Gynekologiset vuotohäiriöt ovat erittäin yleisiä;

Katsaus RITVA HURSKAINEN JA AILA TIITINEN Lisääntymisikäisen naisen epäsäännöllinen gynekologinen vuoto Lähes kaikilla naisilla esiintyy tilapäisiä gynekologisia vuotohäiriöitä. Vuotohäiriöt ovat yleisimpiä hedelmällisen kauden ääripäissä kuukautisten alkamista seuraavina ja niiden loppumista edeltävinä vuosina. Useimmiten taustalla on toiminnallinen häiriö, mutta epäsäännöllinen vuoto voi olla myös merkki sairaudesta. Vuodon aiheuttajien moni naisuuden takia häiriöiden diagnostiikka on eri ikäkausina erilaista. Toiminnallisen vuotohäiriön diagnoosiin päästään usein poissulkumenetelmällä. Tutkimukset ovat usein yksinkertaisia, ja laboratoriokokeita tarvitaan harvoin. Hoito ei välttämättä aina ole tarpeen, vaan elimellisen syyn pois sulkeminen riittää. Poissulkututkimusten jälkeen toiminnallinen vuotohäiriö hoidetaan ensisijaisesti lääkkein. Gynekologiset vuotohäiriöt ovat erittäin yleisiä; lähes jokainen lääkäri joutuu kohtaamaan niitä työssään. Ne aiheuttavat naisille vaivaa, huolta ja elämänlaadun heikkenemistä, ja niistä aiheutuu myös suuria kustannuksia. Ymmärtämällä vuotohäiriöiden patofysiologiaa ja etiologiaa voidaan päästä parempaan diagnostiikkaan ja tehokkaampaan hoitokäytäntöön. Kuukautiskiertoon liittyviä vuotohäiriöitä on useaa eri tyyppiä. Vuoto saattaa olla ajankohdaltaan, kestoltaan tai määrältään poikkeava (taulukko 1). Etiologian monimuotoisuuden vuoksi vuotohäiriöiden termistö on erittäin kirjavaa ja luokittelu epätarkkaa. Ulkomaisessa kirjallisuudessa puhutaan epänormaalista kohtuvuodosta (abnormal uterine bleeding), jonka syy voi olla elimellinen (orgaaninen), toiminnallinen (dysfunktionaalinen) tai hoidosta johtuva (iatrogeeninen) (Ferenczy 2003). Tavallisimpia elimellisiä syitä ovat myoomat, polyypit, raskaus ja infektiot. Toiminnallisten vuotojen syyt ovat moninaisia, ja ne voivat olla ovulatorisia tai anovulatorisia. Tässä artikkelissa käsittelemme epäsäännölliseen aikaan ilmaantuvien vuotojen (metrorragia) patofysiologiaa, diagnostiikkaa ja hoitoa nykytiedon valossa. TAULUKKO 1. Vuotohäiriöt ja niiden määritelmät. Amenorrea Hypomenorrea Menorragia Metrorragia Menometrorragia Oligomenorrea Polymenorragia Ovulaatiovuoto Välivuoto Tiputteluvuoto Läpäisyvuoto kuukautisten puuttuminen niukat kuukautiset poikkeavan runsas säännöllinen vuoto epäsäännöllinen vuoto kuukautisten välillä epäsäännöllinen ja runsas vuoto kierto pidentynyt yli 36 vuorokauteen kierto lyhentynyt alle 23 vuorokauteen keskikierrossa ovulaatioon liittyvä vuoto epäsäännöllinen vuoto normaalien kuukautisten välillä ennen tai jälkeen normaalien kuukautisten tuleva niukka vuoto (ei vaadi normaalia kuukautissuojaa) hormonihoitoon tai ehkäisyyn liittyvä vuoto epänormaaliin aikaan Duodecim 2005;121:2299 304 2299

Elimellinen metrorragia Tavallisimmat syyt fertiili-ikäisen naisen epäsäännöllisiin vuotoihin ovat raskaus ja kohtutulehdus (Ferenczy 2003). Alkuraskauteen liittyvät verenvuodot ovat hyvin tavallisia, ja niitä esiintyy normaalinkin raskauden aikana noin 16 %:lla naisista ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana (Kadir ym. 1998). Myös kohdunulkoinen raskaus tai keskenmeno voi olla epäsäännöllisen vuodon syynä. Kohtutulehdus saattaa olla akuutti tai krooninen. Tulehdukseen liittyvän vuotohäiriön mekanismi on vielä epäselvä. Todennäköisesti taustalla on tulehdussolujen vapauttamien entsyymien heikentävä vaikutus verisuoniin (Ferenczy 2003). Kohdun myoomat ja polyypit ovat myös yleinen metrorragian syy. Myoomiin (etenkin submukoottisiin) liittyvien vuotojen mekanismi pohjautuu todennäköisesti verisuonien angio geneesin häiriöön tai sitten kohdun limakalvon ohenemiseen ja atrofioitumiseen sen venyttyessä myooman yli. Polyyppien aiheuttaman vuotohäiriön syynä pidetään polyypin pinnan mikroeroosiota ja tulehdusrektiota (Ferenczy 2003). Kohdun limakalvon syöpä on lisääntymisikäisillä harvinainen: vain noin 10 % tapauksista todetaan alle 50-vuotiailla (Suomen syöpärekisteri 1999). Syövän aiheuttaman vuodon mekanismit ovat moninaiset. Muun muassa vähentynyt perfuusio, uudissuonten hauraus ja tulehdusreaktio herkistävät syöpäkudoksen vuodoille (Abulafia ja Sherer 1999). Yhdynnänjälkeisen vuodon syy löytyy useimmiten limakalvosta (kohdunkaulan tai kohdunrungon polyyppi, tulehdus tai syöpä). Toiminnallinen metrorragia Ovulatorinen vuoto. Säännölliseen kuukautiskiertoon voi liittyä tiputteluvuotoa ennen tai jälkeen kuukautisten. Jos tiputtelua ilmaantuu ennen kuukautisia, syynä saattaa olla keltarauhasen vajaatoiminta tai progesteroni pitoisuuden suhteellinen vähäisyys tai kumpikin. Alkukierron vähäinen estrogeenipitoisuus voi taas aiheuttaa tiputteluvuotoa kuukautisten jälkeen. Välivuoto (intermenstrual bleeding) on tavallista ovulaation aikana, kun estrogeenipitoisuus pienenee tilapäisesti ennen keltarauhasen muodostumista (Livingstone ja Fraser 2002). Joskus ylimääräinen vuoto johtuu orgasmiin liittyvästä, kohdun supistelun aiheuttamasta prostaglandiinin erityksen lisääntymisestä tai endometriumin verisuonten heikkoudesta (Fraser ja Petrucco 1996). Kuparikierukka herkistää keskikierron vuodoille ja yhdynnänjälkeiselle vuodolle. Anovulatorinen vuoto. Munasolun irtoamattomuus on toiminnallisen vuotohäiriön tavallisin syy. Kierron pituus vaihtelee lyhyestä jopa useiden kuukausien amenorreajaksoihin. Tyypillisiä ovat niukat tiputteluvuodot lyhyiden kiertojen jälkeen ja toisaalta pitkien kiertojen jälkeiset runsaat ja kauan kestävät vuodot. Kun munasolu ei irtoa, ei muodostu keltarauhasta eikä keltarauhashormonia loppukierron ajaksi. Kohdun limakalvo ei muutu erittäväksi, ja seurauksena on limakalvon pitkittynyt kasvu (proliferaatio). Se voi pitkään jatkuessaan johtaa endometriumin hyperplasiaan ja jopa karsinoomaan (Munro 2001). Anovulatorisen vuotohäiriön molekylaariset mekanismit kohdun limakalvossa ovat vielä huonosti tunnettuja, mutta ne liittyvät todennäköisesti häiriintyneeseen angiogeneesiin, verisuonten haurauteen ja puutteelliseen hyytymistapahtumaan (Livingstone ja Fraser 2002). Kaikilla naisilla esiintyy tilapäisiä anovulatorisia kiertoja, mutta tavallisimpia ne ovat hedelmällisen iän ääripäissä. Tällöin munasolun kehitys- ja kypsymishäiriöt ovat yleisiä ja estrogeenipitoisuudet voivat olla pieniä tai suhteellisen suuria ja aiheuttaa endokriinisen palautejärjestelmän häiriintymisen. Hypotalamus-hypofyysi-munasarja-akseli on herkkä myös psyykkiselle ja fyysiselle stressille, laihtumiselle, urheilulle ja yleissairauksille. Ne ovatkin usein osatekijöitä anovulatorisessa metrorragiassa (Hickey ja Balen 2003). Myös polykystiseen munasarjaoireyhtymään liittyy usein vuotohäiriöitä (Laven ym. 2002). Tähän oireyhtymään kuuluu useita endokriinisia poikkeavuuksia, joista monet ovat seurausta insu liiniresistenssistä. Insuliini vähentää sukupuolihormoneja sitovan globuliinin (SHBG) eritystä maksasta ja myös stimuloi munasarjojen androgeenineritystä. Tämä aiheuttaa eriasteisia ovulaatiohäiriöitä. Seurauksena on epäsäännöllisiä kuukautiskiertoja, pitkittyneitä kuukautisvuotoja tai kuukautisia edeltävää tiputtelua (Tiitinen ym. 2000). 2300 R. Hurskainen ja A. Tiitinen

Hormonaaliseen ehkäisyyn liittyvä läpäisyvuoto. Hormonaaliseen ehkäisyyn, etenkin mini pillereihin, hormonikapseleihin ja hormonikierukkaan, liittyy ensimmäisinä kuukausina runsaasti vuotohäiriöitä (Hickey ja Fraser 2000). Yhdistelmäpillereihin liittyvän vuotohäiriön taustalla on usein käyttöhäiriö (pillerin unohtuminen tai ohjeen väärin ymmärtäminen), mutta myös hormonipitoisuuksiin ja kohdun limakalvon toimintaan vaikuttavat tekijät ovat mahdollisia (Livingstone ja Fraser 2002). Läpäisyvuotojen mekanismi on edelleen epäselvä, mutta hysteroskopiassa on nähty progestiini ehkäisyn yhteydessä epänormaalia angiogeneesiä ja kohdun limakalvon verisuonissa tavallisuudesta poikkeavaa haurautta. Taustalla saattaa olla myös endometriumin verenvirtaukseen ja soluväliaineen hajoamiseen liittyvä häiriö (Hickey ja Fraser 2000). Muut toiminnalliset vuotohäiriöt. Yleis sairauk siin liittyvät vuotohäiriöt syntyvät erilaisilla mekanismeilla (Välimäki 1988). Kyseessä saattaa olla primaarinen tai sekundaarinen hyytymishäiriö. Primaarisista hyytymishäiriöistä tavallisin on von Willebrandin tauti, jonka esiintyvyydeksi Pohjoismaissa on arvioitu 1 2 % (Hurskainen ym. 2003). Infektioiden (sepsis), syövän, munuaisten ja maksan vajaatoiminnan sekä sydän- ja sidekudossairauksien yhteydessä saattaa esiintyä myös gynekologisia vuotoja sekundaarisen hyytymishäiriön pohjalta. Kehittyvän maksakirroosin yhtenä oireena voi olla gynekologinen vuoto-ongelma (Välimäki 1988). Tähän vaikuttaa lähinnä kaksi mekanismia: maksan steroidimetabolia on muuttunut, koska maksan kyky metaboloida ja konjugoida estrogeeneja on heikentynyt, ja myös maksaperäisten hyytymistekijöiden vajaus lisää vuoto-ongelmia. Joissakin maksakirrooseissa mukana ovat vielä hypersplenismi ja tästä seuraava trombosyyttivajaus. Sairaus voi aiheuttaa gynekologisen vuotohäiriön myös häiritsemällä aivolisäke-munasarja-akselin syklistä toimintaa. Joskus syynä on kroonisen sairauden hoitoon käytettävän lääkityksen haittavaikutus (antikoagulanttihoito, psyykenlääkkeet, suuret asetyylisalisyylihappopitoisuudet) tai lääkkeen yhteisvaikutus hormonihoidon kanssa (spironolaktoni, ketokonatsoli, epilepsialääkkeet, antiestrogeenit) (Tiitinen 2001). Hypo- tai hypertyreoosia sairastavista naisista joka viidennellä on kuukautiskierron ongelmia. Joskus harvoin vuotohäiriön syyksi paljastuu kilpirauhasen sairaus (Ewenstein 1996). Lihavuuteen liittyy useita endokriinisia poikkeavuuksia, joista monet aiheutuvat insuliiniresistenssistä. Seurauksena on epäsäännöllisiä kuukautiskiertoja, pitkittyneitä kuukautisvuotoja tai kuukautisia edeltävää tiputtelua (Tiitinen ym. 2000). Laihuushäiriön eli anoreksian yksi oire on kuukautisten pois jääminen. Sen sijaan ahmimishäiriössä eli bulimiassa kuukautiset voivat olla vain vähän epäsäännölliset. Tähän liittyy usein suhteellinen hypoestrogenismi (Arojoki ja Anttila 2000). Vuotohäiriöiden diagnostiikka Vuodon aiheuttajien moninaisuuden takia vuotohäiriöiden diagnostiikka on eri ikäkausina erilaista. Anamneesin merkitys on tärkeä kaikilla. On aina muistettava kysyä huolellisesti sairaudet ja käytössä olevat lääkkeet. Yhtä tärkeätä on kiinnittää huomiota painoon, ravitsemukseen ja syömistapoihin. Vuotohäiriön alkamisaika ja kesto sekä ilmenemismuoto ovat erityisen tärkeitä. Toiminnallisen vuotohäiriön diagnoosiin päästään usein poissulkumenetelmällä. Tutkimukset ovat usein yksinkertaisia, ja laboratoriokokeita tarvitaan vain harvoin (taulukko 2). Teini-ikäiset. Ensimmäisen ja toisen menarkea seuraavan vuoden aikana yli puolet kuukautisvuodoista ja neljäntenä vuonnakin vielä kol- Y D I N A S I A T Epäsäännöllisten vuotojen taustalla on useimmiten toiminnallinen häiriö, mutta vuoto voi olla myös merkki sairaudesta. Vuodon aiheuttajien moninaisuuden takia vuotohäiriöiden diagnostiikka on eri ikäkausina erilaista. Poissulkututkimusten jälkeen toiminnallinen vuotohäiriö hoidetaan ensisijaisesti lääkkein. Lisääntymisikäisen naisen epä säännöllinen gynekologinen vuoto 2301

TAULUKKO 2. Epäsäännöllisten vuotojen diagnostiikassa käytettävät selvitykset. Ensisijaiset Anamneesi Raskauskoe Infektionäytteet Irtosolukoe Kaikututkimus Toissijaiset Hyytymistekijänäyte Kilpirauhaskokeet Kohdun limakalvon imunäyte Hysterosonografia Hysteroskopia masosa on anovulatorisia, ja kuukautisten epäsäännöllisyys on siten teini-iässä hyvin tavallista (Apter 1980). Vaikka toiminnallinen vuotohäiriö voidaan diagnosoida vain poissulkumenetelmällä, pyritään nuorella naisella välttämään kohtuun kohdistuvia toimenpiteitä, sillä kohdun limakalvon pahanlaatuisten sairauksien todennäköisyys on heillä lähes olematon. Hyytymistekijä- ja verihiutalepitoisuuksien määrittäminen on nuorten vuotohäiriöissä aiheellista, jos vuodot ovat lisäksi runsaat, suvussa esiintyy hyytymishäiriöitä tai potilaalla on muutenkin taipumus verenvuotoihin (Hickey ja Balen 2003). Herkkä koriongonadotropiinin (hcg) määritys raskauden pois sulkemiseksi, irtosolukoe ja infektionäytteet (klamydia ja gonokokki) ovat hyvin nuorillekin aiheellisia, jos tutkittavalla on ollut kliinisen tutkimuksen perusteella yhdyntöjä. Anamneesiin ei aina voi luottaa. Fertiili-ikäiset. Koska noin neljäsosassa fertiili-ikäisten naisten vuotohäiriöistä on syynä raskaushäiriö ja lähes yhtä suuressa osassa tulehdus, ovat hcg ja tulehdusnäytteet heillä ensisijaisia tutkimuskohteita. Myös irtosolukoe kuuluu perustutkimuksiin, jos sitä ei ole tehty viimeisen vuoden aikana. Vaginaalinen kaikututkimus on suositeltava. Sen avulla voidaan määrittää suurin osa vuotohäiriön orgaanisista syistä. Tosin pre meno pausaa li sil la naisilla jää toteamatta 6 24 % polyypeista ja 3 14 % submukoottisista myoomista (Dueholm ym. 2001b). Jos kohdun limakalvon paksuus on yli 12 mm, on hyperplasian riski keskimäärin 28 % (yli 45-vuotiailla 35 % ja yli 90 kg painavilla 50 %) (Dijkhuizen ym. 2000a). Kaikututkimuksen tarkkuutta voidaan parantaa tekemällä sonohysterografia eli ruiskuttamalla kohtuonteloon keittosuolaliuosta (Marttunen ja Cacciatore 1999, Dueholm ym. 2001a). Vuotohäiriötaipumus ja systeemisairauksiin liittyvä tutkimustarve selvitetään anamneesin perusteella (Rutanen 1995). Endometriumnäytteen tarvetta harkitaan tilanteen mukaan. Kohdun limakalvon syöpää todetaan alle 0,5 %:lla lisääntymisikäisistä vuotohäiriöpotilaista, mutta hyperplasiaa esiintyy selvästi enemmän ylipainoisilla naisilla. Myös endometriumsyövän riski on lisääntynyt yli 45-vuotiailla ylipainoisilla naisilla (painoindeksi yli 30kg/m 2 ) (Farquhar ym. 1999). Tästä syystä vanhemmilta ja etenkin ylipainoisilta naisilta on syytä ottaa endometriumnäyte ennen hoitokokeilua. Eri näytteenottomenetelmistä imunäyte on osoittautunut luotettavimmaksi (Schwarzler ym. 1998). Imun avulla saadaan ainakin yhtä edustava histologinen näyte kuin tavanomaisella kaavinnalla, ja menetelmän herkkyys kohdun limakalvon hyperplasian ja syövän havaitsemisessa on hyvä (Dijkhuizen ym. 2000b). Kohtuontelon tähystystä voidaan harkita, jos kyseessä on pitkittynyt, hoitoresistentti vuoto eivätkä perusselvitykset anna riittävää diagnostista varmuutta. Elimellisten vuotohäiriöiden hoito Orgaanisten vuotohäiriöiden hoito on syynmukaista. Normaaliraskauteen liittyvä vuotohäiriö korjautuu useimmiten itsestään. Keskenmenon ja kohdunulkoisen raskauden hoidosta on julkaistu Käypä hoito -ohjeet (www.kaypahoito. fi). Endometriitin hoidoksi kannattaa valita laajakirjoinen anti biootti, mieluiten doksimysiinin ja metronidatsolin yhdistelmä. Polyypin tai myooman hystero skooppinen poisto korjaa vuotohäiriön potilasta tyydyttävällä tavalla noin 80 %:ssa tapauksista (Vercellini ym. 1999). Tiedot myooman uusiutumisesta resektion jälkeen vaihtelevat. Kolmen vuoden seurannassa myooma näyttää uusiutuvan 6 35 %:lla potilaista (Wamsteker ym. 1993). Polyyppiä tai myoomaa epäiltäessä ei pitäisi koskaan tyytyä pelkkään kohdun kaavintaan, vaan muutosten poisto tulisi tehdä hysteroskooppisesti näkökontrollissa. Toiminnallisten vuotohäiriöiden hoito Poissulkututkimusten jälkeen toiminnallinen vuotohäiriö hoidetaan ensisijaisesti lääkkein. Hoito- 2302 R. Hurskainen ja A. Tiitinen

päätökseen vaikuttavat vuotohäiriön tyyppi ja haittaavuus, potilaan ikä, raskaudenehkäisyn tarve ja toive raskaudesta. Ovulatoriseen kiertoon liittyvä tiputteluvuoto on yleensä ohimenevä ja vähäoireinen. Hoitoa ei välttämättä tarvita, elimellisen syyn pois sulkeminen riittää. Mahdollisen kuparikierukan poisto on yleensä myös riittävä hoito. Yhdistelmäehkäisypillerit ovat helpoin ja paras vaihtoehto toiminnallisen vuotohäiriön hoidoksi (Chuong ja Brenner 1996). Niillä vuoto vähenee keskimäärin 50 % kohdun limakalvon ohenemisen ja prostaglandiinituotannon vähenemisen seurauksena, sykli säännöllistyy ja välivuotojen riski pienenee. Yhdistelmäpillerit tehoavat sekä ovulatorisiin että anovulatorisiin vuotohäiriöihin. Myös kuukautiskivut vähenevät ja samanaikaisesti tulee hoidetuksi ehkäisy. Eri valmisteiden välisiä eroja ei ole tutkittu. Akuuttia runsasta vuotoa voidaan hoitaa pieniannoksisilla ehkäisypillereillä (yksi tabletti kolmasti vuorokaudessa viikon ajan) (Hickey ja Balen 2003). Lääkityksen lopettamisen jälkeen tulee tyhjennysvuoto, josta on hyvä muistaa mainita. Seuraavalla kierrolla pillerien käyttöä voidaan jatkaa normaaliin tapaan, jos raskaudenehkäisyyn on tarvetta. Vanhemmilla naisilla ja niillä, jotka eivät voi käyttää ehkäisypillereitä, vuoto on mahdollista lopettaa antamalla 2 4 mg estradiolia liitettynä progestiiniin ja jatkamalla seuraavissa kierroissa keltarauhashormonilla esimerkiksi kierron 15. 24. päivinä. Ehkäisytablettien käyttöön liittyvät läpäisyvuodot korjaantuvat usein kolmen kuukauden kuluessa itsestään. Jos epäsäännölliset vuodot jatkuvat häiritsevän pitkään, valmiste kannattaa vaihtaa enemmän estrogeenia tai vahvempaa progestiinia sisältävään. Keltarauhashormoni. Syklinen loppukierron keltarauhashormonihoito (kierron 15. 24. päivinä) lienee tavallisin vuotohäiriöiden hoitokeino. Se on kuitenkin tehokas vain anovulatorisessa metrorragiassa. Ovulatorisiin toiminnallisiin vuotohäiriöihin siitä ei ole apua, ja siksi syklisen keltarauhashormonilääkityksen rutiinikäyttöä vuotohäiriöiden hoidossa pitäisikin vähentää. Pitkittyneessä tai toistuvassa anovulatorisessa tilanteessa sitä voidaan käyttää estämään kohdun limakalvon hyperplasiaa ja syöpäriskin lisääntymistä. Jatkuvalla keltarauhashormonilääkityksellä voidaan saada aikaan terapeuttinen amenorrea, mutta haittavaikutukset estävät useimmiten sen pitkäaikaisen käytön (Irvine ym. 1998). Tehokkain ja vähiten haittavaikutuksia ai heuttava progestiinihoito on levonorgestreelikierukka (Hurskainen ja Paavonen 2004). Kohdun limakalvon kasvun estyessä vuodon ja vuotopäivien määrät vähenevät tehokkaasti ja samalla myös hyperplasian kehittyminen estyy. Useimmiten kuukautiskivut ja kuukautisia edeltävät oireet helpottuvat niin ikään, ja samanaikaisesti tulee hoidetuksi raskaudenehkäisy sterilisaatiota vastaavalla teholla. Veren progestiinipitoisuus on pieni ja haittavaikutukset vähäisiä. Ensimmäisten kuukausien aikana kierukkaan tosin liittyy suurentunut vuotohäiriöiden riski, josta pitäisi muistaa kertoa potilaalle hoitomyöntyvyyden parantamiseksi. Vasta-aiheita hormonikierukalle on vähän, eikä ikä ole myöskään este. Myös nuorilla, synnyttämättömillä naisilla on hyviä kokemuksia hormonikierukasta (Suhonen ym. 2004). Hormonikierukka tehoaa sekä anovulatoriseen että ovulatoriseen toiminnalliseen vuotohäiriöön. Kohdun limakalvon polyypit, myoomat, hyperplasia ja karsinooma tulee kuitenkin sulkea pois epäsäännöllisissä vuotohäiriöissä ennen hormonikierukan asennusta. Progestiiniehkäisyyn liittyvät vuotohäiriöt korjaantuvat usein ensimmäisten käyttökuukausien aikana itsestään. Jos häiriöt jatkuvat tai ilmaantuvat myöhemmän käytön aikana, on syytä sulkea pois ensin orgaaninen syy (mm. submukoottinen myooma, polyyppi ja raskaus). Sen jälkeen voidaan yrittää yhdistelmäehkäisypillereiden (tai estradioli-progestiinin) lisäämistä hoitoon 1 2 kierron ajaksi. Joskus vuoto saadaan loppumaan käyttämällä tulehduskipulääkettä (esim. ibuprofeenia 400 600 mg kolmasti vuorokaudessa) viiden päivän ajan. Näyttö molempien hoitojen tehosta on heikko, ainoastaan hoitokokeiluihin ja yksittäisiin tapauksiin perustuva. Traneksaamihappo, prostaglandiininestäjät ja desmopresiini. Jos epäsäännöllinen vuoto on runsasta, voidaan lääkkeenä käyttää traneksaamihappoa tai tulehduskipulääkkeitä (Marjoribanks ym. 2003). Traneksaamihappo on fibrinolyysin estäjä, joka salpaa plasminogeenin muuttumisen plasmiiniksi. Tulehduskipulääkkeet taas vähentävät verisuonten laajenemista ja trombosyyttien aggregoitumista estävän prostasykliinin liika- Lisääntymisikäisen naisen epä säännöllinen gynekologinen vuoto 2303

tuotantoa. Traneksaamihapon suositeltu annos on 1 1,5 g 3 4 kertaa vuorokaudessa runsaan vuodon aikana. Tulehduskipulääkkeitä voidaan käyttää normaaleina kipuun tarkoitettuina annoksina. Profylaktinen käyttö ei hyödytä, vaan lääkettä otetaan vasta vuodon alettua. Perinnöllistä verenvuototautia sairastavilla (lievä ja joskus keskivaikea (2A) von Willebrandin tauti, hemofilia A:n kantajat) vuotohäiriön hoitoon voidaan käyttää desmopressiinia, joka lisää von Willebrandin tekijän ja tekijä VIII:n määrää verenkierrossa (Hurskainen ym. 2003). Lääke annetaan ihon alle tai nenäsumutteena (alle 50 kg painavilla yksi 150 µg:n nenäsuihke päivässä ja yli 50-kiloisille kaksi suihketta päivässä vuotohäiriön aikana). Hoidon pituudeksi on suositeltu kahta päivää. Leikkausta tarvitaan vuodon lopettamiseksi tai vähentämiseksi, ellei lääkehoito onnistu tai sitä ei voida käyttää. Kohdun limakalvon hyper plasiaan liittyvän akuutin runsaan vuodon hoidoksi kohdun limakalvon kaavinta on vanhemmille naisille hyvä vaihtoehto, jos vuoto on anemisoivaa tai epäillään endometriumin syöpää. On kuitenkin muistettava, että kaavinnan vaikutus rajoittuu vain akuuttiin tilanteeseen; seuraavissa kierroissa se ei enää auta. Nuorilla kaavintaa tulee välttää. Kohdun limakalvon tuhoaminen saattaa auttaa epäsäännöllisiin toiminnallisiin vuotoihin, mutta varsinaisesti sen aihe on menorragia. Kun toiminnallisten epäsäännöllisten vuotojen muut hoitovaihtoehdot on kokeiltu, kohdunpoisto on joskus ainoa vaihtoehto. Se lopettaa tehokkaasti vuodot, mutta se on kallis ja invasiivinen hoito (Hurskainen ym. 2004). Leikkausriskit tulisi aina punnita tarkkaan harkittaessa hyvänlaatuisen vuotohäiriön hoitoa kohdunpoistolla. Kirjallisuutta Abulafia O, Sherer DM. Angiogenesis of the endometrium. Obstet Gynecol 1999;94:148 53. Apter D. Serum steroids and pituitary hormones in female puberty: a partly longitudinal study. Clin Endocrinol 1980;12:107 20. Arojoki M, Anttila L. Syömishäiriöt, laihuus ja hedelmättömyys. Duodecim 2000;116:259 64. Chuong CJ, Brenner PF. Management of abnormal uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol 1996;175:787 92. Dijkhuizen FP, De Vries LD, Mol BW, ym. Comparison of transvaginal ultrasonography and saline infusion sonography for the detection of intracavitary abnormalities in premenopausal women. Ultrasound Obstet Gynecol 2000(a);15:372 6. Dijkhuizen FP, Mol BW, Brolmann HA, Heintz AP. The accuracy of endometrial sampling in the diagnosis of patients with endo metrial carcinoma and hyperplasia: a meta-analysis. Cancer 2000(b);89: 1765 72. Dueholm M, Forman A, Jensen ML, Laursen H, Kracht P. Transvaginal sonography combined with saline contrast sonohysterography in evaluating the uterine cavity in premenopausal patients with abnormal uterine bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 2001(a);18:54 61. Dueholm M, Jensen ML, Laursen H, Kracht P. Can the endometrial thickness as measured by trans-vaginal sonography be used to exclude polyps or hyperplasia in pre-menopausal patients with abnormal uterine bleeding? Acta Obstet Gynecol Scand 2001(b);80:645 51. Ewenstein BM. The pathophysiology of bleeding disorders presenting as abnormal uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol 1996;175:770 7. Farquhar CM, Lethaby A, Sowter M, Verry J, Baranyai J. An evaluation of risk factors for endometrial hyperplasia in premenopausal women with abnormal menstrual bleeding. Am J Obstet Gynecol 1999;181:525 9. Ferenczy A. Pathophysiology of endometrial bleeding. Maturitas 2003; 45:1 14. Fraser IS, Petrucco OM. Management of intermenstrual and postcoital bleeding, and an appreciation of the issues arising out of the recent case of O Shea versus Sullivan and Macquarie pathology. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1996;36:67 73. Hickey M, Balen A. Menstrual disorders in adolescence: investigation and management. Hum Reprod Update 2003;9:493 504. Hickey M, Fraser IS. A functional model for progestogen-induced breakthrough bleeding. Hum Reprod 2000;15 Suppl 3:1 6. Hurskainen R, Halmesmäki E, Rasi V, Mäkipernaa A. Woman and von Willebrand disease. Duodecim 2003;119:33 40; quiz 40, 78. Hurskainen R, Paavonen J. Levonorgestrel-releasing intrauterine system in the treatment of heavy menstrual bleeding. Curr Opin Obstet Gynecol 2004;16:487 90. Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P, ym. Clinical outcomes and costs with the levonorgestrel-releasing intrauterine system or hysterectomy for treatment of menorrhagia: randomized trial 5-year follow-up. JAMA 2004;291:1456 63. Irvine GA, Campbell-Brown MB, Lumsden MA, Heikkilä A, Walker JJ, Cameron IT. Randomised comparative trial of the levonorgestrel intrauterine system and norethisterone for treatment of idiopathic menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:592 8. Kadir RA, Economides DL, Sabin CA, Owens D, Lee CA. Frequency of inherited bleeding disorders in women with menorrhagia. Lancet 1998;351:485 9. Laven JS, Imani B, Eijkemans MJ, Fauser BC. New approach to polycystic ovary syndrome and other forms of anovulatory infertility. Obstet Gynecol Surv 2002;57:755 67. Livingstone M, Fraser IS. Mechanisms of abnormal uterine bleeding. Hum Reprod Update 2002;8:60 7. Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C. Surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst. Rev. 2003; (2), CD003855. Marttunen M, Cacciatore B. Sonohysterografia uusi menetelmä gynekologisten vuotohäiriöiden diagnostiikassa. Duodecim 1999;115: 67 71. Munro MG. Dysfunctional uterine bleeding: advances in diagnosis and treatment. Curr Opin Obstet Gynecol 2001;13:475 89. Rutanen E, Laatikainen T. Gynekologisten vuotohäiriöiden diagnostiikka ja hoito. Suom Lääkäril 1995;50:327 30. Schwarzler P, Concin H, Bosch H, ym. An evaluation of sonohysterography and diagnostic hysteroscopy for the assessment of intrauterine pathology. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11:337 42. Suhonen S, Haukkamaa M, Jakobsson T, Rauramo I. Clinical performance of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and oral contraceptives in young nulliparous women: a comparative study. Contraception 2004;69:407 12. Tiitinen A. Yleissairauksiin liittyvät vuotohäiriöt. Suom Lääkäril 2001;56: 3193 5. Tiitinen A, Rissanen A, Mustajoki P. Obesity and female reproductive health. Duodecim 2000;116:495 501. Välimäki M. Endocrine changes induced by systemic disease. Duodecim 1988;104:753 61. Vercellini P, Zaina B, Yaylayan L, Pisacreta A, De Giorgi O, Crosignani PG. Hysteroscopic myomectomy: long-term effects on menstrual pattern and fertility. Obstet Gynecol 1999;94:341 7. Wamsteker K, Emanuel MH, de Kruif JH. Transcervical hysteroscopic resection of submucous fibroids for abnormal uterine bleeding: results regarding the degree of intramural extension. Obstet Gynecol 1993;82:736 40. RITVA HURSKAINEN, LT, erikoislääkäri ritva.hurskainen@hus.fi AILA TIITINEN, dosentti, osastonylilääkäri HUS:n naistenklinikka Haartmaninkatu 2 00290 Helsinki 2304