Jaksokirja - oppimistavoi/eet Tuntee eri kipulääkeryhmien käyttöindikaatiot, kontraindikaatiot ja tärkeimmät sivuvaikutukset Tuntee neuropaattisen kiputilan tyypilliset piirteet Osaa aloittaa neuropaattisen kiputilan hoidon Osaa konsultoida oikea-aikaisesti kipupoliklinikkaa Tietää vahvojen opioidien käyttöindikaatiot, kontraindikaatiot ja opioidihoidon riskit Tietää postherpeettisen neuralgian ja monimuotoisen alueellisen kipuoireyhtymän (CRPS) kliinisen kuvan Punainen = hallitse, osaa käy2ää tai soveltaa Sininen = 5edä, tunnista, ymmärrä Vihreä = erityisosaamista, hyödyllistä neurologiasta kiinnostuneille
Tuntee eri kipulääkeryhmien käy/öindikaa:ot, kontraindikaa:ot ja tärkeimmät sivuvaikutukset
Kipuja on monenlaisia Kudosvauriokipu Puhtaas: kudosvauriosta johtuva kipu (iskeminen -, muskuloskeletaalinen -, tulehdus- tai kulumakipu) Hermovauriokipu Vaurio on itse kipuradassa IdiopaaCnen kipu Kyseessä ei ole kudosvaurio- tai neuropaacnen kipu, eikä myöskään krooninen kipuoireyhtymä Mm. fibromyalgia on idiopaacsista kipu Psykogeeninen kipu
Kipulääkeryhmät (1) Parasetamoli NSAIDs (non- steroidal an:- inflamatory drugs) COX- 1 estäjät (COX- 1 = cyclo- oxygenase 1) mm. ibuprofeiini, naprokseeni, ketopfofeiini, diklofenakki COX- 2 estäjät (COX- 2 = cyclo- oxygenase 2) Opioidit mm. selekoksibi, parekoksibi, etorikoksibi Miedot opioidit: kodeiini, tramadoli, Vahvat opioidit: morfiini, oksikodoni, fentanyyli (laastari), metadoni
Kipulääkeryhmät (2) Trisykliset masennuslääkkeet Amitriptylini, nortriptyliini Serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät (SNRI- lääkkeet) Venlafaksiini, dulokse:ini Gabapen:noidit Gabapen:ini, pregabaliini
Kipulääkkeiden kontraindikaa:ot (1) Parasetamoli Yliherkkyys parasetamolille. Yliannostus aiheu/aa vakavan maksavaurion. COX- 1 estäjät Yliherkkyys Viimeinen raskauskolmannes Astma ja allergia, jos po:las saa yliherkkyysoireita asetyylisalisyylihaposta tai muista tulehduskipulääkkeistä (jatkuu)
Kipulääkkeiden kontraindikaa:ot (2) COX- 1 estäjät (jatkuu) Vaikea- asteinen sydämen vajaatoiminta Aiemmin sairaste/u ruuansulatuskanavan verenvuoto tai perforaa:o, joka on lii/ynyt tulehduskipulääkityksen käy/öön AkuuC maha/pohjukaissuolihaava tai siihen lii/yvä verenvuoto tai aiemmin sairastetut uusiutuvat episodit (ainakin kaksi varmiste/ua erillistä episodia) Muut ruuansulatuskanavan verenvuodoille al:stavat :lat.
Kipulääkkeiden kontraindikaa:ot (3) COX- 2 estäjät - selekoksibi, parekoksibi, etorikoksibi Yliherkkyys Tiedossa oleva sulfonamidiyliherkkyys. Ak:ivisessa vaiheessa oleva pep:nen haavauma tai maha- suolikanavan verenvuoto. (jatkuu)
Kipulääkkeiden kontraindikaa:ot (4) COX- 2 estäjät - selekoksibi, parekoksibi, etorikoksibi (jatkuu) Po:laat, joilla on ollut astmaa, akuuca riniicä, polyyppejä nenässä, angioneuroocsta edeemaa, ur:kariaa tai muita allergiatyyppisiä reak:oita asetyylisalisyylihapon tai tulehduskipulääkkeiden (eli NSAID- lääkkeiden), mukaan lukien COX- 2:n estäjien, käytön jälkeen. Raskaus ja raskauden mahdollisuus naisilla, jotka eivät käytä tehokasta ehkäisymenetelmää, imetys. (jatkuu)
Kipulääkkeiden kontraindikaa:ot (5) COX- 2 estäjät - selekoksibi, parekoksibi, etorikoksibi (jatkuu) Vaikea maksan toimintahäiriö (seerumin albumiini < 25 g /l tai Child- Pugh- pisteet 10). Po:laat, joiden krea:niinipuhdistuma on arviolta < 30 ml /min. Tulehduksellinen suolistosairaus (jatkuu)
Kipulääkkeiden kontraindikaa:ot (6) COX- 2 estäjät - selekoksibi, parekoksibi, etorikoksibi (jatkuu) Konges:ivinen sydämen vajaatoiminta (NYHA- luokka II - IV). Tode/u iskeminen sydänsairaus, ääreisval:mosairaus ja/ tai aivoverisuonisairaus.
Kipulääkkeiden kontraindikaa:ot (3) Kodeiini Yliherkkyys, sappi:ehytspasmi, alle 18 vuoden ikä, imetys, ja po:laat, joiden :edetään olevan eri/äin nopeita CYP2D6- metaboloijia Tramadoli Yliherkkyys, akuuc alkoholi-, hypnooc-, analgeec-, opioidi- tai psykotrooppimyrkytys, monoamiinioksidiaasia estävät lääkkeet (MAO- estäjät) 14 pv sisällä, kontrolloimaton epilepsia, huumevieroitus
Kipulääkkeiden kontraindikaa:ot (4) Vahvat opiaa:t
Kipulääkkeiden kontraindikaa:ot (2) Amitriptyliini ja nortriptyliini Venlafaksiini ja dulokse:ini Pregabaliini, gabapen:ini
Kudosvauriokivun hoito Perussyyn asianmukainen hoito (onnistuu useimmiten ilman ongelmia) NSAIDs (non- steroidal an:- iflamatory drugs) Miedot opioidit Tramadoli, parasetamolin ja kodeiinin, ibuprofeiinin ja kodeiinin yhdistelmät Fysikaalinen hoito, s:mulaa:ohoidot (TENS, akupunk:o), puudutukset, kivunhallintaryhmät TENS = Transcutaneous electrical nerve stimulation
Kroonistuneen kivun lääkehoito 1. Akuutin kudosvauriokivun asian ja perussyyn mukainen hoito (mukaan lukien tulehduskipulääkkeet) 2. Trisyklinen masennuslääke (amitriptyliini tai nortriptyliini) tai SNRI-lääke (venlafaksiini tai duloksetiini) tai gabapentinoidi (pregabaliini tai gabapentiini) 3. Heikot opiaatit (tramadoli, parasetamolin tai ibuprofeiinin ja kodeiinin yhdistelmä) 4. Vahvat opioidit (jos muu ei tehoa) Kudosvauriokipu Kroonistunut kipu Kudosvaurio Vamma on parantunut odotetusti toipuminen > 3 kuukautta vamma paranee tavanomaista hitaammin
NeuropaaCsen kivun lääkehoito Amitriptyliini, nortriptyliini Venlafaksiini, dulokse:ini Pregabaliini, gabapen:ini Karbamatsepiini, okskarbatsepiini Tramadoli, vahvat opioidit Kapsaisiinilaastari
NeuropaaCsen kivun hoito Ensilinjan lääke Trisyklinen masennuslääke (amitriptyliini tai nortiptyliini) Vaihtoehto SNRI lääke - serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjä (venlafaksiini tai duloksetiini) Jos todetaan vasta-aihe ensilinjan lääkkeille - gabapentinoidi (pregabaliini tai gabapentini)
Tuntee neuropaacsen kipu:lan tyypilliset piirteet
Diagnostiset kriteerit NeuropaaCnen kipu Kivun sijainti on neuroanatomisesti looginen 1. Tietylle hermoston alueelle lokalisoiva kipu/tuntohäiriö 2. Tuntoaistin poikkeavaan toimintaan sopivat kliiniset löydökset 3. Etiologia on tiedossa (useimmiten) Hermokudoksen vaurio, joka paikallistuu itse kipurataan
Kroonistunut kipu Kudosvauriokipu Kroonistunut kipu Kudosvaurio Vamma on parantunut odotetusti toipuminen > 3 kuukautta vamma paranee tavanomaista hitaammin
Osaa aloi/aa neuropaacsen kipu:lan hoidon
NeuropaaCsen kivun lääkkeetön hoito Fysioterapia Transkutaaninen hermos:mulaa:o (TNS), rentou/ava liike hoito Kirurginen hoito Takajuostes:mulaa/ori Trigreminusganglion elektrokoagulaa:o, trigeminushermon vapautusleikkaus Psykologiset hoidot Kipupsykologinen arvio ja hoito, kipuryhmät Vertaistuki
NeuropaaCsen kivun lääkehoito (1) Maija Haanpää. Neuropaattisen kivun hoito-opas 2007.
NeuropaaCsen kivun lääkehoito (2) Natriumvalproaatti Postherpeettinen neuralgia Maija Haanpää. Neuropaattisen kivun hoito-opas 2007.
NeuropaaCsen kivun hoito (3) Maija Haanpää. Neuropaattisen kivun hoito-opas 2007.
Maija Haanpää Neuropaattisen kivun hoito-opas 2007
Neuropaattisen kivun lääkkeiden vaikutusmekanismeja Gapapentiini, Lääkkeet: GPB, pregabaliini PGL Lisääntynyt Ca++kanavien määrä, lisääntynyt välittäjäaineiden vapautuminen Trisyksiliset masennuslääkkeet, Lääkkeet: TCA, OCZ karbamatsepiini, okskarbatsepiini Ektooppinen aktiviteetti Lisääntynyt Na + - kanavien määrä Nosiseptori + + + + Trisyksiliset masennuslääkkeet, Noradrenaliinin Lääkkeet: TCA, SNRI, ja serotoniinin opioidit takaisinoton estäjät, opioidit Degeneraatio, yliaktivaatio? Aivorunkoradat laskeva modulaatio (NA, 5-HT) Selkäytimen takasarvi Yliärtyvyys, esim. NMDAvälitteinen aktivaatio Degeneraatio, yliaktivaatio Opioidit, Lääkkeet: opioidit, valproaatti Segmentaalinen modulaatio Lääkkeet: TCA Trisykliset masennuslääkkeet GABA, opioidit
Osaa konsultoida oikea- aikaises: kipupoliklinikkaa
Kipupoliklinikka Kipupoliklinikoilla hoidetaan pitkäaikaisista ja vaikeista kivuista kärsiviä po:laita, joiden kipujen syiden selvi/ely ja hoitoyritykset eivät ole onnistuneet muualla Syöpäkivuista kärsivät po:laat kuuluvat yleensä kipupoliklinikan hoitoon Yksiköt toimivat ajanvarauspoliklinikkoina, jonne po:laat tulevat lähe/eellä
Syöpäkivun hoito
Kivun monet kasvot CRPS = Complex Regional Pain Syndrome
Raja SN, Grabow TS. Complex regional pain syndrome I (reflex sympathetic dystrophy). Anesthesiology. 2002;96(5):1254-60.
Kivun monet kasvot - fibromyalgia
Fibromyalgia