Palliatiivinen sedaatio SAATTAMASSA palliatiivisen ja saattohoidon koulutuspäivä 28.11.2016 Johanna Ruohola El, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys TYKS, Syöpätaudit
Sidonnaisuudet Olen toiminut kouluttajana ja saanut luentopalkkion: Roche, Astellas Koulutus- /kongressikuluja yrityksen tuella: Merck, Roche, Novartis, Takeda, ProStrakan, Teva Osallistunut toimeksiannosta lääketutkimukseen: Roche, Bayer
Syöpäpotilaan tavallisimmat oireet Kipu (71%) Hengenahdistus (35%) Väsymys/uupumus /heikkous (fatigue, 74%) Laihtuminen (46%) Ruokahaluttomuus (53%) Pahoinvointi ja oksentelu( 31%) Ummetus (37%) Ahdistuneisuus (36-48%) Masennus (39%) Unettomuus (36%) Syöpätaudit. Joensuu et al. Duodecim 2013
Suurinta osaa oireista voidaan hoitaa tavallisin palliatiivisen hoidon keinoin, MUTTA Kuolevan potilaan oireiden hoito. Käypä hoito suositus. Duodecim, 2012. Pienellä osalla potilaista oireet ovat niin vaikeita, että tulisi harkita palliatiivista sedaatiota oireiden hallitsemiseksi! Saattohoidossa on hyvä keskustella etukäteen mahdollisuudesta sedaatioon
Mitä palliatiivinen sedaatio on? Vaikeasti oireilevan, lähellä kuolemaa olevan potilaan tajunnan alentamista lääkkeillä tilanteessa, jossa muilla keinoin ei saada kärsimyksiin lievitystä Ennen sedaation aloittamista varmistetaan, että kaikki muut keinot on kokeiltu Anestesialääkäriä, kipulääkäriä tai palliatiivisen hoidon lääkäriä on konsultoitu Potilas, omaiset ja hoitohenkilökunta ymmärtävät hoidon tavoitteet ja toteutuksen
Sedaation tarkoitus ei ole edistää kuolemaa eutanasia Päätös palliatiiviseen sedaatioon siirtymisestä kirjataan sairaskertomukseen Maltoni and Setola, Palliative Sedation in Patients With Cancer. Cancer Control 2015: Vol. 22, No. 4, 433-441
Suosituksia: ESMO Clinical Practice Guidelines for the management of refractory symptoms at the end of life and the use of palliative sedation. Cherny, NI, on behalf of the ESMO Guidelines Working Group. Ann Oncol 25: iii143-iii152, 2014 EAPC recommended framework for the use of sedation in palliative care. Cherny NI, Radbruch L, Board of the European Association for Palliative Care. 2009 Suomen Palliatiivisen lääketieteen yhdistyksen työryhmän antama suositus v. 2007 Ei randomoituja, kontrolloituja tutkimuksia
Palliatiivisen sedaation indikaatiot Palliatiivista sedaatiota käytetään hallitsemattoman kivun, hengenahdistuksen, pahoinvoinnin, deliriumin, agitaation ja ahdistuneisuuden hoitoon Maltoni et al., JCO 2012; 12: 1378-1383
Sedaation tarpeesta ei ole tarkkaa tietoa. Arvioitu olevan 10-50 %, mediaani 20-30 % (Ventafridda et al., J Palliat Care 1990; 6:7-11; Fainsinger et al., J Palliat Care 1991; 7: 5-11) Euroopassa syvän sedaation käyttö vaihteli kuudessa maassa 2,5-8,5% potilaista (Tanska 2,5 %, Ruotsi 3,2%) (Miccinesi et al., J Pain Sympt Manag 2006; 31:310-333) Hollantilaisen tutkimuksen mukaan 1 / 8 potilasta tarvitsi sedaation ennen kuolemaansa (Onwuteaka-Philipsen et al., Lancet 2012; 380:908-15) Tutkimusten mukaan arvioidaan insidenssiksi 4-36% (Maltoni et al., Curr Opin Oncol 2014, 26:389-394)
Palliatiivisen sedaation tarpeesta tai yleisyydestä Suomessa ei ole tietoa. Nina Ruoppa, 2016: Selvityksemme mukaan palliatiivinen sedaatio on Suomessa harvinaista. Myös palliatiivisen sedaation käsite tuntuu olevan epäselvä sitä toteuttaville lääkäreille. Palliatiivisen sedaation toteutustavat ovat vaihtelevia ja eroavat suosituksista mm. opioidien runsaan käytön osalta. Palliatiivisen sedaation määritelmä vaihtelee yleensäkin tutkimuksissa paljon Palliatiivinen sedaatio ei lyhennä potilaan elinaikaa (Maltoni et al., JCO 2012; 30 (12):1378-1383; Maeda et al., Lancet Oncol 2016; 17: 115-22)
2426 potilasta Ei eroa elinajassa missään alaryhmässä Nesteytyksellä ei vaikutusta elinaikaan
Palliatiivisen sedaation kesto vaihteli tutkimusten mukaan 0,8-12,6 pv (Maltoni et al., JCO 2012; 30:1378-1383) Yleisimmin palliatiivisen sedaation kesto on alle 24-48 h (Caraceni et al., Support Care Cancer 2012; 20: 1299-307) Japanilaisen tutkimuksen mukaan aika keskeytymättömän sedaation saavuttamiseen oli 140 min (Morita et al., J Pain Sympt Manag 2005; 30:320-328
Palliatiivisen sedaation aloittaminen korreloi isoihin opioidiannoksiin ja potilaan nuoreen ikään (Oosten et al., Eur J Cancer 2011; 47(15):2341-2346; Alonso-Babarro et al., Palliat Med. 2010; 24(5):486-92) Tutkimusten mukaan palliatiivisen sedaation aloitus riippui useammin lääkärien asenteesta ja hoitopaikan tottumuksista kuin potilaiden kliinisestä tarpeesta (van Deijck et al., J Palliat med. 2013; 16 (12): 1624-1632)
Lähtökohtana on useimmiten potilaan oma toive päästä uneen loppuvaiheen vaikeiden oireiden aikana, väsyminen omaan sairastamiseen ja elämään, jonka tarkoitus on sairauden myötä hävinnyt Palliatiivisessa sedaatiossa unen on useimmiten tarkoitus olla kevyttä eli potilas nukkuu/on levollinen pienimmällä mahdollisella lääkeannoksella on mahdollista, että potilas yllättäen havahtuu unestaan ja lähtee pyrkimään pois vuoteesta jatkuva valvonta tärkeää (omaiset ja hoitohenkilökunta)
Millainen sedaatio? Pinnallinen (tietoinen) tai syvä Jatkuva tai jaksottainen (päivä yö) Asteittainen (tavallisin) tai nopea (akuutit tilanteet/ katastrofi) Sekundaarinen sedaatio esim. opioidien haittavaikutuksena
Mitä lääkkeitä voi käyttää? Ei kunnollista tutkimusnäyttöä Käytettävän lääkityksen määräävät potilaan oireet ja hoitopaikan tottumukset sekä saatavilla olevat lääkkeet Annos määritellään yksilöllisesti ja sitä suurennetaan asteittain oireiden lievittymistä seuraten. Jatkuvaa, syvää sedaatiota tulee käyttää vain potilaille, joiden odotettavissa oleva elinaika on tunteja tai vuorokausia
Ei ihanteellista sedaatiolääkettä Tutkimusten mukaan eniten käytetty lääke on midatsolaami. Muina lääkkeinä tutkimuksissa käytetty: haloperidoli, klooripromatsiini, propofoli, fenobarbitaali, loratsepaami ja diatsepaami.
Maltoni et al., JCO 2012; 12: 1378-1383
Midatsolaami Ensisijainen ja eniten käytetty lääkevaihtoehto, 2-3 X tehokkaampi kuin diatsepaami Sedatoiva lääke, ei kipua lievittävää vaikutusta Vaikutus tulee nopeasti, lyhyt puoliintumisaika Antikonvulsiinen, lihaksia relaksoiva ja anksiolyyttinen vaikutus Aloitusannoksena 2,5-5 mg bolus IV/SC 5-10 min välein, kunnes potilas rauhoittuu Ylläpitoannoksella infuusiona 0,5 20 mg/h IV/SC
Käyttökelpoisin nopeaan sedaatioon Voidaan antaa yhdessä opioidin ja haloperidolin kanssa Akuuteissa tilanteissa esim. verensyöksy tai tukehtuminen, annetaan 10-30 mg midatsolaamia ja opioidia 1,5 x läpilyöntikipuannos Valmis liuos, ei tarvitse liuottaa (1 mg/ml) (Antagonisti flumatseniili)
Muut bentsodiatsepiinit Loratsepaami ja diatsepaami pitkävaikutteisia, loratsepaami 5-10 X tehokkaampi Loratsepaamilla vain vähän vaikutusta kardiovaskulaarijärjestelmään, sopii myös maksan vajaatoiminnassa Loratsepaami 0,5 5 mg/h jatkuvana infuusiona IV/SC, aloitusannos 1-4 mg Diatsepaami 5-10 mg IV/SC 5 min välein ad. 20 mg/h, jatkossa 5-20 mg/h infuusio
Propofoli Sedatoiva vaikutus nopeasti, lyhyt puoliintumisaika Ei analgeettista vaikutusta Lamaa verenkiertoa ja hengitystä erityisesti opioidien kanssa Vähäinen anti-emeettinen vaikutus Aloitusbolus 10-30 mg, infuusionopeus 20-300 mg/h, vain IV Lähinnä anestesialääkärin aloittamana ja valvonnassa
Dexmedetomidiini Selektiivinen alfa2-agonisti, jonka sedatoivat vaikutukset välittyvät aivorungossa sijaitsevan locus ceruleuksen kautta Ns. tietoisen sedaation toteuttamiseen Potilas on tarvittaessa herätettävissä puhuttelemalla, ns. luomu-uni Pienentää sydämen syketaajuutta ja alentaa verenpainetta sentraalisen sympatolyyttisen vaikutuksen välityksellä. Huomioi, jos potilas kovin bradykardinen ja matalapaineinen.
Suurempina pitoisuuksina aiheuttaa perifeeristä vasokonstriktiota, jonka seurauksena on hypertensio. Ei hengitystä lamaavaa vaikutusta Myös analgeettista ja antiemeettistä vaikutusta Annostelunopeus 0,2-1,4 µg/kg/h IV, ei latausannosta Sopiva aloitusannos (0,2 -) 0,5 ( 0,8) µg/kg/h IV Annoksen nosto tunnin välein 0,2 µg/kg/h, kunnes potilas nukkuu.
Ennen aloitusta neuvottele anestesialääkärin tai muun lääkkeeseen perehtyneen lääkärin kanssa Kalliimpi kuin midatsolaami Liuotettava pitoisuuteen 4 µg/ml G5%, Ringer tai 0,9% NaCl
Muita hyödyllisiä lääkkeitä: Erityisesti vaikean kivun vuoksi toteutetussa sedaatiossa ketamiini yhdistettynä bentsodiatsepiiniin ja opioidiin voi olla hyvä vaihtoehto Ketamiini voi yksin käytettynä aiheuttaa levottomuutta ja harhaisuutta Ei tarvitse liuottaa, valmis ampulli 5 mg/ml Ketamiinin infuusionopeus 5-40 mg/h, aloitusnopeus 5-10 mg/h IV/SC
Haloperidoli hyödyllinen deliriumin ja pahoinvoinnin hoidossa, ei analgeettista vaikutusta Vähemmän sedatoivaa vaikutusta kuin midatsolaamilla, ei paras vaihtoehto jatkuvaan sedaatioon Haloperidolin aloitusannos 0,5-5 mg, infuusio 0,2-0,6 mg /h
Lisäksi jatketaan potilaan säännöllisesti käyttämän kipulääkkeen antoa, tarvittaessa vaihdetaan antoreittiä Opioidia annetaan tarvittaessa kivun ja hengenahdistuksen lievittämiseksi Muu oirehoito, esim. hapen anto, jatkuu tarvittaessa. Huolehditaan perushoidosta, esim. suun hoito ja asentohoito. Pitkittyneen sedaation yhteydessä huolehditaan tarvittavista tukitoimista (esim. nesteytys) Seuranta on kliinistä, monitorointia ei tarvita
Sedaation syvyyden seurannassa voi käyttää mittareita, esim. Critical-Care Pain Observation Tool (CCPOT) or RASS, joka käytössä esim. neurokirurgisilla potilailla (EAPC guideline) Annoksen arviointi alkuun 2-3 kertaa tunnissa, kunnes oireet lievittyvät, myöhemmin väh. 3 kertaa vuorokaudessa.
Huomioidaan potilaan omaiset ja tuetaan heidän jaksamistaan lähestyvän kuoleman kohtaamisessa Omaisten tukeminen kuoleman jälkeen myös tärkeää, tarjoa mahdollisuus jälkipuintiin Debriefing hoitohenkilökunnalle
Katastrofilääkitys Saattohoitopotilaita hoitavissa yksiköissä voidaan sopia etukäteen lääkkeistä, jotka annetaan ns. katastrofitilanteissa, kuten verensyöksy TYKS, syöpätautien vuodeosastolla sovitut lääkkeet: Midatsolaami 5 mg sc/iv + Morfiini 10 mg sc/iv + Haloperidoli 5 mg sc/iv
Kaikkien kuolevia potilaita hoitavien tulisi olla tietoinen mahdollisuudesta palliatiiviseen sedaatioon ja hallita sen periaatteet Opettele 1-2 lääkettä, joiden käytön hallitset. Konsultoi herkästi!
Kuolevan potilaan kohtelu on lääkintätaidon humaanisuuden koetinkivi ja jokaisen hoitoyksikön laadun tärkein mittari. Arkkiatri Risto Pelkonen
Kiitos!