykiatrian poliklinikalta, akuuttiryhmästä, psykiatrisilta osastoilta 11 ja 13, sisätauti- ja kirurgianosastoilta, ensiapupoliklinikalta, perusterveydenhuollosta sekä hallinnosta. Lisäksi yhteen prosessikonsultaatioon kutsuttiin mukaan sidosryhmistä edustajat sekä asiakkaita. Konsultaatiopäiviin konsultti oli laatinut välitehtäviä, joita eri yksiköiden sisällä tehtiin. Tämä työskentelytapa toimi hankesuunnitelmassa esitellyn työtupa menetelmän tavoin. Konsultaatioihin osallistuvat tahot työstivät yksiköissään yksiköiden hoitohenkilökunnan kesken välitehtäviä, joiden avulla esille tuotiin nykyisiä toimintatapoja vahvuuksineen ja heikkouksineen. Eri yksiköiden toimintatapojen esille tuominen selkeytti hoidon sisältöjä sekä toi esille epäkohtia. Konsultaatioiden edetessä avoin dialoogisuus työryhmän kesken avasi mahdollisuuden yhteistyöhön kehittämiseen asiakastyössä. Kynnys konsultaatioihin eri yksiköiden välillä madaltui. Prosessissa keskityttiin myös eri yksiköiden kehittämiseen. Yksiköiden kehittämisen tarkoituksena on ollut mielenterveysja päihdeongelmaisen asiakkaan hoidonlaadun ylläpitäminen sekä tarkentaminen ja vahvistaminen. Soveltuvinta hoitotahoa on tarkennettu sekä hoidon sisältöä. Prosessikonsultaatiossa rakennettiin yhteisöllinen oppimisprosessi, jossa yhdistettiin opittu tieto mielenterveysongelmien ja päihderiippuvuuden hoidoista toiminnaksi. Hanketyöskentely lisäsi yksiköiden henkilöstön itsenäistä kehittävää työotetta sekä rakensi yhteistyötä eri yksiköiden välillä. 14
Prosessikonsultaatiot 20.5.08 9.9.08 I Hankesuunnitelman tarkastelua II Yksiköiden toimivuus: kehittämistarpeiden tunnistaminen Hankkeen odotukset ja huolenaiheet Eri yksiköiden kuvaus hoitotyöstä Tyypillinen asiakas-metodi-> mikä tehdään hyvin missä kehitettävää 16.12.08 III Yksiköiden kehittämiskohteet tavoitteet ja keinot Yksiköiden kehittämiskohteet 17.3.09 5.5.09 IV Päihdehoitotyön prosessin kuvaaminen V Asiakkaiden ja sidosryhmien näkökulma 8.9.09 VI Hankkeen arviointi ja tulevaisuuden suunnitelmat Vuokaaviot Asiakkaiden ja sidosryhmien mietteet päihdepalveluista Kehittämisehdotukset 15
5.6 Kokemusasiantuntijat ja sidosryhmät prosessissa tukemassa Mielenterveys- ja päihdepalveluiden kehittämisen tueksi prosessointiin kutsuttiin mukaan kokemusasiantuntijoita. Heidän näkökulmasta katsottuna tärkeäksi osatekijäksi nousi heidän kuulemisensa kehittämishankkeessa. Kokemusasiantuntijat pitivät tärkeänä omaa motivaatiota itsensä hoitamiseen. Hoitohenkilökunnan tieto ja taito päihdepsykiatrisen asiakkaan hoidossa koettiin tärkeänä. Kokemusasiantuntijat korostivat henkilökunnan tietämystä siitä milloin on aika levätä ja taitoa antaa oikeaa informaatiota sairaudesta oikealla hetkellä. Asiakkaalla on voinut olla käsitys elämästään niin, että alkoholismi on osa elämää, joka hänen olisi hyväksyttävä. Tärkeänä pidettiin tietämystä siitä, että asiakas ei välttämättä puhu totta ongelmistaan tai elämästään. Oikeanlainen puuttuminen asiakkaan elämäntilanteeseen ja ongelmista puheeksi ottaminen koettiin tärkeänä. Lääkitys koettiin hyväksi erityisesti raittiuden jälkeen. Kokemusasiantuntijat korostivat vertaistuen tärkeyttä. Tukea on saanut erityisesti AA-ryhmistä Forssan seudulla. Hoitoon sitoutumisessa korostettiin luottamuksen syntymistä hoitavaan tahoon, missä tärkeänä osana on luopuminen ajatuksesta, että pärjää itse ja myöntää ongelmansa. Tähän vaikuttaa hoitavan tahon aito välittäminen sekä asiakkaan kohtaaminen omana itsenään. Konkreettinen apu esim. asioiden hoitamisessa koettiin tärkeänä erityisesti silloin kun itse ei jaksa eikä kykene. Asioiden hoitamattomuus lisäsi toivottomuuden tunnetta elämässä. Kun asiakasta tuettiin, hän kykeni hiljalleen suoriutumaan asioista. Yhteistyö eri toimialojen välillä vähensi epäonnistumisia sekä kuormitti asiakasta vähemmän. Positiivisen palautteen antaminen onnistumisista koettiin tärkeänä. Kokemusasiantuntujat kokivat hyväksi saaneensa hoidot. Varhaista puuttumista ongelmaan kuitenkin tähdennettiin sekä varhaista diagnostiikkaa. Esille tuli toive sellaisesta paikasta tai hoitavasta tahosta jonne voi olla yhteydessä koska vain ja saisi tarvitsemansa avun heti. Asiakkaat toivat esille myös sen kysymyksen että, millä tavoin saavutettaisiin potilaan luottamus nopeammin, jotta voisi puhua rehellisesti itselleen ja hoitohenkilökunnalle. Myös vertaistukea kaivattiin mielenterveyspuolelle esim. masennusryhmiä. Tietotekniikan parempi hyötykäyttö tuotiin esille, millä tavoin internetin välityksellä voisi saada paremmin apua. Asiakkaat olivat yhtäläisesti sitä mieltä että, jos hoitokontakteja ei olisi ollut vaikka alkoholinkäyttö jatkui massiivisestikin, he eivät olisi enää kertomassa asioitaan. Konsultaatiotilaisuuteen oli kutsuttuna eräitä sidosryhmien edustajia. Sidosryhmien edustajat Sinisopesta, mielenterveysyhdistys Mielikistä sekä yksityisestä hoitopalveluiden järjestäjästä Kaarnakodista toivat esille huolensa sekä toiveensa. Yhteinen viesti kehittämisen suuntaan oli yhteistyön tehostaminen. Sinisopen kautta esiintyi suuri huoli asunnottomista mielenterveys- ja päihdeongelmista kärsivistä ihmisistä. Tämä kohderyhmä ei pääse esim. lääkärin vastaanotolle, koska vointi on niin huono, että ei pääse lähtemään. Päihdeongelmaisten kohtelu ei aina ole ollut eettisesti hyväksyttävää. Asiakkaat kaipasivat hoidollisempaa otetta esim. osastohoidossa. Päihdeasuntolan puute seutukunnalla on suuri ongelma. 16
6 KEHITTÄMISHANKKEEN TULOKSET Hankkeen tuotokset ovat päihtyneen asiakkaan hoitomalli, parhaan soveltuvimman hoitotahon määrittely, päihdekatkaisuhoidon hoitopolku, alkoholivieroitushoidon toimintamalli sekä delirium-potilaan hoidon ohjeistus. Kaksoisdiagnoosipotilaan hoidon moniammatillinen toimintamalli on visioituna. 6.1 Päihtyneen asiakkaan hoitomalli Hankkeen tuotoksena mallinnettiin päihtyneen asiakkaan hoitomalli yhteistyössä päihderukkasen ja erillisen työryhmän kanssa. Mallintamisen tukena käytettiin prosessikonsultaatiossa tulleita ehdotuksia sekä selvennettiin aikaisempaa hoitomallia. Hoitomalli perustuu Sosiaali- ja Terveysministeriön 2006 päihtyneen henkilön akuuttihoitosuositukseen sekä LL Antti Mikkosen luentokokonaisuuteen (Mikkonen 2007) Alkoholi avokatkaisuhoito voidaan suorittaa A-klinikalla sekä perusterveydenhuollon lääkärinvastaanotolla. Avokatkaisuun päädyttäessä on kuitenkin arvioitava asiakkaan koko terveydentila. Jos asiakas on tunnettu ja perussairauksia ei ole, voidaan tuettu katkaisuhoitolääkitys antaa tarvittaessa avohoitona. Muussa tapauksessa(pitkään jatkunut alkoholin käyttö, suuret promillemäärät, somaattiset perussairaudet, psyykkiset ongelmat) asiakas lähetetään ensiapupoliklinikalle tai katkaisuhoitoon päihdepsykiatrianosastolle. Osastolle lähetettäessä konsultoidaan ensin osaston lääkäriä. Muiden päihteiden sekä päihteiden sekakäytön katkaisuhoidot hoidetaan päihdepsykiatrian osastolla tai Kanta-Hämeen keskussairaalassa. Asiakkaan alkoholikatkaisuhoidon paikka määrittyy sen mukaisesti minkälainen hänen somaattinen ja /tai psyykkinen terveydentilansa on hoitoon hakeutumisen hetkellä. Päihtyneen asiakkaan hoito Somaattiset ongelmat EA-poliklinikka Sisätaudit Perusterveydenhuolto/Työterveyshuolto -> hoitoonohjaus A-klinikka:(avokatkaisuhoito) EA-poliklinikka Sisätaudit EA-poliklinikka Osasto 11 Mielenterveysongelmat/päihtynyt asiakas >os 11/KHKS Päihtymystila Mielenterveysongelmat 17
Terveydenhuollon päivystykseen hakeutuneen tai sinne tuodun päihtyneen henkilön hoidontarve on arvioitava kliinisen kokonaistilan perusteella.(liite1) Päihtyneen akuuttihoitoa annetaan ensiapupoliklinikalla ja päihdepsykiatrian osastolla. Päihtymyksen lisäksi henkilön somaattiset, psyykkiset ja sosiaaliset ongelmat on huomioitava. Päihtyneelle on annettava tarvittava ensiapu viivytyksettä sekä arvioitava muun päivystyksellisen hoidon tarve, laatu ja kiireellisyys. Tarpeelliset tutkimukset kuten somaattinen tutkimus, laboratorio- ja radiologiset selvitykset ja toimenpiteet on tehtävä eikä päihtymys saa estää niiden viiveetöntä suorittamista. Tarvittavat tutkimukset on oltava tehtynä ja tarkistettuna ennen potilaan mahdollista siirtämistä toiseen hoitavaan yksikköön. Päihtynyt mielenterveysongelmainen terveydenhuollon päivystyksessä Päivystykseen hakeutuneesta päihtyneestä mielenterveysongelmaisesta konsultoidaan tarvittaessa psykiatrian erikoisalaa. Virka-aikana akuuttipoliklinikkaa, virka-ajan ulkopuolella psykiatrianosasto 11:tä. Puhelinkonsultaatiota tai päivystyslähetettä edellyttäviä tilanteita ovat potilaalle ilmaantuvat vieroitusoireet sekä tilanteet, joissa somaattisten erityistoimenpiteiden tarve on päättynyt ja potilas tarvitsee välitöntä psykiatrista hoitoa, mahdollisesti psykiatrisessa hoitoyksikössä. Erotusdiagnostiikka somaattisen ja psykiatrisen hoidon tarpeen välillä on tehtävä ennen potilaan lähettämistä psykiatrian osastolle, jossa ei ole mahdollisuutta tällaiseen erotusdiagnostiikkaan ja siinä mahdollisesti tarvittaviin laboratoriokokeisiin ja radiologisiin tutkimuksiin. Potilasta ei tule toimittaa psykiatriseen osastohoitoon myöskään hänen tajunnantasonsa ollessa alentunut. Mielenterveysongelmista kärsivällä potilaalla on oikeus osallistua hoitoaan koskevaan päätöksentekoon. Jos hän on kuitenkin tahdosta riippumattoman psykiatrisen hoidon tarpeessa, ei häntä saa päästää lähtemään vastaanotolta. Lääkärin on laadittava M1-tarkkailulähete tahdosta riippumattoman psykiatrisen hoidontarpeen arvioimiseksi, jos lääkäri pitää potilaan määräämistä hoitoon välttämättömänä ja hän katsoo, että tahdosta riippumattomaan hoitoon määräämisen edellytykset ovat todennäköisesti olemassa eli henkilö on: 1) mielisairas, 2) mielisairautensa vuoksi hoidon tarpeessa siten, että muuten mielisairaus pahenisi tai oma tai muiden terveys tai turvallisuus vaarantuisi ja 3) muut palvelut eivät sovellu tai riitä. ->Päätös tarkkailuun ottamisesta tehdään lähetteen perusteella psykiatrian osastolla 18
6.2 Mielenterveys- ja päihdeongelmaisen asiakkaan soveltuvin hoitotaho Soveltuvin hoitotaho arvioidaan asiakkaan sen hetkisen vakavamman primaarihäiriön mukaisesti. Hoitotaho määritellään asiakaslähtöisesti, jossa asiakas saa yksilöidyn hoidon valituilla parhaaksi katsotulla hoitomenetelmillä. Päihdehäiriön vakavuus Päihdehoitoyksikkö A-klinikka Perusterveydenhuolto/työterveyshuolto Primaaripreventio Hoitoonohjaus akuuttihoito: psykiatrian yksikkö osasto 11/ psyk.poli sisätaudit pitkäaikainen hoito: psyk.poli /A-klinikka Psykiatrian yksikkö os 11/ os 13 psyk.poli Psyykkisen häiriön vakavuus 19
6.3 Päihdekatkaisuhoidon hoitopolku Päihdekatkaisuhoidon hoitopolku asiakas Asiakas voi hakeutua päihdekatkaisuhoitoon perusterveydenhuollon lääkärin ja/tai A-klinikan kautta. Asiakkaan ollessa sairaalahoidossa tai psyk.avohoidossa ->lääkärin konsultaation kautta.virka-ajan ulkopuolella eapoliklinikan kautta. Huumekatkolle vain sovitusti A-klinikan kautta PTA/työterveyshuolto: B-lähete/M1 ea-poliklinikka: konsultaatio/blähete/m1 A-klinikka: konsultaatio/b-lähete Psyk.poli/konsu ltaatio Sisätaudit/:k onsultaatio lähettävä yksikkö M1-lähete ->sis.kirj.lääkärin päätös tarkkailuun otosta. B-lähete - >sisäänkirjoitus vapaaehtoiseen hoitoon.huumepsykoosit->khks Tulohaastattelu: fyysisen- ja psyykkisenvoinnin arviointi, viimeaikainen/hoidon suunnittelu Delirium-potilaan hoito (hoitoohjeistus) Päihdekatkaisuhoi to (huume/alkoholi) osasto 11 jatkohoito A-klinikka, päihdekuntoutus, psyk.poli, muut avohoidon palvelut, yksityiset hoivakodit, koti Päihdekatkaisuhoitoon tullaan perusterveydenhuollosta, ensiavunpoliklinikalta, A-klinikalta tai osastosiirtoina sairaalan muilta osastoilta sekä psykiatrian poliklinikalta B-lähetteellä, M1-lähetteellä tai konsultaatioon perusteella. Päivystysaikana päihdekatkaisuhoidontarpeen arvioi päivystävä lääkäri sekä psykiatrisen osaston vastaava hoitaja. Alkoholikatkaisujaksot ovat useimmiten viiden vuorokauden mittaisia. Pidemmästä osastolla tapahtuvasta alkoholikatkaisuhoitojaksosta neuvotellaan erikseen. Huumekatkaisuhoitoon lähetetään A-klinikalta sopimuksen mukaan. Huumekatkaisuhoito on yhdestä kahteen viikkoon kestävä hoitojakso, jonka jälkeen potilas suunnitellusti siirtyy kuntouttavaan jatkohoitoon. Huumepsykoosit hoidetaan Kanta-Hämeen keskussairaalassa. 20
6.4 Alkoholikatkaisuhoito päihdepsykiatrian osastolla 1. hoitopäivä 2. hoitopäivä 3.hoitopäivä 4. hoitopäivä 5. hoitopäivä Hoitaja vastaanottaa potilaan Potilas >tulohaastattelu: fyysisen-ja psyykkisentilan arvointi (Ciwa-ar) Selvitys perheestä! Hoitaja hoitoonsitoutumissopi mus.tärkeintä vieroituoireiden asianmukainen hoito. Osaston lääkärifyysisen voinnin kohentuminen. Omahoitajan Omaiset nimeäminen A-klinikka Hoitosuunnitelman täsmentäminen. Fyysisen- ja psyykkisen tilan arviointi. Tarvittavat tutkimukset tai niiden suunnittelu. Akupunktiohoidon mahdollisuus hoidon aikana Elämäntilanteen kartoitus. Omahoitajakeskustel ut : ratkaisukeskeinen >retkahduksen ehkäisy Avustetaan sosiaalisten asioiden hoitamisessa. Jatkohoitopaikan selvittely. Tarvittaessa hoitopalavereiden/ver kostopalavereiden järjestäminen Omahoitajakeskust elut. Jatkohoitopaikan varmistaminen/ tai osastohoidon jatkuminen/siirtymi nen avohoitoon Kotiuttaminen/j atkohoitopaikk aan siirtyminen Tarv. todistukset ja mahdoll. reseptit./ei jatkohoitoa Sosiaalityöntekijä Jatkohoitopaikka Potilaan voinnin jatkuva seuranta Alkoholikatkaisuhoito päihdepsykiatrian osastolla on tiivis akuuttihoitojakso, jossa potilasta hoidetaan kokonaisvaltaisesti. Hoidon aloitusvaiheessa potilaan kokonaisvaltainen tutkiminen on erityisen tärkeää, jotta potilas saa parhaan mahdollisen hoidon. Osastolla tehdään yksilöllinen hoitosuunnitelma, hoitomenetelmät perustuvat ratkaisukeskeiseen lähestymistapaan, jossa erityisesti keskitytään retkahduksen ehkäisyyn. Potilaan elämäntilanne kartoitetaan potilaan, moniammatillisen työryhmän sekä omaisten kesken. Hoidossa huomioidaan potilaan perhe toimiva lapsi & perhe työmenetelmällä jossa menetelminä ovat lapset puheeksi keskusteltu/perheinterventio. Hoitoaika määritellään yksilöllisesti potilaan tarpeiden mukaan. 7. KEHITTÄMISHANKKEEN ARVIOINTI Hankkeen itsearviointi toteutettiin Webropol-kyselynä sähköpostitse. (liite 3) Kysymykset oli laatinut konsultti Kari Murto. Arviointikysely toteutettiin ajalla 10.8-3.9.09. Vastaajien kokonaismäärä oli 24/31.Kyselyn tuloksia tarkasteltiin viimeisessä prosessikonsultaatiossa. Hankkeen arviointi oli kokonaisuudessaan myönteinen. Yksi hankkeen tavoitteista on ollut yhteistyörakenteiden kehittäminen, jossa vastausten perusteella olemme kehityksessä oikealla linjalla ja hankkeen myötä olemme onnistuneet. Asiaa ovat edesauttaneet keskustelut eri yksiköiden ja ammattiryhmienvälillä. Arvioinnin mukaan johdon ja henkilöstön välillä avoimempaan keskusteluun olisi vielä tarvetta paneutua. Ongelmiin on tartuttu hankkeen myötä, mutta lisää avoimuutta ongelmakohdissa sekä tilanteissa toivottaisiin. Yksiköiden välistä työnjakoa pitää edelleen selkeyttää, tämä tulee tarkasteltavaksi hankkeen tuotosten jalkauttamisvaiheessa. Hanke on edesauttanut näkemään asioita eri yksiköiden ja asiakkaan näkökulmasta. Päihdepsykiatrinen toimintamalli kaksoisdiagnoosiasiakkaan hoidon osalta on vielä selvittämättä, tämä vaatii perehtymistä ja erityisesti käytäntöön viemistä. Hankkeen prosessikonsultaatioiden työskentelyn myötä päihtyneen asiakkaan hoitomalli, päihdekatkaisuhoidon hoitopolku, alkoholikatkaisuhoidon sekä delirium-potilaan hoito on mallinnettu. Prosessikonsultaatioissa toimineen konsultin työskentelytapoihin ja ohjaukseen oltiin tyytyväisiä. Kun visiot ja mallintamiset on saatu käytäntöön, on tavoitteena uusia arviointi loppuvuodesta 2010. 21
8. POHDINTA Mielenterveys- ja päihdeosaamisen kehittämishanke Forssan seudun terveydenhuollon kuntayhtymässä vuosina 2008-2009 on prosessissaan peilannut Mieli 2009- työryhmän ehdotuksia mielenterveys- ja päihdetyön kehittämiseksi. Mieli 2009 -työryhmän kehittämisehdotuksissa painotetaan yhdenvertaisuutta palveluiden käyttäjien kesken, hoitoon pääsemisen helppoutta yhden oven periaatteella sekä toimivia palvelukokonaisuuksia esim. monipuolistamalla konsultaatiopalveluita. Vastaamalla tulevaisuuden haasteisiin kehittämishankkeen yhtenä tarkoituksena oli rakentaa kaksoisdiagnoosipotilaan integroituhoitomalli. Tämä on edelleen kehitteellä. Mallintamisen suunnittelu aloitettiin kehittämishankkeen prosessikonsultaatioissa. Suunnittelussa on huomioitu Mieli 2009 työryhmän ehdotukset sekä kaksoisdiagnoosikoulutuksen pohjalta saadut ohjeistukset. Mallintamisessa on otettu huomioon myös henkilökunnan erityisosaavuus sekä hoidon ideologia. Hankkeen kuluessa on tullut esille käsite kulttuurin muutos, joka on tullut laaja-alaisena esille työprosessista. Tähän erityisesti edellytyksenä on henkilökunnan avoin dialogi. Kulttuurin muutos on askel kaksoisdiagnoosipotilaan hoitomallin kehittämiseen ja toteuttamiseen. Kehittämishankkeen interventio kollektiivisella tasolla toteutetaan erillisen työfoorumin ohjauksella. Työfoorumin perustamisesta päätettiin prosessikonsultaatiossa. Päihderukkanen suunnittelee työfoorumin kokoonpanon sekä tapaamisajankohdat ja toimii koordinaattorina. Työfoorumin tarkoituksena on ylläpitää mielenterveys- ja päihdeosaamista sekä sen kehittämistä. Tämä toteutetaan erilaisin koulutuksin, opintokäynnein, päivitetyillä alan tiedoilla. Tärkeänä osatekijänä on kommunikaation ylläpitäminen yksiköiden sekä yksilöjen välillä. Jatkuva prosessointi, arviointi ja puheeksi ottaminen pitävät yllä yhteistyötä ja kehitystä. Hämeen Ammattikorkeakoulun hoitotyön koulutusohjelmasta 15.9.2009 valmistui opinnäytetyö: Katkaisuhoitopotilaiden mielipiteitä käytetyistä päihdehoitotyön auttamismenetelmistä päihdepsykiatrian yksikössä. Tulosten selvityksessä kävi ilmi, että tullessaan kohdelluksi yksilönä, potilas on kokenut vieroitusoireiden seurannan ja lievittämisen sekä turvallisen hoitoympäristön toteutuneen. Elämäntilanteen selvittäminen ja tukeminen asioiden järjestämisessä korreloi vahvasti myös tuntemukseen läheisten huomioonottamisesta (Uravuori & Vuorinen 2009) Opinnäytetyön pohjalta on kartoitettava päihdeasiakkaan tämänhetkistä hoitoa ja tartuttava epäkohtiin. Parannusehdotuksia yksikkötasolla on jo tehty. 9. KEHITTÄMISHANKKEEN TIEDOTTAMINEN Prosessikonsultaatioiden tuotokset kootaan yhtenäiseksi muistioksi, joka on luettavissa sähköisesti FSTKY:n Intranet-sivuilla. Loppuraportti tulle olemaan FSTKY:n kotisivuilla, hoitomallit on tarkoitus siirtää Intranettiin. Kehittämishankkeen tiedottaminen FSTKY:n henkilökunnalle on suunniteltu järjestettäväksi luentotilaisuutena vuoden 2010 alussa. Valtakunnallisesti mielenterveys- ja päihdeosaamisen kehittämishanke 2008-2009 esitellään Kouvolassa järjestettävässä seminaarissa 12.11.2009. 22
LÄHTEET Aarnisalo, P. & Karvonen, P. 2007. Biologinen näkökulma päihdetyössä. Teoksessa Vuori-Kemilä, A., Stengård, E., Saarelainen, R. & Annala, T. Mielenterveys ja päihdetyö: yhteistyötä ja kumppanuutta. Helsinki. WSOY, 75-81. Alkoholiohjelma 2004-2007. Yhteistyön lähtökohdat 2004. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2004:7, Helsinki. Barnes, A., Murray, M., Richie, F. & Jones, M. 2002. Dual diagnosis: developing the skill base. Mental Health Practice 5 (7), 16-18. Cleary M, Hunt GE, Matheson SL, Siegfried N, Walter G. Psychosocial interventions for people with both severe mental illness and substance misuse.the Cochrane Library, Issue 1,2009. Chichester, UK, John Wiley & Sons, Ltd. Flinck, R. 2000. Kuvaus kaksoisdiagnoosipotilaista ja huumeiden käytöstä osastohoidon aikana. Pro gradu - tutkielma. Tampereen yliopisto. Hoitotieteen laitos. Flinck, R. 2001. Kokemuksia kaksoisdiagnoosipotilaiden osastohoidosta. Potilaiden monet ongelmat hoitotyön haasteena. Sairaanhoitaja 74 (5), 15 18. Drake, R.E. 2007. Dual diagnosis. Psychiatry 6(9), 381-384. Downs SM & Klein JD. 1995. Clinical preventive services efficacy and adolescents risky behaviours. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine 149, 374-379. Ducharme LJ, Mello HL, Roman PM, Knudsen HK, Johnson JA. 2007. Service delivery in substance abuse treatment: re-examining comprehensive care. The Journal of Behavioral Health Services & Re-search 34(2), 121-36. Forssan seudun ehkäisevän päihdetyön toimintasuunnitelma 2006. Forssan seudun terveydenhuollon kuntayhtymän monisteita, 17.5.2006 Forssan seudun hyvinvointi- ja turvallisuusstrategia vuoteen 2010. 2004. Forssan seudun aluekeskusohjelma, perusturvallisuus-valiokunta. Forssan Seudun Kehittämiskeskuksen julkaisuja 1/2004. Forssan seudun mielenterveystyön suunnitelma 2003. Forssan seudun terveydenhuollon raportteja, päivitetty 19.10.2005. Forssan seudun päihde- ja huumestrategia. 2003. Forssan seudun terveydenhuollon raportteja, päivi-tetty 21.11.2003. FSTKY strategia 2004. Forssan seudun terveydenhuollon kuntayhtymän strategia vuoteen 2010. Harjajärvi M, Pirkola.S, Wahlbeck.K. 2006. Aikuisten mielenterveyspalvelut muutoksessa. 1. painos. Acta nro 187; 24-26. Kuntaliitto. Helsinki 2006. Husman K. 2007. Esitys: Terveyserot hyvinvointipolitiikan haasteena seminaari 1.2.2007, Helsinki. 23