Katsaus ANTTI ARO D-vitamiini monivaikutteinen hormoni Seerumin 25-hydroksikolekalsiferolipitoisuuden määrittäminen on ratkaisevasti parantanut mahdollisuuksia arvioida elimistön D-vitamiinitilaa ja tämän vitamiinin saannin riittävyyttä. D-vitamiinin muodostuminen ihossa ultraviolettisäteilyn vaikutuksesta rajoittuu Suomessa kesäkuukausiin, ja vitamiinia tarvitaan ravinnosta ainakin talviaikaan. D-vitamiinin saannin suositeltavaa määrää on suurennettu aikuisten osalta, koska tilannetta ei ole pidetty luuston hyvinvoinnin kannalta optimaalisena. Lisäksi tutkitaan D-vitamiinin ja sen metaboliittien mahdollisia suojavaikutuksia immunologisia sairauksia kuten tyypin 1 diabetesta sekä pahanlaatuisia kasvaimia kuten eturauhas- ja paksusuolisyöpää vastaan. Kolekalsiferolia eli D3-vitamiinia muodostuu ihossa 7-dehydrokolesterolista auringon UVB-valon (aallonpituus 290 315 nm) vaikutuksesta. Matalalta paistavan auringon säteily suodattuu ilmakehän otsonikerroksessa. Niinpä leveyspiirillä 42 pohjoista leveyttä sijaitsevassa Bostonissa auringonvalo ei riitä tuottamaan D-vitamiinia marraskuusta helmikuuhun eikä Edmontonissa (52 ) lokakuun ja maaliskuun välisenä aikana (Webb ym. 1988). Tästä voidaan laskea, että Suomen leveysasteilla tehokasta auringonvaloa saadaan vain huhti- ja syyskuun välisenä aikana ja varmimmin auringon ollessa korkealla eli keskipäivällä. Kolekalsiferolia saadaan myös ravinnosta, runsaimmin kaloista. Hiivan ergosterolista UV-säteilytyksen avulla saatavaa ergokalsiferolia eli D 2 -vitamiinia käytetään joissakin D-vitamiinivalmisteissa ja osassa täydennettyjä elintarvikkeita. Sitä on todettu myös eräissä sienissä, kuten suppilovahveroissa (Mattila ym. 1994). Sekä ihossa muodostunut että ravinnosta saatu D-vitamiini hydroksyloituu maksassa, jolloin Duodecim 2005;121:1749 54 syntyy 25-hydroksi-D-vitamiinia eli kalsidiolia. Tämä kulkeutuu verenkierrossa sitojaproteiiniin kiinnittyneenä munuaisiin, ja siellä se hydroksyloituu 1-alfahydroksylaasin vaikutuksesta 1,25-hydroksi-D-vitamiiniksi eli kalsitrioliksi, joka on vitamiinin aktiivinen kalsiumaineenvaihduntaa säätelevä hormonimuoto (DeLuca 1973 ja 2004, Holick 2004a, b). Kalsitrioli sitoutuu tietyissä kudoksissa solunsisäiseen reseptoriin, ja sen keskeisiä vaikutuksia ovat kalsiumin imeytymisen stimuloiminen ohutsuolessa ja yhdessä lisäkilpirauhashormonin (PTH) kanssa huolehtiminen luun mineralisaatiosta ja tarvittaessa kalsiumin vapauttamisesta luustosta seerumiin. D-vitamiinin puute aiheuttaa lapsilla riisitaudin ja kasvun päätyttyä aikuisilla osteomalasian. Vitamiinin niukan saannin on epäilty myötävaikuttavan osteoporoosin syntyyn. D-vitamiinin muodostuminen ihossa ja vaikutukset elimistössä heikentyvät eläkeiässä (Holick ym. 1989, Pattanaungkul ym. 2000, Weaver ja Fleet 2004), mikä suurentaa iäkkäiden henkilöiden D-vitamiinintarvetta. 1749
Seerumin kalsidioli kuvastaa D-vitamiinitilaa D-vitamiinin kokonaissaannin mittaaminen on ollut vaikeaa, koska tätä vitamiinia muodostuu ihossa ja sitä saadaan myös ravinnosta. Kalsidioli on D-vitamiinin pääasiallinen veressä kiertävä metaboliitti. Sen pitoisuuden on todettu kuvastavan sekä endogeenista että eksogeenista vitamiininsaantia ja pienentyvän yleisesti talvella ja suurentuvan kesän kuluessa. Seerumin kalsidioli- ja PTH-pitoisuuksien välillä on käänteinen korrelaatio erityisesti pienten kalsidiolipitoisuuksien alueella (kuva 1). Korrelaatiokäyrässä ei ole mitään kynnyksiä, mutta arvon 20 nmol/l alittavia kalsidiolipitoisuuksia pidetään selvän D-vitamiininpuutteen merkkinä ja pitoisuuksia alle 37,5 nmol/l riittämättömän saannin osoittajana. PTH-arvot ovat pienimmillään, kun kalsidiolipitoisuus kasvaa määrään 70 110 nmol/l, ja kalsiumin imeytyminen on optimaalista pitoisuudella 80 nmol/l (Heaney 2004). Koska D-vitamiinin niukkuus vähentää kalsiumin imeytymistä, tästä seuraa PTH:n erityksen lisääntyminen, joka puolestaan lisää kalsiumin mobilisaatiota luusta, jotta seerumin ionisoituneen kalsiumin pitoisuus pysyisi optimaalisena. Pitkällä aikavälillä PTH:n erityksen lisääntyminen voi johtaa luun mineraalipitoisuuden vähenemiseen ja suurentaa osteoporoosin riskiä. Suomalaisilla 14 16-vuotiailla tytöillä luun mineraalitiheys on todettu keskimääräistä pienemmäksi niiden joukossa, joiden seerumin kalsidiolipitoisuus on alittanut talvella rajan 40 nmol/l (Outila ym. 2001). Kalsidiolimäärityksistä on apua erityisesti riskiryhmien kuten vanhusten, sisällä oleskelevien, kasvissyöjien ja kalaa karttavien henkilöiden D-vitamiinistatuksen arvioinnissa. Kalsidiolin määritysmenetelmissä on huomattavia eroja laboratorioiden välillä. Kaikki menetelmät eivät myöskään mittaa luotettavasti hydroksyloitunutta ergokalsiferolia (Heaney 2004). Luuston ulkopuoliset vaikutukset D-vitamiinireseptoreiksi kutsuttuja kalsitriolireseptoreita on löydetty suolen, luun ja munuaisten lisäksi myös muista kudoksista, kuten sydämestä, mahalaukusta, haimasta, aivoista, ihosta, gonadeista sekä aktivoituneista T- ja B-lymfosyyteistä ja makrofageista (Holick 2004a, b). Kalsitriolilla onkin todettu olevan monia kalsiumaineenvaihduntaan liittymättömiä vaikutuksia. Se vähentää solujen proliferatiivista kasvua sekä normaaleissa että syöpäsoluissa. Tämän mekanismin tunnetuin sovellus on D-vitamiinijohdosten tai UV-valon käyttö psoriaasin hoidossa (Holick 2004b). D-vitamiinin saannilla ja auringonvalon saatavuudella näyttää olevan käänteinen yhteys autoimmuunitautien kuten tyypin 1 diabeteksen, nivelreuman ja multippeliskleroosin riskiin väestöissä (Holick 2004a, b). Eläinkokeissa varhaisen kalsitriolin saannin on todettu ehkäisevän näiden sairauksien kehitystä. Pohjois-Suomessa tyypin 1 diabeteksen riski on todettu pienentyneeksi 1960-luvulla syntyneillä D-vitamiinisupplementaatiota saaneilla lapsilla, joiden saamat vitamiiniannokset ovat olleet nykyisin käytettyihin verrattuna noin viisinkertaiset (Hyppönen ym. 2001). Norjassa samanlainen yhteys on osoitettu kalanmaksaöljyä käyttäneillä lapsilla (Stene ja Joner 2003). Niin- ipth (ng/l) 100 75 50 25 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Kalsidioli (nmol/l) KUVA 1. Seerumin kalsidiolipitoisuuden yhteys intaktin lisäkilpi rauhashormonin (ipth) pitoisuuteen talvella 14 16-vuotiailla suomalaisilla tytöillä (Outila ym. 2001). Kalsidiolipitoisuutta alle 37,5 nmol/l (katkoviiva) pidetään osoituksena D-vitamiinin riittämättömästä saannista. 1750 A. Aro
pä D-vitamiinin niukka saanti voi olla yksi tekijä, joka selittää tyypin 1 diabeteksen yleisyyttä Pohjoismaissa. Eräät syöpätyypit, kuten rinta-, paksusuoli- ja eturauhassyöpä, ovat yleisiä lauhkealla vyöhykkeellä, mikä on antanut aihetta selvittää niiden yhteyksiä D-vitamiinitilaan. Bodiwala ym. (2003) totesivat, että runsaasti auringossa oleskelleet miehet sairastuivat eturauhassyöpään 3 5 vuotta muita myöhemmällä iällä. Tuohimaan ym. (2004) tutkimuksen mukaan Pohjoismaissa sekä suuret että pienet seerumin kalsidiolipitoisuudet ennustavat suurentunutta eturauhassyövän riskiä. Joidenkin epidemiologisten tutkimusten mukaan D-vitamiinin tai kalsiumin runsas saanti on yhteydessä pienempään paksusuolisyövän riskiin. Sekä etenevien seurantatutkimusten että kliinisten kokeiden tulokset ovat kuitenkin olleet ristiriitaisia (Gross 2005). D-vitamiinin hillitsevä vaikutus solujen proliferaatioon ja edullinen vaikutus syövän riskiin saattavat johtua kalsitriolin muodostuksesta ja autokriinisista vaikutuksista munuaisten ulkopuolisissa kudoksissa (kuva 2). Monien kudosten ja kasvainten solujen on todettu kykenevän tuottamaan kalsitriolia. Niinpä paikallisesti syntynyt kalsitrioli voi olla tärkeä solujen kasvun säätelijä ja apoptoosin edistäjä (Holick 2004a). D-vitamiinilla on vaikutuksia myös lihaksiin. Sen runsas saanti parantaa alaraajojen toimintaa ja pienentää kaatumistapaturmien riskiä (Bischoff-Ferrari ym. 2004a,b). Tarve ja saanti Suomessa Koska ihossa muodostuu kolekalsiferolia vain kesällä eivätkä varastot riitä koko talvikaudeksi, tarvitaan Suomessa D-vitamiinia ravinnosta. Pikkulapsille on suositeltu D-vitamiinilisää 1950-luvulta lähtien. Aikuisten D-vitamiininsaanti on ollut keskimäärin hieman suositeltua pienempi. Kala ja vitaminoidut ravintorasvat ovat tärkeimmät lähteet (Mattila ym. 1995, Lamberg-Allardt ym. 2003, Männistö ym. 2003). Kalasta saadaan keskimäärin yli puolet päivittäisestä D-vitamiinintarpeesta. Vastoin yleistä käsitystä kalan rasvapitoisuus ei korreloi D-vitamiinin määrään (Mattila ym. 1995), joten Aurinko Maksa Munuaiset Iho D-vitamiini Kalsidioli Ravinto Eturauhanen Rintarauhanen Paksusuoli Immuunisolut Maito Kalsitrioli Kalsitrioli Solujen kasvun säätely (syövän ehkäisy) Immuunitoimintojen säätely (tyypin 1 diabeteksen ja autoimmuunitautien ehkäisy) Kalsiumaineenvaihdunta Luusto Lihakset Verenpaineen säätely Insuliinin tuotanto (sydäntautien ja diabeteksen ehkäisy) KUVA 2. Kaavio D-vitamiinin ja sen metaboliittien todetuista ja potentiaalisista vaikutuksista Holickin (2004a) mukaan. D-vitamiini monivaikutteinen hormoni 1751
kaikenlaista kalaa kannattaa syödä D-vitamiinin saannin turvaamiseksi. Kalan käyttö jakaantuu kuitenkin epätasaisesti, ja D-vitamiinin saanti jää niukaksi erityisesti nuorimmissa ikäryhmissä (Männistö ym. 2003). Seerumin kalsidiolipitoisuuksien perusteella arvioituna D-vitamiinin kokonaissaanti on kesäisin tyydyttävä mutta talviaikaan se ei riitä ylläpitämään tavoitteiden mukaista kalsidiolipitoisuutta huomattavalla osalla väestöstä. Suomalaisista 9 15-vuotiaista tytöistä 13 %:lla seerumin kalsidiolipitoisuus alitti talvella määrän 20 nmol/l ja 75 %:lla määrän 37,5 nmol/l 1990-luvun lopulla (Lehtonen-Veromaa ym. 1999). Sairaalan sisätautipotilailla riittämättömään D-vitamiinin saantiin viittaava löydös on todettu 65 %:lla ja polikliinisistä potilaista 40 %:lla (Kauppinen-Mäkelin ym. 2001). Vastaavasti kalsidiolimääritys osoitti selvää D-vitamiinin puutosta 39 %:lla varusmiesikäisistä miehistä talvella Välimäen ym. (2004) tutkimuksessa. Kesällä selvä puutos todettiin vain 1 %:lla. Suomessa päätettiin Valtion ravitsemusneuvottelukunnan aloitteesta v. 2003 ryhtyä täydentämään maitovalmisteita D-vitamiinilla annoksella 0,5 µg/100 ml. Samalla suositeltiin suurentamaan rasvalevitteisiin lisättävän D-vitamiinin määrää 10 µg:aan sataa grammaa kohti. Toimien laskettiin lisäävän D-vitamiinin saantia 75 80 %, nuorilla keskimäärin määrään 6,6 µg/vrk ja aikuisilla määrään 7,7 µg/vrk, jos suositukset toteutuisivat kauttaaltaan (Lamberg-Allardt ym. 2003). Suositus on toteutunut nestemäisten maitovalmisteiden osalta hyvin ja pehmeiden rasvalevitteiden osalta osittain. Vaikutukset D-vitamiinin saantiin eivät ole tarkasti tiedossa. Eri puolilla Suomea asuvien aikuisten D-vitamiinin saantia ja seerumin kalsidiolipitoisuuksia on tutkittu vuosina 2002 ja 2004, mutta tämän tutkimuksen tuloksia ei ole vielä julkaistu. Koska D-vitamiinin saanti on yleisesti niukkaa talvikuukausina, tuoreissa pohjoismaisissa ravitsemussuosituksissa suurennettiin aikaisempaa D-vitamiinin saantia koskevaa suositusta 50 %:lla määrään 7,5 µg/vrk (Nordic Nutrition Recommendations 2004). Pikkulasten ja 60 vuotta täyttäneiden osalta suositusmäärä 10 µg/vrk pidettiin ennallaan. On todennäköistä, ettei D-vitamiinin saanti vastaa uusia suosituksia keski-ikäisilläkään. Eläkeikäisille suositusten seuraaminen merkitsee kolekalsiferolivalmisteiden tai kalanmaksaöljyn nauttimista talvikuukausina ja laitoshoidossa oleville jatkuvaa käyttöä. Nähtäväksi jää, riittääkö nyt suositettu D-vitamiinimäärä ylläpitämään suomalaisilla riittävää seerumin kalsidiolipitoisuutta yli talven. Omahassa Yhdysvalloissa tarvittiin D-vitamiinia keskimäärin 12,5 µg/vrk pitämään miesten seerumin kalsidiolipitoisuus sikäläisessä lähtöarvossa (50 nmol/l) kesän jälkeen aloitetussa tutkimuksessa (Heaney ym. 2003). Saannin lisäämisen riskit Fysiologisin tapa huolehtia D-vitamiinin riittävästä saannista olisi kohtuullinen päivittäinen annos auringonvaloa. Ihon saama UVB-säteily ei Y D I N A S I A T D-vitamiinia ja kalsiumia tarvitaan luuston ja lihasten optimaalisen toiminnan ylläpitoon. D-vitamiinilla on luuston ulkopuolisissa kudoksissa immunologisia ja solujen proliferaatioon kohdistuvia vaikutuksia, joiden merkitystä tutkitaan. D-vitamiinia muodostuu ulkoiltaessa ihossa Suomen leveysasteilla kesäisin ja etelänmatkoilla talvisin. Riittävä annos voidaan saada ilman varsinaista auringonottoa tai varsinkaan ihon polttamista. Suomen oloissa D-vitamiinia tarvitaan ravinnosta. Kalaruokien sekä D-vitamiinilla täydennettyjen ravintorasvojen ja nestemäisten maitovalmisteiden säännöllinen nauttiminen on tärkeää. 1752 A. Aro
tuota liian suuria määriä kolekalsiferolia, koska suuri osa syntyvistä steroleista on metabolisesti inaktiivisia (Holick 2004a), mutta ihon polttaminen suurentaa melanooman riskiä. Tehokkaat aurinkovoiteet suojaavat ihoa palamiselta mutta vähentävät samassa suhteessa myös kolekalsiferolin tuotantoa. Holick (2004b) on arvioinut, että 5 10 minuuttia aurinkoa kolmesti viikossa raajoihin ja kasvoihin riittää ylläpitämään D-vitamiinin tuotannon riittävänä. Tällaiset kohtuulliset annokset eivät aiheuta edes ihon punoitusta. Suomen oloissa talvinen etelänmatka parantaa D-vitamiinitilaa, mutta on syytä varoa ihon polttamista, joka on siis D-vitamiinin riittävän tuotannon kannalta turhaa. Ravinnosta saadun D-vitamiinin vaikutukset ovat huonommin säätelyn alaisia. Runsas saanti lisää kalsidiolin tuotantoa maksassa ja seerumin kalsidiolipitoisuutta. Vaikka kalsidiolilla ei ole merkitystä normaalin kalsiumaineenvaihdunnan säätelyssä, voivat suuret annokset aiheuttaa D-vitamiinimyrkytyksen ohittamalla D-vitamiinireseptorin huonon affiniteetin kalsidiolille, vapauttamalla kalsitriolia kantajaproteiinista, tai siksi, että kalsitriolia muodostuu kalsidiolista munuaisten ulkopuolisissa kudoksissa (Hirvonen ym. 2004, Weaver ja Fleet 2004). Lapset ovat herkimpiä D-vitamiinimyrkytykselle. Niinpä lapsille suositettua suurinta saantimäärää 25 µg/vrk ei tulisikaan ylittää. Terveet aikuiset sen sijaan sietävät haitatta suurempiakin (100 µg/vrk) D-vitamiinin annoksia (Vieth ym. 2001). Elintarvikkeiden täydentäminen on tehokas tapa parantaa D-vitamiinin saantia. Suomessa on arvioitu D-vitamiinin saannin olevan nykykäytännön vaikutuksesta aikuisilla keskimäärin uusien suositusten mukainen (Lamberg-Allardt ym. 2003). Jos saantia halutaan edelleen parantaa, voidaan Suomessa tehdyn riskinarvioinnin mukaan laajentaa täydentämistä useampiin elintarvikeryhmiin tai suurentaa käytettyjä täydennysannoksia ilman, että riski suurimman suositellun saannin (50 µg/vrk) ylittämisestä kasvaa merkittäväksi (Hirvonen ym. 2004). Lopuksi Maitovalmisteiden ja ravintorasvojen nykymääräisen täydentämisen vaikutukset väestön D-vitamiinitilaan selviävät piakkoin julkaistavista tutkimuksista. Saannin riittävyys joudutaan kuitenkin arvioimaan uudelleen suhteessa suurennettuihin suositeltuihin määriin. On syytä edelleen tähdentää kesäisen ulkoilun ja säännöllisen kalankäytön (2 3 viikoittaista ateriaa) merkitystä D-vitamiinin riittävälle saannille. Täydentämistä voidaan hallitusti lisätä tai ulottaa uusiin elintarvikeryhmiin (Hirvonen ym. 2004, Calvo ym. 2005). Koska kolekalsiferolin hyväksikäyttö on parempaa kuin ergokalsiferolin, on täydentämisessä ja ravintolisissä suositeltavaa käyttää ensisijaisesti kolekalsiferolia. Yksi huomioon otettava mahdollisuus on myös kananmunien D-vitamiinipitoisuuden lisääminen syöttämällä kanoille kolekalsiferolia (Mattila ym. 2004). Jos kalsitriolin immunologisista vaikutuksista tai syöpää ehkäisevästä tehosta saadaan myönteistä lisätietoa kliinisistä kokeista, voidaan D-vitamiinin tarve ja optimaalinen saanti joutua arvioimaan uudelleen. Seerumin kalsidiolimääritysten laaduntarkkailuun on syytä kiinnittää huomiota ja parantaa käytettävissä olevia tietoja kalsidiolipitoisuuden ja luuston hyvinvoinnin yhteyksistä ja optimaalisista määristä. Kirjallisuutta Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Willett WC, ym. Effect of vitamin D on falls: a meta-analysis. JAMA 2004(a);291:1999 2006. Bischoff-Ferrari HA, Dietrich T, Orav EJ, ym. Higher 25-hydroxyvitamin D concentrations are associated with better lower-extremity function in both active and inactive persons aged > or = 60 y. Am J Clin Nutr 2004(b);80:752 8. Bodiwala D, Luscombe CJ, Liu S, ym. Prostate cancer risk and exposure to ultraviolet radiation: further support for the protective effect of sunlight. Cancer Lett 2003;192:145 9. Calvo MS, Whiting SJ, Barton CN. Vitamin D intake: a global perspective of current status. J Nutr 2005;135:310 6. DeLuca HF. The kidney as an endocrine organ involved in calcium homeostasis. Kidney Int 1973;4:80 8. DeLuca H. Overview of general physiologic features and functions of vitamin D. Am J Clin Nutr 2004;80:1689S 1696S. Gross MD. Vitamin D and calcium in the prevention of prostate and colon cancer: new approaches for the identification of needs. J Nutr 2005;135:326 31. D-vitamiini monivaikutteinen hormoni 1753
Heaney RP. Functional indices of vitamin D status and ramifications of vitamin D deficiency. Am J Clin Nutr 2004;80:1706S 1709S. Heaney RP, Davies KM, Chen TC, Holick MF, Barger-Lux MJ. Human serum 25-hydroxycholecalciferol response to extended oral dosing with cholecalciferol. Am J Clin Nutr 2003;77:204 10. Hirvonen T, Tapanainen H, Valsta L, Virtanen M, Aro A, Pietinen P. Elintarvikkeiden täydentäminen D-vitamiinilla ja kalsiumilla. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B19/2004. Internet-osoitteessa: http://www. ktl.fi/attachments/suomi/julkaisut/julkaisusarja b/2004b19.pdf. Holick MF. Vitamin D: importance in the prevention of cancers, type 1 diabetes, heart disease, and osteoporosis. Am J Clin Nutr 2004(a);79:362 71. Holick MF. Sunlight and vitamin D for bone health and prevention of autoimmune diseases, cancers, and cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 2004(b);80:1678S 1688S. Holick MF, Matsuoka LY, Wortsman J. Age, vitamin D, and solar ultraviolet. Lancet 1989;2:1104 5. Hyppönen E, Läärä E, Reunanen A, Järvelin MR, Virtanen SM. Intake of vitamin D and risk of diabetes: a birth-cohort study. Lancet 2001;358:1500 3. Kauppinen-Mäkelin R, Tähtelä R, Löyttyniemi E, Kärkkäinen J, Välimäki MJ. A high prevalenc of hypovitaminosis D in Finnish medical in- and outpatients. J Intern Med 2001;249:559 63. Lamberg-Allardt C, Kärkkäinen M, Outila T, Natri A-M. Suomalaisten D-vitamiinitilanteen kohentaminen auringosta, ruoasta vai purkista? Suom Lääkäril 2003;58:1055 6. Lehtonen-Veromaa M, Möttönen T, Irjala K, ym. Vitamin D intake is low and hypovitaminosis D common in healthy 9- to 15-year-old Finnish girls. Eur J Clin Nutr 1999;53:746 51. Mattila P, Piironen V, Uusi-Rauva E, Koivistoinen P. Vitamin D contents in edible mushrooms. J Agric Food Chem 1994;42:2449 53. Mattila P, Piironen V, Uusi-Rauva E, Koivistoinen P. Cholecalciferol and 25-hydroxycholecalciferol contents in fish and fish products. J Food Composit Anal 1995;8:232 43. Mattila P, Valaja J, Rossow L, Venäläinen E, Tupasela T. Effect of vitamin D2- and D3-enriched diets on egg vitamin D content, production, and bird condition during an entire production period. Poult Sci 2004;83:433 40. Männistö S, Ovaskainen M-L, Valsta L, toim. Finravinto 2002 -tutkimus. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B3/2003. Nordic Nutrition Recommendations 2004. 4. painos. Integrating nutrition and physical activity. Nord 2004:13. Nordic Council of Ministers, Kööpenhamina, 2004. Outila TA, Kärkkäinen MUM, Lamberg-Allardt CJE. Vitamin D status affects serum parathyroid hormone concentrations during winter in female adolescents: associations with forearm bone mineral density. Am J Clin Nutr 2001;74:206 10. Pattanaungkul S, Riggs BL, Yergey AL, Vieira NE, O Fallon WM, Khosla S. Relationship of intestinal calcium absorption to 1,25-dihydroxyvitamin D [1,25(OH) 2 D] levels in young versus elderly women: evidence for age-related intestinal resistance to 1,25-(OH) 2 D action. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:4023 7. Stene LC, Joner G. Use of cod liver oil during the first year of life is associated with lower risk of childhood-onset type 1 diabetes: a large population-based, case-control study. Am J Clin Nutr 2003;78:1128 34. Tuohimaa P, Tenkanen L, Ahonen M, ym. Both high and low levels of blood vitamin D are associated with higher prostate cancer risk: a longitudinal nested case-control study in the Nordic countries. Int J Cancer 2004;108:104 8. Vieth R, Chan PC, MacFarlane GD. Efficacy and safety of vitamin D3 intake exceeding the lowest observed adverse effect level. Am J Clin Nutr 2001;73:288 94. Välimäki VV, Alfthan H, Lehmuskallio E, ym. Vitamin D status as a determinant of peak bone mass in young Finnish men. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:76 80. Weaver CM, Fleet JC. Vitamin D requirements: current and future. Am J Clin Nutr 2004;80:1735S 1739S. Webb AR, Kline L, Holick MF. Influence of season and latitude on the cutaneous synthesis of Vitamin D 3 : exposure to winter sunlight in Boston and Edmonton will not promote vitamin D3 synthesis in human skin. J Clin Endocrinol Metab 1988;67:373 8. ANTTI ARO, emeritusprofessori antti.aro@ktl.fi Kansanterveyslaitos Mannerheimintie 166 00300 Helsinki 1754