Hyvinvointia työstä www.ttl.fi/sujuva Julkaistu 11.05.2015 1
Inhimilliset virheet ja niiden vähentäminen työpaikoilla Sujuvaa työtä, vähemmän virheitä -tutkimushankkeen tuloksia Vuokko Puro, Henriikka Ratilainen ja Virpi Kalakoski, Työterveyslaitos Julkaistu 11.05.2015 2
Ihminen ei ole erehtymätön Ihmisen suorituskyky on rajallinen Ihmisen fyysiseen, fysiologiseen ja psykologiseen suorituskykyyn vaikuttavat yleiset inhimilliset tekijät (esimerkiksi työmuistin kapasiteetti) yksilölliset inhimilliset tekijät (esimerkiksi ikä) ihmisen tila (esimerkiksi univaje) työskentelyolosuhteet (esimerkiksi häly) Julkaistu 11.05.2015 3
Ihmisen fyysiset rajoitteet Ihmiselle ominaiset fyysiset rajoitteet on helppo havaita ja ymmärtää Ihminen ei saa kahdella kädellään kiinni kymmentä samanaikaisesti hänelle heitettyä palloa Julkaistu 11.05.2015 4
Ihmisen kognitiiviset rajoitteet Myös ihmisen kyky käsitellä tietoa on rajallinen, mutta ihmisen tiedonkäsittelyn eli kognitiivisia rajoitteita on vaikeampi huomata Havaitsemme ja huomaamme vain murto-osan ympäristöstä. Voimme tarkkailla vain yhtä asiaa kerrallaan ja aivan ilmeisiä tekijöitä saattaa jäädä huomaamatta. Huomion siirtäminen asiasta toiseen vie aikaa ja altistaa virheille. Muisti kuormittuu herkästi ja on altis virheille. Oppiminen on hidasta ja unohtaminen nopeaa. Päätöksenteko ja ongelmanratkaisu on vaativaa ja ajatteluvirheet arkipäivää. Asioita ja tilanteita voi tulkita ja ymmärtää useilla eri tavoilla. Julkaistu 11.05.2015 5
Inhimilliset virheet työssä Lievimmillään heikentävät työn sujuvuutta ja aiheuttavat viivästyksiä Voivat aiheuttaa taloudellisia menetyksiä Johtavat pahimmillaan tapaturmiin ja onnettomuuksiin On arvioitu, että jopa 80-90 prosentissa tapaturmista taustalla on inhimillinen tekijä. Julkaistu 11.05.2015 6
Virheet eivät ole syitä vaan seurauksia Inhimillisiä virheitä kuvataan usein ei-toivottujen tapahtumien aiheuttajiksi. Kuitenkaan virheet eivät ole perimmäisiä syitä vaan seurauksia työolosuhteista ja tilanteista. Inhimillisiä virheitä tapahtuu, kun olosuhteet, tilanteet tai tehtävät ovat liian kuormittavia tai työn vaatimukset eivät ole sopusoinnussa inhimillisten ominaisuuksien kanssa. Julkaistu 11.05.2015 7
SUJUVA tutkimus 1.6.2011 31.3.2015 Sujuvaa työtä, vähemmän virheitä. Inhimillisten virheiden vähentäminen työpaikoilla Tavoitteena selvittää, mitkä työmenetelmiin, työvälineisiin ja työympäristöön liittyvät tekijät altistavat inhimillisille virheille ja vaaratilanteille. Kysely Työtapaturmien ja vaaratilanteiden tutkinta www.ttl.fi/sujuva 8
Työolosuhteet altistavat virheille Sujuva-kyselyn mukaan yleisimpiä kuormittavia työolosuhteita ovat keskeytykset ja työn sujuvuuden ongelmat Esimerkiksi työn tekeminen katkeaa toistuvasti päivittäin neljänneksellä vastaajista ja yli 40 % vastaajista joutuu päivittäin tarkkailemaan useaa asiaa yhtä aikaa hankalat havaitsemisolosuhteet Esimerkiksi lähes 60 %:lla vastaajista työympäristössä on päivittäin liikkuvia kohteita, joita pitää varoa ja neljännes kohtaa päivittäin työssään häiritsevää melua tai valoja. aikapaine ja kuormittuminen Esimerkiksi kolmannes vastaajista kokee vähintään viikoittain painetta kiirehtiä työssä ja lähes neljännes tuntee itsensä väsyneeksi työpäivän aikana vähintään viikoittain. Julkaistu 11.05.2015 9
Työolosuhteet altistavat virheille ja työtapaturmille Sujuva-tutkimuksen perusteella aikapaine ja kuormittuminen, puutteet ohjeissa sekä puutteet vaarojen merkitsemisessä ovat yhteydessä inhimillisten virheiden esiintymiseen työssä. puutteet ohjeissa sekä ongelmat kommunikaatiossa ovat yhteydessä yrityskohtaiseen tapaturmasuhteeseen sekä työpaikkatapaturmista aiheutuneiden sairauspoissaolojen määrään. Julkaistu 11.05.2015 10
Inhimilliset virheet tutkituissa vaaratilanteissa ja tapaturmissa Vaaratilanteisiin ja tapaturmiin liittyi erityisesti seuraavia inhimillisiä virheitä Ei osata ennakoida tilannetta tai ei huomata vaaraa Jokin asia jää huomaamatta Tehtiin huonoja valintoja tai ratkaisuja jossain vaiheessa Toimittiin vahingossa väärällä tavalla Erityisesti seuraavat olosuhteet vaikuttivat vaaratilanteiden syntyyn Usean asian tekeminen tai tarkkaileminen yhtäaikaisesti Pyrkimys työskennellä nopeasti tai kiirehtiä Työympäristöön/työtehtävään liittyvät ongelmat Havaitsemista häiritsevät tekijät työssä Julkaistu 11.05.2015 11
Inhimillisten virheiden vähentäminen Riittävä valaistus Helposti havaittavat varoitukset ja hälytykset Vaarojen merkitseminen selkeästi Huomiokaappareiden karsiminen (liikkuvat kohteet, välkkyvät valot, turhat äänimerkit) Melun ja hälyn vähentäminen Työympäristön järjestys ja siisteys, esteettömät kulkutiet Työskentelyyn sopivat lämpöolot Olennaisen huomaaminen Hyvät valinnat ja päätökset Keskittynyt työskentely Osaamisen varmistaminen kouluttamalla ja perehdyttämällä Ohjeiden selkeys, ristiriidattomuus ja löytyminen helposti tarvittaessa Työssä tarvittava tieto oikeille ihmisille oikeaan aikaan Vireyden ja valppauden varmistaminen työaikasuunnittelulla ja tauotuksella Tarkistuslistoilla ja tuumatuokiolla tukea ratkaisuihin ja kriittisiin työtilanteisiin Riittävän työajan varaaminen työtä suunniteltaessa Sopivasti resursseja työn tekemiseen Yhtäaikaisten tehtävien tai tarkkailtavina olevien asioiden vähentäminen Karsitaan turhia keskeytyksiä (puhelinsoitot, viestit, työtä tekevän henkilön keskeyttäminen) Julkaistu 11.05.2015 12
Ihmisen mittainen työ ehkäisee inhimillisiä virheitä Inhimillinen virhe ei ole todellinen selitys vaaratilanteelle, työtapaturmalle tai onnettomuudelle Inhimillisille virheille altistaviin työolosuhteisiin on mahdollista vaikuttaa ja näin voidaan vähentää virheitä ja työtapaturmia Ihmisen lajityypillisiä ominaisuuksia on vaikeaa tai mahdotonta muuttaa Julkaistu 11.05.2015 13
Lisätietoja Sujuva-hankkeen sivusto: www.ttl.fi/sujuva Inhimilliset virheet ja niiden vähentäminen työpaikoilla -tietokortti. www.ttl.fi/fi/tietokortit/documents/tietokortti%20 _29%20Inhimilliset%20virheet.pdf Kalakoski V. (2009). Pieni kirja muistista. Helsinki: Työterveyslaitos. Teperi A.-M. (2014). Turvallisuus ihmisten toimintana välineitä turvallisuuskulttuurin kehittämiseen. Helsinki: Helsingin kaupungin työterveyskeskus. Saariluoma P. (2002). Ajattelu työelämässä. Porvoo: WSOY. Julkaistu 11.05.2015 14
Kiitos! www.ttl.fi/sujuva Julkaistu 11.05.2015 15