"Normaalipaineista hydrokefaliaa ei esiinny lapsilla juuri ollenkaan ja se poikkeaa monin tavoin varsinaisesta hydrokefaliasta" (Lastenneurologi Tuula Lönnqvist) Normaalipaineisen hydrokefalian esiintymishuippu on 60 70 ikävuoden tienoilla. (Erikoislääkäri Sakari Savolainen) (Alla oleva artikkeli on julkaistu Duodecimissa: (Duodecim 2008;124(3):279-83)) Oireyhtymä, johon kuuluvat älyllisten toimintojen etenevä heikkeneminen, kävelyn ja virtsanpidätyskyvyn vaikeus, aivo-selkäydinnestetilan normaali paine mitattuna lannepistolla ja normaali silmänpohjan löydös, kuvattiin jo yli neljä vuosikymmentä sitten. Sittemmin oireyhtymälle on annettu nimi normaalipaineinen hydrokefalia (NPH). Kyseisen oireyhtymän diagnostiikka ja hoito ovat olleet osalta on ollut jatkuvan tutkimuksen kohteena ympäri maailmaa. Selkeitä yhdenmukaisia diagnostisia kriteereitä tai diagnostisia menetelmiä ei ole. Normaalipaineista hydrokefaliaa (NPH) epäillään tyypillisen oirekuvan ja sen pohjalta tehtyjen neuroradiologisten tutkimusten perusteella. Tarkempi diagnoosi tehdään tavallisimmin neurokirurgisissa yksiköissä määrittämällä aivo-selkäydinnestetilan paineolosuhteet ja mahdolliset häiriöt selkäydinnestekierrossa. Hoitona on sunttileikkaus, joka oikein valikoiduissa tapauksissa auttaa jopa 90%:a potilaista. Cochrane-tietokannan mukaan ei ole selkeää näyttöä NPH:n hoidon vaikuttavuudesta (Esmonde ja Cooke 2002). Esiintyvyys Tietoa NPH:n yleisyydestä on vähän, ja kyse on varsin harvinaisesta sairaudesta. Kuitenkin yleislääkärit, geriatrit, neurologit ja neurokirurgit kohtaavat näitä potilaita. Ruotsissa tehdyn selvityksen aineistossa sunttileikkausta tarvitsevien määrä oli 3,4 sataatuhatta henkilöä kohden vuodessa. Heistä NPH:ta sairasti 47%. Tällä perusteella Suomessa olisi uusia NPH-potilaita noin 80 vuodessa (Tisell ym. 2005). Vaikka diagnostiikka on osin epävarmalla pohjalla, suntista hyötyvien lukumääräksi on arvioitu vain 2,2potilasta miljoonaa ihmistä kohden vuodessa (Vanneste ym. 1992). 1 / 9
Patofysiologiaa Aikuisella ihmisellä muodostuu selkäydinnestettä noin 20ml tunnissa eli suunnilleen 500ml vuorokaudessa. Normaalitilanteessa likvorin tuotto ja poistuminen ovat tasapainossa, mutta NPH:ssa tämä tasapaino on jostain syystä järkkynyt. Aivokammioiden kasvu johtuu aivo-selkäydinnesteen imeytymishäiriöstä, ei niinkään lisääntyneestä nesteen muodostumisesta, mutta edelleen on jossain määrin epäselvää, mikä tämän imeytymishäiriön aiheuttaa (Verrees ja Selman 2004). Syyksi on esitetty aivojen verenvirtauksen ja metabolian hidastumista, periventrikulaarisen valkean aineen venyttymistä tai paineen lievää nousua (Vorstrup ym. 1987). Normaalipaineinen hydrokefalus voidaan jakaa syntymekanisminsa mukaan idiopaattiseen eli ilman tunnettua syytä ilmaantuvaan ja sekundaariseen muotoon. Sekundaarinen NPH syntyy useimmiten lukinkalvonalaisen verenvuodon (Meier ym. 1999) tai muiden aivotapahtumien (aivoinfarkti, aivovamma jne.) seurauksena. Myös keskushermostoleikkaus voi olla NPH:n taustalla. Sekundaarisessa NPH:ssa aivopaine on selvästi koholla, ja tila saattaa ilmetä missä iässä tahansa. Idiopaattisen NPH:n esiintyvyys alkaa lisääntyä vasta myöhemmällä iällä. Tyypillisin alkamisikä on 60 70 vuoden tienoilla (Hebb ja Cusimano 2001). Oireet ja löydökset Normaalipaineisen hydrokefalian oirekuva muodostuu tyypillisimmillään kolmesta komponentista: kävelyn ja virtsanpidätyksen vaikeutumisesta sekä muistin huononemisesta. Oiretriadi on kuitenkin harvoin täydellinen ja vaihtelee paljon (Larsson ym. 1991, Relkin ym. 2005). Kävelyvaikeus on usein NPH:n ainoa oire, ja se onkin yleisin (11 95%:lla potilaista). Potilaiden on vaikea aloittaa kävelyä, askel on lyhyt ja kävely»leveäraiteista» ja jalat ikään kuin liimautuvat lattiaan. Kävelyhäiriöön voi varsinkin käännöksissä liittyä tasapainovaikeuksia. Usein potilaat kuvaavat jalkojensa liimaantuvan lattiaan, ja seurauksena on helposti kaatuminen (Larsson ym. 1991, Vanneste 2000, Krauss ym. 2001, Kahlon ym. 2007). Muistihäiriö on NPH:ssa useimmiten lievä tai keskivaikea, ja sitä esiintyy jopa 75%:lla potilaista. Tavallisimmat kognitiiviset oireet ovat unohtelu, toiminnan aloittamisen vaikeus, heikentynyt kyky selviytyä monimutkaisista tehtävistä ja uuden tiedon hyväksikäytön hankaluus (Raftopoulos ym. 1994, Byrd 2006). Virtsankarkailua esiintyy 45 90%:lla NPH-potilaista (Raftopoulos ym. 1994, Damasceno ym. 1997), ja se on yleensä viimeiseksi ilmaantuva oireyhtymän komponentti (Meier ym. 1999). Se voi olla tyypiltään tihentynyt virtsaamisen tarve tai pakkoinkontinenssi (Kahlon ym. 2007). Urodynaamisista tutkimuksista saattaa jossain tapauksissa olla hyötyä (Relkin ym. 2005). 2 / 9
Kaiken kaikkiaan pelkästään kliinisillä oireilla jos oiretriadi on täydellinen päästään ilman kuvantamistutkimuksia osapuilleen 50-prosenttiseen diagnostiseen tarkkuuteen (Relkin ym. 2005). Diagnostiset menetelmät Diagnostiset menetelmät voidaan jakaa kuvantamistutkimuksiin ja aivo-selkäydinnestetilan toimintaa selvittäviin tutkimuksiin. Niitä yhdistelemällä eri tavoin voidaan päästä jopa 90%:n tarkkuuteen, kun verrataan positiivista diagnoosia hoidosta hyötyneiden määrään (Marmarou ym. 2005). Aivojen tietokonekerroskuvaus on ensisijainen tutkimusmenetelmä epäiltäessä aivo-selkäydinnestekierron häiriötä. Aivokammioiden leveyttä verrataan kallon sisämittaan etusarvien kohdalta, laskemalla ns. Evansin suhde. Sen tulisi olla yli 0,30, jotta voidaan puhua hydrokefaliasta (Relkin ym. 2005). Sen ohella radiologiseen kuvaan kuuluvat aivojen pinnan uurteiden madaltuminen (Damasceno ym. 1997) ja aivokammioiden ääriviivojen hämärtyminen (Hebb ja Cusimano 2001). Näiden löydösten merkityksestä NPH-potilaan hoidosta hyötymisen ennusmerkkinä on vaihtelevia mielipiteitä (Borgesen 1984, Damasceno ym. 1997). Aivojen magneettikuvaus tarkentaa diagnostiikkaa, koska sen avulla voidaan määrittää sagittaali- ja koronaarileikkein tarkemmin mahdolliset rakenteelliset poikkeavuudet ja ennen kaikkea erotusdiagnostisesti tärkeät löydökset, kuten multi-infarktaatio tai kammioiden ja aivokuoren alaisen valkean aineen muutokset (Friedlja 1989). Näiden on todettu olevan vahva huonon ennusteen merkki arvioitaessa NPH:n hoidon tulosta (Krauss ja Regel 1997, Hebb ja Cusimano 2001). Aivo-selkäydinnestekiertoa mittaavat tutkimusmenetelmät. Selkäydinnestetilan paine mitattuna kylkiasennossa lannepiston kautta on fysiologisessa tilassa noin 12,5cmH2O. Normaalipaineista hydrokefaliaa sairastavilla sen on havaittu olevan noin 15cmH2O, mutta variaatiot eri ryhmien sisällä menevät osaksi päällekkäin, joten tämä diagnostinen menetelmä ei ole kovin luotettava (Relkin ym. 2005). Lannepiston kautta voidaan laskea aivo-selkäydinnestettä 40 50ml ja näin tutkia, millainen 3 / 9
vaikutus suntin asentamisella olisi potilaan vointiin (Damasceno ym. 1997, Krauss ja Regel 1997). Tällä menetelmällä on päästy jopa yli 75%:n tarkkuuteen (Damasceno 1997), mutta väärien negatiivisten tulosten mahdollisuus on kuitenkin varsin merkittävä. Niiden vähentämiseksi on selkäydinnesteen päästöä pitkitetty jopa viisipäiväiseksi (Haan ja Thomeer 1988, Chen ym. 1994, Marmarou ym. 2005). Menetelmän etuna on yksinkertaisuus. Haittana taas on se, että potilasta joudutaan pitämään sairaalassa tarvittaessa useitakin päiviä ja toistamaan arviot liikuntakyvystä ja henkisestä suorituskyvystä, ennen kuin varmuus vasteesta saadaan. NPH-diagnoosi voidaan tehdä myös mittaamalla selkäydinnesteen poistumisvastusta (Borgesen 1984). Mittauksessa johdetaan liuosta selkäydinnestekiertoon tasaisena virtana tai boluksina. Samalla mitataan aivopaineen nousu suhteessa annetun nesteen määrään. Aivo-selkäydinnesteen poistumisvastus voidaan tämän perusteella laskea. Toimenpide tehdään lannepistoneulan kautta yhdistämällä siihen kolmitiehanan avulla infuusio ja paineenmittaus. Tällä menetelmällä päästään parhaimmillaan 90-prosenttiseen diagnostiseen tarkkuuteen (Boon ym. 1997 ja 1998, Marmarou ym. 2005a, b). Edellä mainittujen tutkimusmenetelmien välillä on havaittu vain 45-prosenttinen yhtenevyys analysoitaessa niiden ennustearvoa suhteessa suntista hyötymiseen (Kahlon ym. 2002). Paineenmittaus Kallonsisäistä painetta voidaan mitata suoraan asettamalla mittalaite joko porareiän kautta kallon sisälle, tavallisimmin aivokammioon, tai lannepiston kautta (Pisani ym. 1998). Painetta seurataan jatkuvasti ja mittaustulokset tallennetaan. Rekisteröintitulos analysoidaan riittävän pitkän seuranta-ajan kuluttua. Painekäyrän analysoinnissa kiinnitetään huomiota perustasoon, mahdollisiin kohoaaltoihin ja painepiikkeihin. Tätä menetelmää on pidetty luotettavimpana sekundaarisen NPH:n diagnostiikassa (Vanneste 2000, Reilly 2001). Ongelmina ovat tutkimuksen invasiivisuus ja komplikaatioiden mahdollisuus (verenvuoto, tulehdus). Tutkimuksen aikana hoitotoimet ja potilaan liikehdintä tulee kirjata mahdollisina painetta kohottavina toimina. Diagostiikkaa voidaan tarkentaa painemittauksen yhteydessä otettavalla biopsianäytteellä (Savolainen ym. 1999). Muut tutkimukset. 4 / 9
Sisternografiassa annetaan radioaktiivista isotooppia (isotooppisisterno grafia) tai varjoainetta aivo-selkäydinnestekiertoon ja toistuvien kuvausten avulla selvitetään isotoopin tai varjoaineen kiertoa selkäydinnestetilassa (Vanneste 2000). Neurofysiologisista menetelmistä kuuloherätevasteiden ja motoristen herätevasteiden mittausta sekä EEG:tä on käytetty NPH-potilaiden tutkimiseen. Nämä menetelmät eivät riitä diagnosoimaan NPH:ta, mutta niistä saattaa olla hyötyä potilaan seurannassa. Neuro psykologisilla menetelmillä voidaan arvioida dementoitumisen astetta ja hoidonjälkeistä muutosta. Hoito Selkäydinnestekierron häiriöstä johtuvan kallonsisäisen paineen nousun käypä hoito on sunttileikkaus. Ennen leikkausta täytyy arvioida potilaan yleistilaa, hyytymisjärjestelmän toimintaa, leikkauksen hyödyllisyyttä ja hyödyn kestoa (Bergsneider ym. 2005). Leikkauksessa johdetaan aivo-selkäydinnestettä aivokammioista letkun avulla normaalin kierron ulkopuolelle sydämen oikeaan eteiseen (atriaalinen suntti) tai vapaaseen vatsaonteloon (peritoneaalisuntti). NPH:n hoidossa on käytetty pienen tai kohtalaisen vastuksen omaavia läppiä. Pienivastuksinen läppä näyttää auttavan paremmin, mutta sitä käytettäessä kovakalvonalaisten nestekeräymien riski kasvaa (Boon ym. 1998). On kehitetty myös läppiä, joiden tarkoituksena on vähentää ylivirtausta, mutta niitä käytettäessä hoidon tulokset ovat samaa tasoa kuin muissakin menetelmissä (Weiner ym. 1995). Viime vuosia on tullut markkinoille ns. ohjelmoitavia läppiä, joiden vastusta voidaan säätää ihon läpi erityisellä laitteella. Tämä sunttityyppi vähentää jossain määrin uusintaleikkausten tarvetta (Bergsneider ym. 2005). Ennuste Hoitamattomana NPH voi johtaa tylsistymiseen ja liikuntakyvyttömyyteen. Eri tutkimusten mukaan 25 80% potilaista on hyötynyt hoidosta (Adams ym. 1965, Larsson ym. 1991, Boon ym. 1997, Boon ym. 1998a, b, Hebb ja Cusimano 2001, Kahlon ym. 2007). Sunttihoidolla kävelyvaikeus paranee selvimmin ja virtsankarkailu helpottaa myös usein (65%:lla) (Kahlon ym. 2007). Jos dementia on edennyt pitkälle, se paranee muita oireita harvemmin (57%:lla) (Graff-Radford ja Godersky 1986, Raftopoulos ym. 1994, Caruso ym. 1997, Krauss ja Regel 1997). McGirtin ym. (2005) tutkimuksen mukaan inkontinenssin ja muistitoimintojen korjaantumisen ennuste olisi noin puolet kävelykyvyn palautumisen ennusteesta. Oireiden kestolla ei ole vaikutusta positiiviseen tulokseen, mutta iällä on jonkin verran vaikutusta. Alle 5 / 9
75-vuotiailla on saatu jonkin verran parempia tuloksia kuin iäkkäämmillä potilailla (Kahlon ym. 2007). NPH:n hoitoon liittyy komplikaatiota (verenvuoto, infektio tai suntin toiminnan häiriöt) jopa 38%:lla potilaista ja viidesosa tarvitsee uusintaleikkauksia (Vanneste ym. 1992, Boon ym. 1997 ja 1998, Hebb ja Cusimano 2001). Lopuksi NPH:n oirekuva on ollut tunnettu jo yli neljä vuosikymmentä. Kuitenkaan hyvää tutkimus menetelmää häiriön diagnosointiin ei ole vielä löydetty. Potilaiden valinta on parantunut niin, että kirurgisesta hoidosta hyötyvien osuus on selkeästi lisääntynyt jopa noin 80%:iin alkuvaiheen 30%:sta. Myös toimenpidekomplikaatioiden määrä on saatu vähenemään. Tärkeintä hoidon tulosten parantamisessa ja komplikaa tioiden vähentämisessä on potilaiden tarkka valinta. Epäiltäessä neurologisten oireiden taustalla normaalipaineista hydrokefaliaa tulee potilas ohjata neurologiseen konsultaatioon, jotta tutkimukset ja hoito voidaan aloittaa mahdollisimman ripeästi. Potilaat hoidetaan neurokirurgisissa yksiköissä, joissa heitä seurataan kiinnittäen huomiota tehdyn leikkauksen hyötyyn ja mahdollisiin komplikaatioihin. Tilanteen vakiinnuttua potilaan omalääkäri voi huolehtia jatkohoidosta. Kirjallisuutta Adams RD, Fisher CM, Hakim S, Ojemann RG, Sweet WH. Symptomatic occult hydrocephalus with»normal» cerebrospinal-fluid pressure. A treatable syndrome. N Engl J Med 1965;273:117 26. Bergsneider M, Black PM, Klinge P, Marmarou A, Relkin N. Surgical management of idiopathic normal-pressure hydrocephalus. Neuro surgery 2005;57 Suppl 3:S29 39; discussion ii v. Boon AJ, Tans JT, Delwel EJ, ym. Dutch Normal-Pressure Hydrocephalus Study: prediction of outcome after shunting by resistance to outflow of cerebrospinal fluid. J Neurosurg 1997;87:687 93. Boon AJ, Tans JT, Delwel EJ, ym. Dutch Normal-Pressure Hydrocephalus Study: randomized comparison of low- and medium-pressure shunts. J Neurosurg 1998;88:490 5. Boon AJ, Tans JT, Delwel EJ, ym. Does CSF outflow resistance predict the response to shunting in patients with normal pressure hydrocephalus? Acta Neurochir Suppl 1998;71:331 3. Børgesen SE. Conductance to outflow of CSF in normal pressure hydrocephalus. Acta 6 / 9
Neurochir 1984;71:1 45. Byrd C. Normal pressure hydrocephalus: dementia s hidden cause. Nurse Pract 2006;31:28 9, 31 5; quiz 36 7. Caruso R, Cervoni, L, Vitale AM, Salvati M. Idiopathic normal-pressure hydrocephalus in adults: result of shunting correlated with clinical findings in 18 patients ja review of the literature. Neurosurg Rev 1997;20: 104 7. Chen IH, Huang CI, Liu HC, Chen KK. Effectiveness of shunting in patients with normal pressure hydrocephalus predicted by temporary, controlled-resistance, continuous lumbar drainage: a pilot study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994;57:1430 2. Damasceno BP, Carelli EF, Honorato DC, Facure JJ. The predictive value of cerebrospinal fluid tap-test in normal pressure hydrocephalus. Arq Neuropsiquiatr 1997;55:179 85. Esmonde T, Cooke S. Shunting for normal pressure hydrocephalus (NPH). Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 3. Art. No.: CD003157. DOI: 10.1002/14651858.CD003157 Friedlja RP. Normal -pressure hydrocephalus ja the saga of the treatable dementias. JAMA 1989;262:2577 81. Graff-Radford NR, Godersky JC. Normal-pressure hydrocephalus. Onset of gait abnormality before dementia predicts good surgical outcome. Arch Neurol 1986;43:940 2. Haan J, Thomeer RT. Predictive value of temporary external lumbar drainage in normal pressure hydrocephalus. Neurosurgery 1988; 22:388 91. Hebb AO, Cusimano MD. Idiopathic normal pressure hydrocephalus: a systematic review of diagnosis ja outcome. Neurosurgery 2001; 49:1166 84; discussion 1184 6. Kahlon B, Sjunnesson J, Rehncrona S. Long-term outcome in patients with suspected normal pressure hydrocephalus. Neurosurgery 2007;60:327 32; discussion 332. Kahlon, B, Sundbarg, G, Rehncrona S. Comparison between the lumbar infusion and CSF tap tests to predict outcome after shunt surgery in suspected normal pressure hydrocephalus. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73:721 6. Krauss JK, Faist M, Schubert M, Borremans JJ, Lücking CH, Berger W. Evaluation of gait in normal pressure hydrocephalus before and after shunting. Adv Neurol 2001;87:301 10. Krauss JK, Regel JP. The predictive value of ventricular CSF removal in normal pressure hydrocephalus. Neurol Res 1997;19:357 60. Larsson A, Wikkelsö C, Bilting M, Stephensen H. Clinical parameters in 74 consecutive patients operated for normal pressure hydrocephalus. Acta Neurol Scand 1991;84:475 82. Marmarou A, Bergsneider M, Klinge P, Relkin N, Black PM. The value of supplemental prognostic tests for the preoperative assessment of idiopathic normal-pressure hydrocephalus. Neurosurgery 2005(a);57 Suppl 3: S17 28; discussion ii-v. Marmarou A, Young HF, Aygok GA, ym. Diagnosis and management of idiopathic normal-pressure hydrocephalus: a prospective study in 151 patients. J Neurosurg 2005(b);102:987 97. McGirt MJ, Woodworth G, Coon AL, Thomas G, Williams MA, Rigamonti D. Diagnosis, treatment, and analysis of long-term outcomes in idiopathic normal-pressure hydrocephalus. Neurosurgery 2005;57: 699 705; discussion 699 705. Meier U, Zeilinger FS, Kintzel D. Signs, symptoms and course of normal pressure hydrocephalus in comparison with cerebral atrophy. Acta Neurochir (Wien) 1999;141:1039 48. Pisani R, Mazzone P, Cocito L. Continuous lumbar cerebrospinal fluid pressure monitoring in idiopathic normal-pressure hydrocephalus: predictive value in the selection for shunt surgery. Clin Neurol Neurosurg 1998;100:160 2. 7 / 9
Raftopoulos C, Deleval J, Chaskis C, ym. Cognitive recovery in idiopathic normal pressure hydrocephalus: a prospective study. Neurosurgery 1994;35:397 404; discussion 404 5. Reilly P. In normal pressure hydrocephalus, intracranial pressure monitoring is the only useful test. J Clin Neurosci 2001;8:66 7. Relkin N, Marmarou A, Klinge P, Bergsneider, Black PM. Diagnosing idiopathic normal-pressure hydrocephalus. Neurosurgery 2005;57 Suppl 3:S4 16; discussion ii v. Savolainen S, Paljärvi L, Vapalahti M. Prevalence of Alzheimer s disease in patients investigated for presumed normal pressure hydrocephalus: a clinical and neuropathological study. Acta Neurochir (Wien) 1999;141:849 53. Tisell M, Höglund M, Wikkelsø C. National and regional incidence of surgery of adult hydrocephalus in Sweden. Acta Neurol Scand 2005;112:72 5. Vanneste JA. Diagnosis and management of normal-pressure hydrocephalus. J Neurol 2000;247:5 14. Vanneste J, Augustijn P, Dirven C, Tan WF, Goedhart ZD. Shunting normal-pressure hydrocephalus: do the benefits outweigh the risks? A multicenter study and literature review. Neurology 1992;42:54 9. Weiner HL, Constantini S, Cohen H, Wisogg JH. Current treatment of normal-pressure hydrocephalus: comparison of flow-regulated and differential-pressure shunt valves. Neurosurgery 1995;37:877 84. Verrees M, Selman WR. Management of normal pressure hydrocephalus. Am Fam Phys 2004;70:1071 8. Vorstrup S, Christensen J, Gjerris F, Sørensen PS, Thomsen AM, Paulson OB. Cerebral blood flow in patients with normal-pressure hydrocephalus before and after shunting. J Neurosurg 1987;66:379 87. SAKARI SAVOLAINEN, LT, erikoislääkäri, apulaisylilääkäri sakari.savolainen@kuh.fi KYS:n neurokirurgian klinikka PL 1777, 70211 Kuopio YDINASIAT Normaalipaineisen hydrokefalian esiintymishuippu on 60 70 ikävuoden tienoilla. Tyyppioireina ovat kävelyn vaikeutuminen, muistin huononeminen ja virtsankarkailu. Diagnostiikka perustuu kuvantamislöydöksiin ja selkä ydinnestekierron tutkimukseen. Hoitona on sunttileikkaus, joka saattaa palauttaa toiminta kyvyn. 8 / 9
9 / 9