TIETEESSÄ ILKKA VOHLONEN professori, tutkimusjohtaja Itä-Suomen yliopisto, Finnish Consulting Group Oy MIKKO KOMULAINEN perusturvapalvelujen tuotantojohtaja Kouvolan kaupunki ARTO VEHVILÄINEN dosentti, erityisasiantuntija Itä-Suomen yliopisto MIKKO VIENONEN LKT, erityisasiantuntija Finnish Consulting Group Oy Ulkoistetun avosairaanhoidon toimivuus ja tulokset Kouvolassa Lähtökohdat Useat kunnat ovat ulkoistaneet perusterveydenhuollon avosairaanhoidon lääkäripalvelujaan ratkaistakseen terveyskeskuslääkärien rekrytointiongelman. Kouvolan seudulla yksityinen yritys on tuottanut avosairaanhoidon lääkäripalveluja vuodesta 2007. Tämän selvityksen tarkoitus oli tutkia uutta ja entistä toimintamallia sekä niiden vahvuuksia ja heikkouksia. Suomessa ei ole tiettävästi aiemmin tehty vastaavaa perusterveydenhuollon oman toiminnan ja ostopalvelun vertailua. Menetelmät Arviointiasetelma suunniteltiin perinteiseksi ennen-jälkeen-seurannaksi, jossa osa terveysasemista ulkoistettiin yksityiselle palvelujen tuottajalle ja osassa palvelut tuotettiin kunnan omana toimintana. Arvioinnin lähtökohta oli organisaatioiden kokonaisvaltainen tasapainotettu mittaristo Balanced Score Card (BSC), jossa käytetään neljää eri arviointinäkökulmaa. Asiakas- ja terveyshyötynäkökulmaa arvioitiin ennenaikaisesti menetettyjen elinvuosien (PYLL, Potential Years of Life Lost) määrällä. Prosessi- ja hoitonäkökulmaa arvioitiin seuraamalla perusterveydenhuollon lääkärissäkäyntien peittävyyttä ja toistuvuutta, lääkärien hoitokäytäntöjä, erikoissairaanhoidon odotus- ja toipilasaikoja sekä perusterveydenhuollosta erikoissairaanhoitoon ohjautuvia potilasvirtoja. Henkilöstönäkökulmaa arvioitiin henkilökunnan työtyytyväisyyskyselyllä. Talousnäkökulmaa arvioitiin kahdella menetelmällä: erikoissairaanhoidon käyttöä ja kustannuksia tarkasteltiin hoitoilmoitusrekisterin ja siihen tehdyn DRG-luokituksen avulla ja perusterveydenhuoltoa avosairaanhoidon taloudellisuutta kuvaavilla tunnusluvuilla (pdrg). Tulokset Arviointi osoitti, että ulkoistetun avosairaanhoidon toimivuutta ja tuloksellisuutta voidaan ja sitä pitää seurata. Toisistaan riippumattomien menetelmien ja toistettujen mittausten perusteella ei havaittu, että ulkoistettu avosairaanhoito olisi johtanut pienempään terveyshyötyjen kertymään tai suurempaan erikoissairaanhoidon käyttöön ja kustannuksiin kuin kunnan oma toiminta. Se ei silti myöskään johtanut parempiin terveyshyötyihin tai pienempiin kokonaiskustannuksiin kuin kunnan oma toiminta. Päätelmät BSC-viitekehys soveltuu perusterveydenhuollon ulkoistetun ja kunnallisen toiminnan vertaamiseen ja arviointiin. Kouvolassa ulkoistaminen ja sen sopimuksellinen ohjaaminen toimivat ja tuottivat tuloksia ainakin yhtä hyvin kuin vastaava kunnallinen palvelujen tuotanto. VERTAISARVIOITU VV Viime vuosina useat kunnat ovat ulkoistaneet perusterveydenhuollon avosairaanhoidon lääkäripalvelujaan. Näitä kunnan rahoittamia ja yksityisesti tuotettuja palveluita on useilla paikkakunnilla. Ulkoistamisen keskeinen peruste kunnissa ovat terveyskeskusten rekrytointiongelmat. Muutos on oleellinen, sillä pääosa perusterveydenhuollon avosairaanhoidon palveluista on 1970-luvun alusta lähtien tuotettu kunnallisesti terveyskeskuksissa. Yksityistä palvelujen tuotantoa ovat aikaisemmin rahoittaneet joko Kansaneläkelaitos ja yksityistaloudet tai/ja työnantajat työterveyshuoltona. Kunnan lakisääteisen perusterveydenhuollon järjestämisvastuun toteutumisessa käytäntö, jossa kunta rahoittaa ja yksityinen tuottaa, on esimerkki tilaaja-tuottajamallista. Yksityinen palveluntuottaja alkoi tuottaa avosairaanhoidon lääkäripalveluja Kouvolan seudulla vuonna 2007, ja toiminta jatkuu edelleen. Toimintaa varten laadittiin arviointiasetelma ja -mittaristo, jotta ulkoistamisen seurannasta vastaava paikallinen taho (tilaaja) voi Suomen Lääkärilehti 9/2010 vsk 65 817
Kirjallisuutta 1 Kaplan RS, Norton DP. The Balanced Scorecard Measures That Drive Performance. Harvard Business Review 1992;70:71 9. 2 Meklin P. Tuottavuuden mittaaminen verorahoitteisessa toiminnassa. Kunnallistieteellinen aikakauskirja 2008;4:386 95. 3 Komulainen M. Ulkoistaminen kunnissa: Oikeudellinen tutkimus ulkoistamisen taustoista, ilmenemismuodoista ja vaikutuksista sekä mitä mahdollisuuksia ja rajoituksia ulkoistamisiin liittyy yhtenä kunnallisten palvelujen tuottamismuotona. Kunnallisoikeudellinen tutkimus (julkaisematon väitöskirja, Tampere 2009). 4 Vohlonen I, Bäckmand H, Korhonen J. Menetetyt elinvuodet: PYLLindeksi väestön hyvinvoinnin mittana. Suom Lääkäril 2007;4:305 9. 5 Mårtenson C, Piirainen H, Vohlonen I, Korhonen K, Nord J. Potilasvirta terveyskeskuksesta erikoissairaanhoitoon. Suom Lääkäril 1991;46:2958 2962. 6 Nakari M-L. Työilmapiiri, hyvinvointi ja muutoksen mahdollisuus. Jyväskylä studies in education, psychology and social research 226. Jyväskylä 2003. 7 Halinen I. Erikoissairaanhoidon kustannusten ja käytön analyysia Kuopiosta. Sairaala 2005;1:38 39. 8 Klemola L, Ketola E, Virtanen M, Vohlonen I. PETTU-hanke auditoi terveyskeskuslääkärin työtä tuotteistusta varten. Suom Lääkäril 2009;44:3765 9. 9 Terveyskeskuskäynnit lääneittäin 1997 2006. http://www.stakes.fi/ FI/tilastot/aiheittain/Terveyspalvelu t/yleisterveydenhuolto/yleister 10 Virtanen P, Mattila K, Suominen S. Väestövastuu ja työikäisten lääkärissäkäynnit eri kokoisissa kunnissa. Suom Lääkäril 2006;43:4485 90. 11 Vehviläinen A, Kumpusalo E, Takala J. Lääkärissäkäynnit terveyskeskuksissa ennen valtionosuusuudistusta ja sen jälkeen. Suom Lääkäril 1999;11:1425 30. 12 Vehviläinen AT, Kumpusalo EA, Voutilainen SO, Takala JK. General practice consultation in central and northern Finland. Scand J Prim Health Care 1995;13:197 204. 13 Vehviläinen A, Kumpusalo E, Takala J. Lähetteet terveyskeskuksista erikoissairaanhoitoon ennen valtionosuusuudistusta ja sen jälkeen. Suom Lääkäril 1999;54:1579 83. 14 Vehviläinen A, Kumpusalo E, Takala J. Lääkäreiden lähetekäytäntö yksityisellä ja julkisella sektorilla. Sosiaalilääketieteellinen Aikakauslehti 1999;36:115 23. 15 Vehviläinen AT, Kumpusalo EA, Voutilainen SO, Takala JK. Does the doctors' professional experience reduce referral rates? Evidence from the Finnish referral study. Scand J Prim Health Care 1996;14:13 20. raportoida kunnan luottamushenkilöille uuden toimintamallin toimivuudesta. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli arvioida tasapainotetun mittariston (Balanced Score Card, BSC) näkökulmien avulla (1), kuinka avosairaanhoidon ulkoistaminen toimii kunnassa erityisesti järjestämisvastuun toteutumisen perspektiivistä (2). Tutkimuksessa pyritään tarkastelemaan ulkoistusta monelta kannalta ja tuomaan esiin näkökulmia sen eduista ja haitoista (3). Tutkimuksessa ei ole selvitetty esimerkiksi organisatorisia, lainsäädännöllisiä tai poliittisia ohjausjärjestelmien muutoksia ja toimivuutta tai ongelmia, jotka aiheutuvat omien tukitoimintojen toimimattomuudesta (puhelinvälitys, ATK, laboratorio jne.). Tarkastelussa on keskitytty vertailemaan yksityisten palveluntuottajien ja kunnan omaa toimintaa. Käytännön kokemusten ja BSC:n tulosten raportoinnin oheistuloksena on kuitenkin huomattavissa, että kunnan palvelujen ulkoistaminen edellyttää nykyistä kattavampaa ja tarkempaa tiedolla johtamista. Suomessa ei ole tiettävästi aikaisemmin julkaistu vastaavaa perusterveydenhuollon oman toiminnan ja ostopalvelun vertailua. Tämä tutkimus pyrkii osoittamaan, että sekä ulkoistetun että oman kunnallisen avosairaanhoidon toimivuutta voidaan arvioida, vaikka Kouvolan seudulla on tutkimuksen aloittamisen jälkeen (2006) tehty kuntaliitoksia, organisoitu uudelleen sosiaali- ja terveyspalveluja ja laadittu suunnitelmia rakenteiden kehittämisestä edelleen. Arvioinnin perusedellytyksiä ovat pätevä arviointiasetelma ja monipuoliset arviointikriteerit. Kun kunta siirtyy perinteisistä toiminnallisista tai sisäisistä tilaaja-tuottajamalleista ulkoistuksiin, toimintatavat muuttuvat monelta osin. Kun terveyspalvelut on ulkoistettu, yksi keskeinen tarkastelunäkökulma johtamisessa on toiminnan tehokkuuden ja palvelujen laadun vertailu. Ulkoistamisen monet muodot ja asteet kuitenkin lisäävät laajuutta ja tulkinnallisuutta. Ensisijaisen tärkeää on, että sekä ulkoistamiseen että kunnalliseen toimintaan liittyvien vaikutusten osalta määritellään potilaiden ja kansalaisten mahdolliset terveyshyödyn kriteerit ja niiden mittaaminen. Ulkoistamisessa on erityisen tärkeää tuloksellisuuden mittaaminen, jotta vältytään tulkinnanvaraisuudelta jälkikäteen. Ulkoistetun palvelun tuottajan tuloksellisuutta on joiltakin osin helpompi arvioida kuin kunnan oman toiminnan tuloksellisuutta. Ongelmana saattaa etenkin sosiaali- ja terveydenhuollossa olla vaikuttavuuden huomioon ottaminen. Vaikuttavuutta ja tuottavuutta voi olla hankala tarkastella samanaikaisesti, koska vaikuttavuuden parantaminen saattaa heikentää palvelun tuottajan tehokkuutta ja siten toiminnan rahallista tuottoa. Käytännön kokemusten ja tutkimustulosten perusteella näyttäisi siltä, että kunnalla (tilaajalla) on paremmat mahdollisuudet ohjata palvelujen tuotannon kehitystä ja tarpeita etenkin kustannustehokkuuden näkökulmasta, jos on saatu aikaan tervettä kilpailua (3). Ulkoistamisessa on olennaista, miten kunta onnistuu ohjauksessaan. Tilaaja-tuottajamallien laaja käyttöönotto näyttäisi vaativan entistä huolellisempaa perehtymistä etenkin rooli- ja vastuukysymyksiin. Ulkoistuksen riskejä voidaan tunnistaa ja vähentää oikea-aikaisella valvonnalla ja ohjauksella. Tasapainotetun mittarin avulla voidaan tarkastella sellaisia kokonaiskustannuksia, jotka eivät välittömästi ilmene tarjouksesta. Ulkoistusten negatiivisia heijastusvaikutuksia voidaan tällöin vähentää lisäämällä ohjausta ja valvontaa sellaisissa erityiskysymyksissä, jotka ovat keskeisiä kuntalaisten oikeusturvan ja palvelun laadun kannalta. Kunta voi tilaajana profiloitua myös laadukkaampien palvelujen ostajana. Silloin joudutaan moneen otteeseen punnitsemaan, annetaanko hinnalle liikaa painoarvoa. Jos hintaa painotetaan liikaa, on vaarana, että tuottaja tarjoaa kilpailusyistä palvelua liian halvalla laadun kustannuksella. Asia voidaan ratkaista sitomalla osa sopimushinnasta laatukriteereihin. Tässä artikkelissa raportoidaan vasta esitutkimus ja sen alustavat tulokset. Artikkelissa pyritään osoittamaan, että kunnan tulisi ulkoistamisen yhteydessä järjestää myös seuranta, kuten tilaaja-tuottajamalleja sovellettaessa yleisesti tehdään. Nyt raportoitua mittaria tullaan täydentämään ja tarpeettomaksi osoittautuneita indikaattoreita poistamaan. Samalla osoitetaan, millaisin rajauksin Kouvolan esimerkkiä ulkoistamisesta voidaan käyttää keinona toteuttaa kunnan velvollisuus järjestää perusterveydenhuolto. 818 Suomen Lääkärilehti 9/2010 vsk 65
TIETEESSÄ Kuusankosken avoterveyden - huollon vastaanottopalvelujen ulkoistaminen Kuusankosken avoterveydenhuollon vastaanottopalvelujen tuottajaksi valittiin Medimanni Oy (1.2.2007 alkaen MedOne Oy). Sopimus tuli voimaan 1.5.2006, päättyi 30.4.2008 ja sisälsi kahden vuoden option, jolla sopimusta jatkettiin 30.4.2010 saakka. Kuusankosken avoterveydenhuollon vastaanottopalvelujen lisäksi toimintaan kuuluu lääkäripalvelujen ja terveysneuvonnan tuottaminen alueen lasten-, äitiys- ja perhesuunnitteluneuvoloille, koulu- ja opiskelijaterveydenhuoltoon sekä kotisairaanhoitoon. Ulkoistettu palvelujen tuottaja varautui tarvittaessa tuottamaan erikseen myös lääkäripalvelut Kuusankosken vanhainkotiin. Tuottaja sitoutui vuokraamaan palvelujen tuottamisen edellyttämät ja kunnan osoittamat tilat koko sopimuskaudeksi. Kouvolan vastaanottopalvelujen ulkoistaminen Kouvolan seudun kansanterveystyön kuntayhtymä järjesti vuoteen 2006 asti perusterveydenhuollon palvelut omana toimintanaan jäsenkunnilleen (Anjalankoski, Kouvola, Kuusankoski ja Valkeala). Syksyllä 2006 kuntayhtymän hallitus totesi, että Kouvolan terveysasemalla on pula lääkärityövoimasta eikä lääkärien rekrytointi ole onnistunut odotusten mukaisesti. Vastaanottopalvelujen ulkoistuksen lähtökohtana oli etsiä ongelmaan kustannustehokas ratkaisu. Terveysaseman avoterveydenhuollon ajanvarauksen, vastaanottojen ja lääkäripäivystyksen tuottajaksi valittiin MedOne Oy. Sopimus tuli voimaan 1.2.2007, päättyi 31.1.2009 ja sisälsi jatko-option. Sopimukseen kuuluivat Anjalankosken ja Valkealan terveyskeskussairaaloiden ja vanhainkotien lisälääkäripalvelut. Avovastaanottopalvelut tuotettiin Kouvolan terveysasemalla. Tuottaja oli mitoittanut toimintansa palveltavan väestöpohjan (31 098 asukasta) mukaiseksi. Virka-ajan ulkopuolisen yhteispäivystyksen väestöpohja oli noin 90 000 asukasta. Palvelun tuottajalla oli oikeus soveltaa hoidossa yleisesti käytössä olevia potilaskohtaisia päivystystarpeen arviointiin tarkoitettuja triageluokituksia. Ulkoistettujen palvelujen tuottaja ei vastannut erikoissairaanhoidon tuottamisesta. Palvelujen tuottaja vastasi laboratoriopalveluista aiheutuvista kustannuksista siltä osin kuin ne johtuivat sopimuksen piiriin kuuluvista tehtävistä. Lisäksi palvelun tuottaja oli sitoutunut hankkimaan kuvantamispalvelut kuntayhtymän käytössä olevista röntgentoimipisteistä ja vastasi niiden kustannuksista siltä osin kuin ne aiheutuivat sopimuksen piiriin kuuluvista tehtävistä. Kouvolan sopimusta jatkettiin kahden vuoden optiolla 30.1.2011 saakka. Perussopimukseen liitettiin lisäsopimus, jolla perussopimuksen eräitä osia oli mahdollista muuttaa tarkemmin määritellyn ajanjakson aikana (optiokausi). Ulkoistettua avosairaanhoidon toimintaa koskevat laatukriteerit testattiin syksyllä 2008 ennen optiokauden alkua, ja sopimuksessa määriteltiin, että se arvioidaan kolme kertaa vuodessa. Laatukriteerit (erityisesti kriteerien mukaiset muutokset laadussa) ja niiden tulkinta kirjattiin sopimuksen liitteeseen mukaan lukien ulkopuolisen asiantuntijan rooli, jos tilaajan ja tuottajan näkemykset poikkeavat toisistaan. Kun uuden Kouvolan kaupungin väestöpohja laajeni vuonna 2009, ulkoistettujen palvelujen tuottaja sitoutui väestön koon ja sen mukaisten tarpeiden kasvaessa ottamaan hoitaakseen vastaanottotoiminnan tai muun erikseen sovittavan palvelukokonaisuuden, vanhusten tehostetun asumispalvelun sekä vanhainkotien ja ympärivuorokautisen hoivahoidon lääkäripalvelut. Arviointiasetelma ja -menetelmät Arviointiasetelma suunniteltiin perinteiseksi ennen-jälkeen-seurannaksi, jossa osa havaintopisteistä (terveysasemat) oli ulkoistettu yksityiselle palvelujen tuottajalle ja osassa samat palvelut tuotettiin kunnan omana toimintana (kuvio 1). Vuosina 2006 ja 2008 varmistettiin erikseen, että kyseiset terveysasemat ja niiden kohdeväestöt/potilaat eivät oleellisesti poikenneet muista vastaavista alueista Suomessa. Arviointiasetelma ei perustunut ennalta suunniteltuun kohderyhmien (väestöt ja avosairaanhoidon tuottaja) valintaan eikä täysin myöskään ennalta suunniteltuihin ennen ja jälkeen tehtyihin mittauksiin. Siksi esimerkik - si kohderyhmien väestöjen koko vaihteli. Vuonna 2009 väestökoot olivat omassa toiminnassa Anjalankoskella 16 610 ja Valkealas sa 11 559 Suomen Lääkärilehti 9/2010 vsk 65 819
KUVIO 1. Arviointiasetelma KUVIO 2. BSC:n asiakasnäkökulma: Ennenaikaisesti menetetyt elinvuodet seuranta-asetelmassa. Kouvolan seudun 2003 2007 Menetetyt elinvuodet - eli PYLL-indeksi verrattuna alueen edellisiin lukuihin (muutos vuosista 1994 1998 vuosiin 2003 2007), kaikki kuolinsyyt (menetettyjä elinvuosia / 100 000 elinvuotta). Suomi, koko väestö, Suomi, miehet Suomi, naiset miehet ja naiset yht. Suomi (2003 2007) 4 065 5 590 2 518 Suomi (1994 1998) 4 754 6 620 2 880 Kouvolan seutu, Kouvolan seutu, Kouvolan seutu, miehet ja naiset yht. miehet naiset Kouvola 4 572 6 690 2 439 (jakson 1994 1998 PYLL-arvo) (5 411) (7 752) (3 192) Kuusankoski 4 711 7 077 2 248 (jakson 1994 1998 PYLL-arvo) (5 509) (7 745) (3 232) Anjalankoski 4 891 5 887 3 751 (jakson 1994 1998 PYLL-arvo) (5 262) (8 153) (2 105) Valkeala 4 001 5 930 1 844 (jakson 1994 1998 PYLL-arvo) (4 845) (6 850) (2 591) + 5 % aikaisempaan verrattuna 5 15 % parempi kuin aikaisemmin 5 15 % huonompi kuin aikaisemmin 15 25 % parempi kuin aikaisemmin 15 25 % huonompi kuin aikaisemmin yli 25 % parempi kuin aikaisemmin yli 25 % huonompi kuin aikaisemmin sekä ulkoistetussa toiminnassa Kouvolassa 30 701 ja Kuusankoskella 19 831. Asetelmalla pyrittiin ottamaan huomioon terveysasemien ja niiden kohdeväestöjen mahdollinen valikoituminen. Vuosina 2006 ja 2008 ei tapahtunut sellaista väestöjen/poti - laiden valikoitumista, joka olisi otettava huomioon tuloksia tarkasteltaessa. Avosairaanhoidon palvelut tuotettiin kunnan omana työnä Anjalankoskella ja Valkealassa, ja ulkoistetusti tuotettuja palveluja tarjottiin Kouvolassa ja Kuusankoskella. Tutkimuksessa oletettiin, että ulkoistetun tuottajan rahoittaja (tilaaja) saisi monipuolisemman arvion terveydenhuollon toimivuudesta BSC-kartoituksella kuin pelkästään paljon syvällisemmällä mutta yksipuolisemmalla arvioinnin näkökulmalla. Vaihtoehtoisesti olisi voitu arvioida ulkoistettua toimijaa vain taloudellisuuden näkökulmasta ja tarkemmin kuin nyt. Tässä arvioinnissa tarkasteltiin ulkoistettua toimijaa neljästä toisistaan riippumattomasta näkökulmasta: asiakas-, prosessi-, henkilöstö- ja talousnäkökulmasta. Seuranta toteutettiin Balanced Score Cardia varten kehitetyillä tiedonkeruumenetelmillä ja valikoiduilla mittareilla (1). Asiakasnäkökulmaa arvioitiin ennenaikaisesti menetettyjen elinvuosien (PYLL) määrällä (4). Lähtökohtana oli terveyspalvelujen terveyshyödyn mittaus ja seuranta kohdeväestöittäin. Huomiota kiinnitettiin erityisesti sellaisiin ehkäistävissä oleviin kuolinsyihin, jotka johtuvat ainakin osittain perusterveydenhuollon toimimattomuudesta (esim. diabetes, alkoholiperäiset sairaudet, aivoinfarktit). Aineistona oli kansallinen kuolinsyyrekisteri, jota analysoitiin PYLL-indeksin tunnuslukujen pohjalta. Koska arviointiasetelmaa ei ollut suunniteltu riittävästi etukäteen, PYLL-mittausten rooli on tässä tutkimuksessa nähtävä lähinnä sen varmistamisena, aiheutuiko toiminnan ulkoistamisesta oleellista terveyshyödyn menetystä. Toiminnan ulkoistamisen aloittamisajankohta, kuntien suhteellisen pieni koko ja kuolinsyyrekisterin tietojen saatavuus vuosittain (2008 tiedot saatavilla vasta vuodenvaihteessa 2009/2010) eivät mahdollistaneet terveyshyötyjen muutosten tarkempaa vuosittaista seurantaa. Asiakasnäkökulmasta tarkasteltiin myös sitä, kuinka perusterveydenhuollon lääkäripalvelujen peittävyys (viimeksi kuluneiden 12 kk aikana lääkärissä käyneiden asukkaiden osuus väestöstä), toistuvuus (viimeksi kuluneiden 12 kk aikana lääkärissäkäyntien määrä / potilas) ja näiden kahden tunnusluvun väestökohtainen suhde olivat muuttuneet jaoteltu- 820 Suomen Lääkärilehti 9/2010 vsk 65
TIETEESSÄ na sen mukaan, missä kohdeväestön kaikki lääkäripalvelut oli tuotettu (terveysasema, työterveyshuolto, yksityinen lääkäriasema, sairaalan poliklinikka). Avosairaanhoidon peittävyyden ja toistuvuuden suhde ilmaisee keskeisen osan avosairaanhoidon tuotoksen laadusta. Seuranta (toistetut väestölähtöiset mittaukset) perustui 1990-luvun alussa kehitettyyn potilasvirtatutkimuskyselyyn (5). Prosessinäkökulmaa arvioitiin perusterveydenhuollon lääkärissäkäyntien, lääkärien hoitokäytäntöjen, erikoissairaanhoidon odotus- ja toipilasaikojen avulla sekä perusterveydenhuollosta erikoissairaanhoitoon ohjautuvilla potilasvirroilla. Menetelmänä oli väestö-/potilaskysely ja sen aineistona edellä mainittu potilasvirtakysely (5). Henkilöstönäkökulmaa arvioitiin henkilökunnan työtyytyväisyyskyselyllä, joka Kouvolan seudun kansanterveystyön kuntayhtymän oli tarkoitus toteuttaa toimipisteissä (6). Talousnäkökulmaa arvioitiin kahdella eri menetelmällä: erikoissairaanhoidon käyttöä ja kustannuksia tarkasteltiin hoitoilmoitusrekisterin ja siihen tehdyn DRG-luokituksen avulla (7), ja perusterveydenhuollon käyttöä ja kustannuksia tarkasteltiin Perusterveydenhuollon tuotteistus (PETTU) -hankkeen yhteydessä (8) kerätyillä taloutta kuvaavilla tunnusluvuilla (pdrg), joita täydennettiin APR-luokituksella (perusterveydenhuollon avohoidon potilasryhmitys). Joitakin mittareita sovellettiin poikkihallinnollisesti eri näkökulmiin, jolloin myös voitiin validoida tulosten luotettavuutta. Tämä koski erityisesti erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon käyttöä ja kustannuksia neljässä kohdeväestössä. Tulokset Asiakas- ja terveyshyötynäkökulma Asiakasnäkökulmasta tärkeimmäksi arviointikriteeriksi valittiin terveyshyödyn seuranta. Ennenaikaisesti menetettyjen elinvuosien (Potential Years of Life Lost, PYLL) määrän tiedetään myös selvästi korreloivan sosiaalija terveyspalvelujen menoihin (esim. lasten huostaanotot ja erikoissairaanhoidon kustannukset). Tässä tutkimuksessa tehdyillä PYLL-mittauksilla voitiin varmistaa ulkoistetun toiminnan mahdollisesti aiheuttamat ter- veyshyödyn menetykset vain osittain, koska PYLL-mittausajankohdan ja ulkoistetun toiminnan alkamisen ajoituksia ei voitu riittävän hyvin erotella toisistaan. Jatkossa tätä ongelmaa ei ole, koska se voidaan ottaa suunnitelmallisemmin huomioon PYLL-mittauksia tehtäessä ulkoistetun avosairaanhoidon arvioinnin osana. Poikkileikkausasetelmassa PYLL-arvot osoittavat, että vanhan Kouvolan kaupungin, Kuusankosken ja etenkin Valkealan naisia lukuun ottamatta Kouvolan seudulla menetettiin enemmän elinvuosia ennenaikaisesti kuin Suomessa keskimäärin (kuvio 2). Se myös osoittaa, että tilanteen parantamiselle olisi tarvetta ja mahdollisuuksia. Keskimäärin huonoimmassa ja parhaimmassa tilanteessa olevat kunnat jakaantuvat kuitenkin tasan ulkoistettuihin ja ei-ulkoistettuihin kuntiin. PYLL-indeksien kehitys paikkakunnittain vuosista 1994 1998 vuosiin 2003 2007 osoittaa, että ulkoistetun ja oman toiminnan piirissä olevien väestöjen ennenaikaisesti menetettyjen elinvuosien määrät eivät ole systemaattisesti muuttuneet sen mukaan, onko kyseessä ulkoistetun vai kunnallisen toiminnan piirissä ollut väestö (kuvio 2). Koko väestöä tarkasteltaessa asukkaiden elinvuodet olivat lisääntyneet Kouvolassa ja Valkealassa 15 25 % aikaisempaan verrattuna. Kokonaistilanne oli parantunut myös Kuusankoskella ja Anjalankoskella, mutta vain 5 15 %. Kouvolan, Kuusankosken ja Valkealan miesten ennenaikaisesti menetetyissä elinvuosissa oli tapahtunut vähennystä 5 15 % ja Anjalankosken miesten ennenaikaisesti menetetyt elinvuodet olivat vähentyneet jopa yli 25 %. Anjalankoskella naiset menettivät viimeisellä mittausjaksolla yli 25 % enemmän elinvuosiaan kuin kymmenen vuotta aikaisemmin. Kolmessa muussa kunnassa naisten ennenaikaisista kuolemista aiheutuneet menetetyt elinvuodet vähenivät Kouvolassa 15 25 % ja Kuusankoskella ja Valkealassa yli 25 %. Tarkasteltaessa PYLL-indeksin muutosta kuolinsyyluokittain (28 kpl) ei seurannassa paikkakunnittain myöskään havaittu eroja niissä kuolinsyyryhmissä, joiden kehitys voisi oleellisesti johtua perusterveydenhuollon toiminnasta. Esimerkkeinä voidaan käyttää ennenaikaisia kuolemia (taulukko 1), jotka johtuivat diabeteksesta, (riittämätön hoitotasapaino), aivo- Suomen Lääkärilehti 9/2010 vsk 65 821
KUVIO 3. BSC:n prosessinäkökulma. Avosairaanhoidon lääkärissäkäyntien peittävyys v. 2006 ja 2008. KUVIO 5. BSC:n prosessinäkökulma: Avosairaanhoidon ESH-lähetteet v. 2006 ja v. 2008. % Avosairaanhoidon peittävyys Kouvolan alueella 2006 ja 2008 % Sairaalaan tutkimuksiin tai hoitoon lähetteitä saaneiden potilaiden osuus 70 60 50 40 30 20 10 0 Terveyskeskus Yksityislääkäri Työterveyshuolto Sairaalan poliklinikka 12 10 8 6 4 2 0 Kouvola Kuusankoski Anjalankoski Valkeala Kouvola Kuusankoski Anjalankoski Valkeala KUVIO 4. BSC:n prosessinäkökulma. Avosairaanhoidon lääkärissäkäyntien toistuvuus v. 2006 ja 2008. n 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Avosairaanhoidon toistuvuus Kouvolan alueella 2006 ja 2008 Terveyskeskus Yksityislääkäri Työterveyshuolto Kouvola Kuusankoski Anjalankoski Valkeala Sairaalan poliklinikka TAULUKKO 1. BSC:n asiakasnäkökulma: Kuolinsyy - spesifiset ennenaikaisesti menetetyt elinvuodet kunnittain 1986 1990 ja 2003 2007 (keskiarvo ja 95 %:n luottamusvälit) 100 000 henkilövuotta kohden ikävakioituna. Diabetes Aivoinfarkti Rintasyöpä Kouvola 1986 1990 86 ± 90 307 ± 152 95 ± 110 2003 2007 54 ± 80 123 ± 57 202 ± 120 Kuusankoski 1986 1990 88 ± 86 195 ± 108 274 ± 185 2003 2007 71 ± 180 180 ± 87 199 ± 130 Anjalankoski 1986 1990 79 ± 83 308 ± 139 74 ± 125 2003 2007 10 ± 13 131 ± 75 259 ± 176 Valkeala 1986 1990 00 ± 00 265 ± 9 275 ± 282 2003 2007 00 ± 00 135 ± 6 196 ± 184 infarkteista (huonosti hoidettu akuuttivaihe ja/tai huonosti seulottu ja/tai hoidettu verenpainetauti) ja naisten rintasyövästä (huonosti seulottu ja/tai hoidettu tai muuten huomiotta jäänyt syöpä). Oma lukunsa ovat alkoholiperäiset sairaudet ja alkoholimyrkytykset, jotka koko maassa mutta etenkin kaikissa neljässä Kouvolan seudun entisessä kunnassa lisäsivät ennenaikaisesti menetettyjä elinvuosia yli 25 % enemmän kuin 10 vuotta sitten. Tässä suhteessa sekä ulkoistetuissa toimipisteissä että kunnan itse tuottamissa palveluissa on epäonnistuttu, joskin tuloksiin ovat osaltaan vaikuttaneet valtakunnalliset alkoholipoliittiset päätökset. 822 Suomen Lääkärilehti 9/2010 vsk 65
TIETEESSÄ KUVIO 6. BSC:n henkilöstönäkökulma. Työyhteisökyselyn tuloksia 2007: työilmapiiri, työkyky ja valmiudet Jaalassa ja Valkealassa. Työn organisointi Johtaminen ja viestintä Oikeudenmukaisuus ja vaikuttaminen Toimintatavat Ilmapiiri Työympäristö Osaaminen Osaamisen kehittäminen Osaamisen jakaminen Työelämävalmiudet Terveys ja työkyky Henkinen hyvinvointi ja voimavarat Mittareiden yhteistulos TAULUKKO 2. 1 2 3 4 5 Keskiarvo, 1 = huonoin tulos, 5 = paras tulos Kouvolan seudun ktt ky: vastaanottopalvelut / Jaalan ja Valkealan terveysasemat Kouvolan seudun ktt ky: kaikki Kouvolan seudun ktt ky:n paras yksikkö BSC:n prosessinäkökulma. Avosairaanhoidon lääkärien hoitokäytännöt v. 2006 ja v. 2008. Lääkärissäkäynnillä lähetteitä saaneiden potilaiden osuudet (%). Lääke- Laboratorio- Kuvantamis- Seuranta- Lähete Erikoismääräys lähete lähete käynti terveyden- sairaanhoitajalle hoidon tutkimustai hoitolähete Kouvola 2006 47 29 17 22 2 9 2008 44 27 11 15 4 9 Kuusankoski 2006 52 36 20 22 5 10 2008 55 25 11 21 4 10 Prosessi- ja hoitonäkökulma Potilasvirtakyselyn toteutti FCG Efeko Oy vuosina 2006 ja 2008 Pohjois-Kymenlaakson alueella, kuten monilla muillakin alueilla Suomessa. Vuonna 2009 kyselyyn vastasi yhteensä 1 840 asukasta Kouvolasta, Kuusankoskelta, Anjalankoskelta ja Valkealasta. Avosairaanhoidon lääkärissäkäyntien peittävyys (osuus väestöstä, joka on käynyt lääkärissä ainakin kerran edellisen 12 kk aikana) ja lääkärissäkäyntien toistuvuus (lääkärissäkäyntien määrä potilasta kohden) eivät olleet muuttuneet oleellisesti avosairaanhoidon eri toimipisteissä (kuviot 3 ja 4). Ne eivät myöskään poikenneet oleellisesti vastaavien paikkakuntien tilanteesta muualla Suomessa vuosina 2006 ja 2008 tai aikaisempiin ja muihin vastaaviin tutkimuksiin verrattuna (8,10,11, 12). Avosairaanhoidon lääkärien hoitokäytännöt Kouvolassa ja Kuusankoskella eivät olleet muuttuneet oleellisesti seuranta-aikana (taulukko 2). Vaikkei lähetteen saaneiden potilaiden osuuksia tarkasteltaessa ole otettu huomioon potilaiden mahdollista valikoitumista avosairaanhoidon eri toimipisteiden välillä, on lähetteen saaneiden potilaiden osuus pysynyt kutakuinkin vakiona. Joko laboratorio- tai kuvantamislähetteen saaneiden potilaiden osuudet pienentyivät kummallakin asemalla hieman vuodesta 2006 vuoteen 2008. Lääkärien hoitokäytäntöä kuvaavien muiden muuttujien osalta näin ei käynyt. Avosairaanhoidon lääkäreillä käyneistä potilaista sai lähetteen erikoissairaanhoidon tutkimuksiin tai hoitoon samansuuruinen osuus kuin muuallakin Suomessa (kuvio 5) (12,13). Kohdepaikkakuntien erot voivat todennäköisesti johtua eroista terveyskeskusten potilasjoukkojen valikoitumisessa (14). Henkilöstö- ja työhyvinvointinäkökulma Työhyvinvointi on johtamisen ja suunnittelun väline. Kouvolan seudun kansanterveystyön kuntayhtymässä työyhteisökysely toteutettiin kuntien toimeksiannosta Jaalan, Valkealan ja Anjalankosken terveysasemilla vuonna 2007 (kuvio 6). Ulkoistettujen palvelujen tuottaja teki suppeamman vastaavan kyselyn Kouvolassa ja Kuusankoskella, mutta sen tuloksia ei vielä ollut käytettävissä. Jaalan, Valkealan ja Anjalankosken työyhteisökyselyjen tulokset osoittavat, että vastaajat Suomen Lääkärilehti 9/2010 vsk 65 823
Tästä asiasta tiedettiin Terveyskeskusten avosairaanhoidon tuottamien terveyshyötyjen määrää ei juurikaan tunneta eikä niiden arviointiin ole riittävästi halua. Ulkoistettaessa avosairaanhoidon palvelujen tuotantoa arviointikriteerit eivät yleensä sisällä oletusta, että toiminnan terveyshyötyjä ja kokonaiskustannuksia erityisesti myös erikoissairaanhoidon käyttöä ja kustannuksia seurattaisiin. Kun kunnat päättävät ulkoistamisesta tai sen jatkamisesta, niiden käytössä olevat systemaattiset tiedot avosairaanhoidon taloudellisuudesta ja laadusta ovat puutteelliset ja epäsystemaattiset. Eroista ulkoisesti tuotettujen palvelujen toimivuudessa, taloudellisuudessa sekä niiden tuottamissa terveyshyödyissä verrattuna kunnallisesti tuotettuihin palveluihin ei toistaiseksi ole tutkittua tietoa. pitivät työn huonoimpina ominaisuuksina työn johtamista ja sisäistä viestintää ja työn rajoittavimpina tekijöinä työntekijöiden keskinäisen oikeudenmukaisuuden puutetta ja vähäistä vaikuttamismahdollisuutta. Työntekijät pitivät omaa työkykyään hyvänä. Arviointia ei voitu toteuttaa suunnitelmien mukaisesti, koska ulkoistettujen palvelujen henkilöstön näkemyksistä ei ollut käytettävissä tuloksia eikä kuntien toimeksiannosta tehtyä kyselyä toistettu. Talouden ja palvelujen käytön näkökulma Erikoissairaanhoidon kustannusten analyysi perustuu Kymenlaakson sairaanhoitopiirin luovuttamiin HILMO-tietoihin ja sairaanhoitopiirin toimeksiannosta tehtyihin analyyseihin vuosilta 2005 2007. Analyysit tehtiin samoin periaattein kuin muualla (7). Vuodet 2005 2007 kattavan hoitoilmoitusrekisterin, tämän aineiston ja siihen kansallisin TAULUKKO 3. BSC:n talousnäkökulma. Erikoissairaanhoidon DRG-vakioitujen laskennallisten kustannusten odotusarvojen ja toteutumien suhde 2005 2007. Odotusarvo Toteuma Toteuman (tuhatta (tuhatta suhde euroa) euroa) odotusarvoon, % Kouvola 9 443 7 005 0,74 Kuusankoski 6 203 4 669 0,75 Anjalankoski 5 221 3 903 0,75 Valkeala 3 254 2 837 0,75 TAULUKKO 4. BSC:n talousnäkökulma. Erikoissairaanhoidon DRG-vakioitujen jaksojen odotusarvojen ja toteutuneiden jaksojen suhde toimipisteittäin 2005 2007. Odotusarvo, Toteuma, Toteuman suhde n n odotusarvoon, % Kouvola 6 327 5 157 0,82 Kuusankoski 4 141 3 468 0,84 Anjalankoski 3 476 2 842 0,82 Valkeala 2 191 1 766 0,81 painokertoimin tehdyn DRG-ryhmittelyn perusteella Kouvolan alueen kuntien laskennalliset erikoissairaanhoidon menot olivat noin 75 % odotusarvosta (taulukko 3). Samaan aikaan tähän aineistoon ja samaan DRG-ryhmittelyyn perustuva erikoissairaanhoidon käyttö tällä alueella oli noin 82 % odotusarvosta (taulukko 4). Erikoissairaanhoidon käyttö 2005 2007 ei siten ylitä odotusarvoa (koko maan ikä- ja sukupuolispesifisten arvojen avulla laskettu painotettu keskiarvo) kyseisissä kunnissa. Koska erikoissairaanhoidon laskennallisten ja odotettujen kustannusten suhde (75 %) on pienempi kuin vastaava erikoissairaanhoidon käyttöä kuvaava tunnusluku (82 %), eivät näille kunnille aiheutuneet yksikkökustannukset toisaalta ole ainakaan merkittävästi suurempia kuin maan keskitaso ehkäpä päinvastoin. Koska avosairaanhoidon lääkärissäkäyntien syitä (diagnooseja) ei kirjattu riittävän KUVIO 7. BSC:n talousnäkökulma. Kansanterveystyön kustannukset v. 2006 ja v. 2008. Kouvolan seudun kansanterveystyön kuntayhtymän toteutunut jäsenkuntalaskutus 2006 ja 2008 (ei sisällä suun terveydenhuollon ja mielenterveyspalveluja) Tuhatta euroa 8 000 7 000 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0 Kouvola Kuusankoski Anjalankoski Valkeala Perusterveydenhuollon kustannukset eivät ole pdrg-vakioituja. Kuntayhtymän tiedot perustuvat Kouvolan kaupungin luovuttamiin tietoihin. 824 Suomen Lääkärilehti 9/2010 vsk 65
TIETEESSÄ Tämä tutkimus opetti Ulkoistettua ja kunnallista toimintaa voidaan ja pitäisi seurata samoin periaattein. Kuten muissakin maissa, Suomessakin tilaajan ja tuottajan tulisi etukäteen sopia arvioinnin tekemisestä, arviointiasetelmasta ja arvioinnin kriteeristä. Avosairaanhoidon taloudellisuutta ja terveyshyötyjä voidaan palvelujen tuottamistavasta riippumatta seurata jo nykyisen tiedon varassa. Kouvolan alueella ulkoistetut palvelut ja niitä koskeva sopimusohjaus eivät vähentäneet terveyshyötyjä eivätkä oleellisesti muuttaneet kokonaiskustannuksia. Avosairaanhoidon taloudellisuuden ja tuloksellisuuden parempi seuranta edellyttää lääkärissäkäyntien syiden kattavampaa kirjaamista. kattavasti, ei avosairaanhoidon kustannuksia eri toimipisteissä voitu verrata pdrg:n avulla, kuten alun perin oli suunniteltu. Avosairaanhoidon lääkärissäkäynnin yksikkökustannuksia ei voitu verrata myöskään APR-luokituksen avulla. Avosairaanhoidon tuotteistuksen määrittelyyn käytettyjen lähtötietojen avulla voitiin kuitenkin päätellä, että kuntien jäsenlaskutus, joka kattoi perusterveydenhuollon kustannukset vuosina 2006 ja 2008, ei ollut kasvanut ulkoistamisen takia (kuvio 7). Jäsenlaskutuksen suhteellinen kasvu vuodesta 2006 vuoteen 2008 oli itse asiassa hieman suurempi niissä toimipisteissä, joissa palveluja ei ollut ulkoistettu. Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon kustannusten seurantatiedot eivät olleet oleellisesti muuttuneet vuosina 2006 2008. Erityisesti perusterveydenhuollossa on huomattava, että jäsenkuntalaskutuksen muutos oli hyvin samanlainen siitä riippumatta, missä toimipisteessä palvelut tuotettiin. Pohdinta Tässä arviointitutkimuksessa kokeillaan BSCviitekehyksen hyödyntämistä tilanteessa, jossa kunta tai muu julkinen taho toimii terveyspalvelujen tilaajana. Tutkimus osoitti, että BSC-viitekehys on ainakin yksi tapa varmistua, että terveyshyöty-, hoitoprosessi-, taloudellisuus- ja henkilöstönäkökulmat otetaan huomioon tehtäessä johtopäätöksiä avosairaanhoidon ulkoistamisesta. Tutkimus toi esiin myös niitä heikkouksia, joita liittyy em. näkökohtien arvioimiseksi tarvittavien tietojen saatavuuteen ja vertailtavuuteen ainakin Kouvolan alueella. Nämä ja asetelmaan kenties muutenkin sisältyvät rajoitukset huomioon ottaen voidaan ainakin Kouvolan alueen ulkoistamisesta kahden vuoden seurannan tuloksena todeta seuraavaa. Kun tarkastellaan avosairaanhoidon aikaansaamaa mahdollista terveyshyötyä (asiakasnäkökulma), ei ainakaan diabeteksen, aivoinfarktien, rintasyövän ja alkoholiperäisten ennenaikaisten kuolemien määrä muuttunut ulkoistetun avosairaanhoidon vaikutuksesta eri lailla eri toimipisteissä. Kohdeväestökohtaiset muutokset kuolinsyyluokittaisissa PYLL-tunnusluvuissa johtuivat todennäköisesti terveyspalvelujen ulkopuolisista toimenpiteistä väestöjen terveydentilan ylläpitämiseksi. Perusterveydenhuollon peittävyys ja toistuvuus terveysasemittain eivät oleellisesti muuttuneet ulkoistetuissa toimipisteissä. Lääkärissäkäyntien peittävyys ja toistuvuus olivat samaa tasoa kuin aikaisimmissa tutkimuksissa. Myöskään Kouvolan seudun (kaikki neljä toimipistettä) avosairaanhoidon peittävyys ja toistuvuus eivät vuosina 2006 ja 2008 oleellisesti poikenneet tai olleet muuttuneet vastaavien paikkakuntien avosairaanhoidon palveluja tuottavien tahojen (terveyskeskus, työterveyshuolto, yksityiset lääkärit, sairaalapoliklinikka) välisistä paikkakuntakohtaisista jakaumista. Näiden eri tahojen roolit avosairaanhoidon palvelujen tuottajina olivat samanlaiset kuin vastaavilla paikkakunnilla. Lääkärien hoitokäytännöt (lääkärissä käyneiden potilaiden saamien lähetteiden määrillä mitattuna) eivät olleet oleellisesti muuttuneet eri terveysasemilla (prosessinäkökulma). Lääkärien hoitokäytännöt poikkesivat toisistaan jo lähtötilanteessa, mikä johtui joko terveysasemien potilaiden valikoitumisesta eri lailla eri asemille tai perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon toimintamallien eroista asemilla. Terveyskeskusten lääkärien lähetemäärissä on aikaisemmissa tutkimuksissa todettu 2,4-kertaista vaihtelua (15). Kouvolassa ja Kuusankoskella (ulkoistetut asemat) erikoissairaanhoidon tutkimuksiin tai hoitoon lähetteitä saaneiden potilaiden osuudet olivat jo lähtötilanteessa suurempia ja pysyivät samantasoisina seurannan aikana. Tutkimus ei antanut riittävästi tietoja toiminnan muutoksen vaikutuksista eri henkilöstöryhmiin. Lähtötilanteessa vuonna 2006 oli ilmeistä, että jos ulkoistamisella olisi merkittävää vaikutusta henkilöstön työtyytyväisyyteen, sen tulisi vaikuttaa ainakin työntekijöiden kokemukseen johtamis- ja viestintäkäytäntöjen toimivuudesta. Tämän osion seuranta tulisi toteuttaa luotettavammin mahdollisissa vastaavissa arvioinneissa. Perusteellisempaa seurantaa edellyttävät myös tilanteet, joissa ulkoistetaan vain yksi osa perusterveydenhuollosta, esimerkiksi avosairaanhoidon lääkäripalvelut. Tällöin tulisi prosessinäkökulmasta seurata, tapahtuuko perusterveydenhuollon muiden osien toiminnassa muutoksia, esimerkiksi neuvoloissa tai mielenterveyspalveluissa. Varsinkaan erikoissairaanhoidon käytön ja Suomen Lääkärilehti 9/2010 vsk 65 825
kustannusten DRG-ryhmittäiset toteutuneet arvot eivät ylittäneet odotusarvoja minkään terveysaseman kohdeväestön osalta Kouvolan alueella vuosina 2005 2007. Kun erikoissairaanhoidon käyttöä ja kustannuksia tarkasteltiin HILMO-rekisterin avulla DRG-ryhmittäin terveysasemittain niiden kohdeväestöjen mukaan, eivät erikoissairaanhoidon käyttö ja kustannukset olleet muuttuneet vuosien 2005 2007 seuranta-aikana eivätkä kohdeväestökohtaiset tunnusluvut poikenneet oleellisesti muiden vastaavien paikkakuntien tunnusluvuista Suomessa vuosina 2005 ja 2007. Erikoissairaanhoidon käyttö ja kustannukset eivät olleet lisääntyneet ulkoistettujen toimijoiden kohdeväestöissä eri lailla kuin kunnan oman toiminnan kohdeväestöissä. Perusterveydenhuollon kuntayhtymän jäsenlaskutusten vuosien 2005 ja 2007 kuntakohtaisten muutosten perusteella ei kuitenkaan voi osoittaa, että jäsenlaskutuksen kasvu samalla lailla jokaisessa kunnassa olisi johtunut ulkoistamisesta. Niillä alueilla, joilla toiminta oli ulkoistettu, perusterveydenhuollon jäsenlaskutuksen suhteellinen kasvu oli itse asiassa pienempää kuin oman toiminnan alueilla. Avosairaanhoidon käyttöä ja kustannuksia ei voitu vertailla tarkasti eri toimipisteissä, koska avosairaanhoidon lääkärissäkäyntien syyt oli kirjattu puutteellisesti eikä tarkkaa perusterveydenhuollon standardoitua tuotteistusta (pdrg-ryhmittelyä) voitu tehdä. Terveyspalvelujen tilaajan (kunnan) väestön keskeinen voimavara on inhimillinen (henkinen ja fyysinen) pääoma. Lähtökohtana oli seurata avosairaanhoidon väestölle ja potilaille tuottaman terveyshyödyn ja sitä lisäävän avosairaanhoidon toimivuuden ja kustannusten kehitystä. Johdonmukaisen ja oikeaan osuneen toiminnan vaikutukset näkyvät ennenaikaisen kuolleisuuden vähenemisenä. Jos terveyshyötyä ei synny, väestön hyväksi toteutetut sosiaali- ja terveyspoliittiset kansalliset ja paikalliset toimenpiteet eivät ole olleet riittäviä tai oikeita. Tämä tutkimus ja ulkoistamisen seurannan kokeilu osoitti samalla, minkälaisia mahdollisuuksia ja rajoitteita liittyy kunnan omana toimintana toteutetun avosairaanhoidon toimivuuden ja tuloksellisuuden arviointiin. Tutkimus on tiettävästi ensimmäinen kokonaisvaltainen arviointi ulkoistetun avosairaanhoidon toimivuudesta ja tuloksellisuudesta Suomessa. Tuloksia yleistettäessä pitäisi siksi ottaa huomioon ainakin suhteellisen lyhyt seuranta-aika ja se, ettei arviointiasetelmaa ja - menetelmiä eikä raportoinnin protokollaa valmisteltu riittävästi etukäteen. Pätevämpään arviointiin päästäisiin ajoittamalla eri näkökulmien mittaukset paremmin suhteessa seuranta-aikaan ja mittaukset suhteessa ulkoistamisen toimeenpanoon sekä lisäämällä ennen jälkeen-seuranta-asetelmaan ainakin kolmas mittaus. 826 Suomen Lääkärilehti 9/2010 vsk 65
TIETEESSÄ ILKKA VOHLONEN Professor, Scientific Director Finnish Consulting Group Oy, University of Eastern Finland ilkka.vohlonen@fcg.fi MIKKO KOMULAINEN ARTO VEHVILÄINEN MIKKO VIENONEN ENGLISH SUMMARY Evaluation of outsourced municipal ambulatory care Background As a solution to the shortage in supply of medical professionals prepared to work in municipal health centres, municipalities have outsourced the provision of medical services to private providers. Municipally financed and privately provided ambulatory services already exist in many regions of Finland. In South-Eastern Finland, in the municipality of Kouvola, the outsourcing of ambulatory medical services started in 2007 and is still ongoing. With the outsourcing in force, the municipal authorities wanted, after the feasibility stage, to know whether the new contractual arrangement was at least equal to the municipally provided services. The purpose of this study was to explore each model of supply by multiple evaluative approaches in order to highlight the strengths and weaknesses of these arrangements. No such evaluation has previously been carried out in Finland. Methods The evaluation was based on a quasi-experimental design with before-after measurements in 2006 and 2008 and comparisons of two outsourced health clinics with two municipally run health clinics. The evaluation criteria were based on a Balanced Score Card (BSC) frame of reference including the four main perspectives. The customer and health gain perspective was measured by Potential Years of Life Lost (PYLL) especially for those causes of death that might be influenced by ambulatory care. These data were based on the mortality register. The process and treatment perspective was measured by the coverage and repeated use of ambulatory medical services, treatment behaviour of physicians, waiting and recovery times related to secondary care, and the patient flows between primary and secondary care. These data were based on repeated population and patient surveys. The personnel perspective was measured by job satisfaction and the determinants thereof. The data were based on personnel surveys. The economic perspective was measured by two different methods. The use and expenditures of secondary care were measured on the basis of the DRG classified hospital discharge register of inpatients. The use and expenditures of ambulatory care were measured on the basis of the pdrg classified register of outpatients. Results The evaluation demonstrated that the functioning and effectiveness of outsourced ambulatory care can and should be monitored. In Kouvola, at least during the two-year follow-up period, the outsourced services in comparison to the municipally produced services did not lead to differences in either expenditures or health gains. According to the various independently applied methods and the repeated measurements, the evaluation did not indicate that outsourced supply led to less health gains or greater health care expenditures than the corresponding municipal supply. Neither did it lead to better health gains or less health care expenditures. Conclusions The BSC approach can be applied for comparing outsourced and municipal provision of ambulatory services. In the Kouvola region, the evaluation showed that outsourced provision and contractual management functioned and produced health gains at least as well as the corresponding municipal provision. Suomen Lääkärilehti 9/2010 vsk 65 827