YHTEISVOIMIN KOTONA - HANKKEEN ULKOISEN ARVIOINNIN LOPPURAPORTTI. Johtava arvioija, Joanna Westerholm Asiantuntija-arvioija, Piia Sneck

YHTEISVOIMIN KOTONA - HANKKEEN ULKOISEN ARVIOINNIN LOPPURAPORTTI Johtava arvioija, Joanna Westerholm Asiantuntija-arvioija, Piia Sneck 20.9.2016

2 (15) SISÄLLYS 1. TAUSTA... 3 2. YHTEISVOIMIN KOTONA HANKKEEN ULKOINEN ARVIOINTI... 5 2.1. Suunnittelu... 5 2.2. Ulkoisen arvioinnin otanta ja menettely... 6 2.3. Ulkoisen arvioinnin eteneminen... 6 2.4. Ulkoisen arvioinnin tavoite... 8 2.5. Ulkoiseen arviointiin valmistautuminen arvioinnin aikana... 8 3. YHTEISVOIMIN KOTONA HANKKEEN ULKOISEN ARVIOINNIN HAVAINNOT... 9 3.1. Moniammatillisen arviointiosaamisen kehittäminen... 9 3.2. Yhtenäisten kuntoutusketjujen kehittäminen... 10 3.3 Miten ikääntyneiden ja heidän omaistensa osallisuus on huomioitu ja miten heidät on otettu mukaan hankkeen kehittämistoimiin?... 11 3.4 Minkälaisia muutoksia kehittämistoimenpiteillä on saavutettu hankkeen kohteena oleviin palvelu- ja toimintamalleihin?... 12 3.5 Miten hankkeessa kehitetyt ja käyttöön otetut menetelmät ovat muuttaneet moniammatillista arviointiosaamista eri ammattiryhmien keskuudessa?... 13 4. YHTEENVETO JA JOHTOPÄÄTÖKSET... 14 LIITTEET... 15

3 (15) 1. TAUSTA Yhteisvoimin kotona -hanke on Satakunnan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän hallinnoima kehittämishanke. Hanke liittyy sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisen kehittämisohjelman, KASTE, osaohjelmaan. Hanke vastaa myös Länsi-Suomen alueellisen toimeenpanosuunnitelman tavoitteita. Yhteisvoimin kotona - hanke toteutuu 1.1.2014 31.10.2016 välisenä aikana. Hankkeella on kaksi toinen toistaan tukevaa pääteemaa: 1) moniammatillisen arviointiosaamisen kehittäminen 2) yhtenäisten kuntoutusketjujen kehittäminen Yhteisvoimin kotona -hankkeen tarkoituksena on, että - osallistuvilla kunnilla on yhtenäiset kuntoutus ja kotiin annettavien palvelujen ketjut sekä menetelmät - organisaatiot osaavat tehdä verkostoitunutta yhteistyötä. Yhteisvoimin kotona -hakkeen seitsemän yksilöityä tavoitetta ovat: 1) Vahvistetaan iäkkään henkilön ja hänen omaistensa mahdollisuutta vaikuttaa hänelle järjestettävien sosiaali- ja terveyspalvelujen sisältöön ja toteuttamistapaan. Lisätään ikääntyneiden ja heidän omaistensa toimijuutta ja osallistumista mm. kehittämällä asiakkaiden palvelujärjestelmää. 2) Luodaan moniammatillinen, organisaatiorajat ylittävä, kuntoutustarpeet huomioiva palvelutarpeen arviointimalli, joka on asiakaslähtöinen ja kokonaisvaltainen. 3) Yhtenäistetään kuntoutusketjuja ja kehitetään ennakoivaa kuntoutusta. 4) Kehitetään joustava ja nopeasti tarpeisiin vastaava konsultointimalli mm. videoyhteyksiä hyödyntäen. Mahdollistetaan reaaliaikainen etäkonsultaatio esimerkiksi vanhuksen kotona ja vakiinnutetaan muutakin palveluiden laatua ja kustannustehokkuutta parantavan teknologian käyttöä. 5) Kehitetään kuntoutus- ja palvelusuunnitelmien seurantaa.

4 (15) 6) Eri toimijoiden ja erikoisalojen osaajien välille luodaan yhteistyöverkostoja, jotka vahvistavat toimijoiden osaamista kuntoutuksen kokonaisvaltaisessa arvioinnissa ja toteuttamisessa. 7) Lisätään henkilöstön verkostoitumista, osaamista ja toimintakykyä ylläpitävän työotteen omaksumista. Yhteisvoimin kotona -hankkeessa hyödynnetään mahdollisimman paljon aiempaa kehittämistyötä ja otetaan käyttöön muualla jo hyväksi havaittuja toimintamalleja. Hankkeen keskeisimmät toimenpiteet ovat: - asiakkaiden osallistamisen ja asiakkaan kohtaamisen toimintamallien kehittäminen ja kokeileminen - ennakoiva ja oikea-aikainen yhteistyömalli ikääntyvien palvelutarpeen arviointiin - yhtenäisen kuntoutusketjun kehittäminen - etäkonsultaation kehittäminen - ennakoivan kotikuntoutusmallin kehittäminen omaishoidon tueksi - matalan kynnyksen palveluiden kehittäminen - henkilöstön osaamisen ja yhteistyön lisääminen - hankkeen organisointi ja hankehallinto. Yhteisvoimin kotona -hanke on Satakunnan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän hallinnoima hanke, jossa ovat mukana seuraavat kunnat ja kuntayhtymät: Huittinen, Köyliö, Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymä ja sen jäsenkunnat (Eurajoki, Harjavalta, Kokemäki, Luvia, Nakkila), Parainen, Perusturvakuntayhtymä Akseli (Masku, Mynämäki, Nousiainen), Pohjois- Satakunnan peruspalvelu-liikelaitoskuntayhtymä PoSa (Honkajoki, Jämijärvi, Kankaanpää, Karvia, Lavia, Pomarkku, Siikainen) ja Rauma. Alkuperäisestä suunnitelmasta poiketen Köyliö ja Rauma ovat jättäytyneet pois Yhteisvoimin kotona -hankkeesta. Hankkeessa tehdään yhteistyötä useiden eri paikallistahojen kanssa. Yhteistyötä tehdään muun muassa sosiaali- ja terveys-, kulttuuri- ja liikuntatoimen kanssa, muiden viranomaistahojen, järjestökentän, yritysten, seurakunnan, koulutusorganisaatioiden ja sosiaalialan osaamiskeskuksen kanssa. Lisäksi vanhusneuvostolla nähdään olevan tärkeä rooli hankkeessa. Yhteisvoimin kotona -hankkeen ulkoinen arviointi toteutettiin 30.5.2016 7.6.2016 välisenä aikana. Pääarvioijana toimi johtava arvioija Joanna Westerholm ja asiantuntija arvioijana Piia Sneck, HM, sairaanhoitaja (ylempi AMK). Alueellinen hankearviointi toteutettiin kolmella paikkakunnalla. Porissa arviointiin osallistuvat yksiköt olivat Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymä, Pohjois-Satakunnan peruspalvelukuntayhtymä ja Satakunnan sairaanhoitopiiri. Nousiaisissa arviointiin osallistuivat Perusturvakuntayhtymä Akseli ja Paraisilla yksiköt Huittinen ja Parainen. Haastatteluihin osallistui kaikkiaan 35 sosiaali- ja terveydenhuollon kehittäjää.

5 (15) 2. YHTEISVOIMIN KOTONA HANKKEEN ULKOINEN ARVIOINTI 2.1. Suunnittelu Yhteisvoimin kotona -hankkeen ulkoisen arvioinnin suunnittelu on sisältänyt tutustumisen tilaajan toimittamaan taustamateriaaliin sekä arviointisuunnitelman tekemisen. Arviointisuunnitelmassa on huomioitu hankkeen tavoitteiden arvioiminen, jolloin ulkoisen arvioinnin tavoitteeksi asetettiin arvioida Yhteisvoimin kotona -hankkeen tavoitteiden toteutumista ja löytää vastaukset seuraaviin kysymyksiin: - Miten ikääntyneiden ja heidän omaistensa osallisuus on huomioitu ja miten heidät on otettu mukaan hankkeen kehittämistoimiin? - Minkälaisia muutoksia kehittämistoimenpiteillä on saavutettu hankkeen kohteena oleviin palvelu- ja toimintamalleihin? - Miten hankkeessa kehitetyt ja käyttöön otetut menetelmät ovat muuttaneet moniammatillista arviointiosaamista eri ammattiryhmien keskuudessa? Arvioinnin tavoitteet ovat kehittämiseen ja oppimiseen liittyviä ja niiden tarkoitus on korostaa myönteisiä asioita, ei lisätä valvontaa eikä etsiä virheitä. Ulkoisen arvioinnin tarkoituksena on pyrkiä selvittämään hankkeen tavoitteellista onnistumista. Ulkoisen arvioinnin tavoitteena on arvioida Yhteisvoimin kotona -hankkeen pääteemojen toteutumista. Hankkeella on kaksi toinen toistaan tukevaa pääteemaa, jotka koskevat kaikkia hankkeen toimenpiteitä ja tavoitteita: 1) moniammatillisen arviointiosaamisen kehittäminen 2) yhtenäisten kuntoutusketjujen kehittäminen Arvioinnin ajankohdaksi valikoitui kehittämistoimenpiteiden implementointivaihe, joten tulosten lopullista juurruttamis- ja levittämistyötä ei voida arvioida. Ennen ulkoista arviointia Yhteisvoimin kotona -hankkeen projektipäällikölle lähetettiin ulkoisen arvioinnin arviointisuunnitelma sekä haastattelun tukena käytettävät teema-alueet. Arviointisuunnitelma sisälsi ulkoisen arvioinnin aikataulun, haastateltavat henkilöt sekä valmistautumisohjeet ulkoiseen arviointiin.

6 (15) 2.2. Ulkoisen arvioinnin otanta ja menettely Ulkoisen arvioinnin tiedonkeruuta varten haastateltiin Yhteisvoimin kotona -hankkeen vastuutyöntekijöitä, vanhustyön johtajia ja päälliköitä, lääkäriä, vastaavia hanketyöntekijöitä, strategisia vastuuhenkilöitä sekä hankkeen ja sen sidosryhmien avainhenkilöitä. Haastattelut perustuivat Yhteisvoimin kotona -hankkeen projektipäällikön 24.2.2016 lähettämään yksikkölistaan, josta otantamenettelyllä arviointia suorittava taho valitsi arvioitavat kohteet. Otanta kohdistui koko hankealueeseen, Satakuntaan ja Varsinais-Suomeen. Haastattelutilaisuudet suunniteltiin teema-alueittain, mikä mahdollisti ryhmähaastattelut ja näin ollen suuremman otannan. Haastattelupaikkojen valinnassa pyrittiin huomioimaan maantieteellinen asemoituminen, jotta haastatteluun osallistumiselle ei muodostuisi estettä pitkän etäisyyden takia. Henkilöstömuutoksissa, kuten työtehtävän vaihtumisen yhteydessä, oli korvaavan henkilön valinta, perehdytys sekä aikataulusta ja haastattelusta sopiminen hankkeen projektipäällikön vastuulla. Henkilöstömuutokset on kirjattu ulkoisen arvioinnin arviointisuunnitelmaan otannassa valikoituneen henkilön perään korvaavana henkilönä (liite). Haastattelun ajankohdasta ja paikasta tiedotettiin projektipäällikön toimesta mahdollisimman varhaisessa vaiheessa kyseiseen haastatteluun valikoitunutta henkilöä. Näin haastateltavalle jäi aikaa valmistautua tilaisuuteen. Haastateltavia pyydettiin perehtymään oman kehitettävän asian / käytännön / toimenpiteen kehittämissuunnitelmaan ja siihen, miten tavoitteet olivat toteutuneet ja miten muutos näkyy arjen toiminnassa. Tämän lisäksi oli hyvä tuoda keskustelun tueksi dokumentteja, joilla tavoitteiden toteutuminen ja siihen liittyvät tulokset voitiin osoittaa. Haastattelut toteutettiin ryhmä- ja yksilöhaastatteluina. Ryhmähaastattelut kestivät 2½ tuntia. Aika oli jaettu 10 15 minuuttia kestävään yksilökohtaiseen kehittämistyön esittelyyn. Ryhmän yhteiselle keskustelulle oli varattu aikaa ½ - 1 tunti. Yksilöhaastatteluun oli varattu aikaa 30 45 minuuttia haastateltavaa kohti. Haastattelujen aikana tehtiin muistiinpanoja analyysin tueksi. Haastatteluihin osallistui kaikkiaan 35 sosiaali- ja terveydenhuollon kehittäjää. 2.3. Ulkoisen arvioinnin eteneminen Yhteisvoimin kotona -hankkeen ulkoinen arviointi toteutettiin 30.5.2016 7.6.2016 välisenä aikana. Arvioinnissa otetaan kantaa kahteen arvioitavaan pääteemaan: 1) moniammatillisen arviointiosaamisen kehittäminen 2) yhtenäisten kuntoutusketjujen kehittäminen

7 (15) ja pyritään löytämään vastauksia seuraaviin kysymyksiin: - Miten ikääntyneiden ja heidän omaistensa osallisuus on huomioitu ja miten heidät on otettu mukaan hankkeen kehittämistoimiin? - Minkälaisia muutoksia kehittämistoimenpiteillä on saavutettu hankkeen kohteena oleviin palvelu- ja toimintamalleihin? - Miten hankkeessa kehitetyt ja käyttöön otetut menetelmät ovat muuttaneet moniammatillista arviointiosaamista eri ammattiryhmien keskuudessa? Arviointiaineisto koostui: - Yhteisvoimin kotona -hankkeen projektipäällikön toimittamasta ennakkomateriaalista o hankesuunnitelma o hankkeen yksikkölista, johon on koottu hankkeessa mukana olevat toimijat, kehittämisosiot sekä kehitettävä asia / käytäntö / toimenpide - Ulkoisen arvioinnin aikana o hankkeeseen liittyvät dokumentit o yksilö- ja ryhmähaastattelut o muistiinpanot Alueellinen hankearviointi toteutettiin kolmella paikkakunnalla: - Porissa 30.5.2016 ulkoiseen arviointiin osallistuvat yksiköt olivat Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymä, Pohjois-Satakunnan peruspalvelukuntayhtymä ja Satakunnan sairaanhoitopiiri - Nousiaisissa 31.5.2016 osallistui Perusturvakuntayhtymä Akseli - Paraisilla 7.6.2016 yksiköt Huittinen ja Parainen Hanketyöhön on osallistunut edellä mainittujen kuntien ja kuntayhtymien henkilöstöä eri ammattiryhmistä sekä sidosryhmien edustajia. Haastatteluissa kuultiin hanketyöhön osallistuneiden henkilöiden kokemuksia heidän kehittämistyöstään sekä kehittämistöiden tuloksista.

8 (15) 2.4. Ulkoisen arvioinnin tavoite Arvioinnissa otetaan kantaa kahteen arvioitavaan Yhteisvoimin kotona -hankkeen pääteemaan, 1) moniammatillisen arviointiosaamisen kehittäminen 2) yhtenäisten kuntoutusketjujen kehittäminen jotka koskevat kaikkia hankkeen toimenpiteitä ja tavoitteita: - Miten ikääntyneiden ja heidän omaistensa osallisuus on huomioitu ja miten heidät on otettu mukaan hankkeen kehittämistoimiin? - Minkälaisia muutoksia kehittämistoimenpiteillä on saavutettu hankkeen kohteena oleviin palvelu- ja toimintamalleihin? - Miten hankkeessa kehitetyt ja käyttöön otetut menetelmät ovat muuttaneet moniammatillista arviointiosaamista eri ammattiryhmien keskuudessa? Yhteisvoimin kotona -hankkeen tavoitteen toteutuminen varmistetaan ulkoisella arvioinnilla, johon on valittu koko hankealue, Satakunta ja Varsinais-Suomi. 2.5. Ulkoiseen arviointiin valmistautuminen arvioinnin aikana Ulkoinen arviointi aloitettiin kahdella samanaikaisesti pidettävällä aloituskokouksella, joissa oli paikalla eri ammattiryhmien ja sidosryhmien edustajia yhteensä n. 20. Aloituskokouksessa arvioijat sekä haastateltavat esittäytyivät. Kokouksessa käytiin läpi Yhteisvoimin kotona - hankkeen ulkoisen arvioinnin arviointisuunnitelma, hankkeen pääteemat sekä päivän ohjelma. Todettiin viestintään liittyvät asiat, otantamenetelmä ja raportointitavat sekä käytössä olevat resurssit, luottamuksellisuus ja arvioinnin keskeytys mahdollisuus. Lisäksi varmistettiin arvioinnissa ja raportoinnissa käytettävä kieli. Ryhmähaastatteluissa edettiin arviointisuunnitelman mukaisessa järjestyksessä, jolloin seuraavalla haastateltavalla oli mahdollisuus valmistautua omaan esitykseensä. Ryhmähaastattelun aikana oli mahdollisuus pitää noin viiden minuutin tauko haastattelujen puolessa välissä, joka mahdollisti pienen jaloittelun muuten tiukkaan aikatauluun. Yksilöhaastattelut toteutettiin arviointisuunnitelman mukaisesti noudattaen sovittua aikataulua.

9 (15) 3. YHTEISVOIMIN KOTONA HANKKEEN ULKOISEN ARVIOINNIN HAVAINNOT Yhteisvoimin kotona -hanke on Satakunnan sairaanhoitopiirin hallinnoima hanke, johon on osallistunut edellä mainitut kunnat ja kuntayhtymät. Hankesuunnitelmassa on, kahden pääteeman lisäksi, laadittu hankkeen tavoitteet sekä tavoiteltavat toimenpiteet kattavasti. Yhteisvoimin kotona -hanke mahdollisti henkilöstöresurssien lisäämisen ja hankeorganisaation muodostamisen. Hankeorganisaatiolla nähtiin olevan vahva rooli etenkin hankkeen alkuvaiheessa. Tämän koettiin vaikuttavan kehittämistyössä mukana olevien organisaatioiden hallinnon sitoutumiseen sekä mahdollisuuteen rakentaa tavoitteita yhdessä henkilökunnan, asiakkaiden ja sidosryhmien kanssa. Myös kuntien ja kuntayhtymien sitoutumista Yhteisvoimin kotona -hankkeen tavoitteisiin pidettiin alkuvaiheessa aikaa vievänä. Aikaisemmat hankkeet ja hyvät käytänteet olivat osa kehittämistyötä ja niiden juurruttaminen nähtiin tärkeänä ennen uusien kehittämistoimien aloittamista. Ohjaus- ja tukiryhmien sekä hanketyöntekijöiden yhteydenpidon avulla koettiin - verkostotyön lisääntyneen - yhteistyön vahvistuneen - viestinnän tehostuneen o ohjeiden, prosessikuvausten ja toimintamallien levittäminen hankealueelle Haastatteluun osallistuneiden mielestä Yhteisvoimin kotona -hankkeen yhteiset koulutustilaisuudet sekä työpajat vahvistivat moniammatillista yhteistyötä. 3.1. Moniammatillisen arviointiosaamisen kehittäminen Yhteisvoimin kotona -hankkeeseen osallistuneiden koettiin tiedostavan vanhuspalvelulain velvoite selvittää ikääntyneen henkilön palvelun tarve kokonaisvaltaisesti yhdessä ikääntyneen henkilön ja hänen omaisen, läheisen tai edunvalvojan kanssa. Yhteisvoimin kotona -hankkeen tavoitteiden nähtiin ohjaavan toiminnan kehittämistä niin, että lakivelvoite tulee huomioitua sekä moniammatillinen arviointiosaaminen vahvistuu. Haastateltavat arvioivat, että hankkeen aikana kehitetyt palveluntarpeen arvioinnin toimintamallit toimivan työkaluina, joiden avulla on mahdollista selvittää asiakkaan toimintakyky, itsenäinen suoriutuminen sekä asiakkaan kokema ja todellinen palveluntarve. Toimintamalleista osa oli luotu jo aikaisempien kehittämishankkeiden aikana, mutta mallien juurruttamisen arvioitiin toteutuneen Yhteisvoimin kotona -hankkeen aikana.

10 (15) Haastateltavien mielestä henkilökunnan sitoutumista moniammatillisen arviointiosaamisen kehittämiseen edesauttoi heidän osallistumisensa alkukartoituksen tekemiseen, jossa kartoitettiin aikaisempien kehittämishankkeiden aikana luotujen toimintamallien käytäntöön juurtuneisuutta. Lisäksi henkilökunnan osallistuminen Yhteisvoimin kotona -hankkeen tavoitteiden mukauttamiseen oman toiminnan kehittämisen tueksi, nähtiin sitouttamisen kannalta hyväksi asiaksi. Toisaalta koettiin, että Yhteisvoimin kotona -hankkeen yhteisten toimintamallien kehittäminen pirstaloitui kuntien ja kuntayhtymien omiin kehittämistöihin. Haastatteluun osallistuvien mielestä kehittämistöiden tulokset tukevat toisiaan ja vahvistavat moniammatillista arviointiosaamista, mikäli synergiaetua kyetään hyödyntämään koko hankealueella. 3.2. Yhtenäisten kuntoutusketjujen kehittäminen Yhteistyö erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä oli haastatteluun osallistuneiden mielestä tärkeä osa yhtenäisten kuntoutusketjujen kehittämistyötä. Yhteistyön nähtiin mahdollistavan asiakkaan kuntoutusketjun toteutuminen yhtenäisenä asiakkaan siirtyessä kodistaan erikoissairaanhoidon palveluihin ja palatessaan takaisin kotiin. Yhteisvoimin kotona -hankkeen aikana luotujen toimintamallien koettiin vahvistavan ikääntyneen mahdollisuutta asua omassa kodissa mahdollisimman pitkään. Samalla todettiin kehitettyjen toimintatapojen vähentäneen ikääntyneen tarvetta hakeutua sairaalahoitoon. Haastateltavien mielestä kehitettyjen toimintamallien avulla pystyttiin turvaamaan riittävät palvelut ja oikean aikainen tukiverkosto ikääntyneen kotiin. Yhteisvoimin kotona -hankkeen nähtiin myös mahdollistavan entistä tiiviimpi sosiaali- ja terveydenhuollon sekä kuntien eri palvelusektorien välinen yhteisten toimintatapojen mallintamistyö. Haastateltavien mielestä palvelujärjestelmän erilaisissa siirtymäkohdissa nähtiin vielä olevan tarve vahvistaa kokonaisvaltaista kuntoutusta ja kuntouttavaa työotetta, joka perustuu tarvittavaan erityisosaamiseen ja tiiviiseen yhteistyöhön. Toiminnan kehittämisessä koettiin haasteelliseksi kuntien erityisten palvelurakenteiden tunnistaminen ja kuntien palvelurakenteiden yhtenäistäminen. Yhteisvoimin kotona -hankkeen aikana luotojen ja käyttöön otettujen toimintamallien ja -tapojen nähtiin edesauttavan hankealueen palvelurakenteiden sekä palveluketjujen yhdenmukaisuutta. Haastateltavien mielestä hankkeen aikana on luotu toimivat yhteistyön väylät sekä opeteltu yhteisiä toimintatapoja, jotka ovat vahvistaneet kehitettyjen toimintamallien juurruttamista.

11 (15) 3.3 Miten ikääntyneiden ja heidän omaistensa osallisuus on huomioitu ja miten heidät on otettu mukaan hankkeen kehittämistoimiin? Yhteisvoimin kotona -hankkeen alkuvaiheessa asiakkaiden osallisuuden nähtiin toteutuvan vielä heikosti, jonka arvioitiin johtuvan yhteistyötä tukevien yhteydenpitokanavien puuttumisesta. Haastateltavien mielestä myös sidosryhmien osallisuuden, henkilökunnan sitouttamisen ja uuden kehittämistyön käynnistämisen kanssa oli vaikeuksia. Näiden arvioitiin johtuvan pilotointi vaiheen asiakasmäärien vähäisyydestä, johon arvioitiin vaikuttavan alkuvaiheessa tiukaksi laaditut asiakaskriteerit sekä lyhyet hoitojaksot. Yhteisvoimin kotona -hankkeen aikana kehitettyjen ja käyttöön otettujen toimintamallien ja - tapojen arvioitiin avaavan väyliä ikääntyneiden osallisuuden lisääntymiselle. Hankkeen aikana todettiin, että useiden eri toimintamallien avulla oli mahdollista osallistaa ikääntynyt mukaan toiminnan kehittämiseen ja saada palvelun käyttäjän ääni kuuluviin. Yhteisvoimin kotona - hankkeen aikana käyttöön otetut toimintamallit mahdollistivat ikääntyneen osallisuuden hänen elinympäristössään ja jopa hänen omassa kodissaan, mikä nähtiin hyvinkin asiakaslähtöisenä tapana toimia. Ikääntyneen arvioitiin hyötyvän palvelun viemisestä asiakkaan kotiin suunnitelmallisesti ja moniammatillisesti, jolloin asiakkaan kokonaisvaltainen palvelutarpeen arviointi toteutuu säännöllisesti ja aina tarvittaessa. Moniammatilliseen palvelutarpeen arviointiin liittyvien toimintamallien nähtiin myös vahvistavan omaisten ja läheisten osallisuutta. Yhteisvoimin kotiin -hankkeen kehittämistyössä nähtiin tärkeänä, että ikääntyneen kotona asumista tuetaan eri keinoin. Haastateltavien mielestä yhtenäisen kuntoutusketjun avulla mahdollistetaan ikääntyneen ohjautuminen kotiin vietävien palvelujen piiriin, joiden kattavuus varmistetaan hankkeen aikana luotojen ja käyttöön otettujen toimintamallien sekä -tapojen avulla. Haastateltavat arvioivat yhdessä kehitettyjen toimintamallien huomioivan ikääntyneiden erityistarpeet aikaisempaa kokonaisvaltaisemmin. Haastateltavien mielestä Yhteisvoimin kotona -hankkeen aikana on saatu vahvistettua yhteistyötä ikääntyneiden lisäksi myös sidosryhmien kanssa. Sidosryhmät koettiin merkittävänä osana kehittämistyötä muun muassa hyvin toimivana palautekanavana ja ikääntyneiden osallisuutta sekä sitoutuneisuutta lisäävänä tekijänä. Haastateltavien mielestä useat eri toimintamallit ja - tavat mahdollistavat ikääntyneiden osallisuuden eri vaihtoehtoja tarjoamalla. Kehittämistyössä nähtiin ikääntyneiden ja heidän omaistensa osallisuus arvokkaana voimavarana, jota tulee ylläpitää osana jokapäiväistä toimintaa.

12 (15) 3.4 Minkälaisia muutoksia kehittämistoimenpiteillä on saavutettu hankkeen kohteena oleviin palvelu- ja toimintamalleihin? Yhteisvoimin kotona -hankkeen aikana nähtiin henkilökunnan työtehtävien selkeytyneen ja yhdenmukaistuneen laadittujen prosessikuvausten avulla, jotka toimivat myös perehdytyksen tukena. Haastatteluun osallistuvat arvioivat myös moniammatillisen yhteistyön lisääntyneen, jonka koettiin vahvistavan henkilökunnan osaamista ja levittävän hyväksi todettuja käytänteitä hankealueella. Moniammatillisen arviointiosaamisen kehittämisessä pidettiin tärkeänä asiakkaan kotona asumisen tukemista kuntouttavan työotteen avulla. Yhteisvoimin kotona -hankkeen nähtiin vahvistavan etenkin kotihoidon roolia. Haastateltavat arvioivat kotihoidon toimintakulttuurin muutoksen sekä omahoitajuuden vahvistumisen tuovan lisäarvoa asiakkaan kokonaisvaltaiseen palvelutarpeen tunnistamiseen ja asiakkaan yksilölliseen kotona asumisen tukemiseen. Kotihoidon palvelujen lisäksi nähtiin muiden kuntapalveluja tuottavien toimijoiden sekä sidosryhmien merkitys tärkeänä, vaikka yhteistyö hankkeen aikana todettiin yleisesti riittämättömäksi. Hankeorganisaation mahdollistama resurssi tiedotteiden, ohjeiden, prosessikuvausten ja toimintamallien luomiseen sekä levittämiseen nähtiin tärkeänä osana kehittämistoimintaa. Hankkeen aikana tuotetun ja hankealueelle levitetyn materiaalin arvioitiin nopeuttavan toimintamallien ja -tapojen käyttöönottoa sekä lisäävän asiakkaiden osallisuuden mahdollisuuksia. Yhteisvoimin kotona -hankkeen aikana kehitetyn yhtenäisen kuntoutusketjun arvioitiin ohjaavan ikääntyneet sairaalasta omaan kotiin riittävien palveluiden turvin. Uuden toimintamallin arvioitiin vähentävän ikääntyneiden laitostumisen riskiä sekä terveyskeskuksesta hoitopaikkaa odottavien asiakkaiden määrää. Toimintamallin arvioitiin myös lisäävän henkilökunnan tietoisuutta kuntien eri palveluista sekä vahvistavan yhteistyötä erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon sekä ikääntyneen ja hänen tukiverkoston kanssa. Yhteisvoimin kotona -hankkeen aikana luotujen ja käyttöön otettujen toimintamallien ja -tapojen nähtiin toimivan yli organisaatiorajojen. Haastateltavien mielestä yhtenäisiä käytänteitä tulee kuitenkin vielä kehittää. Hyvät ja toimivat yhteistyön mallit tulee haastateltavien mielestä juurruttaa sekä hyvin toimivaa kehittämistyötä jatkaa hankkeen päätyttyä.

13 (15) 3.5 Miten hankkeessa kehitetyt ja käyttöön otetut menetelmät ovat muuttaneet moniammatillista arviointiosaamista eri ammattiryhmien keskuudessa? Yhteisvoimin kotona -hankkeen aikana järjestettyjen koulutustilaisuuksien ja työpajojen koettiin lisäävän tietoisuutta hankkeen aikana kehitetyistä ja käyttöön otetuista toimintamalleista ja - tavoista. Hanketyöntekijän työpanos moniammatillisen palvelutarpeen arvioinnin toimintamallin kehittämisessä sekä tiivis yhteistyö henkilökunnan kanssa nähtiin uuden toimintamallin käytäntöön saattamisen kannalta tärkeänä. Haastateltavien yhteinen näkemys oli, että hanketyöntekijän yhteistyö arkityöntekijöiden kanssa mahdollisti toimintamallin viemisen käytäntöön jo kehittämistyön aikana. Yleisesti arvioitiin yhteistyön lisääntyneen Yhteisvoimin kotona -hankkeen aikana. Yhteisten kehittämistöiden, työtapojen ja toimintamallien koettiin madaltavan kynnystä ottaa tarvittaessa yhteyttä eri ammattiryhmien edustajiin. Yhteydenpitoa on edistetty moniammatillisten verkostojen yhteystietojen koordinoinnilla. Yhteydenpidon todettiin aikaisemmin olleen haasteellista kunnissa ja kuntayhtymissä olevien eri ammattinimikkeiden ja tehtävänkuvien takia. Haastateltavien mielestä ennakoiva ja oikea-aikainen palvelujärjestelmä vaatisi vielä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välistä yhteistyötä. Eri kuntien ja kuntayhtymien välisiä toimintatapoja tulee pyrkiä vielä yhtenäistämään, jonka uskotaan selkeyttävän erikoissairaanhoidosta kotiutuvien asiakkaiden palveluverkostojen hallintaa. Yhteisvoimin kotona -hankkeen kehittämistyön aikana on vahvistettu yhteistyötä ikääntyneiden ja heidän omaisten sekä tukiverkoston kanssa. Ikääntyneen oma ääni on saatu kuuluviin kehitettyjen ja käyttöönotettujen toimintamallien avulla sekä ikääntyneen osallisuutta on vahvistettu moniammatillisen arviointiosaamisen kehittämistyön osana. Yhteisvoimin kotona -hankkeen käynnistäminen erikoissairaanhoidon, kuntien, kuntayhtymien sekä eri sidosryhmien kanssa yhtenäisesti ja samanaikaisesti todettiin isona kokonaisuutena haasteelliseksi. Yhtenä tekijänä nähtiin yhteistyöverkostojen puute. Haastateltavien mielestä kuntoutusketjuja on saatu yhtenäistettyä hankkeen aikana, johon arvioitiin vaikuttavan moniammatillisen verkostoyhteistyön tiivistyminen sekä yhteiset toimintamallit ja -ohjeet. Hankeorganisaation nähtiin olleen vahvasti tukena yhtenäisten kuntoutusketjujen toimintamallien ja prosessikuvausten valmistelussa. Tämän arvioitiin lisäävän yhteistä näkemystä kuntien ja kuntayhtymien erilaisista palvelujärjestelmistä sekä mahdollistavan palvelujärjestelmien yhdenmukaistamisen. Haastateltavien mielestä moniammatillinen arviointiosaaminen on vahvistunut Yhteisvoimin kotona -hankkeen aikana. Hankkeen aikana kehitettyjä eri toimintamalleja on osattu ja aloitettu hyödyntämään riittävästi ja samalla toimintatapoja on yhdenmukaistettu. Yleisesti koettiin, että moniammatillista arviointiosaamista on vahvistettu eri sektorien yhteistyötä lisäämällä, jota on

14 (15) edesauttanut hankkeen aikana luodut yhteistyökanavat. Lisäksi arvioitiin, että kehittämistyön aikana muodostuneen yhteisen kielen turvin ovat konsultaatiot erikoissairaanhoidon sekä perusterveydenhuollon välillä lisääntyneet ja näin ollen vahvistaneet arviointiosaamista. 4. YHTEENVETO JA JOHTOPÄÄTÖKSET Edellä mainitun mukaisesti, Yhteisvoimin kotona -hankkeen ulkoisen arvioinnin tarkoituksena on pyrkiä selvittämään hankkeen tavoitteellista onnistumista. Ulkoisen arvioinnin tavoitteena on arvioida Yhteisvoimin kotona -hankkeen pääteemojen toteutumista. Hankkeella on kaksi toinen toistaan tukevaa pääteemaa, 1) moniammatillisen arviointiosaamisen kehittäminen 2) yhtenäisten kuntoutusketjujen kehittäminen jotka koskevat kaikkia hankkeen toimenpiteitä ja tavoitteita: - Miten ikääntyneiden ja heidän omaistensa osallisuus on huomioitu ja miten heidät on otettu mukaan hankkeen kehittämistoimiin? - Minkälaisia muutoksia kehittämistoimenpiteillä on saavutettu hankkeen kohteena oleviin palvelu- ja toimintamalleihin? - Miten hankkeessa kehitetyt ja käyttöön otetut menetelmät ovat muuttaneet moniammatillista arviointiosaamista eri ammattiryhmien keskuudessa? Arvioinnin ajankohdaksi valikoitui kehittämistoimenpiteiden implementointi vaihe, joten tulosten lopullista juurruttamis- ja levittämistyötä ei voida arvioida. Yhteisvoimin kotona -hankkeen alueellisesti kehitettyjen käytäntöjen lisäksi hankkeen miellettiin toimineen tärkeänä sosiaali- ja terveydenhuollon sekä niiden sidosryhmien toimijoiden yhteistyöverkoston luojana. Hanke kokosi yhteen käytännön työn kehittäjiä ja muodosti tiiviisti yhdessä toimivan hankeorganisaation, joka toimi osaltaan kuntien ja kuntayhtymien kehittämistyön tukena. Hankkeen arvioitiin lisänneen yhteistyötä paikallisesti sekä alueellisesti sosiaali- ja terveyspalvelujen sisällä sekä yhteistyössä toimivien sidosryhmien kanssa. Kuntapalvelujen ulkopuolisten toimijoiden rooli todettiin tärkeäksi voimavaraksi, joka vahvisti asiakkaan palveluverkostoa. Yleisesti arvioitiin sidosryhmien kanssa tehdyn yhteistyön lisäävän kuntalaisten osallisuutta ja monipuolistavan vaikuttamiskanavia. Kuitenkin haastatteluun osallistuneiden mielestä yhteistyön arvioitiin olevan vähäistä tai sitä ei tunnistettu osana arkityötä. Sidosryhmien osalta nähtiin yhteistyön merkitys huomattavasti laajempana mahdollisuutena ja

15 (15) siihen toivottiin lisää dialogisuutta ja aktiivista kanssakäymistä. Sidosryhmät arvioivat omaavansa laajemmat yhteistyöverkostot kuntalaisten kanssa, joka nähtiin myös yhtenä mahdollisena asiakaspalautekanavana. Yhteisvoimin kotona -hankkeen kehittämistyö nähtiin pääsääntöisesti käynnistyneen hankeorganisaation toimesta, suhteellisen nopealla aikataululla. Hanketyöntekijöiden vahva rooli toimintamallien ja -prosessien kehittämisessä havaittiin edesauttavan tuloksiin pääsemistä. Kehittämistöissä, missä toimintaa oli lähdetty kehittämään yhteistyössä arkityöntekijöiden ja asiakkaiden kanssa, nähtiin organisaation hallinnon tuki kehittämistyötä edesauttavana sekä hanketyöntekijän rooli rinnalla kulkijana tärkeänä. Näissä kehittämistöissä todettiin, että toiminnan implementointi oli toteutunut kehittämistyön ohella ja uudet toiminnot olivat osa arkityötä. Hankeorganisaation vahvan roolin arvioitiin vieneen kehittämistyötä osittain irralleen arkityöstä, mikä haastateltavien mielestä näyttäytyy henkilökunnan huonona sitoutumisena sekä uusien toimintojen juurruttamisen haasteina. Toisaalta hankeorganisaation koordinoimat koulutukset ja työpajat nähtiin edesauttavan henkilökunnan sitoutumista sekä yhtenäistävän käytäntöjä eri kuntien ja kuntayhtymien välillä. Yhteisvoimin kotona -hankkeen arvioitiin edistäneen hankealueen sosiaali- ja terveydenhuollon sekä niiden sidosryhmien palvelujen ja rakenteiden kehittämistä. Etenkin moniammatillisten yhteistyöverkostojen laajentumisen sekä vahvistumisen nähtiin tuovan lisäarvoa. Yhteisvoimin kotona -hankkeen tuloksiksi miellettiin yleisesti eri kehittämistavoitteiden mukaisesti kehitetyt uudet työkäytännöt ja toimintamallit. Uusien käytäntöjen vaikuttavuutta ei ole kaikkien kehittämistoimien osalta arviointiajankohtaan mennessä todennettu. Haastateltavat arvioivat, että Yhteisvoimin kotona -hankkeessa kehitettyjä yksittäisiä käytäntöjä oli onnistuttu ottamaan käyttöön arkityössä. Sen sijaan hankkeessa aikaansaatujen tulosten levittäminen koko hankealueelle nähtiin vielä olevan vähäistä. Yhteisvoimin kotona -hankkeen aikana luoduista uusista toimintamalleista ja aikaisempien hankkeiden hyvien käytänteiden juurruttamisesta ei ole vielä selkeitä arviointituloksia. Henkilöstöja asiakaskyselyt tulevat toteutumaan hankkeen loppuvaiheessa. Haastateltavat arvioivat, että hankkeen aikana luoduista uusista toimintamalleista on positiivisia kokemuksia ja osa kehittämistoimenpiteistä on jo juurrutettu. Yhteisenä huolenaiheena nähtiin, miten onnistuneiden toimintamallien levittäminen hankealueelle ehditään toteuttamaan vielä hankkeen aikana. Lisäksi pohdittiin, miten hankkeen aikana rakentunutta moniammatillista yhteistyöverkostoa pystytään ylläpitämään ja hyödyntämään jatkossa. LIITTEET Yhteisvoimin kotona -hankkeen ulkoisen arvioinnin arviointisuunnitelma