Palvelutarpeen arviointiprosessi - Yhdessä olemme enemmän Asiakas ja omainen Palvelutarpeen arviointiin ohjautuminen Palvelutarpeen arviointi ja palveluohjaus Säännöllisen kotihoidon asiakkuus alkaa Moniammatillinen käynti, hops-käynti Seuranta ja arviointi Hoidon päättyminen Arviointijakso Työnjakaja Tiimin sh Kokonaisvaltainen palvelutarpeen arviointi Omahoitaja/ Tiimin hoitajat Apuvälineet, liikuntasopimus ym. Sosiaalietuudet, kuljetuspalvelut ym. Omahoitaja Fysioterapeutti Sosiaaliohjaaja Tiimin hoitajat, omahoitaja Muistiyhdyshenkilö Suuhygienisti Jatkuva arviointi, Hops päivitys, HOIYHT
Palvelutarpeen arviointi Kunta myöntää sosiaalipalveluja yksilöllisen palvelutarpeen arvioinnin perusteella. Arviointi perustuu asiakkaan omaan näkemykseen sekä yhden tai useamman asiantuntijan arvioon. Kiireettömissä tapauksissa kaikilla 75 vuotta täyttäneillä on oikeus päästä sosiaalipalvelujen tarpeen arviointiin määräajassa. Sama oikeus on myös vammaisetuuksista annetun lain 9 mukaista eläkettä saavan ylintä hoitotukea saavilla henkilöillä. Palvelujen tarve on arvioitava kiireettömissä tapauksissa 7 arkipäivän kuluessa yhteydenotosta kuntaan. Kiireellisissä tapauksissa palveluiden tarve on aina arvioitava välittömästi. Palvelutarpeen arviointi määräajassa koskee henkilöitä, jotka eivät vielä ole sosiaalipalvelujen piirissä sekä henkilöitä, jotka ovat palvelujen piirissä mutta joiden palvelun tarve on muuttunut. Lähde: http://stm.fi/sosiaalipalvelujen-saatavuus 2
Asiakas ja omainen Kotikäynnillä asiakkaalla ja omaisella on keskeinen rooli palvelutarpeen arvioinnissa ja ohjauksessa. Asiakasta kuullaan oman tilanteensa asiantuntijana riippumatta siitä, kuka ohjaa ja arvioi tilannetta ammattilaisena. 3
Palvelutarpeen arviointiin ohjautuminen Kotihoidon palvelut käynnistyvät palvelutarpeen arviointipyynnöllä. Arviointiprosessin voi käynnistää asiakas itse, omainen, läheinen, kotiuttava taho tai muu ammattihenkilö. Arviointi pyyntö tehdään kotihoidon työnjakajan kautta, joka puhelimessa käydyn keskustelun pohjalta välittää tiedon kotikäynnistä palveluohjaukseen tai tiimin sairaanhoitajalle. Kotikäynnin tekevä henkilö valikoituu sen mukaan onko tarve palveluohjaukselle, kotisairaalan palveluille tai kotiin annettavien palveluiden aloittamiselle. Työnjakajan tehtäväkuvaus 4
Palveluohjauskäynti Saatuaan tiedon työnjakajalta asiakkaan palveluohjauksen tarpeesta, palveluohjaaja/sosiaaliohjaaja ottaa yhteyttä asiakkaaseen/omaiseen ja sopii ajan palveluohjauskäyntiin Tekee kotikäynnin asiakkaalle Tiedonkulku Jos käynnillä ilmenee, että asiakkaalla on tarve kotihoidon palveluille tai tukipalveluille, välittää palveluohjaaja tiedon tiimin sairaanhoitajalle. Kirjaaminen efficalle Palveluohjaaja/sosiaaliohjaaja kirjaa käynnit efficalle, sos-lehdelle Tarvittaessa siirtää tiedot esim. rinnakkaisnäkymänä khtiiv-lehdelle tai khtots-lehdelle 5
Palvelutarpeen arviointi ja palveluohjaus Palvelutarpeen arvioinnissa kuullaan asiakkaan ja omaisen kokemus palvelutarpeesta ja siihen johtaneista asioista. Arviointi on kokonaisvaltainen ja pyrkii huomioimaan asiakkaan toimintakyvyn eri osa-alueet sekä asiakkaan omat voimavarat. Erityisen tärkeää on huomioida asiakkaan tilanteessa riskitekijät, aktuaaliset ja potentiaaliset ongelmat sekä puuttua niihin välittömästi ja ennaltaehkäisevästi. Arviointikäynnillä työvälineenä on alkukartoituslomake, jota käytetään yksilöllisesti ja soveltuvin osin arvioinnin tukena. Asiakkaan tilanne selvitetään arviointikäynnillä siinä määrin, mitä se palveluiden aloittamiseksi on tarpeellista. Arviointikäynnin tarkoituksena on yhdessä asiakkaan omaisen ja ammattilaisen kanssa keskustellen päästä yhteisymmärrykseen asiakkaan tarpeen mukaisista palveluista sekä ohjata asiakasta myös muiden kuin sosiaali- ja terveyspalveluiden käytössä. Arviointikäynnillä selvitetään asiakkaalle kotihoidon palveluiden alkamiseen liittyvä prosessia sekä kerrotaan liikuntasopimuksesta (esite) asiakkaan kotona selviytymisen ja toimintakyvyn tukena. Materiaali arviointikäynnille: Kotihoidon esite, Alkukartoituslomakemalli/ tyhjä, Kotihoitoasiakkaan tuloselvityslomake, Suostumus tulotietojen ja korkotulojen tarkistamiseen, Avaimia vastaanotettu, Päivittäistoiminnot lomake, Ikäihmisten tarkistuslista kaatumisten ehkäisemiseksi Kantalomakkeet, apteekki ja kauppakohtaiset lomakkeet tulee ottaa mukaan yllä mainittujen materiaalien lisäksi. Sairaanhoitajan tehtäväkuvaus ja kirjaamisohje
Säännöllisen kotihoidon asiakkuus alkaa Jos asiakkaalla arvioinnin tuloksena aloitetaan kotihoidon palvelut, voidaan palvelut aloittaa tarpeen mukaan välittömästi tai sovitusti asiakkaan ja omaisen kanssa. Työnjakaja käynnistää palvelut ja tekee viikko-ohjelman sairaanhoitajan ohjeen mukaan. Sairaanhoitaja tekee alustavan hoito- ja palvelusuunnitelman asiakkaalle (voimavarakartoituksen yhteenveto, tavoitteet ja auttamismenetelmät). Palvelut aloitetaan asiakkaan tarpeiden ja tavoitteiden perusteella valittujen auttamismenetelmien mukaan, mistä on arviointikäynnillä sovittu. Tiimin sairaanhoitaja/työnjakaja valitsee asiakkaan omahoitajan sovittujen kriteerien (esim. maantieteellinen sijainti, hoitajien osaamisalueet) mukaisesti. Ilmoitus omahoitajalle uudesta asiakkaasta ja arviointijakson alkamisesta 7
Arviointijakso, n. 21 pv Moniammatillinen hops- käynti Omahoitaja tutustuu käynneillä asiakkaaseen ja tekee tarvittavat lisäselvitykset hops käyntiä varten (omahoitajan tarkistuslista ennen hops-käyntiä). Kotikäynneillä tarkastellaan asiakkaan kokemuksen ja hoitajan osaamisen kautta kotona pärjäämistä niiden palveluiden turvin, mitkä ovat käytössä tukena päivittäistoimintojen arviointilomaketta Lähtötilanteen RaVa Paino ja pituus mitattuna täyttää elämisen toiminnot kaavakkeen (effica) Elämänkulku kaavake (effica) asiakkaalle/omaiselle täytettäväksi Muiden mittareiden käyttö esim. MNA-ravitsemustesti, yksilöllisen harkinnan mukaan (jos asiakkaalla ravitsemukseen liittyviä ongelmia), ravintopäiväkirjan täyttö (ruokalajien energia- ja proteiinitaulukko). MMSEtestin tekeminen, jos huomaa asiakkaalla muisti heikkenemiseen liittyviä asioita (tavaroita hukassa, lähimuisti alentunut tms.), ADL/IADL, GDS-30, AUDIT C tarvittaessa perustelu mittarin käytölle kirjattava aina efficalle Omahoitajan tehtävänkuvaus 8
Moniammatillinen käynti, hops-käynti Asiakkaan luokse tehdään moniammatillinen käynti hoito- ja palvelusuunnitelman vahvistamiseksi. Työnjakaja sopii ajankohdan moniammattilliselle hops-käynnille omaisen, omahoitajan, sosiaaliohjaajan, fysioterapeutin ja suuhygienistin kanssa. Eri toimijoiden mukaantuloa voidaan tarkastella asiakkaan/omaisen yksilöllisiin tarpeisiin liittyen (esim. omaishoidon koordinaattori sosiaaliohjaajan sijaan, jos tarve omaishoidon palveluille). Ennen yhteistä tapaamista omahoitaja tutustuu asiakkaaseen ja valmistautuu tapaamiseen tekemällä tarvittavat lisäselvitykset.( omahoitajan tarkistuslista ennen hops-käyntiä) Moniammatillisen tiimin jäsenet tutustuvat asiakkaan tietoihin mahdollisuuksien mukaan ennen käyntiä (arviointikäynnin ja hoitajien kirjauksiin) ja tekevät käynnillä omaan vastuualueeseen liittyvän kartoituksen. Sosiaaliohjaajan tehtäväkuvaus Fysioterapeutin tehtäväkuvaus Suuhygienistin tehtäväkuvaus 9
Seuranta ja arviointi Asiakkaan hoidossa toteutetaan jatkuvaa arviointia kotikäynneillä ja tilanne ja palvelut arvioidaan aina toimintakyvyn muuttuessa uudelleen. Omaisten kokemukset palveluista ja avuntarpeesta huomioidaan. Hoitajat tekee 3 kk välein terveydenhuollon rekisterin puolelle hoitotyön yhteenvedon otsikolla väliarvio/loppuarvio lomakkeelle HOIYHT, josta tiedot siirtyvät earkistoon. Hoito- ja palvelusuunnitelma tarkistetaan säännöllisesti Hoito- ja palvelusuunnitelma seuranta- ja arviointiprosessi 10
Hoidon päättyminen Kun asiakkaan hoitosuhde kotihoitoon päättyy (palveluiden tarve loppuu, muutto palveluasumiseen, exitus) työnjakaja tai vastaava sairaanhoitaja lopettaa palvelut efficalta (viikkosuunnitelma, HOPS). Tehdään HOIYHT sivulle loppuarvio ja kirjataan KHTIIVille kotihoito päättyneeksi. Huolehditaan, että turvapuhelin ja apuvälineet palautetaan, ateriapalvelu peruutetaan sovitusti. Asiakkaan avaimet palautetaan ja otetaan kuittaus avainten palautuksesta. Työnjakajat tekee mobiiliin tarvittavat toimenpiteet asiakkaan käyntien lopettamiseksi. Kun asiakkaan viikkosuunnitelma poistuu, poistuvat käynnit myös Hilkasta. 11
Liikuntasopimus prosessina Asiakkaan haastattelu ja toimintakykytesti (SPPB), lyhyt kaatumisvaaran arviointi(frop) Yksilöllinen liikuntasuunnitelma ja tavoitteiden asettelu Liikuntasuunnitelma osaksi hoito- ja palvelusuunnitelmaa Ohjelman muokkaus tarpeita ja tavoitteita vastaavaksi Liikuntasopimuksen seuranta säännöllisesti (SPPB, FROP) Asiakas toteuttaa suunniteltua ohjelmaa itsenäisesti ja hoitajan tukemana 12