Raskaudenaikaisen masennuksen tunnistaminen ja hoito

Katsaus tieteessä Kirsi Riihimäki psykiatrian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri HUS Psykiatria kirsi.riihimaki@fimnet.fi Maria Vuorilehto psykiatrian ja yleislääketieteen erikoislääkäri, LT HUS Psykiatria Raskaudenaikaisen masennuksen tunnistaminen ja hoito Masennusoireilua esiintyy 10 15 %:lla äideistä ja noin 10 %:lla isistä raskausaikana. Naisen raskausajan hoitamaton masennus lisää raskauden kulkuun sekä sikiön ja syntyvän lapsen hyvinvointiin liittyviä riskejä ja ennakoi mahdollista synnytyksen jälkeistä masentuneisuutta. Miehen masennus kumppanin ollessa raskaana liittyy usein parisuhdeongelmiin ja heijastuu lapsen hyvinvointiin. Sekä äidin että isän masennus raskausaikana jää usein tunnistamatta. Masennuksen tunnistamista auttaa systemaattinen seulonta esimerkiksi itse täytettävällä EPDS-masennusoirekyselyllä. Hoidon voi useimmiten toteuttaa neuvolan moniammatillinen työryhmä, mutta toimivista hoitomalleista tarvittaisiin tutkittua tietoa. Ensimmäistä kertaa isäksi tuleville raskausaika lisää stressiä jo varsin varhaisessa vaiheessa. Vertaisarvioitu VV Raskausajan masennukseen on kiinnitetty vähemmän huomiota kuin synnytyksen jälkeiseen masennukseen. Erityisen vähän puhutaan lasta perheeseen odottavien miesten mielialamuutoksista. Psyykkiset voimavarat ovat kuitenkin erityisen tarpeellisia odotusaikana, onhan raskausajan tehtävä muun muassa valmistaa naista synnytykseen ja molempia vanhempia uudenlaisiin psyykkisiin ja sosiaalisiin rooleihin sekä fyysiseen rasitukseen lapsen synnyttyä. Tässä katsauksessa kuvailemme sekä tulevan äidin että isän masennuksen riskitekijöitä, tunnistamista sekä lääke- ja psykososiaalista hoitoa. Katsaus perustuu englannin kielellä julkaistuihin ajankohtaisiin tutkimuksiin aiheesta, ja sitä on täydennetty suomalaisilla suosituksilla. Raskaana olevilla naisilla esiintyy yleisesti ottaen masennusta yhtä paljon kuin samanikäisillä muilla naisilla (1). Arviot esiintyvyydestä vaihtelevat, mutta jonkinasteista, toimintakykyä haittaavaa, masennusoireilua on joka kahdeksannella. Varsinaista, diagnostiset kriteerit täyttävää, masennustilaa todettiin keskimäärin viidellä sadasta ison meta-analyysin poikkileikkausaineistoissa. Raskauskolmannesten välillä ei ollut tässä suhteessa merkittäviä eroja (1). Aikaisemman masennuksen uusimisriski on kaksinkertainen raskauden aikana (2). Jopa kaksi kolmasosaa niistä, jotka alkuraskaudessa ovat lopettaneet masennuslääkkeen oireettomina, voivat sairastua uudestaan (3). Muut riskitekijät masennukseen sairastumiselle raskauden aikana ovat samanlaisia kuin synnytyksen jälkeenkin. Ei-toivottu raskaus, yksinhuoltajuus, perheväkivalta sekä niukka sosiaalinen tukiverkosto ovat kaikki ilmiöitä, jotka on mahdollista tunnistaa neuvolatyössä (4). Muita masennukselle altistavia tekijöitä ovat taloudelliset vaikeudet, kuormittavat elämäntapahtumat ja taipumus ahdistuneisuuteen. Tämänhetkisen tiedon mukaan raskauteen liittyvät hormonaaliset muutokset eivät näytä olevan yhteydessä sairastumisriskiin sen enempää kuin oireilun laatuunkaan. Miesten masennusta kumppanin raskauden aikana on tutkittu varsin vähän. Meta-analyysin mukaan noin joka kymmenennellä tulevalla isällä on masennusoireita (5). Miesten masentuneisuuden yleisyys näyttää kaksinkertaistuvan kumppanin raskauden aikana. Ensimmäistä lastaan odottavat isät olivat ahdistuneimpia ensimmäisellä ja uudelleensynnyttäjien puolisot kolmannella raskauskolmanneksella (6). Erityisesti ensimmäistä kertaa isäksi tuleville raskausaika lisää stressiä jo varsin varhaisessa vaiheessa (7). Naisen masennus raskauden aikana on tunnistettu yhdeksi riskitekijäksi miehen masentuneisuudelle (5,8,9), joskin masennuksen konkordanssi puolisoilla saattaa muutenkin olla kohonnut (10). Riskiä lisää myös miehen tyytymättömyys parisuhteeseen (9), vähäinen sosiaalinen tuki ja kuormittava elämäntilanne (11) sekä puutteelliset tiedot raskaudesta ja synnytyksestä (12). Miesten masennus saattaa yleisestikin olla alidiagnosoitua muun muassa siksi, että miehet hakevat siihen harvemmin apua kuin naiset. On myös epäilty, että miesten masennusoireilu ilmenisi eri tavoin kuin naisten, eivätkä oire- 1233

Katsaus Kirjallisuutta 1 Gaynes BN, Gavin N, Meltzer- Brody S ym. Perinatal depression: prevalence, screening accuracy, and screening outcomes. Evid Rep Technol Assess (Summ) 2005;119:1 8. 2 Banti S, Mauri M, Oppo A ym. From the third month of pregnancy to 1 year postpartum. Prevalence, incidence, recurrence, and new onset of depression. Results from the perinatal depression-research & screening unit study. Compr Psychiatry 2011;52:343 51. 3 Cohen LS, Wang B, Nonacs R, Viguera AC, Lemon EL, Freeman MP. Treatment of mood disorders during pregnancy and postpartum. Psychiatr Clin North Am 2010;33:273 93. 4 Leigh B, Milgrom J. Risk factors for antenatal depression, postnatal depression and parenting stress. BMC Psychiatry 2008 16;8:24.doi: 10.1186/1471-244X-8-24. 5 Paulson JF, Bazemore SD. Prenatal and postpartum depression in fathers and its association with maternal depression: a metaanalysis. JAMA 2010;303:1961 9. 6 Teixeira C, Figueiredo B, Conde A, Pacheco A, Costa R. Anxiety and depression during pregnancy in women and men. J Affect Disord 2009;119:142 8. 7 Condon JT, Boyce P, Corkindale CJ. The First-Time Fathers Study: a prospective study of the mental health and wellbeing of men during the transition to parenthood. Aust N Z J Psychiatry 2004;38:56 64. 8 Field T, Diego M, Hernandez-Reif M ym. Prenatal paternal depression. Infant Behav Dev 2006;29:579 83. 9 Wee KY, Skouteris H, Pier C, Richardson B, Milgrom J. Correlates of ante- and postnatal depression in fathers: a systematic review. J Affect Disord 2011;130:358 77. 10 Lindeman S, Kaprio J, Isometsa E ym. Spousal resemblance for history of major depressive episode in the previous year. Psychol Med 2002;32:363 7. 11 Spector AZ. Fatherhood and depression: a review of risks, effects, and clinical application. Issues Ment Health Nurs 2006;27:867 83. 12 Boyce P, Condon J, Barton J, Corkindale C. First-Time Fathers Study: psychological distress in expectant fathers during pregnancy. Aust N Z J Psychiatry 2007;41:718 25. 13 Madsen SA. Fathers role in pregnancy and childbirth. Ugeskr Laeger 2003;165:4423 5. 14 Madsen SA, Juhl T. Paternal depression in the postnatal period assessed with traditional and male depression scales. Int J Men s Health Gender 2007;4:26 31. 15 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Depressio. Käypä hoito -suositus 2009 (päivitetty 11.10.2013). kyselyt ehkä tunnista sitä. Miesten masennusoireilussa saattaa korostua aggressiivisuus, impulsiivisuus, levottomuus ja syyttely. Se saattaa myös ilmetä työhön uppoutumisena tai sosiaalisena vetäytymisenä (13,14). Myös päihteiden käyttö voi liittyä masentuneisuuteen. Vaikka masennuksen esiintyvyys naisilla ei korostukaan raskauden aikana, ovat sen vaikutukset silloin erityisen merkityksellisiä. Masennuksesta on yleisestikin huomattavaa haittaa sekä sairastajalle itselleen että hänen läheisilleen (15). Raskauden ajan masennuksella on lisäksi haitallisia vaikutuksia syntyvään lapseen ja synnytykseen. Se on suurin riskitekijä synnytyksen jälkeiselle masennukselle (16,17,18,19) sekä itsenäinen riskitekijä jälkeläisen nuoruusiän masennukselle (20). Masennuksen vaikutuksesta raskauden kulkuun ja sikiön olosuhteisiin sekä perinataaliennusteeseen on vielä niukasti vakuuttavaa tutkimustietoa. Niitä mekanismeja, joilla haitat syntyvät, ei tunneta hyvin. Masennus lisää kortisolin tuotantoa, ja myös sikiön kortisolitaso nousee. Eläinkokeissa on havaittu korkean kortisolitason vaikuttavan sekä sikiön hermoston kehitykseen että erityisesti stressiä säätelevän mekanismin rakentumiseen (21,22). Tulosten merkitys ihmisen kannalta on vielä epäselvä. Tuoreen meta-analyysin mukaan masennus lisää jonkin verran ennenaikaisen synnytyksen riskiä (23), mutta keskenmenojen riskin arvioimiseksi ei ole riittävästi tutkimustietoa. Sikiön hitaamman kasvun riskistä puolestaan on näyttöä (24), ja lapsen pienen syntymäpainon riskistä tulokset ovat ristiriitaisia. Perinataaliset ongelmat, kuten ärtyisyys tai valppauden ja aktiivisuuden puute, voivat liittyä masennuksen neurobiologisiin muutoksiin (25). Masennus saattaa aiheuttaa myös sellaista äidin käyttäytymistä, joka on sikiön kannalta epäedullista: huonosti nukkumista, ruokailun laiminlyöntiä ja mahdollisesti piittaamattomuutta omasta ja tulevan vauvan hyvinvoinnista, kuten päihteiden käyttöä ja tupakointia (26). On esitetty, että raskaudenaikainen masennus liittyisi myös jälkeläisten käytösongelmiin (19,27) ja huonompaan kognitiiviseen tasoon (19) ja että välittävänä mekanismina voisi olla huonon ravitsemuksen vaikutus sikiöaikaiseen keskushermoston kehittymiseen (28). Raskausaikana luodaan pohjaa sekä äidin että isän vanhemmuudelle ja suhteelle syntyvään lapseen. Masennukseen liittyy toivottomuuden tunteita ja näköalattomuutta tulevasta. Ne ja muut masennusoireet saattavat heijastua odotukseen ja syntyvään lapseen kohdistuviin tunteisiin sekä myöhemmin vaikuttaa varhaisen vuorovaikutuksen laatuun (20,21). Raskauden aikana masennuksesta kärsineet äidit myös imettävät vauvojaan harvemmin kuin muut (23). Odotusajan masennus altistaa tulevat vanhemmat parisuhdeongelmille, jotka puolestaan voivat olla yhteydessä lapsen ennusteeseen (29). Isän masennus odotusaikana näyttäisi olevan yhteydessä syntyvän vauvan itkuisuuteen (30) sekä lapsen emotionaalisten ja käytösoireiden riskiin myös riippumatta äidin masennuksesta (31). Mitä vaikeampi isän masennus on, sitä pidemmäksi ja vaikeammaksi se voi muodostua myös synnytyksen jälkeen (17). Naispariskuntien ei-raskaana olevan osapuolen masennuksesta ei tietääksemme ole tutkimustuloksia, mutta voisi olettaa että myös sillä on vaikutusta parisuhteeseen ja toisen osapuolen hyvinvointiin. Masennuksen tunnistaminen Masennusoireiden tunnistaminen on edellytys tuen ja hoidon tarjoamiselle. Varhainen tunnistaminen edistää myös hoidon tuloksellisuutta. Masennusoireiden havaitseminen on kuitenkin vaikeaa (15), ja raskauteen liittyvät oireet, kuten väsymys, ruokahalumuutokset ja uniongelmat, vaikeuttavat tunnistamista entisestään. Vuonna 2011 voimaan tulleen neuvola-asetuksen perustelussa kehotetaan laajassa terveystarkastuksessa selvittämään perheen hyvinvointia haastattelulla ja tarvittaessa muilla menetelmillä. Äitien masennusoireiden selvittämiseksi on käytettävissä itse täytettäviä kyselyjä, jotka edistävät varsinkin vakavan masennustilan tunnistamista (15). Isien masennuksen tunnistamiseksi kumppanin raskauden aikana ei ole erikseen validoituja kyselyjä. Raskaana olevien naisten rutiiniluontoisesta masennusoireiden seulomisesta on muutama pieni tutkimus. Niiden valossa seulominen ei kerrytä terveyshyötyä. Seulominen kuitenkin auttaa kliinikkoa tunnistamaan psykososiaalisia riskitekijöitä, joihin pitäisi kiinnittää huomiota (32). Seulakyselyihin liittyy samoja ongelmia kuin terveyskeskuksissa käytettäviin seulakyselyihin: ne ovat masennusdiagnoosin suhteen vain suuntaa antavia. Kaikissa käytössä olevissa 1234

tieteessä 16 Gotlib IH, Whiffen VE, Mount JH, Milne K, Cordy NI. Prevalence rates and demographic characteristics associated with depression in pregnancy and the postpartum. J Consult Clin Psychol 1989;57:269 74. 17 Perren S, von Wyl A, Burgin D, Simoni H, von Klitzing K. Depressive symptoms and psychosocial stress across the transition to parenthood: associations with parental psychopathology and child difficulty. J Psychosom Obstet Gynaecol 2005;26:173 83. 18 Yonkers KA, Norwitz ER, Smith MV ym. Depression and serotonin reuptake inhibitor treatment as risk factors for preterm birth. Epidemiology 2012;23:677 85. 19 Nulman I, Koren G, Rovet J ym. Neurodevelopment of children following prenatal exposure to venlafaxine, selective serotonin reuptake inhibitors, or untreated maternal depression. Am J Psychiatry 2012;169:1165 74. 20 Pearson RM, Evans J, Kounali D ym. Maternal depression during pregnancy and the postnatal period: risks and possible mechanisms for offspring depression at age 18 years. JAMA Psychiatry 2013;70:1312 9. 21 Lupien SJ, Parent S, Evans AC ym. Larger amygdala but no change in hippocampal volume in 10-yearold children exposed to maternal depressive symptomatology since birth. Proc Natl Acad Sci USA 2011;108:14324 9. 22 Lemaire V, Billard JM, Dutar P. Motherhood-induced memory improvement persists across lifespan in rats but is abolished by a gestational stress. Eur J Neurosci 2006;23:3368 74. 23 Grigoriadis S, VonderPorten EH, Mamisashvili L ym. The impact of maternal depression during pregnancy on perinatal outcomes: a systematic review and meta-analysis. J Clin Psychiatry 2013;74:e321 41. 24 Clatworthy J. The effectiveness of antenatal interventions to prevent postnatal depression in high-risk women. J Affect Disord 2012;137:25 34. 25 Marcus S, Lopez JF, McDonough S ym. Depressive symptoms during pregnancy: impact on neuroendocrine and neonatal outcomes. Infant Behav Dev 2011;34:26 34. 26 Beach SR, Schulz R, Williamson GM, Miller LS, Weiner MF, Lance CE. Risk factors for potentially harmful informal caregiver behavior. J Am Geriatr Soc 2005;53:255 61. 27 Korhonen M, Luoma I, Salmelin R, Tamminen T. A longitudinal study of maternal prenatal, postnatal and concurrent depressive symptoms and adolescent well-being. J Affect Disord 2012;136:680 92. 28 Evans J, Melotti R, Heron J ym. The timing of maternal depressive symptoms and child cognitive development: a longitudinal study. J Child Psychol Psychiatry 2012;53:632 40. kyselyissä väärien positiivisten määrä on suuri. Puolet niistä, jotka saavat Edinburgh postnatal depression scale -masennusoirekyselyssä (EPDS) kolmetoista pistettä tai enemmän, eivät sairasta vakavaa masennusta. Jos raja lasketaan 10 pisteeseen, jopa kaksi kolmasosaa on vääriä positiivisia. Toisaalta seulakyselyjen spesifisyys on yleensä hyvä vakavan masennustilan suhteen, ja vain yksi kymmenestä sairastajasta jää seuloissa tunnistamatta. Rajoituksistaan huolimatta kymmenen väittämän EPDS-lomaketta pidetään ensisijaisena instrumenttina kliinisessä käytössä (1). Nimestään huolimatta se soveltuu ja sitä käytetään myös raskaudenaikaisen masennuksen tunnistamiseen. Myös Beckin depressioasteikkoa (BDI) käytetään raskauden aikana. Suomessa molemmat ovat laajasti käytössä: EPDS neuvoloissa sekä naisille että jonkin verran miehille ja BDI muualla perusterveydenhuollossa. Potilaat suhtautuvan masennuskyselyihin yleensä myönteisesti ja ymmärtävät niiden käyttöarvon (33), erityisesti neuvola-asiakkaat ovat tottuneet täyttämään kyselyjä. Isien masennuksesta puolison raskausaikana on vähän tutkimuksia, mutta niissä harvoissakin suositellaan aktiivista seulontaa ja hoidon tarjoamista (6,8,11). Kliinisen, toimintakykyä haittaavan, masennuksen hoito on perusteltua niin raskauden aikana kuin muulloinkin (15). Lievemmässä oireilussa aktiivisen hoitamisen merkitys ei ole yhtä yksiselitteistä ja riippuu muusta masennushistoriasta. Raskauden aikana korostuu synnytyksen jälkeisen masennuksen ennaltaehkäisy. Siihen tähtäävät raskausajan subkliiniseen masennukseen kohdistetut psykoterapeuttiset ja psykoedukatiiviset interventiot ovat lieventäneet sekä ajankohtaista masennusoireilua että synnytyksen jälkeisen masennuksen riskiä (34). Raskaana olevan naisen masennuksen hoito Hoitomenetelmän valinnassa joudutaan raskauden aikana punnitsemaan riskejä ja hyötyjä naisen itsensä, muun perheen ja tulevan vauvan hyvinvoinnille. Tutkimustieto ei tarjoa yksiselitteisiä perusteita hoitopäätöksille (35,36), vaan hoito on räätälöitävä tulevan äidin sekä mahdollisesti isän toiveita kuunnellen. Koska riskit ja hyödyt ovat monitahoisia, eri ihmiset väistämättä antavat niille erilaista painoarvoa. Varsin usein huonostikin voivat äidit suhtautuvat vastahakoisesti lääkkeisiin, koska pelkäävät enemmän sikiön altistumista hoidon vaaroille kuin hoitamattoman masennuksen seurauksia. Joskus masennus myös estää äitiä luomasta emotionaalista suhdetta tulevaan vauvaan, eivätkä sikiölle koituvat riskit saa riittävää huomiota. Sekä hoidon tuloksellisuuteen että siihen sitoutumiseen vaikuttaa se, vastaako valittu hoito potilaan toiveita ja mieltymyksiä. Depression käypä hoito -suositus kehottaa valitsemaan psykoterapeuttisia hoitomuotoja raskauden aikana, mikäli mahdollista. Tutkimuksissa erityisesti interpersoonallinen ja kognitiivinen psykoterapia ovat osoittautuneet tuloksekkaiksi (24). Toisaalta yhdysvaltalaisessa vertailututkimuksessa masennusoireet ovat lieventyneet yhtä hyvin myös tukea ja informaatiota tarjoavassa hoito-ohjelmassa. Siinä terveydenhoitajan säännöllisillä viikoittaisilla tapaamisilla keskusteltiin raskausoireista sekä valmistauduttiin synnytykseen ja vauvan hoitoon sen jälkeen (34). Tämä interventio muistuttaa paljon suomalaisen neuvolajärjestelmän tarjoamaa tehostettua tukea ja vanhempainvalmennusta. Myös kirkasvalohoito ja liikunta ovat tutkimusten mukaan olleet tehokkaita (24). Sähköhoito on vaikean masennuksen tehokas hoitomenetelmä (37,38). Hoidon suunnitteluun vaikuttavat potilaan oireiden vaikeus ja toimintakyky sekä tähänastinen masennuksen kulku, toistuvuus ja hoitovaste. Keskivaikean ja vaikean sekä toistuvan masennuksen hoidossa masennuslääkkeet ovat järkevä vaihtoehto mahdollisen psykoterapeuttisen hoidon lisäksi (19,39). Miten sitten suhtautua lääkkeiden mahdollisiin haittoihin raskauden aikana? Lääkehoidon turvallisuus Lääkehoidon vaikutuksesta perinataaliaikaan tiedetään itse asiassa paljon enemmän kuin hoitamattoman masennuksen seurauksista. Masennuslääkkeiden käyttö raskausaikana on lisääntynyt samassa suhteessa kuin niiden käyttö muutenkin. Raskauden alussa käyttö on noin puolet siitä, mitä samanikäisillä muilla naisilla, eli 2 4 %, ja vähenee raskauden loppua kohti (40,41). Eniten raskauden aikana käytetään SSRI- ja SNRI-ryhmien lääkkeitä. Trisyklisiä masennuslääkkeitä ei juuri muutenkaan käytetä antikolinergisten haittavaikutusten vuoksi, joita koituu myös vastasyntyneelle. Usein lääkitysten annokset ovat alle suositellun, vaikka 1235

katsaus 29 Hanington L, Heron J, Stein A, Ramchandani P. Parental depression and child outcomes- -is marital conflict the missing link? Child Care Health Dev 2012;38:520 9. 30 van den Berg MP, van der Ende J, Crijnen AA ym. Paternal depressive symptoms during pregnancy are related to excessive infant crying. Pediatrics 2009;124:e96 103. 31 Kane P, Garber J. The relations among depression in fathers, children s psychopathology, and father-child conflict: a meta-analysis. Clin Psychol Rev 2004;24:339 60. 32 Austin MP, Priest SR, Sullivan EA. Antenatal psychosocial assessment for reducing perinatal mental health morbidity. Cochrane Database Syst Rev 2008 Oct 8;(4):CD005124. 33 Leigh B, Milgrom J. Acceptability of antenatal screening for depression in routine antenatal care. Aust J Adv Nurs 2007;24:14 8. 34 Spinelli MG, Endicott J, Leon AC ym. A controlled clinical treatment trial of interpersonal psychotherapy for depressed pregnant women at 3 New York City sites. J Clin Psychiatry 2013;74:393 9. 35 Ross LE, Grigoriadis S, Mamisashvili L ym. Selected pregnancy and delivery outcomes after exposure to antidepressant medication: a systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry 2013;70:436 43. 36 Steiner M. Prenatal exposure to antidepressants: how safe are they? Am J Psychiatry 2012;169:1130 2. 37 Bulbul F, Copoglu US, Alpak G ym. Electroconvulsive therapy in pregnant patients. Gen Hosp Psychiatry 2013;35:636 9. 38 Leiknes KA, Cooke MJ, Jarosch-von Schweder L, Harboe I, Hoie B. Electroconvulsive therapy during pregnancy: a systematic review of case studies. Arch Womens Ment Health, julkaistu verkossa 24.11.2013. 39 Freeman MP. Antidepressant medication treatment during pregnancy: prevalence of use, clinical implications, and alternatives. J Clin Psychiatry 2011;72:977 8. 40 Ramos E, Oraichi D, Rey E, Blais L, Berard A. Prevalence and predictors of antidepressant use in a cohort of pregnant women. BJOG 2007;114:1055 64. 41 Ververs T, Kaasenbrood H, Visser G, Schobben F, de Jong-van den Berg L, Egberts T. Prevalence and patterns of antidepressant drug use during pregnancy. Eur J Clin Pharmacol 2006;62:863 70. 42 Chaudron LH. Complex challenges in treating depression during pregnancy. Am J Psychiatry 2013;170:12 20. 43 Jimenez-Solem E, Andersen JT, Petersen M ym. SSRI use during pregnancy and risk of stillbirth and neonatal mortality. Am J Psychiatry 2013;170:299 304. mitään näyttöä annoskoon ja haittojen suhteesta ei olekaan (40). Odottavan äidin masennus näyttää olevan suurempi riski lapsen käytös- tai kognitiivisille oireille kuin SSRI-lääke tai venlafaksiini annoksesta ja lääkityksen kestosta riippumatta (19). Kaikkien masennuslääkkeiden tiedetään kulkeutuvan istukan läpi ja siitä koituvia seurauksia sikiölle on tutkittu melko paljon. Tutkimustulokset ovat vaikeaselkoisia. Monissa tutkimuksissa on jätetty huomioimatta oleelliset sekoittavat tekijät, kuten tupakointi, päihteiden käyttö, oheissairastavuus tai sosioekonomiset tekijät. Myös lääkkeiden todellisen käytön määrä, lääkityksen kesto tai ajoittuminen suhteessa raskauden kestoon jäävät monessa tutkimuksessa epäselväksi. Tuoreessa katsauksessa on koottu merkittävin tutkimustieto masennuslääkkeiden riskeistä raskauden kululle ja sikiölle (42). Sen perusteella keskenmenojen sekä sikiön hitaamman kasvun riski saattaa olla suurentunut, mutta tutkimuksissa on paljon sekoittavia tekijöitä, eikä yhteyttä keskenmenoihin löydetty toisessa tuoreessa katsauksessa (35). SSRI-lääkkeiden raskaudenaikaisella käytöllä ei ole todettu olevan yhteydessä sikiön tai vastasyntyneen kuolemaan (43). SSRI- ja SNRI-lääkkeiden käyttäjillä on joissain mutta ei kaikissa tutkimuksissa todettu suurentunut ennenaikaisen synnytyksen, lapsen pienemmän syntymäpainon ja vähäisempien Apgar-pisteiden riski (35,44). Ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana käytetty paroksetiini sekä SSRI-lääkkeen ja bentsodiatsepiinin yhteiskäyttö saattavat lisätä synnynnäisen sydänvian riskiä. Trisyklisten lääkkeiden käyttäjillä tutkimustulokset sikiön epämuodostumien suhteen ovat ristiriitaisia. Raskausajan masennuslääkehoito saattaa aiheuttaa lapselle neonataaliongelmia; vaarallisin on vauvan erittäin harvinainen pulmonaarihypertensio. Tutkimuksessa, jossa seurattiin 1,6 miljoonaa vauvaa, joiden äidillä oli SSRI-lääkitys raskauden aikana, 33 lasta sairastui (45). Laskennallinen todennäköisyys olisi ollut vain 13 sairastunutta. Tavallinen masennuslääkityksen seuraus on vastasyntyneen oireilu, joka liittyy lihasjänteyteen, hengitykseen tai autonomisen hermoston toimintaan. Valtaosassa vaikeudet häviävät muutamassa päivässä ilman erityistä hoitoa, mutta joskus harvoin tarvitaan jopa tehohoitoa. Oireita esiintyy 15 30 %:lla vastasyntyneistä, joiden äidit ovat käyttäneet masennuslääkkeitä juuri ennen synnytystä. On epäilty, että oireet olisivat aikuisillakin tunnettuja masennuslääkkeiden lopettamisoireita tai serotonergistä hyperstimulaatiota (23). Oireyhtymä liittyy kaikkiin masennuslääkkeisiin, mutta näyttöä ei ole siitä, että ne riippuisivat annoksesta tai lääkkeen puoliintumisajasta. Lääkehoitosuunnitelma Lääkehoitosuunnitelma riippuu raskauden vaiheesta. Raskautta suunniteltaessa on hyvä hetki miettiä, kannattaako lääketaukoa kokeilla ennen raskaaksi tulemista. Raskauden alussa joudutaan yleensä päättämään masennuslääkkeen jatkamisesta tai lopettamisesta. Raskauden edistyessä otetaan kantaa lääkehoitoon, jos masennus todetaan vasta raskausaikana. Synnytyksen lähestyessä käynnissä olevaa lääkehoitoa arvioidaan taas. Potilaan kanssa tehdyistä lääkitysratkaisuista on tärkeää aina informoida niitä hoitotahoja, jotka ovat mukana raskauden seurannassa ja synnytyksessä. Fimea on julkaissut raskaudenaikaiseen lääkehoidon oppaan vuonna 2008 (46). Ennen raskautta tai raskauden alussa tehokkaaksi osoittautuneen lääkkeen lopettamista voi harkita, jos nainen on oireeton tai jos masennus on ollut harvajaksoista tai kertaluontoista, korkeintaan keskivaikeaa eikä se ole liittynyt raskaus- tai synnytysaikaan. Kannattaa kuitenkin muistuttaa potilasta siitä, että uudelleensairastumisen riski on suuri, ja käydä hänen kanssaan läpi sairastumisen varomerkit. Jos lääkitystä jatketaan, kannattaa se tarvittaessa vaihtaa mahdollisimman turvalliseen SSRI- tai SNRI-ryhmän lääkkeeseen ja ottaa etukäteen huomioon imetys. Lääkettä ei pidä vähentää alle tehokkaaksi todetun hoitoannoksen. Lääkityksen aloittamista harkitaan tilanteessa, jossa raskaana olevalla naisella tunnistetaan vaikea masennus, eivätkä psykoterapeuttiset tai muut hoidot ole riittävästi auttaneet lievään ja keskivaikeaan masennukseen. Usein toistuva masennus ja erityisesti aikaisemmat raskauteen liittyvät ja synnytyksen jälkeiset masennusjaksot puoltavat lääkityksen aloitusta, samoin kuin aikaisempi itsetuhoisuus. Lääkkeen valintaan vaikuttaa tieto aikaisemmin tehonneista lääkkeistä ja mahdollisista aikaisemmista haittavaikutuksista. SSRI-lääk- 1236

tieteessä 44 Jensen HM, Gron R, Lidegaard O, Pedersen LH, Andersen PK, Kessing LV. Maternal depression, antidepressant use in pregnancy and Apgar scores in infants. Br J Psychiatry 2013;202:347 51. 45 Kieler H, Artama M, Engeland A ym. Selective serotonin reuptake inhibitors during pregnancy and risk of persistent pulmonary hypertension in the newborn: population based cohort study from the five Nordic countries. BMJ 2012;344:d8012. 46 Malm H, Vähäkangas K, Enkovaara A, Pelkonen O. Lääkkeet raskauden ja imetyksen aikana. Fimea 2008. 47 Bellantuono C, Tofani S, Di Sciascio G, Santone G. Benzodiazepine exposure in pregnancy and risk of major malformations: a critical overview. Gen Hosp Psychiatry 2013;35:3 8. 48 www.innokyla.fi 49 www.vantaa.fi/hyvamieli keiden, venlafaksiinin ja mirtatsapiinin turvallisuudesta on paljon käyttökokemusta; se puoltaa niiden käyttöä. Paroksetiinia ei kannattane valita alkuraskaudessa, ennen kuin sen turvallisuudesta tiedetään enemmän. SSRI-lääkityksen ja bentsodiatsepiinien samanaikaista käyttöä kannattanee välttää, vaikka bentsodiatsepiinit eivät satunnaisesti käytettynä olekaan osoittautuneet vaarallisiksi sikiölle (46,47). Masennuslääkitystä loppuraskaudessa käyttävien äitien vauvoilla on melko usein ohimeneviä ja vaarattomia oireita. Sen vuoksi on ollut tapana suositella vähentämään annosta tai lopettamaan lääkitys noin kuukausi ennen laskettua aikaa. Lääkeannoksen vähentämiseen ei tutkimustieto anna perusteita, koska oireiden annosriippuvuudesta ei ole näyttöä (42). Myös lopettamiseen liittyy suurentunut riski synnytyksen jälkeisen masennuksen puhkeamisesta. Erittäin harvinaisen pulmonaarihypertension riskiä ei viime hetken lopettaminen vähennä (42). Miehen masennuksen hoito puolison raskauden aikana Miesten masennuksen hoidosta odotusaikana ei ole juurikaan tutkimustietoa. Sitä kannattanee hoitaa depression käypä hoito -suosituksen mukaan lääkityksellä ja psykoterapeuttisin keinoin unohtamatta psykoedukaatiota. Tässä elämäntilanteessa voidaan paritapaamisissa ja perhetapaamisissa edistää parisuhteen laatua ja tukea myös suhdetta tulevaan vauvaan. Vaikka miehet hakevat hoitoa harvemmin kuin naiset, he sitoutuvat siihen ja hyötyvät kunhan hoito käynnistyy (9). Miestenkin masennusta voidaan hoitaa neuvolassa, erityisesti jos käytettävissä on psykiatrinen sairaanhoitaja tai psykologi ja joustava psykiatrinen konsultaatiomahdollisuus. Masentuneen isän hoitoketju neuvolajärjestelmässä on kuvattuna THL:n Innokylä-hankkeessa (48). Masennusoireilun helpottumiseksi voi riittää tulevan isän osallistuminen tehostettuun perhevalmennukseen. Joissakin neuvoloissa on kokeiltu alavireisten isien psykoedukatiivisia ryhmiä, joissa heillä on mahdollisuus myös vertaistukeen. Vanhemmille tarkoitettua kirjallista informaatiota masennuksesta ja vanhemmuudesta on myös käytettävissä (49). Lopuksi Lapsen odottaminen on herkkä aika, jonka soisi sujuvan myönteisesti. Depression ja masennusoireilun riskit parisuhteelle, perheelle, tulevan vauvan hyvinvoinnille ja raskauden kululle ovat kiistattomat. Niinpä onkin järkevää pyrkiä neuvolakäynneillä tunnistamaan tulevien vanhempien lieväkin masennusoireilu. Oiva keino on itse täytettävä EPDS-kysely kunhan muistaa, että vain osa niistä naisista ja miehistä, jotka saavat paljon pisteitä, sairastaa masennusta. Muut voivat huonosti muista syistä, jotka nekin ansaitsevat huomion. Lievää masennusta voidaan neuvolassa hoitaa menestyksekkäästi antamalla tukea, tietoa ja tarvittaessa apua kotiin. Neuvolan terveydenhoitajan, psykologin, psykiatrisen sairaanhoitajan ja perhetyöntekijän moniammatillinen yhteistyö on tässä suhteessa korvaamatonta. Lääkehoitoon raskauden aikana liittyy paljon uskomuksia ja ennakkokäsityksiä, jotka saattavat viivästyttää aktiivista hoitoa. Naiset tarvitsevat rohkaisua ja tukea lääkehoidon aloittamiseen tai jatkamiseen silloin kun se on tarpeen. Yleensä hoidosta vastaa neuvolan yleislääkäri, jolla tulisi olla riittävät tiedot hyödyistä ja haitoista sekä joustava mahdollisuus konsultoida psykiatria. n sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Kirsi Riihimäki, Maria Vuorilehto: Ei sidonnaisuuksia. English summary www.laakarilehti.fi > in english Antenatal depression in mother and father recognition and treatment 1237

english summary Kirsi Riihimäki M.D., Specialist in Psychiatry, Associate Chief Physician Helsinki University Central Hospital, Department of Psychiatry kirsi.riihimaki@fimnet.fi Maria Vuorilehto M.D., Ph.D., Specialist in Psychiatry and General Practice Helsinki University Central Hospital, Department of Psychiatry Antenatal depression in mother and father recognition and treatment Antenatal depression is a risk for the course of the pregnancy as well as the wellbeing of the foetus and the future baby. It is an independent risk factor for postpartum depression.depression in the future father also has a negative impact on the relationship and the baby. In order to recognize symptoms of depression and subsyndromal depression, all parents at maternity and child health clinics could be asked to complete for example the Edinburgh Postnatal Depression Scale. All patients suffering from depression should be offered psychoeducation and support, a task suitable for a multiprofessional team in the maternity and child health clinic. According to the Finnish Treatment guideline for depression, psychotherapy is the primary treatment for pregnant women, but medication is also often required. It is recommended that the future parents are informed of the risks of medication in relation to the risks caused by depression. The treatment of the father follows the treatment guideline and it is important that it includes relationship support and information on pregnancy and parenthood. It is recommended that due regard is given to the choices of the parents, in order for the treatment to be carried out as planned. More research-based information is needed on psychotherapeutic intervention aimed at both parents. 1237a