n n Ravitsemushairiot, erityisesti riittamaton energian saanti seka proteiini- ja kivennaisaineravitsemuksen hairiot, ovat yleisia lasten munuaisten vajaatoimintatiloissa ja munuaisten korvaushoitojen eli dialyysihoitojen aikana. Vajaaravitsemustila kehittyy helposti lapsipotilaalle, koska lapsen ravintoainevarastot ovat pie net ja toisaalta nopea kasvu vaatii paljon ravintoa. Ravitsemushoidon tavoitteena on turvata lapsen kasvu, vahentaa munuaisten vajaatoiminnasta johtuvia oireita ja yllapitaa kohtuullista biokemiallista tasapainoa, valttaen hyperfosfatemiaa, hyperkalsemiaa seka plasman urean liiallista nousua (> 20 mmol/1) ja hyperkalemiaa. Hyva ravitsemustila auttaa jaksamaan ja parantaa elamanlaatua. 5. Munuaisten vajaatoiminnan vaiheet ja ravitsemushoito Munuaistautia sairastavien lasten ravitsemushoidon suunnittelu, - ohjaus ja seuranta ovat vaativaa erikoissairaanhoitoa jonka toteuttamiseen tarvitaan moniammatillinen tyoryhma.
Marja Aho MMM, laill. ravitsemusterapeutti, free Merja Larjosto MMM, laill. ravitsemusterapeutti, HUS Auli Polonen MMM, laill. ravitsemusterapeutti, Diabetesliitto Ulla Siljamaki- Ojansuu MMM, laill. ravitsemusterapeutt,i TAYS Teija Ylinen THM, laill. ravitsemusterapeutti, TAYS seka Munuais- ja maksaliitto ry:n Munuaistyoryhman kautta nefrologian erikoislaakarit: Eero Honkanen dos. nefrologian ylilaakari HUS Kirurginen sairaala llpo Ala-Houhala dos. nefrologian ylilaakari, TAYS Kaj Ronnholm dos. lastentautien ja nefrologian erikoislaakari, HUS Risto Tertti LKT, sisatautien ja nefrologian erikoislaakari, TYKS Lasten suositukset: Aila Paganus MMM, laill. ravitsemusterapeutti (suosituksen kirjoittaja), HUS Marjatta Antikainen L T, dosentti, lastentautien ja nefrologian erikoislaakari, HUS Marja Ala-Houhala L T, dosentti, TAYS Terttu Peltola MMM, laill. ravitsemusterapeutti, TAYS Sirkku Kylliainen MMM, laill. ravitsemusterapeutti, EKKS
II Munuaisten vajaatoiminnan vaiheet ja ravitsemushoito lapsella 6. Lasten ravitsemussuositusten toteuttaminen 6.1 Energia 6.2 Proteiini 6.3 Rasva 6.4 Suola 6.5 Fosfori ja kalsium 6.6 Kalium 6. 7 Vitamiinit ja kivennaisaineet 7. Munuaisten vajaatoimintaan liittyvat oireet ja niiden ravitsemushoito lapsella 7.1 Pahoinvointi ja oksentelu 7.2 Muita syomisen ja ruuansulatuskanavan ongelmia 8. Ravin non saannin ja ravitsemustilan seuranta lapsella 9. Ravitsemushoito munuaisen siirron jalkeen Taulukko 12: Kroonisen munuaistaudin vaiheet ja ravitsemushoito lapsilla Taulukko 13: Paivittaisen energian tarve lapsilla Taulukko 14: Proteiiniravitsemuksen hoitotavoitteita lapsilla Taulukko 15: Vitamiinitaydennys dialyysihoidossa lapsilla Taulukko 16: Ravitsemushoidon seuranta lapsilla LIITTEET Liite 10. Hoitokaavio 1 L. Krooninen munuaisten vajaatoiminnan vaihe lapsilla ja kliininen ravitsem ushoito Liite 11. Hoitokaavio 2L. Krooninen munuaisten vajaatoiminnan vaihe lapsilla ja proteiiniravitsemus Liite 12. Hoitokaavio 3L. Krooninen munuaisten vajaatoiminnan vaihe lapsilla ja fosforirajoitus
Kohtalainen munuaisten toiminnanvajaus (GFR Ravitsemushoito; Kun plasman urea-, fosfori- ja PTH-arvot a!kavat nousta, rajoitetaan fosforin saantia ja tarkistetaan ruokavation proteiinimaara liitteen 2 suosituksen mukaiseksi. Jos fosforin rajoittaminen ruokavatiosta ei riita korjaamaan plasman fosforiarvoja, aloitetaan fosforinsitojan kaytto ja samalla Usataan kalsiumin saantia. Huofehditaan riittavasta energiansaannista. - Aloitetaan vesiliukoisten vitamiinien taydennys. Hoidetaan mahdollinen asidoosi ja anemia. 3- Huomattava munuaisten.toiminnanvajaus (GFR 0.25-0.49.73 Vaikea munuaisten toiminnanvajaus (GFR < 0.25 ml/s/1.73 Ravitsemushoito vaiheen 2 tapaan. Yksityiskohdat maaraytyvat laboratoriovastausten ja ravitsemustilan mukaan. Konservatiivisen hoidon lisaksi kaynnistetaan dialyysihoidon suunnittelu ja aloitus. Vaihe 5. Dialyysihoito (GFR < 0.15 ml/s/1.73 m 2 ): Proteiinin saanti suunnitellaan dialyysin hoitomuodon mukaan. Vitamiinitaydennys tarvitaan kaikille. Hivenainetaydermysta annetaan yksiioihsesti tarpeen mukaan. Ruokavalion yksityiskohdat tarkennetaan laboratoriovastausten ja ravitsemustilan perusteella. Taulukko 12: Kroonisen munuaistaudin vaiheet ja lasten ravitsemushoito
Munuaisten vajaatoiminnan kaikissa vaiheissa on hyvin tarkeaa turvata lapsen ikaa kokoa vastaava energiansaanti. Riittava energiansaanti on tarpeen normaalille kasvulle ja estaa proteiinien kayton energialahteena. Uremia aiheuttaa kataboliaa, mika lisaa energiantarvetta (10-20%). Uremia voi huonontaa ruokahalua, aiheuttaa pahoinvointia ja laihtumista tai kasvun pysahtymista. Proteiini-energiavajaaravitsemus on yleinen ravitsemusongelma kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa seka lapsilla etta aikuisilla. Energiansaannin turvaamiseksi kaytetaan glukoosipolymeeri- ja rasvalisia yksilollisen tarpeen mukaan. Energiansaantia tulee tasmentaa riittavan usein lapsen kasvun ja hoitomuodon mukaan. Taulukko 13: PaiviWiinen energian tarve lapsilla (Clinical paediatric dietetics, 3rd ed. edited by Shaw, W & Lawson, M. London 2007) lka 0'"'"3kk 4-6kk 7-9kk 10.;..12kk 1-3v 4-6\T 7-10v tytot pojat 11-14 v tytot pojat 15..:..18 v tytot pojat Energian tarve 115-100. kcallkg/vrk 95 " 95 " 95 " 95 " 90 " 1740 kcallvrk 1970 " 1845 " 2220 " 2110 " 2755 "
proteiinin saantia seurataan ruokapaivakirjan tarkistetaan ravitsemussuosituksen mukaiseksi. Proteiinin saantia optimoidaan yksilollista tarvetta vastaavaksi, kun munuaisten toiminnanvajaus on lieva tai kohtalainen (vaiheet 2-4 ). Liitteesta voi katsoa suuntaaantavia ohjeita. Ravinnon proteiinimaara ratkaistaan yksilollisesti lapsen kasvun, plasman urean ja albumiinipitoisuuden perusteella. Taulukko 14: Proteiiniravitsemuksen tavoitteet lapsilla Plasman ureataso < 20 mmo!/1 Kalium- ja fosforipitoisuudet normaalialueel!a Plasman albumiinipitoisuus > 30 g/1. lmevaisiassa ravitsemuksen perustana on rintamaito tai vahan proteiinia sisaltava aidinmaidonkorvike. Lisaruoat aloitetaan 4-6 kk:n iassa. Energialisaksi kaytetaan glukoosipolymeeria ja rasvoja. Aidinmaidonkorvikkeen antoa jatketaan tavallisen maitovalmisteen asemasta noin 2 vuoden ikaan saakka tai niin pitkaan kuin lapsi hyvaksyy sen juomana. Myos lastenvellia voidaan antaa yli 1 vuoden iassa tavallisen maidon tilalla. Kun lapsi syo tavallista ruokaa, proteiinin saanti arvioidaan esimerkiksi proteiinivaihtotaulukoiden avulla. Ainakin noin puolet proteiinista tulisi olla elainproteiinia. Maitoa, maitovalmisteita ja taysjyvaviljavalmisteita rajoitetaan niiden korkean fosforipitoisuuden vuoksi. Vahaproteiinisia tuotteita (leipa, keksit, pasta) voidaan kayttaa ruokavalion osana, mutta
Energiansaantia voidaan tehokkaasti parantaa lisaamalla ravintoon rasvoja. Hyperkolesterolemia- ja triglyseridemia ovat yleisia rasva-aineenvaihdunnan hairibita munuaisten vajaatoimintatiloissa seka valkuaisvirtsaisuustiloissa. Taman vuoksi valtetaan elainrasvoja ja kaytetaan tyydyttymattomia rasvoja sisaltavia kasvibljyja seka margariineja. Jos veren rasva-arvot ovat koholla, suositellaan kasvissteroleilla tai - stanoleilla taydennettyja elintarvikkeita (Benecol, Becel pro Aktiv, Reducol ) ja/tai ravintolisana kalaoljya, jossa ei ole A-vitamiinia. Lapsille sopiva kasvisterolin tai- stanolin maara on n. 2 g/vrk. 6.4 Suola Suolan maara vaikuttaa elimiston nestetasapainoon. Suolarajoituksen tarve riippuu munuaissairaudesta ja jaljella olevasta munuaisfunktiosta. Suolan saantia rajoitetaan kaikissa munuaisen vajaatoimintatiloissa. Suolan menettaja tarvitsee suolalisan. Pohjoismaisten ja Valtion ravitsemusneuvottelukunnan (VRN 2005) yleisten ravitsemussuosituksien mukaan suolan saanniksi suositellaan kaikilla aile 2 -vuotiailla < 3 g/1 000 kcal. Lapsilla ja nuorilla suolansaanti tulisi oil a aile 5 g /vrk. Jodin sa anti voi jaada niukaksi suola- ja fosforirajoitteisessa ruokavaliossa. Vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa (vaiheet 4-5 ): Suolarajoitus on < 5 g /vrk. Silloin valtetaan suolaisia naposteltavia, kuten chipseja ja suolaisia valmisruokia, lihavalmisteita ja aamiaishiutaleita ja valitaan vahasuolainen ruokaleipa. Mineraalisuolaa ei kayteta. Kotiruuanvalmistuksessa ei kayteta suolaa. Makua ruokaan saadaan mausteilla.
fosforin saantia. Fosforin sitojana kaytetaan yleensa kalsiumkarbonaattia tai Fosforinsitoja!aake otetaan aterian yhteydessa ja eri aikaan kuin rautalaake. Aktiviisen vitamiinin anto (alfakalsidoli) aloitetaan, kun PTH -arvo alkaa nousta. Munuaispotilaiden kalsiumtasot laskevat samanaikaisesti, kun fostoria alkaa kertya elimistoon. Tehokas fosforiaineenvaihdunnan kontrolli parantaa myos kalsiumaineenvaihduntaa. Aktiivinen 0-vitamiinihoito edesauttaa kalsiumin imeytymista suolistosta. 6.6. Kalium Kaliumrajoitus on yksilollisesti tarpeellinen vaikeassa munuaisen vajaatoiminnassa. Hyperkalemiaa voivat aiheuttaa liian runsas kaliumin saanti ruokavaliossa, katabolia, riittamaton energian saanti, asidoosi, vaikea ummetus tai laakitys (kuten kaliumia saastavat diureetit). 6.7 Vitamiinit ja kivennaisaineet Vajaatoiminnan vaiheissa (3-4) ennen dialyysihoitovaihetta, kun ruokavalion fosfori- ja proteiinimaaraa rajoitetaan, tarvitaan vitamiinien taydennysta. Munuaisen vajaatoiminnassa voi kehittya 0-, B- ja C-vitamiinien seka kuparin, sinkin, seleenin, jodin ja raudan vajetta. Sen sijaan plasman A- ja E-vitamiinitasot ovat normaalit tai jopa korkeat. Suositeltavia monivitamiinivalmisteita dialyysihoitoa edeltavassa vaiheessa ovat esimerkiksi Multitabs Family, Multivita, Yliopiston apteekin Vitamiini- Kivennaisaine kapseli, Renavit, Multi B-vita. Seerumin homokysteiinipitoisuus voi nousta munuaisten vajaatoiminnassa ja myos dialyysivaiheessa. Hyperhomokysteinemia on sydan- ja verisuonitautien riskitekija.
tiamiinin riboflaviiniin hivenaineiden; Vitamii nitaydennys toteutetaan o!evan ohjeen mukaan. Sinkin ja seleenin pitoisuuksia veressa suositellaan seurattavaksi. Tarvittaessa niiden taydennyksia kaytetaan maaria, jotka ovat suuruudeltaan 100-150 % ianmukaisista yleisista ravitsemussuosituksista (VRN 2005). Taulukko 15: Vitamiinitaydennys dialyysihoidossa olevilla lapsilla Dialyysihoidon aikainen vitarniinihoito: lka 0-1v f,...4v >4v An nos % Renavit ~ Renavit 1 Renavit 7. Munuaisten vajaatoimintaan liittyvat oireet ja ravitsemushoito 7.1 Pahoinvointi ja oksentelu Oksentelu varsinkin imevaisiassa on yleinen ongelma. Ruokahaluton ja pahoinvoiva lapsi tarvitsee ravinnon saannin turvaamiseksi nenamahaletkun tai vatsanpeitteiden lapi mahalaukkuun asennettavan ruokintaletkun (PEG). Jos PEG- syottoletkua tarvitaan, se asennetaan ennen peritoneaalidialyysikatetria (PO -letku). Pahoinvointia esiintyy vahemman, kun ruoka annostellaan letkuun hitaasti syottopumpulla. Mahdolliset oksennukset korvataan vastaavalla maaralla yksilollista ravintoa. Suun kautta syomista kannustetaan kaikissa hoidon vaiheissa. Syomisen oppimisen herkkyysvaiheet pyritaan mahdollisuuksien mukaan kayttamaan hyvaksi tarjoamalla ikaa
ruuansu Munuaisten vajaatoimintaa sairastavien lasten yleisimpia ovat GER eli ruuan takaisinvirtaus mahalaukusta ruokatorveen ja mahalaukun hidas tyhjeneminen. Lisaksi voi esiintya taysinaisen olon tunnetta ja ummetusta. Ruuansulatuskanavaan vaikuttavia laakkeita tarvitaan kuitenkin harvoin. Ummetuslaakkeita kaytetaan kuten muillakin ummetusta potevilla lapsilla. Uremia voi aiheuttaa makumuutoksia, esimerkiksi mieltymys suolaiseen lisaantyy, makea ei maistu ollenkaan tai ruoka maistuu pahalta 8. Ravinnon saannin ja ravitsemustilan seuranta Lapsen ravitsemustilaa ja -hoitoa seurataan saannollisesti moniammatillisessa hoitotiimissa, jossa ovat mukana laaketieteen (nefrologian erikoislaakari), kliinisen ravitsemustieteen (munuaispotilaiden hoitoon perehtynyt ravitsemusterapeutti) ja hoitotieteen (munuaissairaanhoitaja) seka mahdollisesti muiden erityisalojen asiantuntijoita. Ravitsemustilan ja ravinnon saannin yksilollinen seuranta toteutetaan konservatiivisen ja dialyysihoidon aikana saannollisesti.
< v -1v i-6v >7v i-3 3-6 6-12 9.0 Ravitsemushoito munuaisen siirron jal Munuaisen siirron jalkeen kaytetaan yleisten ravitsemussuositusten ja ianmukaista ruokavaliota. Pienet lapset ovat yleensa nena-mahaletkuruokinnalla ennen siirtoa. Siirron jalkeen saattaa kestaa muutaman kuukauden, ennen kuin suun kautta syominen sujuu, mutta lapsi voi oppia sen nopeastikin. Riittava ravinnon ja nesteen saanti ovat tarkeita toipumiselle ja siirtomunuaisen toiminnalle. Siirron jalkeen tarvitaan kalsium- ja 0- vitamiinilisaa, joskus myos magnesiumia. Ruokavalio on vahasokerinen ja runsaskuituinen. Pehmeita kasvirasvoja kuten rasiamargariinia ja kasvioljya suositaan. Ruokavalio koostuu viljatuotteista, perunasta, kasviksista, hedelmista, marjoista, vaharasvaisista maitovalmisteista, kalasta ja vaharasvaisesta lihasta. Veren kolesterolipitoisuutta seurataan siirron jalkeen. Ruokavaliossa valtetaan tyydyttynytta rasvaa ja aloitetaan tarvittaessa kasvisstanoli tai -steroleilla taydennettyjen elintarvikkeiden kaytto. Runsaasti kolesterolia sisaltavia elintarvikkeita kuten munankeltuaista ja sisaelimia varotaan. Siirron jalkeen paino voi nousta liikaa. Syyna voi olla mm. kortisonilaakitys. Ylipainon valttamiseksi opetellaan alusta lahtien terveelliset ruokatottumukset ja etsitaan lapselle mieluisat liikkumisen muodot.
Munuais- ja maksaliitto ry Hoitokaavio 1L. LASTEN KROONISEN MUNUAISTEN VAJAATOIMINNAN VAIHEET; NIIDEN HOITO JA KLIININEN RAVITSEMUSHOITO (K/DOQI) National Kidney Foundation, Clinical Practice Guidelines for Kidney Disease 2002; Am j Kidney Dis (2002; 39 (Suppl 1) Shaw,V., Coleman,J.: Nutritional management of renal disease in childhood. Annals Nestle 2003;61:21-31. Vajaa- Kroonisen munuaisten GFR Hoito Kiiininen ravitsemushoito toiminnan vajaatoiminnan kuvaus mils /1.73 m 2 vaihe (ml/min) suurentunut Ei munuaissairautta, mutta >1.5 Riskihenkili:iiden tunnistaminen. Yleisten ravitsemussuositusten mukainen vajaatoimin- suurentunut riski, esim. Vajaatoiminnan kehittymisen estaminen. ruokavalio, normaali kasvu, hyvan ravitsemustilan nan riski autoimmuunisairaus, krooninen Lapsen kasvun turvaaminen. yllapito, kasvun turvaaminen. munuaistulehdus, virtsateiden Verenpaineen hoito. 0 anomalia, yksi toimiva munuainen (>90 ml/min) Munuaisvaurio, esim. proteinuria >1.5 Munuaissairauden etenemisen hidastaminen Ravitsemussuosituksien mukainen ruokavalio 1 GFR normaali tai lievasti alentunut Verenpaineen hyva hoito (proteiini g/vrk = tarve + menetys virtsaan). Suolan saanti yleisen ravitsemussuosituksen mukaan. Ravitsemusterapeutin tapaaminen. (>90 ml/min) Lieva mu nuaisten vajaatoiminta 1.0-1.49 Munuaisfunktion muutosten arviointi. Edellisten lisaksi ravinnonsaannin ja 2 GFR alentunut Ravinnon fosforimaaran rajoittaminen, kun ravitsemustilan arviointi ja seuranta. (60-90 ml/min) SP-Pi/PTH nousee. Kohtalainen munuaisen toiminnan 0.5-0.99 Edellisten lisaksi verenpaineen hoito, Edellisen lisaksi 3 vajaus. proteinurian hallinta, kalsium- -fosforirajoitus ian mukaan GFR alentunut fosforitasapainon hoito, happo- -suolarajoitus kuten ylla emastasapainon hoito -proteiinin saanti tarpeen ja munuaisen (30-59 ml/min) toiminnan mukaan - ruokavalion taydentaminen energialisalla vitamiineilla ja yksili:illisesti aktiivisella D- vitamiinilla 4 Huomattava munuaisen vajaatoiminta, 0.25-0.49 Kuten edella Edellisen lisaksi kaliumin saannin rajoittaminen GFR alentunut yksili:illisesti (15-29 ml/min) Aktiivihoidon suunnittelu. 5 Vaikea munuaisen vajaatoiminta <0,25 Peritoneaalidialyysi (PD) Edellisten lisaksi proteiinia hoitomuodon 1kaa1 ( < 15 ml/min) ks. erillinen hoitokaavio tai dialyysi Hemodialyysi (HD) Nesterajoitus 40 ml/100 kcal+ UFV (ultrafiltraatiovolyymi; HD:ssa painon nousutavoite <5% dialyysien valilla) + virtsamaara (?)sl< Munuaisen siirto Akuuttivaihe 4-8 Ikaa vastaava suosituksen mukainen ruokavalio. 6 viikkoa siirrosta Syi:imisen ja ruokatottumusten kehittyminen. Krooninen vaihe Lihomisen ehkaisy. Hyperlipemioiden ehkaisy > 8 viikkoa hoito. Hyvan ravitsemustilan yllapito ja siirrosta laakkeiden sivuvaikutuksien vahentaminen. Ravitsemuksen seuranta vuosikontrollien yhteydessa. AP.21.4.2006 -
Munuais- ja maksaliitto ry Hoitokaavio 2L. LASTEN KROONISEN MUNUAISTEN VAJAATOIMINNAN VAIHEET JA PROTEIINI (K/DOQI) National Kidney Foundation, Clinical Practice Guidelines for Kidney Disease 2002; Am J Kidney Dis (2002; 39 (Suppl 1) Shaw,V, Coleman,]: Nutritional management of renal disease in childhood. Annals Nestle 2003; 61:21-31 Vajaa- GFR Ruokavalion proteiinimaara Kiiininen ravitsemushoito toiminnan ml/s /1.73 m 2 vaihe (ml/min) 1 > 1.5 Yleisen ravitsemussuositu ksen Ruokapaivakirjan avulla proteiinin saanti tarkistetaan suosituksen mukaan (10-15 E %) mukaiseksi. Riittava proteiinin ja energian saanti on tarpeen kasvun (>90 ml/min) turvaamiseksi. 2 1-1,49 Yleisen ravitsemussuosituksen kuten edella mukaan (10-15 E %) (60-90 ml/min) 3 0,5-0,99 IKA g/kg/vrk Proteiinin saantia optimoidaan yksilollisesti P- Urea- ja P-albumiinikeskonen 2,5-3 pitoisuuksien mukaan. 0-1/2 v 1,5-2,1 Energiansaannin tulee olla riittava, energialisana glukoosipolymeeri 112-1 v 1,5-1,8 herkasti kayttoon. Vitamiinilisat (aktiivinen D-vitamiini ja 8-vitamiinit) (30-59 ml/min) 1-6 v 1,1-1,8 6-11 v 1-1,5 12-15 v 1-1 5 4 0,25-0,49 Kuten ylla Energiansaannin tulee olla riittava, energialisa yleensa tarpeen, Ruokavalion proteiinimaara vitamiinilisat yksilollisesti. (15-29 ml/min) rajoitetaan yo. taulukon alarajalle, Mahdollisen aliravitsemuksen korjaus yksilollisesti P-Urean ja P- Alb pitoisuuksien mukaan 5 <0,25 IKA g/kg/vrk Proteiinin saanti optimoidaan yksilollisesti P- Urea ja P- Alb arvojen ( < 15 ml/min) 0-1 12 v 2,1-3 mukaan. Tulehdus ja alentunut P-Aib lisaavat proteiinin tarvetta 0,2 peritoneaali- lf2-1v 2-3 g/kg/vrk ja peritoniitti 0,5 g /kg/vrk. dialyysihoito 1-3 v 2-2,5 P-Zn ja P-Se-tasoja seurataan ja taydennetaan yksilollisesti. 4-11 v 1,5-2 Yksilollinen neste- ja kaliumrajoitus. 12-15 v 1,5-1,8 Vitamiinilisa (81, 86-vit foolihappo) hemodialyysihoito IKA g/kg/vrk Kuten ylla. Tulehdus ja akuutti sairaus lisaavat tarvetta n 0,2 g/kg/vrk. 0-1/2 v 2,1-2,5 Aliravitsemus korjataan hemodialyysi- hoidon aikaisella iv- 1 h-1v 1,5-2,5 ravitsemuksella. 1-2 v 1,5-2 Vitamiini- ja kivennaisainelisa kuten PD- hoidossa. 2-6 v 1,2-1,5 6-15 v 1 2-1 5 6 Munuaisen siirto Akuuttivaihe n 4-8 viikkoa siirrosta Vahasuolainen ruokavalio. Akuutissa vaiheessa 1,5-2 g prot/kg/paiva, Krooninen vaihe Kroonisessa vaiheessa proteiinia yleisen ravitsemussuosituksen mukaan. Rasvan laatuun huomio. Painonhallinta.
Munuais- ja maksaliitto ry Hoitokaavio 3L. LASTEN KROONISEN MUNUAISTEN VAJAATOIMINNAN VAIHEET JA FOSFORIRAJOITUS (NKF/ K/DOQI) National Kidney Foundation, Clinical Practice Guidelines for Kidney Disease 2002; Am j Kidney Dis (2002; 39 (Sup pi 1) ja European Guidelines for the Nutritional Care Of Adult Renal Patients Edtna/Erca 2003, mukaan soveltaen Shaw,V., Coleman,].: Nutritional management of renal disease in childhood. Annals Nestle 2003;61:21-31 Shaw,V: Conservative Management of Chronic Renal Failure- General Principles, GOS, London. 2004 Vajaatoiminnan GFR Ruokavalion fosforimi:ii:ira paivassa, jolla useimmat Hoitotavoite ja Huomioitavaa vaihe ml/s /1.73 m3 potilaat saavuttavat tavoitetason. hoidon tarkennus (ml/min) Ravitsemushoidon seuranta. 1 >1.5 tai 1.5 Ei rajoitusta Saanti ravitsemussuosituksen mukaan: 6-11 kk 420 mg/vrk 1-5 v 470 mg/vrk (>90 ml/min) 6-9 v 540 mg/vrk 9-16 v 700 mq/vrk Ei rajoitusta yleensa. Huomaa kuitenkin, etta fosforin 5/P-Pi : Ian mukainen tavoite Fosforin retentio alkaa yleensa kv G FR 2 1.0-1.49 saanti on noin 2 kertaa suurempi kuin suositus. Fosforin < 1.50 ml/s (60-90 ml/min) rajoittaminen voi hidastaa GFR:n alenemisen etenemista. Fosforirajoitus viimeistaan, kun potilaan PTH nousee. S/P-Pi; Ian mukainen tavoite Kalsium-fosfori tasapainoon vaikuttavia 3 0.5-0.99 < 10 kg < 400 mg/vrk + fosforin sitoja tekijoita: (30-59 ml/min) 10-20 kg < 600 mg/vrk Kalsiumin saanti ravinnosta ja - fosforinsitojan tyyppi 20-40 kg < 800 mg/vrk valmisteista < 2000 mg/vrk - fosforin sitojan maara > 40 kg <800-1000 mg/vrk - fosforin sitojan ottamis- 0.25-0.49 Fosforirajoitus kuten ylla, hienosaato S-Pi mukaan. S/P-Pi; Ian mukainen tavoite ajankohta 4 (15-29 ml/min) Jos ruokavaliossa kaytetaan foaforirajoitusta, tulee + fosforin sitoja - ravinnon fosforimaara potilaan olla munuaissairauksien hoitoon perehtyneen Kalsiumin saanti ravinnosta ja - ravinnon kalsiummaara ravitsemusterapeutin seu rannassa. valmisteista < 2000 mg/vrk. - ravinnon fosforilahteet: eri PTH arvot alkavat yleensa kohota, kun GFR<1ml/s. ruoka-aineista imeytyminen Kohonnut PTH lisaa fosforin eritysta, mika voi laskea erilaista, johtuen mm. fosforiarvoja, ei kuitenkaan enaa kun GFR< 0.35 ml/s. kemiallisesta muodosta - lisakilpirauhasen toiminta < 0.25 Hemodialyysi. Tavoite < 1.8 (1. 78)mmol/l (PTH) 5 ( < 15 ml/min) Fosforirajoitus kuten ylla. + fosfori n sitoja - D-vitamiinin saanti tai dialyysi Kalsiumin saanti ravinnosta ja - Proteiinisynteesin ja valmisteista < 2000 mg/vrk hajoamisen tasapaino Munuaisen siirto Peritoneaalidialyysi Fosforirajoitus kuten ylla. Ei rajoitusta, kun siirrannainen toimii mm. infektiot, traumat, huono syominen, aliravitsemus, glukokortikoidit, tetrasykliinit