5/2011 CP-LEHTI. Matkalla Möhkön Jänissaareen.

5/2011 CP-LEHTI Matkalla Möhkön Jänissaareen.

2 SISÄLLYS CP-LEHTI 2011:5 SUOMEN CP-LIITTO ry Malmin kauppatie 26, 00700 Helsinki - puh. 09-540 7540, fax 09-5407 5460 - keskus klo 9-16 - www.cp-liitto.fi, toimisto@cp-liitto.fi - etunimi.sukunimi@cp-liitto.fi Toiminnanjohtaja Tomi Kaasinen p. 09-5407 5410, 040 701 4881 Järjestöpäällikkö Marju Silander p.09-5407 5413, 040 505 8329 Palvelupäällikkö Ilona Toljamo p. 09-5407 5480, 040 757 8223 Talouspäällikkö Tuula Kautiainen p.09-5407 5420, 044 059 2633 Jäsenasiat p. 09-5407 540, jasenasiat@cp-liitto.fi Aikuistoiminta Suunnittelija Ismo Kylmänen p. 09-5407 5444, 040 589 5893 Liikuntatoiminta Suunnittelija Tiia Kantanen p. 09-5407 5472, 044 353 3404 MMC HC- toiminta Suunnittelija Petra Peltonen p. 09-5407 5414, 040 754 0914 Sopeutumisvalmennus Kurssisihteeri Anne Heiskanen p. 09-5407 5488,044 059 2600 Sosiaalisen kuntoutuksen asiantuntija Elina Perttula p. 09-5407 5430, 040 765 9497 Taloussihteeri Pirjo Sweins p. 09-5407 5417, 045 7732 4558 Tiedottaja Sini Pälikkö p. 09-5407 5412, 045 7732 4557 Toimistotyöntekijä Tomi Rastivo p.09-5407 5432, 045 7732 4561 Aluesihteerit Aira Eklöf p. 02-241 0170, 040 545 7144 Lemminkäisenkatu 14-18 A, 20520 Turku Jari Turku p. 03-261 6065, 0400 884 372 Pellervonkatu 9, huone 1014,33540 Tampere Merja Partanen p. 017-281 1516, 040 575 3022 Minna Canthinkatu 4 C, 70100 Kuopio Sanna Saarimaa p. 0400 921 574 Isokatu 47, 90100 Oulu Palveluasunnot Helsinki/Laajasalo Vastaava ohjaaja Jaakko Harju p. 09-692 4627, 044 059 2637 Muurahaisenpolku 6 B, 00840 Helsinki Turku/Halinen Vastaava ohjaaja Anne Holmberg p. 040 581 8898 Paavinkatu 14 D 15, 20540 Turku Päivätoiminta Vastaava ohjaaja Jaana Raitio p. 09-5407 5475, 044 090 0353 Malmin kauppatie 26, 00700 Helsinki Itsenäiseen elämään sopivin palveluin Koordinaattori Sari Laiho p. 045 7732 4759 Malmin kauppatie 26, 00700 Helsinki Liiku, opi, osallistu Projektipäällikkö Jarno Purtsi, p. 044 353 3405, jarno.purtsi@likes.fi Pyynikinkatu 25, 33230 Tampere Muuttuvat tulkkipalvelut Koordinaattori Pirkko Jääskeläinen p. 09-5407 5474, 040 501 8212 Malmin kauppatie 26, 00700 Helsinki CP-LEHTI - CP-vammaisten, MMC- ja hydrokefalia-vammaisten jäsenlehti - 45. vuosikerta - Päätoimittaja Tomi Kaasinen - Toimittaja Sini Pälikkö - Viestintätoimikunta Paula Ahti, Jari Hautamäki, Vilja Pitkänen, Tomi Kaasinen, Marju Silander, Sini Pälikkö - Kansi Ismo Kylmänen - Tilaukset, osoitteenmuutokset jäsenasiat@cp-liitto.fi, 09-540 7540 - Julkaisija Suomen CP-liitto ry - Ilmoitukset Bogatus Oy, PL 35, 00701 Helsinki, p. 09-350 8740 - Ilmestyminen 7 kertaa vuodessa, myös äänilehtenä, määräaikaistilaus 35e, kestotilaus 30e, ISSN-0355-7545 - Painopaikka Forssa Print 2011 CP-lehden ilmestymisaikataulu 2011 Aineiston jättöpäivä Ilmestymispäivä 6 23.09.2011 26.10.2011 7 15.11.2011 16.12.2011 3 4 Tässä numerossa: 10 17 24 30 33 34 37 40 44 46 47 48 52 54 56 57 58 Pääkirjoitus Tomi Kaasinen NÄKÖ JA NÄÖNKÄYTTÖ Näkötiedon käsittely keskushermostossa Lea Hyvärinen CP ja lapsen näkö Lea Hyvärinen CP-vammaisen lapsen näönkäyttö Ulla Eronen OPPIMINEN Oppijoiden näkökulma erilliseen erityisopetukseen Kaisu Hermanfors VAMMAISTUTKIMUKSEN SEURA Vammaistutkimuksen päivillä Mia Hemming Vammaisten vanhemmuus asenneongelmat Suomessa Sari Laiho LYHYESTI NV-TOIMINTA Aivot voivat hyvin, kun hymyilet Maarit Huovinen AIKUISTOIMINTA Möhkön valloitus Roope Järvinen KULTTUURIPÄÄKAUPUNKI Turku palaa Satu Järviö LEIRIT Musiikkileiri Jääleiri ALUEELLISET UUTISET JÄRJESTÖPALSTA STKL Viimeiset kultaiset kunniamitalit MMC HC Hydrokefaliavertaistukea Lahdessa Ongella Sari Jakola Katseita & Tunteita Pauliina Nuutinen SPR HerzCamp 11 kokosi 59 arjen sankareita maailmalta Milla Ilonen & Henri Backman

CP-LEHTI 2011:5 PÄÄKIRJOITUS 3 TUTKITTU JUTTU Nothing about us without us iskulause on vammaispolitiikasta tuttu jo kolmen vuosikymmen ajalta. Tämän yleisesti hyväksytyn periaatteen mukaan vammaisten ihmisten tulee voida itse olla mukana siellä missä heitä koskevia suunnitelmia ja päätöksiä tehdään. Vastaavasti voidaan perustellusti edellyttää, että vammaisten henkilöiden asioita käsiteltäessä esim. viranomaisessa tarvitaan relevanttia tietoa päätösten ja suunnitelmien pohjaksi. Tuota tietoa vammaisten ihmisten tosiasiallisista olosuhteista tai erilaisten vaihtoehtojen sopivuudesta vammaisille ei ole useinkaan riittävästi käytössä. Suomalainen vammaishuolto on vuosikymmenien aikana heijastellut aina sen hetkistä käsitystä vammaisuudesta ja sen suhteesta muuhun yhteiskuntaan. Viime vuosituhannen alkupuolta on leimannut vammaisuuden näkeminen poikkeavuutena, joka edellytti vammaisten sijoittamista laitoksiin. 1960-luvulta lähtien vammaisia on kuntoutettu niin, että he vammoineen voisivat toimia vammattomille suunnitellussa yhteiskunnassa. Vuosituhannen loppupuolella alkoi herätä ymmärrys siitä, että vammaisuuden sosiaalisen mallin mukaan vammainen voi olla yhteisönsä jäsen ilman jatkuvia kuntoutustoimenpiteitä kunhan yhteiskunnan rakenteet suunnitellaan kaikille sopiviksi. Perusteet suhtautumisessa vammaisuuteen tulevat liian harvoin empiirisestä tutkimuksesta, tavallisesti ne ovat lähinnä usein toistettuja ja sitä kautta todeksi muuttuneita olettamuksia. Tarvitaan siis koordinoitua ja järjestelmällistä vammaistutkimusta. Ongelmana on Suomessa ollut vammaistutkimuksen resurssien pirstaloituneisuus ja pienuus tutkimusmaailmassa. Vammaistutkimuksen oppituolin perustamistarve onkin ollut kirjattuna mm. vammaispoliittisen ohjelman toimenpide-ehdotuksiin. Kuluvan vuoden keväällä 23 vammaisjärjestöä ja niitä lähellä olevaa yhteisöä keräsi yhteensä 170 000, joka lahjoitettiin Helsingin yliopistolle vammaistutkimuksen professuurin perustamiseksi kyseiseen yliopistoon. Ajankohta tällaisen keräyksen suorittamiselle oli hyvin otollinen, koska kesäkuun loppuun asti oli voimassa yliopistojen rahoitusta koskeva määräaikaislaki, jonka puitteissa valtio antaa 2,5-kertaisen vastinrahoituksen varainkeräyksellä saadulle summalle. Näin ollen kerätyllä summalla saadaan viisivuotinen vammaistutkimuksen professuuri Helsingin yliopistoon. Perustettava vammaistutkimuksen professuuri vahvistaa ja vakiinnuttaa vammaistutkimuksen asemaa Suomessa. Toivotamme kaikki vammaiskentän toimijat onnea ja menestystä uudelle oppituolille.

4 NÄKÖTIETO CP-LEHTI 2011:5 Näkötiedon käsittely keskushermostossa Lea Hyvärinen, LKT Näkötiedon prosessointi keskushermostossa on niin moniosainen asia, että sen käsitteleminen lyhyessä artikkelissa jää väkisinkin pinnalliseksi. Lisäkysymyksiin voin vastata kotisivullani www.lea-test.fi. Olen yrittänyt selittää jokaisen tekstissä esiintyvän lääketieteellisen termin, joka esiintyy potilaiden sairauskertomuksissa. Termit ovat kursiivilla, jotta ne on helpompi huomata. Ennen keskushermostossa tapahtuvan tiedon prosessoinnin analyysiä pitäisi tietää, mitä silmien verkkokalvoille langenneelle näkötiedolle on tapahtunut matkalla aivojen takaosassa olevan takaraivolohkon ensimmäiselle näköaivokuorelle eli onko näkötieto järjestyksessä, vääristynyt tai kuvat epätarkkoja. Aivotoiminnat pystyvät käyttämään epätarkkaa tietoa (= näöntarkkuusarvo on matala) hämmästyttävän hyvin, sen sijaan esimerkiksi keskeisessä näkökentässä olevien useiden pienten näkökenttäpuutosten, skotomien, vääristämän tiedon käsittely jää usein puutteelliseksi. Lisäksi pitäisi tietää, miten motoristen toimintojen häiriöt vaikuttavat silmien liikkeisiin. Katseen kohdistamiseen eli fiksaatioon, nopeisiin silmien liikkeisiin eli sakkadeihin (jotka ovat tärkeitä erityisesti lukemisessa) ja kuvan fokusoimiseen eli akkommodaatioon kiinnitetään usein liian vähän huomiota silmälääkärin ja optometrin tekemässä tutkimuksessa, minkä vuoksi päiväkodit ja koulut eivät tiedä lasten lähikatselun ja lukemisen vaikeuksista, ja lukulaseja tarvitsevilla lapsilla on harvoin silmälaseissaan lähikorjaus. Näitä kysymyksiä käsitellään tarkemmin tämän lehden toisessa artikkelissa CP ja lasten näkö. Toiminnallisesta näöstä kannattaa kysyä sekä silmälääkäriltä että optikolta, joiden pitäisi huolehtia myös siitä, että päänkannatus (jos se on heikko) on otettu huomioon silmälasien sankoja valitessa ja lukuosan paikkaa määritettäessä. Sangat ovat valitettavan usein liian matalat ja roikkuvat niin, että lapsi katsoo lasien yli eli laseista ei ole hyötyä. Tässä näkötiedon prosessoinnin kuvauksessa oletetaan, että kaikki edellä käsitellyt ongelmat on huomioitu ja aivoihin saapuva informaatio on jotakuinkin normaalia, jolloin aivotoimintojen havainnoiminen ja arvioiminen on selkeää.. A B C Kuva 1. A. Yleiskuva näkötiedon siirtymisestä silmästä ulomman polvitumakkeen (PT) kautta näköaivokuorille (V1 V8). B. Tektaalisen radan nelikukkula (NK) ja pulvinaaritumake (PU) välittävät nopeaa näkötietoa päälaenlohkon toimintoihin erityisesti liikkumisen ja liikkeen havaitsemisen aikana. C. Aivojen pinnalle voidaan summittaisesti merkitä tiedonsiirron suunnat takaraivolohkon varhaisesta prosessoinnista (V1-V8) ventraaliseen verkostoon (VV), dorsaaliseen verkostoon (DV) ja aivojen pinnalla vain osittain näkyvään peilisoluverkostoon (PSV), josta osa on piilossa ohimolohkon sisäpinnalla.

CP-LEHTI 2011:5 NÄKÖTIETO 5 Näkötieto kulkee silmistä näköhermoa (NH) ja näköjuostetta (NJ) pitkin ulompaan polvitumakkeeseen (PT) ja siitä ensimmäiselle näköaivokuorelle (V1). Tätä rataa kutsutaan retinokortikaaliseksi radaksi (retina = verkkokalvo, cortex = aivojen kuorikerros). Osa näkötiedosta, ns. tektaalinen rata, ohittaa polvitumakkeen ja pääsee suoraan päälaenlohkon toimintoihin nelikukkulan (NK) ja pulvinaaritumakkeen (PU) kautta (kuva 1 B) sekä vaikuttaa lukuisiin aivojen kuorikerroksen alapuolella oleviin, subkortikaalisiin toimintoihin. Tämä rata unohtuu usein käytännön työssä, minkä vuoksi sen välittämän näön merkitys jää huomiotta esimerkiksi puolikenttäpuutoksissa, hemianopioissa. Yleensä ei selvitetä, paljonko vammautunut puoli saa liiketietoa tektaalisen radan kautta. Puolikenttäpuutos on harvoin täysin sokea. Näkötietoa käsitellään neljässä kortikaalisessa eli aivokuoren verkostossa (kuva 1 C): 1) varhaisessa prosessoinnissa, joka tapahtuu näköaivokuoren alueilla (V1 V8), 2) ohimolohkon alaosan tunnistamistoiminnoissa, 3) päälaenlohkon tilassa suunnistamisen ja silmänkäden koordinaatiotoiminnoissa ja 4) peilisolujärjestelmän moninaisissa toiminnoissa. Kuvassa 1C tietovirtaa (englanniksi stream) kuvaavat nuolet on piirretty kaksisuuntaisiksi korostamaan sitä, että kunkin toiminnan lähtökohta on kortikaalinen aktiivinen alue, joka lähettää alapuolellaan oleville prosessoinnin tasoille vaatimuksen tuoda käsittelyyn kyseiselle alueelle tyypillistä näköinformaatiota. Koska virtaus on kahteen vastakkaiseen suuntaan, ei sana stream/virta kuvaa tilannetta oikein. Käytössä ovat sekä rata että verkosto, joista kumpikaan ei vielä ole vakiintunut kliiniseen käyttöön. Modifioitu. Dehaene in kirjan Reading in the Brain kuvasta 1.5 Kuva 2. Esimerkkinä tiedon kertymisestä voidaan käyttää sanojen näkemistä, jossa ensin matalimmalla tasolla koodataan viivojen suunnat. Kutakin kirjainta vastaava yksikkö tunnistaa kirjaimen osat, minkä jälkeen seuraavalla tasolla olevat sanayksiköt seulovat, löytyvätkö oman sanan rakennustarvikkeet. Dehaene in kuva perustuu McClellandin ja Rumelhartin artikkeliin, Psychological Review 1981, 88;375-407. Varhainen prosessointi Takaraivolohkon varhaisen prosessoinnin tapahtumista, koodauksesta ja hahmottamisesta saadaan tietoa useista kliinisistä mittauksista. Jos lapsi on käyttänyt silmiään yhdessä, kummastakin silmästä tuleva näkötieto kootaan solukkoihin, jotka yhdistävät, fuusioivat tiedon. Yhteisnäön pohjalta kehittyy stereonäkö, joka voidaan mitata. Varhaisen prosessoinnin tasolla koodataan esineiden ja niiden kuvien rajaviivat, suunta ja pituus, minkä perusteella korkeammissa aivotoiminnoissa esineiden pituus ja suunta voidaan arvioida puhtaasti visuaalisesti ja käden toiminnan tarkkuutena (kuva 3 A, B ja C).Viivojen prosessoinnissa aivot näyttävät olettavan, että lähekkäin olevat saman suuntaiset viivat ovat yhden viivan osia, mikä johtaa illusooristen kuvien näkemiseen (kuva 3 D). Myös katkonaisten viivojen muodostamat kuviot voidaan havaita aivan kuin kuviot olisivat piirretyt yhtenäisillä viivoilla (visual closure) (kuva 3 E), >>>

6 NÄKÖTIETO CP-LEHTI 2011:5 A B C D E Kuva 3. A. Suorakaiteita siirtävän käden visuaalisen ohjauksen tarkkuus näkyy siitä, että sormien etäisyys on tarkasti oikea juuri ennen kuin lapsi tarttuu suorakaiteeseen. B. Kun suorakaide laitetaan saman pituisen tumman palikan päälle, nähdään tapahtuuko visuaalinen valinta epäröimättä, kuten tässä. C. Kortti annetaan lapsella vaakasuorassa, jos postilaatikon aukko on pystysuorassa. Jos lapsi ei hahmota suuntia, kortti törmää testin pintaan siinä asennossa, jossa se on annettu lapselle. D. Tässä kuvassa näkyvän suorakaiteen määrittäviä viivoja ei ole olemassa; kyseessä on illuusio. E. Katkoviivoilla voidaan esittää kuvio, jos katsojalla on kyky mielessään yhdistää viivat ja muodostaa ympyräkuvio. Peilisolujärjestelmä Korkeammista kortikaalisista toiminnoista peilisolujärjestelmän vaikutus vauvan kehitykseen on näkyvissä kohta syntymän jälkeen ja käsitellään siksi ensimmäiseksi. Peilisolujärjestelmä tai -verkosto saa nimensä siitä, että samat aivosolut, jotka ovat aktiivisia esimerkiksi käden ojentuesa tarttumaan esineeseen, ovat aktiivisia myös, kun lapsi tai aikuinen seuraa katseellaan toisen henkilön vastaavaa liikettä. Tämän aivotoiminnan avulla jo nelikuinen vauva seuraa kiinnostuneena pari kuukautta vanhempien vauvojen maalaamista. Kun vauva kuuden kuukauden iässä pääsee lattialle touhuamaan, hän on valmis aloittamaan leikin, kun taas samanikäiset vauvat, jotka eivät ole aikaisemmin katselleet maalausleikkiä, ihmettelevät näkemäänsä ensimmäisenä päivänä (kuva 4 A ja B). Katselun aikana pieni vauva kokee liikkeet omassa motorisessa järjestemässään, vaikkeivät kädet vielä pysty tekemään vastaavia liikkeitä. Jos peilisoluverkoston toiminta on häiriintynyt kuvan epätarkkuuden takia, tilannetta pitää korjata parantamalla kontrastia ja yksinkertaistamalla liikesarjoja sekä kertomalla, mitä tapahtuu. Peilisolujen toiminta on keskeisen tärkeää varhaisen kommunikaation kehittymisessä. Vauvat alkavat kopioida ilmeitä jo päivän tai parin ikäisinä (kuva 4 C) ja kuuden viikon iässä vauvalla pitäisi olla normaali, napakka katsekontakti. 10 12 viikon iässä (kuva 4 D) vauva on oppinut vastaamaan ilmeisiin välittömästi. Neljän kuukauden ikäisten vauvojen on todettu olevan niin herkkiä äidin mielentilalle, että he saattavat tunnistaa äidin alkavan depression ennen kuin kukaan muu on epäillyt sitä ja osoittavat sen vetäy- A B C D Kuva 4. A ja B. Vauvat katselevat tarkkaan, mitä vierustoveri tekee ja matkivat sitten käden liikkeitä (Porin Taidemuseon Vauvojen Värikylvyn osallistujia). C. Ilmeiden matkiminen on mahdollista jo kohta syntymän jälkeen. Vastasyntynyt saattaa kopioida myös hymyn, mikä vaatii lukuisten kasvolihakset toimintaa. Vauva siis näkee ilmeliikkeet ja pystyy siirtämään näkemänsä lihastoimintojen ohjelmoimiseen ja toteuttamiseen. D. 12 viikon iässä kommunikaatioon liittyvä ilo, sosiaalinen hymy, vahvistaa vauvan ja vanhempien välistä sidettä ja yhdessä oloon liittyvä mielihyvä tukee aivojen kehittymistä.

CP-LEHTI 2011:5 NÄKÖTIETO 7 tymällä kontaktista, jos äiti yrittää peittää tunteitaan ja jutella korostetun iloisesti. Jos vauva näkee vanhempien kasvot niin epäselvästi, ettei sosiaalinen hymy ilmaannu tavalliseen tapaan, kommunikaatiota tulee tukea tuntotiedon avulla pitämällä vauvan käsiä aikuisen kasvoilla, erityisesti suun seudulla ja äänihuulien kohdalla kaulalla. Peilisolujen toiminta kattaa myös puheen. Vanhempia neuvotaan siksi seuramaan vauvan kehonkieltä ja juttelemaan ja laulamaan paljon. Vanhempien ja vauvan kommunikaation tukeminen tulisi aloittaa viivyttelemättä heti, kun varhaiskommunikaation vaikeus on havaittu. CP aiheuttaa usein myös heikon akkommodaation, mikä tulee kompenoida lähilaseilla, lukulaseilla, joilla vauva lukee aikuisten kasvoja kuin avointa kirjaa. Ohimolohkon alaosan tunnistamistoiminnot Henkilöiden, esineiden ja kuvien tunnistaminen perustuu siihen, että kohde on nähty aikaisemmin siksi selvästi, että siitä on muodostunut muistikuva, joka on tallennettu muistilokeroonsa. Kun kohde nähdään seuraavan kerran, siitä syntyvää kuvaa verrataan muistissa oleviin kuviin. Jos sieltä löytyy sama kuva, kohde tunnistetaan.muisti rakentaa joskus havainnon, joka ei perustu käytettyyn näkötietoon vaan on yhdistelmä samantapaisesta vanhasta kuvasta ja ympäristöön liittyvistä vihjeistä, jolloin tilanteen arviointi voi mennä pahasti pieleen. Aivotoiminnalle on tyypillistä, että kustakin tunnistamistoiminnosta vastaava aivokuoren alue vaatii jatkuvasti itselleen kuuluvaa informaatiota. Jos jokin tunnistamistoimintoa hoitava aivoalue ei ole kehittynyt, vastaavaa näkötietoa ei valita sisään tulevasta tietotulvasta ja vauva/lapsi ei ole tietoinen kyseisestä ilmiöstä. Harvinainen, mutta merkityksensä takia tärkeä tunnista- mistoiminnon puute on kasvojen tunnistuksen puuttuminen. Jos se puuttuu, vauva/lapsi on kasvosokea, ei tunnista edes perheenjäseniä. Koska tällainen puutos vaikuttaa lapsen sosiaalisen käyttäytymisen kehitykseen, se tulee tunnistaa varhain ja siksi se on otettu uusiin neuvolan seurantatutkimuksiin tehtäväksi 8 ja vielä 18 kuukauden iässä. Miten usein kasvosokeus on autisten piirteiden syy, sitä ei ole kattavasti selvitetty. Kasvosokeuteen liittyy usein maamerkkien tunnistamisen vaikeus ja pintojen rakenteen hahmottamisen vaikeus. Kaikkia kolmea toimintoa voidaan harjoittaa, jos lapsen kapasiteetti sen sallii ja kuvakäsite on niin vahva, että siihen perustuen voidaan harjoittaa puuttuvia tunnistamistoimintoja. Ne eivät muutu normaaleiksi, mutta lapsi kehitää muita tunnistamistoimintoja kompensoimaan puutosta. Jo 4-vuotias lapsi ymmärtää, että hänen vaikeuttaan tunnistaa kasvot voidaan kompensoida kiinnittämällä huomio henkilöiden muihin erityispiirteisiin ja muistamalla ne. Tunnistaminen ei silloin tapahdu niin välittömästi kuin normaali kasvojen tunnistus, erityisesti ilmeiden tunnistaminen vie selvästi enemmän aikaa, koska se perustuu kasvonpiirteiden analyysiin, ei välittömään kokemiseen. Tunnistamistoiminnot Yksityiskohtien ja kuvakokonaisuuksienhahmottaminen Virheiden ja puutuvien kuvan osien havaitseminen Pintojen rakenteiden ja tekstuurien hahmottaminen Kasvojen, kasvojen ilmeiden ja kehonkielen tunnistaminen Maamerkkien, konkreettisten objektien ja niiden kuvien tunnistaminen Konkreettisten objektien tyyliteltyjen kuvien tunnistaminen Abstraktien muotojen tunnistaminen (kirjaimet ja numerot) Nähdyn kuvan vertaaminen muistissa olevaan kuvaan Kuvasarjojen sisällön ja järjestyksen hahmottaminen Kuvien kopiointiin liittyvät visuaaliset vaikeudet Ruuhkailmiö, tekstien ja kuvien skannaaminen Liikkeeseen perustuva kuva, biologinen liike >>>

8 NÄKÖTIETO CP-LEHTI 2011:5 A B C D Kuva 5. Tunnistamistoimintojen testejä. A. Standardi lähinäöntarkkuustesti, B. Lähinäöntarkkuustestin kääntöpuoli, jossa on tiheästi ryhmiteltyjä kuvioita ruuhkailmiön toteamiseksi. C. Pepi-testi, figure- in-motion ilmiön testi. D. Johanssonin Kävelevä mies-testi. Pepi-testin ja Johanssonin Kävelevä mies-testin voi kopioida kotisivultani www.lea-test.fi. Osalle tunnistamistoiminnoista on olemassa kliininen testitilanne. Näöntarkkuustestit ovat varmaan tutuimmat tunnistamistestit. Niissä käytetään lasten testissä konkreettien esineiden yksinkertaisia kuvia, yläkoululaisten testissä abstrakteja kuvioita, numeroita. Ruuhkailmiö eli increased crowding effect todetaan usein näöntarkkuuslähitestin avulla, jos tiheästi ryhmiteltyjen optotyyppien osio (25% tai 12%:n välit) antaa yli 2 riviä huonomman näöntarkkuuden kuin standarditesti. Pepi-testi ja Johanssonin biologisen liikkeen testi antavat viitteitä liikkeen näkemisestä, mutteivät nopeiden liikkeiden näkemisestä. Nopeat liikkeet ovat tärkeitä useissa joukkuepeleissä, mutta myös tenniksen ja erityisesti pöytätenniksen seuraamisessa, liikenteessä ja kommunikaatiossa, jossa suun liikkeet ovat lyhyitä, erittäin nopeita liikkeitä, mikä tulisi muistaa erityisesti huulion lukemisen opettamisessa kuulovammaisille lapsille mutta myös kaikessa kommunikaatiossa. Tälle liikkeen näkemisen alueelle tulisi saada lisää lapsille sopivia testejä. Jos jollekin toiminnolle ei ole olemassa testiä, sitä selvitetään seuraamalla lapsen touhuja kotona, päiväkodissa ja koulussa. Osa korkeammista toiminnoista kehittyy vasta kouluiässä. Tunnistamistoiminot ovat normaalisti kiinteässä yhteydessä päälaenlohkon toimintoihin. Kohteen ympäristö vaikuttaa usein kohteen havaitsemiseen. Matala kontrasti objektin ja taustan välillä vaikuttaa kohteen huomaamiseen, paitsi jos kohde liikahtaa. Ympäristön värit vaikuttavat siihen millaisena näemme tietyn objektin värin. Näkemämme ja kokemamme kuvat ja ympäristömme ovat kaksi eri asiaa. Se, mitä koemme näkevämme, on aivojen monella tavalla muokkaamaa näkötietoa. Jos lapsen aivoissa on synnynnäisesti tai varhain tapahtuneita rakenteellisia vaurioita, on selvää, että lapsen toiminnallisessa näössä ja muissakin toiminnoissa on erikoisia piirteitä, joihin tulee ottaa kantaa varhaiskuntoutuksessa. Kahden vuoden iän jälkeen tapahtuneiden aivovaurioiden aiheuttamat näön toiminnalliset muutokset muistuttavat aikuisten vammoja. Tilaan orientoituminen ja käden toimintojen ohjaus Tietoisuus kehosta, kehonkuva Tilakäsite, tietoisuus ympäröivästä tilasta, suunnista ja etäisyyksistä Lähi- ja kaukotilan hamottaminen (egosentrinen ja allosentrinen tila) Orientoituminen tilaan, karttaan pohjautuva, reitteihin pohjautuva Liikenäkö, syvyysnäkö, simultaani hahmottaminen Silmä-käsi koordinaatio tarkoissa tehtävissä Tavaroihin tarttuminen ja heittäminen Piirtäminen vapaalla kädellä Kopioiminen läheltä/taululta Päälaenlohkon eli dorsaalisen verkoston toiminnoista vain silmä-käsi-koordinaatiota ja suuntien hahmottamista voidaan tarkkailla tavanomaisen lääkärin tutkimuksen aikana suorakaide-testin, postilaatikko-testin, LEA palapelin ja erilaisten palikoilla rakentamisen ja mallien kopioimisen aikana. Kaikki muut päälaenlohkon visuaaliset toiminnot joudutaan selvittämään päiväko-

CP-LEHTI 2011:5 NÄKÖTIETO 9 din ja koulun tavanomaisten tehtävien yhteydessä. Tilaan orientoituminen ja liikkumisessa käytetyt strategiat selviävät heikkonäköisen lapsen liikkumistekniikkojen opetuksen osana. Kaikkien neljän toiminnallisen näön alueen arvioimisessa korostuvat perheiden, terapeuttien ja päiväkodin/koulun henkilökuntien havainnot. Lääkäreillä on harvoin aikaa seurata lasten toimintoja arjessa. Tästä syystä videotallennukset ovat arvokkaita, samoin kuin kliinisten testitilanteiden rekisteröinti videolle. Ongelmana on videoiden olennaisten osien leikkaaminen ja analyysi kuntotustiimin kanssa. Siihen tarvittavaa aikaa ei ole varattu yhdenkään lääkärin työaikaan. Jotta tutkimustekniikat kehittyisivät, pitäisi yksityiskohtaista analyysia voida tehdä ainakin joidenkin tutkittavien kohdalla. Samoin perheiden tekemien havaintojen ja lisähavaintojen tekemisen strukturointi olisivat tärkeitä. Lasten terapiat ja kasvatus jäävät pääosin vanhempien varaan, josta syystä heidän tulisi saada riittävästi tietoa ja kädestä pitäen ohjausta. Monen CP-lapsen suurin ongelma on inhibitooristen toimintojen heikkous, mikä tarkoittaa sitä, että ympäristöärsykkeet pääsevät keskushermostoon tavallista voimakkaammin ja häiritsevät kaikkia toimintoja, erityisesti keskittymistä vaativissa tehtävissä. Osalla lapsista myös tasapaino häiriintyy ja kuullun ja nähdyn informaation hahmottaminen vaikeutuvat. Päiväkodeissa ja kouluissa on nyt enenevässä määrin lapsia, joiden pitäisi olla hyvin strukturoidussa, hiljaisessa ja rauhallisessa oppimistilanteessa voidakseen keskittyä tehtäviin. Luokkien etuosan seiniltä pitäisi poistaa kaikki kuvat, siirtää lasten piirustukset takaseinälle ja äänisaaste minimoida, muuten vammaiset lapset eivät ole integroidussa opetuksessa. Kysymys on suuresta lapsijoukosta. Kouluikäisiä vaikeasti liikuntavammaisia lapsia on lähemmäs 7000 ja vaikeasti kehitysvammaisia lapsia yli 3000 ja heistä suuri osa on heikkonäköisiä. Heidän lisäkseen on huomattavasti suurempi joukko lievemmin liikuntavammaisia, kehitysvammaisia ja autistisia koululaisia. Heilläkin on runsaasti näköongelmia, joita ei ole selvitetty eikä rekisteröity. Suurin ryhmä on lapset, joilla on Down syndrooma. Käypä hoito suosituksen mukaan heidän taittovirheensä ja akkommodaatiokykynsä tulisi mitata ensimmäisten viikkojen aikana. Suurten ryhmien lisäksi on pieni ryhmä kuulonäkövammaisia lapsia, joilla on aivovaurion aiheuttama näkövamma. Aivovaurio voi myös kohdistua ainoastaan näkemiseen, jolloin lapsella voi olla täysin normaali näöntarkkuus, kontrastiherkkyys ja näkökenttä, mutta esimerkiksi kasvojen tunnistus, tilakäsite ja tilassa orientoituminen voivat puuttua, jolloin kyseessä on vaikeasti heikkonäköinen lapsi, jonka perheen tulisi saada varhaiskuntotusta ja myöhemmin opetusta suunnitellessa saada Näkövammaisten koulun erityisopetuspalvelut. Lasten diagnoosi saattaa myöhästyä vuosia, koska neuvolan ja koulun näköseulat eivät poimi pelkästään näköä vaurioittavia aivovammoja. Aivotoiminnoista tulisi siksi saada enemmän tietoa sekä terveydenhoidon että opetuksen aloille, jotta näitä lapsia ei virheellisesti tulkittaisi autistisiksi ja lievästi kehitysvammaisiksi. Aina, jos lapsi useissa toiminnoissa on ikätasossa, mutta muutama toiminto on huomattavasti heikompi, kyseessä on spesifinen puutos, jonka syy pitää selvittää. Varhaisiin aivovaurioihin liittyvien näköongelmien selvittäminen ei ala suositusten mukaisesti ensimmäisten elinviikkojen ja kuukausien aikana ja varhaiskuntoutus alkaa usein yli puoli vuotta myöhässä eli perheet ovat jääneet ilman tukea kaikkein vaikeimpana aikana. Vauvojen aivovaurio aiheuttaa pitkiä sairaalahoitoja, joten varhaiskuntotutuksen aloittaminen osana perushoitoa pitäisi saada kaikkien erikoisalojen tehtäväksi, samoin näönkuntoutuksen jatkuminen sairaalahoidon jälkeen keskeytymättömänä osana lapsen varhaiskuntotutusta. Riskivauvat tunnetaan. Heidän näkönsä tulisi tutkia perusteellisesti, ei ainoastaan silmien rakenne.

10 LAPSEN NÄKÖ CP-LEHTI 2011:5 CP ja lapsen näkö Lea Hyvärinen, LKT Ennen kuin luette tätä tekstiä, kannattaa tutustua näköjärjestelmän toimintaa koskevaan artikkeliin tämän lehden sivuilla 4 9. Siinä on useita lasten näkemistä koskevia perusasioita. Tässä tekstissä asioita käsitellään ikäjärjestyksessä samaan tapaan kuin ne on kuvattu uudessa neuvoloiden ja koulujen Menetelmäkäsikirjan näköä koskevassa osassa, mutta ensiksi tavallisimmasta ongelmasta. Mitä voi tapahtua, jos näköongelmaa ei havaita ja hoideta Olen lukuisia kertoja tavannut perheitä, joiden vauvan puuttuvaa katsekontaktia ja näönkäytön poikkeavuutta ei oltu huomioitu neuvolassa eikä sairaalassa ja varhaiskommunikaatio ja perheenjäsenten väliset suhteet eivät olleet kehittyneet normaalisti. Tyypillinen kertomus Lapsella ei ollut normaalia katsekontaktia 4 8 viikon iässä, ei normaalia visuaalista kontaktia vanhempiinsa vauvaiässä eikä oikein sen jälkeenkään. Useinmiten vauva oli ollut ensimmäisten kuukausien aikana selvästi hypotooninen, minkä jälkeen motorinen kehitys oli vähitellen tullut lähes normaaliksi.jos lapsi on tullut tutkimuksiin vasta lähes 2-vuotiaana, hän on ollut vähäisestä spastisiteetista huolimatta vilkkaasti liikkuva, joka paikkaan ehtivä menijä, joka ei pysähtynyt leikkimään eikä katsellut kasvoja.näköön voimakkaasti painottuva varhaiskommunikaatio oli jäänyt puutteelliseksi. Vanhemmat olivat kokeneet, ettei vauva ollut emotionaalisesti läsnä eikä tilanne ollut parantunut toisen ikävuoden aikana. Lapsella oli katsottu olevan keskittymisvaikeuksia ja autistisia piirteitä. Perheen tilanne oli joskus ollut lähes kaoottinen vilkkaan, tottelemattoman lapsen kanssa. Tutkimustilanteissa on ollut ilmeistä, ettei vauva/lapsi katsele tutkimusleluja vaan katsoo niiden ohi tai läpi.usein lasta kiinnostavat vain testileluihini kuuluvat kiinalaiset meditaatiopallot, jotka ovat kiiltävät, muita leluja painavammat ja joissa on miellyttävän hiljainen gongin ääni. Lasta ei saa kiinnostumaan kuvista vaan kuvien tullessa lähemmäs lapsi katsoo niiden läpi, ei kohdista katsettaan ja mustuaiset eivät pienene. Dynaamisen retinoskopian aikana silmien taittovoimassa ei tapahdu muutosta. Jos muutaman tutkimusyrityksen jälkeen lapsi pysähtyy sen verran, että hän katsoo kerran kunnolla vahvojen lähilasien läpi pientä lelua tai äitinsä kasvoja, hän hiljenee katsomaan kohdetta ja mustuaiset pienenevät. Lyhyt tutkimus osoittaa, että lapsen akkommodaatio on ollut niin heikko, ettei lähelle katsominen ole onnistunut ilman lukulasia. Lapsi on ollut suttuisen lähikuvan varassa ja varhaiskehitys on ikävästi häiriintynyt. Hoidoksi tarvitaan lukulasit ja kommunikaation tukeminen,jolloin autistiset piirteet saattavat hävitä muutamassa päivässä, mutta voivat myös kestää pitempään. Tällainen tapahtumasarja on siksi tavallinen, että tutkimustilanteesta on kertynyt useita videoita, joissa lapsen reaktio on selvästi nähtävissä.olen ottanut kaksi videoa uuteen kirjaani What and How Does This Child See?, jotta tulevaisuudessa perheet säästyisivät tältä ahdistavalta kokemukselta, joka on sotkenut lapsen ja perheen kehitystä usein jo yli vuoden ennen kuin päästään diagnoosiin. Videosta tehdyistä valokuvista voi aavistaa tilanteen dramaattisuuden, mutta vasta lapsen käytöksen muuttumisen kokeminen muutaman sekunnin aikana videoa katsoessa painaa sen mieleen niin, ettei se koskaan unohdu. Jos lapsen kokonaiskehitys on viivästynyt, viivästyy myös silmälasien saaminen usein niin, että monella kehitysvammaisella, liikuntavammaisella koululaisella ei ole lähilaseja. Toivottavasti lähitestin käyttöönotto neuvoloissa ja kouluilla tulee poistamaan tämän epäkohdan. Poikkeaviksi, joskus autistisiksi tulkitut piirteet lapsen käytöksessä voivat johtua visuaalisesta deprivaatiosta, jonka vuoksi lapsi ei ole nähnyt ilmeitä eikä siten ole saanut kontaktia vanhempiinsa. Vau-

CP-LEHTI 2011:5 LAPSEN NÄKÖ 11 A B C Tämän vauvan visuaalinen kommunikaatio neljän kuukauden iässä oli poikkeava, hän suorastaan vältti katsomasta kasvoja (A.). Koska lapsi ei vaikuttanut fokusoivan silmiensä linssejä lähelle katselun aikana, äiti laittoi testilähilasit vauvan silmien eteen, jolloin vauva ensin vaikutti hämmästyneeltä ( sec, B.) ja sitten hymyili ensimmäisen sosiaalisen hymynsä (C.).Tapahtuma on jokaisen lapsen kohdalla yhtä vaikuttava. va kuulee erittäin herkästi vanhempiensa ahdistuksen ja tyytymättömyyden tilanteeseen eikä saa normaalia positiivista palautetta, joka on edellytys aivojen normaalille kehitykselle. Lapsella saattaa toisaalta olla todellinen autismi saman aivovaurion vuoksi, joka aiheutti motoriset häiriöt tai muusta syystä. Kummasta on kysymys, selviää vasta, kun lapsi on saanut silmälasinsa ja vanhemmat tukea, jotta he jaksavat olla niin lähellä lastaan ja niin positiivisesti, että kontaktin syntyminen on mahdollista. Jos autistiset piirteet häviävät, kyseessä on ollut hoitamaton sensoorinen deprivaatio, joka olisi pitänyt voida välttää. Neuvolaohjeessa sanotaan selvästi, että jos katsekontakti viivästyy, vauvan näkö on tutkittava ensin silmälääkärin ja sitten lastenneurologin toimesta. Varhaiskuntoutuksen henkilökunnan tulisi olla erityisen tarkkana varhaisen vuorovaikutuksen häiriöiden suhteen, keskustella asiasta vanhempien kanssa ja ilmoittaa havainnoistaan lääkäreille. Kyseessä on häiriö, jolla saattaa olla lapsen koko elämää koskeva negatiivinen vaikutus. Jos kyseessä ei ole akkommodaation heikkous, oireen takana voi olla peilisoluverkoston toiminnan puutteellisuus. Peilisoluverkoston kehityshäiriö Edellä mainitussa artikkelissa on kuvattu peilisoluverkoston toiminta. Jos toiminta on puutteellista, se heijastuu ensin visuaalisen kommunikaation myöhästymisenä, jolloin perhe tarvitsee tukea kompensoivien kommunikaatiotaitojen oppimisessa. Tuen tulisi alkaa viipymättä, mikä on vaikeaa, koska funktionaalisesti sokean vauvan varhaiskommunikaation osaajia on vähän. Tätä tärkeää varhaiskuntotustilannetta tulisi parantaa kautta maan. Seuraavaksi huomataan, ettei vauva seuraa ympärillä olevien henkilöiden touhuja vaan on helposti omissa oloissaan, jollei hän ole sylissä tai kantoliinassa. Vauvalta jää huomaamatta moni päivittäin toistuva toiminta eikä hän opi ennakoimaan päivän tapahtumia normaalisti kehittyvän vauvan tavoin. Tällainen vauva/lapsi tarvitsee ympäröivien tapahtumien jatkuvaa selittämistä, koskei hän koe niitä omina toimintoinaan. Kaikki ne toiminnot, jotkat vauvat ja lapset oppivat matkimalla, pitää näyttää ja selittää moneen kertaan. Kasvojen tunnistamishäiriö, kasvosokeus Vauvat alkavat tunnistaa perheenjäsenten kasvot 6 8 kuukauden iässä ja reagoivat hymyllä nähdesään heidän lähestyvän. Jos vauva ei reagoi ennenkuin aikuinen tai vanhempi sisarus on sanonut jotain, tilanane pitää selvittää viipymättä. Kysymyksiä on kaksi: 1) Onko kuva niin epätarkka, että vauva ei tunnista tuttuja kasvoja vasta kuin aivan läheltä, jolloin kasvojen kuva verkkokalvolla on niin suuri, että suttuisestakin kuvasta saa riittävästi selvää tai 2) Kasvojen tunnistustoiminta aivokuorella ei toimi, vaikka kuva on selkeä. Tutkimus alkaa taaskin silmälääkärin vastaanotolla, missä suljetaan pois taittovirheet, akkommodaation heikkous ja muut silmiin liittyvät poikkeavuudet. Jos niitä ei ole, jatkotutkimukset lasten neurologin toimesta ovat aiheelliset, jotta selvitetään, miksi aivot eivät käytä nor-

12 LAPSEN NÄKÖ CP-LEHTI 2011:5 maalilta vaikuttavaa kuvaa ja millä muilla alueilla näön käyttö on poikkeavaa. Kasvosokeuskin diagnostisoidaan usein hyvin myöhään, erityisesti, jos lapsen näkö on monissa muissa toiminnoissa normaali. Tällaisesta lapsesta on alla oleva kuvasarja, jotta tilanne olisi helpompi todeta, kun seuraavan kerran on sen edessä. Nämäkin kuvat ja videot ovat kirjani CD:ssä. saattaa puuttua kasvojen ja maamerkkien tunnistaminen ja tietoisuus suunnista ja etäisyyksistä olla hatara. Jotkut vauvat ovat kokeneet vanhemmat ainoaksi turvalliseksi tilaksi ja itkeneet katkerasti, jos he ovat joutuneet olemaan vähänkin aikaa irti ruumiillisesta kontaktista jompaankumpaan vanhempaan, vaikka tämä olisi ollut muutaman metrin päässä koko ajan. Tällainen vauvan ahdistuksen syy on vaikea selvittää. A B C D Kolme ja puolivuotias, pienenä keskosena syntynyt, lievästi liikuntavammainen tyttö toimi normaalisti (A) suorakaide-testissä, missä pitää tarttua pieneen suorakaide-palikkaan (päälakilohkon näkötoiminta) ja laittaa se saman pituisen tumman palikan päälle (koon vertailu visuaalisesti on ohimolohkon alaosan toiminto) (B) Samoin postilaatikkotestissä, joka mittaa viivojen suuntien hahmottamista.myös Colorama-peli (C) onnistui, vaikka se vaatii värin ja muodon yhtaikaista vertaamista. Hyvästä kuvioiden hahmottamisesta huolimatta, kasvokuvien tulkinta ei onnistunut alkuunkaan (D). Lapsi ei ymmärtänyt, mistä oli kysymys. Kasvosokeus on huonosti tunnettu aivovaurio, vaikkei se ole kovin harvinainen pienillä keskosilla ja esiintyy joskus myös täysikäisillä vauvoilla aivojen virusinfektioiden yhteydessä, minkä lisäksi se voi olla perityvä poikkeavuus muuten terveillä lapsilla. Vielä kouluiässä on joskus vaikeaa saada luokanopettajaa ja avustajaa ymmärtämään lapsen tilannetta ja lapsi joutuu syrjityksi ja kiusatuksi vuosikausiksi kunnes mahdollisesti koulun vaihto tuo muutoksen tilanteeseen. Tätä ongelmaa pitäisi pohtia joukolla, sillä se vaikuttaa monen lapsen elämään erittäin negatiivisesti ympäristön tietämättömyyden vuoksi. Tilakäsitteen ongelmat Tilakäsite kehityy ensin näön perusteella ja kuuloon perustuva tilakäsite rakentuu nähdyn tilan pohjalle, kun vauva heittää tavaroita, näkee niiden putoavan ja kuulee kolahduksen. Päälakilohkon ja takaraivolohkon vaurioiden yhteydessä vauvalle ei joskus kehity tilakäsitettä. Samalla Tilakäsiteen puutteellisuus alkaa selvitä vasta, kun lapsi alkaa liikkua ja lievistä motorisista häiriöistä huolimatta ei suunnista kotonaan oikein vaan on hukassa ja epävarma myös leikkipuistossa ja päiväkodissa aivan eri tavalla kuin ikätoverinsa. Korkeuserot ovat usein vaikeita, lapsi tulkitsee kontrastierot lattiassa, matoissa ja varjot kadulla korkeuseroiksi ja kokeilee jalalla tai jopa kädellä, miten korkea ero on ja on sitten ihmeissään, kun mitään eroa ei tunnu. Portaat ovat usein erityisen vaikeita. Lapsi menee nelinkontin portaita ylöspäin, vaikka on jo kuukausia kävellyt hyvin ja alastulo on aikuisen varassa. Aika usein on auttanut, kun portaiden reunaan ja kaiteeseen on laitettu kiiltävä nauha. Jostain syystä kiiltävät pinnat toimivat usein tilaa strukturoivina. Jos lapsi ei hahmota etäisyyksiä ja pinnan rakenteita, hän saattaa kävellä pahki seinään, jollei aikuinen ehdi väliin.tällaisessa tilanteessa edessä työnnettävä nukenvaunu, johon lisätty painoa, tai muun työnnettävä lelu estää monet

CP-LEHTI 2011:5 kolhut.pintojen rakenteen tunnistamista helpottaa kevyt Näkövammaisten koululla kehitetty Polkukeppi, jonka tärinä kertoo pinnan rakenteesta, mitä kannattaa tutkia myös käsin. Vähitellen lapsi oppii yhdistämään tietyn tärinän tiettyyn pinnan rakenteen kuvaan, mutta näkövammaisen keppi saattaa olla tarpeen uusissa paikoissa vielä vuosia. Suuntakäsitteen ja maamerkkien harjoittelu kannattaa alkaa heti, kun tilan ja suuntien hahmottamisen vaikeus on todettu. Vaikeuksia taaperoiden kommunikaatiossa Jos vähän yli vuoden vanhalla lapsella on vaikeuksia tunnistaa kasvoja ja erityisesti jos sen lisäksi myös ilmeiden ja kehonkielen hahmottaminen on heikkoa, hänen on lähes mahdotonta selvitä ikäistensä ryhmässä, jossa kommunikaatio perustuu erittäin tarkkaan ilme- ja elekieleen. Useinmiten lapsi syrjäytyy ryhmästä ja pyrkii olemaan aikuisten vierellä, joita on helpompi ymmärtää. Henkilökunnalta vaaditaan sekä diagnostista silmää että hienovaraista ryhmän informointia siitä, miten kyseistä lasta pitää auttaa leikeissä. Muutaman lapsen kohdalla tämän tilanteen ovat ratkaisseet tummennetut silmälasit, joiden avulla muille lapsille oli helpompi selittää, ettei kyseinen lapsi nähnyt hyvin ja nämä saattoivat hyväksyä poikkeavan näön käytön. Vaikeat viivat LAPSEN NÄKÖ 13 Viivojen ja objektien suuntien puutteellinen näkeminen on tavallisin näön poikkeavuuksista niillä lapsilla, joilla on liikuntavamma.se näkyy jo puolitoistavuotiaan leikkiessä palapelillä: lapsi hahmottaa, mihin kohtaan yksinkertaisen palapelin pala pitäisi laittaa, muttei pysty päättämään, miten palaa pitäisi kääntää, jotta se menisi koloonsa vaan yrittää saada sen koloon voimalla.jos lapsi saa harjoitella käden liikuttamista pitkin eri levyisiä juovastojen viivoja, leveiden juovien kanssa ei ole vaikeuksia, sormi liikkuu suoraa juovaa pitkin mutkittelematta. Kun juovat ovat kapeampia, pieni sormi alkaa mutkitella juovan kummallakin puolella ja kapeimmat juovat nähdessään lapsi usein sanoo ei ole mitään viivoja.vanhemmat lapset osaavat selittää,että hienot juovat näkyvät vain lyhyinä pätkinä pyöreän testikuvion laidoilla, keskellä on sekava verkko. Koulussa tähän ongelmaan törmätään monessa asiassa. Niin kauan kuin käsitöissä tehdään suuria pistoja karkealle kankaalle, lapsi osaa seurata ohjeita, mutta kun siirrytään ohuista langoista kudottuihin kankaisiin, lapsi ei pysty näkemään lankoja, ei käsitä, miten toiset lapset voivat ymmärtää tehtävät ja kokee itsensä tyhmäksi. Sama tilanne toistuu, jos pitää piirtää jotain millimetripaperille, taas on tyhmä. Jos lapsen näköä ei ole testattu juovastonäön osalta eikä opettaja ole koskaan kuullut viivojen näkemisen vaikeuksista, hän ei voi ymmärtää tilannetta sen paremmin kuin lapsi. Kouluterveydenhoitajakaan ei osaa auttaa, jos lapsen näöntarkkuus kuviotestillä on normaali. Näiden lasten näön kehityksen seuraamiseksi ei riitä tavallinen neuvolan näköseula vaan heidän näkönsä on tutkittava aivovaurio huomioiden. He kuuluvat riskilapsien ryhmään. Näkökentät Liikuntavammoihin liittyvät suuret kenttäpuutokset tunnetaan kohtalaisen hyvin ja testataan osana silmälääkärin ja lastenneurologin tutkimusta. Jos vauvalla on oireita kaikissa raajoissaan ja vartalohypotonia, näkökenttätutkimus ensimmäisellä kerralla voi näyttää siltä, ettei lapsi reagoi lainkaan muualla kuin keskiviivan alueella. Jos vauva saadaan katselemaan kättään valaistun pallon päällä, sormet muodostavat juovastokuvion, joka aktivoi näköjärjestelmää ja näkökenttä saattaa laajeta nopeasti. Kyseessä on attention, tarkkaavaisuuden siirtämisen vaikeus. Kun näkökenttiä myöhemmin voidaan tutkia tarkemmin, diplegiaan ja tetraplegiaan liittyy usein näkökentän alaosan puutos.sekin on ainakin osittain attentioon liittyvä, koska näkökenttä saattaa laajentua vielä murrosiässäkin. Näkökenttien mittaaminen nykyisillä laitteilla on epätarkkaa, koska tutkimusasento on spastiselle lapselle erittäin hankala ja kivulias.kenttien mittaamista tulisi miettiä,sitäkin,joukolla. >>>

14 LAPSEN NÄKÖ CP-LEHTI 2011:5 A B C A.Vauvan käsi valaistun pallon päällä. Jos pallon pinta on epätasainen, vauva saa tuntotietoa kädellään samalla, kun näkee sen. Vauva tuntee myös käsivarren liikkeen ja myöhemmin näkee ja tuntee sormien liikket. B.Tyypillinen diplegiaan liittyvä näkökenttälöydös: harmaa alue osoittaa normaalin näkökentän laajuuden. Oikean silmän kentän rajat on piirretty sinisellä, vasemman silmän punaisella. Tässä tapauksessa silmät ovat suorassa ja lapsella on yhteisnäkö. Silloin näkökentät voidaan piirtää päällekkäin ja nähdään, että ne ovat lähes samanlaiset, perustuvat samaan vaurioon C. Keskeisen näkökentän monet pienet vauriot eivät näy riittävän selvästi tavanomaisessa 30 asteen näkökenttätutkimuksessa, mutta 12 asteen näkökenttä paljastaa, että normaaleja kohtia (merkitty luvulla 0) on vain muutamia ja kenttä on täynnä eriasteisesti heikosti näkeviä alueita eli siinä on reikiä, joita kuitenkaan ei nähdä reikinä, kuten ei sokeaa pistettäkään. Näkökentän keskiosan eli tarkannäön alueen puutoksia on vaikea tutkia paitsi jos vaurio on niin syvä, että lapsi joutuu katsomaan keskeisen tarkan näön alueen ulkopuolella olevan alueen avulla eli näyttää katsovan kohteen ohi, kun pitää katsoa tarkasti. Lapsi voi katsoa kynälampun valoon keskeisellä näöllä, koska tarkkaan katsomisen vaatimus on siinä tilanteessa vähäinen. Jos vaurioitunut kenttä on läiskäisesti vaurioitunut, ongelmat tulevat esiin vasta kun lapsi yrittää katsella pieniä kuvia ja ensimmäisiä sanoja, joista kaikki kirjaimet eivät näykkään samanaikaisesti. Jos kyseessä on fiksaatiopisteen oikealla puolella oleva yksittäinen reikä, sen voi todeta suurentamalla tekstiä, jolloin jossain koossa reikä vie vain osan kirjaimesta ja lukemisvaikeus häviää, Silloin voidaan kokeilla pitää tekstiä vähän vinossa, oikea kulma ylempänä kuin vasen, jolloin reikä voi jäädä rivin alareunaan, missä se häiritsee vähiten. Jos reikiä on useita ihan keskellä, kuten yllä olevassa kenttälöydöksessä C, ei suurentaminen auta vaan joudutaan tukeutumaan äänitteisiin ja pistekirjoitukseen. Näiden vaikeuksien selvittämiseen tarvitaan Näkövammaisten koulun kokonaisselvitys oppimistekniikoista mahdollisimman varhain. Jotta lukijoiden olisi helpompi ymmärtää näkökentässä olevia reikiä, lainaan tähän kuvan kirjastani. Jos katselet kuvaa johtavalla silmälläsi ja suljet toisen silmän, saat kasvokuvan häviämään tietyllä etäisyydellä Näköjärjestelmä olettaa, että kaksi samansuuntaista viivaa, joiden välillä on pieni aukko, ovat saman viivan osia ja se interpoloi tyhjän alueen yli eli lisää siihen viivan, joka täyttää aukon. Näköjärjestelmä tekee kaikenlaisia oletuksia ja tulkitsee välillä sisään tulevaa tietoa hyvin luovasti. Itselläni on siitä hyvä esimerkki vuosien takaa: Naapurini koira oli kuollut pari viikkoa aikaisemmin. Istuin aamulla päätepysäkillä bussissa tavallisella paikallani oven vieressä auton oikealla puolella katsellen bussiin tulevia naapureita. Aamun hämärässä valaistuksessa näin naapurin tulevan bussia kohti suuren mustan koiran kanssa. Ehdin juuri ajatella: Miten he ovat ostaneet täysikasvuisen koiran. Heidän pitäisi tietää, että.. jolloin jäin katsomaan tarkemmin. Naapurin vieressä ei kävellyt koira vaan hänen vaimonsa! Olin nähnyt bussin vieressä olevan liikennemerkin alta vaimon mustan takin helman ja hänen tummat saappaansa, mutta olisin voinut vannoa nähneeni koiran pään ja hännän jotka näköjärjestelmäni oli avuliaasti lisännyt kuvaan. Se, mitä näemme peilautuu aikaisemmin kokemaamme, tietoisuuteemme ympäristön tilanteesta ja siitä, mitä sillä hetkellä tulee käsittelyyn. Jos lapsen näköjärjestelmä on vaurioitunut joltain osiltaan ja toimii hyvin suurimmalta osaltaan, lapsen tulkinta vaurioituneen alueen toiminnoista poikkeaa olennaisesti normaalista, mitä

CP-LEHTI 2011:5 LAPSEN NÄKÖ 15 Testikuva sokean pisteen demonstroimiseksi. Jos oikea silmä on johtava silmäsi, sulje vasen silmä ja katso vasemman puoleista kasvokuvaa. Tuo lehteä lähemmäksi, kunnes oikean puoleinen kuva katoaa taustaansa. Se on sokean pisteen sisällä. Jos tuot lehteä vielä lähemmäs, kuva ilmaantuu taas. Se on nyt sokean pisteen toisella puolella. Kun kasvokuva ei näy, viivat jatkuvat sen yli.näköjärjestelmä paikkaa reiän. on vaikea kuvitella, jos ei tiedä, että näköjärjestelmässä on kymmeniä spesifisiä osia, joiden toimintaa eivät muut osat korvaa. Kuntoutuksessa emme pysty luomaan normaalia toimintaa kuin äärimmäisen harvoin, jos puuttuvalta näyttävä toiminta on ollut estynyt, muttei kokonaan tuhoutunut. Tavallisemmin joudumme opettamaan lasta käyttämään olemassa olevia toimintoja paikkaamaan puuttuvaa toimintaa, mutta paikkaavat toiminnat ovat yleensä hitaampia, tiedostettuja toimintoja. Lapsen reaktiot ovat hitaampia, minkä huomaamme helposti poikkeavan normaalista. Emme ihmettele pyörätuolia käyttävän lapsen hitautta liikkumisessa, mutta odotamme hänen näkötoimintojensa näyttävän normaaleilta tai muuten hän on poikkeava. Tietoisuus näköjärjestelmän monista vaurioitumismahdollisuuksista pitäisi saada osaksi kaikkien terapeuttien ja opettajien ja tietenkin myös lääkärien ja optometrien koulutusta ainakin siinä laajuudessa, että he tuntisivat tietämisensä rajat ja suhtautuisivat varovaisesti tulkintoihinsa lapsen näön käytöstä, aivan erityisesti autistisista piirteistä. Ilman varhaiskuntoutusta aivovaurioon liittyvät näkötoimintojen poikkeavuudet saattavat olennaisesti vaikeuttaa pienen lapsen ja koululaisenkin kehitystä, oppimista ja osallistumista. Vanhemmille tieto olisi erityisen tärkeä. Kerrankin tieto ei lisäisi tuskaa vaan poistaisi sen. Lasten lähiomaisille ja päivähoidon henkilökunnalle kannattaisi kerätä esimerkkejä hyvistä tavoista käsitellä lasten poikkeavaan näköön liittyviä kommunikaatiovaikeuksia. Alkajaisiksi pienen pojan isoäidin kertomus: Tyttärenpoika oli isoäidin luona äidin ollesssa asioilla. Kohta tultuaan poika kysyi oletko sinä vihainen? Isoäiti selitti, ettei hän ollut lainkaan vihainen. Hetken päästä poika kysyi oletko sinä nyt vihainen? Isoäiti tajusi, että lapsi oli todella huolissaan ja kysyi En minä ole vihainen. Miksi sinusta tuntuu, että minä olisin vihainen? Kun sinulla on tuollaiset viivat otsassa. Vihaisuuskortissa on sellaiset. Isoäiti tiesi, että pojalla oli vaikeuksia tulkita ilmeitä ja että niitä opeteltiin tunnistamaan. Hän vei pojan peilin luo ja näytti, että iäkkään henkilön otsan pystysuorat rypyt eivät häviä edes hymyilyn aikana. Poika vaikutti ymmärtävän tilanteen, mutta illalla hän kertoi äidille huolestuneena, ettei mummista voi tietää, milloin mummi on vihainen, jolloin äiti onneksi voi vakuuttaa, ettei mummi ole juuri koskaan vihainen ja sen kuuleee hänen ystävällisestä äänestään.

16 CP-LEHTI 2011:5 Edustamme Suomessa dosentti Lea Hyvärisen Lea Symbols ja Lea Numbers näkötestejä ja meiltä löytyvät mm suorakaiteet, postilaatikko, Lea Palapeli ja lähitesti, joista tässä lehdessä hänen kirjoittamassaan artikkelissa on myös esimerkkejä. Löydät lisää tuotteitamme osoitteessa www.optiikkajuurinen.fi Lea postilaatikko # 254700 Lea palapeli # 251600 Lea suorakulmiot # 254600 Lea lähitesti # 250800

CP-LEHTI 2011:5 CP-VAMMAISEN LAPSEN NÄÖNKÄYTTÖ CP-vammaisen lapsen näönkäyttö Ulla Eronen, näönkäytön ohjaaja, Ruskeasuon koulu 17 Liikuntavammaisuuteen liittyy usein myös näönkäytön vaikeuksia. Italialaisen Elisa Fazzin tutkimuksen mukaan 60-70 %:lla CPvammaisista henkilöistä on todettu näönkäytön vaikeuksia. Myös Suomessa valtion liikuntavammaisten erityiskoulujen; Oulun Lohipadon, Kuopion Mäntykankaan ja Helsingin Ruskeasuon koulun yhteisprojektissa vuosina 2005-2008 saatiin samansuuntaisia tuloksia. Tällöin esim. silmämotoriikan vaikeuksia todettiin n. 70 %:lla projektiin osallistuneista oppilaista. Neuropsykologisissa tutkimuksissa ilmeni, että suurella osalla oppilailla oli erityisen suuria vaikeuksia visuaalisissa kognitiivissa toiminnoissa. Huomattavaa oli, että useimpien oppilaiden kielelliset toiminnot olivat selkeästi paremmat kuin visuaaliset toiminnot. Tutkimukseen osallistui yhteensä 53 lasta ja nuorta, joisa 87 %:lla oli CP-vamma. Näönkäytön vaikeudet voivat olla seurausta joko näköjärjestelmän etuosan, takaosan tai molempien alueiden vaurioista. Vaurion ollessa näköjärjestelmän etuosassa; silmissä tai näköratojen etuosassa, vaikeudet ilmenevät mm. näöntarkkuuden alentumisena (kuinka pieniä yksityiskohtia pystytään erottamaan), kontrastinäön heikentymisenä (kuinka vaalea-asteisia eroja pystytään vierekkäisistä pinnoista havaitsemaan), näkökenttäpuutoksina (millainen alue pystytään kerralla näkemään katseen ollessa kiinnittynyt edessä olevaan kohteeseen), silmien yhteisliikkeiden häiriönä sekä liikenäön poikkeavuutena. Näköjärjestelmän takaosan vaurioissa (vaurio näköjuosteessa tai näköaivokuorella) näönkäytön vaikeudet tulevat esiin näkötiedon käsittelyssä; nähdyn mieltämisessä, olennaisten asioiden mieleenpainamisena, näköhavaintojen järjestämisessä mielessä ja näiden pohjalta tarkoituksenmukaisena toimintana. Kun näkötiedon käsittely aivokuorella jää puuteelliseksi, on seurauksena visuaalisen hahmottamisen ja visuaalisten kognitiivisten toimintojen vaikeutuminen. Vaikeutta voi olla esim. kohteiden tai muotojen tunnistamisessa, kasvojen tunnistamisessa, kuvio-taustan erottelussa, tilan ja suuntien hahmottamisessa ja sosiaalisessa havaitsemisessa. Havaintotoimintojen kehittymisestä Aivot kehittyvät ja kypsyvät niiden käytön myötä. Lapsi tarvitsee paljon kokemuksia, jotta hänen havaintotoimintonsa pääsevät kehittymään. Hahmotuksen taitojen kehittymistä voi ajatella pitkänä, monihaaraisena visualisointikyvyn kehityksenä, joka tapahtuu oman toiminnan ja tekemisen tuloksena. Ensiksi lapsi tunnistaa yksinkertaisen esineen monen aistin kautta. Sen jälkeen yksittäiset esineet alkavat hahmottua myös kuvan muodossa ja kokemusten karttuessa yhä monimuotoisemmat kuvat alkavat aueta. Samanaikaisesti lapsi tekee havaintoja ja saa kokemuksia liikkumisesta tilassa. Jatkuessaan hahmottamisen kehitys on yhä enemmän yhteydessä yleiseen kognitiiviseen kehitykseen. Lapsi oppii tunnistamaan kuvioita hyvin pelkistetyssä muodossa ja pienillä vihjeillä. Lopulta näkötietoa käytetään visuaalisina mielikuvina mutkikkaissa päättelyn ketjuissa. Havaintojen muotoutumiseen vaikuttavat koko ajan liikkumalla saadut havainnot, tuntoaistimukset, kielen toiminnot sekä tarkkaavaisuus, toiminnanohjaus ja muistitoiminnot. (Kiviranta et al., 2008) Liikuntavamman aiheuttamien motoristen toiminnan rajoitusten vuoksi lapsen havaintotoiminnat eivät pääse kehittymään optimaalisesti ja harjaantumisen myötä automatisoitumaan. Automatisoituminen näyttääkin pullonkaulalta joidenkin CP-vammaisten lasten visualisoinnin kehityksessä. Havainto ei jää mieleen tuttuna kokemuksena, vaan hahmotustyö on aloitettava aina alusta. Se estää sujuvuuden siltä osin, missä mainittua hahmoa tarvittaisiin. Silmien motoriikan puutteet, kuten silmien liikkeiden hallinnan vaikeus ja fiksoimisen vaikeus, hankaloittavat osaltaan havaintojen tekoa. (Kiviranta et al., 2008)

18 CP-LEHTI 2011:5 CP-VAMMAISEN LAPSEN NÄÖNKÄYTTÖ Miten CP-vammaisen lapsen näönkäytön vaikeudet tulevat esiin arjessa ja kuinka lapsen näönkäyttöä voidaan tukea? Lapsi ei useinkaan osaa itse kertoa, kuinka hän näkee ja hahmottaa ympäröivää maailmaa. Näönkäytön vaikeudet eivät aina näy päälle päin, vaan ne saattavat tulla ilmi toiminnoissa, joissa visualisoinnilla on keskeinen rooli. (On tärkeä tunnistaa lapsen näkemisen ja hahmottamisen taitonsa niin, että hänelle itselleen muodostuu realistinen käsitys omista taidoistaan.) Perinteisillä näkötesteillä ei saada riittävästi tietoa lasten näönvaraisesta suoriutumisesta vaan tarvitaan laaja-alaista näkötilanteen kartoitusta, joka sisältää silmälääkärin tutkimusten lisäksi visuaalisen hahmottamisen tutkimisen sekä lapsen toiminnan havainnointia erilaisissa arjen tilanteissa. Seuraavassa näönkäyttöä ja siihen liittyviä vaikeuksia tarkastellaan lapsen arjen toiminnoista käsin, osa-alueina kommunikaatio ja vuorovaikutus, lähinäkö, suunnistautuminen ja liikkuminen sekä päivittäiset toiminnot. Samassa yhteydessä esitellään käytännössä hyväksi koettuja keinoja tukea ja harjaannuttaa lapsen näön käyttöä. Kommunikaatio Katsekontaktilla on sosiaalisesti ja emotionaalisesti tärkeä merkitys. Se on lapsen ensimmäinen vuorovaikutuksen keino aikuisen kanssa ja jaetun toiminnan kohteet paikantuvat varhaisvaiheessa näön kautta. Katseella säädellään vuorovaikutuksen määrää ja intensiteettiä. Katsekontaktin puute on merkittävä sosiaalinen haitta. CP-vammaisen lapsen katsekontakti voi vaikeutua esimerkiksi silmien motoristen toimintojen vaikeuksien vuoksi. Kasvojen tai ilmeiden tunnistaminen voi olla lapselle vaikeaa, mikäli hän ei näe tarkasti tai hänen on vaikea havaita vaaleasävyisiä kontrastieroja toisistaan. Katsekontaktin puute tai poikkeavuus voi vaikeuttaa tai pahimmillaan estää toimivan vuorovaikutuksen syntymisen. Näkövammaisten lasten aktiivisuuden merkit ja reaktiot ympäristön ärsykkeisiin ovat erilaisia kuin näkevillä. Nämä poikkeavat reaktiot tulkitaan usein virheellisesti pasiivisuudeksi. Esimerkiksi lapsi saattaa aktiivisesti kuunnella, vaikka hänen päänsä olisi painuksissa eikä hän pitäisi katsekontaktia puhujaan. Joissakin tilanteissa, esim. mikäli lapsen on vaikea käsitellä samanaikaisesti eri aistien välityksellä saatavaa tietoa, saattaa lapsen olla helpompi sulkea näköaisti pois käytöstä ja toimia kuulon varaisesti. Liikuntavammaisten koulujen projektissa todettiin yli puolella tutkimuksen lapsista katsekontaktin vaikeutta. Poikkeavuutta kuvattiin mm. näin: hän katsoo ohi, sivusilmällä, hän väistelee katsekontaktia. Aikuisen sensitiivisyys lapsen vuorovaikutusaloitteiden havaitsemisessa ja niihin reagoimisessa on olennaisen tärkeää CP-vammaisen lapsen kanssa kommunikoitaessa. Ilmeiden ja elekielen tunnistaminen on sosiaalisen kanssakäymisen kannalta tärkeää. Kasvojen piirteiden havaitsemista ja ilmeiden tunnistamista voidaan helpottaa käyttämällä tummakehyksisiä silmälaseja, korostamalla kasvoja voimakkaalla meikillä, kohdistamalla valo aikuisen kasvoihin jne. Lapsen kanssa voidaan tutkia erilaisia ilmeitä peilin, tarvittaessa suurentavan peilin avulla. On tärkeää, että aikuiset opettelevat ilmaisemaan kielellisesti tunteitaan samanaikaisesti kun tuottavat ilmeitä. Mikäli lapsi ei pysty tunnistamaan ihmisiä kasvojen perusteella, voidaan korostaa helposti tunnistettavia piirteitä, kuten käyttämällä toistuvasti tiettyjä koruja, huiveja tai värikkäitä vaatteita. Nämä tunnistamisen merkit tulee säilyttää vakioina. Lähityöskentely Lähityöskentelyllä tarkoitetaan näön ohjaamaa ja tarkkaa näkemistä edellyttävää toimintaa, kuten kuvien tutkiminen, rakentelut, piirtäminen, lukeminen jne. Vauvaikäiseltä eikä aivan pieneltä lapselta edellytetä täysin hyvää näkökykyä. Näkötoiminnoille

CP-LEHTI 2011:5 CP-VAMMAISEN LAPSEN NÄÖNKÄYTTÖ 19 asetettavat vaatimukset kasvavat iän myötä. Esimerkiksi näöntarkkuus kehittyy vähitellen, niin että se saavuttaa parhaan tasonsa 5-6- vuotiaana. Monet visuaaliset havaintotoiminnot kypsyvät vielä nuoruusvuosina. Pieni lapsi on kiinnostunut selkeistä kuvista ja kirkkaista väreistä, joita ns. ensikirjat sisältävät. Lapsen kiinnostus pieniä yksityiskohtia sisältäviin, monimutkaisempiin esineisiin, kuviin ja palapeleihin yms. herää vasta myöhemmin. On huomioitava, että väri- ja valokuvien tunnistaminen on vaativampaa kuin mitä näöntarkkuuden perustella voisi olettaa. Lapsi on voinut oppia tunnistamaan tiettyjä kuvia ja sen perusteella hänen läheisensä saattavat olettaa hänen tunnistavan kuvamateriaalia yleisesti. Jos kuvien yksityiskohdat jäävät tunnistamatta, kuvien sisällöt voidaan tulkita väärin. Monilla pieninä keskosina syntyneillä lapsilla on vaikeuksia erottaa lähekkäin olevia kohteita ja yksityiskohtia toisistaan. Tätä kutsutaan crowding - eli ruuhkautumis-ilmiöksi. Tällöin kuvan tai tekstin suurentaminen ei auta. Vaikeutta voidaan helpottaa esim. käyttämällä kuvio-taustaltaan selkeää materiaalia, harventamalla kirjain- ja rivivälejä, peittämällä tarkasteltavan kuvan tai rivin ympäriltä häiritsevät ärsykkeet esim. pahvisella kuvaikkunalla. Liikuntavammaisten koulujen projektin oppilaiden kohdalla todetiin, että kuvien tunnistaminen oli hidasta, jos lapsella oli silmämotoriikan vaikeuksia, näöntarkkuuden tai /ja kontrastien erotuskyvyn alentumaa. Lapset prosessoivat hitaasti näkemäänsä. Kuvien sisällöstä saatettiin tehdä virheellisiä johtopäätöksiä aihepiirin, hahmon tai värin perusteella. Neuropsykologisissa testeissä monille oppilaille kuvasisällöt eivät auenneet. Kuvia käytetään koulutyöskentelyssä paljon. CPvammaisilla lapsilla kuvallinen materiaali saattaa olla opetuksen tukena pidempi aikaista kuin puhuvilla lapsilla. Valitettavan usein tavallisten koulukirjojen kuvamateriaali on sekavaa ja siitä olennaisten yksityiskohtien poimiminen esiin voi olla lapselle vaikeaa. Monet lapset tarvitsevat apua kuvien tutkimiseen ja niistä kertomiseen. Kuvien tutkimisstrategioita ja analysointia voidaan harjaannuttaa ainakin jossain määrin. Joidenkin em. projektissa mukana olleiden oppilaiden tulokset paranivat jo pienen harjoittelun jälkeen. Puhetta tukevia ja korvaavia kommunikaatiomenetelmiä valittaessa on tärkeä tietää lapsen kyky tunnistaa kuvia. Työskentyasentoon kiinnitettävä huomiota Liikuntavammaan liittyvän lihastonuksen kohoamisen takia on huomattava, että tahdonalainen yrittäminen kohottaa tonusta. Tällöin pään ja silmien hallinta hankaloituu. Silmien motoriikan vaikeudet voivat huomattavasti heikentää lapsen katseen käyttöä tarkkuutta edellyttävissä toiminnoissa kuten kuvien tutkimisessa ja lukemisessa. Vartalon asennon hallintaan vaikuttaa myös se, että lapsi tarvitsee jostain syystä normaalia lyhyemmän katseluetäisyyden nähdäkseen tarkasti. Lähityöskentelyssä katseluetäisyys on normaalisti n. 30-40 cm. Vaikeasti heikkonäköisen lapsen katseluetäisyys voi olla jopa alle 10 cm. Voimakkasti suurentavien lähilasien käyttö saataaa edellyttää normaalia lyhyempää katseluetäisyyttä. Hyvään katselu- ja työskentelyasentoon tulisi kiinnittää huomiota jo mahdollisimman varhain. On tärkeää miettiä, missä tilanteissa lapsi kannattelee asentoaan mahdollisimman itsenäisesti ja missä tilanteissa hänen vartaloaan tai päätään tuetaan. Näönkäytön apuvälineet Näönkäytön apuvälineet ovat oppimisen ja tiedonsaannin apuvälineitä laajemmin kuin pelkästään lukemisen tueksi tarkoitettuja. Yleisimpiä liikuntavammaisten lasten käyttämiä optisia apuvälineitä ovat vahvat lukulasit, suurennuslasit, lukulasien ja suurennuslasin yhdistelmät, lukutelevisiot. Eioptisista apuvälineistä eniten käytössä ovat tietokoneiden suurennusohjelmat, kohotasot ja kohdevalaisimet. Silmälaseilla korjataan taittovirheitä, joita esiintyy yleisesti CP-vammaisilla lapsilla. Käytännön työssä tulee usein vastaan tilanne, että lapselle on suositeltu silmälasit, mutta jostain syystä ne ovat jääneet käyttämättä. Vanhemmat kertovat, ettei lapsi halua pitää niitä, eivätkä hekään ole havainneet selkeää eroa lapsen toiminnassa lasien

20 CP-VAMMAISEN LAPSEN NÄÖNKÄYTTÖ CP-LEHTI 2011:5 kanssa tai ilman. Ei ole myöskään mitenkään harvinaista, että lapsella on useammat lasit eri tilanteisiin: sisällä käytettävien yleislasien lisäksi lähilasit tarkkaan katseluun sekä häikäisysuojatut yleis/ kaukolasit ulkona pidettäväksi. Vanhemmat sekä muut lapsen kanssa toimivat aikuiset saattavat sekoittaa, missä tilanteissa mitäkin laseja kuuluisi pitää. Jotkut lapset suostuvat käyttämään uusia laseja välittömästi, ilmeisesti oivaltaen niistä saatavan hyödyn näkemiselleen. Jotkut taas tarvitsevat aikaa tottuakseen laseihin, varsinkin jos taittovirhettä on jouduttu korjaamaan paljon. Jos lapsi ei suostu käyttämään laseja, niihin kannattaa totutella pikku hiljaa, aluksi pieniä hetkiä kerrallaan. Silmälääkäriltä tai optikolta kannattaa tarkistaa, miltä etäisyydeltä lähilaseilla on tarkoitus katsoa. Lapsi saattaa torjua lasit myös sen vuoksi, että ne istuvat lapsen päähän huonosti ja valuvat nenän vartta pitkin, jolloin lapsi joutuu katsomaan lasien yli. Monen CP-vammaisen lapsen on vaikea akkommodoida eli mukauttaa katsettaan kaukoetäisyydeltä lähietäisyydelle. Tällöin läheltä katsottavista kuvista eikä tekstistä saa selvää, eikä lähellä olevan henkilön kasvonpiirteitä ja ilmeitä pysty erottamaan ilman lähilaseja. Kaukolasien käyttö on erityisen tärkeää niiden lasten kohdalla, jotka eivät pysty liikkumaan itsenäisesti paikasta toiseen ja tekemään havaintoja kaukoetäisyydeltä. Jos lapsi tarvitsee taittovirheen korjausta sekä lähiettä kaukoetäisyydelle, päädytään usein suosittelemaan lapselle progressiivisia moniteholaseja. Mikäli lapsella on käytössään eri lasit lähityöskentelyyn ja kauas katsomiseen, eri väristen kehysten käyttäminen toimii hyvänä muistivinkkinä lasien valintaan eri tilanteissa. Hyvin toimiva nyrkkisääntö on myös se, että lähilasit suurentavat enemmän kuin kaukolasit. Kun näkeminen edellyttää suurempaa erotuskykyä lähelle kuin voidaan saada parhaalla silmälasikorjauksella, harkitaan suurentavien apuvälineiden, esim. suurennuslasin tai lukutelevision käyttöä. Useat näkövammaisille suunnitelllut näkemisen apuvälineet eivät ole osoittautuneet toimiviksi liikuntavammaisten lasten käytössä. Käytännössä lukutelevisio on usein ollut parempi ratkaisu kuin suurennuslasi, myös siinä tapauksessa kun suurennoksen tarve on ollut pieni. Kohotason avulla saadaan työskentelyasentoa paremmaksi silloin, kun lapsi käyttää lyhyttä katseluetäisyytä. Kumarassa asennossa työskennellessä energiaa kuluu vartalon hallintaan, jolloin tarkka näönkäyttö ja silmien liikkeiden hallinta vaikeutuvat entisestään. Kohotelineen käytöllä pyritään myös ehkäisemään ryhtivirheiden muodostuminen. Jotkut lapset tarvitsevat paljon valoa nähdäkseen hyvin, joku näkee paremmin hämärässä valaistuksessa. Useinmiten tehokas, häikäisemätön kohdevalo tekee tarkan katsomisen miellyttäväksi ja auttaa pienten kohteiden ja heikkokontrastisten kuvien näkemisessä. Päivittäiset toiminnot Päivittäisillä toiminnoilla tarkoitetaan arjen perustoimintoja kuten ruokailua, pukeutumista, omasta hygieniasta, omista asioista ja arjen askareista huolehtimista. Jos lapsen näkö on heikko, puuttuu tai hänen visuaalisen hahmottamisen taitonsa ovat puutteelliset, lapsi ei pysty tarkoituksenmukaisesti hyödyntämään näönvaraista mallia uusien asioiden oppimiseen. Lapsen arjessa suoritumista voidaan osaltaan helpottaa järjestämällä hänen toimintaympäristönsä mahdollisimman selkeästi havaittavaksi. Ympäristön kohteita voidaan korostaa kontrasteilla ja väreillä, niin että lapselle merkitykselliset tavarat ja muut kohteet erottuvat ymmpäristöstä. Tavarat kannattaa pitää omilla paikoillaan. Ruokailutilanteessa voi hyödyntää kontrasti- ja värieroja ruoan, astioiden ja pöydän välillä. On tärkeä luoda lapselle tilanteita, joissa hän voi harjoitella näönvaraista valintojen tekemistä. Esimerkiksi ruokailun yhteydessä, mikä on lapselle usein palkitseva tilanne, lasta voi pyytää valitsemaan katseellaan kahdesta vaihtoehdota mieluisan: punaisesta mukista maitoa, valkoisesta mukista mehua jne.