Muuttuva asiakassuhde, tiimityö ja hyvinvointineuvolamalli

Tampereen kaupunki Hyvinvointipalvelujen julkaisusarja Tampereen kaupungin hyvinvointipalvelut Julkaisuja 7/2008 Vuosi 2008 1/2008 Kokonaisvaltaisia ratkaisuja yksilöllisiin tilanteisiin Selvitys palveluohjauksen toteuttamismahdollisuuksista vanhustyössä Tampellan, Juhannuskylän ja Kyttälän alueilla Maria Kaaja 2/2008 Hyvinvointia harrastamalla Tampereen kaupungin Harrastava iltapäivä hankkeen väliarviointi Liisa Häikiö Paula Vänninmaja Evaluaatioseminaarin 2007 työryhmä 3/2008 Tuotantoalueiden vuosisuunnitelmat 2008 4/2008 Työhyvinvointityö laitoshoidon tuotantoalueella Työhyvinvointisuunnitelma 2008 2012 5/2008 Geriatrisen akuuttihoidon ja arvioinnin käsikirja Hatanpään puistosairaalan geriatrisen osastoryhmän osasto V3 Päivi Mäkipää (toim.) 6/2008 Tampereen terveys- ja sosiaalikysely 2008 Vastausjakaumat ikä- ja sukupuoliryhmittäin sekä palvelualueittain Taulukkoraportti 7/2008 Ennaltaehkäisevä terveystyö neuvolassa: Muuttuva asiakassuhde, tiimityö ja hyvinvointineuvolamalli Ennaltaehkäisevä terveystyö neuvolassa: Muuttuva asiakassuhde, tiimityö ja hyvinvointineuvolamalli Tampereen kaupunki Tietotuotanto ja laadunarviointi PL 487, 33101 Tampere puh 03 565 611, faksi 03 5656 5644 www.tampere.fi

TAMPEREEN KAUPUNKI Tietotuotanto ja laadunarviointi PL 487, 33101 Tampere Puh. 03 565 611 KUVAILULEHTI TRE: 9725/13.01.01/2008 Tekijä/työryhmä Tutkimusryhmä: YTT, dosentti Johanna Ruusuvuori (vastaava tutkija, sosiologia ja sosiaalipsykologia), YTT Pirjo Lindfors (tohtoritutkija, terveystiede), YTM Riikka Homanen (tutkija, jatko-opiskelija, naistutkimus), YTK Sanni Haverinen (opiskelija, sosiologia), YTK Heidi Lehtonen (opiskelija, sosiaalipsykologia) ja YTK Katri Keskinen (opiskelija, sosiaalipsykologia. Julkaisun nimi ENNALTAEHKÄISEVA TERVEYSTYÖ NEUVOLASSA: Muuttuva asiakassuhde, tiimityö ja hyvinvointineuvolamalli Julkaisija Tietotuotanto ja laadunarviointi Sarjan nimi ja numero Hyvinvointipalvelujen julkaisuja 7/2008 ISSN-numero ISBN-numero 1796-9174 978-951-609-399-7 Tiivistelmä Tässä raportissa esitellään alustavia tuloksia tutkimusprojektista Ennaltaehkäisevä terveystyö neuvolassa: muuttuva asiakassuhde, tiimityö ja hyvinvointineuvolamalli. Tutkimuksen aiheena on Tampereen kaupungissa käynnistynyt äitiys- ja lastenneuvoloihin kohdistuva rakenteellinen uudistus: perheen hyvinvointineuvola -mallin käyttöönotto ja sen laajentaminen koko kaupungin neuvolapalveluja koskevaksi. Hyvinvointineuvolamallissa pyritään kiinnittämään huomiota äidin ja lapsen hyvinvoinnin lisäksi koko perheen hyvinvointiin ja ehkäisemään paitsi somaattisia, myös mielenterveyteen ja sosiaaliseen hyvinvointiin liittyviä ongelmia. Raportissa kuvataan alustavia tuloksia siitä, miten tämä uusi malli toimii käytännössä: millaisin keinoin ammattilaiset toteuttavat ennaltaehkäisevän neuvolatyön periaatteita, miten asiakkaat suhtautuvat mallin mukanaan tuomiin muutoksiin ja miten työntekijät ovat motivoituneet mallin noudattamiseen. Tutkimuksen aineistona on haastatteluja ja videonauhoituksia yhteensä kuudesta Tampereen alueella toimivasta neuvolasta. Tutkimuksen tuottamaa tietoa voidaan hyödyntää neuvolamallin arvioinnissa sekä henkilöstökoulutuksessa. Valtakunnallisella tasolla tutkimus tuottaa tietoa lapsiperheiden peruspalvelujen uudistamista varten (ks. Sosiaali- ja terveydenhuollon tavoite- ja toimintaohjelma 2004 2007). Tuloksena on myös muihin konteksteihin yleistettävissä olevaa tietoa ennaltaehkäisevän terveystyön käytänteistä, mahdollisuuksista ja haasteista. Avainsanat Neuvola, hyvinvointineuvola, terveystyö, terveydenhoitajat, moniammatilliset tiimit Julkaisuaika Marraskuu 2008 Kokonaissivumäärä 56 + liitteet Julkaisun jakelu: Tampereen kaupunki PL 487 33101 TAMPERE Puh. 040 801 6150 www.tampere.fi/hallinto/hyvinvointipalvelut/julkaisumyynti Painopaikka: Tampereen Yliopistopaino Oy Painatuskeskus

ENNALTAEHKÄISEVÄ TERVEYSTYÖ NEUVOLASSA: Muuttuva asiakassuhde, tiimityö ja hyvinvointineuvolamalli Tiivistelmä: Tässä raportissa esitellään alustavia tuloksia tutkimusprojektista Ennaltaehkäisevä terveystyö neuvolassa: muuttuva asiakassuhde, tiimityö ja hyvinvointineuvolamalli. Tutkimuksen aiheena on Tampereen kaupungissa käynnistynyt äitiys- ja lastenneuvoloihin kohdistuva rakenteellinen uudistus: perheen hyvinvointineuvola -mallin käyttöönotto ja sen laajentaminen koko kaupungin neuvolapalveluja koskevaksi. Hyvinvointineuvolamallissa pyritään kiinnittämään huomiota äidin ja lapsen hyvinvoinnin lisäksi koko perheen hyvinvointiin ja ehkäisemään paitsi somaattisia, myös mielenterveyteen ja sosiaaliseen hyvinvointiin liittyviä ongelmia. Raportissa kuvataan alustavia tuloksia siitä, miten tämä uusi malli toimii käytännössä: millaisin keinoin ammattilaiset toteuttavat ennaltaehkäisevän neuvolatyön periaatteita, miten asiakkaat suhtautuvat mallin mukanaan tuomiin muutoksiin ja miten työntekijät ovat motivoituneet mallin noudattamiseen. Tutkimuksen aineistona on haastatteluja ja videonauhoituksia yhteensä kuudesta Tampereen alueella toimivasta neuvolasta. Tutkimuksen tuottamaa tietoa voidaan hyödyntää neuvolamallin arvioinnissa sekä henkilöstökoulutuksessa. Valtakunnallisella tasolla tutkimus tuottaa tietoa lapsiperheiden peruspalvelujen uudistamista varten (ks. Sosiaali- ja terveydenhuollon tavoite- ja toimintaohjelma 2004 2007). Tuloksena on myös muihin konteksteihin yleistettävissä olevaa tietoa ennaltaehkäisevän terveystyön käytänteistä, mahdollisuuksista ja haasteista. Raportin on koostanut tutkimuksesta vastuussa oleva tutkimusryhmä, johon kuuluvat: YTT, dosentti Johanna Ruusuvuori (vastaava tutkija, sosiologia ja sosiaalipsykologia) YTT Pirjo Lindfors (tohtoritutkija, terveystiede) YTM Riikka Homanen (tutkija, jatko-opiskelija, naistutkimus) YTK Sanni Haverinen (opiskelija, sosiologia) YTK Heidi Lehtonen (opiskelija, sosiaalipsykologia) YTK Katri Keskinen (opiskelija, sosiaalipsykologia)

ENNALTAEHKÄISEVÄ TERVEYSTYÖ NEUVOLASSA: Muuttuva asiakassuhde, tiimityö ja hyvinvointineuvolamalli 1. JOHDANTO...1 2. TUTKIMUSASETELMA JA AINEISTOT...2 2.1 MUUTTUVA ASIAKASSUHDE...3 2.2 TIIMITYÖ...5 2.3 NEUVOLATOIMINNAN KOKONAISUUS...5 3. NEUVOLATUTKIMUKSEN TÄMÄNHETKINEN VAIHE...6 4. MUUTTUVA ASIAKASTYÖ...9 4.1 ASIAKASTYYTYVÄISYYSKYSELYN TULOKSIA...9 4.2 ASIAKASSUHTEEN JA ASIAKKUUDEN MÄÄRITTELYÄ...13 4.2.1 Tuttavallisuus ja tasavertaisuus työmetodeina...14 4.2.2 Asiakkaiden erot asiakassuhteen ja -työn organisoijina...16 4.2.3 Asiakassuhteen rajat terveydenhoitajien ja asiakkaiden kertomina...21 4.3 ASIAKASTAPAAMISTEN TYÖTAVAT...23 4.3.1 Asiakassuhteen luominen vaatii keskusteluyhteyden ylläpitämistä...24 4.3.2 Asiakassuhteen luominen isään...24 4.3.3 Tietokoneen käyttö ja asiakassuhde...27 4.3.4 Vaikeiden asioiden esiin ottaminen ja niistä keskusteleminen...30 5. TIIMITYÖ: AMMATTILAISTEN NÄKEMYKSIÄ TIIMITYÖSKENTELYSTÄ...37 5.1 HYVINVOINTINEUVOLAMALLIN TUOMAT POSITIIVISET MUUTOKSET TYÖSSÄ JA ASIAKASSUHTEISSA...37 5.2 TIIMITYÖN JA HYVINVOINTINEUVOLAMALLIN KEHITTÄMINEN...39 5.2.1 Pulaa ajasta, tiloista ja koulutuksesta...40 5.2.2 Asiakastapausten tuominen tiimin kokoukseen...41 5.2.3 Hankalat aluejaot...43 5.2.4 Yhteistyön tiivistäminen...44 5.3 TIIMITYÖN TULOKSELLISUUS...46 5.4 HYVINVOINTINEUVOLAN TAVOITTEIDEN TOTEUTUMINEN...47 5.5 KOKOUSVUOROVAIKUTUS...48 5.5.1 Tekijät, jotka edistävät hyvää vuorovaikutusta...48 5.5.2 Tekijät, jotka ehkäisevät hyvää vuorovaikutusta...49 5.5.3 Kokouskäytännöt...51 6. LOPUKSI...53 LÄHTEET...54 LIITTEET...57 LITTEROINTIMERKIT...58 ASIAKASTYYTYVÄISYYSKYSELYN KYSYMYSKOHTAISET FREKVENSSIT...59

1. Johdanto Vanhemmuuden tukeminen raskausaikana ja välittömästi lapsen syntymän jälkeen on ensiarvoisen tärkeää myöhempien ongelmien välttämiseksi. Tampereen kaupungin käynnistämä ja resursoima äitiys- ja lastenneuvoloihin kohdistuva uudistus on suunniteltu vastaamaan varhaisen puuttumisen haasteeseen. Tässä niin kutsutussa hyvinvointineuvolamallissa äitiys- ja lastenneuvoloiden toiminnat yhdistetään. Tällöin asiakasperheellä säilyy neuvolassa sama terveydenhoitaja aina raskausajasta lapsen kouluikään asti. Keskeistä hyvinvointineuvolan toimintamallissa on erityisen huomion kiinnittäminen psykososiaaliseen tukemiseen sekä moniammatillisten tiimien hyödyntäminen perheen asioiden käsittelyssä. Näin perheelle pyritään takaamaan pitkäjänteinen ja kokonaisvaltainen tuki. Hyvinvointineuvolan toimintamallia on kokeiltu Pirkanmaan mielenterveystyön hankkeessa vuosina 2002 2004. Vuosina 2005 2007 toimintamallin kehittämistä jatkettiin Sosiaali- ja terveysministeriön rahoittamassa projektissa, joka kytkeytyi Stakesin PERHE-hankkeeseen. Hanke oli kiinteä osa terveydenhuollon kansallista kehittämistä ja siinä oli mukana lähes 100 kuntaa perhekeskushankkeineen. Keskeisiä periaatteita olivat muun muassa palvelujärjestelmien verkostoituminen ja hyvien käytäntöjen kuvaus. (Viitala ym. 2008; Kangaspunta & Värri 2007.) Hyvinvointineuvolan toimintamallin on tarkoitus laajentua siten, että se kattaisi kaikki Tampereen äitiys- ja lastenneuvolat vuoden 2011 loppuun mennessä. Hyvinvointineuvolamallin, kuten minkä tahansa laajan työtapoja koskevan uudistuksen, vieminen käytäntöön on vaativa hanke. Neuvolatyön ammattilaisille on työssään muodostunut vakiintuneita toimintatapoja, joiden avulla asiakastyötä on totuttu tekemään. Tällöin uudet työtavat, kuten vaikkapa uusien lomakkeiden käyttöönotto ja asiakastapausten käsittely moniammatillisissa tiimeissä, täytyy järkevällä tavalla sisällyttää aiempiin toimintatapoihin. Totuttujen työkäytänteiden kehittäminen ja uusien asioiden yhdistäminen niihin on hidas prosessi ja vaatii koulutusta. Ammattilaisten näkökulmasta tämä tarkoittaa, että on pystyttävä tunnistamaan vallitsevat työtavat, pohtimaan säilytettäviä ja kehitettäviä puolia niissä sekä tarkastelemaan kriittisesti seikkoja, jotka ylläpitävät mahdollisesti kehittämistä vaativia työkäytänteitä. Hallinnon näkökulmasta on puolestaan seurattava, millaiset seikat helpottavat, millaiset taas vaikeuttavat uusien työtapojen käyttöönottoa. 1

Käsillä olevassa väliraportissa esiteltävät tulokset 1 antavat aineksia juuri näiden seikkojen pohdintaan. Raportissa esitellään Tampereen yliopistossa meneillään olevan tutkimusprojektin Ennaltaehkäisevä terveystyö neuvolassa: muuttuva asiakassuhde, tiimityö ja hyvinvointineuvolamalli alustavia tuloksia. Tutkimuksen tehtävänä on analysoida, miten uusi hyvinvointineuvolamalli toimii käytännössä: millaisin keinoin ammattilaiset toteuttavat ennaltaehkäisevän neuvolatyön periaatteita, miten ammattilaiset ovat motivoituneet uuteen työtapaan ja miten toimintaa voidaan heidän näkökulmastaan kehittää, sekä miten asiakkaat ovat ottaneet uuden toimintamallin vastaan. Raportissa esitellään ensin lyhyesti tutkimusprojektin tutkimusasetelma, aineisto sekä tämänhetkinen vaihe. Seuraavaksi kuvataan asiakassuhteen luonnetta asiakaskyselyjen sekä asiakkaiden ja terveydenhoitajien teemahaastattelujen pohjalta. Asiakastyön käytänteitä kartoitetaan videonauhoitettujen asiakaskäyntien analyysin avulla. Lopuksi tarkastellaan haastatteluihin perustuvia ammattilaisten näkemyksiä tiimityöstä ja sen kehittämismahdollisuuksista. 2. Tutkimusasetelma ja aineistot Tampereen yliopiston sosiologian ja sosiaalipsykologian, terveystieteen sekä naistutkimuksen laitosten yhdessä toteuttamassa hankkeessa on kolme osiota, joiden perusteella muodostetaan kokonaiskuvaa neuvolatoiminnan muutoksesta. Ensimmäisessä osiossa tutkitaan työntekijän ja asiakkaan kohtaamista ja varhaisen puuttumisen idean toteutumista asiakastapaamisissa. Toisessa osiossa seurataan tiimityöskentelyn kehitystä kuuden tiimikokouksen jatkumoa analysoimalla. Kolmannen osion muodostaa jatko-opiskelija Riikka Homasen tekeillä oleva väitöskirja, jossa eritellään neuvolatoiminnan kokonaisdynamiikkaa etnografisen aineiston avulla. Pääasiallisena tutkimusympäristönä toimii kolme neuvolaa, jotka ovat siirtyneet hyvinvointimalliin kahden viime vuoden kuluessa ja yksi neuvola, jossa malli on ollut käytössä yli neljä vuotta. Täydentävää aineistoa on kerätty kahdesta neuvolasta, jotka eivät vielä ole siirtyneet hyvinvointimalliin. Aineistoina käytetään vuorovaikutusaineistoja (vide- 1 Tässä raportissa esittelemme tutkimushankkeen alustavia tuloksia. Tieteellinen tutkimus vaatii tarkkaa tutkimusasetelmien, menetelmien ja taustoittavien teoreettisten lähtökohtien pohdintaa. Haastattelu- ja videoaineistojen esikäsittely ja litterointi on työlästä ja työvoimaintensiivistä. Analyysin on oltava tarkkaa ja perusteltua, jos halutaan, että tulokset kuvaavat sitä ilmiötä, jota on tarkoitus. Lopullinen validointi vaatii tutkimustulosten vertaisarviointia tieteellisiin lehtiin hyväksyttyjen artikkelien muodossa, mitä emme voi toteuttaa niin kauan kuin analyysi on kesken. Raportissa esitellyt alustavat tulokset ovat siis suuntaa antavia; ne on tarkoitettu henkilöstökoulutuksen ja hallinnon tueksi toteutettaessa hyvinvointineuvolauudistusta. 2

oidut tilanteet), haastatteluita, kyselyitä ja etnografista havainnointia. Tutkimusasetelma ja tutkimusaineistot esitetään pelkistettyinä kuviossa 1. Kuvio 1. Tutkimusasetelma ja tutkimusaineistot Terveydenhoitajan ja asiakasperheen kohtaamiset vastaanotolla N=143 Videonauhoitus Moniammatillisten tiimien kokoukset N=13 Videonauhoitus Asiakastyytyväisyyskyselyt vanhemmille vastaanoton jälkeen N=164 Ammattilaisten haastattelut N=31 Raskaana olevien naisten haastattelut N= 7 Etnografinen havainnointi 12 viikkoa Hyvinvointineuvolan toimintamallin käyttöönoton analyysi ja ammattilaisten toimintatapojen kuvailu Tutkimuksen aineistoa alettiin kerätä syksyllä 2006 heti, kun lupa kaupungin eettiseltä toimikunnalta saatiin (SOTE:3827/403/2006). Aineiston kerääminen oli kovin hidasta, koska neuvolatyöntekijät kokivat olevansa kuormitettuja. Useiden kieltäytymisten johdosta jouduimme muuttamaan tutkimusasetelmaamme useaan kertaan ja tästä syystä muun muassa alkuperäinen ajatuksemme verrata perinteistä ja uutta toimintamallia jouduttiin hylkäämään. Näin ollen tutkimusasetelmamme on ennen kaikkea kuvaileva. Jonkin verran vertailua pystytään kuitenkin tekemään vastikään ja jo aikaisemmin hyvinvointineuvolamalliin siirtyneiden neuvoloiden toimintakäytänteiden välillä. Aineiston keruun hitaus ja tutkimusasetelman muuttuminen luonnollisesti viivästyttivät tutkimuksen etenemistä. Aineistoa kerättiin pikkuhiljaa, sitä mukaa kun suostumuksia saatiin lokakuusta 2006 aina kesäkuulle 2008, jolloin viimeiset tiimikokousnauhoitukset tehtiin. Syksyllä 2009 on tarkoitus tehdä vielä viimeiset asiakastapaamisten nauhoitukset yhdessä neuvolassa. 2.1 Muuttuva asiakassuhde Muuttuva asiakassuhde -osiossa tutkitaan, miten hyvinvointineuvolamallin käyttöönotto ja siihen sisältyvät ennaltaehkäisevän terveydenhuollon ja varhaisen puuttumisen periaatteet tulevat esiin ammattilaisen ja asiakkaan kohtaamisessa. Tavoitteena on tuottaa tietoa siitä, millaiset työtavat sekä lisäävät asiakastyytyväisyyttä että edesauttavat varhaisen puuttumisen ideaa (kuten mahdollisten ongelmien esiintuloa) ja millaiset työtavat taas vaikuttavat ehkäisevän hyvän hoitosuhteen syntymistä. 3

Osion aineisto koostuu ensisijaisesti neuvolakäyntien videonauhoituksista. Asiakasperheiden kohtaamisia terveydenhoitajan kanssa on nauhoitettu yhteensä 143 kolmentoista eri terveydenhoitajan vastaanotoilta. Näistä 37 vastaanotolla ovat mukana sekä isä että äiti ja 103 vastaanotolla pelkästään äiti. Vain yhdellä vastaanotolla mukana on pelkästään isä. Vastaanotoista kaksi on ryhmäneuvolan vastaanottoja. Ensimmäiset vastaanotot on nauhoitettu lokakuussa 2006 ja viimeiset kesäkuussa 2008. Kolmesta vastikään hyvinvointineuvolamalliin siirtyneestä neuvolasta on nauhoitettu yhteensä 128 neuvolakäyntiä. Lisäksi on nauhoitettu yhdeksän neuvolakäyntiä jo pidempään hyvinvointineuvolamallia toteuttaneesta neuvolasta. Vastaanotoista noin puolet sijoittuu asiakasperheen raskausaikaan ja puolet lapsen syntymän jälkeiseen aikaan ensimmäiseen ikävuoteen asti. Kahdella vastaanotolla on yhdistetty sekä äitiys- että lastenneuvolan tarkastukset. Muutama vastaanotto on nauhoitettu myös kahdessa sellaisessa neuvolassa, jotka eivät ole vielä siirtyneet hyvinvointineuvolamalliin. Videoiduilla vastaanotoilla käyty keskustelu on litteroitu eli kirjoitettu tekstiksi joko kokonaan tai osittain mahdollisimman tarkasti. Litteraatioissa on kuvattu puheen sisällön lisäksi keskustelun kulkua, esimerkiksi puheenvuorojen vaihtumisen tapaa sekä puheessa esiintyviä painotuksia. Tästä syystä niihin on merkitty esimerkiksi tauot, puheenvuorojen päällekkäisyydet, äänen voimakkuuden vaihtelut ja nauru. Lisäksi litteraatioissa on kuvattu muuta meneillään olevaa toimintaa, joka vaikuttaa vuorovaikutuksen kulkuun, kuten terveydenhoitajan siirtymistä kirjoittamaan tai lukemaan tietoja tietokoneelta. Raportissa esitettävät analyysit on tehty videonauhoitteiden ja litteraatioiden avulla. Litterointimerkit löytyvät kokonaisuudessaan liitteestä 1. Tässä raportissa käytettyihin esimerkkikatkelmiin ei ole kuitenkaan luettavuuden vuoksi merkitty kaikkia puheen yksityiskohtia. Osiossa on myös arvioitu asiakasperheiden tyytyväisyyttä hieman supistetulla CAPHSkyselylomakkeella, joka on kansainvälisesti käytössä oleva standardisoitu mittari asiakastyytyväisyyden ja vuorovaikutuksen osa-alueiden tutkimisessa ammattilais-asiakastapaamisten jälkeen. Suurin osa asiakkaista täytti kyselylomakkeen neuvolakäynnin jälkeen. Kyselyn tulokset löytyvät luvusta 4.1, sivulta 9. 4

2.2 Tiimityö Hankkeen toisessa osiossa tutkitaan tiimityöhön osallistuvien ammattilaisten motivoitumista uuteen työtapaan, tiimityöprosessin etenemistä ja tiimin jäsenten välistä vuorovaikutusta. Tavoitteena on tuottaa tietoa, joka nostaa esiin mahdollisia ongelmakohtia ja niiden ratkaisutapoja ja antaa näin välineitä tiimityön jatkuvuuden turvaamiseen. Tiimityö-osion tutkimusaineisto koostuu sekä tiimityökokousten videonauhoituksista että ammattilaisten haastatteluista. Kahdesta tiimityömalliin vastikään siirtyneestä neuvolasta on videoitu kummastakin kuusi tiimityökokousta. Kolmas neuvola kieltäytyi tiimikokousten nauhoituksista. Ensimmäiset kokoukset kuvattiin syksyllä 2007 ja kuvaukset jatkuivat kesään 2008 asti. Lisäksi on videoitu yksi tiimityökokous sellaisesta neuvolasta, jossa hyvinvointineuvolan toimintamalli on ollut käytössä jo pitempään. Työntekijöiden kokemuksia ja arvioita uudesta neuvolamallista ja tiimityöstä on selvitetty haastattelemalla heitä kahdesti. Eri ammattiryhmiä edustavia tiimiläisiä haastateltiin ensimmäisen kerran heti kuvausjakson alettua syksyllä 2007. Toinen haastattelukierros toteutettiin kuvausjakson päätyttyä noin 6 8 kuukauden kuluttua. Haastateltuja ammattilaisia oli yhteensä 13. Suurin osa haastatteluista oli yksilöllisiä teemahaastatteluita ja ne kestivät noin 15 minuutista reiluun tuntiin. Tiimien jäseniltä kysyttiin heidän näkemyksiään ja arvioitaan muun muassa hyvinvointineuvolauudistuksesta, tiimityön sujumisesta sekä vuorovaikutuksen sujumisesta tiimin kokouksissa. Haastattelut on kirjoitettu kokonaisuudessaan tekstiksi ja analysoitu käyttäen temaattista sisällön analyysiä. Haastattelujen tulokset ovat luvussa 5, sivulla 37. 2.3 Neuvolatoiminnan kokonaisuus Kolmannessa, neuvolatoiminnan kokonaisuus -osiossa muodostetaan kokonaiskuva hyvinvointineuvolan toiminnasta. Tavoitteena on toiminnan kokonaisdynamiikkaa erittelemällä tuottaa tietoa niistä toimintatavoista, jotka tuottavat ja rajaavat perheen ja sen jäsenten toiminta-alaa neuvolassa. Samalla vastataan kysymykseen siitä, miten neuvolatyötä ohjaavat ja organisoivat tavoitteet, kuten psykososiaalisten ongelmien ennaltaehkäisy, perhekeskeisyys ja asiakaslähtöisyys, toteutuvat laajemmin neuvolatoiminnassa. Kokonaiskuvan muodostamiseen tarvittavan etnografisen osuuden aineisto koostuu yhteensä 12 viikkoa kestäneestä havainnoinnista kolmessa neuvolassa, muuttuva asiakassuhde ja tiimi- 5

työ -osuuksien videonauhoituksista, vanhemmille suunnatuista kyselyistä, työntekijöiden ja asiakkaiden haastatteluista, neuvolatilaisuuksien havainnoinnista (perhevalmennus, neuvolakoulutukset, havainnointi kuvausten yhteydessä) sekä dokumenttiaineistosta, kuten neuvolassa vuosittain jaetuista oppaista, tiedonkeruuseen käytetyistä lomakepohjista sekä neuvolatyön valtakunnallisista suosituksista ja paikallisista käsikirjoista. Havainnointiaineisto on kerätty lokakuun 2006 ja kesäkuu 2008 välisenä aikana. Havainnointiaineisto on kirjattu muistiinpanoiksi kenttäpäiväkirjoihin. Noin 1 1,5 tunnin mittaiset etnografiset haastattelut, joissa käsiteltiin terveydenhoitajien (7 kpl) ja asiakkaiden (7 kpl) kokemuksia ja arvioita neuvolatoiminnasta, tehtiin ja litteroitiin vuoden 2008 kevään ja kesän aikana. Alustavat tulokset ja havainnot haastatteluista löytyvät luvusta 4.2, sivulta 14. Dokumenttiaineisto hankittiin pyytämällä oppaita terveydenhoitajilta ja ohjeistojen laatijoilta. Osion moninaiset aineistot (videot, haastattelut, havainnointi ja dokumentit) tuottavat jokainen erityyppistä tietoa neuvolatoiminnan eri aspekteista. Näin ne täydentävät toisiaan ja auttavat muodostamaan kokonaiskuvaa neuvolatoiminnan eri osa-alueiden välisestä dynamiikasta. Samalla mahdollistuu neuvolainstituution ja sitä ohjeistavien tekijöiden tarkastelu laajemmassa historiallisessa kontekstissaan. 3. Neuvolatutkimuksen tämänhetkinen vaihe Vastaava tutkija Johanna Ruusuvuori ja tohtoritutkija Pirjo Lindfors, toteuttavat tutkimusprojektia osana yliopistollista virkatyötään. He käyttävät työajastaan arviolta 10 prosenttia kyseiseen tehtävään. Jatko-opiskelija Riikka Homanen tekee väitöskirjaansa projektin aineistolla ja käyttää näin ollen tutkimukseen koko työaikansa. Homanen saa rahoituksensa Naistutkimuksen valtakunnalliselta tohtorikoululta. Hänen väitöskirjansa valmistunee vuoden 2010 lopulla. Projektin kolme graduntekijää, Sanni Haverinen, Heidi Lehtonen ja Katri Keskinen, työstävät pro gradu -tutkielmiaan projektissa. Heidän arvioidut valmistumisaikansa ovat maaliskuu 2009 (Haverinen), elokuu 2009 (Keskinen), syyskuu 2010 (Lehtonen, joka jäi äitiyslomalle syksyllä 2008). Syksyllä 2008 on rekrytoitu kolme uutta graduntekijää. Tutkimus on saanut rahoitusta tutkimusapulaisen palkkaa ja materiaalihankintoja varten Juho Vainion Säätiöltä (9000 euroa). Siitä asti, kun aineistoa on ollut saatavilla (tammikuu 2007), projekti on kokoontunut 1 2 kertaa kuussa yhteisiin projektikokouksiin sekä aineiston analysointisessioihin. Näihin ha- 6

vaintoihin perustuu raportin osuus, jossa kerrotaan asiakastapaamisten vuorovaikutuskäytänteistä. Tiimityökokousten nauhoitukset saatiin kokoon vasta kesäkuussa 2008, joten niiden analysointi on vielä alussa. Tiimityön osalta raportissa kuvataan tiimityöntekijöiden haastattelujen tuloksia. Lisäksi olemme analysoineet raporttia varten asiakastapaamisten yhteydessä koottujen asiakaskyselyjen tuloksia sekä tutkija Riikka Homasen keräämiä asiakkaiden ja terveydenhoitajien haastatteluja. Projektikokousten lisäksi on pidetty yhteistyökokouksia Tampereen kaupungin psykologien Merja Värrin ja Riitta Kangaspunnan kanssa. Kokouksissa on jaettu tietoa yhtäältä tutkimuksen tilanteesta ja toisaalta ajankohtaisista hyvinvointineuvolamallin kehittämiseen ja käytäntöön siirtämiseen liittyvistä kysymyksistä. Tällä tavalla on pyritty takaamaan tutkimuksen ja käytännön yhteistyö ja vuoropuhelu. Kaikille tutkimukseen osallistuneiden neuvoloiden terveydenhoitajille järjestetään neuvoloittain koulutus- ja palautetilaisuus tutkimuksen alustavien havaintojen pohjalta. Ensimmäinen näistä tilaisuuksista toteutettiin toukokuussa 2008, kaksi syksyllä 2008 ja viimeinen tilaisuus toteutetaan keväällä 2009. Tutkijat pitävät myös yhden tutkimuksen alustaviin tuloksiin perustuvan koulutustilaisuuden sekä neuvolatoiminnan esimiehille (lokakuu 2008) että kaikille kaupungin terveydenhoitajille (joulukuu 2008). Lisäksi tutkijat ovat esitelleet tutkimuksen lähtökohtia ja alustavia tuloksia tieteellisissä kokouksissa, seminaareissa ja julkaisuissa, jotka on lueteltu alla. Esittelemme näitä alustavia tuloksia raportin seuraavissa luvuissa 4 ja 5. Esitelmät tieteellisissä kokouksissa ja seminaareissa: - Homanen, Riikka: Gendered embodiment in pregnancy? An institutional ethnography on Finnish maternity health care. Women's Worlds 2008. 10th International Interdisciplinary Congress on Women. Madrid, Spain, July 3 9, 2008. - Homanen, Riikka: Internetin kiertelevät sikiökuvat. Sosiologipäivät 2008. Rovaniemi, Maaliskuu 28 29, 2008. - Homanen, Riikka: Social Unborn: Pregnancy and the Best Interest of the Child. The 8th Conference of the European Sociological Association. Glasgow, September 2 6, 2007. 7

- Homanen, Riikka: Raskauden ajan ruumiillisuus neuvolavastaanotoilla. Sosiologipäivät 2007. Turku, Maaliskuu 23 24, 2007. - Lindfors, Pirjo: Perheen hyvinvointi uudistetussa neuvolassa. Lasten ja perheiden yhtenäinen palvelukokonaisuus. Stakesin Lapsi ja perhe -hankkeen seminaari. Helsinki, 7.2.2008. - Lindfors, Pirjo: Lapsiperhe neuvolassa - vuorovaikutuksen haasteita. Hyvinvointineuvola 2008 -seminaari, Stakes. Tampere, 10.4.2008. - Lindfors, Pirjo & Ruusuvuori, Johanna: Form based interaction in maternity and child health care clinics. International Meeting on CA and Clinical Encounters 2007. Exeter, United Kingdom. - Ruusuvuori, Johanna: Topicalizing mental and social wellbeing in Finnish maternity health care clinics. 2nd Conference on Qualitative Research on Mental Health. Tampere, June 9 11, 2008. - Ruusuvuori, Johanna: Topicalizing mental and social wellbeing in Finnish maternity health care clinics. Conference of European Association for Communication in Medicine (EACH). Oslo, September 3-5, 2008. Julkaisut: - Lindfors, Pirjo & Nurminen, Katri & Ruusuvuori, Johanna (2008) Tampereen hyvinvointineuvola-toimintamalli ja ennaltaehkäisyn haaste. Est - Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen lehti 1/2008, 12 13. - Lindfors, Pirjo & Ruusuvuori, Johanna & Homanen, Riikka (2007) The familycentered model of maternity and child health care in Tampere, Finland. European Journal of Public Health 17: Supplement 2, 147. 8

4. Muuttuva asiakastyö Kuvaamme seuraavassa neuvolan asiakastyön luonnetta yhtäältä asiakkaiden ja toisaalta työntekijöiden itsensä näkökulmasta. Ensiksi tarkastelemme asiakastapaamisten jälkeen tehtyjen sekä suljettuja että avoimia kysymyksiä sisältäneiden asiakaskyselyiden tuloksia. Seuraavaksi pureudumme siihen, miten asiakkaat ja työntekijät määrittelevät neuvolan asiakassuhdetta. Lopuksi keskitymme tarkastelemaan asiakkaan ja ammattilaisen välistä reaaliaikaista vuorovaikutusta asiakastapaamisissa. Tuomme esiin käytössä olevia työtapoja, sekä hyvinvointineuvolamallin tavoitteiden toteuttamisen esteitä ja mahdollisuuksia. 4.1 Asiakastyytyväisyyskyselyn tuloksia Videoitujen neuvolavastaanottojen jälkeen suurin osa asiakkaista täytti lyhyen asiakastyytyväisyyskyselyn. Vastauksia kertyi yhteensä 164. Kyselylomakkeessa asiakkaita pyydettiin arvioimaan, kuinka usein vastaanoton aikana terveydenhoitaja kohteli häntä huomaavaisesti ja kunnioittavasti, kuunteli häntä tarkkaavaisesti ja selitti asiat ymmärrettävästi. Lisäksi asiakkaita pyydettiin antamaan numero asteikolla 1 10 saamastaan kohtelusta. Avokysymyksillä puolestaan tiedusteltiin, mitä asiakas haluaisi parantaa neuvolatoiminnassa sekä kumpi on asiakkaan mielestä parempi, hyvinvointineuvolamallin mukainen yhdistettyä työtä tekevä vai sektorityötä tekevä neuvola. Asiakkailta tiedusteltiin myös muutamia taustatietoja kuten sukupuolta, ikää, koulutusta ja kansallisuutta. Vastaajista 82 prosenttia oli naisia. 20 30-vuotiaat edustivat yleisintä ikäryhmää (56 prosenttia) vastaajien keskuudessa ja toiseksi eniten oli 31 40-vuotiaita (40 prosenttia). Suurin osa vastaajista oli suorittanut ylioppilastutkinnon (75 prosenttia) sekä korkeakoulututkinnon (52 prosenttia). Vain yksi vastaaja oli jonkun muun maan kansalainen kuin Suomen. Asiakkaiden antamat palautteet eivät eronneet toisistaan tilastollisesti merkitsevästi minkään taustatiedon mukaan tarkasteltuna. Asiakkaat antoivat terveydenhoitajan toiminnalle vastaanotolla hyvin positiivisia arvosanoja. 98 prosenttia vastaajista oli sitä mieltä, että terveydenhoitaja kohteli häntä vastaanotolla huomaavaisesti ja kunnioittavasti koko ajan. Niin ikään yli 90 prosenttia vastaajista arvioi, että terveydenhoitaja selitti koko ajan asiat niin, että hän pystyi ymmärtämään. Vain yksi vastaaja ilmoitti, että terveydenhoitaja oli kuunnellut häntä tarkkaavaisesti vain ajoittain. Sen 9

sijaan 88 prosenttia vastaajista arvioi terveydenhoitajan kuunnelleen koko ajan tarkkaavaisesti. Myös arviot saadusta kohtelusta vastaanotolla asteikolla 1 10 olivat hyvin positiivisia. Kun arvosana yksi olisi tarkoittanut huonointa mahdollista kohtelua, huonoin annettu arvosana oli seitsemän ja senkin oli antanut vain yksi vastaajista. Sen sijaan jopa 66 prosenttia vastaajista antoi arvosanan 10, joka viittasi parhaaseen mahdolliseen kohteluun. (Asiakastyytyväisyyskyselyn kysymyskohtaiset frekvenssit ks. liite 2.) Asiakastyytyväisyyskyselyssä saadut hyvin positiiviset tulokset ovat toki neuvolatoiminnalle hyvin mairittelevia, mutta ne eivät välttämättä kerro koko totuutta. Yleisesti on tiedossa, että vastaavanlaisissa terveydenhuollon asiakastyytyväisyyskyselyissä arviot kasaantuvat nimenomaan asteikon positiiviseen päähän: olipa hoito kuinka hyvää tai huonoa, potilaat raportoivat olevansa tyytyväisiä (ks. esim. Lin 1996, 213). Paljon monipuolisemman kuvan asiakkaiden mielipiteistä saa avokysymyksiin kirjoitettujen vastausten perusteella. Avokysymykset liitettiin kyselylomakkeeseen, kun vastaanottoja oli jo jonkin aikaa kuvattu, eikä strukturoitu kysely vaikuttanut tuottavan informatiivisia tuloksia. Kysymykseen, jossa tiedusteltiin ehdotuksia neuvolatoiminnan parantamiseksi, vastasi yhteensä 43 asiakasta. Yhteensä 66 asiakasta vastasi puolestaan kysymykseen, jossa pyydettiin kertomaan, kumpi on parempi, hyvinvointineuvola vai perinteinen neuvola. Avovastaukset antoivat osittain samanlaisen kuvan neuvolapalveluista kuin korkeat arvosanatkin. Toisaalta monet asiakkaat esittivät myös joitakin kehittämis- tai parannusehdotuksia. Useasti toistuivat esimerkiksi toiveet siitä, että vastaanottoajat olisivat pidempiä ja puhelinaikoja olisi enemmän. Lisäksi vastaanottoaikoja toivottiin erityisesti iltapäivälle, jotta työssäkäyvä isäkin pääsisi vastaanotolle mukaan. Palautetta annettiin myös siitä, että isällä saattaa olla vastaanotolla ajoittain ulkopuolinen olo. Terveydenhoitajan kanssa asioidessa minulle on annettu paljon tietoa & kohdeltu todella hyvin. Myös puolisoni mukana ollessaan on tykännyt, hänellä tosin välillä on ulkopuolinen olo (ei niinkään terveydenhoitajan luona, mutta lääkärillä ollessa), mutta se on kai tavallista. Erityisesti lääkärikäyntejä moitittiin hätäisiksi ja ylimalkaisiksi. Myös lääkärien vaihtuvuutta kritisoitiin ja toivottiin, että lääkärin vastaanotolle pääsisi helpommin. Lisäksi toivottiin enemmän ultraäänitutkimuksia. Sydänäänten kuunteluun puolestaan toivottiin lisää selitystä 10

siitä, millaisia äänten tulisi olla. Opiskelijoiden mukanaolo ensimmäisellä neuvolakäynnillä koettiin puolestaan häiritseväksi. Terveydenhoitajien toimintaa kohtaan esitettiin myös kritiikkiä. Jotkut vastaajista toivoivat terveydenhoitajilta reippautta ja suoraa puhetta myös ongelmista. Niin ikään ohjaustapoja kohtaan esitettiin kritiikkiä ja terveydenhoitajalta toivottiin mm. kannustavampaa asennetta imetykseen ja ymmärrystä lapsen kehityksen hitauteen. Käytännön ohjeiden toivottiin puolestaan olevan selkeämpiä. Lisäksi kritisoitiin tapaa, jolla vaivoja normalisoidaan vastaanotolla. Yleensä aina neuvolakäynnillä kysytään, mitä vaivoja on ollut, mutta jos jotain vaivoja on niin tuntuu että vastaus on että ne kuuluvat asiaan eikä niille voi mitään tehdä. Voisiko näihin asioihin jotenkin puuttua? Osa asiakkaista toivoi ja kehui ryhmäneuvolaa, mutta kaikkien mielestä ryhmäneuvolan tapaaminen ei tuntunut antoisalta, koska omille kysymyksille ja ajatuksille oli vaikea saada tilaa. Yksi vastaajista kritisoi puolestaan perhevalmennuksen sisältöä seuraavasti: Perhevalmennuksessa perhe -osuus tuntui hyvin alentavalta, sillä se oli suunnattu lähinnä 13-vuotiaille. Jos ryhmä koostuu aikuisista ihmisistä, myös sisällön pitäisi olla sitä vastaava. Äitien ja isien ryhmien lisäksi toivottiin isovanhemmille suunnattua tilaisuutta, jossa heille tulisi tutuksi nykymenetelmät. Niin ikään toivottiin, että neuvola voisi järjestää vanhemmille esimerkiksi yhteisiä kahvilatapaamisia, joissa neuvolan työntekijöiden ei kuitenkaan tarvitsisi olla läsnä. Neuvolan toivottiin välittävän myös tietoa lapsiin liittyvistä yhdistyksistä ja järjestöistä. Toisessa avoimessa kysymyksessä kysyttiin asiakkaiden mielipiteitä terveydenhoitajan vaihtumisesta/samana pysymisestä äitiys- ja lastenneuvoloissa. Lähes kaikki vastaajat olivat sitä mieltä, että on parempi, jos terveydenhoitaja säilyy samana. Näkemystä perusteltiin usein sillä, että tutulla terveydenhoitajalla on mukava käydä, koska hän tuntee perheen tilanteen. Asiakkaiden mielestä hoitosuhteen jatkuvuus luo edellytykset luottamukselliselle suhteelle, jolloin terveydenhoitajalle on helpompi puhua vaikeistakin asioista. Lisäksi etuna nähtiin se, ettei kulu aikaa samojen asioiden selittämiseen uudestaan toiselle terveydenhoitajalle. 11

Sama terveydenhoitaja äitiys- ja lastenneuvolassa. Koko aikana tulee puhuttua paljon elämäntilanteeseen, terveyteen yms. liittyviä asioita jotka eivät ole kirjoissa ja kansissa. On mielestäni mukavampi ja parempi ettei samoja asioita tarvitse kertoa usealle eri ihmiselle. Osa asioista on hyvin henkilökohtaisia ja pienetkin asiat ovat tärkeitä. Lyhyemmin sanottuna kokonaiskuva lapsen ja perheen tilanteesta tulee näin paremmin esiin. Osa vastaajista suhtautui kuitenkin hyvinvointineuvolamalliin hiukan varauksellisesti. He ottivat esille sen, että terveydenhoitajan säilyminen samana on hyvä juttu vain silloin, jos asiakkaan ja terveydenhoitajan välit ovat kunnossa. Uudessa mallissa on kiva, että terveydenhoitaja on tuttu, tuntee perheen ym. Vanhassa taas parempi kun terveydenhoitaja vaihtuu mikäli henkilökemiat eivät ole oikein kohdanneet. Hyvinvointineuvolamallin hyväksymisen ehdoksi saatettiin asettaa myös se, että terveydenhoitaja on ammattitaitoinen. Lisäksi yksi vastaaja oli sitä mieltä, että olisi parempi, jos äitiysja lastenneuvolassa olisi eri terveydenhoitajat, jotta kumpikin voisi paremmin erikoistua oman alansa asiantuntijaksi. Tiivistelmä Videoitujen vastaanottojen jälkeen asiakkaat (N=164) täyttivät kyselyn, jossa he arvioivat vastaanoton vuorovaikutusta. Asiakkaat antoivat neuvolavuorovaikutukselle erittäin korkeita arvosanoja. Avokysymyksiin kirjattiin kuitenkin myös kriittisiä arvioita ja kokemuksia mm. ohjaus- ja neuvontatavoista ja perhevalmennuksen sisällöstä. Kehitysehdotuksissa esitettiin mm. puhelinaikojen lisäämistä. Lähes kaikki vastaajat kannattivat hyvinvointineuvolan toimintamallia, jossa on sama terveydenhoitaja sekä äitiys- että lastenneuvolassa 12

4.2 Asiakassuhteen ja asiakkuuden määrittelyä Hyvinvointineuvolamallin keskeiset toimintatavat ovat yhdistetty äitiys- ja lastenneuvolatyö, lomakehaastattelumenetelmä sekä moniammatillinen tiimityö. Näiden rakenteellisten uudistusten kautta pyritään turvaamaan asiakassuhteen jatkuvuus ja toteuttamaan ennaltaehkäisyn, varhaisen puuttumisen sekä asiakas- ja perhelähtöisyyden tavoitteita. (ks. esim. Kangaspunta ym. 2005; Kangaspunta & Värri 2007). Hyvinvointineuvolamallin tavoitteet eivät itsessään ole kuitenkaan uusia: niistä on keskusteltu ja niiden mukaisia työmenetelmiä on kehitetty jo 1960-luvulta lähtien. Useat terveydenhoitajat ovat kouluttautuneet ja pyrkineet kehittämään toimintatapoja tavoitteiden mukaiseksi eri tavoin jo ennen uudistusta. Erityinen painoarvo täydennyskouluttautumisessa on ollut vuorovaikutus- ja ihmissuhdetaidoilla: niiden merkitys on keskeinen tunnistettaessa perheiden mahdollisia ongelmia. Asiakas-ammattilaisvuorovaikutukseen ja vastaanottojen tunnelman laatuun on kiinnitetty huomiota sekä valtakunnallisissa suosituksissa (esim. Lastenneuvola lapsiperheiden tukena 2004) että paikallisissa neuvolatyötä ohjeistavissa dokumenteissa (Äitiysneuvolan käsikirja 2007). Asiakassuhteen luomisen ja ylläpitämisen keinoja on pyritty tuomaan neuvolan työkäytänteisiin mm. varhaisen vuorovaikutuksen koulutuksen avulla. Näihin koulutuksiin suuri osa terveydenhoitajista on osallistunut jo ennen hyvinvointineuvolamalliin siirtymistä. Tutkimukseen osallistuneet terveydenhoitajat ovat hyvin tietoisia käyttämistään haastattelutekniikoista ja muista keinoista, joilla luottamuksellista asiakassuhdetta rakennetaan ja jotka mahdollistavat myös perheen psykologisten ja sosiaalisten ongelmien varhaisen tunnistamisen terveysseurannan ohella. Asiakassuhteen laatu on erittäin tärkeä myös neuvolan asiakasperheille. Suhde neuvolan terveydenhoitajaan näyttäytyy usein asiakkaalle tärkeimpänä suhteena terveydenhuollon ammattilaiseen, erityisesti raskauden ajan terveydenhuollossa. Tässä alaluvussa tarkastelun kohteena ovat sekä neuvolan asiakkaiden ja terveydenhoitajien (sekä hyvinvointineuvolan että sektorimallin terveydenhoitajia) etnografiset haastattelut että havaintoaineisto siltä osin kuin niissä viitataan asiakassuhteeseen ja asiakkuuteen. Luvussa kuvataan, minkälaiset asiat määrittävät asiakassuhdetta ja vaikuttavat asiakastyöhön yhtäältä terveydenhoitajien ja toisaalta asiakkaiden näkökulmasta, sekä minkälainen asema neuvolatyölle asetetuilla tavoitteilla on erilaisissa asiakassuhteissa. 13

4.2.1 Tuttavallisuus ja tasavertaisuus työmetodeina TH1 2 : [S]e, että raskaana olevalle, miten se [tieto painonnoususta] annetaan, niin siin onkin se juju. Et jos sä pääset tutuks asiakkaan kanssa, niin sit sä tavallaan löydät sen oikeen tavan mitenkä hän koh- mitenkä, että hänelle sitä on helppo antaa Siteeraus on yhdestä terveydenhoitajan haastattelusta. Se kuvastaa hyvin sitä, miten terveydenhoitajat korostavat työssään tuttavallisuutta luottamuksellisen ja toimivan asiakassuhteen perustana ja sitä, että asiakassuhde on kehittyvä prosessi. Tavat, joilla tietoa ja neuvoja annetaan, muuttuvat tuttuuden asteen mukaan. Terveydenhoitajat arvostavat vuorovaikutus- ja ihmissuhdetaitoja ammatillisten erityistaitojen rinnalla tai jopa niiden yli. Vuorovaikutustaitojen avulla rakennetaan sellaista luottamuksellista asiakassuhdetta, jossa terveydenhoitajan neuvoja ja informaatiota arvostetaan ja haetaan: TH4: Ett siinä mielessä kyllä he varmasti sen kaiken tiedon sitten hakevat [muista tietolähteistä], minkä he haluavat tietää. Mutta sitten musta on aivan liikuttavan ihanaa, että kun me on saatu se suhde syntymään, niin kuitenkin he sitten luottaa neuvolaan ja varmistaa viimekädessä [- -] Se musta se kertoo sitten semmosesta luottamuksesta, mikä on aivan ihana asia. Lämpimän ja tuttavallinen ilmapiirin vaikutelma on havaittavissa myös neuvolan odotustiloissa ja perhevalmennuksissa. Terveydenhoitajat tervehtivät asiakkaitaan iloisesti jo käytävillä, muistavat kaikkien nimet ja perhetaustat sekä luovat tunnelman, joka ei ole muodollinen tai virallinen. Nämä asiat ovatkin asiakkaiden haastattelujen perusteella erittäin arvostettuja ja luottamusta herättäviä, kuten käy ilmi seuraavasta aineistolainauksesta: A3: On aina kivaa mennä neuvolaan tai siis sillai. Just siihen tulee ei, no tavallaan on ollu semmonen ei nyt ihan ystävyyssuhde, mut just se on kiva, kun tulee sen neuvolan tädin kanssa semmonen suhde, kun se pysyy kumminkin samana on pysyny samana aina sitten raskausajan, niin on se jotenkin. Ja sitten kiva, kun, niin mä en tie paljon niillä niitä asiakkaita siellä oikeen ees on, mut on kiva, kun ne muistaa sitten tai siis jotenkin. Muistaa oikeesti, mistä me ollaan puhuttu aikaisemmin tai jotain, niin tulee semmonen olo, että saan huomioo tai tällai. Vois kuvitella, että ihan joka paikassa on samat paljon asiakasta, niin muistas henkilökohtaisia asioita. 2 TH = terveydenhoitaja, A = asiakas 14

Lainauksessa asiakas viittaa luottamukseen pitkäkestoisen tuntemisen ja asiakassuhteen jatkuvuuden tuloksena. Haastatteluhetkellä hän odotti toista lastaan. Asiakkaiden ohella myös terveydenhoitajat pitävät usein parempana sellaista asiakassuhdetta, joka jatkuu lapsen syntymän jälkeen pidempään kuin vain syntymänjälkeiseen kotikäyntiin asti: TH2: Se ainakin on ollu tosi hieno asia, ett tää on tämmönen jatkumotyö. Että nyt huomaa, ett kun tulee näitä perheitä jostain muista äitiysneuvoloista [- -] joku vaihtaa lastenneuvolaan mun puolelle, niin kyllähän se semmonen tutustuminen ja tuntosarvina toimiminen niin vie tosi paljon aikaa ennenkö sitte tosiaan sillä tavalla tutustuu perheeseen, että pystyy ihan oikeesti puhumaan niistä asioista. Aikaa vievän tutustumisen ohella luottamukselliseen asiakassuhteeseen näyttää terveydenhoitajien ja asiakkaiden haastatteluiden perusteella kuuluvan myös tietynlainen pyrkimys tasavertaisuuteen. Pyrkimys tasavertaisuuteen avaa keskusteluyhteyden, jossa on tilaa vastavuoroiseen neuvotteluun. Seuraava lainaus on asiakkaan kuvaus tasavertaisuudesta: A1: Sillain kun, että mua arvostetaan asiakkaana siellä ja että se vuorovaikutus on semmosta tasa-arvoista, että he ole mitenkään yläpuolella ja kerro, että miten asiat on ja mitä pitää tehdä. Just asioista voidaan keskustella siellä. Tasavertaisuutta kuvataan haastatteluissa sellaisilla ilmaisuilla, kuten yhteistyö, myötäeläminen ja kanssakulkeminen. Pyrkimys tasavertaisuuden näkyy myös siinä, miten terveydenhoitajat painottavat omaa äitiyttään ja kokemustaan perhe-elämästä ammattitaidon lujittajana. Perhevalmennuksissa ja vastaanottokäynneillä terveydenhoitajat viittaavat omiin kokemuksiinsa raskaudesta, äitiydestä ja perhetaustasta. Tämä on yksi keino muodostaa asiakassuhteesta ystävyyssuhteen kaltainen suhde, jossa jaetaan kokemuksia tietynasteisesti vastavuoroisesti (ks. myös Kuronen 1994; 1999). Kysyttäessä arviota oman hoitotyön perusteista, yksi terveydenhoitajista kiteytti tasavertaisuuden, asiakas ammattilainen-suhteen ja asiakaslähtöisyyden kytköksiä seuraavasti: TH3: [T]avallaan yrittää kattoo, ett miten kullekin asiakkaalle olisi se järkevin tapa tehdä työtä [- -] Sitten tietenkin ett yrittäis sillai yksilöllisesti. Sit tavallaan, ett pyrkiä semmoseen tietynlaiseen ammatillisuuteen. Tavallaan kuitenkin, ett vaik ollaan vakalla tasavertaisia, niin kuitenkin, ett se on semmonen tietynlainen ammatillinen suhde, ett asiakas ei hoida mua, vaan mä hoidan asiakasta. 15

Asiakassuhde on viimekädessä siis ammatillinen suhde. Tämän terveydenhoitaja tuo haastattelussa esille toteamalla, että tasavertaisuuden tavoitteesta huolimatta asiakkaat eivät hoida terveydenhoitajia vaan päinvastoin. Tuttavallisuudella ja epämuodollisuudella on myös tärkeitä ammatillisia päämääriä. Luottamussuhteen synnyttäminen ja ylläpito ovat merkityksellisiä sekä kerättäessä asiakkailta tietoja että annettaessa ja kohdistettaessa tietoja ja neuvontaa (ks. myös Kuronen 1994, 78; Vuori & Nätkin 2007, 8). 4.2.2 Asiakkaiden erot asiakassuhteen ja -työn organisoijina Neuvolatyön tavoitteena on periaatetasolla asiakaslähtöisyys: erilaisten asiakkaiden tarpeiden tunnistaminen ja heidän valintojensa kunnioittaminen. Asiakaslähtöisyyden kulmakivenä näyttäisi terveydenhoitajien mukaan olevan juuri tuttavallinen suhde. Terveydenhoitajat itse panostavat kuuntelu- ja haastattelutaitoihinsa, joiden avulla kutakin yksittäistä asiakasperhettä huolestuttavia asioita ja ongelmia pyritään saamaan esiin ja käsiteltäviksi. Jokaisen perheen ainutlaatuinen tilanne tai tilanteet koordinoivat työtä ja määrittävät asiakassuhdetta, vaikka ohjeistoissa määritelty seulonta- ja neuvontatyö käydään toki läpi. Perheen erityistarpeet ohjaavat osaltaan sitä, mitä kullakin vastaanottokäynnillä kohdentuu keskustelun ja neuvonnan aiheiksi, mihin testeihin tai jatkohoitoon asiakkaita lähetetään ja ohjataan. Seuraavassa aineistolainauksessa terveydenhoitaja pohtii asiakaslähtöisyyden ja ennaltaehkäisyn ilmenemistä omassa työssään: TH3: [N]ykyään ehkä tää työ on enemmän tämmöstä priorisointia, ett ei voi aatella enää, että sama paketti kaikille. [- -] Että täytyy yrittää omaa ammattitaitoo hyödyntäen yrittää kattoo, ett mikä on kullekin perheelle ehkä se tärkein juttu, ett vähän valikoiden. Ett jos näyttää, että on kaikki hyvin eikä oo mitään ihmeempiä ongelmia, niin ehkä mennään vähän sitte tällai löysemmin ja antaa vähemmän aikaa ehkä jättää jotain aikoja kokonaan väliin jotain tarkastuksia. Ja sitten taas tämmönen riskiperhe, niin sitten antaa ylimääräisiä aikoja ja varata enemmän aikaa ehkä enemmän sit pureutua syvemmällekin. Arviot perheen tilanteesta ohjeistavat sitä, miten käyntikertojen sisällöt järjestetään perheiden tarpeita vastaaviksi. Jako ongelmattomiin ja riskiperheisiin ei kuitenkaan kerro vielä paljoakaan tavoista, joiden mukaan terveydenhoitajat tunnistavat erilaisia perheitä ja heidän erityistarpeitaan. 16

Terveydenhoitajat toivat haastatteluissa esiin joitakin yleisempiä eroja ja yhtäläisyyksiä alueiden asiakasperheissä sekä tapoja, joilla asiakasryhmien väliset ja sisäiset erot organisoivat asiakassuhdetta ja -työtä. Terveydenhoitajien näkökulmasta suhteellisen normaali raskaudenkulku, lapsen normaali psykofyysinen kehitys ja vastaanottokertojen kulku on odotettavissa useimmiten perheiltä, jotka ovat hyvin koulutettuja, joilla on hyvä tulotaso sekä/tai, jotka ovat terveitä ja nuoria. Ennen kaikkea riskiperheeksi eivät näyttäisi mieltyvän perheet, joiden arkielämää eivät varjosta mitkään psykologisiksi tai sosiaalisiksi ongelmiksi määrittyvät asiat. Tämä ei tietenkään tarkoita, että esimerkiksi tulot tai koulutus takaisivat onnellisen lapsiperheen, minkä terveydenhoitajat itsekin usein totesivat. Enemminkin edellä mainitut ominaisuudet latautuivat positiivisiksi ominaisuuksiksi terveydenhoitajien kuvauksissa alueensa asiakkaista ja näyttäisivät takaavan paremmin pitkäaikaisen ja luottamuksellisen asiakassuhteen jo siitä syystä, että nämä perheet ovat asettuneet pysyvämmin alueelle omistusasuntoihinsa. TH5: Kyllä ne, jotka paljon lukee ja on hyvin koulutettuja, niin kyllä ne pohtii vähän liikaakin sit just tämmösiä esimerkiksi vuorovaikutuksellisia asioita [viittaa lapseen] tai eroahdistusta. Ett ne käyttää tämmösiä terminologiaa jo, mikä ihan selvästi on semmosta, ett ne on lukenu tai kuullu. Kun taas sitten semmonen hyvin vaikka nuori 18- vuotias äiti, niin sillä sujuu ne kaikki aivan yhtä hyvin, kun sillä nelikymppisellä koulutetulla äidilläkin, mute se tekee ne vaan niin luonnostaan, että ne lähtökohdat on erilaiset. Voi olla että se samoihin asioihin lopulta päädytään, mut tavallaan se, ett miten he alkaa asioita tuottaa ja mitä asioita he kyselee, niin ne on erilaisia [- -] Että toki en missään nimessä aattele niin, että lääkärille pitäis puhua eri lailla kun leipurille, vaan nimenomaan, ett miten he nostaa ne asiat, niin ne on ne eroavaisuudet niissä. Terveydenhoitajan työhön näyttäisi asiakassuhteen muodostamisessa liittyvän erilaisten perheiden tunnistaminen ja oman toiminnan, kuten haastattelemisen ja neuvonnan, muokkaaminen sen mukaisesti. Korkea koulutus ja siihen usein kytkeytyvä korkeampi ensisynnyttäjän ikä vaikuttavat työhön myös siten, että nämä asiakkaat koetaan usein vaativina: he ovat ottaneet etukäteen paljon selvää asioista ja suunnitelleet tulevaa jo pitkälle. Terveydenhoitajat kertovat muun muassa kokevansa, että asiakkaat testaavat heitä ennakkotiedoillaan, vaativat selvittämään asioita ja kyselevät hyvin pikkutarkkoja asioita. Mutta kuten edellisessä lainauksessa mainitaan, vastaavasti hyvin nuoren ja ei-koulutetun äidin kanssa saatetaan kuitenkin päätyä lopulta aivan samojen asioiden äärelle. 17

Sen sijaan keski-ikäiset, niin kutsutut vanhemmat synnyttäjät ja heidän läheisensä, terveydenhoitajat tunnistavat perheiksi, jotka puolestaan ovat erityisen kiitollisia ja tyytyväisiä siihen, mitä he neuvolasta saavat, eivätkä kyseenalaista neuvontaa. Toisaalta heidän elämäänsä varjostavat useammin pelot ja huolet, jotka kytkeytyvät esimerkiksi hedelmöityshoitoihin tai uusperheyteen. Oman ryhmänsä muodostavat maahanmuuttajaperheet ja samansukupuolisten parien perheet. Hoitajat korostavat heidän kanssaan asioinnissa yhdenvertaisuuden periaatetta, kuten kaikkien muidenkin perheiden tapauksissa, mutta kuvailevat käyntikertoja ja vuorovaikutusta erilaiseksi heidän kanssaan. Seuraavissa aineistolainauksissa terveydenhoitajat pohtivat asiakassuhteen muodostamista ulkomaalaistaustaisten perheiden kanssa: TH1: Ulkomaalaisväestöö tässä on hirveen vähän tällä hetkellä. Ihan yksittäisiä on mutta niissäkin on, näissäkin mikä mul on, niin äiti on suomalainen. Niitä on vain ihan muutama tällä hetkellä. Yhessä on saksalainen isä. Yhessä on [- -] onk se Keniasta se isä on, joo. Ja sitten yksi on Englannista. Mut kuitenki niit on ihan yksittäisiä tällaisia, mut niissäkin on se on äiti ollu suomalainen. [- -] Mut tota se, että sitte sinne jätetään niitä semmosia suvantovaiheita, että äidit siinä sitte tulkkaa. [- -] Mutta että sitte taas, että se ohjanta tulee käytännössä, et se tulee lastenneuvolapuolella nippa nap. TH5: Ja sitten kieliongelmat ulkomaalaisten kanssa, vaikka mul on tulkki käytössä, joka ei oo, mä en koe sitä ollenkaan ongelmana, ett tulkki on tässä, ett siihen on oppinu ihan hyvin työstään sitä asiaa. Niin ne tilanteet kulttuurierot ja tavallaan ne, mä luulen, että niissä jo lähetään semmosista perusasia eroista, että miten teiän kulttuurissa yleensä. Täytyy jotenkin selvittää tavallaan sen asiakkaan tausta myös, ett se ei riitä, koska me ei tuupata sitä tietoo kaikille samalla lailla, vaan se paljon määrää se asiakas sitä, niin ne on se on se isoin ero, että ne asiakkaat kysyy ja alkaa keskustella niin erilaisista asioista. Terveydenhoitajan on osattava tunnustella kulttuurieroja ja järjestettävä käyntikerrat väljiksi tulkkauksien takia ja pyrittävä varmistamaan asioiden laajempi ymmärtäminen. Erityinen huoli ulkomaalaistaustaisista perheistä ja omien työmetodien soveltumisesta heidän kanssaan asioimiseen on ymmärrettävää, koska esimerkiksi psykososiaalinen tieto ja lähestymistapa lapsuuteen ja perheeseen pohjaa käsityksiin länsimaalaisista ihmisistä ja tieteestä (Vuori 2001, 33 37; 2003, 50; Solantaus 1996, 60). 18