Kuolevan potilaan hoito

Transkriptio

1 TEEMA: PALLIATIIVINEN HOITO NÄIN HOIDAN Tarja Korhonen ja Paula Poukka 440 Viimeisten elinvuorokausiensa aikana potilaan vointi ja hänen liikkumiskykynsä heikkenevät. Kiinnostus ruokaa ja juomaa kohtaan usein häviää, nieleminen vaikeutuu ja uneliaisuus lisääntyy. Oireiden hyvän hoidon ja perheen tukemisen merkitys kasvaa, kun taas itse perussairauden luonne tulee vähemmän tärkeäksi. Henkilökunta tarvitsee herkkyyttä potilaan tai perheen stressin ja ahdistuksen vaistoamiseen. Samalla tulee ar vioida ja hoitaa potilaan oireita säännöllisesti sekä kertoa läheisille hänen voinnissaan tapahtuvista muutoksista. On tärkeää selittää, mitä on tapahtumassa, mitä on odotettavissa ja mitä lääkityksiä hoidossa käytetään. Lisäksi selvitetään, mitä omaiset voivat tehdä kuolevan läheisensä hyväksi ja mistä he voivat itse saada tukea. Lähes kaikki lääkärit ovat kohdanneet kuolevan potilaan hoidon ongelmallisuuden jossain uransa vaiheessa. Kuolemaan johtavasta sairaudesta riippumatta muut kuin lääketieteelliset asiat korostuvat, ja hoitohenkilökunta kokee usein, että se ei kykene tekemään tarpeeksi lieventääkseen potilaan ja omaisten kärsi mystä. Tärkeitä on tunnistaa lähestyvä kuolema. Silloin hoidossa nousevat etusijalle sairauden sijaan potilaan toiveet, omaisten huomioiminen ja hyödyttömien toimenpiteiden välttäminen. Lähestyvään kuolemaan viittaavat merkit (TAULUKKO 1) voivat kuitenkin jäädä huomaamatta, jos potilaalla ei ole selvää diagnoosia tai hänen hoitonsa etenee aikaisemman suunnitelman mukaisesti ilman uutta arviota. Useimmilla on suuri toivo tilanteen paranemisesta ja pelko hoitojen lopettamisesta. Kuoleman lähestymistä ei haluta nähdä, eikä kukaan uskalla ottaa sen mahdollisuutta puheeksi. Kommunikaatiotaitojen puute saattaa olla saattohoitoon siirtymisen esteenä. Saattohoitopäätös Saattohoitopäätös on diagnoosista riippumaton lääketieteellinen päätös, joka tehdään, kun potilaan arvioidaan olevan kuolemassa lähipäivinä tai viikkoina. Päätöksen tekee potilasta hoitava lääkäri keskusteltuaan potilaan ja hänen läheistensä kanssa. Kyseessä voi olla tilanteen vaatima hoitolinjapäätös tai pitkän prosessin lopputulos. Saattohoitopäätökseen sisältyy päätös elvyttämättä jättämisestä (DNR-päätös). Sen sisältö kirjataan sairauskertomukseen eritellen yksityiskohtaisesti, mitä tehdään missäkin tilanteessa. Päätöksiä voidaan muuttaa tilanteen muuttuessa, tavoitteena on mahdollistaa hyvä oirehoito ilman turhia toimenpiteitä. Saattohoidossa potilaan toiveiden huomioon ottaminen on avainasemassa, mutta voinnin hiipuessa huomio kohdistuu yhä enemmän omaisiin ja heidän jaksamiseensa. Kuolevan potilaan oireiden hyvä hoito ei onnistu, ellei ole riittävästi aikaa keskusteluun myös omaisten kanssa heidän ahdistuksensa lieventämiseksi. Kuolevan potilaan hoidon pääperiaatteet Kuoleman lähestyessä potilaan oireita arvioidaan kliinisten löydösten perusteella eikä laboratorio- tai kuvantamistutkimuksia enää tarvita. Nestelistan seuranta sekä verenpaineen, happikyllästeisyyden ja lämmön mittaus Taulukko 1. Lähestyvän kuoleman merkit. Väsymys ja heikkous, potilas kykenee olemaan vain vuoteessa Kyvyttömyys syömiseen ja juomiseen Kehon perifeeristen osien viilentyminen, pintaverenkierron heikentyminen Hengityksen epäsäännöllisyys Duodecim 2013;129:440 5

2 lopetetaan tarpeettomina ja huomio kohdistetaan erilaisten mittausarvojen sijasta potilaaseen. Tavoitteena on tilanteen rauhoittaminen. Kaikkea ylimääräistä on syytä välttää, ja rutiiniksikin muodostuneita toimenpiteitä on harkittava tarkkaan. Jos potilaalla on rytmihäiriötahdistin (ICD), tulee pyytää kardiologia kytkemään iskuhoidot pois päältä. Toimenpiteiden sijaan hoitaminen muuttuu läsnäoloksi, keskusteluksi ja ennen muuta kuunteluksi. Mittausarvojen sijaan kuolevalta potilaalta tulee arvioida säännöllisesti kipua, levottomuutta, hengitysteiden eritteitä, hengenahdistusta sekä oksentelua ja pahoinvointia. Näitä oireita tarkkaillaan säännöllisesti vähintään neljän tunnin välein, jolloin samalla huolehditaan myös suun kostutuksesta. Yhtä aikaa potilaan voinnin seurannan kanssa on syytä tarkkailla omaisten jaksamista ja tuen tarvetta. On tärkeää, että omaiset kokevat saavansa rehellistä tietoa ja tulevansa kuulluksi kuolevan läheisensä vierellä. Potilaan lääkkeiden tarve arvioidaan uudelleen, ja monet aiemmin tarpeelliset valmisteet voidaan karsia lääkityksestä. Näitä ovat muun muassa verenpaine-, rytmihäiriö- ja osteoporoosilääkkeet, vitamiinit ja hivenaineet, kolesteroli-, diabetes- ja vatsansuojalääkkeet, masennuslääkkeet ja mahdollisesti mikrobilääkkeet. Viime mainituista ei ole tässä tilanteessa osoitettu olevan hyötyä kuin oireisessa virtsatieinfektiossa joissain tapauksissa. Usein omaiset ovat jo pitkään huolehtineet potilaan lääkityksestä, ja heille on syytä selvittää, miksi ja miten lääkelistaa karsitaan. Aiemmista lääkkeistä annetaan edelleen kipu- ja pahoinvointilääkkeitä sekä anksiolyyttejä. Lisäksi määrätään tarvittava lääkitys kipujen, levottomuuden, limaisuuden, hengenahdistuksen sekä pahoinvoinnin tai oksentelun varalle. Kuolema on yleensä rauhallinen, mutta jos on aihetta epäillä potilaan menehtymistä äkillisen tilanteen (esim. verensyöksyn) seurauksena, on potilaalle syytä määrätä varalle niin sanottu katastrofilääkitys (opioidi ja bentsodiatsepiini potilaan nopeaksi sedatoimiseksi), vaikkei sitä YDINASIAT 88Kuolevan potilaan oireiden hoidossa lähtökohtana on ongelmanratkaisukeskeinen lähestymistapa. 88Oireita arvioidaan kliinisten löydösten perusteella, tarpeettomia toimenpiteitä ja tutkimuksia vältetään. 88Potilaan oireita ja lääkitystä arvioidaan säännöllisesti ja hoitoa muutetaan tarpeen mukaan. 88Läsnäolo, tilanteen selittäminen ja ennen kaikkea aktiivinen kuunteleminen ovat erittäin tärkeä osa potilaan ja hänen läheistensä hoitoa ja tukemista. 8 8 on moniammatillista tiimityötä, jossa huomioidaan fyysinen, psyykkinen, sosiaalinen ja eksistentiaalinenkin ulottuvuus. hoidossa koskaan tarvittaisikaan. Osa potilaista kykenee ottamaan lääkkeet suun kautta ainakin liuosmuotoisena vielä hyvin lähellä kuolemaansa, mutta useimmat tarvitsevat viimeisinä päivinään muuta antoreittiä. Sen valintaan vaikuttaa kliininen tilanne ja tarvittavat lääkkeet. Suonensisäisestä nesteytyksestä on vain harvoin hyötyä kuolevan potilaan hoidossa, ja se saattaa aiheuttaa jopa haittaa lisäämällä nesteretentiota. Invasiivisena toimenpiteenä sitä ei suositella. Jos potilaan epäillään kärsivän nestehukasta, voi suonensisäistä nesteytystä kokeilla esimerkiksi annoksella ml/ vrk kahden tai kolmen vuorokauden ajan. Tämän jälkeen kokeilu lopetetaan, jos vointi ei kohene. Suunnitelma on selvitettävä myös potilaalle ja omaisille ennen suonensisäisen nesteytyksen aloittamista. Suun kuivumiseen nesteytys ei auta, koska ongelmana on yleensä lääkkeiden tai autonomisen neuropatian aiheuttama suun limakalvojen kuivuminen. Hyvä suun paikallishoito auttaa parhaiten. 441

3 PALLIATIIVINEN HOITO 442 Taulukko 2. Tarkistuslista kuolevan potilaan hoidossa. Alkuarvio ja hoidon tavoitteet Arvioidaan potilaan nykyinen säännöllinen lääkitys ja karsitaan muut kuin välttämättömät lääkkeet Määrätään tarvittava lääkitys Lopetetaan tarpeettomat toimenpiteet ja tutkimukset Arvioidaan potilaan kommunikaatiokyky Arvioidaan potilaan ja omaisten uskonnolliset ja elämänkatsomukselliset tarpeet Kirjataan, kenelle ja milloin ilmoitetaan potilaan heikkenevästä voinnista tai kuolemasta Annetaan omaisille hoitopaikan yhteystiedot Selitetään hoitosuunnitelma omaisille Tarkistetaan, että omaiset ymmärtävät hoitosuunnitelman Säännöllisesti huolehdittavat ja tarkkailtavat asiat Kipujen hallinta, ei kiihtyneisyyttä tai levottomuutta Hengitysteiden eritteet }Vähintään 4 tunnin Muut oireet (pahoinvointi, hengenahdistus jne.) välein Suun puhdistaminen ja kostuttaminen Suolen toiminta, virtsaaminen, ihon hoito ja asennonmuutos Tarpeellisen lääkityksen asianmukainen anto Turvallinen hoitoympäristö Potilaalla ja omaisilla on mahdollisuus keskustella hoitoon liittyvistä asioista Hengellinen elämänkatsomuksellinen tuki Omaisten jaksaminen Potilaan kuoleman jälkeen Informoidaan ja tuetaan omaisia Huomioidaan omaisten erityistarpeet Ohjataan omaisia jatkotoimien suhteen Laaditaan tarvittavat dokumentit (epikriisi, kuolintodistus ja hautauslupa, tarvittaessa lääketieteellinen tai oikeuslääketieteellinen ruumiinavaus) Ammattitautitapauksissa tarvitaan oikeuslääketieteellinen ruumiinavaus Kipu Mikäli potilaalla on jo käytössään säännöllinen kipulääkitys ja kivut ovat hallinnassa, lääkitystä jatketaan entisellä annoksella. Jos tajunta on heikentynyt, jatketaan kipulääkitystä entistä vastaavalla annoksella toista antoreittiä käyttäen (TAULUKKO 2). Kun potilas on tajuissaan, mutta tablettien nieleminen ei enää onnistu, voi pitkävaikutteisen morfiinin tai oksikodonin vaihtaa vastaavaan vuorokausiannokseen liuosmuotoista lyhytvaikutteista opioidia, joka annetaan neljän tunnin välein. Pitkävaikutteisia tablettimuotoisia oksikodoni- tai morfiinivalmisteita ei saa murskata, mutta käytettävissä on raemuodossa oleva pitkävaikutteinen morfiinivalmiste, jonka voi sekoittaa veteen tai ruokaan ja antaa esimerkiksi PEG-letkun kautta. Opioidin tai antoreitin vaihto on kuvattu Hamusen ym. artikkelissa tässä numerossa. Kun transdermaalisesti annettava opioidi vaihdetaan suun kautta otettavaan tai ihon alle annettavaan opioidiin, kannattaa muistaa, että lääkkeen imeytyminen on voinut olla kakektisella potilaalla oletettua heikompaa. Uuden opioidin anto kannattaa aloittaa vastaavaksi arvioitua annosta % pienemmällä annoksella. Transdermaalista kipulääkettä ei kannata antaa uutena lääkityksenä viimeisien elinpäivien aikana, sillä oikean annoksen määrittäminen on hankalaa ja se saattaa kestää liian kauan. Jos nieleminen ei onnistu, ihonalainen antoreitti tarjoaa helpon ja tehokkaan vaihtoehdon. Neljän tunnin välein annettavat ihonalaiset ruiskeet ja tarvittaessa lisäannokset ovat vaihtoehto myös silloin, kun potilas on kovin huonokuntoinen ja ennuste on alle vuorokauden luokkaa. Ihonalaisella lääkeannostelijalla voidaan antaa koko vuorokauden kipulääkitys tarvittavine lisäannoksineen. Tällöin muiden opioidien anto lopetetaan. Lääkeannosta määritettäessä otetaan huomioon kaikki edellisenä vuorokautena tarvitut opioidit. Kaikki kipu ei ole parhaiten hoidettavissa opioideilla, vaan esimerkiksi luustokipujen osalta NSAID-lääkitys saattaa olla hyödyllinen. Kuivan suun aiheuttaman kivun hoitoon auttaa suun säännöllinen hoito ja kostutus. Painehaavakipuja puolestaan helpottavat asennonvaihdokset, puuduttavat geelit ja antidecubituspatja. Kipujen taustalla voi olla myös rakkoretentio tai ulosteen pakkautuminen peräsuoleen. Kipuja hoidettaessa on syytä muistaa niin sanottu kokonaiskivun käsite, joka T. Korhonen ja P. Poukka

4 Fyysinen kipu - Muut oireet - Hoitojen haittavaikutukset Masennus - Sosiaalisen aseman menetys - Työroolin ja tulojen menetys - Perheroolin muutos - Unettomuus ja pitkäaikainen uupumus - Avuttomuuden tunne - Ulkomuodon muutos Hoidon lähtökohtana levottomuudessa ja sekavuudessa on akuutin tilanteen rauhoittaminen ja samalla mahdollisen syyn selvittäminen. Sekavuuden ja levottomuuden tavallisia aiheuttajia ovat lääkkeet, kuten opioidit, antikolinergit, kortikosteroidit ja neuroleptit. Sekavuutta aiheuttavia lääkkeitä karsitaan mahdollisuuksien mukaan. Fyysisiä levottomuuden syitä ovat lievittämätön kipu, venyttynyt rakko tai suoli, aivomuutokset, infektiot ja tärkeiden elinten toimintakyvyn pettämi Kokonaiskipu Viha - Byrokratian jäykkyys - Diagnoosin viivästyminen - Vaikeasti tavoitettavat lääkärit - Huonosti kommunikoivat lääkärit - Epäonnistuneet hoidot - Välttelevät ystävät Ahdistuneisuus - Sairaalan tai saattokodin pelko - Kivun pelko - Talous- ja perhehuolet - Kuolemanpelko - Henkinen ja hengellinen kipu, epävarmuus tulevaisuudesta Kuva. Tekijöitä, jotka vaikuttavat potilaan kivun kokemukseen. tarkoittaa sitä, että kliininen kipukokemus käsittää fyysisen kivun lisäksi myös psyykkisen, sosiaalisen ja eksistentiaalisen ulottuvuuden (KUVA). Hengenahdistus ja kuolevan potilaan limarohina Aiemmin hengenahdistuksen syyhyn kohdistunut hoito ei kuoleman lähellä välttämättä enää onnistu. Yleensä ottaen lievitetään hengenahdistuksen tuntemusta sekä siihen liittyvää pelon ja ahdistuksen tunnetta. Kuolevan potilaan hengenahdistusta voidaan helpottaa asento- (puoli-istuva asento) ja rentoutushoidolla, lisähapen ja nebulisoidun keittosuolaliuoksen annolla sekä lääkityksellä. Viileästä ilmavirtauksesta tai tuulettimesta saattaa olla apua. Opioidit ja bentsodiatsepiinit ovat yleensä hyödyllisiä, ja niitä voidaan antaa aluksi pieniä annoksia. Tarvittaessa annosta lisätään, kuten kipulääkityksessä. Lähellä kuolemaa hengitysteiden irtonainen lima ja sylki saavat aikaan rohisevan hengitysäänen. Läheisten mielestä tämä saattaa olla hyvin häiritsevää ja huolestuttavaa. Tärkeää on selittää oireen luonne. Potilasta itseään rohina ei yleensä häiritse, sillä tajunta on tavallisesti tässä vaiheessa jo heikentynyt. Liman imeminen imukatetrilla saattaa auttaa, jos limaa on pääosin suun ja ylänielun alueella; alemmista hengitysteistä limaa ei tule imeä. Kaksi kolmasosaa potilaista saa vasteen liman ja syljen erittymiseen tarkoitettuun lääkitykseen. Lääkkeinä kuolinrohinaan voidaan käyttää esimerkiksi glykopyrrolaattia, hyoskiinibutyylibromidiaa tai skopolamiinilaastareita (TAULUK- KO 3). Levottomuus ja sekavuus 443

5 PALLIATIIVINEN HOITO Taulukko 3. Esimerkkejä kuolevan potilaan tarvitsemista lääkityksistä. Kuume Pahoinvointi Hengenahdistus Akuutissa vaikeassa hengenahdistuksessa Hengityksen rohina ennen kuolemaa Ahdistuneisuus Sekavuus Kouristelu Voimakas, henkeä uhkaava verenvuoto Parasetamoli 1 g x 1 3 p.o./p.r. tai NSAID, esim. ibuprofeeni 600 mg x 1 3 p.o. Metoklopramidi 10 mg 1 2 tabl. x 1 3 p.o. tai 20 mg x 1 3 p.r. (ei suolitukoksessa) Haloperidoli 0,5 1 mg x 1 3 p.o. tai haloperidoli-injektioneste 5 mg/ml 0,5 ml x 1 3 s.c./i.m. Deksametasoni 3 9 mg x 1 p.o./s.c./i.v./i.m. (esim. aivoödeema, osittainen suolitukos) Ondansetroni 8 mg x 1 3 s.l. Potilaalla käytössä oleva tarvittava lyhytvaikutteinen opiaatti Jos opiaattiannosta ei ole määritetty, annetaan lyhytvaikutteista morfiinia 5 10 mg 4 tunnin välein ja tarvittaessa tunnin välein 5 mg lisää Annosta suurennetaan tarvittaessa 25 % 1 2 annoksen välein Teofylliinimikstuura 15 ml x 1 3 p.o. (obstruktiivisessa hengenahdistuksessa) Loratsepaami 1 mg 1/2 1 x 1 3 p.o. (etenkin jos ahdistuneisuutta, pelkoa) Diatsepaami 5 10 mg p.o./p.r. (etenkin jos ahdistuneisuutta, pelkoa) Morfiini 5 10 mg i.v. 10 min:n välein, kunnes tilanne helpottuu; jatkohoidossa sama annos 4 tunnin välein i.v. ja tarvittaessa min:n välein lisäannos (tai jatkuva annostelu lääkeannostelijalla) TAI Morfiini 5 10 mg s.c min:n välein, kunnes tilanne helpottuu; jatketaan 4 tunnin välein sekä tarvittaessa (tai jatkuva annostelu lääkeannostelijalla) Midatsolaami 5 mg s.c./i.m./i.v. (sietämättömään hengenahdistukseen, jos muut keinot eivät ole auttaneet); voidaan tarvittaessa toistaa Glykopyrrolaatti 0,2 mg x 1 3 s.c. Skopolamiinilaastari 1 mg 2( 4) laastaria kerralla t.d. Hyoskiinibutyylibromidi 20 mg s.c. (max 120 mg/vrk) Loratsepaami 1 mg 1/2 1 x 1 3 p.o. Oksatsepaami 15 mg 1 2 x 1 3 p.o. Diatsepaami 5 10 mg p.o./p.r. Haloperidoli 1 mg 1 2 tabl. p.o.; tarvittaessa toistetaan Haloperidoli 2,5 5 mg s.c./i.m. Diatsepaami 5 10 mg p.o./p.r. Loratsepaami 1 2 mg p.o./s.c./i.v. x 2 3 Diatsepaami 10 mg p.r.; tarvittaessa toistetaan min:n kuluttua Jos kouristelu jatkuu, voidaan toisen diatsepaamiannoksen jälkeen antaa midatsolaamia 5 mg s.c./i.m./i.v.; toisen annoksen voi tarvittaessa antaa min:n kuluttua Vahva opiaatti s.c. (jos iho viileä, annetaan i.v./i.m.) Jos annosta ei ole määritelty, morfiini-injektioneste 20 mg/ml 0,5 ml s.c./i.m./i.v. Diatsepaami 10 mg p.r. tai midatsolaamiruiske 5 10 mg s.c./i.m./i.v.; tarvittaessa toistetaan min:n välein Lyhenteet: p.o. = suun kautta, p.r. = peräsuoleen, s.l. = kielen alle, s.c. = ihon alle, t.d. = ihon läpi, i.v. = laskimoon, i.m. = lihakseen 444 nen. Aineenvaihdunnallisia syitä ovat uremia, hyperkalsemia, hyponatremia, hypoglykemia ja hypoksia. Lisäksi ahdistuneisuus ja elimistön stressitila voivat aiheuttaa levottomuutta ja sekavuutta. Jos opioidin käyttöön liittyy opioiditoksisuutta ja siitä johtuvia hallusinaatioita, sekavuutta ja levottomuutta, haloperidoli saattaa lievittää tilannetta. Opioidiannos arvioidaan uudelleen. Tärkeää on luoda potilaalle rauhallinen, turvallinen ja valvottu hoitoympäristö. T. Korhonen ja P. Poukka

6 Pahoinvointi ja oksentelu Jos potilas on tarvinnut aiemmin pahoinvointilääkitystä, sen käytön jatkaminen on tarpeen. Joskus tarvitaan useampia eri syihin kohdistuvia pahoinvointilääkkeitä, jotta oire saadaan hallintaan. Nielemiskyvyn heikennyttyä pahoinvointilääkityksenä voidaan käyttää metoklopramidia peräpuikkoina tai haloperidolia ihonalaisina ruiskeina. Haloperidoli on mahdollista antaa myös lääkeannostelijalla yhdessä morfiinin tai oksikodonin kanssa. Kuoleman hetki Omaisten kanssa on syytä puhua etukäteen, mitä kuoleman hetkellä tapahtuu ja miten tulee toimia hengityksen lakattua. Tämä lieventää pelkoja ja ehkäisee turhia toimenpiteitä. Jos hoitaja tai lääkäri on paikalla huoneessa, hän pysyy taka-alalla huolehtimassa tilanteesta. Kyseessä on perheen intiimi hetki. Perheenjäsenten hyvästeille ja rituaaleille täytyy jättää aikaa. Kuoleman virallisella toteamisella ei ole kiirettä. Henkilökunnan toiminta jää omaisten mieliin, ja rauhallisella, empaattisella suhtautumisella autetaan omaiset tilanteen yli. Lopuksi On syytä muistaa, että hyvä kuolema ei ole yksiselitteinen käsite. Sillä saattaa olla erilainen merkitys potilaan, omaisten ja hoitohenkilökunnan kannalta, ja jokaisen kuolema on ainutlaatuinen. Kuolema on monimutkainen prosessi, jonka etenemistä ei aina pystytä ennustamaan. Hyvällä oirehoidolla ja kommunikaatiolla sekä omaisten huomioimisella on ratkaisevan tärkeä merkitys kuolevan potilaan hoidossa. Työ vaatii herkkyyttä ja empatiaa sekä rehellisyyttä olla oma itsensä. Se on palkitsevaa mutta raskasta, ja kaikilla saattohoitotyötä tekevillä työyhteisöillä tulisi olla mahdollisuus työnohjaukseen uupumuksen ehkäisemiseksi. TARJA KORHONEN, ylilääkäri Pirkanmaan Hoitokoti PAULA POUKKA, ylilääkäri Helsingin kaupungin sosiaali- ja terveysvirasto, kotisairaala SIDONNAISUUDET Tarja Korhonen: Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Leiras, Prostrakan, Pfizer) Paula Poukka: Luentopalkkio (Professio Finland) KIRJALLISUUTTA Adam J. The last 48 hours. BMJ 1997;315: Caraceni A, Hanks G, Kaasa S, ym. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidencebased recommendations from the EAPC. Lancet Oncology 2012;13:e58 e68. Ellershaw JE, Murphy D. The Liverpool Care Pathway (LCP) influencing the UK national agenda on care of the dying. Int J Palliat Nursing 2005;11: Good P, Cavenagh J, Mather M, ym. Medically assisted hydration for palliative care patients. Cochrane Database Syst Rev 2008;2:CD Hänninen J. Saattohoidon lääkeopas. Terho-säätiön julkaisusarja Hänninen J. Saattopotilaan oireiden hoito. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim Kuolevan potilaan oireiden hoito. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Palliatiivisen Lääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2008 [päivitetty ]. Lehto J. Hengenahdistuksen palliatiivinen hoito. Suom Lääkäril 2011;66: O Neill B, Fallon M. ABC of palliative care. Principles of palliative care and pain control. BMJ 1997;315: Twycross R, Wilcock A, Toller CS. Symptom management in advanced cancer. 4. painos Summary Treatment of symptoms of a terminally ill patient During the last days of life the patient s weakness increases and mobility decreases, interest towards food and drink often vanishes, ability to swallow becomes weaker and drowsiness increases. The importance of good symptomatic treatment and support for the family will increase and the nature of the primary disease starts losing its significance. The nursing staff must have sensitivity towards the stress and anxiety of the patient or of the family and at the same time regularly assess and treat the patient s symptoms as well as inform close relatives about the changes in the patient s condition. 445