Myoomien hoitovaihtoehtoja alueellinen koulutustilaisuus, Jyväskylä 18.11.2016 Maritta Hippeläinen KYS Luennon sisällöstä } Yleistä myoomista } Myoomien hoitoperusteista } Hoitovaihtoehtoja, potilastapauksien pohjalta } Lääkkeellinen hoito } Kirurginen hoito } Kohdun poisto } Myomektomia (myoomien poisto) } MRI-HIFU-hoito } embolisaatio } KYS-tilastoja } yhteenveto 1
Myoomat liittyvät munasarjan toimintaannaisten yleisimpiä kasvaimia } Hormoniriippuvaisia } Ei ennen puberteettia } Kuihtuvat vähitellen menopaussin jälkeen } Esiintyvyys? } Riippuu, miten tutkitaan } Suurin osa löytyy sattumalta kuvauksissa } Ei tarvitse etsiä! Hoidetaan haittaavia oireita } Myooma <->oireet? } Runsaat, pitkittyneet vuodot } Paine-ja kipu (?) } Lapsettomuus (?) } Jos uusi löydös/yllättävä } nuori, synnyttämätön } Postmenopausaalinen tilanne Kontrolli 3-6kk 2
1. potilas. 50-v, runsaat vuodot } Terve, ei synnytyksiä, ei leikkauksia } 5 vuoden aikana kuukautisvuodon määrä lisääntynyt ja vuodon kesto pitkittynyt } Tk: Cyklokapron auttanut jkv } 6 kk vuodot 8-10 p, kierto säännöllinen: Primolutista ei hyötyä } Vuodon jatkuttua päivystykseen (IAS): Hb 76 } UÄ: kohtuonteloon pullistuva 6cm:n myooma } Ohut limakalvo } Myooma uusi löydös Potilaasta lähete kohdunpoistoon } Sai punasoluja; HB 112 } Aloitettiin ulipristaaliasetaatti (Esmya) 5mg päivässä } Vuoto nukkeni nopeasti ja loppui viikossa } Potilas ilmoitti: } Ei haluakaan leikkausta vielä: } 50-v matka ym } Leikattiin 3kk:n päästä } Lääkitys kuitenkin liian kallis (?) } Ennen leikkausta HB 130 } Vaginaalinen kohdun poisto } Toipui hyvin 3
Milloin kohdunpoisto myoomien vuoksi? } kiireettömän hoidon kriteerit 2005 (päivitys 2009) } leikkaus: 50 pistettä } 50 p: myooma >10 cm, kohtu >20 cm } 30p:submuk. myooma }haitta: } 30 p:virtsavaivat, suolioireet, paine,kipu } 30p: menometrorrhagia } 20p: muut vuotohäiriön hoidot kokeiltu? Myoomien ei-kirurgisia hoitovaihtoehtoja } Kuten menorrhagian hoito } Hormonaaliset ehkäisyvalmisteet } Hormonaalinen kierukka } Traneksaamihappo } NSAID } lämpöhoito } Ellei apua } Esmya } GnRH } Embolisaatiohoito } MRI-ohjattu UÄ (MRI-focused UÄ) 4
Kohdun poisto lopullisesti parantava } >90% potilaista tyytyväisiä } toisaalta } leikkauksiin liittyy komplikaatioita } Jälkiseurauksia } pitääkö kohtu aina poistaa myoomien vuoksi? }riittäisikö, että oireet helpottuvat? FINHYST, a prospective study of 5279 hysterectomies: complications and their risk factors. Brummer TH 1, Jalkanen J, Fraser J, ym, Hum Reprod. 2011 } 53 sairaalaa Suomesta, v 2006 } Kohdunpoisto hyvänlaatuisten syiden vuoksi, n=5279 } komplikaatiot, % } isot kaikki } Laparotomia 4.0 19.2 } Laparoskooppinen 4.3 5.4 } Vaginaalinen 2.6 11.7 5
Kohdunpoiston jälkeisiä ongelmia } Virtsaoireet yleisempiä leikatuilla kuin verrokeilla } Inkontinenssilääkitys 12% - 1% } Infektioita: 34 % - 14% } Rakon tyhjenemisongelmia 19% - 9% Heliövaara-Peippo ym 2010 Vuokko-tutkimuksesta } Laskeumariski kasvaa } Erityisesti vaginaalisen leikkauksen jälkeen Esim Cooper ym 2011 Kohdunpoistot Suomessa hyvänlaatuisten syiden vuoksi; 2.pylväs myoomat, 3.vuodot myoomat: edelleen tärkein syy kohdunpoistolle 6
Progesteronireseptorimuuntelijat (PRMs) oireisten myoomien hoidossa } >25 v kehittelyä lähtien antiprogestiini mifepristonista } Ulipristaaliasetaatti (UA) (Esmya ) } 2/2012 Euroopan komission myyntilupa Ulipristaaliasetaatti (UA) (Esmya ) } Aloitus kp 1-7, 5mg/päivä, 3kk (tyhjään kohtuun) } Vaikutus myoomiin voimakkaampi kuin kohtulihakseen: Solujen uusiutuminen vähenee ja niitä kuolee } Hyvin siedetty Estrogeenitasot eivät laske Näyttäisi riittävän ehkäisyksi (ovulaatio estyy) muut progestiinit lopetettava:teho heikkenee (?) Aina ei Mirenaa ole poistettu Huom. jälkiehkäisytabletti: annos x6 7
Jaksottainen hoito tehokas ulipristaaliasetaatilla Donnez Fertil Ster 2014 } 4x3kk +tauko 2kk välillä -vuoto vähenee/loppuu nopeasti -myoomat pienenevät vaihtelevasti } Vaikutus näyttää säilyvän pitkään } Vältytään jopa leikkaukselta } Onnistuneita raskauksia kuvattu (18) Esmya: vaikutus kohdunlimakalvoon } Voi paksuuntua, UÄ jopa >16mm (10-15%) } erityinen histologinen kuva: PAEC kystisia rauhasia, inaktiivi epiteeli, jopa 60%:lla palautuva, ei tarvitse tutkia patologille tieto! 8
2. potilas, 29-v, ei raskauksia, terve } Runsaanpuoleiset vuodot: suositeltu Mirenaa } Todettu kohdussa 2cm myooma, joka sivusi kohtuonteloa } 6 kk lähes jatkuvaa vuotoa: } Päädytty poistamaan myooma kohduntähystyksessä (3cm) } Myoomaa ei saatu kokonaan pois } Potilas vuoti lähes koko ajan } Aloitettiin ESMYA Tilanne 4 kk myooman höyläyksestä 9
Myooma poistettiin laparoskooppisesti, 6 kk Esmya (vuoteli, myooma pieneni jkv) Submukoottiset myoomat, tyyppi 0-1 (2) poistetaan hysteroskooppisesti, <50 % lihaksen sisällä } Myoomien pienennys tarv etukäteen } ESMYA } GnRH-analogi (?) } <5 cm mielellään 10
Myoman paikantaminen tärkeää! Nestetäyttö edelleen oleellinen, 3D-UÄ Myoomat ja hedelmällisyys } Voivat alentaa hedelmällisyyttä } synnytinelinten anatomian muutos } painaa munatorvet tukkoon } deformoi kohtuonteloa } implantaatiohäiriö } kohdun supistelu } poikkeava limakalvo } Tulehdusprosessi } istukan kehityksen häiriö 11
Oireeton potilas- raskaustoive vielä } Milloin myomektomia? } Yksilöllinen päätös, seurattava } Leikkausta ei varmuuden vuoksi } Lapsettomuusongelma } Ei muita lapsettomuuden syitä + } IVF epäonnistunut, vaikka hyvät alkiot ( x1-2) } Keskenmenoja >2 (ei selkeää syytä) } Yksittäinen myooma, painaa limakalvoa, kasvutaipumus >5cm Mukaillen Suvitie, Perheentupa Duodecim 2011 Leikkaustapa? } Ei näyttäisi olevan vaikutusta raskauslukuihin tai synnytyksiin } Huom! Myoomien uusiutumisia (30-60%:lla) 5-10v } Kiinnikkeitä } operatöörin taito } Robottikirurgia yleistynyt } Suuria aineistoja } Ei konsensusta } Raskauslupa- paranemisaika? } Sektion tarve? } Peruste ei kohtuontelon avautuminen } Ruptuuroita (0.3-1%) nimenomaan, jos paljon myoomia poistetaan, suuria } Haavan paraneminen oleellista: UÄ-seuranta } Pitter ym Human Reprod 2013 12
3. Potilas 45-v, ei lapsia, runsaat vuodot } Lopettanut pillerit 42-v, vuodot lisääntyneet ja vatsa tuntui kasvavan } Kierrot säännölliset } Halusi Mirenan hillitsemään vuotoja } Todettiin kookas myoomakohtu } Ehdotettiin kohdun poistoa } Ei halunnut leikkausta } Huonot kokemukset, pelko Kohdun poiston vaihtoehtoja? } Lämpöhoito? } Ei sovellu- ei auta paineoireisiin } Esmya? } 3kk- hillitsi jkv vuotoja, myooma ei pienentynyt } Paineoireet pahenivat, tihentynyttä virtsankarkailua } Lähetettiin Turkuun: MRI-HIFU } Liian kookas, lähellä selkärankaa } Liian runsas verisuonitus } Submukoottinen myooma hoitoteho? 13
Tulevaisuutta? Magneettikuvausohjattu korkeataajuuksinen fokusoitu ultraääni (MRI-HIFU } Myoomat koaguloidaan tarkasti suunnatulla korkeaenergisellä uäsäteellä vatsanpeitteiden läpi, 55-90 C } Tarkasti valituille potilaille } Ei arpia } Obesiteetti hankaloittaa } Ei takaseinämyoomille } Myoomia <4, 2-10 cm (GnRH) } MRI-arvio } Hidas (3-4t) } Edullisuus? Embolisaatio vaihtoehtona kohdun poistolle tarkoittaa suonensisäistä valtimon tukkimista partikkeleilla toimenpideradiologin tekemänä } synnytykseen liittyvät massiiveja vuotoja hoidettu 1990-luvulta =Valmius myös myoomien hoitoon Myoomia hoidettu embolisaatiolla jo 20v! 14
Nousevien kohtuvaltimoiden embolisaatio (UAE) } myoomissa päätearterioita: } verenkierron ja hapen puute } -> kutistuminen } kohtulihaksessa hyvä verenkierto } -> ei pitäisi kärsiä Polikliininen toimenpide pp:ssäheräämöstä kotiin, kun kipu hellittää 15
Kohtuvaltimoiden varjoainekuvaus 16
Vasemman kohtuvaltimon tukkiminen PRE POST Komplikaatioista- KYS (2000->) } Ei isoja } Ei kuolemia } Ei trombeja } Ei selviä infektioita } komplikaatiot harvinaisia } punktiopaikan hematoomia } Pitkittynyttä vuotoa } Kipuilua Postembolisaatio syndroomaa esiintyy 1-5:lla +lämpöilyä, CRP nousua 17
embolisaatiohoidon vaikuttavuus oireisten myoomien hoidossa (UAE) } kohdunpoistoa vastaava menetelmä } tyytyväisyys } elämänlaatu } vuotohäiriöt korjaantuvat 65-80%:lla } helpotus paine- ja kipuoireisiin 65-95%:lla } kolme neljästä myoomapotilaasta välttyy kohdunpoistolta 5 vuoden seurannassa } Vrt hormonikierukka: 50% kohtu pois 10v (Vuokko) } Kustannuksia lisäävät lisätoimenpiteet (10-30%:lle) /5v Embolisaation vaikutus myoomakohtuun (KYS n=180) } Myoomat pienenevät } 20-80% } Kohtu pienenee n 50% } Paineoireisiin paras helpotus 18
Magneettikuvaseuranta Ennen embolisaatiota 1 vrk embolisaation jälkeen 3 v Sarkoma-riski? Säästävät hoidot/morsellaatio } Harvinainen } Diagnoosi selviää usein vasta leikkauksen jälkeen } Retrospektiivinen selvitys: 8 työtä } 18 leiomyosarkoomaa /10 000 myomektomiaa } +Muita sarkoomia } riski n 1:340 } 1 / 98, 75 79 v } 1/500, 30v } The Oncologist 2015 19
Ensikäynnillä myoomadiagnoosi KYS, naistentautien poliklinikka 2002-2014 Myoomalähetteiden osuus n 5% nykyisin 400 350 300 250 200 150 potilasmäärät 100 50 0 Oireiset myoomat: mitä tapahtunut? KYS 2010-2014 oireiset myoomat, n=799 ei-kirurginen toistaiseksi (47.2%) kohdunpoisto (32.2%) myomektomia (4.3%) hysterosk.poisto (9.4%) embolisaatio (7.0%) 20
Oireisten myoomien kirurginen hoito ja embolisaatiot, KYS 2010-2014 80 70 60 50 40 30 20 kohdun poistot myomektomiat hysterosk.poisto embolisaatiot2 10 0 2010 2011 2012 2013 2014 Kohdun poistot myoomiin liittyvien oireiden vuoksi 2010-2014, n=257 35 30 25 20 15 tomia alatie LAVH 10 5 0 2010 2011 2012 2013 2014 21
KYS: kohdunpoisto myoomaongelmien vuoksi: edeltävä toimenpide 1/5 Kaikki n=277 % Aiempi toimenpide 54 19,5 Resektio 36 13 Enukleaatio 12 4,3 Embolisaatio 12 4,3 } Vain 2,2% (n=6) potilaalle oli tehty useampi kuin yksi minioperatiivinen toimenpide edeltävästi Miten savolaiset naiset valitsivat, kun heille kerrottiin vaihtoehtohoidosta, v 2002-2007? UAE / kohdunpoisto? N=137 halusivat embolisaation toivoivat kohdunpoistoa randomoitiin: UAE/HYS 22
Oireisten myomien hoitovalinta? -pitkälti elämänlaadun parantamista } Riippuu } Potilaasta } oireet } ikä } toiveista säilyttää kohtu/ välttää leikkausta } terveydentila } Myoomalöydöksestä } Koko } Määrä } Lokalisaatio } Lääkäristä/ hoitopaikasta } Mitä menetelmiä käytettävissä/ tottumus/ ohjeistus Kiitos kutsusta! Kiitos kutsusta! 23