TIETEESSÄ TERHI KOSKENTAUSTA LT, psykiatrian erikoislääkäri, kehitysvammalääketieteen erityispätevyys, ylilääkäri Eteva kuntayhtymä Kehitysvammaoireyhtymät ja käyttäytymisfenotyyppi Käyttäytymisfenotyypillä tarkoitetaan oireyhtymään liittyvää suurentunutta todennäköisyyttä tietyille persoonallisuuden, käyttäytymisen ja älyllisten toimintojen piirteille tai suurentunutta alttiutta tietyille psykiatrisille häiriöille. Useisiin kehitysvammaoireyhtymiin tiedetään liittyvän tietty käyttäytymisfenotyyppi. Käyttäytymisfenotyypin tuntemisella voi olla merkitystä oireyhtymän ja siihen liittyvien psykiatristen häiriöiden diagnostiikassa ja hoidossa sekä potilaan kuntoutuksessa. Käyttäytymisfenotyyppeihin liittyvä tutkimus saattaa avata mahdollisuuksia psyykkisten häiriöitten geneettisen etiologian tuntemiseen ja niiden täsmähoitoihin. VERTAISARVIOITU VV Oireyhtymällä tarkoitetaan kokonaisuutta, jonka muodostavat useat samasta syystä aiheutuvat kehityshäiriöt tai oireet. Kehitysvammaoireyhtymissä yksi tyypillinen oire on älyllinen kehitysvammaisuus, joka oireyhtymästä riippuen saattaa esiintyä vain osalla tai lähes kaikilla oireyhtymän edustajista. Suurin osa kehitysvammaoireyhtymistä johtuu geneettisistä syistä (esim. Downin oireyhtymä tai fragile X -oireyhtymä), mutta syy voi olla myös hankinnainen (esim. sikiön alkoholialtistus tai äidin raskaudenaikainen vihurirokkoinfektio). Kehitysvammaoireyhtymiin voidaan lukea myös etiologialtaan heterogeeninen autismikirjon häiriöiden ryhmä, jonka taustalla on nykykäsityksen mukaan pääosin geneettisiä syitä mutta joissakin tapauksissa myös hankinnaisia tekijöitä. Kehitysvammaoireyhtymään liittyy usein tunnusomainen somaattinen fenotyyppi, johon kuuluvat esim. tyypilliset kasvonpiirteet sekä luuston tai sisäelinten epämuodostumia. Lisäksi oireyhtymään voi liittyä ns. käyttäytymisfenotyyppi (behavioural phenotype), jolla tarkoitetaan oireyhtymään liittyvää suurentunutta todennäköisyyttä tietyille persoonallisuuden, käyttäytymisen ja älyllisten toimintojen piirteille tai suurentunutta alttiutta tietyille psykiatrisille häiriöille (1,2,3). Käyttäytymisfenotyyppi voidaan suppeasti käsitettynä liittää tilanteisiin, joissa geenivirhe tunnetun mekanismin kautta suoraan johtaa tiettyyn käyttäytymiseen tai psyykkiseen häiriöön, mutta yleensä käyttäytymisfenotyyppi käsitetään laajemmin tarkoittamaan tietyn genotyypin ja käyttäytymispiirteiden samanaikaista esiintymistä ottamatta kantaa niiden syy-yhteyteen (1). Käyttäytymisfenotyypin käsite juontaa William Nyhanin jo 1970-luvulla tekemästä havainnosta, jonka mukaan Lesch Nyhanin oireyhtymään usein liittyy vaikeaa itsensä vahingoittamista (4). Moniin muihinkin oireyhtymiin on myöhemmin yhdistetty tietty käyttäytymisfenotyyppi. Jotkut käyttäytymispiirteet ovat suhteellisen spesifejä tietylle oireyhtymälle, kuten leikki-iästä alkaen voimakkaasti lisääntynyt ruokahalu Prader Willin oireyhtymässä, tyypilliset käsien liikkeet Rettin oireyhtymässä, hallitsemattomat naurukohtaukset Angelmanin oireyhtymässä, itsensä halaaminen Smith Magenisin oireyhtymässä ja kissan huutoa muistuttava itkuääni 5p-oireyhtymässä (2). Monet käyttäytymispiirteet ovat kuitenkin tavallisia useammankin oireyhtymän yhteydessä. Esimerkiksi tarkkaavuuden ongelmia ja autistisia piirteitä sekä aggressiivisuutta ja itsensä vahingoittamista esiintyy useissa eri oireyhtymissä (taulukot 1 ja 2). Vaikka käyttäytymisfenotyyppi usein liitetään poikkeavaan käyttäytymiseen, se ei aina merkitse käyttäytymisongelmaa tai psyykkistä häiriötä. Kromosomissa 8 sijaitsevan COH1- geenin virheestä johtuvassa Cohenin oireyhtymässä esimerkiksi on silmäänpistävää hyväntuulisuus ja haastavan käyttäytymisen lähes täydellinen puuttuminen (5). Käyttäytymisfenotyypin kehittymiseen vaikuttavat tietyssä määrin kyseisen oireyhtymän etiologiset tekijät. Geneettisissä oireyhty- Suomen Lääkärilehti 50/2009 vsk 64 4365
Kirjallisuutta 1 State MW, King BH, Dykens E. Mental retardation: a review of the past 10 years. Part II. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:1664 71. 2 Dykens EM, Hodapp RM. Behavioural phenotypes: towards new understanding of people with developmental disabilities. Kirjassa: Bouras N, toim. Psychiatric and behavioural disorders in developmental disabilities and mental retardation. Cambridge: Cambridge University Press 1999:96 108. 3 O Brien. The clinical relevance of behavioural phenotypes. Kirjassa: O Brien G, toim. Behavioural Phenotypes in Clinical Practice. Cambridge: Cambridge University Press 2002:1 12. 4 Nyhan WL. Behavioral phenotypes in organic genetic disease. Pediatr Res 1972;6:1 9. 5 Kivitie-Kallio S, Norio R. Cohen syndrome: essential features, natural history, and heterogeneity. Am J Med Genet 2001;102:125 35. 6 Dykens EM, Hodapp RM. Research in mental retardation: Toward an etiologic approach. J Child Psychol Psychiat 2001;42:49 71. 7 Barnard L, Pearson J, Rippon L, O Brien G. Behavioural phenotypes of genetic syndromes: summaries, including notes on management and therapy. Kirjassa: O Brien G, toim. Behavioural Phenotypes in Clinical Practice. Cambridge: Cambridge University Press 2002:169 227. 8 Feinstein C, Singh S. Social phenotypes in neurogenetic syndromes. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2007;16:631 47. 9 Sherman SL, Allen EG, Bean LH, Freeman SB. Epidemiology of Down syndrome. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 2007;13:221 7. 10 Downin oireyhtymään liittyvien lääketieteellisten ongelmien hyvä hoito. Käypä hoito -suositus. Suomen kehitysvammalääkärit Finlands läkare för utvecklingsstörda ry:n asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2004. www.kaypahoito.fi 11 Dykens EM. Annotation: Psychopathology in children with intellectual disability. J Child Psychol Psychiatry 2000;41:407 17. 12 Emerson E. Prevalence of psychiatric disorders in children and adolescents with and without intellectual disability. J Intellect Disabil Res 2003;47:51 8. 13 Capone G, Goyal P, Ares W, Lannigan E. Neurobehavioral disorders in children, adolescents, and young adults with Down syndrome. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2006;142C:158 72. 14 Clark D, Wilson GN. Behavioral assessment of children with Down syndrome using the Reiss psychopathology scale. Am J Med Genet 2003;118A:210 6. 15 Cornish K, Turk J, Hagerman R. The fragile X continuum: new advances and perspectives. J Intellect Disabil Res 2008;52:469 82. 16 Sullivan K, Hooper S, Hatton D. Behavioural equivalents of anxiety in children with fragile X syndrome: parent and teacher report. J Intellect Disabil Res 2007;51:54 65. missä keskeisessä asemassa ovat mitä ilmeisimmin ne geenit, joiden määrä tai rakenne on poikkeava, mikä aiheuttaa mm. aivojen rakenteen tai toiminnan poikkeavuutta. Geenien lisäksi käyttäytymistä luonnollisesti muovaavat ympäristötekijät ja elämänkokemukset. Lisäksi somaattisella fenotyypillä voi olla merkitystä persoonallisuuden kehittymiselle ja käyttäytymistapojen ilmenemiselle. Esimerkiksi Downin oireyhtymään liittyvä positiivinen olemus on todennäköisesti ainakin osittain seurausta siitä, että Downin oireyhtymän ulkoiset piirteet herättävät usein aikuisessa myönteisiä tunteita ja lapsi saa aikuiselta positiivista palautetta, mikä puolestaan vahvistaa hänen positiivista käyttäytymistään (6). Tässä artikkelissa kuvataan käyttäytymisfenotyyppejä tietyissä oireyhtymissä, joissa kehitysvammaisuus on tavallinen oire, joskaan kaikkien käsiteltävien oireyhtymien kaikki edustajat eivät ole kehitysvammaisia. Kuvatut oireyhtymät eivät edusta kaikkia tavallisimpia oireyhtymiä, vaan artikkelin painotus on niissä oireyhtymissä, joihin liittyvästä käyttäytymisfenotyypistä on parhaiten saatavilla tutkimustietoa. Downin oireyhtymä Downin oireyhtymän esiintyvyydeksi on arvioitu 1:600 1 000 lasta (7,8,9), ja Suomessa syntyy vuosittain keskimäärin 70 lasta, joilla on Downin oireyhtymä (10). Downin oireyhtymä on yleisin yksittäinen geneettinen kehitysvammaisuuden aiheuttaja. Se aiheutuu kromosomin 21 ns. kriittisen alueen q22-qter-geenien ylimäärästä. Noin 95 %:ssa tapauksista ylimäärän aiheuttaa kromosomin 21 trisomia, ja lopuissa tapauksista syynä on muu kromosomipoikkeavuus, esim. kromosomi - trans lokaatio tai mosaiikkitrisomia (10). Downin oireyhtymän tyypilliset ulkoiset piirteet on yleensä helppo tunnistaa. Oireyhtymään liittyy usein erilaisia liitännäisvammoja ja -sairauksia, ja kehitysvamman aste on tavallisimmin keskivaikeasti kehitysvammaisen tasoa (7,10). Yleinen mielikuva kehitysvammaisten lasten hyväntuulisuudesta ja sosiaalisuudesta perustunee pitkälti Down-lasten positiiviseen olemukseen (6). Downin oireyhtymään liittyykin keskimäärin vähemmän vakavia mielenterveyshäiriöitä ja käytösongelmia kuin muihin TAULUKKO 1. Tekijöitä, jotka ovat yhteydessä autismikirjon häiriöihin (32,43,44). GENEETTISET TEKIJÄT Ns. autismigeenit Oletettuja geenilokuksia esim. 2q, 7q31 36, 15q11 13 Kromosomi- tai geenivirheestä johtuvat oireyhtymät, joiden yhtenä oireena on autismi Downin oireyhtymä Frax-oireyhtymä CATCH-oireyhtymä Angelmanin oireyhtymä Tuberoosiskleroosi Neurofibromatoosi Rettin oireyhtymä RASKAUDENAIKAISET TEKIJÄT Infektiot (esim. vihurirokko ja sytomegalovirus) Valproaatti- tai talidomidialtistus LAPSUUDENAIKAISET TEKIJÄT Infektiot (esim. herpesenkefaliitti) kehitysvammoihin (6,10,11). Silti merkittävällä osalla eli 5 38 %:lla Down-lapsista ja -nuorista esiintyy mielenterveys- ja käytösongelmia, kun taas muista syistä kehitysvammaisilla lapsilla ja nuorilla esiintyvyys on 30 50 %:n luokkaa (6,11,12,13). Down-lapsi saattaa olla luonteeltaan hyvin itsepäinen ja omaehtoinen tai vetäytyvä, ja mm. tarkkaavuushäiriö ja uhmakkuus- tai käytöshäiriö ovat mahdollisia (6,11,14). Autismia on arvioitu esiintyvän jopa 10 %:lla (8,10). Nuoruus- ja aikuisiässä Downin oireyhtymään saattaa liittyä lisääntyvästi ahdistuneisuutta ja vetäytymistaipumusta sekä pakonomaista hidastuneisuutta, joka voi liittyä depressioon tai pakko-oireiseen häiriöön (10,11). Depressio onkin Downin oireyhtymässä 2 3 kertaa yleisempi kuin muista syistä kehitysvammaisilla (10). Depression oireista yleisiä ovat vetäytyminen, ruokahaluttomuus, unihäiriöt, itkuisuus, aggressiiviset purkaukset, takertuminen, mielialan vaihtelut ja joskus hallusinaatiot (10). Downin oireyhtymään liittyy myös suurempi riski sairastua Alzheimerin tautiin kuin väestöllä yleensä. Se alkaa heillä keskimäärin 50 56 vuoden iässä (10,11). 4366 Suomen Lääkärilehti 50/2009 vsk 64
TIETEESSÄ 17 Somer M, Ignatius J, Vehmanen P, Keinänen M, Haapanen ML. CATCH- 22: kromosomin 22 mikrodeleetio monimuotoisen oireyhtymän takana. Duodecim 1997;113:1115 22. 18 Murphy KC. The behavioural phenotype in velo-cardio-facial syndrome. J Intellect Disabil Res 2004;48:524 30. 19 Shprintzen RJ. Velo-cardio-facial syndrome: 30 Years of study. Dev Disabil Res Rev 2008;14:3 10. 20 Niklasson L, Rasmussen P, Oskarsdóttir S, Gillberg C. Autism, ADHD, mental retardation and behavior problems in 100 individuals with 22q11 deletion syndrome. Res Dev Disabil 2009;30:763 73. 21 Karayiorgou M, Morris MA, Morrow B ym. Schizophrenia susceptibility associated with interstitial deletions of chromosome 22q11. Proc Natl Acad Sci USA 1995;92:7612 6. 22 Martens MA, Wilson SJ, Reutens DC. Research Review: Williams syndrome: a critical review of the cognitive, behavioral, and neuroanatomical phenotype. J Child Psychol Psychiatry 2008;49:576 608. 23 Butler DC, Thompson T. Prader-Willi syndrome: clinical and genetic findings. Endocrinologist 2000;10:3S 16S. 24 Bittel DC, Butler MG. Prader-Willi syndrome: clinical genetics, cytogenetics and molecular biology. Expert Rev Mol Med 2005;7:1 20. 25 Whittington JE, Holland AJ, Webb T, Butler J, Clarke D, Boer H. Population prevalence and estimated birth incidence and mortality rate for people with Prader-Willi syndrome in one UK Health Region. J Med Genet 2001;38:792 8. 26 Dykens E, Shah B. Psychiatric disorders in Prader-Willi syndrome: epidemiology and management. CNS Drugs 2003;17:167 78. 27 Krantz ID, McCallum J, DeScipio C ym. Cornelia de Lange syndrome is caused by mutations in NIPBL, the human homolog of Drosophila melanogaster Nipped-B. Nat Genet 2004;36:631 5. 28 Basile E, Villa L, Selicorni A, Molteni M. The behavioural phenotype of Cornelia de Lange Syndrome: a study of 56 individuals. J Intellect Disabil Res 2007;5:671 81. 29 Greenberg F, Lewis RA, Potocki L. Multi-disciplinary clinical study of Smith-Magenis syndrome (deletion 17p11.2). Am J Med Genet 1996;62:247 54. 30 Smith AC, Dykens E, Greenberg F. Behavioral phenotype of Smith- Magenis syndrome (del 17p11.2). Am J Med Genet 1998;81:179 85. 31 Clarke. Self-injurious and aggressive behaviours. Kirjassa: O Brien G, toim. Behavioural Phenotypes in Clinical Practice. Cambridge: Cambridge University Press 2002:16 30. 32 Bertoglio K, Hendren RL. New developments in autism. Psychiatr Clin North Am 2009;32:1 14. 33 Reber M. Mental retardation. Psychiatr Clin North Am 1992;15:511 22. 34 Abanilla PC, Hannahs GA, Wechsler R, Silva RR. The use of psychostimulants in pervasive developmental disorders. Psychiatr Q 2005;76:271 81. TAULUKKO 2. Aggressiivisuuden ja itsensä vahingoittamisen ilmeneminen tietyissä oireyhtymissä (31). Oireyhtymä Frax-oireyhtymä Prader Willin oireyhtymä Smith-Magenisin oireyhtymä Lesch-Nyhanin oireyhtymä Cornelia de Langen oireyhtymä Fragiili X -oireyhtymä Oireyhtymälle tyypilliset piirteet Fragiili X -oireyhtymä (frax-oireyhtymä) on Downin oireyhtymän jälkeen yleisin perinnöllisen kehitysvammaisuuden syy. Oireyhtymän aiheuttaa X-kromosomissa periytyvän FMR1- geenin dynaaminen mutaatio, ja oireyhtymän esiintyvyydeksi on arvioitu 1:1 000 1:2 600 miestä ja 1:4 000 naista (7). Koska frax-oireyhtymä periytyy X-kromosomissa, sen oireet tulevat selvemmin esiin pojilla, ja tyttöjen oirekuva on lievempi. Oireyhtymään kuuluvat tyypilliset ulkonäön piirteet ja lievät sidekudosoireet (7). Kehitysvamman aste vaihtelee pojilla lievästä vaikeaan, ja tytöillä on oppimisvaikeuksia tai lievä älyllinen kehitysvammaisuus (15). Pojat ovat lapsuusiässä usein ylivilkkaita, lyhytjännitteisiä, impulsiivisia, varauksellisia ja taipuvaisia ahdistuneisuuteen (11,15,16). Tarkkaavuuden ongelmat ovat usein selvän tarkkaavuushäiriön asteisia, ja häiriö säilyy usein aikuisikään (8,15). Iän myötä korostuvat sosiaalisiin tilanteisiin liittyvä ahdistuneisuus, arkuus ja taipumus välttää katsekontaktia (2,7,11,15,16). Myös ahdistaviin tai outoihin tilanteisiin liittyvää aggressiivisuutta voi esiintyä, ja traumaattisten tilanteiden seurauksena voi kehittyä traumaperäisiä stressireaktioita (7,15). Stereotyyppiset toiminnat, kuten käsien räpyttely tai käden pureminen, ovat mahdollisia, ja jopa yli kolmanneksella on todettu autistinen häiriö (7, 8,11,15). Naisilla sosiaalinen arkuus ja tarkkaavuuden ongelmat ovat vähäisempiä, mutta he voivat olla vetäytyviä ja taipuvaisia masennukseen (11,15). Ahdistavissa tai oudoissa tilanteissa ilmenevä aggressiivisuus, käden pureminen Raivokohtaukset ja aggressiivinen käyttäytyminen, ihon nyppiminen Raivokohtaukset ja aggressiivinen käyttäytyminen, pään hakkaaminen, ihon nyppiminen ja raapiminen, sormen- ja varpaankynsien repiminen, esineiden työntäminen ruumiin aukkoihin Stereotyyppinen itsensä vahingoittaminen: korvan tai kasvojen lyöminen, huulen, kielen tai sormien pureminen, ihon nyppiminen Stereotyyppinen itsensä vahingoittaminen: silmäluomien nyppiminen, kasvojen lyöminen, huulen, kielen tai sormien pureminen, ihon nyppiminen, käsien tai jalkojen lyöminen kovaa pintaa vasten CATCH-oireyhtymä CATCH-oireyhtymä, joka tunnetaan myös nimellä velokardiofasiaalinen oireyhtymä (VCF), johtuu kromosomin 22 pitkän haaran mikrodeleetiosta. Oireyhtymän esiintyvyys on 1:2 000 1:6 000 elävänä syntynyttä. CATCH-oireyhtymän tyypillisiä piirteitä ovat synnynnäinen sydänvika, poikkeavat kasvonpiirteet, suulakihalkio, kateenkorvan vajaakehittyneisyys ja vastasyntyneen hypokalsemia. Puheen ja kielen kehityksen ongelmat ja oppimisen hitaus ovat tavallisia, ja noin puolella potilaista älyllinen kehitys jää kehitysvammaisen tasolle (7,17,18,19,20). CATCH-oireyhtymään liittyy lisääntynyt psyykkisten häiriöitten riski (18,19,20). Kouluiässä voi esiintyä tarkkaavuuden ongelmia sekä vaikeuksia sosiaalisissa suhteissa ja vetäytymistä. Nämä saattavat osittain liittyä kielellisen kehityksen ongelmiin ja mahdolliseen suulakihalkioon (8,18,20). Myöhemmin voi kehittyä lisääntyvässä määrin ahdistus- ja masennusoireita, mutta ulospäin suuntautuva agg ressiivisuus on vähäisempää (18). Myös autististyyppiset oireet ovat mahdollisia (18,20). Aikuisella on suurentunut riski sairastua skitsofreniaan, skitsoaffektiiviseen häiriöön tai kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön (8,18,21). Williamsin oireyhtymä Williamsin oireyhtymä johtuu mikrodeleetiosta kromosomissa 7, ja sen esiintyvyydeksi on arvioitu 1:7 500 1:20 000. Williamsin oireyhtymälle ominaisia piirteitä ovat tyypilliset kas- Suomen Lääkärilehti 50/2009 vsk 64 4367
35 Stakes. Psykiatrian luokituskäsikirja. Tautiluokitus ICD-10. Helsinki: Edita 1998. 36 Gadow KD, DeVincent CJ, Pomeroy J, Azizian A. Psychiatric symptoms in preschool children with PDD and clinic and comparison samples. J Autism Dev Disord 2004;34:379 93. 37 La Malfa G, Lassi S, Salvini R, Giganti C, Bertelli M, Albertini G. The relationship between autism and psychiatric disorders in intellectually disabled adults. Res Autism Spectr Disord 2007;1:218 28. 38 Stratton KR, Howe CJ, Battaglia FC (Institute of Medicine; Committee to Study Fetal Alcohol Syndrome). Fetal alcohol syndrome: diagnosis, epidemiology, prevention, and treatment. Washington, DC: National Academy Press 1996. 39 Nash K, Sheard E, Rovet J, Koren G. Understanding fetal alcohol spectrum disorders (FASDs): toward identification of a behavioral phenotype. ScientificWorldJournal 2008;8:873 82. 40Halmesmäki E, Autti-Rämö I. Fetaalialkoholisyndrooma: voidaanko lapsen ennustetta parantaa? Duodecim 2005;121:54 60. 41 Petty J, Oliver C. Self-injurious behaviour in individuals with intellectual disabilities. Curr Opin Psychiatry 2005;18:484 9. 42 Koskentausta T. Kehitysvammaisten psyykkiset oireet selvitettävä moniammatillisesti. Suom Lääkäril 2008;63:3533 41. 43 Gillberg C. Autism and its spectrum disorder. Kirjassa: O Brien G, toim. Behavioural Phenotypes in Clinical Practice. Cambridge: Cambridge University Press 2002:73 95. 44Howlin P. Autism-related disorders. Kirjassa O Brien G, toim. Behavioural Phenotypes in Clinical Practice. Cambridge: Cambridge University Press 2002:31 43. vonpiirteet, pienikasvuisuus, sydänvika (tavallisimmin supravalvulaarinen aorttastenoosi), tuki- ja liikuntaelinoireet ja osalla vastasyntyneistä hyperkalsemia. Kehitysvamman aste on yleensä lievä tai keskivaikea (7,22). Henkilöt, joilla on Williamsin oireyhtymä, ovat usein korostuneen ystävällisiä, sosiaalisia ja välittömiä vieraitakin ihmisiä kohtaan (6,8,22). Kielellinen ilmaisukyky on suoritustaitoihin verrattuna yleensä hyvä, ja heillä on usein hyvä kasvomuisti ja taito lukea ilmeitä (6,22). Myös kuulo on tarkka ja lyhytkestoisen kuulon muisti hyvä, ja he ovat usein musikaalisia ja reagoivat tunteita herättävään musiikkiin voimakkaasti (6,22). Sosiaalisuudesta huolimatta heillä voi olla ahdistuneisuutta, sosiaalisiin tilanteisiin liittyviä pelkoja ja muita fobioita sekä tarkkaavuuden ongelmia ja hyperaktiivisuutta (6,8,22). Prader Willin oireyhtymä Prader Willin oireyhtymä (PWS) johtuu paternaalisen eli isältä perityn kromosomiaineksen puuttumisesta kromosomin 15 pitkän haaran alueella q11 13. Noin 70 %:lla potilaista kyseessä on paternaalisen kromosomin osittainen deleetio, 25 %:ssa ko. alueen uniparentaalinen (maternaalinen) disomia ja lopuilla leimautumisalueen mutaatio (23,24). PWS:n esiintyvyys on 1:10 000 1:30 000 elävänä syntynyttä (7,25). Vastasyntyneisyyskaudella lapselle on tyypillistä hypotonia ja syömisvaikeudet. Leikkiiästä alkaen ruokahalu lisääntyy kylläisyydentunteen säätelyn häiriön takia, ja lapsi alkaa lihoa (6,7,11,26). Ylipainoisuus voi olla huomattavaakin, ellei ravinnon saantia rajoiteta, ja lapsi voi varastella ruokaa (6,7,8,11,26). Myös päiväväsymys ja unihäiriöt ovat tavallisia (7,11). Aikuisiässä tyypillistä ovat poikkeavat kasvonpiirteet, pienikasvuisuus, pienet kädet ja jalat sekä hypogonadismi (7). Älyllinen suoriutuminen vaihtelee heikkolahjaisuudesta keskivaikeaan kehitysvammaisuuteen (7). Lapsella tai nuorella voi olla vaikeuksia kaverisuhteissa ja vetäytymistä sekä impulsiivisuutta, itsepäisyyttä ja vaikeita raivokohtauksia (6,8,11). Lisäksi voi esiintyä erilaisia pakkooireita, kuten tavaroiden keräilyä ja järjestelyä, symmetrian tarvetta ja saman asian toistelua (6,8,11,26). Myös ihon nyppimistä ja epätyypillisiä psykooseja voi esiintyä (6,11,26). Cornelia de Langen oireyhtymä Cornelia de Langen oireyhtymä (CDLS) aiheutuu kromosomissa 5 sijaitsevan NIBPL-geenin mutaatiosta (27). CDLS:n esiintyvyydeksi on arvioitu 1:10 000 1:100 000 (7,28). CDLS:lle tyypillisiä piirteitä ovat pienikasvuisuus, poikkeavat kasvonpiirteet ja raaja-anomaliat (7). Kehitysvamman aste vaihtelee tavallisimmin keskivaikeasta syvään kehitysvammaisuuteen (7). CDLS:n alatyypeiksi erotellaan ns. klassinen ja lievä fenotyyppi, joista jälkimmäiseen liittyy parempi älyllinen kehitystaso ja vähäisemmät raaja-anomaliat (7). CDLS:lle tyypillistä on itsensä vahingoittaminen, autistiset piirteet ja stereotypiat, hyperaktiivisuus ja tarkkaavuuden ongelmat, häiritsevä käyttäytyminen sekä ahdistuneisuus (28). Oireiden vaikeusaste on yhteydessä CDLS:n alatyyppiin siten, että klassiseen fenotyyppiin liittyy enemmän tarkkaavuuden ongelmia, hyperaktiivisuutta, itsensä vahingoittamista ja pakko-oireita, kun taas lievän fenotyypin yhteydessä ahdistuneisuus ja korkea kipukynnys ovat tavallisempia (28). Smith Magenisin oireyhtymä Smith Magenisin oireyhtymä johtuu kromosomin 17 lyhyen haaran mikrodeleetiosta, ja sen esiintyvyydeksi on arvioitu vähintään 1:25 000 (7). Oireyhtymälle ovat ominaisia tyypilliset kasvonpiirteet, matala ja karkea puheääni sekä viivästynyt puheenkehitys, johon saattaa liittyä heikentynyt kuulo. Muita tyypillisiä piirteitä ovat karsastus, myopia tai muu näköongelma ja perifeerinen neuropatia, johon liittyy heikentynyt kipu- tai lämpötunto. Älyllinen kehitystaso vaihtelee heikkolahjaisuudesta vaikeaan kehitysvammaisuuteen, useimmiten kyseessä on keskivaikea älyllinen kehitysvammaisuus. Kyky ymmärtää puhetta on yleensä parempi kuin ilmaisukyky (7,29,30). Smith Magenisin oireyhtymässä on yleistä impulsiivisuus ja tarkkaavuuden ongelmat, huomiohakuisuus, yöheräily, unihäiriöt, stereotyyppinen käyttäytyminen, kuten käden nuoleminen, sekä aggressiivisuus ja raivokohtaukset. Lisäksi tyypillistä on tic-oireen kaltainen itsensä halaaminen, jota esiintyy erityisesti silloin, kun lapsi on iloinen tai tyytyväinen. Itsensä halaaminen on hyvin spesifi oire, ehkä jopa patognomoninen Smith Magenisin 4368 Suomen Lääkärilehti 50/2009 vsk 64
TIETEESSÄ oireyhtymälle. Lisäksi voi esiintyä muihin kohdistuvaa halaamisen tarvetta, ja halaaminen voi olla jopa niin voimallista, että lapsi saattaa halata kotieläimen kuoliaaksi (30). Smith Magenisin oireyhtymään liittyy usein myös itsensä vahingoittamista, pään hakkaamista, käden puremista, ihon nyppimistä tai jopa sormen- tai varpaankynsien repimistä ja esineiden työntämistä ruumiin aukkoihin (7,30,31). Itsensä vahingoittaminen liittynee kiputunnon heikkenemään: itsensä vahingoittaminen ei tunnu kipuna ja voi siten olla runsastakin ja saattaa jopa aiheuttaa epäilyn lapsen pahoinpitelystä (30). Autismikirjon häiriöt Lapsuusiän autismin etiologia on osittain tuntematon. Joitakin aiheuttajageenejä on tunnistettu, ja todennäköisesti useat eri geenit voivat aiheuttaa autistisen häiriön. On myös esitetty, että autismi kehittyy geneettisesti alttiille henkilöille tietyn ympäristötekijän laukaisemana (32). Toisaalta autismi voi olla osa muuta geneettisistä tai hankinnaisista syistä johtuvaa kehitysvammaoireyhtymää (taulukko 1). Autismikirjon häiriöiden määrä näyttää lisääntyneen viime vuosikymmeninä, joskin ainakin osa häiriöiden yleistymisestä selittynee siitä, että häiriöt tunnistetaan aiempaa paremmin. Nykyään häiriöiden esiintyvyydeksi länsimaissa arvioidaan jopa 1:150 (32). Autistisista henkilöistä 70 80 % on kehitysvammaisia (32,33,34). Lapsuusiän autismille luonteenomaisia piirteitä ovat varhaislapsuudessa alkava laadullinen poikkeavuus sosiaalisessa vuorovaikutuksessa ja kommunikaatiossa sekä rajoittuneet, toistavat ja kaavamaiset käytöstavat, kiinnostuksen kohteet ja toiminnot (35). Lapsuusiän autismin oireet tulevat esiin ennen kolmen vuoden ikää (35). Aspergerin oireyhtymä eroaa lapsuusiän autismista ensisijaisesti siten, että yleistä kielen kehityksen viivästymää tai kognitiivisen kehityksen viivästymää ei esiinny (35). On kuitenkin epäselvää, mikä on hyvätasoisen autismin (HFA = high functioning autism) ja Aspergerin oireyhtymän välinen suhde: onko kyseessä kaksi erillistä häiriötä vai saman häiriön erilaiset ilmenemismuodot. Autismikirjon häiriöihin luettava Rettin oireyhtymä johtuu X-kromosomissa sijaitsevan MECP-2-geenin mutaatioista ja ilmenee ai - noas taan tytöillä (7). Rettin oireyhtymän esiintyvyys on 1:10 000 tyttöä (7). Rettin oireyhtymässä normaalia tai lähes normaalia varhaiskehitystä seuraavat osittainen tai täydellinen puheen ja käsienkäyttökyvyn menetys sekä pään kasvun hidastuminen (7,35). Myöhemmin heikkenevät tarkoituksenmukaiset käsien liikkeet ja hienomotoriset kyvyt ja luonteenomaiseksi muodostuu kaavamainen käsien vääntely ja hyperventilaatio (7,35). Vähitellen muutkin liikunnalliset taidot ja puhe taantuvat, ja häiriö johtaa melkein poikkeuksetta vaikeaan älylliseen kehitysvammaisuuteen (35). Autistisilla lapsilla ja aikuisilla on usein ahdistuneisuutta, pelkoja, uni- ja syömishäiriöitä, masentuneisuutta, raivokohtauksia, hyperaktiivisuutta, tarkkaavuusongelmia, impulsiivisuutta ja aggressiivisuutta sekä itsensä vahingoittamista (32,35,36,37). Myös eriasteiset rituaalit ja pakko-oireet sekä tic-oireet ja Touretten oireyhtymä ovat tavallisia (32). Autistiselle henkilölle voi kehittyä myös psykoosioireita, skitsofrenia tai kaksisuuntainen häiriö (32). Sikiöaikaisen alkoholialtistuksen aiheuttamat oireyhtymät (FASD) Sikiöaikainen alkoholialtistus voi aiheuttaa lapselle altistuksen määrästä ja ajankohdasta riippuen fetaalialkoholioireyhtymän (FAS), osittaisen fetaalialkoholioireyhtymän (PFAS tai FAE) tai alkoholialtistuksen aiheuttaman keskushermoston vaurion (ARND) (38). FASlapsella on tyypilliset kasvonpiirteet, kasvuhäiriö ja aivojen kasvun häiriö tai rakennepoikkeama, kun taas ARND:hen liittyy keskushermostovaurio ilman fyysisiä rakennepoikkeavuuksia (38). FASD:n esiintyvyydeksi Yhdysvalloissa on arvioitu 10:1 000 ja FAS:n 0,5 2:1 000 (39). Esiintyvyys on pysytellyt vuosia samana huolimatta intensiivisistä valistustoimenpiteistä oireyhtymän ennaltaehkäisemiseksi (39). Lieväoireinen FASD aiheuttaa lapselle oppimisvaikeuksia ja sosiaalisen suoriutumisen vaikeuksia, jotka ilmenevät yleensä esikoulu- tai kouluiässä (40). FASD-henkilön kehitystaso vastaa tyypillisesti lievästi kehitysvammaisen tasoa (39). Lapsella on yleensä vaikeuksia erityisesti matemaattisissa taidoissa, kielellisissä toiminnoissa ja muistitoiminnoissa sekä arviointikyvyssä (38,39). Vaikeimmillaan FAS aiheuttaa vaikeaa kehitysvammaisuutta, jo- Suomen Lääkärilehti 50/2009 vsk 64 4369
Käyttäytymis - fenotyypin tunteminen auttaa ymmärtämään kehitysvammaisen käyttäytymistä. hon viittaavat piirteet ovat havaittavissa jo imeväisiässä (40). Fetaalialkoholioireyhtymään liittyy usein tietynlainen käyttäytymisfenotyyppi, jonka kehittymiseen vaikuttavat sikiöaikaisen alkoholialtistuksen lisäksi mitä ilmeisimmin myös päihdeongelmaisen perheen olosuhteisiin liittyvät vaikeudet, kontaktiin ja lapsen hoivaan liittyvät puutteet sekä mahdolliset huostaanotot ja sijoitukset. FAS:lle tyypillistä on tarkkaavuuden ongelmiin painottuva tarkkaavuushäiriö, impulsiivisuus, aggressiivisuus ja sosiaaliseen käyttäytymiseen liittyvät vaikeudet (38,39). Ongelmana on usein myös kuljeskelu, tottelemattomuus, syyllisyydentunteen puuttuminen ja puutteellinen kyky oppia virheistään (39). Myös masennus, fobiat ja päihdeongelmat ovat mahdollisia (39). Käyttäytymisfenotyypin tunteminen helpottaa hoitoa Mielenterveyshäiriöt ovat kehitysvammaisilla yleisiä. Arvioiden mukaan 30 50 %:lla kehitysvammaisista on merkittävä mielenterveyden tai käyttäytymisen häiriö (11,12). Mielenterveyshäiriöiden diagnostiikkaa vaikeuttavat kuitenkin monet tekijät, mm. kehitysvammaisuuteen liittyvä ajattelun konkreettisuus ja vaikeus nimetä tunteita sekä kommunikaation rajoittuneisuus ja sosiaalisen toimintakyvyn puutteet. Kun käyttäytymisfenotyyppiin liittyvät piirteet tunnetaan, käytösoireiden tunnistaminen ja mahdollisen psykiatrisen häiriön diagnosointi voi helpottua, mikä puolestaan mahdollistaa häiriön asianmukaisen hoidon. Kehitysvammaisen henkilön kuntoutuksen suunnittelussa on usein hyötyä persoonallisuuspiirteiden ja käytösoireiden (esim. sosiaalisuus tai arkuus, tarkkaavuuden ongelmat, aggressiivisuustaipumus) huomioon ottamisesta. Esimerkiksi henkilö, jolla on Williamsin oireyhtymä, soveltuu usein sosiaalisen persoonallisuutensa vuoksi työtehtäviin toisten ihmisten parissa, kun taas henkilölle, jolla on frax-oireyhtymä, soveltuu paremmin pienessä ryhmässä tehtävä työ tai kahdenkeskinen toiminta. Fenotyypin tuntemisella on merkitystä myös kasvatuksellisten ja ohjauksellisten keinojen suunnittelussa. Esimerkiksi PWS-lapsen ruokailua joudutaan lihomisen estämiseksi rajoittamaan voimakkaastikin, ja vanhemmista voi tuntua vaikealta esim. lukita ruokakaapit. Tällöin tieto oireyhtymään liittyvästä ruokahalun säätelyn häiriöstä voi tukea vanhempia lapsen ruokavalion toteuttamisessa, ja muilta perheiltä vertaistukena saatu tieto syömisrajoitteiden tärkeydestä voi edelleen helpottaa dieetin toteutumista ja lapsen pysymistä normaalipainoisena. Tahallinen itsensä vahingoittaminen, joka on yleistä tietyissä oireyhtymissä, on monella tavalla hankala oire. Kyvyttömyys estää tällaista käyttäytymistä on vanhemmille tai muulle hoitajalle turhauttavaa, ja itsensä vahingoittaminen voi pitkään jatkuessaan aiheuttaa vaikeaakin kudostuhoa ja huonosti paranevia haavoja. Erityisen hankalaa itsensä vahingoittaminen saattaa olla Smith Mageni - sin oireyhtymässä, jossa potilas voi toistuvasti hakata päätään, purra kättään ja repiä kynsiään. Tieto siitä, että itsensä vahingoittaminen on tyypillistä tässä oireyhtymässä ja että sen takana saattaa olla tuntohäiriö, helpottaa vanhempien syyllisyydentunteita ja saattaa auttaa löytämään keinoja itsensä vahingoittamisen vähentämiseksi. Esimerkiksi tuntoaistimusten tarjoaminen terapeuttisilla keinoilla voi olla avuksi. Eri oireyhtymiin liittyvien käytösoireiden ja psykiatristen häiriöiden lääkehoitoa on tutkittu suhteellisen vähän. Periaatteessa lääkehoito on ensisijaisesti psykiatrisen diagnoosin mukaista, ja oireyhtymällä on vähäisempi merkitys. Oireyhtymäkohtaisia tutkimuksia on kuitenkin jonkin verran tehty, mutta niiden perusteella oireyhtymäkohtaisesti suositellut lääkkeet ovat yleensä samoja kuin vastaavien häiriöiden hoidossa yleensä (2,15,26,41). Lopuksi Käyttäytymisfenotyypin tunteminen auttaa ymmärtämään kehitysvammaisen käyttäytymistä ja suunnittelemaan kuntoutusta sekä helpottaa psyykkisten häiriöitten tunnistamista ja hoitoa. Potilaalle ja perheelle käyttäytymisfenotyypin tunnistaminen voi olla helpottavaa, kun haasteelliselle käyttäytymiselle tai psyykkiselle häiriölle löytyy ainakin osittain biologinen selitys. Oireyhtymän tunteminen tarjoaa usein myös mahdollisuuden sopeutumisvalmennuskursseihin ja vertaistukeen esim. potilasyhdistysten kautta. 4370 Suomen Lääkärilehti 50/2009 vsk 64
TIETEESSÄ Käyttäytymisfenotyyppien tunnistamisen varjopuolena on kuitenkin vaara, että tieto oireyhtymään liittyvästä suurentuneesta vakavan psyykkisen häiriön riskistä saattaa johtaa lapsen tai nuoren torjumiseen tai ylisuojeluun taikka itseään toteuttavaan ennusteeseen (3). Käyttäytymisfenotyyppi merkitsee vain tietynlaisen käyttäytymisen lisääntynyttä todennäköisyyttä, ja yksilöiden väliset erot ovat suuria. On siis tärkeää, että potilas nähdään yksilönä eikä häntä leimata tiettyyn käyttäytymiskategoriaan vain oireyhtymän perusteella. Psyykkisiä oireita ei myöskään pidä nähdä oireyhtymään erottamattomasti kuuluvina ja siten hoidon ulkopuolelle jäävinä, vaan niitä arvioidaan ja hoidetaan oireyhtymästä riippumatta yleensä tavanomaisten suositusten mukaan. Kehitysvammaisen poikkeava käyttäytyminen ei myöskään aina johdu psykiatrisesta häiriöstä, vaan käytösoireet saattavat johtua esim. kommunikaatio-ongelmista, somaattisesta sairaudesta tai liitännäisvammoista. Esimerkiksi Smith Magenisin oireyhtymään tai CDLS:aan liittyvät poikkeavat reaktiot ja käyttäytymispiirteet voivat johtua näkö- tai kuulovammasta, joiden ottaminen huomioon saattaa helpottaa käytösongelmaakin. Myös kehitysvammaisuus sinänsä heikentää yksilön kykyä sopeutua uusiin tilanteisiin sekä toimia haasteellisissa tilanteissa rationaalisesti ja sosiaalisesti hyväksyttävällä tavalla. Haastavan käyttäytymisen yhteydessä onkin aina arvioitava kehitysvammaisen kokonaistilannetta. Kehitysvammaisten ihmisten psykiatristen häiriöiden arviointia on kuvattu tarkemmin Suomen Lääkärilehdessä hiljattain ilmestyneessä artikkelissa (42). Käyttäytymisfenotyyppejä koskevalla tutkimuksella on yksilöille ja perheille koituvan hyödyn lisäksi huomattavasti laajempaakin merkitystä, jos sen kautta opitaan tuntemaan psyykkisten häiriöitten etiologiaa ja patogeneesiä. Tämä saattaa avata uusia mahdollisuuksia psyykkisten häiriöitten diagnostiikkaan, ennaltaehkäisyyn ja hoitoon. n TERHI KOSKENTAUSTA M.D. Eteva Joint Municipal Authority, Hämeenlinna E-mail: terhi.koskentausta@pp.fimnet.fi ENGLISH SUMMARY Behavioural phenotypes in syndromes presenting with intellectual disability Several syndromes presenting with intellectual disability are associated with a behavioural phenotype, which is defined as a heightened probability of a person with a given syndrome exhibiting a certain behavioural pattern or psychiatric disorder different from that of individuals without the syndrome. Identifying behavioural phenotypes may help in the diagnosis of psychiatric disorders, as well as in the treatment and rehabilitation of individuals with intellectual disability. This review describes behavioural phenotypes in Down, fragile X, CATCH, Williams, Prader Willi, Cornelia de Lange and Smith Magenis syndromes, as well as in autism and fetal alcohol spectrum disorders. Suomen Lääkärilehti 50/2009 vsk 64 4371