HUS-alueen mielenterveys- ja päihdepalvelut liian laitoskeskeisiä

Terveydenhuoltotutkimus Raija Kontio TtT, psykiatrian projektijohtaja, tulosyksikön varajohtaja HUS, konsernihallinto, Hyvinkään sairaanhoitoalueen psykiatrian tulosyksikkö raija.kontio@hus.fi Maili Malin sosiologian dosentti, tutkija THL, mielenterveys ja päihdepalvelut -osasto Grigori Joffe psykiatrian dosentti, toimialajohtaja HUS, HYKS psykiatrian toimiala Marjut Vastamäki sairaanhoitaja, hankekoordinaattori, HUS, Hyvinkään sairaanhoitoalueen psykiatrian tulosyksikkö Kristian Wahlbeck Kehitysjohtaja Suomen Mielenterveysseura HUS-alueen mielenterveys- ja päihdepalvelut liian laitoskeskeisiä Lähtökohdat Asiakkaan kannalta parhaita ovat sellaiset mielenterveys- ja päihdepalvelut, jotka ovat saatavilla avohoidon lähipalveluna ympäri vuorokauden. Kansallinen Mieli 2009 -suunnitelma suosittaa näiden palvelujen lisäämistä avohoidossa ja peruspalveluissa, laitoshoidon vähentämistä sekä mielenterveys- ja päihdepalvelujen yhdistämistä. Osana eurooppalaista mielenterveyspalvelujen rahoitusmalleja ja hoidon laatua tutkivaa hanketta selvitimme, miten aikuisväestön mielenterveys- ja päihdepalvelut Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) kunnissa vastaavat kansallisia suosituksia. Menetelmät Tiedot HUS-alueen 26 kunnan järjestämisvastuulla olevista mielenterveys- ja päihdepalveluyksiköistä ja niiden toiminnoista kerättiin järjestelmällisesti vuodenvaihteessa 2011 2012. Toiminnot luokiteltiin ESMS-R-työkalulla (European service mapping schedule, revised). Tulokset HUS-alueella on 539 mielenterveys- tai päihdetoimintoa, joista 38 % on ympärivuorokautisia sairaalatai asumispalveluja. Valtaosa henkilöstöresursseista on sidottu ympärivuorokautiseen laitoshoitoon. Vain alle 10 % toiminnoista on tarkoitettu sekä mielenterveys- että päihdeasiakkaille. Ympärivuorokautista psykiatrista avohoitoa on tarjolla ainoastaan sairaaloiden yhteydessä. Alueella ei juuri ole akuutteja päiväosastoja tai liikkuvia päivystyspalveluja, jotka toimisivat perinteisen sairaalahoidon vaihtoehtoina. Päätelmät HUS-alueen mielenterveys- ja päihdepalvelujärjestelmä perustuu edelleen liikaa ympärivuorokautisiin sairaala- ja asumispalveluihin. Matalan kynnyksen avopalvelut, yhdistetyt mielenterveys- ja päihdepalvelut sekä järjestetty päivätoiminta ovat harvinaisia. Sairaalahoidosta on siirrytty sisällöltään kirjaviin asumispalveluihin, jotka eivät riittävästi tue kuntoutumista itsenäiseen asumiseen. Erikoissairaanhoidon ja kuntien on otettava nykyistä vahvempi rooli avohoidon ja asumisen kehittämisessä. Palveluja on määrätietoisesti uudistettava Mieli 2009 -tavoitteiden mukaisesti. Vertaisarvioitu VV Mielenterveyslain mukaan kunnat vastaavat mielenterveyspalvelujen järjestämisestä. Niitä tuotetaan perusterveydenhuollossa, sosiaalihuollossa ja psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa (1). Valtio ohjaa palvelujen kehittämistä kansallisella mielenterveys- ja päihdesuunnitelmalla Mieli 2009 (2). Tutkittuun näyttöön perustuva suunnitelma painottaa asiakkaan aseman vahvistamista, ehkäisevää mielenterveysja päihdetyötä sekä linjaa tavoitteeksi matalan kynnyksen avopalvelujen lisäämisen. Avohoitoa vahvistamalla on tarkoitus vähentää psykiatrian sairaansijojen määrä noin 3 000:een vuoteen 2015 mennessä. Suunnitelma tähtää mielenterveys- ja päihdepalvelujen yhdistämiseen sekä edellyttää kunnilta nykyistä selvemmän vastuun ottamista niiden järjestämisestä, johtamisesta ja koordinoinnista. Suomessa on viime vuosikymmeninä siirrytty laitospainotteisuudesta avohoitopalveluihin. Mielenterveyspalvelujen järjestämistapa ja monimuotoisuus vaihtelevat kuitenkin kunnittain (3). Sairaalajaksot ovat lyhentyneet ja avopalvelujen tarjonta on lisääntynyt (4). Itsemurha luvut ovat kääntyneet laskuun, mutta ovat silti edelleen kansainvälisesti korkeita (5). Monimuotoisten avopalvelujen on todettu olevan yhteydessä alhaiseen itsemurhakuolleisuuteen (6). Muissa Pohjoismaissa siirtymä laitoshoidosta avohoitoon tapahtui hieman aiemmin kuin Suomessa (7). 496

tieteessä Psykiatrisen sairaalahoidon tilalle on syntynyt pääosin yksityisten tahojen tuottamia asumispalveluja. Tämä on johtanut ns. transinstitutionalisaatioon, jossa asumispalvelut eivät tavoitteista huolimatta tue asiakkaiden kuntoutumista itsenäiseen asumiseen (8). Nykykäsityksen mukaan tehokkaat mielenterveyspalvelut ovat hyvin integroituneita ja koostuvat toisiaan tukevista avo- ja laitospalveluista sekä päivätoiminnoista ja asumispalveluista (9). Uusien, usein yksityisten palveluntuottajien tulo kentälle on johtanut hajanaiseen ja pirstoutuneeseen palvelujärjestelmään, jonka hallitseminen on haastavaa sekä päättäjille, henkilöstölle että palveluja tarvitseville. Terveyskeskusten vahvistuva rooli mielenterveys- ja päihdetyössä on kuitenkin parantanut palvelujen saatavuutta. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) alueella poikkeuksellisen monen kunnan psykiatrisen erikoissairaanhoidon tuottaa sairaanhoitopiiri. Alueen erityispiirteenä on myös perinteisten erillisten psykiatristen sairaaloiden suuri määrä. Sairaaloiden käyttö on runsasta: HUS-piirissä käytettiin vuonna 2010 asukasta kohti toiseksi eniten psykiatrista sairaalahoitoa Suomen sairaanhoitopiireistä (10). Palvelujen vertaileva analyysi (benchmarking) on tärkeää, sillä kansallisten ja kansainvälisten (11) vertailujen pohjalta voidaan kehittää omia järjestelmiä ja lisätä asiakkaiden yhdenvertaisuutta yli alueellisten rajojen. HUS ja THL liittyivät vuonna 2011 eurooppalaiseen hankkeeseen, jossa tuotetaan vertailevaa tietoa 9 alueellisen mielenterveyspalvelujärjestelmän vaikuttavuudesta ja kustannusvaikuttavuudesta. Selvitystyö aloitettiin kartoittamalla HUSalueen aikuisväestön mielenterveys- ja päihdepalvelujen nykyrakennetta. Hankkeen seuraakuvio 1. Mielenterveyspalvelujen luokittelu ESMS-R-työkalun avulla. Mielenterveyspalvelut Neuvontapalvelut Saavutettavuuteen liittyvät palvelut Oma- ja vapaaehtoisapu Avohoito Järjestetty päivätoiminta Ympärivuorokautinen hoito Ohjaus ja arviointi Tiedottaminen Muut kuin ammattiauttajat Akuutti Akuutti Ei-akuutti Akuutti Ei-akuutti (elektiiviset palvelut) Informaatio Henkilökohtainen avustaja Liikkuvat palvelut Ammattiauttajat Intervallihoito Työ Lääkärin palvelut saatavilla ympäri vuorokauden Lääkärin palvelut saatavilla ympäri vuorokauden Palveluohjaus Vastaanottopalvelut Jatkuva Työtoiminta Ei ympärivuorokautista lääkärin saatavuutta Ei ympärivuorokautista lääkärin saatavuutta Kuljetuspalvelu Ei-akuutti (jatkuva hoito) Strukturoitu, muu kuin työtoiminta Muu ei-akuutti asuminen Muut saavutettavuustekijät Liikkuvat palvelut Ei-strukturoitu, muu kuin työtoiminta Vastaanottopalvelut 497

Terveydenhuoltotutkimus Kirjallisuutta 1 Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä, kehittämistä ja valvontaa koskevan lainsäädännön uudistaminen. STM:n selvityksiä 34/2010. 2 Mielenterveys- ja päihdesuunnitelma. Mieli-2009 työryhmän ehdotukset mielenterveys- ja päihdetyön kehittämiseksi vuoteen 2015. STM:n selvityksiä 3/2009. www.stm.fi/c/document_library/ get_file?folderid=39503&name=dl FE-7175.pdf 3 Harjajärvi M, Pirkola S, Wahlbeck K. Aikuisten mielenterveyspalvelut muutoksessa. Merttu-tutkimuksen palvelukatsaus. Acta n:ro 187. Kuntaliitto 2006. 4 Wahlbeck K, Pirkola S. Onko jo aika sulkea psykiatriset sairaalat? Kirjassa: Ashorn U, Lehto J, toim. Tutkijapuheenvuoroja terveydenhuollosta. Stakes 2008. 5 Hiltunen L, Partonen T, Haukka J, Lönnqvist J. Itsemurhakuolleisuuden käännekohdat Suomessa 1947 2006. Duodecim 2009;125:1802 6. 6 Pirkola S, Sund R, Sailas E, Wahlbeck K. Community mental health services and suicide rate in Finland: a nationwide small area analysis. Lancet 2009;373:147 53. 7 Karlson N, Wahlbeck K. Hyvin suunniteltu on puoliksi tehty? Pohjoismaiden puolitiehen jääneet mielenterveyspalvelujen uudistukset. Yhteiskuntapolitiikka 2012;77:548 58. 8 Salo M, Kallinen M. Yhteisasumisesta yhteiskuntaan? Mielenterveyskuntoutujien asumispalveluiden tila ja tulevaisuus. Mielenterveyden keskusliitto 2007. 9 Thornicroft G, Tansella M. The balanced model for global mental health. Psychological Medicine 2012; Jul 11 (Epub ahead a print). 10 Rautiainen H, Pelanteri S. Psykiatrinen erikoissairaanhoito 2010. Tilastoraportti 3/2012. THL 2012. http:// urn.fi/urn:nbn:fi-fe201205085267 11 Wahlbeck K. European comparison between mental health services. Epidemiology and Psychiatric Sciences 2011;20:15 18. 12 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, REFINEMENT-tutkimushanke. (siteerattu 20.9.2012). www.thl.fi/ refinement 13 Salvador-Carulla L, Ruiz M, Romero C, Poole M & DESDE-LTC 2.0 Group (2012). Eurooppalainen mielenterveyspalvelujen kartoittamistyökalu. THL:n raportteja 55/2012. 14 Salvador-Carulla L, Poole M, Bendect M, Romero C, Salinas JA. Coding long-term care services: edesde-ltc. International Journal of Integrated Care 2009;9:e64. 15 Mielenterveyspalveluja ohjaavan lainsäädännön toimivuus. Valtion tarkastusviraston tuloksellisuustarkastuskertomukset 194/2009. 16 Sosiaalihuollon laitos- ja asumispalvelut 2010. THL:n tilastoraportti 26/2011. 17 Sohlman B, Pirkola S, Wahlbeck K. Psykiatrisen sairaalahoidon lyhenemisen yhteys hoidonjälkeisiin itsemurhiin. Duodecim 2006;122:819 25. vassa vaiheessa analysoidaan potilaiden hoitopolkuja ja niihin liittyviä kustannuksia. Aineisto ja menetelmät REFINEMENT (Research on financial systems effects on the quality of mental health care) on eurooppalainen vertailututkimus alueellisista mielenterveyspalvelujärjestelmistä (12). Osana hanketta kartoitettiin HUS-alueen aikuisväestön perus- ja erityistason mielenterveys- ja päihdepalvelut vuodenvaihteessa 2011 2012. Selvitys tehtiin ESMS-R-työkalulla (European service mapping schedule, revised) käyttäen hyväksi julkisia tietolähteitä sekä haastattelemalla kun tien sosiaali- ja terveydenhuollon edustajia (13). Taulukko 1. ESMS-työkalun vanhempaa versiota on käytetty aiemmin Suomessa (14) ja se on todettu käyttökelpoiseksi muutoinkin Euroopassa. ESMS-luokittelussa mielenterveyspalvelujen katsotaan koostuvan toiminnoista, jotka sijoittuvat kuuteen päähaaraan. Toiminnon kriteerinä on oma henkilöstö, omat potilaat ja omat tilat. Palveluyksikkö tuottaa yleensä yhden toiminnon, mutta se voi myös tuottaa useita toimintoja. Luokittelu (kuvio 1) sisältää yhteensä 89 erilaisen toiminnon kuvausta (13). Kartoitus kattaa kaikki kuntien järjestämisvelvollisuuden piirissä olevat aikuisväestön erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen sekä kolmannen sektorin mielenterveys- ja päihdepalvelut. Mukaan on otettu Aikuisten mielenterveys- ja päihdepalvelutoimintojen jakautuminen ESMS-R-luokituksella avohoitoon, järjestettyyn päivätoimintaan, ympärivuorokautiseen hoitoon, oma- ja vapaaehtoisapuun, saavutettavuus- ja neuvontatoimintoihin HUS-alueella vuoden 2011 lopussa. Helsinki Muu HYKS Hyvinkää Lohja Länsi- Uusimaa Porvoo HUS yht. Avohoidon toiminnot, n 58 37 19 11 6 12 143 Akuutti, % 7 16 16 18 17 8 12 Ei-akuutti, % 93 84 84 82 83 92 82 Erikoissairaanhoidossa, % 26 35 53 55 50 42 36 Peruspalveluissa, % 74 65 47 45 50 58 64 Järjestetyn päivätoiminnan toiminnot, n 26 19 12 4 7 7 75 Erikoissairaanhoidossa, % 26 5 42 50 29 14 24 Peruspalveluissa, % 74 95 58 50 71 86 76 Ympärivuorokautisen hoidon toiminnot, n 1 71 56 40 16 7 16 206 Akuutti, % 4 9 7 7 14 6 12 Ei-akuutti, % 96 91 93 93 86 94 88 Erikoissairaanhoidossa, % 45 15 41 29 29 19 30 Peruspalveluissa, % 55 85 59 71 71 81 70 Oma- ja vapaaehtoisavun toiminnot, n 29 25 24 9 4 9 100 Saavutettavuustoiminnot, n 1 1 0 0 0 0 2 Neuvontatoiminnot, n 6 6 0 1 0 0 13 Toiminnot yhteensä, n 192 143 2 95 41 24 43 539 Väkiluku (18-vuotta täyttäneet) 489 189 403 243 136 104 69 253 35 337 73 323 1 206 448 Toiminnot 1 000 aikuisasukasta kohti 0,39 0,35 0,70 0,59 0,68 0,59 0,45 1 Luvuissa ei huomioitu valtion mielisairaaloiden ympärivuorokautisia toimintoja (n = 21), joita Hus-alueen kunnat käyttävät. 2 sisältää sähköisen HUS-mielenterveystalon 498

tieteessä 18 While D, Bickley H, Roscoe A ym. Implementation of mental health service recommendations in England and Wales and suicide rates, 1997 2006: a cross-sectional and before-and-after observational study. Lancet 2012; 379:1005 12. 19 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistyksen asettama työryhmä. Masennus. Käypä hoito suositus 1.10.2009. www.kaypahoito.fi 20 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistyksen asettama työryhmä. Skitsofrenia. Käypä hoito suositus 1.1.2008. www.kaypahoito.fi 21 Wahlbeck K. Moving towards integrated addiction treatment systems. Nordic Studies on Alcohol and Drugs 2010; 27:699 701. 22 Stenius K, Kekki T, Kuussaari K, Partanen A. Päihde- ja mielenterveyspalveluiden integraatio. Yhteiskuntapolitiikka 2012; 77:167 75. 23 Roberts E, Cumming J, Nelson K. A. Review of economic evaluations of community health care. Medical Care Research and Review 2005; 62:503 43. Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): ei sidonnaisuuksia. Hankkeelle on myönnetty apuraha EU:n tieteen 7. puiteohjelmasta. KUVIO 2. vain ne toiminnot, joiden pääasiallinen kohderyhmä ovat mielenterveys- tai päihdeongelmaiset asiakkaat, esimerkkeinä terveyskeskusten psykiatrit, aikuisväestön terveyskeskuspsykologit ja depressiohoitajat. Sen sijaan pääasiallisesti muuta kuin mielenterveystyötä tekevien perusterveydenhuollon yleislääkärien ja terveydenhoitajien työtä ei huomioitu. Myös muu yleinen tukitoiminta, kuten kirkon diakoniatyö ja perheasiainkeskukset, jäivät kartoituksen ulkopuolelle. Tulokset Palvelukartoituksessa HUS-alueelta löytyi yhteensä 539 mielenterveys- tai päihdetoimintoa, joita tuotti 512 palveluyksikköä. Suuri osa (38 %) toiminnoista oli ympärivuorokautisia sairaala- tai asumispalveluja. ESMS-R luokituksen mukaan 27 % kaikista toiminnoista oli avohoitopalveluja ja 14 % järjestettyjä päivätoimintoja. Vajaa kolmasosa oli päihdepalvelutoimintoja, ja alle 10 % palveli sekä mielenterveys- että päihdeasiakkaita. Kaupungeissa palvelut on usein keskitetty, mikä näkyy asukaskohtaisen toimintomäärän alenemisena. Alueella sijaitsevien toimintojen lisäksi kunnat käyttivät mm. valtion mielisairaaloita (taulukko 1). HUS-alueen mielenterveys- ja päihdehuollon toteuttaminen vaati yli 3 700 henkilötyövuotta, eli noin 3 henkilötyövuotta kohdeväestöön kuuluvaa 1 000 asukasta kohden. Henkilöstöstä lähes 60 % toimi sairaala- ja asumispalveluissa ja noin kolmannes avohoidossa (kuvio 2). Uudenmaan aikuisväestön mielenterveys- ja päihdepalvelujen henkilöstön jakautuminen (%) avohoitoon, päivätoimintaan ja laitoshoitoon sairaanhoitoalueittain vuoden 2011 lopussa. Helsinki (1 649 htv) Muu HYKS (1 116 htv) Hyvinkää (359 htv) Lohja (225 htv) Länsi-Uusimaa (148 htv) Porvoo (171 htv) HUS yht. (3 661 htv) 0 20 40 60 80 100 htv = henkilötyövuotta Avohoito Päivätoiminta Laitoshoito (psykiatrinen sairaala ja asumispalvelut) Yhtenä avohoitopainotteisuuden mittarina käytettiin avo- ja laitoshoidon henkilöstömää rien suhdetta. Koko HUS-alueen suhdeluku (0,55) kuvastaa lähinnä Helsingin tilannetta (0,56). Alueen muissa osissa esiintyi suuria eroja (0,35 0,75). Sairaanhoitoaluekohtaiset tiedot löytyvät hankkeen verkkosivuilta www.thl.fi/ refinement. Yhdistettyjä mielenterveys- ja päihdepalveluja on alueella vähän, sillä valtaosa avohoidon henkilöstöstä työskentelee mielenterveyshuollossa (73 %) ja vain 6 % yhdistetyissä palveluissa. Noin kymmenesosassa avohoidon toimipisteistä on aukioloaikana yleensä saatavilla myös päivystyksellistä apua. Sairaaloissa ja asumispalveluissa oli vuoden 2011 lopussa yhteensä yli 4 300 paikkaa, mukaan lukien käytössä olevat valtion sairaaloiden sairaansijat. Paikkamäärä on noin 3,6 promillea Uudenmaan aikuisväestöstä. Paikoista neljäsosa oli sairaaloissa ja kolme neljäsosaa asumispalveluissa. Sairaala- ja asumispalvelupaikkojen kokonaismäärä asukasta kohti vaihteli HUSpiirin eri sairaanhoitoalueilla. Psykiatristen sairaansijojen määrä oli 1 041 (noin 0,9 promillea väestöstä) vaihdellen Jorvin alueen 0,6 promillesta Helsingin kaupungin ja Lohjan alueen 1,0 promilleen. Pohdinta Tavoitteenamme oli selvittää, miten HUSalueen aikuisväestön mielenterveys- ja päihdepalvelut ovat rakentuneet ja vastaavatko ne Mieli 2009 -suunnitelman suosituksia. Keskeisin havainto oli, että vastoin kansallisia suosituksia valtaosa palveluista ja henkilöresursseista kohdistuu ympärivuorokautiseen hoitoon. HUSalueen palvelujärjestelmä on yleisesti laitospainotteinen, mutta laitoshoidon osuus vaihtelee alueellisesti. Mieli 2009 -ohjelman mukaan erikoissairaanhoidon laitospaikkojen tavoiteluku on väestömäärään nähden 0,6 promillea. Useimmilla HUS:n sairaanhoitoalueilla oli vuoden 2011 lopussa vielä matkaa tähän tavoitteeseen. Psykiatrisia sairaansijoja on vähennetty runsaasti, ja ne ovat paljolti korvautuneet asumispalveluilla (7). Kansalliset suositukset eivät määrittele niille tavoitelukua, joten emme ota kantaa palveluasumisen laitospaikkojen määrän tarkoituksenmukaisuuteen. Selvityksemme perusteella voidaan kuitenkin todeta, että niiden määrä samoin kuin sairaala- ja palvelu- 499

Terveydenhuoltotutkimus Tarvitaanko HUS-alueella 8 psykiatrista sairaalaa? asumispaikkojen suhde vaihtelivat selvästi eri sairaanhoitoalueilla. Asumispalvelujen tarkan kartoituksen ansiosta hankkeemme on nostanut esiin uuden tärkeän ulottuvuuden sairaansijoja tarkastelevan kehittämisotteen rinnalle. Asumispalveluja tuottavat yleishyödyllisten järjestöjen ja yhdistysten lisäksi myös voittoa tavoittelevat yritykset, mikä osaltaan ylläpitää ympärivuorokautisen hoidon korkeaa osuutta palvelujärjestelmässä. Tästä syystä onkin tärkeää luoda asumispalvelujen tuottajille oikeansuuntaisia taloudellisia kannustimia, jotka edistävät itsenäiseen asumiseen kuntouttavan toiminnan järjestämistä. Erikoissairaanhoidon ja kuntien toimijoiden on otettava nykyistä selkeämpi rooli asumispalvelujen tukemisessa ja laadun valvonnassa, jotta nopeutetaan asiakkaiden kuntoutumista itsenäiseen asumiseen. Sen tueksi tarvitaan mielenterveys- ja päihdekuntoutujien priorisointia kuntien asuntojonoissa sekä heille järjestettyä päivätoimintaa. HUS-alueen mielenterveyspalvelut kartoitettiin edellisen kerran vuonna 2004 osana Stakesin valtakunnallista mielenterveyspalvelujen Merttu-vaikuttavuustutkimusta. Tuolloin HUSalueen avo- ja laitoshoidon toimintojen suhde oli hieman maan keskiarvoa korkeampi (3). Tätä suhdetta on viime vuosina pienentänyt HUS:n suurten sairaanhoitoalueiden avohoitoyksiköiden osittainen keskittäminen, mutta myös lisääntynyt asumispalveluyksiköiden määrä (15,16). Merttu-hankkeessa suositeltiin monipuolisemman ja avohoitopainotteisemman palvelurakenteen luomista (3,4). Kansallisten suositusten mukaisia matalan kynnyksen päivystäviä, yhdistettyjä mielenterveys- ja päihdepalveluja ei kartoituksessamme juuri löytynyt ja järjestettyä päivätoimintaa oli edelleen niukasti. Myös ympärivuorokautisen hoidon osittain korvaavia akuutteja päiväosastoja oli HUS-alueella vähän: vain yhdelle päiväosastolle pääsi kolmen vuorokauden sisällä. Voimavaroja siirrettävä avohoitoon Vaikka esimerkiksi Helsingissä yksin asuvien suuri osuus nostaa laitoshoidon tarvetta, on aluevertailun perusteella syytä kohdistaa resurssit nykyistä voimakkaammin avohoitoon kaikissa kunnissa. Tarvitaan lisää monipuolisia, liikkuvia, päivystäviä ja ihmisten arkeen integroituja avopalveluja sekä välimuotoisia palveluja, kuten järjestettyä päivätoimintaa. Itsemurhien määrän vähentämiseksi tarvittaisiin lisää ympärivuorokautisia avohoidon palveluja (6,17,18). Nopean avun tarjoaminen avohoitona on haasteellista, kun päivystys perinteisesti toimii psykiatristen sairaalojen yhteydessä. Myöskään järjestölähtöisten kriisikeskusten verkosto ei kata koko aluetta. Potilaan kotiin tuotavia palveluja on vasta vähän, eikä kartoituksessa löytynyt yhtään päivystävää tai intensiivistä hoitoa tarjoavaa liikkuvaa palvelutoimintoa. HYKS:n ja Hyvinkään alueilla toimii kuitenkin tehostetun avohoidon psykoosi- tai kriisityöryhmiä, jotka ovat Käypä hoito -suositusten mukaisia (19,20). Vain pieni osa mielenterveys- ja päihdehuollon avopalveluista on integroituja, vaikka sitä suositellaan (21). Päihdehuolto on perinteisesti kuulunut sosiaalihuoltoon ja sen palvelut ovat osin yksityisten tuottamia, mikä voi hidastaa yhteistyömallien löytymistä mielenterveyshuollon kanssa (22). Huonosti koordinoidut ja runsaasti voimavaroja sitovat asumispalvelut kaipaavat tarkkaa selvittämistä ja perusteellista uudistamista. On syytä myös pohtia, tarvitaanko HUS-alueella 8 psykiatrista sairaalaa muutamien kymmenien kilometrien etäisyydellä toisistaan. Kartoituksessa esiin nousseisiin haasteisiin aiotaan puuttua ja kehittää palvelujärjestelmää tiiviissä yhteistyössä kuntien ja muiden toimijoiden kanssa. Kuntatalouden näkökulmasta avohoitovetoinen palvelujärjestelmä ei tuo välitöntä säästöä, mutta pidemmällä aikavälillä se tuottaa parempia tuloksia samoilla tai pienemmillä kustannuksilla kuin laitospainotteinen järjestelmä. Kun avohoito toimii hyvin, pystytään hoitamaan entistä enemmän mielenterveys- ja päihdepalvelujen tarvitsijoita. Kokonaiskustannukset pysyvät lähes samoina, mutta suurempi joukko saa avun (23). Palvelujen kartoittamisväline ESMS-R lähestyy palvelujärjestelmää asiakkaan näkökulmasta tarkastellen, onko asiakkaan asuinalueella tarjolla kaikkia tarpeellisia mielenterveys- ja päihdetyön palvelutoimintoja. Standardoidut toimintojen ja yksikköjen määritelmät tukevat järjestelmätiedon vertailukelpoi- 500

tieteessä Tästä asiasta tiedettiin Psykiatrinen sairaalahoito on vähentynyt ja tilalle on syntynyt pääosin yksityisten tuottamia asumispalveluja. Vertailukelpoista tietoa mielenterveys- ja päihdepalveluista on vaikea saada. Monimuotoiset avohoitopalvelut ovat yhteydessä itsemurhien vähenemiseen. Tämä tutkimus opetti Valtaosa HUS-alueen mielenterveys- ja päihdepalveluresursseista on sidottu sairaalahoitoon ja asumispalveluihin. Akuutteja päiväosastoja tai liikkuvia päivystyspalveluja ei juuri ole. Mielenterveys- ja päihdepalvelujen yhdistäminen on harvinaista. suutta, koska ne eivät nojaudu paikallisiin ratkaisuihin yksikköjaosta. Työkalun laaja-alaisuus mahdollistaa myös vertaistuen ja muun vapaaehtoistoiminnan kartoittamisen. Työkalulla on kuitenkin rajoituksensa: toimintojen määrästä ei voi suoraan tehdä päätelmiä järjestelmän kattavuudesta tai toimivuudesta. Samanlaisten toimintojen suuri lukumäärä alueella saattaa kertoa valinnanvarasta, mutta myös palvelujärjestelmän hajanaisuudesta. Kaupungeissa palvelujen keskittäminen on usein suotavaa, mikä näkyy pienempänä toimintomääränä asukasta kohti. Tietojen hyödyntäminen Nyt raportoitavat tiedot muuttuvat entistä arvokkaammiksi, kun niitä pystytään hankkeen myöhemmässä vaiheessa yhdistämään rekisteritietoihin väestön mielenterveydestä ja palvelupoluista. Tällöin on mahdollista jossain määrin peilata palvelujärjestelmän toimivuutta potilasryhmäkohtaisiin Käypä hoito -suosituksiin. Tarkkaa tietoa järjestelmän laadusta ja Käypä hoito tai Mieli 2009 -suositusten toteutumisesta ei nykyisellä hankeasetelmalla ole saatavissa. Onko esimerkiksi yksittäisen masennus- tai skitsofreniapotilaan hoito sisältänyt kaikki olennaiset näyttöön perustuvat elementit: onko asiak kaan asema vahvistunut ja onko terveyttä edistävä, ongelmia ehkäisevä mielenterveys- ja päihdetyö toteutunut. Sisältökysymykset vaativat kattavaa, hoitojen sisältöä ja vaikuttavuutta kuvaavaa potilasseurantajärjestelmää tai tällaista järjestelmää odottaessa auditointia. Auditointi sekä palvelujärjestelmän rakenteiden, resursoinnin ja järjestelmätasoisten terveystietojen tutkimus täydentävät toisiaan. n English summary www.laakarilehti.fi > in english Challenges facing service system development in out-patient care: Adult mental health and substance abuse services in the area of Uusimaa 501

english summary Raija Kontio PhD, Project Director, Assistant Chief of Department of Psychiatry HUS Group, Hyvinkää Hospital Region, Department of Psychiatry Hospital District of Helsinki and Uusimaa raija.kontio@hus.fi Maili Malin Grigori Joffe Marjut Vastamäki Kristian Wahlbeck Challenges facing service system development in out-patient care: Adult mental health and substance abuse services in the area of Uusimaa Background From a service-user perspective, the best mental health and substance abuse services are available on a 24-hour basis as out-patient care near home. Service users value availability, accessibility and integration of services. The Finnish national mental health plan ( Mieli 2009 ) recommends strengthening mental health and substance abuse services provided in an out-patient setting and merging the services. We examined how well adult mental health and substance abuse services in the area of Helsinki and Uusimaa (HUS) correspond to the national recommendations. This national subproject is a part of the European REFINEMENT (REsearch on FINancing systems Effect on the quality of MENTal health care) project. Methods Information on the mental health and substance abuse service units and their main types of care was collected systematically in the 26 municipalities in the area of HUS. Functions were classified using the revised European Service Mapping Schedule (ESMS-R) tool. Results In the area of HUS there are 539 mental health and substance abuse services, of which 38% provide residential care. The majority of the human resources were allocated to residential care. Less than 10% of the services served both mental health and substance abuse customers. 24-hour emergency outpatient care was available only in the city of Helsinki. Alternatives to the traditional hospital wards, such as acute day care units or emergency mobile services were scarce in the area. Conclusions The mental health and substance abuse service system in the HUS area needs further development. Resources are to a large extent invested in hospital and non-hospital residential services. Lowthreshold, emergency services combining mental health and substance abuse care, as recommended by the Mieli 2009 -plan, are very scarce. The main direction of the development seems to have been a shift from in-patient hospital care to a varying array of residential services, often provided by private companies. Out-patient care is hampered by the failure to clearly allocate responsibility to any one organization. There is still a need to restructure the services focusing on out-patient care, creating low-threshold services and alternatives to the residential services. 501a