Päiväkirurgisen potilaan kivunhoito 12.12.2016 el Pia Hämäläinen TOTEK
LEIKKAUSTOIMINNAN LUKUMÄÄRÄT VUOSILTA 2012-2015 PÄIKIN osuus elektiivisestä toiminnasta vuonna 2015 oli 49% TOTEK 2015* 2014 2013 2012 Toimenpiteet yht. 41 448 32 850 32 277 33 927 (33 836) Päivystykset 10 125 9236 8 512 8 168 (9 320) Päivystysten osuus 24 % 28 % 26 % 24 % Päiväkirurgia 15 440 10 537 10 079 10 923 (sis.polikliiniset) (10 234) PÄIKIn osuus 37 % 32 % 31 % 32 % *suluissa kantasairaalan lukumäärä
Oikeus hyvään kivunhoitoon Kipu tulee hoitaa hyvin jo eettisten syiden vuoksi on oikein lievittää kärsimystä Hyvällä kivunhoidolla ehkäisemme akuutin kivun aiheuttamat haitalliset vaikutukset elimistössä Tehokas kivunhoito vähentää kardiovaskulaarisia, tromboembolisia ja hengityselimistön komplikaatioita ja edistää kuntoutumista Asianmukainen kivunlievitys voi parhaimmillaan vähentää sairastavuutta ja kuolevuutta
Akuutin kivun haitallisia vaikutuksia elimistössä. Duodecim Kipu / Hamunen, Kalso Sydän- ja verenkiertoelimistö Takykardia, rytmihäiriöt, hypertensio, kohonnut ääreisverenkierron vastus, sydänlihaksen hapenkulutuksen lisääntyminen, verenkierron jakautumisen muutokset, laskimopaluun huonontuminen, laskimoveritulpat, keuhkoembolia Hengityselimistö Ruuansulatuselimistö, virtsatiet Endokrinologinen ja metabolinen stressivaste Lihaksisto Psykologiset Kivun pitkittyminen Hengitystilavuuden pienentyminen, atelektaasit, heikko yskiminen, hypoksemia, infektiot Mahalaukun ja suolen motiliteetin heikkeneminen, virtsaretentio Katabolisten hormonien eritys lisääntyy: katekoliamiinit, kortisoli, glukagoni, kasvuhormoni, vasopressiini, aldosteroni, reniini, angiotensiini. Anabolisten hormonien eritys vähentyy: insuliini, testosteroni. Lihasspasmit, immobilisaatio Ahdistus, pelko, unettomuus Hidastunut toipuminen, toimintakyvyn heikkeneminen, kivun kroonistuminen
Leikkauksen jälkeinen kipu ja kipulääkityksen tarve ovat yksilölliset Leikkauksen jälkeisen kivun esiintymiseen vaikuttavia tekijöitä. Duodecim Kipu/ Hamunen, Kalso Potilas Geenimutaatio Na+-kanavassa -> kyvyttömyys aistia kipua Geneettiset tekijät Ikä Sukupuoli Farmakokineettiset ja farmakodynaamiset tekijät Preoperatiivinen ahdistuneisuus, masennus, neuroottisuus Krooninen kiputila Preoperatiivinen kipulääkkeiden käyttö Opioidien farmakodynamiikkaa ja kinetiikaa säätelevien geenien polymorfismit Vanhus tarvitsee vähemmän opioidia Naiset kokevat miehiä enemmän postoperatiivista kipua Oraalinen hyötyosuus vaihtelee, hypotermia, hypovolemia, hypotensio, happoemästasapaino Aiemmat kipukokemukset ja muistikuvat, ahdistus, masennus, pelko ja jännittyneisyys Opioidilääkitys käytössä, toleranssi
Leikkaus, anestesia ja kivunhoito Leikkaustyyppi Nosiseptorit Iho Limakalvot Hermot Aivokalvot Pleura Peritoneum Munasarjat ja johtimet Kivekset Luukalvo Venytyskipu - koliikki Kivut vaihtelevat Kudosvaurion määrä Leikkauksen kesto Laatu kokemus, tekniikka, hermovauriot, komplikaatiot Lääkkeen farmakokineettiset ja farmakodynaamiset ominaisuudet lääkkeen rasvaliukoisuus Fentanyyli > Alfentaniili > Oksikodoni > Morfiini Käytetty kivun lievitysmenetelmä Puudutukset Haavan reunat Johtopuudutukset Spinaali, EPI Kipulääkkeet NSAID Parasetamoli Opioidi Kortikosteroidi Ketamiini Gabapentiini Pregabaliini
Kivuliaimpia leikkauksia ovat torakotomia, laparotomia ja munuaisleikkaukset Ortopediset leikkaukset ovat varsin kivuliaita Pintaleikkaukset kuten kilpirauhas-, rintarauhas- ja tyräleikkaukset eivät ole järin kipeitä. Näissä lähinnä haavakipua Kipu on voimakkaimmillaan juuri leikkauksen jälkeen, kun anestesiaaineet ovat pääosin lakanneet lievittämästä kipua. Kipu heikkenee normaalisti seuraavien vuorokausien aikana
Jos haluu pitää PÄIKIÄ, on pakko antaa hyvää kivunhoitoa Leikkauksen jälkeinen kipu on yleisin syy päiväkirurgiseksi suunnitellun potilaan sairaalassa yöpymiselle. Tehokas kivunhoito saavutetaan yhdistämällä eri mekanismeilla vaikuttavia kipulääkkeitä ja puudutustekniikoita = multimodaalinen kivunhoito Parasetamoli ja/tai tulehduskipulääke Kortikosteroidi Opiaatit Puudutukset Riskipotilailla käytämme neuropaattisen kivunhoidon lääkkeitä Saavutetaan eri lääkkeiden additiivinen tai synergistinen vaikutus Voidaan vähentää yksittäisen lääkkeen kokonaisannoksia ja näin sivuvaikutuksia
Perioperatiivinen kivunhoito Preoperatiivisesti potilaat saavat kipulääkkeen = pre-emptiivinen eli ennakoiva näkökulma Parasetamoli 1,5 g p.o. + NSAID, kun toimenpiteeseen ei liity merkittävää verenvuotoriskiä (Etorikoksibi 120 mg) Deksametasoni 8 mg i.v. kivuliaassa ortopediassa (analgeetitinen, anti-inflammatorinen, antiemeettinen) Gabapentinoidit Leikkauksen aikana kipu eliminoidaan opiaateilla tai puuduttamalla Riskipotilaille voidaan antaa S-ketamiinia (5-10 mg i.v.) Leikkauksen lopuksi tai heräämössä annetaan tarvittaessa parasetamolia ja NSAID i.v. Hemostaasi, aiemmasta annoksesta kulunut aika ja kontraindikaatiot huomioiden Heräämössä opioidia annetaan tarvittaessa titraten i.v. (Oksikodoni 2-3 mg) 2 vaiheen heräämössä kipulääkitys jatkuu ja potilas kotiutuu, mikäli kivut ovat määrätyllä lääkityksellä hallinnassa Reseptit ja neuvonta, miten kivunhoito jatkuu kotona - eväät kivunhoitoon
PÄIKIiin sopivia puudutuksia Yleisanestesiassa suoritetun leikkauksen jälkeiseen kipulääkkeen tarpeeseen ei näyttäisi olevan vaikutusta sillä, puudutetaanko leikkausalue ennen kirurgisen viillon tekoa tai vasta haavan sulun yhteydessä Haavojen reunoihin, vatsaontelon pinnalle ja nivelen sisälle ruiskutetaan pitkävaikutteista puudutetta Ropivakaiini 5 mg/ml, ei aiheuta vasodilataatiota Parhaimmillaan sen kesto on 4 6 tuntia Spinaalipuudutus, hermopunospuudutukset, johtopuudutukset, laskimopuudutus Potilasta on varoitettava aina puudutuksen häviämisen jälkeen ilmaantuvasta kivusta ja häntä on neuvottava ennakoimaan riittävä muun kipulääkkeen otto
Kivun mittaaminen ja kirjaaminen
Kipujärjestelmä Kudosvaurio Sähköä ja kemiaa Kiputuntemus Hermopääteiden aktivoituminen Kipuviesti välittyy hermoja pitkin aivoihin Kivun muuntelu keskushermostossa Kivun kokeminen
Kudosvauriossa vapautuvat välittäjäaineet ja fysikaaliset ärsykkeet aktivoivat perifeeriset nosiseptorit ja aiheuttavat niiden herkistymistä. Kivunfysiologia ja mekanismit; Kalso, Kontinen
Parasetamoli ja NSAID Parasetamoli Estää prostaglandiinisynteesiä hypotalamuksessa, mutta ei juurikaan perifeerisissä kudoksissa Maksavaurio (max 4 g vrk) Tulehduskipulääkkeet Estävät prostanoidien synteesiä vaikuttamalla syklo-oksigenaasientsyymiin perifeerisissä kudoksissa ja keskushermostossa Lukuisia NSAID valmisteita (ibuprofeeni, naprokseeni, ketorolaakki, deksketoprofeeni, etorikokosibi) Tehokkaita leikkauksen jälkeisessä kivussa, NNT 2-3 Haittavaikutukset: munuaiset, sydämen vajaatoiminta, veren hyytyminen, ruoansulatuskanavan ärsytys COX-2 selektiiviset eivät ole vanhoja NSAID lääkkeitä tehokkaampia, mutta ne aiheuttavat vähemmän maha-suolikanavan vuotoja
Opioidit Estävät kivun välittymistä aivoissa, selkäytimessä sekä ääreishermostossa opioidireseptorien välityksellä Tehokkaita akuuteissa kiputiloissa, joissa kivun syynä kudosvaurio ja tulehdus Hermovauriokivuissa teho arvaamaton Päiväkirurgiaan sopivia vahvoja opioideja ovat fentanyyli, alfentaniili ja remifentaniili Oksikodonia annetaan tarvittaessa leikkauksen jälkeen heräämössä Oksikodoni 2-3 mg i.v. kerta-annoksin n. 5 min välein (max 10-15 mg) Oksikodoni tabletin vaikutus alkaa 30-60 minuutissa ja kestää 4-6 tuntia Heräämöhoidon aikana potilas titrataan mahdollisimman kivuttomaksi vastetta ja sivuvaikutuksia tarkkaillen Runsas ja toistuva oksikodonin tarve heräämössä viitta siihen, että potilas tulee todennäköisesti tarvitsemaan opiaattia kotonakin tai joissain tapauksissa potilaan on viisaampaa jäädä sairaalaseurantaan hyvän kivunhoidon turvaamiseksi
Miedot opioidit Meiltä puuttuu valitettavasti ideaalinen päiväkirurgiaan sopiva tehokkaampi kipulääke Kodeiini ja tramadoli eivät ole ongelmattomia Kodeiini Meillä yhdistelmävalmisteena parasetamoli-kodeiini 500 mg/30 mg ja ibuprofeiini-kodeiini 200 mg/30 mg Aihiolääke, joka metaboloituu maksassa CYP2D6-entsyymin vaikutuksesta morfiiniksi CYP2D6:tä estävät lääkkeet tekevät tehottomaksi CYP2D6:n ilmenemisessä on eroja riippuen rodusta tai etnisestä ryhmästä. Varsinkin tummaihoisilla ja Itä-Afrikkalaista alkuperää olevilla henkilöillä esiintyy entsyymin suurta aktiivisuutta (ultranopea metabolia), joka altistaa heidät morfiinimyrkytykselle Euroopan lääkevirasto (EMA) on rajoittanut kodeiinin käyttöä lasten kivunhoidossa. Kodeiini on vasta-aiheinen kaikille pediatrisille potilaille (0-18 v), joille tehdään nielunrisojen poistoleikkaus ja/tai kitarisan poistoleikkaus obstruktiivisen uniapneaoireyhtymän vuoksi. Tämä voidaan tulkita risaleikkaukseen tulevaksi lapseksi, jolla esiintyy kuorsausta Kodeiini on vasta-aiheinen myös imettäville naisille ja potilaille, joiden tiedetään olevan ultranopeita CYP2D6-metaboloijia. Valkoihoisista ihmisistä arviolta 1 % on ultranopeita CYP2D6-metaboloijia
Tramadoli Metabolia vastaa kodeiinin metaboliaa, mutta sillä ei ole raportoitu vastaavia kuolemantapauksia ja morfiinimyrkytyksiä (tapaukset sattuivat Pohjois-Amerikassa), jotka saivat viranomaiset kieltämään kodeiinivalmisteiden käytön tietyissä potilasryhmissä Teoreettisesti yhtä haitallinen Meidän pitää olla tarkkana, kun annamme opiaatteja obstruktiivista uniapneaa sairastaville ja ylipainoisille potilaille Kun potilas on aiemmin käyttänyt kodeiinia tai tramadolia eikä ole huomannut sivuvaikutuksia, voinee hän jatkossakin käyttää niitä turvallisesti Varovaisuutta tulee noudattaa, kun kodeiinia tai tramadolia määrätään ensi kertaa potilaalle Potilaan tulee hakeutua sairaanhoitoon, mikäli seuraavia oireita ilmaantuu Sekavuus Ruokahaluttomuus Uneliaisuus Pinnallinen hengitys Pienet pupillit Pahoinvointi ja oksentelu
Vahvoja opioideja kotiin? Vahvojen oraalisten opioidien käyttö päiväkirurgiassa on lisääntynyt vaikka niiden turvallisuudesta ei ole varmaa näyttöä Liiallinen kipulääkitys Hengityslaman mahdollisuus kivuttomalla potilaalla, joka ei ole ennen saanut opioideja Varo uniapneapotilaita ja sairaaloisen ylipainoisia Oksikodoni soveltuu lisäkipulääkityksenä valituille päiväkirurgisille potilaille, esim. jalkateräkirurgian jälkeen oksikodoni 10-20 mg 1x2 parin vuorokauden ajan mahdollistaa kotona pärjäämisen On tärkeää, että potilaan herkkyyttä opiaateille arvioidaan heräämössä ja lepäämössä. Ei ole suositeltavaa, että ensimmäinen opioidiannos otetaan vasta kotona Vahvojen opioidien määrääminen kotiin reseptillä ei ole ongelmatonta Oksikodonin pienimmät pakkauskoot (28 kpl) ovat turhan suuria ja vahvojen opioidien väärinkäyttö saattaa yleistyä
Targiniq 5/2,5 mg (14 kpl) yhdistelmävalmiste oksikodonihydrokloridi ja naloksonihydroklorididihydraatti oksikodonin depotmuoto, vaikutus alkaa 1-2 tunnissa ja kestää 12 tuntia vähemmän ummetusta paketin hinta 14 e Targiniq voisi olla hyvä vaihtoehto monille kivuliaammille (nielurisa, ortopedia, tyrä, sappi) leikkauspotilaille ja potilaille joille NSAID lääkkeet ja tramadoli eivät sovi
Lääkkeiden yhteisvaikutukset Lääkkeiden yhteensopivuus tulee tarkistaa, SFINX /PHARAO Tulehduskipulääkkeet Vähentävät sydämen vajaatoiminnan ja kohonneen verenpaineen hoitoon tarkoitettujen lääkkeiden tehoa Vältettävä varfariinihoitoa saavilla ja uudempia antikoagulantteja (dabigatraani, apiksabaani ja rivaroksabaani) käyttävillä suurentuneen vuotoriskin vuoksi Tulehduskipulääkkeet suurentavat verihiutaleiden estäjiin (asetyylisalisyylihappo, ADPreseptorin salpaajat, glykoproteiini IIb/IIIa estäjät) liittyvää vuotoriskiä. Tulehduskipulääkkeiden ja verihiutaleiden estäjien samanaikaista käyttöä tulee välttää Parasetamoli Varfariinin käyttöön liittyvä INR-arvon suureneminen tulee huomioida (max 2 g vrk:ssa) Tramadoli käyttöä trisyklisten masennuslääkkeiden, SSRI-lääkkeiden, SNRI-lääkkeiden ja moklobemidin kanssa tulee välttää
Yhteisvaikutukset Duloksetiini, fluoksetiini ja paroksetiini vähentävät kodeiinin ja tramadolin analgeettista tehoa SSRI- ja SNRI-lääkkeet suurentavat tulehduskipulääkkeisiin liittyvää verenvuotoriskiä Karbamatsepiini tai rifampisiini voivat heikentää useiden opioidien, kuten oksikodonin, fentanyylin ja buprenorfiinin, tehoa Monet sienilääkkeet ja klaritromysiini voivat vaikuttaa opioidien tehoon ja haittavaikutuksiin
Kipulääkkeiden sivuvaikutukset ja kontraindikaatiot Tulehduskipulääkkeiden käyttöä tulee välttää potilailla, joilla on valtimotauti tai sen riskitekijöitä Tulehduskipulääkkeet eivät sovi ASA allergisille Tulehduskipulääkkeitä tulee välttää sydämen ja munuaisten vajaatoiminnassa, koska ne saattavat pahentaa näitä Potilailla, joilla on suurentunut ruoansulatuskanavan vuotoriski tai joilla on ollut vuoto, tulehduskipulääkkeiden käyttö tulee arvioida erittäin huolellisesti Parasetamoli ei sovi maksan vajatoiminta potilaille Munuaisten vajaatoiminnassa gabapentiinin ja pregabaliinin annostusta tulee pienentää Useimpien opioidien eliminaatio hidastuu munuaisten toiminnan heikentyessä Iäkkäille (> 75-v) sopimattomia ja haittavaikutuspotentiaaliltaan merkittäviä lääkkeitä pyritään välttämään
«http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi50103/kipulaakkeen_valinta.html»1
Leikkauskivun kroonistuminen Nivustyräleikkauksia > 10 000 / v jopa puolella tyräpotilaista voi leikkauskipu kroonistua, ja heistä 2-6 %:lla pitkittynyt kipu häiritsee päivittäistä elämää Neuropaattista kipua jopa yli 50%:lla potilaista joiden leikkauksessa käsitellään merkittäviä hermohaaroja rintasyöpäleikkaus, johon liittyy kainalon imusolmukkeiden poisto nivustyrä kasvojen ja kaulan alueen leikkaukset Krooniselle leikkauskivulle altistavia riskitekijöitä nuori aikuisikä, suuri painoindeksi, naissukupuoli sekä uusintaleikkaus, katastrofointi, ahdistus
Herkistyminen ja hyperalgesia Primaarinen hyperalgesia kudosvauriokohdassa Paikallinen kudosvaurio käynnistää tulehdusreaktion, joka johtaa nosiseptorien eli kipua aistivien hermopäätteiden spontaaniin aktivaatioon ja lisääntyneeseen herkkyyteen ärsykkeille Sekundaarinen hyperalgesia terveellä alueella Voimakas tai pitkittynyt akuutti kipu stimuloi jatkuvasti keskushermostoa aiheuttaen siellä plastisia muutoksia Keskushermoston muovautuminen voi alkaa jopa tuntien kuluessa kudosvauriosta, ja siitä voi seurata herkistymistä ja kipua myös haavaa ympäröivällä terveellä alueella Kivun jääminen keskushermoston "muistiin" Voi olla perusta leikkauksen jälkeiselle krooniselle kivulle Näyttää siltä, etteivät perinteiset kipulääkkeet, tulehduskipulääkkeet ja opioidit, tehoa sekundaariseen hyperalgesiaan Sen lievittämiseen tarvitaan ns. hyperalgesiaa estäviä adjuvanttieli lisälääkkeitä, kuten ketamiinia tai gabapentinoideja
Kroonisen kivun ehkäisy Atraumaattinen kirurginen tekniikka ja hermovaurioiden välttäminen estävät parhaiten kroonista postoperatiivista kipua, mutta käytännössä tämä ei aina ole mahdollista Nivustyräleikkauksessa tukiverkon kiinnittäminen sulavilla ompeleilla? Kevyt verkkomateriaali on parempi kuin paksu Nuorten potilaiden nivuskivun huolellinen perioperatiivinen hoito Vanhuksen vähäoireinen - jätetään leikkaamatta? Kainaloevakuaation tekemistä "varmuuden vuoksi" voidaan välttää tutkimalla vartijaimusolmukkeet radioaktiivisella isotoopilla leikkauksen aikana Leikkauksen jälkeinen voimakas akuutti kipu on tärkeimpiä kroonisen kivun riskitekijöitä, johon voidaan selkeästi vaikuttaa Riittävän tehokas nosiseptiivinen kivunhoito Säännöllisellä kivun mittauksella sekä kipulääkkeiden kulutuksen tarkkailulla voidaan poikkeavan kivuliaat potilaat tunnistaa ajoissa ennen kotiutumista
Lääkkeellinen ehkäisy Gapapentinoidit Pregabaliini 150 mg 1x1 Gapapentiini 600 mg 1x1 Estävät kipuhermojärjestelmän herkistymistä ja kivun neuropaattista komponenttia. Siksi niiden voisi ajatella ehkäisevän kivun kroonistumista etenkin riskileikkauksissa Lääkkeet sitoutuvat hermosolukalvon jänniteherkkään Ca ++ -kanavaan S-Ketamiini 5-15 mg i.v. Voimakas kipu aktivoi keskushermoston NMDAreseptoreja, mistä seuraa selkäytimen takajuurineuronien yliaktiivisuus Hyperalgesiaa estävä lääke, jota voidaan käyttää kun potilaan leikkauskipu on vaikeahoitoinen, opioideista ei ole riittävää apua tai potilas on niille tolerantti ja annokset nousevat suuriksi Jos krooninen kipupotilas tulee leikkaukseen tai hermoja käsitellään leikkauksen aikana, kannattaa ketamiini ottaa osaksi monipuolista kivunhoitoa Myös opioidin aiheuttamaa hyperalgesiaa voidaan estää ketamiinilla
Lopuksi Hyvä kivunhoito edellyttää eri mahdollisuuksien taitamista, niin että tehokas ja turvallinen kivunhoito ulottuu leikkaussalista lepäämön kautta aina potilaan kotiin Miten varmistetaan, että kivunlievitys on myös kotona tehokasta? PÄIKI-toimintaa harrastavien yksiköiden on luotava kotiin saakka ulottuva neuvontaorganisaatio Tieto, taito, tahto koulutus, tekeminen, asenteet Palaute on arvokasta
Kiitos