Katsaus TERHI HEINÄSMÄKI Luonnonkatastrofien jälkeen uhkaavat tartuntataudit Luonnonkatastrofit eivät välttämättä johda tartuntatautien leviämiseen katastrofialueella. Tärkeintä on huolehtia luonnonmullistuksen kodittomiksi jättämien ihmisten riittävästä suojasta, puhtaasta ruoasta ja juomasta sekä sanitaatiosta. Lääkintähuollossa on huolehdittava ensisijaisesti traumapotilaiden asianmukaisesta hoidosta. Tarttuviin tauteihin on varauduttava ottamalla selvää, mitkä ovat alueelle tyypilliset epidemioita aiheuttavat sairaudet, ja luotava suunnitelmat niiden nopeasta ehkäisystä ja hoidosta. Tartuntatautien torjunnassa juostaan kilpaa ajan kanssa. Suurimmat uhkat katastrofin jälkeen ovat ripulitaudit, tuhkarokko ja hyönteisten välityksellä leviävät taudit. Sen sijaan suuretkaan vainajamäärät eivät lisää merkittävästi katastrofialueen väestön tartuntatautiriskiä. L uonto järjestää ympärillämme jatkuvasti voimannäytöksiä. Katastrofiksi luonnonilmiöt muuttuvat silloin, kun niiden tuhovoima osuu ihmisiin. Luonnonmullistukset vaihtelevat maanjäristysten hetkellisestä jylinästä kuivuuden hivuttavuuteen. Myös tarttuvat taudit luetaan luonnonkatastrofeiksi silloin, kun ne aiheut tavat massaepidemioita (taulukko 1). Tulva on yleisin luonnonkatastrofi maailmassa. Tulvat edustavat 40 %:a kaikista luonnonkatastrofeista ja aiheuttavat puolet luonnonkatastrofeihin liittyvästä välittömästä kuolleisuudesta (Centers for Disease Control and Prevention, 1989). Kaakkois-Aasian maanjäristyksen aiheuttamaan hyökyaaltoon menehtyi ainakin 286 000 ihmistä joulukuussa 2004. Maailman terveysjärjestö arvioi tammikuun alussa, että onnettomuuden jälkivaikutukset, etenkin tartuntataudit, uhkaavat 3 5 miljoonan ihmisen terveyttä. Arvio ei onneksi ole ainakaan vielä toteutunut, koska tartuntatautien tehokkaan valvonnan vuoksi alueella ei ole syntynyt merkittäviä epidemioita. Duodecim 2005;121:1969 74 TAULUKKO 1. Luonnonkatastrofit. Tulvat Kuivuus Maanjäristykset Hyökyaallot eli tsunamit Tulivuorenpurkaukset Trooppiset hirmumyrskyt hurrikaanit (Atlantti) taifuunit (Tyynimeri) syklonit (Intian valtameri) Pyörremyrskyt eli tornadot eli trombit Metsäpalot Lumivyöryt Maanvyöryt Massaepidemiat Aikaisempien kokemuksien perusteella suurin osa ihmisuhreista johtuu traumoista ja luonnonmullistukset johtavat suhteellisen harvoin suuriin epidemioihin (Howard ym. 1996). Sotien ja aseellisten selkkausten aiheuttamat monimutkaiset hätätilanteet (complex emergencies) ovat yhä yleisempiä. Pakolaisvirrat ja ihmisten pitkäaikainen oleskelu leiriolosuhteissa aiheuttavat helposti infektiouhkia (Connolly ym. 2004). 1969
Luonnonmullistusten seurannaisvaikutukset, kuten puhtaan veden puute, viemäriverkoston tuhoutuminen ja terveydenhuoltojärjestelmän toiminnan häiriintyminen voivat lisätä tartuntatautien esiintyvyyttä. Suojan ja ravinnon puute sekä myös henkinen rasitus voivat pitkittyneissä tilanteissa heikentää elimistön puolustuskykyä. Luonnonmullistusten vaikutus terveydenhuoltoon ja väestön liikkumiseen ja siten tartuntatautiriskiin on suurin kehitysmaissa. Tartuntatautiepidemiat alkavat usein katastrofin myöhäisvaiheessa. Taudinaiheuttajat ovat niitä, joita alueella yleensäkin esiintyy. Siten esimerkiksi eurooppalaisissa luonnonkatastrofeissa ei tarvitse pelätä koleraepidemioita. Toisaalta luonnonmullistuksien jälkeen yhteisö on haavoittuvainen ja on oltava varuillaan myös odottamattomien epidemioiden suhteen. Katastro fin jälkeen uhkaavimmat tartuntataudit ovat kuitenkin ripulitaudit, tuhkarokko ja hyönteisten välityksellä leviävät taudit (taulukko 2). Veden ja ruoan välityksellä leviävät tartuntataudit TAULUKKO 2. Tärkeimmät luonnonkatastrofin jälkeen herkästi epidemioita synnyttävät tartuntataudit (Morgan 2004, World Health Organisation 2005). Kolera Meningokokkitaudit Tuhkarokko Punatauti Maantieteellisen sijainnin mukaan myös Malaria Pilkkukuume Keltakuume Japanin aivokuume Verenvuotokuumeet Toisintokuume Lavantauti Hepatiitti A Vainajilla esiintyvät merkittävät tartuntataudit Veren välityksellä leviävät Hepatiitti B Hepatiitit C HIV-infektio Suolistosairaudet Lavantauti ja pikkulavantauti Rotavirusripuli Kampylobakteerienteriitti Hepatiitti A Punatauti Kolera Hengitysteistä leviävät Tuberkuloosi Kosketustartunta A-streptokokki-infektio Varsinkin tulvissa puhdas vesi kontaminoituu helposti. Sähkökatkokset vedenpuhdistuslaitoksissa, viemäreiden vaurioituminen ja infektioita kantavat vainajat aiheuttavat veden saastumista. Likainen vesi voi infektoida haavoja ja aiheuttaa silmä- ja keuhkotulehduksia. Näillä taudeilla ei kuitenkaan ole epidemiologista merkitystä, koska ne eivät tartu ihmisestä ihmiseen. Saastuneen veden juomisesta saattaa aiheutua kemiallista ripulia tai tavallisten ripulia aiheuttavien mikrobien kuten rota- ja kalikivirusten räjähdysmäinen leviäminen. Nämä mikrobit voivat olla varsinkin pikkulapsille hengenvaarallisia. Uhkana on myös vaarallisempien suolistotautien kuten punataudin, tarttuvan maksatulehduksen ja lavantaudin leviäminen. Eniten pelätään koleraa, koska se leviää nopeasti. Koleran aiheuttama ripuli vaihtelee vaikeudeltaan lievästä nopeasti kuivumisen kautta kuoleman aiheuttavaan. Kolera ei leviä helposti ihmisestä ihmiseen, ja suuri epidemia voikin syntyä vain tilanteissa, joissa ihmisten on elettävä hyvin lähekkäin, esimerkiksi kylmissä oloissa tilapäismajoituksessa. Viimeksi vuonna 1998 Länsi-Bengalin tulva-alueilla sairastui yli 16 000 ihmistä koleraan (Sur ym. 2000). Jo 10 100 shigellabakteeria saa aikaan tartunnan, joten myös kärpäset voivat levittää tautia. Vuonna 1999 Turkin maanjäristyksen jälkeen 76 ihmistä sairastui punatautiin (Vahaboglu ym. 2000). Lavantauti saadaan useimmiten ruokatartuntana. Epidemiologista merkitystä lisää se, että noin prosentti taudin sairastaneista jää kantajiksi ja voi edelleen levittää salmonellaa. Ulosteen saastuttama vesi on yleisin hepatiittien lähde. E-hepatiitti tarttuu mahdollisesti myös eläimistä, mutta A-hepatiittia esiintyy vain ihmisillä. Molempia on kuvattu esiintyneen varsinkin tulvien jälkeen. 1970 T. Heinäsmäki
Hyönteisten ja muiden eläinten välityksellä tarttuvat taudit Hyttysten välityksellä tarttuvia tauteja ovat muun muassa malaria, dengue, keltakuume ja Japanin aivotulehdus. Hyttyset lisääntyvät makeassa vedessä. Jokitulvat ja hirmumyrskyt lisäävät erityisesti hyttystauteja, mutta vaikutus näkyy vasta runsaan kuukauden kuluttua onnettomuudesta (Kovats 2000). Viimeksi tulva johti malariaepidemiaan Dominikaanisessa tasavallassa vuonna 2004. Denguen aiheuttaa flavivirus, jota on neljää eri serotyyppiä. Tauti on yleensä ensimmäisellä kerralla lievä kuumetauti, mutta varsinkin eri serotyypin aiheuttamissa uusintainfektioissa tauti voi edetä jopa kuoleman aiheuttavaksi verenvuotokuumeeksi. Dengueen ei ole olemassa rokotetta eikä erityistä virukseen tehoavaa hoitoa. Dengue on lisääntynyt huomattavasti Aasiassa ja on kasvava riski myös luonnonmullistuksien jälkeen (World Health Organisation 2005). Japanin aivotulehdus ja keltakuume ovat rokottein ehkäistävissä olevia virustauteja. Japanin aivotulehdus on harvinainen sairaus, jonka on todettu lisääntyvän tulvien jälkeen Aasiassa. Keltakuumeen esiintymisalueilla Afrikassa ja Etelä-Amerikassa epidemioita on esiintynyt lähinnä aseellisten selkkausten ja taloudellisten kriisien aikana, kun massarokotusohjelmat ovat keskeytyneet. Onnettomuusalueella lisääntyvät myös kirput, jyrsijät ja kulkukoirat. Niiden levittämiä tauteja ovat muun muassa pilkkukuume ja leptospiroosi. Leptospiroosi voi levitä myös suoraan infektoituneiden eläinten virtsan saastuttaman veden välityksellä ihon tai limakalvojen läpi. Tämä bakteeritauti aiheuttaa äkillisen kuumetaudin, jota voivat komplisoida munuais- tai maksavaurio, aivokalvontulehdus tai keuhko-ongelmat. Leptospiroosiepidemioita on esiintynyt tulvien yhteydessä esimerkiksi Venäjällä (1997), Intiassa (1999) ja Thaimaassa (2000). Pilkkukuume eli Rickettsia prowazekii -bakteerin aiheuttama»tyyfus» tappoi ensimmäisen maailmansodan aikana ainakin kolme miljoonaa ihmistä. Tautia levittävät täit, ja ihmisten pakkautuminen yhteen edistää epidemioiden syntyä. Tautia onkin nimitetty sotakuumeeksi ja nälkäkuumeeksi. Luonnonkatastrofien jälkeen ei pilkkukuumetta ole esiintynyt vuosikymmeniin. Muut tartuntataudit Viruksien aiheuttamat hengitystieinfektiot leviävät poikkeustilanteissa nopeasti. Niiden ehkäisemiseksi täytyy rakentaa suojia kotinsa menettäneille ja turvata ruoan ja juoman riittävä saanti luonnollisen puolustuskyvyn ylläpitämiseksi. Myös varhainen hoito bakteerikomplikaatioiden kuten keuhkokuumeen ehkäisemiseksi on järjestettävä. Pitkään jatkuva yhteismajoitus altistaa meningokokkiepidemioille. Kosketustartuntana leviävät verenvuotokuumeet, Afrikassa esiintyvät Lassa-kuume sekä Ebola- ja Marburg-virusten aiheuttamat taudit ovat hyvin harvinaisia. Lassa-kuume voisi levitä Y D I N A S I A T Tartuntatautien ehkäisyssä luonnonkatastrofien jälkeen on tärkeintä huolehtia ihmisten riittävästä suojasta, puhtaan ruoan ja juoman saannista sekä sanitaatiosta. Suurimmat tartuntatautiuhkat ovat lasten tuhkarokko ja ripulitaudit sekä malaria alueilla, joilla sitä yleensäkin esiintyy. Suuretkaan vainajamäärät eivät lisää merkittävästi väestön tartuntatautiriskiä. Tartuntatautien hallinnan kulmakivet katastrofeissa ovat tilanteen nopea kartoitus, tautien ehkäisy ja seuranta, epidemioiden nopea havaitseminen ja tartuntatautien nopea, standardoitu hoito. Kaakkois-Aasian hyökyaaltoalueella ei ole syntynyt merkittäviä tartuntatautiepidemioita. Luonnonkatastrofien jälkeen uhkaavat tartuntataudit 1971
Kuva: Punaisen Ristin arkisto tilanteessa, jossa virusta kantavat rotat pääsisivät kosketuksiin ihmismassojen kanssa. Kaikki verenvuotokuumeet tarttuvat myös sairastuneiden veren ja eritteiden välityksellä. Miljoonien Amerikan intiaanien arvellaan menehtyneen verenvuotokuumeeseen 1500-luvulla. Tautia levittivät jyrsijät, jotka siirtyivät lähemmäksi ihmisiä ja vettä Meksikon suuren kuivuuden aikana (Acuna-Soto ym. 2002). Epähygieeniset olot ja puhdistamattomat haavat altistavat jäykkäkouristukselle ja muille haavainfektioille. Kaakkois-Aasian hyökyaaltokatastrofin jälkeen Indonesiassa diagnosoitiin noin 90 jäykkäkouristustapausta (WHO Situation Reports 2005). Vainajien käsittelyn aiheuttama infektioriski Ruumiiden käsittely on psyykkisesti raskasta. Vainajien käsittelyyn on liitetty myös fyysisiä riskejä, kuten tartuntavaara. Tosiasiassa kuollut ihminen levittää tauteja vähemmän kuin elävä, koska taudinaiheuttajatkin kuolevat ihmisen mukana. Ajatuksen tartuntavaarasta on ilmei1972 sesti tuottanut psyykkinen puolustusmekanismi järkeistäminen. Äkkinäisessä luonnonmullistuksessa kuolleiden mikrobikirjo ei poikkea alueen elävässä väestössä esiintyvästä. Tärkeimpiä vainajissa säilyviä tartuntavaarallisia mikrobeja ovat A-streptokokki, meningokokki, hepatiitti B ja C -virukset, HIV, salmonella ja muut ripulitauteja aiheuttavat patogeenit sekä Mycobacterium tuberculosis (taulukko 2). Veren välityksellä tarttuvat taudit, varsinkin B-hepatiitti, ovat suurin riski. HI-virus voi säilyä viileässä säilytetyssä vainajassa jopa 16 vuorokautta. (Morgan 2004). Ripulitaudit leviävät taudinaiheuttajaa kantavasta ruumiista helposti, koska mätänemisprosessi edistää patogeenien tihkumista kudosten läpi. Ripulipatogeenit eivät kuitenkaan säily tartuntavaarallisina pitkään. Niiltä suojaavat parhaiten hyvä henkilökohtainen hygienia ja suojakäsineiden käyttö. Ainoastaan koleraepidemian yhteydessä vainajien säilytyksessä tulisi käyttää desinfioivia aineita. Noin prosentti ihmiskunnasta sairastuu tuberkuloosiin vuosittain, joten on mahdollista, että suuren luonnonkatastrofin yhteydessä vainajien joukossa on aktiivista tuberkuloosia sairastavia. Mykobakteeri voi tarttua vainajan hengitysteistä esimerkiksi siirtelyn yhteydessä. Tartuntavaara on kuitenkin niin pieni, että hengityssuojien käyttöä ei suositella sen vuoksi. Ruumiidenkeräilyalueilla käytetäänkin maskeja mädättäjäbakteerien hajun eikä tartuntavaaran vuoksi. Ruumiit tulisi hävittää katastrofitilanteessakin ihmisarvoisella tavalla. Vainajat olisi tunnistettava tai heistä tulisi ottaa valokuvat ja DNA-näytteet. Hautaaminen on suositeltavampaa kuin polttaminen, koska haudatuista vainajista voidaan ottaa vielä lisänäytteitä. HautapaiT. Heinäsmäki
kan pitäisi sijaita vähintään 250 metrin päässä juomavesilähteistä. Tartuntatautien hallinta katastrofitilanteessa Luonnonkatastrofien jälkeen uhkaavat tartuntataudit TAULUKKO 3. Varhaisia merkkejä herkästi epidemioita aiheuttavista tartuntataudeista (World Health Organisation 2005). Akuutti vesiripuli yli viisivuotiailla (kolera) Veriripuli (punatauti) Lapsen kuume + ylähengitystieoireet + ihottuma (tuhkarokko) Meningiitti (meningokokkitauti) Akuutti verenvuotokuume (dengue, Lassa-kuume, Ebola- ja Marburg-virusinfektiot) Akuutti ikterus (hepatiitit A ja E) Akuutti velttohalvaus (polio) Selvittämätön kuolemaryväs, jossa samanlaisia oireita TAULUKKO 4. Tapausmäärä, joka merkitsee potentiaalista epidemiaa ja aiheellistaa välittömät tartunnantorjuntakeinot (World Health Organisation 2005). Yksi varmistettu tapaus Tuhkarokko 1 Kolera 2 Pilkkukuume Rutto Keltakuume 1 Verenvuotokuume Tapausten lisääntyminen oletetusta Malaria Punatauti (shigelloosi) Meningokokkimeningiitti 1 Japanin aivotulehdus 2 Lavantauti 1 Hepatiitit A 1 ja E 1 Rokote olemassa 2 Rokote olemassa, mutta sen hyödyllisyys epidemiatilanteessa on kyseenalainen Kansainvälisillä järjestöillä, kuten Yhdistyneillä Kansakunnilla ja Punaisella Ristillä, on nopean toiminnan joukkoja, jotka voivat lähteä arvioimaan katastrofitilanteen terveydenhuoltoa vuorokauden kuluessa. Maailman terveysjärjestö koordinoi eri avustusjärjestöjen toimintaa katastrofialueella. Tartuntatautien hallinnan kulmakivet katastrofeissa ovat tilanteen nopea kartoitus, tautien ehkäisy ja seuranta, epidemioiden nopea havaitseminen ja tartuntatautien joutuisa, standardoitu hoito. Tilanteen kartoitukseen sisältyy yhteydenotto paikallisiin viranomaisiin alueen rokotuskattavuuden ja tavanomaisimpien tartuntatautien selvittämiseksi. Tärkeää on myös tietää, esiintyykö katastrofialueella epidemioita. Luonnonmullistuksen jälkeen tärkeintä on traumojen välitön hoito. Väliaikaisissa terveydenhoitopisteissä on kuitenkin syytä alusta lähtien ottaa huomioon tarttuvat taudit järjestämällä eristysalue tartuntavaarallisille potilaille. Tartuntatautiriski alkaa nimittäin suurentua nopeasti. Tartuntatauteja voidaan ehkäistä parhaiten turvaamalla hengissä säilyneille puhtaan juoman ja ruoan saanti sekä suoja ja perushygienia. Rokotuksin voidaan ehkäistä osa tartuntataudeista. Massarokotuksiin ei katastrofialueella ryhdytä kuitenkaan ennen kuin epidemioista on havaittu viitteitä. Epidemioiden nopea havaitseminen on niihin reagoinnin kulmakivi. Tämän vuoksi alueelle on luotava mahdollisimman nopeasti herkästi tarttuvien tautien seurantaverkosto. Tartuntatautien oireita seuraamalla päästään varhaiseen epäilyyn näistä taudeista (taulukko 3). Tartuntatautien ensimmäiset tapaukset on pyrittävä diagnosoimaan mahdollisimman nopeasti laboratoriokokein. Seuraavaksi selvitetään, missä sairastuneet ovat ja millaiseen joukkoon tauti voi levitä. Tartunnan lähde, esimerkiksi saastunut juomavesi, on luonnollisesti selvitettävä viipymättä. Jos tauti leviää eläinten tai hyönteisten välityksellä, on torjuntatoimet kohdistettava niihin esimerkiksi hävittämällä eläinten lisääntymispaikat ja toimittamalla ihmisille hyttysverkkoja ja -karkotteita. Eri tartuntataudeille on kehitetty tapausmääräkriteerejä, joiden täyttyessä nopeat toimet ovat tarpeen. Näitä on esitetty taulukossa 4. Esimerkiksi yksikin tuhkarokkotapaus antaa aiheen käynnistää rokotuskampanja. Rokotuksiin ryhdyttiin muun muassa Kaakkois-Aasian hyökyaallon jälkeen. Indonesiassa on rokotettu tuhkarokkoa vastaan 58 % lapsista tsunamin jälkeen (WHO Situation Reports 2005). Tartuntatautien hoidossa pyritään oireenmukaiseen hoitoon ja empiirisiin antibioottilääkityksiin, joiden tulee olla tarpeeksi laajakirjoisia 1973
ja yksinkertaisia ottaa. Tällaisia lääkkeitä ovat muun muassa doksisykliini ja siprofloksasiini. Tarttuvaa tautia sairastavat tulee eristää mahdollisuuksien mukaan. Jos malaria leviää räjähdysmäisesti katastrofinjälkeisissä olosuhteissa, voidaan jokaista kuumetautia hoitaa malariana tehokkaalla malarialääkkeellä. Ennakoivaa rokottamista suositellaan lähinnä alueelle saapuville avustustyöntekijöille, joilla tulisi olla ainakin jäykkäkouristus-kurkkumätä-, A-hepatiitti- ja lavantautirokotukset ja maanosan mukaan riippuen myös rokotukset poliota, keltakuumetta ja Japanin aivotulehdusta vastaan. Vainajien käsittelyyn osallistuville suositellaan lisäksi B-hepatiittirokotusta. Yksikin B-hepatiittirokotus viikkoa ennen altistusta annettuna suojaa taudilta 70 80-prosenttisesti. joiden laukaisijana oli ruumiin onteloihin työntynyt muta. Haavoista ja ruumiinonteloista saatiin runsaasti viljelylöydöksiä. Joukossa oli sieniä ja resistenttejä bakteereita, kuten akinetobakteereita ja metisilliinille resistenttiä Staphylococcus aureusta (MRSA), joilla on lähinnä sairaalahygieenistä merkitystä. Burkholderia pseudomalleita, atyyppisiä mykobakteereita, kuten Mycobacterium fortuitumia ja maaperästä lähtöisin olevia taudinaiheuttajasieniä löydettiin yksittäisiltä potilailta. Näitä pitkän viljelyajan vaativia mikrobeja saattaa tulla ilmi vielä kuukausien kuluttua luonnonkatastrofista. Epidemiologisesti merkittäviä tartuntavaarallisia mikrobeja ei löytynyt, koska suomalaisten evakuointiin päästiin niin nopeasti. Suomalaisilla esiintyneet tartuntataudit tsunamin jälkeen Suomeen saapui tsunamialueelta useita vaikeasti loukkaantuneita potilaita, joista lähes kaikilla oli haavainfektioita. Jo lähtöpaikalla monilla oli nopeasti leviäviä ja kudostuhoa aiheuttavia sienija bakteeri-infektioita, jotka johtuivat mikrobien pääsystä syvälle kudoksiin veden työntövoiman vaikutuksesta. Haavojen hoidossa tärkeintä oli kirurginen puhdistus mikrobilääkkeet olivat toissijaisia. Potilailla esiintyi myös poskionteloja korvatulehduksia sekä aspiraatio pneumoniaa, Lopuksi Traumat aiheuttavat luonnonkatastrofeissa valtaosan kuolleisuudesta ja vammautumisista. Tartuntatauteja osataan nykyisin seurata ja ehkäistä aktiivisesti, eikä merkittäviä epidemioita pääse syntymään helposti. Tartuntatautien pelko on katastrofin jälkeen varteenotettava stressitekijä. Asiallinen tiedotus tartuntavaaroista ja vaaroihin varustautuminen parantavat tartuntatautitilannetta ja myös väestön turvallisuudentunnetta. Kirjallisuutta Acuna-Soto R, Stahle DW, Cleaveland MK, Therrell MD. Megadrought and megadeath in 16th century Mexico. Emerg Infect Dis 2002; 8:360 2. Centers for Disease Control and Prevention: The public health consequences of disasters. CDC 1989;38:69 78. Connolly MA, Gayer M, Ryan MJ, ym. Communicable diseases in complex emergencies: impact and challenges 1974 1983. Lancet 2004;364: 1974 83. Howard MJ, Brillman JC, Burkle FM Jr. Infectious disease emergencies in disasters. Emerg Med Clin North Am 1996;14:413 28. Kovats RS. El Nino and human health. Bull World Health Organ 2000; 78:1127 35. Morgan O. Infectious disease risks from dead bodies following natural disasters. Rev Panam Salud Publica 2004;15:307 12. Sur D, Dutta P, Nair GB, Bhattacharya SK. Severe cholera outbreak following floods in a northern district of West Bengal. Indian J Med Res 2000;112:178 82. Vahaboglu H, Gundes S, Karadenizli A, ym. Transient increase in diarrheal diseases after the devastating earthquake in Kocaeli, Turkey: results of an infectious disease surveillance study. Clin Infect Dis 2000;31:1386 9. WHO Situation reports on South-East Asia earthquake and tsunami, Dec 28, 2004 March 24, 2005. World Health Organisation. Infectious diseases. Communicable disease control in emergencies. A field manual. WHO, 2005. TERHI HEINÄSMÄKI, LL, infektiolääkäri HUS:n infektiosairauksien klinikka PL 348 00029 HUS 1974