Terveydenhuollon taloudellinen arviointi

Terveydenhuolto tieteessä Pirjo Räsänen dosentti, FT, esh, arviointipäällikkö HUS, ulkoisen tarkastuksen yksikkö pirjo.rasanen@hus.fi Harri Sintonen VTT, emeritusprofessori Helsingin yliopisto, Hjelt-instituutti, kansanterveystieteen osasto Terveydenhuollon taloudellinen arviointi Taloudellisen arvioinnin avulla tutkitaan terveydenhuollon tehokkuutta tavoitteena tuottaa tietoa päätöksenteon tueksi. Eri menetelmien terveysvaikutuksia punnitaan suhteessa niiden saavuttamiseksi tarvittaviin voimavaroihin. Taloudellisessa arvioinnissa voidaan käyttää kustannusten minimointi-, kustannus-hyöty-, kustannus-vaikuttavuus- ja kustannus-utiliteettianalyysia. Suositeltavin on kustannus-utiliteettianalyysi, joka huomioi elämän pituudessa ja laadussa hoidon seurauksena tapahtuvat muutokset sekä mahdollistaa erilaisten interventioiden vertailun. Vertaisarvioitu VV Terveydenhuollossa vallitsee epäsuhta tarpeiden ja voimavarojen välillä. Tarjolla olevien erilaisten menetelmien (laitteet, lääkkeet, kirurgiset ja muut toimenpiteet, kuntoutus, diagnostiikka, seulonnat) määrä kasvaa koko ajan. Joudutaan siis tekemään valintoja, mitä menetelmiä otetaan käyttöön, mistä luovutaan. Kaikkien hyvinvoinnin kannalta toivottavimpia ovat sellaiset valinnat, joiden tuloksena saavutetaan väestön mahdollisimman hyvä terveys. Tavoitteena on siis löytää menetelmät, joihin käytetyillä voimavaroilla saadaan mahdollisimman suuri vaikuttavuus eli hoidon terveysvaikutus arjen potilastyössä. Ihanneolosuhteissa saavutettua terveysvaikutusta kutsutaan tehoksi. Ellei hoito ole vaikuttavaa, ei se myöskään voi olla tehokasta. Tehottomuus aiheuttaa ylimääräistä sairautta, kärsimystä ja kuolemaa ja on siten eettisesti arveluttavaa. Terveydenhuollon tehokkuutta parantavien valintojen tekemistä vaikeuttaa kuitenkin se, että tietomme käytössä olevien ja uusien menetelmien vaikuttavuudesta ja kustannuksista ovat puutteelliset. Siksi tarvitaan taloudellisia arviointeja. Arviointi on erityisen tärkeää, kun kyseessä on kansanterveyden tai -talouden kannalta merkittävä tai kiistanalainen menetelmä tai jos sen käytössä on suuria alueellisia eroja. Taloudellinen arviointi mittaa, arvottaa ja vertailee sairauksien ehkäisemiseksi, lievittämiseksi ja parantamiseksi tarkoitettujen eri menetelmien tuottamia terveysvaikutuksia sekä niiden saavuttamisen vaatimia uhrauksia eli kustannuksia. Oleellisin uhraus on menetetty terveysvaikutus, jos voimavaroja ei käytetä parhaalla mahdollisella tavalla. Taloudellisen arvioinnin menetelmät Taloudelliseen arviointiin käytettävät neljä menetelmää ovat kustannusten minimointi-, kustannus-hyöty-, kustannus-vaikuttavuus- ja kustannus-utiliteettianalyysi (taulukko 1). Kustannukset lasketaan kaikissa samalla tavalla, mutta menetelmät eroavat sen suhteen, miten terveysvaikutuksia mitataan ja arvotetaan. Kustannusten minimointianalyysiä käytetään silloin, kun vertailtavat terveydenhuollon menetelmät tuottavat saman lopputuloksen. Analyysin avulla haetaan menetelmä, jolla lopputulokseen päästään vähäisimmin kustannuksin. Tämä malli sopii harvoin käytäntöön, sillä menetelmien vaikuttavuus on yleensä erilainen. Kustannus-hyötyanalyysissä paitsi kustannukset myös hoidon vaikuttavuus mitataan rahassa. Terveyshyötyjen arvottaminen rahamääräisesti on kiistanalaista, joten tämänkin mallin soveltaminen käytäntöön on hankalaa. Kustannus-vaikuttavuusanalyysissä terveysvaikutukset mitataan yksinkertaisilla luonnollisilla yksiköillä, kuten lisäelinvuosilla tai muutoksella verenpaineessa. Nämä antavat kuitenkin usein puutteellisen ja kapean kuvan terveydentilasta, eivätkä tulokset ole yhteismitallisia. Kustannus-utiliteettianalyysi on kustannusvaikuttavuusanalyysin erikoistapaus. Se huomioi sekä elämän pituudessa että laadussa hoidon seurauksena tapahtuvat muutokset, jotka yhdistetään yhdeksi mittaluvuksi painottamalla elinvuodet elämän laadun ja pituuden vaihtokurssilla. Tämä vaihtokurssi määritellään väes- 1255

Terveydenhuolto Taulukko 1. Taloudellisen arvioinnin menetelmät. Menetelmä kustannusyksikkö Vaikuttavuusyksikkö Vastattava kysymys Kustannusten minimointianalyysi Raha Ei käytössä Mikä on tehokkain tapa saavuttaa asetettu tavoite? Kustannus-hyötyanalyysi Raha Raha onko asetettu tavoite hyväksyttävä? Kustannus-vaikuttavuusanalyysi Raha luonnolliset yksiköt esim. lisäelinvuodet Mikä on tehokkain tapa käyttää voimavarat? Kustannus-utiliteettianalyysi Raha laatupainotetut lisäelinvuodet Mikä on tehokkain tapa käyttää voimavarat? Kirjallisuutta 1 Drummond MF, Jefferson TO ym. Guidelines for authors and peer reviewers of economic submissions to the BMJ. BMJ 1996;313:275 83. 2 Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, O Brien BJ, Stoddard GL. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. 3. painos. Oxford University Press, 2005. 3 Drummond MF, Schwartz JS, Jönsson B, ym. Key principles for the improved conduct of health technology assessments for resource allocation decisions. Int J Technol Assess Health Care 2008;24:244 58, discussion 362 8. 4 Sintonen H, Pekurinen M. Terveystaloustiede. Helsinki: WSOY 2006. 5 Sintonen H. Taloudellinen arviointi. Teoksessa: Mäkelä M, Kaila M, Lampe K, Teikari M, toim. Menetelmien arviointi terveydenhuollossa. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2007;90 115. 6 Purmonen T, Martikainen J. Terveydenhuollon menetelmien käyttöönoton budjettivaikutusten arviointi Esimerkkinä trastutsumabi varhaisen vaiheen rintasyövän hoidossa. Kuopion yliopisto, sosiaalifarmasian laitos, lääkepolitiikan ja -talouden tutkimuskeskus 2008. 7 Hujanen T, Kapiainen S, Tuominen U, Pekurinen M. Terveydenhuollon yksikkökustannukset Suomessa vuonna 2006. Stakes, Työpapereita 3/2008. 8 NICEn kotisivut. www.nice.org.uk. 9 Ohtanen-tietokannan tiivistelmä Kustannusvaikuttavuuden kynnysarvot terveydenhuollossa. http://lib.stakes.fi/ohtanen/ tarkastele.aspx?id=2279&muru=!2- a3lubnlzyxj2bw**--b24*) 10 Petitti DB. Meta-analysis, decision analysis and cost-effectiveness analysis. Methods for quantitative synthesis in medicine. Oxford University Press 1994. 11 Petrou S, Gray A. Economic evaluation using decision analytical modeling: design, conduct, analysis, and reporting. BMJ 2011;342:d1766 doi:10.1136/bmj.d1766. 12 Mäkelä M, Kaila M, Lampe K, Teikari M, toim. Menetelmien arviointi terveydenhuollossa. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2007. töön tai potilaisiin kohdistuvilla arvottamistutkimuksilla. Näin vaikuttavuutta voidaan mitata laatupainotetuilla lisäelinvuosilla (Quality-Adjusted Life Years gained, QALY). Tällainen arviointi mahdollistaa vertailun lääketieteen erikoisalojen välillä (1 5). Kustannus-vaikuttavuusanalyysin ja kustannus-utiliteettianalyysin perusteella voidaan todeta, mikä vertailtavista hoitomuodoista on tehokkain, mutta ei välttämättä sitä, onko tämä tehokkainkaan vaihtoehto hyväksyttävä eli ovatko hyödyt suuremmat kuin kustannukset. Sen selvittämiseksi tarvitaan kustannus-hyötyanalyysi tai päätöksentekijöiden arvio siitä, ovatko terveysvaikutukset kustannustensa arvoiset. Toimintamalleja muutettaessa kannattaa taloudelliseen analyysiin liittää myös budjettivaikutusten arviointi. Se kuvaa menetelmän käyttöönoton vaikutusta organisaation budjettiin. Esimerkiksi leikkausrobotin hankinnassa tulee välittömien hankintakustannusten lisäksi ottaa huomioon muut vaikutukset kirurgisen tulosyksikön budjettiin sekä hoitokäytäntöihin ja kustannuksiin (6). Taloudellisen arvioinnin vaiheet Aluksi on määritettävä tutkimusongelma ja päätettävä, mistä ja millä tavalla mitatuista terveysvaikutuksista ollaan kiinnostuneita. Ideaalitilanteessa terveysvaikutukset tulisi tunnistaa ja mitata lopullisina, laaja-alaisina vaikutuksina (ei välituloksina), kuten muutoksena kuolleisuudessa, kliinisesti relevantteina tapahtumina, kuten sydäninfarkteina (ei verenpainearvona) tai murtumina (ei luuntiheytenä), sekä terveyteen liittyvän elämänlaadun muutoksina. Terveysvaikutusten lisäksi on tunnistettava menetelmään liittyvä voimavarojen käyttö. Lähtökohtana tulisi olla yhteiskunnallinen näkökulma, jossa otetaan huomioon, mitataan ja arvotetaan kaikki vertailtavien menetelmien vaatimat voimavarat riippumatta siitä, kenelle kustannukset viime kädessä koituvat. Joskus taloudellista arviointia tehdään myös suppeammasta, esim. sairaalan tai hoitoyksikön näkökulmasta. Erilaisten kustannusten huomiointi Taloudellisessa arvioinnissa tulee ottaa huomioon kaikkien erilaisten voimavarojen käyttö eli kokonaiskustannukset. Terveydenhuollon suoria kustannuksia ovat menetelmän käytössä tarvittavat aineet ja tarvikkeet (esim. lääkkeet ja instrumentit), henkilöstön työaika sekä pääomahyödykkeet (esim. sairaalan tilat ja laitteet). Terveydenhuollon suoriin kustannuksiin kuuluvat myös mahdollisten komplikaatioiden ja haittavaikutusten hoitamisen vaatimat voimavarat. Suoriksi terveydenhuollon ulkopuolisiksi kustannuksiksi luetaan menetelmää käytettäessä välittömästi tarvittavat esim. sosiaalipalvelut (kuten kotiapu ja sosiaalihuollon laitospalvelut), apuvälineet, kodin muutostyöt, erikoisruokavaliot ja matkakustannukset. Suoria terveydenhuollon ulkopuolisia kustannuksia ovat myös potilaiden matka-, odotus-, tutkimus- ja hoitoaika sekä omaishoitajien potilaan hoitoon ja saattamiseen käyttämä aika, joiden vaihtoehtoiskustannuksista käytetään nimitystä aikakustannukset. Edellä mainitut terveydenhuollon, muiden sektorien sekä potilaiden ja omaisten kustannukset muodostavat yhteensä suorat kokonaiskustannukset. Kustannuksina on lisäksi huomioitava potilaiden sairauden vuoksi alentunut tuottavuus työssä sekä sairausloman ja mahdollisen työkyvyttömyyden tai ennenaikaisen kuoleman 1256

tieteessä 13 Terveys- ja sosiaalitalouden yksikön (CHESS) kotisivut. www.thl.fi/ fi_fi/web/fi/organisaatio/rakenne/ yksikot/terveys_ja_sosiaalitalous. 14 Fimea kehittää, arvioi ja informoi. Julkaisusarja 2/2012. www.fimea. fi/download/21537_fimea_kai_ JULKAISUSARJA_2_2012_netti.pdf 15 Räsänen P. Routine measurement of health-related quality of life in assessing cost-effectiveness in secondary health care. Stakes, Research Report 163/2007. 16 Weatherly H, Drummond M, Claxton K ym. Methods for assessing the cost-effectiveness of public health interventions: Key challenges and recommendations. Health Policy 2009;93:85 92. Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Pirjo Räsänen: ei sidonnaisuuksia. Harri Sintonen: hallituksen jäsenyys (HERCO Ltd), konsultointi (THL, MSD, Merck, Eli Lilly, Pfizer, Novartis), luentopalkkiot (Pfizer Akatemia), lisenssitulot ja tekijänpalkkiot (Corame Oy). vuoksi menetetty työaika. Vajaatehoinen tai menetetty työaika aiheuttaa tuotannon menetyksiä, joiden arvoon viitataan käsitteellä tuottavuuskustannukset. Arviointia tehtäessä on pohdittava, millä tarkkuudella voimavarojen käyttö pitää tunnistaa (yksityiskohtainen vai karkeamman tason kustannuslaskenta). Yleensä arvioinneissa käytetään molempia, jolloin on huolehdittava, ettei synny samojen käyttöerien kaksinkertaista laskentaa. Esimerkiksi laboratoriotutkimuksia ei pidä laskea sekä erillisinä kustannuksina että hoitopäivien osana. Tulonsiirrot, kuten sairausvakuutuskorvaukset tai päivärahat, eivät ole yhteiskunnan kannalta kustannuksia vaan siirtoeriä, eikä niitä siten sisällytetä kustannuksiin yhteiskunnallisesta näkökulmasta tapahtuvassa taloudellisessa arvioinnissa. Vertailtavien vaihtoehtojen tunnistaminen Vertailtavat vaihtoehdot nousevat usein suoraan tutkimusongelmasta eli halutaan verrata tiettyjä hoitomuotoja. Myös ei tehdä mitään voi olla vaihtoehto. Lumehoitoa ei voida pitää ei tehdä mitään -vaihtoehtona, mutta ei myöskään käypänä aktiivihoitona, johon uutta menetelmää verrataan. Lumehoitoa käytetään yleensä pyrittäessä tutkimaan hoidon tehoa, ei vaikuttavuutta. On myös mahdollista yhdistää olemassa olevia vaihtoehtoja tai tarkastella eri määriä jotain hoitomuotoa tai muodostaa erilaisia alaryhmästrategioita. Vaihtoehtoina voivat esimerkiksi olla koko väestön seulonta tai vain jollain tavalla määritellyn riskiryhmän seulonta tai hoito eri verenpainetasoilla. Mittavälineiden valinta Kun arvioitavat terveysvaikutukset on määritelty, on valittava tai kehitettävä niille sopivat mittavälineet. Arviointimenetelmästä riippuen vaikuttavuutta mitataan eri tavoin. Parhaana yhteismitallisena vaikuttavuusmittarina pidetään laatupainotettuja lisäelinvuosia (QALY), joita laskettaessa tarvitaan tietoa hoidon vaikutuksista sekä elämän pituuteen että terveyteen liittyvään elämänlaatuun. Elämänlaadun mittavälineitä käsitellään tarkemmin Harri Sintosen artikkelissa tässä lehdessä. Vaikutusten mittaaminen Seuraavaksi on vuorossa voimavarojen käytön ja terveysvaikutusten mittaaminen käytännössä. Useimmiten taloudellinen arviointi rakennetaan pääosin jo olemassa olevien tietojen varaan. Tietoa eri menetelmien terveysvaikutuksista ja käytetyistä voimavaroista voidaan saada kotimaassa tai ulkomailla tehdyistä kliinisistä kokeista tai mallinnukseen perustuvasta taloudellisesta arvioinnista, jossa kootaan eri lähteistä tietoja terveysvaikutuksista ja voimavarojen käytöstä. Ulkomaisia tutkimuksia käytettäessä on varmistettava tulosten soveltuvuus suomalaisiin hoitokäytäntöihin. Kliiniset tutkimukset ovat kuitenkin taloudellisen arvioinnin kannalta usein ongelmallisia: otoskoot voivat olla liian pieniä, potilaat on valittu tiukkojen mukaanotto- ja poissulkukriteerien avulla, he eivät ole monisairaita, heidän hoitomyöntyvyytensä on hyvä ja heitä hoitavat erikoissairaaloiden huippuasiantuntijat. Tällaiset tutkimukset tuottavat tietoa menetelmän tehosta ideaaliolosuhteissa, jolloin kustannukset ja terveysvaikutukset voivat olla hyvin erilaisia kuin terveydenhuollon arjessa. Parhaana taloudellisen arvioinnin aineistolähteenä pidetään mahdollisimman tavanomaiseen potilasjoukkoon kohdistuvaa satunnaistettua kliinis-taloudellista koeasetelmaa. Tietoja voimavarojen käytöstä voidaan saada kyselyjen ja haastattelujen avulla sekä sairauskertomuksista, laajoista väestötutkimuksista (esim. Terveys2000) ja valtakunnallisista rekistereistä (esim. Kelan sairausvakuutusrekistereistä tai THL:n HILMO-tietokannasta). Teoreettisesti voimavarojen käyttö tulisi arvottaa vaihtoehtoiskustannuksella eli voimavarojen arvolla parhaassa vaihtoehtoisessa käytössä. Käytännössä tämä tarkoittaa markkinahintoja. Henkilöstövoimavarat arvotetaan bruttopalkalla sosiaaliturvamaksuineen ja lääkkeet sekä muut tarvikkeet hankintahinnalla ilman arvonlisäveroa. Yleensä käytetään subventoimattomia tai verottomia hintoja. Taloudellisten arviointien vertailtavuuden vuoksi on suositeltavaa käyttää voimavarojen käytön arvottamiseen laadittuja yksikkökustannuslistoja (7). Eriaikaisten vaikutusten diskonttaus Terveydenhuollon menetelmät tuottavat yleensä terveys- ja kustannusvaikutuksia sekä välittömästi että hyvinkin kaukana tulevaisuudessa. Eri aikoina syntyviä vaikutuksia ei pitäisi laskea sellaisenaan yhteen, sillä yksilöt ja yhteiskunta 1257

terveydenhuolto Päätöksenteossa on kustannusvaikuttavuuden lisäksi otettava huomioon myös muita arvoja, kuten oikeudenmukaisuus. arvostavat enemmän välittömästi saatavaa hyötyä kuin myöhemmin koituvaa ja vastaavasti heti maksettavaa kustannusta pidetään korkeampana kuin saman nimellisarvoista kulua myöhemmin. Tätä ilmiötä kutsutaan aikapreferenssiksi. Tulevaisuudessa syntyvät terveys- ja kustannusvaikutukset muunnetaan ajallisesti vertailukelpoisiksi diskonttaamalla eli kertomalla ne diskonttotekijällä 1/(1+r) t. Sen arvo on sitä pienempi, mitä korkeampi on diskonttokorko r ja mitä pidempi on aika vuosina (t). Jos esimerkiksi r = 0,05 (5 %) ja t = 10 vuotta, on diskonttotekijä 1/(1+0,05) 10 = 0,6139. Tällä luvulla pitää kertoa 10 vuoden kuluttua syntyvä terveysvaikutus tai kustannus, jotta saadaan sen nykyarvo. Terveysvaikutusten ja kustannusten kokonaismääriä arvioitaessa lasketaan eri vuosien nykyarvot yhteen koko arvioitavalta ajanjaksolta. Jakson tulee olla niin pitkä, että kaikki olennaiset terveysvaikutukset ja kustannukset tulevat huomioiduiksi. Päätöksentekosäännöt Kun eri vuosien diskontatut terveys- ja kustannusvaikutukset on yhteenlaskettu, muunnetaan ne päätöksentekosääntöä varten tavallisesti keskimääräisiksi. Kustannus-vaikuttavuus- ja kustannus-utiliteettianalyysissa vertaillaan aina vähintään kahta vaihtoehtoa. Niiden kustannusten ja vaikuttavuuden vertailussa voidaan päätyä taulukon 2 mukaisiin tilanteisiin. Ruuduissa 1 6 valinta vaihtoehtojen välillä on selvä, sillä jompikumpi on toista parempi (dominoi) joko heikosti tai vahvasti. Sen sijaan ruuduissa 7 ja 8 ei voida loogisesti päätellä, kumpi pitäisi valita. Tällöin pitää laskea vaikuttavuuden lisäyksen ja kustannusten lisäyksen välinen suhde (inkrementaalinen kustannusvaikuttavuussuhde). Merkitään vanhan hoitomuodon keskimääräinen vaikuttavuus E V :llä (esimerkiksi laatupainotettujen lisäelinvuosien määrä) ja keskimääräistä kustannus C V :llä ja vastaavasti uudessa hoitomuodossa E U :lla ja C U :lla. Suhde lasketaan seuraavasti: C U C V E U E V = C E Suhde kertoo, paljonko ruudussa 7 uuden menetelmän vaikuttavuuden lisäyksikkö maksaa vanhaan menetelmään verrattuna. Uusi on syytä valita, jos päätöksentekijät katsovat sen lisävaikuttavuuden olevan lisäkustannuksen arvoinen. Viime kädessä kysymys on siitä, mikä on yhteiskunnan maksuhalukkuus lisävaikuttavuudesta. Ruudussa 8 suhde kertoo, paljonko vanhan menetelmän vaikuttavuuden lisäyksikkö maksaa halvempaan uuteen menetelmään verrattuna. Uusi menetelmä voi syrjäyttää vanhan, jos näin koituvat kustannussäästöt päättäjien mielestä enemmän kuin kompensoivat vaikuttavuuden heikentymisen. Ratkaisevaa tässä tapauksessa on, miten paljon yhteiskunta voi tinkiä terveydenhuollon vaikuttavuudesta kustannussäästöjen saavuttamiseksi. Ruudussa 9 vaihtoehdot ovat tasaveroisia sekä vaikuttavuuden että kustannusten suhteen. Silloin on pohdittava, onko muita syitä valita jompikumpi. Laajaa yhteiskunnallista arvokeskustelua tarvitaan siitä, kuinka paljon yhdestä laatupainotetusta lisäelinvuodesta ollaan valmiita maksamaan. Suomessa hinnalle ei ole määritelty kynnysarvoa, mutta esim. Englannissa NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) käyttää noin 30 000 punnan rajaa (8). Kyn- Taulukko 2. Valinta uuden ja vanhan terveydenhuollon menetelmän välillä. Kustannukset Vaikuttavuus uusi on parempi kuin vanha uusi ja vanha ovat yhtä hyviä uusi on huonompi kuin vanha Uusi kalliimpi kuin vanha 7 Valinta ei ole selvä (ei dominanssia) 4 Valitse vanha (heikko dominanssi) 2 Valitse vanha (vahva dominanssi) Uusi ja vanha yhtä kalliita 3 Valitse uusi (heikko dominanssi) 9 Uusi tai vanha (ei dominanssia) 5 Valitse vanha (heikko dominanssi) Uusi halvempi kuin vanha 1 Valitse uusi (vahva dominanssi) 6 Valitse uusi (heikko dominanssi) 8 Valinta ei ole selvä (ei dominanssia) 1258

tieteessä nysarvojen asettamisen mielekkyydestä ei olla yksimielisiä (9). Kustannus-hyötyanalyysissä, jossa myös terveyshyödyt muutetaan rahamääräisiksi, valintakriteerinä on joko hyöty-kustannussuhde (B/C) tai nettohyöty (B C). Jos menetelmän hyötykustannussuhde on suurempi kuin 1 (B/C > 1) tai nettohyöty on positiivinen (B C > 0) on menetelmä tehokas, edullinen tai kannattava. Päätöksenteossa on kustannusvaikuttavuuden lisäksi otettava huomioon myös muita arvoja, kuten oikeudenmukaisuus. Epävarmuuden käsittely Taloudellisessa arvioinnissa esiintyy yleensä epävarmuustekijöitä, jotka voivat liittyä metodeihin, aineistoon, yleistämiseen ja ekstrapolointiin. Siksi on tärkeää selvittää, miten epävarmuustekijät vaikuttavat lopputulokseen. Tavanomaista tilastollista analyysia voidaan käyttää epävarmuuden arviointiin silloin, kun kustannuksista ja terveysvaikutuksista on yksilökohtaista aineistoa. Usein epävarmuutta arvioidaan kuitenkin herkkyysanalyysilla, jossa tutkitaan systemaattisesti eri muuttujien ja oletusten vaikutusta lopputulokseen. Herkkyysanalyysi voidaan jakaa neljään eri tyyppiin. Yksinkertaisessa herkkyysanalyysissä vaihdellaan yhden, kahden tai kolmen muuttujan arvoja niiden tiedetyn tai todennäköisen vaihteluvälin rajoissa ja pidetään muut muuttujat perusarvoissaan, jotta nähdään, mikä on yksittäisen tai kahden tai kolmen muuttujan arvojen vaihtelun yhteisvaikutus analyysin tulokseen. Testattavia muuttujia voivat olla esimerkiksi todennäköisyys, voimavaran käytön määrä ja yksikkökustannus. Kynnysanalyysissä etsitään muuttujien kriittiset arvot, joiden ylä- tai alapuolisilla arvoilla analyysin tulokset muuttuvat. Esimerkiksi voidaan tutkia, millä uuden lääkkeen hinnalla hoidon kokonaiskustannukset ovat yhtä suuret kuin vertailuvalmisteella. Kynnysanalyysi soveltuu kuitenkin vain jatkuviin muuttujiin, ml. diskonttokorko. Äärimmäisten skenaarioiden analyysissä luodaan paras ja huonoin skenaario yhdistämällä vaihtoehtoon liittyvien muuttujien kaikki optimistisimmat ja pessimistisimmät arvot. Jos jokin vaihtoehto on parempi tai paras kaikissa skenaarioissa, on se sitä todennäköisesti kaikissa olosuhteissa. Probabilistisella herkkyysanalyysillä voidaan tutkia useiden muuttujien yhteisen epävarmuuden vaikutusta. Lähtötilanne voi olla esimerkiksi, että ei ole käytettävissä yksilökohtaista aineistoa vaikuttavuudesta ja kustannuksista vaan tiedetään kirjallisuuden perusteella vain muuttujien piste-estimaatit. Jokaiselle muuttujalle määritellään jakauma ja Monte Carlo -simuloinnilla luodaan suuri joukko virtuaalisia potilaita, joille muuttuja-arvot poimitaan umpimähkäisesti muuttujien jakaumilta. Probabilistisen herkkyysanalyysin tulokset esitetään kustannusten ja vaikuttavuuden keskiarvoina, niiden luottamusväleinä, kustannus-vaikuttavuustasoina ja kustannusvaikuttavuuden hyväksyttävyyskäyrinä. Herkkyysanalyysi vaatii tyypillisesti tietokonemallinnusta. Mallit kustannusvaikuttavuuden todentajana Taloudellinen arviointi tehdään mallintamalla silloin, kun voidaan käyttää jo olemassa olevia tietoja. Mallien avulla arviointi on mahdollista ulottaa pidemmälle ajanjaksolle. Yleisimpiä ovat päätöspuu- ja Markov-mallit, joita käytetään myös yhdessä. Päätöspuumallia käytetään silloin, kun tarkasteltava ajanjakso on suhteellisen lyhyt ja vaihtoehtoisia tapahtumia on runsaasti. Markov-mallissa tutkittava potilasotos liikkuu yli pitemmän ajan erilaisten terveystilojen välillä havaittujen todennäköisyyksien mukaan. Mallinnukseen päädytään usein myös silloin, kun arvioidaan käyttöön tulevia uusia terveydenhuollon menetelmiä. Mallinnus on tällöin haasteellista, sillä tieto sekä niiden vaikuttavuudesta että kustannuksista on käyttökaaren alkuvaiheessa usein varsin vähäistä. Tällöin herkkyysanalyysi on oleellinen (10,11). Kuka tekee taloudellisia arviointeja Suomessa THL:ssä toimiva terveydenhuollon menetelmien arvioinnin yksikkö Finohta (www.thl.fi/ finohta) tuottaa kotimaista ja ulkomaista arviointitietoa päätöksenteon tueksi. Tieto on tarkoitettu terveydenhuollon ammattilaisille, hallinnossa toimiville ja poliittisille päättäjille. Finohta arvioi menetelmiä laaja-alaisesti: vaikuttavuuden ja kustannusten lisäksi tutkitaan myös menetelmän juridisia, eettisiä, sosiaalisia ja organisatorisia vaikutuksia (12). 1259

terveydenhuolto Kuvio 1. HUS:n erilaisten toimenpiteiden tai hoitojen kustannusvaikuttavuus vuosina 2002 2010 tehtyjen tutkimusten mukaan. Vaikuttavuus on ilmaistu laatupainotettuina lisäelinvuosina (QALY) ja kustannukset erikoissairaanhoidon suorina kustannuksina. Toimenpide tai hoito Kaularankaleikkaus Lannerankaleikkaus Lonkan tekonivelleikkaus Lonkan tekonivelleikkaus, uusinta Polven tekonivelleikkaus Kaihileikkaus Pallolaajennus Ohitusleikkaus Kohdun poisto (hyvänlaatuinen syy) Rintareduktio Bulimia Laskimokirurgia 0 10 000 20 000 30 000 40 000 50 000 60 000 Kustannukset /QALY THL:ssä toimii myös terveys- ja sosiaalitalouden yksikkö CHESS, joka tekee pääosin makroarviointeja sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteista, organisaatioista ja järjestämisestä. Havaintoyksikköinä ovat yleensä kunnat, sairaanhoitopiirit ja sairaalat, eivät potilaat tai yksittäiset menetelmät (13). Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus tuottaa ja kokoaa arviointeja lääkehoidoista (www.fimea.fi). Fimea julkaisi vuonna 2012 kansallisen suosituksen lääkkeiden hoidollisen ja taloudellisen arvon arvioinnista (14). Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä interventioiden kustannusvaikuttavuutta on arvioitu jo kymmenen vuoden ajan. Potilaan kokemaa terveyteen liittyvää elämänlaatua tutkitaan 15D-mittarilla hoitoon tultaessa ja noin 3 24 kk:n kuluttua hoidon päättymisestä. Erikoissairaanhoidon suorat kustannukset saadaan HUS:n tietovarastosta. Näin saadaan tietoa hoidon kustannusvaikuttavuudesta terveydenhuollon arjessa (15). Kuviossa 1 esitetään erilaisten toimenpiteiden ja hoitojen tuottamia laatupainotetun lisäelinvuoden (QALY) kustannuksia. Muissa maissa tehtyjä taloudellisia arviointeja lukiessa on syytä huomioida, että niiden tulokset eivät ole suoraan sovellettavissa Suomeen erilaisten hoitokäytäntöjen ja resurssien yksikkökustannusten takia. Lopuksi Taloudellista arviointia harkitsevan lääkärin tulee jo suunnitteluvaiheessa päättää, mistä näkökulmasta arviointi tehdään ja mitä arviointimenetelmää käytetään. Sitten on kartoitettava tutkittavaan ja vertailtavaan hoitomuotoon liittyvä erilaisten voimavarojen käyttö. Arvioinnin aikahorisontin määrittäminen on tärkeää, jotta kaikki oleelliset terveyshyödyt ja kustannukset tulevat mukaan analyysiin ja että ne on mitattu yhtä pitkältä ajanjaksolta. Terveystaloustieteilijän konsultointi jo suunnitteluvaiheessa sekä taloudelliseen arviointiin liittyviin haasteisiin ja suosituksiin (14,16) tutustuminen auttavat laadukkaan tutkimuksen aikaansaamisessa. n English summary www.laakarilehti.fi > in english Economic evaluation of health care 1260

tieteessä english summary Pirjo Räsänen Evaluation Manager, Docent, Ph.D., R.N. External Evaluation Unit Hospital District of Helsinki and Uusimaa pirjo.rasanen@hus.fi Harri Sintonen Economic evaluation of health care In this review the increasing need for economic evaluation of health care technologies is highlighted and the main methods of economic evaluation, cost-minimization analysis, cost-benefit analysis, cost-effectiveness analysis and cost-utility analysis with their special features are briefly introduced. The process of economic evaluation is gone through stage by stage and the main problems and issues are presented, starting with identification of the health effects and items of resource use associated with the health technologies to be evaluated. The items of resource use, when valued according to the principles introduced, give rise to direct health care costs, direct non-health care costs, time costs and productivity costs. The ways of measuring health and cost effects or otherwise acquiring data on them are portrayed. The concept of time preference and discounting as a method of dealing with it are presented. The decision rules for different evaluation methods and the associated concepts of dominance and incremental cost-effectiveness ratio are described. The different sources of uncertainty associated with the results of economic evaluation and the methods of sensitivity analysis for exploring the effects of uncertainty on results are briefly introduced. A few words are also devoted to presenting the role of modelling in economic evaluation. The review concludes with a presentation of Finnish institutions carrying out economic evaluations. 1260a