Mikko Syvänne KATSAUS Moni sydäninfarktin sairastanut kärsii vain pienen sydänlihasvaurion ja kotiutuu kyseisen suonen pallolaajennuksen jälkeen avoimin sepelvaltimoin ja hyvin pumppaavin sydänlihaksin. Paluu normaaliin elämään voi kuitenkin olla kivikkoista ja henkiset haavat syviä ja hitaasti arpeutuvia. Toisaalta muutaman päivän sairaalahoidon jälkeen kotiutunut ei aina oikein huomaa sairastuneensakaan. Sairastunut tarvitsee kummassakin kokemuksen ääripäässä ja niiden välissä ohjeita, tukea, rohkaisua ja sopivaa lääkitystä. Elintavat vaikuttavat oleellisesti sekä lyhyen että pitkän aikavälin ennusteeseen, ja järkevästi eläen vointikin on parempi. Ennustetta parantava lääke- ja toimenpidehoito on toteutettava huolella yksilölliset tarpeet huomioiden. Jäljelle mahdollisesti jäävä iskemiataipumus ja pumppaustoiminnan vajavuus hoidetaan optimaaliseen toimintakykyyn tähdäten oireenmukaisella lääkehoidolla ja tarvittaessa revaskularisaatiolla. Onko sydäninfarktin jälkeen elämää? Valitettavasti ei aina: infarktiin menehtyy ennen sairaalaan pääsemistä 25 30 % sairastuneista, eikä mainittavaa edistystä ole viime vuosikymmeninä tapahtunut (1). Ainoastaan primaarinen ehkäisy ja nopeaa hoitoon pääsyä edistävät toimet tärkeimpänä ripeä soitto hätänumeroon 112 sydäninfarktia epäiltäessä voivat pienentää sydäninfarktiin kuolevien kokonaismäärää. Vuonna 2012 erikoissairaanhoidossa sydäninfarktidiagnoosilla toteutui noin 11 700 hoitojaksoa 9 000 potilaalla. Näiden sairaalaan asti päässeiden ennuste on toki merkittävästi aiemmasta parantunut. Tähän on vaikuttanut parantunut hoito, jonka tiliin lasketaan vajaa puolet työikäisten sydäninfarktikuolleisuuden pienenemisestä (2). Osansa lyhyen aikavälin ennusteessa on myös laajaa sydänlihaksen tuhoa aiheuttavan ST-nousuinfarktin vähenemisellä ja ilman ST-nousua ilmenevien infarktien suhteellisen osuuden lisääntymisellä (3). Keskeinen muutos hoitokäytännössä on rutiinimainen varjoainekuvaus ja sen perusteella usein tehtävä pallolaajennus. Tämä on johtanut hoitoaikojen lyhenemiseen, jolloin vaatimukset jatkohoidolle kasvavat. Jokaiselle infarktin sairastaneelle tulee tehdä jatkohoitosuunnitelma, joka perustuu tietoon infarktin sijainnista ja koosta, primaarihoitotuloksen onnistumisesta ja komplikaatioista, sepelvaltimotaudin vaikeusasteesta, vasemman kammion toimintakyvystä ja läppävioista sekä hoidettavissa olevista riskitekijöistä. Huonon ennusteen tai suuren riskin potilaat tarvitsevat hoitosuunnitelman uudelleen arviointia viimeistään vuoden kuluttua sairastamisesta. Työ- ja ajokykyyn otetaan alustava kanta sairaalasta kotiutettaessa. Näidenkin seikkojen seuranta on avohoidon tehtävä, tarvittaessa erikoissairaanhoitoa konsultoiden. Lääkkeet eivät vähennä elintapojen merkitystä Hoidon paranemisen ohella sydäninfarktikuolleisuutta on vielä enemmän pienentänyt suotuisa kehitys väestön riskitekijöissä (kolesterolipitoisuudet, verenpaine ja tupakointi) ja sitä ovat jarruttaneet toisensuuntaiset muutokset (lihavuuden ja diabeteksen lisääntyminen) (2). Elintavat eivät menetä merkitystään sairastumisen jälkeen. Päinvastoin: jos elintavoissa on korjattavaa, muutos on saatava aikaan nopeasti. Vajaalta 19 000:lta lääketutkimukseen osallistuneelta sepelvaltimotautikohtauksen sairastaneelta kysyttiin kuukauden kuluttua 841 = Toimitus suosittelee erityisesti opiskelijoille Duodecim 2015;131:841 7
KATSAUS 842 TAULUKKO 1. Suositeltavat elintavat sydäninfarktin jälkeen. Tupakoimattomuus Tarvittaessa tupakasta vieroitus Riittävä liikunta 1 Kohtuukuormitteista kävelyä tai vastaavaa useimpina päivinä, vähintään 150 minuuttia viikossa tai Rasittavaa liikuntaa sitä haluaville oireettomille 75 minuuttia viikossa, syke 60 80 % maksimista Tarvittaessa kuormituskoe varmistamaan sopiva liikunnan teho Lihasvoima- ja tasapainoharjoittelua 2 3 kertaa viikossa Terveellinen ravinto Sopivasti energiaa painonhallinnan kannalta Vihanneksia ja hedelmiä vähintään puoli kiloa päivittäin Tyydyttynyttä rasvaa enintään 10 % energiasta, 2/3 rasvasta tyydyttymättömänä Kalaa 2 3 kertaa viikossa Viljatuotteet pääosin täysjyväviljasta Sokeria ja valkoista viljaa rajoitetusti, erityisesti sokeroituja juomia vältettävä Suolaa enintään 5 grammaa vuorokaudessa Alkoholia enintään kohtuudella Riittävä lepo ja uni, tarpeettoman stressin välttäminen 1 Ks. Sepelvaltimotauti ja liikunta, http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00983 sairastumisesta heidän tupakointi-, ravinto- ja liikuntatottumuksistaan. Uudet vakavat sairastumiset ja kuolemat kartoitettiin puolen vuoden kohdalla. Paras ennuste oli niillä, jotka noudattivat suosituksia kaikkien kolmen elintavan suhteen. Jos yksi kolmesta oli vialla, huonon ennusteen todennäköisyys kaksinkertaistui. Jos kaikki terveelliset elintavat jäivät noudattamatta, riski sairastua uudelleen tai kuolla oli nelinkertainen ihannetilanteeseen verrattuna (4). Liikunta on tärkeä osa sepelvaltimotautipotilaan hoitoa ja kuntoutusta. Säännöllisyys ja itse kullekin sopivat liikuntamuodot ovat tärkeimmät ohjenuorat. Liikunta on hyödyllistä ja turvallista, vaikka vasemman kammion pumppausvoima olisi heikentynyt. Kohtuus on hyvä periaate, sillä liikunnan annosvaste saattaa olla käännetyn J:n muotoinen: liika voi olla haitaksikin (5). Suositus sopivan rasittavasta liikunnan harrastamisesta useimpina päivinä mutta myös lepopäivien pitämisestä on paikallaan uusimmankin tiedon valossa. Terveellisen ravinnon laadusta hoitosuositukset antavat selkeät ja yhtenevät ohjeet (6 9) (TAULUKKO 1). Liikapainoisten laihdutuksen hyödyllisyys tai edes suotavuus on ollut kiistellympää lihavuusparadoksiksi kutsutun ilmiön vuoksi (10). Laihtuminen voi olla tavoitteellista, järkevään syömiseen ja liikuntaan perustuvaa tai tahatonta, sairauden seurausta. Edelliseen liittyy kolmanneksen vähenemä tulevissa sydäntautitapahtumissa, jälkimmäiseen ennusteen samansuuruinen huononeminen (11). Tupakoinnin lopettamisella on erityinen merkitys sydäninfarktin jälkeiselle ennusteelle (12). Lääkärin ja hoitohenkilökunnan tuki ja rohkaisu alusta saakka sekä psykososiaalisen jatkohoidon järjestäminen ovat välttämättömiä. Nikotiinikorvaushoitoa voidaan antaa heti potilaan verenkierron tilan vakaannuttua. Reseptilääkkeet bupropioni ja varenikliini ovat määräehdoin myös käytettävissä. Varenikliiniin on liitetty vähäinen sydäntapahtumien lisääntymisen riski, mutta meta-analyysissa se ei ollut tilastollisesti merkitsevä, ja onnistuneen vieroituksen pitkän aikavälin hyödyt ovat joka tapauksessa kiistattomat (13). Sopeutumisvalmennus ja sydänkuntoutus hyödyttävät infarktin sairastaneita, joten heidät on mahdollisuuksien mukaan ohjattava näiden palvelujen piiriin (14). Komplisoitumattoman sydäninfarktin sairaalahoito kestää nykyään vain muutaman päivän, ja äkillisen sairauden sokkivaikutus estää tehokkaasti sairaalassa tarjotun tiedon vastaanottamista. Paljon jää siis jatkohoidon varaan. Sydänjärjestöjen tarjoama vertaistuki on monelle tärkeä apu. Sauna, seksi ja muut ilot Sydäninfarktin sairastanut voi saunoa, kunhan pitää järjen mukana eikä lähde löylykilpailuihin. Saunasta ei ehkä ole viisasta mennä avantoon eikä lumihankeen. Saunan lämpö laajentaa verisuonia, joten alkoholin saman- M. Syvänne
suuntaista vaikutusta on syytä varoa. Samasta syystä ennakoivaa nitron käyttöä juuri ennen saunomista ei yleensä pidä suosia. Seksiä voi harrastaa, kunhan fyysinen rasitus pysyy samankaltaisena kuin muissakin toimissa (15). Miehet saattavat kokea potenssinsa heikentyneen, mihin voi olla useita syitä, tärkeimpänä verisuonisairauteen liittyvä endoteelin toimintahäiriö. Tyypin 5 fosfodiesteraasin estoon perustuvia erektiohäiriölääkkeitä ei voi käyttää yhdessä lyhyt- eikä pitkävaikutteisten nitraattien kanssa, muuten kyllä. Infarktin sairastaneet naiset ja miehet tarvitsevat aktiivista seksuaalineuvontaa (15). Yhdysvaltalais-espanjalaisen tutkimuksen mukaan enintään 55-vuotiaista infarktipotilaista vain joka kymmenes nainen ja joka viides mies sai lääkäriltään ohjeita seksin suhteen, ja annetut ohjeet olivat osin turhan rajoittavia (16). Alkoholin liikakäyttö ei ole suositeltavaa: se nostaa verenpainetta, altistaa rytmihäiriöille ja vaikeuttaa painonhallintaa. Tämä on syytä ottaa puheeksi rutiinimaisesti, ilman arvolatauksia. Niille, jotka haluavat käyttää alkoholia, sopii yleinen ohje: miehillä enintään kaksi alkoholiannosta ja naisille yksi annos päivässä, ei joka päivä. Arkitoimiin liittyvää fyysistä rasitusta ei pidä pelätä liikaa. On parempi suosia dynaamista rasitusta, jota voi lisätä vähitellen ja hellittää, jos oirekynnys ylittyy. Äkillinen staattinen kuormitus voi olla pahasta. Suomalainen sepelvaltimotautia sairastava mies kiidätetään tarpeettoman usein sairaalaan lumitöistä, auton renkaanvaihdosta tai perämoottorin talviteloille korjaamisesta. Kuitenkin aerobisen suorituskyvyn lisäksi lihaskunnosta kannattaa huolehtia kohtuukuormitteisella kuntosali- tai vastaavalla harjoittelulla. Masennus Sydäninfarktin sairastaneista 15 20 % on merkittävästi masentuneita (17). Masennus heikentää sydänsairauden ennustetta eri mekanismeilla. Yksi on vähentynyt motivaatio lääke- ja elintapahoitoon, mikä on seurannassa syytä ottaa huomioon. Masennuksen psykoterapia ja lääkehoito lievittävät oireita ja parantavat elämänlaatua, mutta osoitusta sydänsairauden ennusteen paranemisesta ei ole. Näyttöä masennuksen systemaattisen seulonnan hyödystä ei myöskään ole (18). Masennuslääkkeistä ainakin sertraliini ja sitalopraami ovat infarktin sairastaneille turvallisia, joskin ne saattavat lisätä antitromboottisiin lääkkeisiin liittyvää verenvuototaipumusta, ja mahdolliset lääkeaineiden yhteisvaikutukset on otettava huomioon. Venlafaksiinin verenpainetta nostavat ja sykettä tihentävät vaikutukset ovat sydänpotilaille epäedullisia. Ennustetta parantava ja oireita lievittävä hoito Suomalainen sepelvaltimotautia sairastava mies kiidätetään tarpeettoman usein sairaalaan lumitöistä, auton renkaanvaihdosta tai perämoottorin talviteloille korjaamisesta Nykyään, kun valtaosa sydäninfarktin sairastaneista saadaan toimenpidehoidoin oireettomiksi, lääkehoito tähtää ennen muuta ennusteen parantamiseen (TAULUKKO 2). Tällainen vaikutus on antitromboottisilla lääkkeillä, statiineilla ja rajoituksin reniini-angiotensiinialdosteronijärjestelmän salpaajilla ja beetasalpaajilla. Koska lääkkeet eivät paranna välitöntä vointia, hoitomotivaation ylläpito on ensiarvoisen tärkeää. Potilaan aloitteellisuuden varaan jäävä reseptien uusiminen ei ole laadukas hoitokäytäntö. Toki myös oireita lievittävää lääkitystä tarvitaan, ja osin se menee päällekkäin ennusteen parantamiseen tähtäävien hoitojen, esimerkiksi beetasalpaajalääkityksen kanssa. Nitraatteja käytetään oireiden mukaan, ja kalsiuminestäjät ovat joskus hyödyksi oireita vähentävinä sekä usein verenpainelääkkeinä. Jos oireet muodostuvat elämää rajoittaviksi, on selvitettävä mahdollisuudet kajoaviin toimenpiteisiin. Vaikeimmissa tapauksissa mutta vain niissä kajoavat toimenpiteet vaikuttavat ennusteeseenkin. Yksi tärkeä ryhmä nykyisessä hoitokäytännössä ovat ne, jotka hoidetaan akuuttivaiheessa oireettomiksi mutta jotka jatkossa 843
KATSAUS 844 TAULUKKO 2. Lääkehoito sydäninfarktin jälkeen. Antitromboottinen lääkitys ASA 100 mg/vrk peruslääke kaikille, ellei esteitä Klopidogreeli 75 mg/vrk ASAlle allergisille tai intoleranteille ASAn rinnalle ADP-reseptorin salpaaja (klopidogreeli, prasugreeli tai tikagrelori) määräajaksi sepelvaltimotautikohtauksen tai pallolaajennuksen jälkeen (kaksoishoidon kesto yksilöllinen, usein 12 kk) Antikoagulantit erityisaihein (mekaaninen tekoläppä, eteisvärinä, laskimopuolen tromboosi) Statiini Kaikille sydäninfarktipotilaille Tavoitteena LDL-kolesteroliarvo < 1,8 mmol/l, 50 %:n vähenemä lähtöarvosta tai haittavaikutusten ilmetessä suurin siedetty annos ACE:n estäjä tai toissijaisesti angiotensiinireseptorin salpaaja, ellei potilas siedä ACE:n estäjää Kaikille, joilla systolinen vajaatoiminta tai vasemman kammion ejektiofraktio < 40 % Harkinnan mukaan muillekin, erityisesti jos potilaalla kohonnut verenpaine tai diabetes Spironolaktoni Systolisessa vajaatoiminnassa, ellei esteitä Beetasalpaaja Kaikille infarktin sairastaneille vähintään vuoden ajan, ellei esteitä Vuoden kuluttua infarktista käyttö harkinnanvaraista Muu verenpainelääkitys, mm. kalsiuminestäjät ja diureetit Tavoite alle 140/90 mmhg, jota kotimittauksissa vastaa alle 135/85 mmhg:n keskiarvo Nitraatit Oireenmukaisia lääkkeitä Pitkävaikutteisen nitraattilääkityksen aihe on vähentää lyhytvaikutteisen nitraatin tarvetta ja parantaa rasitusrintakivun (angina pectoris) rajoittamaa suorituskykyä ASA = asetyylisalisyylihappo, ADP = adenosiinidifosfaatti hyötyisivät revaskularisaation täydentämisestä uusilla pallolaajennuksilla tai ohitusleikkauksella. Viimeksi mainittu koskee erityisesti monen suonen tautia sairastavia, diabeetikoita ja niitä, joiden vasemman kammion toiminta on heikentynyt. Kajoaviin toimenpiteisiin eivät kuulu vain pallolaajennus ja ohitusleikkaus, vaan myös määräehdoin vaikeaan vajaatoimintaan suunnattu tahdistinhoito sekä verenkiertoa haittaavien rytmihäiriöiden ablaatiohoidot. Lyhyet sairaalahoidot merkitsevät myös sitä, että lääkehoidon räätälöinti jää jatkohoidossa tehtäväksi. Esimerkiksi angiotensiinikonvertaasin (ACE) estäjät aloitetaan pienellä annoksella, jota jatkossa tulisi mahdollisuuksien mukaan suurentaa. On tärkeää merkitä tällaiset suuntaviivat ja vaaratekijöiden tavoitearvot sairaalan loppuyhteenvetoon. Vieläkö beetasalpaajia ja kuinka kauan? 1980-luvulla tutkimukset osoittivat beetasalpaajien vähentävän sydäninfarktin sairastaneiden kuolleisuutta. Sen jälkeen infarktin tautikirjo ja hoito ovat suuresti muuttuneet ei ole varmaa, onko beetasalpaajista hyötyä kaikille infarktipotilaille revaskularisaation, antitromboottisten lääkkeiden ja statiinien aikakaudella. Pitkäaikaisen beetasalpaajahoidon hyötyä pidetään selvänä niillä, joille on kehittynyt sydämen vajaatoiminta tai joiden vasemman kammion ejektiofraktio on pienempi kuin 40 %. Kotiutusvaiheessa beetasalpaajaa suositellaan kaikille, joilla ei ole vasta-aihetta, mutta rekisteritutkimusten perusteella hyöty on jo vuoden kuluttua epäselvä (19, 20). Beetasalpaaja voidaan siis tässä vaiheessa lopettaakin, etenkin jos potilas kokee siitä haittavaikutuksia, ellei se ole tarpeen rasitusrintakivun, rytmihäiriöiden tai kohonneen verenpaineen hoidoksi. Lopetus toteutetaan annosta asteittain vähentäen. Antitromboottinen hoito Sydäninfarktin jälkeisellä verihiutaleiden estohoidolla on kaksi tavoitetta. Ensimmäinen on stenttitromboosin esto: useimmat potilaat hoidetaan pallolaajennuksella, jossa asennettu stentti voi tukkeutua äkillisesti kohtalokkain seurauksin. Toiseksi torjutaan toimenpidehoi- M. Syvänne
dosta riippumatonta uuden sepelvaltimotukoksen vaaraa. Vakiintunut hoito on verihiutaleiden kaksoisesto, jonka toinen osatekijä on asetyylisalisyylihappo (ASA) 100 mg:n annoksella, toinen adenosiinidifosfaattireseptorin salpaaja (klopidogreeli, prasugreeli tai tikagrelori). Suositusten mukaan kaksoishoitoa toteutetaan vuoden ajan, minkä jälkeen jatketaan pysyvästi yhdellä lääkkeellä, yleensä ASAlla (19, 20). Tuoreet tutkimukset viittaavat siihen, että kaksoiseston kesto voidaan harkita aikaisempaa yksilöllisemmin. Hoidon jatkaminen 30 kuukautta tai vieläkin kauemmin kestäväksi vähentää sydäninfarkteja, tosin lisääntyneen vuotovaaran kustannuksella (21, 22). Toisaalta puolikin vuotta saattaa riittää, erityisesti jos vuotovaara arvioidaan suureksi (23). Erityisongelma on, jos infarktipotilaalla on pitkäaikaista antikoagulaatiohoitoa vaativa tila, kuten suuren riskin eteisvärinä tai mekaaninen tekoläppä. Hoito on räätälöitävä alusta alkaen tukos- ja vuotoriskin välillä luovien. Kolmoishoitoa eli verihiutaleiden kaksoisestoa ja antikoagulanttia on myös käytetty. Tämä hoito rajoitetaan mahdollisimman lyhyeksi, mieluiten kuukauden mittaiseksi. Pienehkössä tutkimuksessa ASAn jättäminen tästä kolmikosta vähensi verenvuodon vaaraa ilman tukostapahtumien lisääntymistä (24). Yhdistelmähoitoon on yleensä syytä liittää protonipumpun estäjä. Käytettäessä varfariinia antikoagulanttina pyritään pitämään INR-arvo tasolla 2,0 2,5. Eteisvärinäpotilailla voidaan varfariinin sijasta käyttää suoria antikoagulantteja (apiksabaani, dabigatraani tai rivaroksabaani) (25). Viimeistään vuoden kuluttua sydäninfarktista verihiutaleiden estäjä jätetään yleensä pois ja jatketaan pelkällä antikoagulantilla. Tehokas statiinihoito parantaa ennustetta Statiinin valinnassa on viime aikoihin asti suosittu hinnaltaan edullista simvastatiinia. Hinta ei kuitenkaan ole enää esteenä muidenkin statiinien tultua saataville geneerisinä valmisteina. Suuriannoksinen statiinihoito parantaa sepelvaltimotautipotilaiden ennustetta yleisesti YDINASIAT Sydäninfarktin sairastaneen jatkohoito ja kuntoutus on tärkeää oireista riippumatta. Terveellisillä elintavoilla on merkitystä jo ensi kuukausina infarktin jälkeen. Suositusten mukainen ravinto, liikunta, tupakoimattomuus ja liian stressin välttäminen ovat elintapahoidon kulmakivet. Ennustetta parantavat antitromboottiset lääkkeet ja statiinit, tietyin edellytyksin myös reniini-angiotensiinijärjestelmän salpaajat, beetasalpaajat ja aldosteroniantagonistit. Muita lääkkeitä, kuten nitraatteja, voidaan tarvittaessa käyttää oireiden lievitykseen. ja erityisesti akuutin sepelvaltimotautitapahtuman jälkeen enemmän kuin pienellä tai kohtalaisella annoksella toteutettu (26). Eurooppalaiset sepelvaltimotaudin ehkäisysuositukset suosittavat tavoiteltavaksi alle 1,8 mmol/l:n LDL-kolesterolipitoisuuksia tai vähintään 50 %:n vähenemää lähtöarvosta (6). Yhdysvaltalaiset suositukset puoltavat suuriannoksista statiinihoitoa (atorvastatiinia 40 80 mg tai rosuvastatiinia 20 40 mg vuorokaudessa) ilman numeerista lipiditavoitetta (8). Käytännön hoitoratkaisut ovat kumpaakin suositusta noudatettaessa samat. IMPROVE IT -tutkimuksessa etsetimibi vähensi uuden valtimotautitapahtuman riskiä 6,4 % (32,7 vs 34,7 %, absoluuttinen hyöty 2 prosenttiyksikköä, p = 0,016, NNT = 50) yhdistettynä 40 mg:n simvastatiiniannokseen (27). Yksittäisistä päätetapahtumista vähenivät merkitsevästi sydäninfarktit ja iskeemiset aivoverenkiertohäiriöt. Keskimääräinen hoidonaikainen LDL-kolesteroliarvo oli simvastatiiniryhmässä 1,8 mmol/l ja yhdistelmähoidon ryhmässä 1,4 mmol/l. Tulos tukee käsitystä LDL-kolesterolin keskeisestä merkityksestä valtimosairauksissa ja niiden ehkäisyssä. Muiden lipidilääkkeiden yhdistämisestä statiiniin ei ole tutkimusnäyttöä, ja Käypä hoito 845
KATSAUS -suositus kehottaa konsultoimaan erikoislääkäriä harkittaessa yhdistelmähoitoa yksilöllisin perustein (7). Reniini-angiotensiinialdosteronijärjestelmän estäjät ACE:n estäjää suositellaan käytettäväksi vasemman kammion systolisessa vajaatoiminnassa tai oireettomassa toimintahäiriössä ja verenpainelääkkeinä. Angiotensiinireseptorin salpaaja on vaihtoehto, jos yskä estää ACE:n estäjän käytön. Systolisessa vajaatoiminnassa aldosteroniantagonistit, joista spironolaktoni on käytetyin, parantavat ennustetta. Rohdosvalmisteet Potilaat kysyvät usein rohdosvalmisteiden käytöstä. Niitä markkinoidaan voimakkaasti luonnollisina ja vaarattomina. Rohdosvalmisteiden hyöty perustuu kuitenkin enemmän uskomuksiin kuin tutkimusnäyttöön. Huolestuttavaa on, että monilla valmisteilla on vaikutuksia QT-aikaan ja sydänpotilaiden tarvitsemien lääkkeiden farmakokinetiikkaan ja -dynamiikkaan, esimerkiksi veren hyytymiseen vaikuttavien lääkkeiden tehon vahvistumisena tai heikkenemisenä (28). Kalaöljy 1970-luvulla syntynyt käsitys sepelvaltimotaudin vähäisestä esiintymisestä Grönlannin eskimoilla on nyttemmin osoittautunut paljolti myytiksi. Sen taustalla nähtiin heidän perinteinen runsaasti kalaa ja merinisäkkäitä (ja siten pitkäketjuisia omega-3-rasvahappoja) sisältävä ruokavalionsa. 1990-luvulla julkaistussa GISSI-Prevenzione-tutkimuksessa kalaöljyvalmiste vähensi hiljattain sydäninfarktin sairastaneiden kuolleisuutta. Infarktipotilaiden hoitokäytäntöjen muututtua perin pohjin tutkimuksen soveltuvuus nykyaikaan on kyseenalainen. Kaikki 2000-luvulla julkaistut kalaöljytutkimukset ovat olleet tuloksiltaan neutraaleja, ja niiden karttuessa myös metaanalyysien tulokset ovat viitanneet kalaöljyvalmisteiden hyödyttömyyteen (29, 30). Terveellisiä rasvahappoja saa riittävästi suositusten mukaisesta kalaruoasta. Lopuksi Sydäninfarktivaurio jää valtaosalla sairastuneista nykyään pieneksi, ja vaurioitunuttakin sydäntä voidaan tehokkaasti tukea lääkkeillä. Siksi normaaliin elämään palaaminen infarktin jälkeen on enemmän sääntö kuin poikkeus. Lääkäreiden ja muun ammattihenkilöstön tehtävänä on rohkaista potilaita elämään täyttä elämää mahdollisimman pienin rajoituksin ja tekemään terveyttä edistäviä valintoja elintavoissaan. Tämä yhdistettynä oikea-aikaisiin toimenpidehoitoihin ja näyttöön perustuviin lääkkeisiin lupaa useimmille infarktipotilaille hyvän elämän. MIKKO SYVÄNNE, professori, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, ylilääkäri Suomen Sydänliitto ry SIDONNAISUUDET Asiantuntijapalkkio (Bayer, Bristol-Myers Squibb,Astra Zeneca, Leiras. Takeda, MSD, Pfizer), luentopalkkio (Abbott, Arcada AMK, Kansan raamattuseura, Novo Nordisk), osakeomistus (Remote Analysis Oy), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Novartis, Novo Nordisk, Sanofi) Summary Life after cardiac infarction Many of those having had cardiac infarction suffer only a minor myocardial injury and are discharged after balloon angioplasty with open coronary arteries and well-pumping cardiac muscle. Returning to normal life may, however, be tough. On the other hand, after a few days of hospital care the discharged person does not always even note having fallen ill. At and between both extremes the affected person needs guidance, support, encouraging and appropriate medication. Living habits have an essential effect on both short-term and long-term prognosis, and sensible living also results in a better well-being. 846 M. Syvänne
KIRJALLISUUTTA 1. Lehto HR, Lehto S, Havulinna AS, ym. Sex differences in short- and long-term case-fatality of myocardial infarction. Eur J Epidemiol 2011;26:851 61. 2. Ford ES, Ajani UA, Croft JB, ym. Explaining the decrease in U.S. deaths from coronary disease, 1980 2000. N Engl J Med 2007;356:23 98. 3. Rogers WJ, Frederick PD, Stoehr E, ym. Trends in presenting characteristics and hospital mortality among patients with ST elevation and non-st elevation myocardial infarction in the National Registry of Myocardial Infarction from 1990 to 2006. Am Heart J 2008;156:1026 34. 4. Chow CK, Jolly S, Rao-Melacini P, Fox KA, Anand SS, Yusuf S. Association of diet, exercise, and smoking modification with risk of early cardiovascular events after acute coronary syndromes. Circulation 2010;121:750 8. 5. Mons U, Hahmann H, Brenner H. A reverse J-shaped association of leisure time physical activity with prognosis in patients with stable coronary heart disease: evidence from a large cohort with repeated measurements. Heart 2014;100:1043 9. 6. Perk J, De Backer G, Gohlke H, ym. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2012;33:1635 701. 7. Dyslipidemiat [verkkodokumentti]. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2013 [julkaistu 08.04.2013]. www.kaypahoito.fi. 8. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, ym. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014;129:S1 45. 9. Syvänne M, Kesäniemi A, Kiilavuori K, ym. Valtimosairauksien ehkäisy 2010-luvulla: eurooppalainen hoitosuosi tus. Duodecim 2014;130:451 9. 10. Syvänne M, Rissanen A. Lihavuusparadoksi sepelvaltimotaudissa pitää kö laihtuminen kieltää? Duodecim 2014; 130:1679 81. 11. Pack QR, Rodriguez-Escudero JP, Thomas RJ, ym. The prognostic importance of weight loss in coronary artery disease: a systematic review and meta-analysis. Mayo Clin Proc 2014; 89:1368 77. 12. Rigotti NA, Clair C. Managing tobacco use: the neglected cardiovascular disease risk factor. Eur Heart J 2013;34:3259 67. 13. Ware JH, Vetrovec GW, Miller AB, ym. Cardiovascular safety of varenicline: patient-level meta-analysis of randomized, blinded, placebo-controlled trials. Am J Ther 2013;20:235 46. 14. Lawler PR, Filion KB, Eisenberg MJ. Efficacy of exercise-based cardiac rehabilitation post myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am Heart J 2011;162:571 84. 15. Vanhanen H. Sydän- ja verisuonisairaudet, diabetes ja seksuaalisuus. Duodecim 2003;119:229 34. 16. Lindau ST, Abramsohn EM, Bueno H, ym. Sexual activity and counseling in the first month after acute myocardial infarction among younger adults in the United States and Spain: a prospective, observational study. Circulation 2014; 130:2302 9. 17. Lichtman JH, Froelicher ES, Blumenthal JA, ym. Depression as a risk factor for poor prognosis among patients with acute coronary syndrome: systematic review and recommendations: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2014;129:1350 69. 18. Thombs BD, Roseman M, Coyne JC, ym. Does evidence support the American Heart Association s recommen dation to screen patients for depression in cardiovascular care? An updated systematic review. PLoS One 2013; 8:e52654. 19. ST-nousuinfarkti [verkkodoku mentti]. Käypä hoito -suositus. Suoma laisen Lää käri seuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryh mä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2011 [julkaistu 26.09.2011]. www. kaypahoito.fi. 20. Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman STnousuja [verkkodokumentti]. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duo decimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2014 [julkaistu 23.06.2014]. www.kaypahoito.fi. 21. Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, ym. Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents. N Engl J Med 2014;371:2155 66. 22. Colombo A, Chieffo A. Dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents how long to treat? N Engl J Med 2014;371:2225 6. 23. Gilard M, Barragan P, Noryani AA, ym. 6- versus 24-month dual antiplatelet therapy after implantation of drug eluting stents in patients non-resistant to aspirin: the randomized, multicenter ITALIC trial. J Am Coll Cardiol 2015;65:777 86. 24. Dewilde WJ, Oirbans T, Verheugt FW, ym. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial. Lancet 2013;381:1107 15. 25. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, ym. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with nonvalvular atrial fibrillation. Europace 2013; 15:625 51. 26. Josan K, Majumdar SR, McAlister FA. The efficacy and safety of intensive statin therapy: a meta-analysis of randomized trials. CMAJ 2008;178:576 84. 27. Cannon CP. IMPROVE-IT Trial: A comparison of ezetimibe/simvastatin versus simvastatin monotherapy on cardio vascular outcomes after acute coronary syndromes. Chicago: American Heart Association Scientific Sessions 2014. http://www.timi.org/index. php?page=improve-it-timi-40. 28. Tachjian A, Maria V, Jahangir A. Use of herbal products and potential interactions in patients with cardiovascular diseases. J Am Coll Cardiol 2010;55:515 25. 29. Kwak SM, Myung SK, Lee YJ, Seo HG; Korean Meta-analysis Study Group. Efficacy of omega-3 fatty acid supplements (eicosapentaenoic acid and docosahexaenoic acid) in the secondary prevention of cardiovascular disease: a meta-analysis of randomized, doubleblind, placebo-controlled trials. Arch Intern Med 2012;172:686 94. 30. Rizos EC, Ntzani EE, Bika E, Kostapanos MS, Elisaf MS. Association between omega-3 fatty acid supplementation and risk of major cardiovascular disease events: a systematic review and metaanalysis. JAMA 2012;308:1024 33. 847