Sosiaali- ja terveyspalvelujen integraation talousvaikutuksista Ismo Linnosmaa Terveys- ja sosiaalitalous CHESS, THL 16.3.2015 Linnosmaa / Interaatio ja talous 1
Esitys 1. Integraation käsitteestä 2. Miksi integraatiota tai koordinaatiota tarvitaan? 3. Integraation taloudellisista vaikutuksista 16.3.2015 Linnosmaa / Interaatio ja talous 2
1 Integraation käsite Tuotannon integraatio: horisontaalinen, vertikaalinen ja monialainen integraatio Rahoituksen integraatiosta Rakenteellisesta integraatiosta 16.3.2015 Linnosmaa / Interaatio ja talous 3
Tuotannon integraatio Horisontaalinen integraatio (horizontal merger): Saman toimialan kaksi tai useampaa (kilpailevaa) yritystä yhdistyvät yhdeksi yritykseksi Esim1. Kaksi vanhustenhuollon palveluasumisen yksikköä yhdistyvät Esim2. Kaksi samoihin toimenpiteisiin tai palveluihin keskittyvää sairaalaa yhdistyvät Tuottajat toimivat samoilla markkinoilla Horisontaalinen integraatio vähentää kilpailua (allokatiivinen tehottomuus kasvaa) voi alentaa tuotannon yksikkökustannuksia (tuotannon tehokkuus kasvaa) 16.3.2015 Linnosmaa / Interaatio ja talous 4
Tuotannon integraatio Vertikaalinen integraatio (vertical merger): Samassa vertikaalisessa tuotantoketjussa toimivat yritykset yhdistyvät Esim1. Lääkkeitä tuottava yritys (tai tukku) ja apteekki yhdistyvät (tuotanto ja jakelu) Esim2. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yksikkö yhdistyvät (perus- ja erikoistason palvelut yhdistyvät) Esim3. Joissakin tapauksissa (ks. esim. Holmås ym. 2013) sairaala ja sosiaalipalvelut (ja erityisesti laitos- ja asumispalvelut) on myös tulkittu osaksi samaa vertikaalista ketjua 16.3.2015 Linnosmaa / Interaatio ja talous 5
Tuotannon integraatio Monialainen integraatio (conglomerate merger): Eri toimialalla toimivat kaksi tai useampaa yritystä yhdistyvät Esim1. Vakuutusyhtiö ja pankki yhdistyvät Esim2. Jos sosiaali- ja terveyspalveluja tuotetaan omilla toimialoilla (tuote ei ole sama), sosiaalipalveluja ja terveyspalveluja tuottavien yritysten integraatio voi olla monialainen 16.3.2015 Linnosmaa / Interaatio ja talous 6
Rahoituksen integraatio Sosiaali- ja terveyspalveluja voi rahoittaa sama rahoittaja tai eri rahoittajat jopa yksittäisen potilaan tai asiakkaan kohdalla Esim1. Tehostetussa palveluasumisessa asuvan ikääntyneen lääkekulujen rahoitukseen osallistuu Kela ja muihin hoivan kustannuksiin kunta ja asiakkaat itse Palvelujen rahoitus useiden rahoittajien taholta voi kannustaa kustannusten siirtoon (cost-shifting) (ks. esim. Grabowsky, 2007) voi vaikuttaa palvelujen laatuun (Glazer and McGuire, 2002: compromise on quality, voi kasvattaa myös hyvinvointia) 16.3.2015 Linnosmaa / Interaatio ja talous 7
Rahoitus, tuotanto ja integraatio Rahoittaja 1 Rahoittaja 2 Rahoitus Tuotanto Tuottaja 1 Tuottaja 2 16.3.2015 Linnosmaa / Interaatio ja talous 8
Rahoitus, tuotanto ja integraation: vaihtoehdot Eri rahoittajat sosiaali- ja terveyspalveluille: Integroitu sosiaali- ja terveyspalvelujen tuotanto Eri tuottajat tuottavat sosiaali- ja terveyspalvelut Sama rahoittaja sosiaali- ja terveyspalveluille: Integroitu sosiaali- ja terveyspalvelujen tuotanto Eri tuottajat tuottavat sosiaali- ja terveyspalvelut 16.3.2015 Linnosmaa / Interaatio ja talous 9
Rakenteellinen integraatio Rakenteellisella integraatiolla tarkoitetaan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuun organisoimista mahdollisimman laajasti samalla järjestäjätaholle (Erhola ym., 2014) Päätöksenteko, johtaminen, rahoitus ja palvelut mahdollisimman laajasti alueensa väestöstä vastaavalle järjestäjälle Vrt. Integrated resource mechanisms (Mason ym. 2014) 16.3.2015 Linnosmaa / Interaatio ja talous 10
2. Miksi tarvitaan yhteistyötä tai integraatiota? Tutkimusten mukaan sosiaalipalvelujen (terveyspalvelujen) käyttö vaikuttaa terveyspalvelujen (sosiaalipalvelujen) kysyntään erityisesti ikääntyneiden potilaiden tapauksessa: Oikea-aikaiset ja laadukkaat ikääntyneiden laitos- ja asumispalvelut voivat vähentää palvelujen kysyntää, lyhentää hoitojaksojen pituutta ja vähentää kustannuksia erikoissairaanhoidossa Terveyspalvelut, jotka parantavat ikääntymisen ja vammojen heikentämää toimintakykyä, voivat vähentää laitos- ja asumispalvelujen kysyntää Resurssien tehokas käyttö sosiaali- ja terveydenhuollossa edellyttää, että sektoreiden välinen riippuvuus huomioidaan päätöksenteossa 16.3.2015 Linnosmaa / Interaatio ja talous 11
Tutkimuksia Forder, J., 2009. Long-term care and hospital utilization by older people: An analysis of substitution rates, Health Economics 18: 1322-1338 Holmås T.H., Islam M.K., Kjerstad E., 2013. Between two beds: inappropriately delayed discharges from hospitals, International Journal of Health Care Finance and Economics, 13:201-217 Fernandez and Forder (2008) Consequences of local variations in social care on performance of the acute health care sector, Applied Economics 40:1503-1518 16.3.2015 Linnosmaa / Interaatio ja talous 12
Forder (2009): Lähtökohta Bed blocking hypoteesi: Riittämätön sosiaalipalvelujen (asumis- ja laitospalvelut) tarjonta lisää erikoissairaanhoidon hoitojaksojen pituutta Riippuuko terveyspalvelujen (sosiaalipalvelujen) kysyntä sosiaalipalvelujen (terveyspalvelujen) käytöstä? Ovatko palvelut substituutteja? 16.3.2015 Linnosmaa / Interaatio ja talous 13
Forder (2009): Malli Yhtälöryhmä : 1) h f ( s, x,u ) it it it it 2) s g( h,z, v ) it it it it Missä: h it = erikoissairaanhoidon käyttö (kustannuspainotettu) s it = asumis- ja laitospalvelujen käyttö x it = erikoissairaanhoidon käyttöön vaikuttavat tekijät z it = asumis- ja laitospalvelujen käyttöön vaikuttavat tekijät 16.3.2015 Linnosmaa / Interaatio ja talous 14
Forder (2009): Aineisto Yli 65-vuotiaiden erikoissairaanhoidon käyttöä vuosina 2004 ja 2005 kuvataan kustannuspainotettujen hoitoketjujen avulla väestölaskenta-alueittain (8000 census areas) Ikääntyneiden laitos- ja asumispalvelujen (residential and care homes) käyttöä mitataan asukkaiden lukumäärillä väestölaskenta-alueittain Palvelujen tarve: pitkäaikaissairaudet, ikärakenne, kuolleisuus alueittain Sairaalapalvelujen tarjonta: keskimääräinen jonotusaika, kapasiteetti (distance-weighted bed #) Asumis- ja laitospalvelujen tarjonta: asuntojen keskihinnat 16.3.2015 Linnosmaa / Interaatio ja talous 15
Forder (2009): Aineisto Laitos- ja asumispalvelujen instrumentit (selitettäessä sairaalapalveluja): varallisuus, omaishoidon tarjonta, aikaisempi palvelujen käyttö, väestö alueilla Sairaalapalvelujen instrumentit (selitettäessä asumis- ja laitospalveluja): sairaalakapasiteetti (distance-weighted bed #), tarve, jonotusaika 16.3.2015 Linnosmaa / Interaatio ja talous 16
Forder (2009): Tulokset Tulokset osoittavat, että erikoissairaanhoito ja asumis- ja laitospalvelut ovat toisiaan korvaavia (substituutteja): Asumis- ja laitospalvelujen käyttö vähentää erikoissairaanhoidon kustannuksia (kustannuspainotetut hoitopäivät) ja Erikoissairaanhoidon kustannusten kasvu alentaa asumis- ja laitospalvelujen käyttöä Tulosten mukaan resurssien uudelleenallokaatio terveydenhuollosta sosiaalihuoltoon on kustannusneutraalia: Asumis- ja laitospalvelujen lisääminen 1 :lla alentaa erikoissairaanhoidon kustannuksia 0.35 :aa Sairaalapalvelujen lisääminen 1 :lla alentaa asumis- ja laitoshoidon kustannuksia 0.35 :lla 16.3.2015 Linnosmaa / Interaatio ja talous 17
Holmås ym. (2013) Lähtökohta Väite: Sosiaalipalvelujen (asumis- ja laitospalvelut) riittämätön tarjonta pidentää sairaalahoidon jaksoja, erityisesti tarpeettomia hoitopäiviä (bed blocking) LOS = LAS + LOD = ready to discharge - admission + actual discharge - ready-to-discharge = sairaalahoidon kannalta tarpeelliset hoitopäivät + tarpeettomat hoitopäivät (days with bed blocking) Tutkimuskysymys: lyhentääkö sosiaalipalvelujen tarjonta tarpeettomien hoitopäivien määrää? 16.3.2015 Linnosmaa / Interaatio ja talous 18
Holmås ym. (2013) Malli Tarkastellaan kunnassa m asuvaa potilasta i, joka hoidetaan sairaalassa h. Malli hoitojakson pituudelle y x w z u imh imh mh h imh y imh = hoitojakson pituus (LOS imh, LAS imh, LOD imh ) x imh = hoitojakson pituutta selittävät potilastason tekijät w mh = hoitojakson pituutta selittävät kuntatason tekijät, kuten sosiaalipalvelujen tarjonta z h = hoitojakson pituuteen vaikuttavat sairaalatason tekijät ja virhetermi jakaantuu sairaala-, kunta- ja yksilötason satunnaistermeihin v h, μ mh ja e imh (u imh = v h + μ mh + e imh ) 16.3.2015 Linnosmaa / Interaatio ja talous 19
Holmås ym. (2013) Aineisto 80+ potilaat, jotka ovat valmiita kotiuttavaksi (ie. ready to discharge). Tarkastelussa 16 yleisintä diagnoosia Aineisto sisältää 23 390 iäkästä potilasta 402 kunnasta, joita on hoidettu 42 sairaalassa vuosina 2006-2009 Tiedot potilaasta: ikä, sukupuoli, diagnoositieto, sivudiagnoosien lkm, DRG-paino, suunniteltu sairaalakäynti, kotoa sairaalaan, leikkaus sairaalassa Tiedot kunnasta: kunnassa on sairaala, sosiaalipalvelujen nettomenot per capita, sosiaalipalvelujen nettomenojen osuus kunnan nettomenoista, vanhainkotien nettomenojen osuus sosiaalihuollon nettomenoista Tiedot sairaalasta: yliopisto-, keskus-, alue- tai paikallissairaala 16.3.2015 Linnosmaa / Interaatio ja talous 20
Holmås ym. (2013) Tulokset Tulosten mukaan Nettomääräiset sosiaalimenot per capita Vähentävät tarpeettomia sairaalapäiviä LOD (myös LOS) mutta Eivät vaikuta tarpeellisiin sairaalapäiviin LAS Vanhainkotien nettomenojen sosiaalimeno-osuuden kasvu Vähentää tarpeettomia sairaalapäivä LOD (myös LOS) mutta Ei vaikuta tarpeellisiin sairaalapäiviin LAS Tutkijoiden arvion mukaan tarpeettomat sairaalapäivät maksavat 352,5 milj. NOK, joka vastaa 37% erikoissairaanhoidon DRG-kustannuksista 16.3.2015 Linnosmaa / Interaatio ja talous 21
3. Integraation talousvaikutukset I. Reformit, integraatio ja sosiaali- ja terveysmenojen kehitys Suomessa II. Integraation vaikutukset kustannuksiin ja palvelujen käyttöön kirjallisuuskatsauksen perusteella (Mason ym. 2014) 16.3.2015 Linnosmaa / Interaatio ja talous 22
Reformit, integraatio ja sote-menojen kehitys Suomessa Viimeisimmät SOTE-reformit Suomessa ovat pyrkineet sekä integroimaan palveluja että kasvattamaan järjestämisestä vastaavien tahojen kokoa Erhola ym. (2014) arvioivat järjestämislakiehdotuksen (1. vaihe) vaikutuksia sosiaali- ja terveydenhuollon menoihin Arvioinnissa käytettiin sellaisia alueita, joissa on tehty lakiehdotuksen mukaisia järjestelyjä Arvioitavia sote-alueita olivat Kainuun maakunta ja Eksote Kainuun (maakunta) ja Eksoten kunnille haettiin vertailukunnat viiden kriteerin avulla: asukasluku, naisten osuus väestöstä, 75- vuotta täyttäneiden osuus väestöstä, työkyvyttömyyseläkettä saavien osuus 16-64 vuotiaista, työttömien osuus työvoimasta 16.3.2015 Linnosmaa / Interaatio ja talous 23
henkeä kohti Sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannukset (per capita) Eksotessa 2012 hinnoin 4 500 4 000 3 500 3 000 2 500 2 000 1 500 Eksote Vertailualue 1 000 500 0 2001200220032004200520062007200820092010201120122013 Kasvu-% 2002-2009 2010-2013 Eksote 3,4 0,4 Vertailualue 2,8 2,1 16.3.2015 Linnosmaa / Interaatio ja talous 24
henkeä kohti Sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannukset (per capita) Kainuussa 2012 hinnoin 4 500 4 000 3 500 3 000 2 500 2 000 1 500 Kainuu, maakunta Vertailualue 1 000 500 0 Kasvu-% 2002-2004 2005-2013 Kainuu 4,0 3,2 Vertailualue 3,6 2,6 16.3.2015 Linnosmaa / Interaatio ja talous 25
Johtopäätöksiä Eksotessa kustannusten kasvuvauhti hidastuu sote-alueen muodostamisen jälkeen Kainuussa ei vastaavaan kustannusten kasvun hidastumista havaita (vrt. Hämäläinen ja Moisio, 2009) Säästöpotentiaali Eksoten perusteella per capita menoissa noin 1,6% (vertailualueen kasvu% - Eksoten kasvu% reformin jälkeen), josta päädyttäisiin noin 322,6 milj. :n säästöön vuonna 2013 Tämä luku ei huomioi Eksoten kuntien alijäämiä 16.3.2015 Linnosmaa / Interaatio ja talous 26
SOTE-integraation vaikutukset kustannuksiin ja palvelujen käyttöön Kirjallisuuskatsaus: Mason A, Goddard M, Weatherly H (2014) Financial mechanisms for integrating funds for health and social care: evidence review, CHE Research Paper, University of York Integrated resource mechanisms (IRM): Financial integration across health and social care to align provider objectives, support coordinated care, reduce incentives to costshifting and encourage efficiency Sosiaali- ja terveydenhuollon integraation vaikutukset palvelujen käyttöön, kustannuksiin, laatuun ja terveyteen. Arvioitavana 38 tutkimushanketta Rahoituksen ja palvelujen tuotannon integraation vaikutuksia ei voitu erotella toisistaan. Arvioitavana IRM + integroitu hoito vs. tavallinen hoito 16.3.2015 Linnosmaa / Interaatio ja talous 27
Integraation vaikutukset kustannuksiin ja palvelujen käyttöön Erikoissairaanhoito (34 hanketta): Ei vaikutusta käyttöön ja kustannuksiin 11 hankkeessa Kustannukset tai käyttö alenivat 3 hankkeessa Palvelujen käyttö (rate of admissions) lisääntyi yhdessä hankkeessa Johtopäätöksiä ei voitu tehdä (tai ne olivat epäselviä) 19 hankkeessa 16.3.2015 Linnosmaa / Interaatio ja talous 28
Integraation vaikutukset palvelujen käyttöön, kustannuksiin Vanhusten laitoshoito (11 hanketta): Integraatio ei lisännyt eikä vähentänyt laitoshoidon todennäköisyyttä neljässä hankkeessa Integraatio lisäsi laitoshoitoa yhdessä hankkeessa Integraatio vähensi laitoshoitoa kahdessa hankkeessa Johtopäätöksiä ei voitu tehdä (tai ne olivat epäselviä) neljässä hankkeessa 16.3.2015 Linnosmaa / Interaatio ja talous 29
Johtopäätöksiä Integraation taloudelliset vaikutukset (so. säästöt) näyttäisivät olevan maltillisia Rakenteiden muuttaminen on mahdollisuus, toimivuus riippuu pitkälti päätöksenteosta ja johtamisesta Näyttöä sosiaali- ja terveydenhuollon sektoreiden riippuvuudesta on olemassa ja tämä tulisi syytä huomioida päätettäessä sosiaali- ja terveydenhuollon resursseista 16.3.2015 Linnosmaa / Interaatio ja talous 30